Capacidad de ejercicio Coordinador Teodoro Montemayor Rubio Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla, España

Expertos Eleuterio Llorca Martíneza, José Luis López Camposb, Pedro Jorge Marcos Rodríguezc, Pedro Marcos Velázquezd, Alicia Marín Tapiae, José María Marín Trigof, Cristina Martínez Gonzálezg, Sagrario Mayoralas Alisesh, Luis Muñoz Cabrerai, Francisco Ortega Ruizb a Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Elda, Alicante b Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla c Servicio de Neumología. CHUAC. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña d Servicio de Neumología. CHOU. Complejo Hospitalario de Ourense e Servei de Pneumologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona. Barcelona f Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza g Servicio de Neumología. Hospital Universitario Central de Asturias-Instituto Nacional de Silicosis, Oviedo h Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid i Servicio de Neumología. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba

Correspondencia Teodoro Montemayor Rubio Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Macarena Avda. Doctor Fedriani, 3. 41071 Sevilla, España Tel.: +34 95 500 80 00. E-mail: [email protected]

INTERROGANTES CLÍNICOS –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––

Capacidad de ejercicio: tipos de test y aplicabilidad clínica ¿Se debe medir la capacidad de ejercicio en los ensayos clínicos? ¿Cuáles son las recomendaciones de las guías en relación con la medición de la capacidad de ejercicio? Valoración crítica ¿Se debe medir la capacidad de ejercicio para tomar decisiones sobre el cambio del tratamiento farmacológico en la práctica clínica? ¿El FEV1, la disnea, las exacerbaciones o la calidad de vida suplen la medida de la capacidad de ejercicio? Utilización de las pruebas de esfuerzo para la medición de la capacidad laboral Oxigenoterapia ambulatoria durante el esfuerzo Dejar de fumar y mejoría de la capacidad de ejercicio. Evidencias y motivación Capacidad de ejercicio o actividad física, ¿en qué casos? Implementación de estrategias y programas para mejorar la actividad física. Más allá de un consejo

CAPACIDAD DE EJERCICIO: TIPOS DE TEST Y APLICABILIDAD CLÍNICA La evaluación de la capacidad de ejercicio es un componente fundamental en la valoración del estado funcional de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En estos pacientes, la limitación de la tolerancia al ejercicio y la disnea son los factores más determinantes en su calidad de vida. Los mecanismos involucrados en la disminución de la capacidad de ejercicio son muchos y complejos, y aunque el principal componente es la limitación ventilatoria, hay otros factores, como

las alteraciones cardiovasculares, la debilidad de los músculos periféricos y respiratorios, las alteraciones nutricionales y los factores psicológicos. La mala correlación de estos mecanismos con las pruebas en reposo ha hecho indispensable el uso de herramientas que permitan evaluar dicha capacidad durante el ejercicio, como las pruebas de esfuerzo. Estas varían en su complejidad en función del entorno en el que se realicen, los medios de cada centro y la información que quiera obtenerse de las mismas. En un extremo estarían las pruebas simples de ejercicio, como el test de marcha de 6 minutos y el test de marcha de “ida y vuelta” (lanzadera); y en el otro, las pruebas de mayor complejidad, realizadas en el

286

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

laboratorio, como la prueba de ejercicio cardiopulmonar, con medición del intercambio de gases y de la hemodinámica pulmonar y sistémica. La principal ventaja de las pruebas simples de ejercicio es que requieren menos soporte tecnológico y pueden ser realizadas fuera de un laboratorio de función pulmonar por un personal menos especializado. Para los pacientes son más sencillas de llevar a cabo, ya que no requieren esfuerzos máximos y se asemejan a actividades que realizan habitualmente, como caminar. Los protocolos más populares son la prueba de marcha de 6 minutos y la prueba de lanzadera. Ambas han demostrado ser buenos predictores de supervivencia, independientes de otras variables en pacientes con EPOC o candidatos a trasplante. Se correlacionan con una mayor tasa de ingresos hospitalarios debido a exacerbaciones y tienen buena sensibilidad a los efectos terapéuticos (entrenamiento, fármacos, trasplante). También son útiles en la evaluación del postoperatorio de la cirugía de reducción de volumen, ya que identifican a los pacientes de peor evolución, con más alta mortalidad y con estancias hospitalarias de mayor duración. La prueba de marcha de 6 minutos consiste en recorrer la máxima distancia que se pueda en seis minutos, pudiendo realizar cambios de ritmo e incluso paradas. Se computa la distancia total recorrida expresada en metros. Su principal problema es la estandarización y la reproductibilidad. En muchos casos depende de cómo se incentive al paciente, ya que el uso de incentivos verbales a intervalos regulares lleva a un incremento de la distancia recorrida. Deben utilizarse frases estándar predefinidas, a intervalos regulares (cada sesenta segundos). Para su realización solo se precisa de un cronómetro, un pulsioxímetro, un manómetro de tensión, oxígeno transportable, un pasillo de más de 30 metros de longitud y dos conos para marcar los extremos. Los parámetros que se controlan son la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la disnea mediante la escala de Borg, la saturación de oxígeno y los metros recorridos. Es aconsejable realizar al menos dos pruebas y tomar como válida la de mayor distancia caminada, para evitar el efecto aprendizaje. Existen varios valores de referencia, aunque no de población española, así como ecuaciones de predicción para hombres y mujeres. La diferencia mínima clínicamente significativa para un paciente es de 54 metros. La prueba de lanzadera es de tipo incremental, progresiva hasta la máxima capacidad del individuo. A lo largo de un pasillo de 10 metros se le indica al paciente la velocidad de marcha mediante una señal sonora, incrementándola cada minuto hasta doce niveles de velocidad. Debe comunicarse una explicación estandarizada de las instrucciones, pero no hay incentivos verbales durante la prueba. Esta termina cuando el paciente la detiene por síntomas o si no es capaz de mantener la velocidad y no alcanzar el final del pasillo en el tiempo establecido. Se contabiliza el número total de metros recorridos y el último nivel de velocidad completado. Las variables recogidas son la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la saturación y la disnea mediante la escala de Borg. A diferencia de la anterior, tiene un alto grado de estandarización y una buena reproducibilidad. Existen valores de referencia y la mínima significación clínica está establecida en 47,5 metros, aunque se obtienen beneficios adicionales al superar los 78,7 metros.

resultado de la rehabilitación cardiopulmonar. Adicionalmente, en los pacientes con EPOC el consumo de oxígeno pico es una variable independiente de pronóstico. Se llevan a cabo en la mayoría de centros mediante bicicleta ergométrica o tapiz rodante. Aunque ninguno de los dos sistemas es ideal, el tapiz rodante tiene un consumo pico de oxígeno (VO2 pico) del 5-10% mayor y resulta más sencillo para los pacientes, ya que el caminar es una forma de ejercicio muy familiar. La bicicleta ergométrica es más barata, ocupa menos espacio y permite una cuantificación mucho más exacta de la carga alcanzada (en watts), lo que permite el análisis de la relación entre VO2 y carga de trabajo. Existen dos grandes tipos de protocolos de esfuerzo: el test de esfuerzo incremental y el test de esfuerzo de carga constante. El primero es el más utilizado. Durante un protocolo incremental, la carga se incrementa de forma progresiva hasta que el paciente detiene voluntariamente el esfuerzo porque está exhausto (limitada por síntomas). La mayor desventaja del tapiz es la dificultad de controlar la intensidad del trabajo realizado. El incremento de carga puede efectuarse de forma continua o escalonada, generalmente con aumentos de 20-30 watts cada minuto. Existen fórmulas que permiten determinar el incremento a partir del VO2 calculado para el pedaleo sin carga. La prueba de esfuerzo de carga constante tiene una utilidad más restringida. Generalmente, se realiza al 50-70% de la carga máxima alcanzada en una prueba de tipo incremental realizada con anterioridad. Los protocolos de carga constante se utilizan cuando es necesario alcanzar unas condiciones estables (steady-state), necesarias para algunas determinaciones (hemodinámica pulmonar y estudio de las relaciones ventilación-perfusión mediante la técnica de eliminación de gases inertes múltiples). También es aconsejable cuando se evalúa la necesidad de O2 suplementario durante el esfuerzo, ya que de esta forma se simulan mejor los niveles de actividad física realizados en la vida diaria. Existen valores teóricos para ambos sexos a través de ecuaciones de predicción. Entre los factores que pueden influir en los resultados de la prueba se encuentran el esfuerzo realizado por el paciente y algunos fármacos, como los betabloqueantes y antagonistas de los canales del calcio en la respuesta cardiaca y los broncodilatadores en la respuesta ventilatoria. En resumen, las pruebas simples de ejercicio, muy extendidas por su simplicidad y bajo coste, pueden aportar información valiosa en la evaluación clínica de los pacientes, pero no deben considerarse como alternativas a las pruebas de laboratorio. La prueba de ejercicio cardiopulmonar es más compleja y precisa de mayores requerimientos técnicos, pero es insustituible en el análisis de problemas específicos. Su ayuda en la implementación de protocolos de entrenamiento en programas de rehabilitación pulmonar y en la evaluación del impacto de intervenciones como broncodilatación, rehabilitación o cirugía de reducción de volumen es indiscutible. Ambas son, por tanto, complementarias y no excluyentes.

Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar sirven para valorar la capacidad funcional global y las causas y mecanismos involucrados en la limitación de la capacidad de ejercicio, aportando una información integral de los procesos metabólicos, cardiovasculares y ventilatorios que ocurren durante el ejercicio. Entre sus indicaciones destacan el estudio del paciente con disnea, la predicción del comportamiento fisiológico en situaciones de estrés, como la cirugía torácica mayor, y la evaluación inicial y del

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

287

Bibliografía 1. American Thoracic Society; American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:211–77. 2. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111–7. 3. Burgos F, Casan P, Ortega F, Puente-Maestu L, Togores B. Pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Arch Bronconeumol. 2001;37:247–68. 4. Grupo de trabajo de la SEPAR. Recomendaciones SEPAR nº 26: Normativa sobre la prueba de ejercicio cardiopulmonar. Barcelona: Ediciones Doyma S.L. 1999. 5. Hiraga T, Maekura R, Okuda Y, Okamoto T, Hirotani A, Kitada S, et al. Prognostic predictors for survival in patients with COPD using cardiopulmonary exercise testing. Clin Physiol Funct Imaging. 2003;23:324–31. 6. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the Factors Related to Mortality in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Role of Exercise Capacity and Health Status. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:544–9. 7. Ortega F, Montemayor T, Sánchez A, Cabello F, Castillo J. Role of cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:747–51. 8. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R, Gallagher CG, Gosselink R, et al.; ERS Task Force. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J. 2007;29:185–209. 9. Roca J. ERS Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications, standardization and interpretation strategies. Eur Respir J. 1997;10:2662–89. 10. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax. 1992;47:1019–24. 11. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al.; ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:e13–64.

¿SE DEBE MEDIR LA CAPACIDAD DE EJERCICIO EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS? Clásicamente, la medición de la eficacia de los nuevos tratamientos de la EPOC estaba centrada en la función pulmonar. Centrarse única y exclusivamente en el FEV1 no deja de ser paradójico, puesto que la irreversibilidad de la limitación al flujo aéreo forma parte de las características fisiopatológicas de la enfermedad. Afortunadamente, esta visión “FEV1centrista” ha ido cambiando desde el momento en que los objetivos mar-

288

cados a alcanzar con la terapéutica son más amplios. Hoy en día, dentro de los propósitos generales del tratamiento de la EPOC está reducir los síntomas junto con disminuir el riesgo futuro asociado a la enfermedad1 (prevenir la progresión de la enfermedad y disminuir las agudizaciones y la mortalidad). A nivel práctico, la mejoría de los síntomas estaría representada por la reducción de la disnea y la mejoría del estado de salud y de la tolerancia al ejercicio. A nivel general, cualquier intervención terapéutica que se plantee como tratamiento en la EPOC debería demostrar su grado de capacidad para conseguir cada uno de los distintos objetivos generales que se plantea para conseguir un manejo óptimo de la enfermedad. Dado que existe una evidencia científica clara que relaciona la capacidad de ejercicio y el pronóstico de la EPOC, aquellas intervenciones que consigan incrementar la capacidad de ejercicio en los pacientes con EPOC impactarán potencialmente en el pronóstico de la enfermedad. A pesar de que en el pasado ya se realizaron estudios en donde se medía la eficacia de algún fármaco broncodilatador mediante la medición de la capacidad de ejercicio2, clásicamente se empleaba su medición en intervenciones no farmacológicas, como la rehabilitación pulmonar3 o la cirugía de reducción de volumen4. Al revisar la literatura más reciente se observa que la medición de la capacidad de ejercicio se sigue empleando en los ensayos clínicos, pero en su mayoría para ver la respuesta a medidas terapéuticas no farmacológicas de lo más variadas, que van desde la eficacia de clases de canto5 hasta la acupuntura6 o tratamientos endoscópicos7. Sin embargo, en los últimos años, y en relación con el desarrollo de nuevos broncodilatadores8,9, se ha observado c������������������������� ó������������������������ mo la medición de la capacidad de esfuerzo es un outcome muy a tener en cuenta en la medición de la eficacia de un tratamiento broncodilatador. Se espera que un broncodilatador eficaz, además de mejorar la función pulmonar comparado con otros fármacos o placebo, demuestre que su administración disminuirá la hiperinsuflación asociada, y finalmente la disnea y la capacidad de esfuerzo. Esta relación existente entre broncodilatación, disminución del atrapamiento aéreo, menor hiperinsuflación dinámica y mejoría en la disnea debe ser medida, idealmente, en cada uno de sus componentes. Podemos concluir que para valorar adecuadamente determinadas medidas terapéuticas, farmacológicas o no, la valoración de la capacidad de ejercicio es una medida fundamental a la hora de demostrar su eficacia dentro de una valoración multidimensional de eficacia. Por lo tanto, su medición debería ser fundamental a la hora de demostrar su efectividad mediante el desarrollo de un ensayo clínico.

Bibliografía 1. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. [Consultado: 15/04/2014]. Disponible en: http:// www.goldcopd.org/. 2. Corris PA, Neville E, Nariman S, Gibson GJ. Dose-response study of inhaled salbutamol powder in chronic airflow obstruction. Thorax. 1983;38:292–6. 3. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shields K, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:362–8.

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

4. Lederer DJ, Thomashow BM, Ginsburg ME, Austin JH, Bartels MN, Yip CK, et al. Lung-volume reduction surgery for pulmonary emphysema: Improvement in body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index after 1 year. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:1434–8. 5. Lord VM, Hume VJ, Kelly JL, Cave P, Silver J, Waldman M, et al. Singing classes for chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. BMC Pulm Med. 2012;12:69. 6. Suzuki M, Muro S, Ando Y, Omori T, Shiota T, Endo K, et al. A randomized, placebo-controlled trial of acupuncture in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): the COPD-acupuncture trial (CAT). Arch Intern Med. 2012;172:878–86. 7. Herth FJ, Ernst A, Baker KM, Egan JJ, Gotfried MH, Hopkins P, et al. Characterization of outcomes 1 year after endoscopic thermal vapor ablation for patients with heterogeneous emphysema. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:397– 405. 8. Beeh KM, Singh D, Di Scala L, Drollman A. Once-daily NVA237 improves exercise tolerance from the first dose in patients with COPD: the GLOW3 trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:503–13. 9. Beeh KM, Korn S, Beier J, Jadayel D, Henley M, D’Andrea P, et al. Effect of QVA149 on lung volumes and exercise tolerance in COPD patients: the BRIGHT study. Respir Med. 2014;108:584–92.

¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS EN RELACIÓN CON LA MEDICIÓN DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO? VALORACIÓN CRÍTICA Hemos considerado que las principales guías del tratamiento de la EPOC de nuestro ámbito son las guías GOLD y GesEPOC. Las recomendaciones en la guía GOLD sobre la medición de la capacidad de ejercicio son prácticamente nulas; solo se dice que se pueden realizar como pruebas complementarias. En esta guía no se tiene en cuenta la capacidad de ejercicio de los pacientes ni para la clasificación de la gravedad ni para el seguimiento, y se considera que se deben realizar pruebas de la capacidad de ejercicio antes de iniciar un programa de rehabilitación respiratoria para poder determinar posteriormente los beneficios alcanzados.

de agudizaciones para calcular la gravedad mediante el índice BODEx como sustituto del BODE. La realización de pruebas de esfuerzo cardiopulmonar, para esta guía, solo tiene cabida previa realización de un programa de rehabilitación respiratoria. La capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC es por sí sola un marcador de gravedad de la enfermedad, y resulta clave para el control evolutivo de la EPOC. Es llamativa la poca relevancia que se otorga a la capacidad de ejercicio en las dos principales guías del tratamiento de la EPOC de nuestro medio. En mi opinión, la determinación de la capacidad de ejercicio es fundamental tanto en el momento del diagnóstico como durante el seguimiento de estos pacientes. Las pruebas más sencillas, como son el test de los 6 minutos marcha o el shuttle test, deberían realizarse de forma habitual en todos los pacientes con EPOC. Las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar, debido a su complejidad, no están al alcance de todos los niveles hospitalarios y quizá deberían dejarse para ciertos pacientes seleccionados, en los que exista una discordancia entre el grado de disnea y los resultados de las pruebas de medición de la capacidad de ejercicio más sencillas.

Bibliografía 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Disponible en: http://www.goldcopd. org. 2. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48:2–58.

¿SE DEBE MEDIR LA CAPACIDAD DE EJERCICIO PARA TOMAR DECISIONES SOBRE EL CAMBIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?

La guía GesEPOC presta algo más de atención a la medición de la capacidad de ejercicio, si bien solo otorga protagonismo a la prueba de los 6 minutos marcha. En esta guía sí que se considera importante la realización de esta prueba para clasificar la gravedad de los pacientes, ya que se realiza mediante la puntuación del índice BODE. Asimismo, también se indica que en el segundo ámbito asistencial se debe realizar de forma periódica para evaluar la evolución de la enfermedad y recalcular el BODE. Sin embargo, solo se recomienda la realización del test de los 6 minutos marcha en pacientes con obstrucción grave o muy grave, y en aquellos con obstrucción moderada y con disnea no justificada. Por otro lado, se permite la sustitución del test de la marcha por el número

Dentro de los objetivos generales a la hora de plantear un tratamiento para los pacientes con EPOC estarían aquellos a corto plazo, orientados fundamentalmente a mejorar los síntomas, y otros a largo plazo, cuya finalidad sería disminuir los riesgos de la enfermedad, como son el desarrollo de complicaciones o exacerbaciones o la mortalidad. Por lo tanto, mejorar la tolerancia al esfuerzo y el estado de salud se convierten en propósitos a lograr. Así, al hacer una valoración general de la gravedad del paciente con EPOC habrá que tener en cuenta distintas esferas de la enfermedad, como pueden ser la función pulmonar, los síntomas, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida o las exacerbaciones. De acuerdo con este principio de valoración multidimensional, GesEPOC propone una clasificación de la gravedad en cinco niveles, cuyo determinante principal es el índice BODE. Este índice, que tiene en cuenta la capacidad de ejercicio medida por el test de la marcha de 6 minutos (TM6M), es un importante predictor de mortalidad y de estado de salud en los pacientes con EPOC1. Serán la gravedad inicial y el fenotipo del

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

289

paciente las dos variables que de manera general marquen el tratamiento de inicio. Basándonos en lo anteriormente expuesto, podríamos concluir que SÍ se debería valorar la capacidad de ejercicio a la hora de hacer una valoración inicial y pautar un tratamiento específico a un paciente. No está tan claro si debiera medirse para tomar una decisión en el cambio de tratamiento. GesEPOC2 recomienda que en el seguimiento clínico del paciente se evalúe la respuesta al tratamiento teniendo en cuenta la sintomatología, la calidad de vida y la función pulmonar. No se hace referencia directamente a la capacidad de esfuerzo. Sin embargo, la guía recoge que la decisión sobre el ajuste de dicho tratamiento deberá basarse en los logros conseguidos y a tenor del nivel de gravedad medido por el índice BODE (o BODEx������������������������������������������������������ , en determinados casos); por lo tanto, se da a entender que una determinación de la capacidad de ejercicio medida mediante el TM6M podría ser necesaria. Sin embargo, existen pocos estudios –y con resultados discordantes– que hayan demostrado que la medición seriada del BODE y sus cambios influyen en el pronóstico de la enfermedad. Así, en un estudio de 243 pacientes con EPOC a los que se realizó una valoración de BODE a los 6, 12, 18 y 24 meses, se determinó que la medición seriada del BODE no fue predictor de supervivencia a tres años3, por lo que se concluye que una única medición basal del BODE sería suficiente para predecir supervivencia e ingresos para pacientes tratados con manejo habitual. Como contrapartida, otros estudios apuntan a lo contrario. Así, empleando la cohorte de pacientes del NETT a la que se realizó el BODE modificado a 6, 12 y 24 meses, se observó que un incremento de un punto desde la visita basal durante el seguimiento se asoció con mayor mortalidad posterior4. A pesar de lo comentado, a día de hoy no hay evidencia científica significativa disponible que indique que el tratamiento orientado por estos índices obtenga mejores resultados clínicos que el orientado por síntomas clásicos y la función pulmonar. Como conclusión, la medición de la capacidad de esfuerzo y el objetivar su cambio con los tratamientos es sumamente atractivo desde el punto de vista clínico y aporta una visión más dentro de la valoración multidimensional de la respuesta al tratamiento. A pesar de que algunas guías, como GesEPOC, recomiendan que en la decisión sobre el ajuste terapéutico se tenga en cuenta la gravedad medida por el BODE (que lleva implícita la valoración de la capacidad de ejercicio), no existe a día de hoy suficiente evidencia de que su medición influya en el cambio de tratamientos. Futuros trabajos ayudarán a aclarar esta cuestión.

Bibliografía 1. Spruit MA, Polkey MI, Celli B, Edwards LD, Watkins ML, Pinto-Plata V, et al.; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) study investigators. Predicting outcomes from 6-minute walk distance in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Med Dir Assoc. 2012;13:291–7. 2. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48:2–58.

290

3. Ko FW, Tam W, Tung AH, Ngai J, Ng SS, Lai K, et al. A longitudinal study of serial BODE indices in predicting mortality and readmissions for COPD. Respir Med. 2011;105:266–73. 4. Martinez FJ, Han MK, Andrei AC, Wise R, Murray S, Curtis JL, et al.; National Emphysema Treatment Trial Research Group. Longitudinal change in the BODE index predicts mortality in severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:491–9.

¿EL FEV1, LA DISNEA, LAS EXACERBACIONES O LA CALIDAD DE VIDA SUPLEN LA MEDIDA DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO? La capacidad de ejercicio muestra una relación relativamente débil con las pruebas de función pulmonar y cardiacas realizadas en reposo. Si se desea realmente documentar la capacidad de ejercicio de un sujeto, la prueba de oro para ello es la prueba de esfuerzo máxima incrementada y limitada por los síntomas, o prueba de esfuerzo máxima (PEM), a realizar mediante bicicleta o tapiz rodante. La PEM proporciona información sobre la reserva funcional de diferentes sistemas (pulmonar, cardiovascular, muscular…) que participan en la respuesta al ejercicio y que contribuyen a la limitación en el consumo de oxígeno a máximo esfuerzo. La PEM también es útil para determinar una adecuada respuesta del sistema a niveles de ejercicio.

Pronóstico La capacidad de ejercicio tiene valor predictivo sobre la supervivencia en diferentes poblaciones clínicas, incluyendo personas aparentemente sanas o con enfermedades cardiovasculares crónicas, EPOC, fibrosis quística o enfermedades parenquimatosas pulmonares.

Test de marcha vs prueba de ejercicio máximo Debido al costo y la complejidad relativa de la PEM, existen alternativas, como las pruebas de marcha, para evaluar la capacidad de ejercicio. Los principales factores que determinan la energía necesaria durante la marcha son la velocidad del paso, la ergonomía durante el paseo y el índice de masa corporal del sujeto. Dado que el peso no es una variable modificable de la prueba, los otros dos factores justifican la variabilidad de la prueba intrasujeto. Existe una relación proporcional entre el consumo de O2 (VO2) y la velocidad del paseo. En pacientes con EPOC, durante la máxima velocidad de paso (antes de la carrera) se alcanza un 90% de VO2 máximo. Los pacientes suelen ajustar la velocidad de paseo a un valor que mantiene la sostenibilidad del ejercicio para mantener la relación entre capacidad de transporte de O2 y consumo de O2. Este mecanismo explica el alto valor pronóstico del test de marcha de 6 minutos (TM6M). Dada su sencillez y reproductividad, el TM6M se ha convertido en un instrumento clínico muy utilizado como parte de la evaluación multidimensional de la EPOC. Los resultados de la prueba (p. ej., metros andados en seis minutos) son sensibles a los cambios en la intervención terapéutica (broncodilatadores, cirugía pulmonar, rehabilitación).

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

TM6M y resultados de salud En la cohorte BODE, el TM6M resultó un parámetro predictor independiente de exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad. En el estudio ECLIPSE se confirmaron estos resultados, con un tiempo de seguimiento de tres años. Un corte de 334 metros marcó la mejor diferencia entre pacientes con alta y baja probabilidad de mortalidad. En este y otros estudios se demostró que el TM6M se relaciona especialmente con el grado de enfisema, la menor capacidad inspiratoria, el MRC y el dominio “actividad” del cuestionario SGRQ.

Bibliografía 1. Casas A, Vilaro J, Rabinovich R, Mayer A, Barberà JA, Rodríguez-Roisin R, et al. Encouraged 6-min walking test indicates maximum sustainable exercise in COPD patients. Chest. 2005;128:55–61. 2. Spruit MA, Polkey MI, Celli B, Edwards LD, Watkins ML, Pinto-Plata V, et al.; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) study investigators. Predictive outcome from 6-minute walk distance in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Med Dir Assoc. 2012;13:291–7. 3. Pichurko, BM. Exercising your patient: which test(s) and when? Respir Care. 2012;57:100-10.

UTILIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO PARA LA MEDICIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL La valoración de la capacidad laboral constituye un capítulo de especial relevancia en la evaluación de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), no solo por su repercusión clínica, sino muy especialmente por su repercusión social y laboral1. En este sentido, sabemos que los pacientes con EPOC con frecuencia experimentan limitaciones para sus actividades habituales, entre las que están las laborales. Tradicionalmente, la valoración de la capacidad laboral se ha realizado mediante la medición del volumen forzado en el primer segundo (FEV1), medido por una espirometría forzada. Sin embargo, a pesar de que el FEV1 es un buen marcador pronóstico de la enfermedad, es bien conocido que su papel como marcador de los síntomas y la capacidad funcional dista de ser óptimo en pacientes concretos2.

En un estudio español, los autores evaluaron la precisión y la variabilidad con la que se usan las pruebas de función pulmonar en reposo para pre��������������������������������������������������������������������� decir la capacidad de ejercicio y la utilidad de las diferentes mediciones de la función pulmonar en la evaluación de la discapacidad en 78 pacientes con EPOC6. Los autores encontraron que aunque el FEV1 fue el criterio más frecuente correlacionado con el consumo máximo de oxígeno en la prueba de esfuerzo, los exámenes de función pulmonar en reposo no fueron predictivos del rendimiento en el ejercicio en pacientes con EPOC grave. Además, observaron que la evaluación de la capacidad de trabajo reveló un número significativo de predicciones inexactas entre los resultados de las pruebas de función pulmonar en reposo, poniendo de manifiesto el papel del test de esfuerzo para la valoración de la incapacidad asociada a la EPOC. Esta mejor evaluación que proporciona el test de esfuerzo es de especial interés en una enfermedad como la EPOC, en la que la incapacidad no depende exclusivamente de sus efectos pulmonares, sino también de los extrapulmonares7. Por tanto, la evaluación funcional mediante la prueba de esfuerzo puede ser especialmente útil en la valoración de la incapacidad laboral cuando existen diversas enfermedades en un mismo paciente que condicionan esta incapacidad8. Según la actual normativa de la SEPAR, la prueba de esfuerzo está indicada en casos leves o moderados y sintomáticos con trabajos de demanda energética y en pacientes aquejados de disnea no explicable por las pruebas de función pulmonar en reposo4. La realización de la prueba de esfuerzo difiere notablemente de la realizada en cardiología, que se centra en los trastornos cardiológicos detectados mediante electrocardiograma o cambios en la presión arterial para la valoración del riesgo coronario o las arritmias, principalmente9. En la valoración del paciente con EPOC se precisa una evaluación más completa, en la que los analizadores de gases respiratorios permiten cuantificar una serie de parámetros que nos aportan información acerca del comportamiento de los aparatos cardiovascular y respiratorio y del metabolismo energético durante el ejercicio físico, y que resultan de gran utilidad y necesarios para una valoración mucho más completa del impacto laboral de la enfermedad. La realización de la prueba de esfuerzo para la valoración laboral no difiere especialmente de la realizada para otras indicaciones. Es importante recordar que para una adecuada valoración laboral es importante que los pacientes hagan la prueba recibiendo un tratamiento óptimo para su enfermedad. Tradicionalmente se han propuesto los límites de un consumo de oxígeno máximo menor de 15 ml/min/kg o de 4,3 MET o equivalentes metabólicos, o menor en un 50 o un 60% del consumo teórico máximo, para definir una afectación grave1,4. Finalmente, debido a que no todos los centros disponen de pruebas de esfuerzo, se ha propuesto la estimación del consumo máximo de oxígeno a partir de la prueba de marcha de 6 minutos10.

En este contexto, en la literatura se han descrito otras aproximaciones para evaluar la incapacidad, como la escala de disnea de la MRC3, diversas pruebas funcionales4 o, más recientemente, la creación de cuestionarios5. Sin embargo, aunque estas pruebas pueden dar una evaluación adecuada en casos de EPOC avanzada, en los casos con enfermedad leve o moderada pueden requerir una evaluación más completa. La realización de la prueba cardiopulmonar de esfuerzo máximo aporta una valoración fisiológica más completa, que complementa la información obtenida en otras pruebas funcionales cuantificando directamente la capacidad de trabajo y realizando por tanto una valoración laboral de una manera más objetiva. Diversos trabajos han mostrado que la prueba de esfuerzo puede dar información muy valiosa para la toma de decisiones sobre la EPOC, incluso en los casos con mayor afectación funcional6.

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

291

Bibliografía 1. Montemayor T, Ortega F, Cejudo P, Sánchez Riera H. [Evaluating fitness to work and occupational invalidity/ disability in respiratory diseases]. Arch Bronconeumol. 2004;40:21–6. 2. Agusti A, Calverley PM, Celli B, Coxson HO, Edwards LD, Lomas DA, et al.; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010;11:122. 3. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999;54:581–6. 4. Martínez González C, González Barcala FJ, Belda Ramírez J, González Ros I, Alfageme Michavila I, Orejas Martínez C, et al.; Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). Recommendations for fitness for work medical evaluations in chronic respiratory patients Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2013;49:480–90. 5. Aguilaniu B, Gonzalez-Bermejo J, Regnault A, Barbosa CD, Arnould B, Mueser M, et al. Disability related to COPD tool (DIRECT): towards an assessment of COPD-related disability in routine practice. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:387–98. 6. Ortega F, Montemayor T, Sánchez A, Cabello F, Castillo J. Role of cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:747–51. 7. Eisner MD, Iribarren C, Blanc PD, Yelin EH, Ackerson L, Byl N, et al. Development of disability in chronic obstructive pulmonary disease: beyond lung function. Thorax. 2011;66:108–14. 8. American Thoracic Society; American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:211–77. 9. Arós F, Boraita A, Alegría E, Alonso AM, Bardají A, Lamiel R, et al. [Guidelines of the Spanish Society of Cardiology for clinical practice in exercise testing]. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1063–94. 10. Cote CG, Pinto-Plata V, Kasprzyk K, Dordelly LJ, Celli BR. The 6-min walk distance, peak oxygen uptake, and mortality in COPD. Chest. 2007;132:1778–85.

OXIGENOTERAPIA AMBULATORIA DURANTE EL ESFUERZO Una importante característica fisiopatológica de la EPOC es el deterioro en el intercambio de gases, que empeora durante el ejercicio debido a un desequilibrio entre ventilación y perfusión. Por lo tanto, existe un grupo de pacientes con EPOC que basalmente en reposo no presen-

292

tan criterios de insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg), pero que pueden desarrollar hipoxemia por un balance negativo entre ingreso y consumo de oxígeno durante el ejercicio o debido al empeoramiento de la mecánica ventilatoria durante el sueño. El primer registro de la utilización de oxígeno como terapia respiratoria fue realizado por el Dr. G. Holtzapple en la ciudad de York en 1958, en el curso del tratamiento de una neumonía bacteriana aguda. Posteriormente, Barach desarrolló un pequeño cilindro de oxígeno rellenable y adecuado para su utilización durante el ejercicio. Existe una clara evidencia en la utilización de oxígeno suplementario como terapia respiratoria en los pacientes con EPOC y grave hipoxemia en reposo, definida esta como una PaO2 inferior a 55 mmHg o una PO2 inferior a 59 mmHg si se asocia fallo ventricular derecho o policitemia. El oxígeno fue el primer tratamiento que demostró un aumento de supervivencia en pacientes con EPOC, y las recomendaciones de su utilización están basadas en los clásicos estudios, publicados hace más de treinta años, de la Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) y el Medical Research Council (MRC). El estudio NOTT demostró que la mayoría de los pacientes con EPOC avanzada e hipoxemia grave en reposo pueden ser tratados con oxígeno a través de una sonda nasal a un flujo de 1-2 l/m. Estudios adicionales sugieren añadir un flujo adicional de 1 l/m cuando se realice ejercicio y durante el sueño. Desde hace años se acepta que el tratamiento con oxígeno disminuye la morbilidad cardiovascular y mejora la calidad de vida, la depresión, el deterioro cognitivo y la pérdida de la capacidad de ejercicio, por lo que en la actualidad estas recomendaciones son una rutina en la práctica diaria. Sin embargo, el papel del oxígeno en pacientes de EPOC con hipoxemia moderada en reposo y que desaturan con la actividad física no está claro, al existir pocos estudios randomizados. En contraste con las recomendaciones del MRC y la NOTT, el tratamiento con oxígeno a largo plazo no ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada. En el estudio NETT la revisión retrospectiva de 471 pacientes con enfisema con normoxemia en reposo y que desaturaban con el esfuerzo no encontró diferencias en cuanto a supervivencia entre grupos randomizados, tratados con oxígeno continuo, oxígeno intermitente y sin oxígeno suplementario, si bien el diseño y el objetivo de este estudio no fue estudiar la efectividad de la oxigenoterapia. Dos estudios, de Casanova et al.1 y Takigawa et al.2, demuestran que la desaturación de oxígeno durante la prueba de 6 minutos marcha puede tener un pequeño papel aditivo a la distancia recorrida como predictor de mortalidad. A los ocho años la mortalidad de los pacientes con desaturación fue del 67%, comparado con el 38% sin desaturación. El estudio de Górecka et al.3 no encuentra mejoría de la supervivencia en pacientes con hipoxemia moderada tratados durante largo tiempo con oxigenoterapia domiciliaria, aunque sí puede mejorar la resistencia al ejercicio y la disnea durante el mismo4, si bien la mayoría de los estudios son con poco número de pacientes. En el metaanálisis de Ram et al.5 solo se pudieron valorar dos estudios randomizados que cumplían los criterios de inclusión, y solo se encontraron beneficios significativos en uno de ellos, si bien con escaso número de pacientes. Por lo tanto, aunque se recomienda a veces tratamiento con oxígeno suplementario si con el mismo se demuestra menos disnea o un aumento en la capacidad de ejercicio, la evidencia no es tan clara como en el grupo con hipoxemia en reposo.

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

En pacientes de EPOC con hipoxemia moderada se desconoce con exactitud el porcentaje de sujetos que desarrollan hipoxemia durante las actividades de la vida diaria. En el grupo de pacientes que desaturan con el esfuerzo (SaO2 inferior al 88%), y que suponen según diferentes estudios alrededor de un 40% de los pacientes con EPOC, Casanova et al.6 encuentran en una cohorte de 88 pacientes sin hipoxemia grave en reposo un 22% de pacientes que desaturan durante el día y un 50% de desaturadores nocturnos. En el estudio de García-Talavera et al.7 se encuentra que aquellos pacientes que desaturan en el primer minuto en la prueba de 6 minutos marcha desaturan durante las 24 horas, y aquellos que desaturan después de tres minutos de esfuerzo no presentan desaturación durante el resto del día, lo que podría ayudar a una toma de decisiones respecto a qué pacientes podrían necesitar oxigenoterapia crónica ambulatoria.

lizaciones y cambios en la calidad de vida; esperemos que sus resultados nos ayuden a mejorar nuestros criterios de indicación en este grupo, pero teniendo en cuenta si el resultado primario es mejorar la calidad de vida o el aumento de la supervivencia.

O’Donnell et al.8 evalúan los efectos de la respiración hiperóxica durante el ejercicio en pacientes de EPOC hipoxémicos, y han demostrado un significativo retraso en la hiperinflación dinámica durante el ejercicio, mejorando la tolerancia al mismo. Emtner et al.9 demuestran que en pacientes de EPOC “sin desaturación importante en ejercicio” el oxígeno suplementario mejora la resistencia durante el entrenamiento. Por lo tanto, aunque el papel exacto de la oxigenoterapia durante la rehabilitación aún no está bien definido desde el punto de vista práctico, en pacientes normoxémicos o con hipoxemia leve en reposo y que desaturan durante el ejercicio es habitual administrar oxígeno suplementario durante la rehabilitación.

3. Górecka D, Gorzelak K, Sliwiński P, Tobiasz M, Zieliński J. Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax. 1997;52:674–9.

Los estudios que valoran los efectos del tratamiento con oxígeno en pacientes con hipoxemia leve sin el soporte de un programa de rehabilitación pulmonar y que desaturan con el esfuerzo son escasos, con poco número de pacientes, y la mayoría solo utilizan datos de cambios agudos y con resultados incluso contradictorios. Hay estudios que sugieren que la utilización de oxígeno durante el ejercicio puede estar justificada en pacientes que, sin desaturar significativamente, presentan disnea y alteración de la ventilación, y que el oxígeno suplementario, al mejorar la ventilación y disminuir la disnea, les permite realizar un mayor esfuerzo, y la hiperoxia aumentar la resistencia al ejercicio10. En resumen, son necesarios más estudios para una mejor valoración del papel del oxígeno ambulatorio crónico en pacientes con EPOC y normoxemia o hipoxemia leve en reposo. Eaton et al.11, en un ensayo cruzado, aleatorizado y de doble ciego, valoran el efecto del oxígeno suplementario en pacientes con EPOC grave durante doce semanas en la calidad de vida relacionada con la salud. El oxígeno suplementario mejoró de forma significativa la calidad de vida, la ansiedad y la depresión. Sin embargo, el efecto sobre la disnea en la escala de Borg y la distancia en la prueba de 6 minutos marcha no se correlacionan con los resultados informados por los pacientes. Por otra parte, el estudio de Nonoyama et al.12 sugiere que solo una pequeña proporción de los pacientes con hipoxemia leve en reposo mejoran la calidad de vida relacionada con la salud con oxígeno domiciliario. Hasta la fecha los estudios realizados parecen sugerir efectos beneficiosos de la oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo en pacientes de EPOC que presentan hipoxemia moderada en reposo y desaturación con el ejercicio, pero la mayoría son a corto plazo y con escaso número de pacientes. Es necesario diseñar nuevos estudios con este grupo de pacientes, comparando grupos con y sin oxigenoterapia domiciliaria, con criterios uniformes en la definición de saturación y con protocolos de ejercicio bien estandarizados. El NHL tiene actualmente en marcha un estudio a largo plazo en estos pacientes y evaluará mortalidad, número de hospita-

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

Bibliografía 1. Casanova C, Cote C, Marin JM, Pinto-Plata V, De Torres JP, Aguirre-Jaime A, et al. Distance and oxygen desaturation during the 6-min walk test as predictors of long-term mortality in patients with COPD. Chest. 2008;134:746–52. 2. Takigawa N, Tada A, Soda R, Date H, Yamashita M, Endo S, et al. Distance and oxygen desaturation in 6-min walk test predict prognosis in copd patients. Respir Med. 2007;101:561–7.

4. Haidl P, Clement C, Wiese C, Dellweg D, Köhler D. Longterm oxygen therapy stops the natural decline of endurance in COPD patients with reversible hypercapnia. Respiration. 2004;71:342–7. 5. Ram FS, Wedzicha JA. Ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2:CD000238. 6. Casanova C, Hernández MC, Sánchez A, García-Talavera I, De Torres JP, Abreu J, et al. Twenty-Four-hour ambulatory oximetry monitoring in COPD patients with moderate hypoxemia. Respir Care. 2006;51:1416–23. 7. García-Talavera I, Hernández C, Casanova C, De Torres JP, Celli BR, Aguirre-Jaime A. Time to desaturation in the 6-min walking distance test predicts 24-hour oximetry in COPD patients with a PO2 between 60 and 70 mmHg. Respir Med. 2008;102:1026–32. 8. O’Donnell DE, D’Arsigny C, Webb KA. Effects of hyperoxia on ventilatory limitation during exercise in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:892–8. 9. Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R. Benefits of supplemental oxygen in exercise training in non hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease patients. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:1034–42. 10. Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Dose-response effect of oxygen on hyperinflation and exercise endurance in non hypoxaemic COPD patients. Eur Respir J. 2001;18:77–84. 11. Eaton T, Lewis C, Young P, Kennedy Y, Garrett JE, Kolbe J. Long-term oxygen therapy improves health-related quality of life. Respir Med. 2004;98:285–93. 12. Nonoyama ML, Brooks D, Guyatt GH, Goldstein RS. Effect of oxygen on health quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease with transient exertional hypoxemia. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:343–9.

293

DEJAR DE FUMAR Y MEJORÍA DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO. EVIDENCIAS Y MOTIVACIÓN La inhalación de humo de tabaco produce limitación de la capacidad de ejercicio a través de diferentes mecanismos. El monóxido de carbono inhalado atraviesa la membrana alveolocapilar y se combina con hemoglobina con una afinidad 240 veces superior a la del oxígeno, provocando hipoxia tisular. Además también puede provocar disfunción muscular mediante inflamación, disbalance entre síntesis y degradación de proteínas musculares, fallo en la transmisión neuromuscular y estrés oxidativo. Esta disminución de la tolerancia al ejercicio ha sido documentada en varios estudios1,2. En una comparación de grupos pareados de fumadores sin EPOC con no fumadores, la presencia de enfermedad cardiovascular, disnea y una menor motivación fueron identificados como factores asociados a una menor actividad física entre los fumadores3. Por otro lado, la nicotina parece tener un efecto, no totalmente demostrado, de aumento del rendimiento energético a través de la estimulación del sistema simpático, con la consiguiente liberación de catecolaminas e incremento del flujo sanguíneo muscular y de la lipólisis4. En la limitación de la capacidad de ejercicio, observada con frecuencia en los pacientes fumadores con EPOC, se encuentran también implicados otros factores, como la alteración de la mecánica respiratoria, de la ventilación-perfusión o del intercambio gaseoso, la presencia de disfunción muscular o las frecuentes comorbilidades asociadas, tales como enfermedad cardiovascular y malnutrición5. El abandono del hábito tabáquico se asocia a algunos efectos bien conocidos, como reducción del riesgo cardiovascular y de la mortalidad por cáncer de pulmón y cardiovascular. En pacientes con EPOC también hay evidencia de que el abandono del hábito tabáquico es la única intervención que detiene la progresión de la enfermedad, así como de que se acompaña de mejoría de síntomas y reducción de las exacerbaciones6,7. En recientes trabajos se presenta una mejoría inmediata de la espirometría y de alteraciones radiológicas8. Existen pocos datos sobre el efecto de la cesación tabáquica en la tolerancia al ejercicio. Un estudio publicado recientemente concluye que el abandono del tabaquismo se asocia de forma independiente con una mejoría en la tolerancia al ejercicio9. Se trata de un estudio no randomizado entre 17.115 sujetos asintomáticos, de clase social alta, que realizaban pruebas de esfuerzo anuales en el contexto de un chequeo de salud periódico. La mejoría era más evidente a los dos años del abandono. Aunque parece evidente que la supresión del tabaquismo mejorará la tolerancia al ejercicio en los pacientes con EPOC, no disponemos de datos que confirmen esta hipótesis. Los diferentes mecanismos implicados en la limitación al esfuerzo en estos pacientes dificultan la valoración del resultado de esta intervención. Aunque el abandono del tabaco es una prioridad en los pacientes con EPOC, más de un 35% continúa fumando después del diagnóstico. Los resultados de los tratamientos para el tabaquismo son similares entre grupos de fumadores con y sin EPOC. El conocimiento de datos relacionados con la enfermedad no incrementa de forma relevante el éxito del abandono del tabaco10. La utilización de mensajes positivos, en ganancia de salud, como consecuencia del abandono son más útiles que los consejos que se acompañan de mensajes negativos11. En este marco, mensajes tales como “Si deja de fumar, mejorará su limitación para caminar”, podrían suponer una motivación para el abandono del tabaco.

294

Disponer de estudios que proporcionen evidencias para poner números a estas expectativas sería de ayuda motivacional.

Bibliografía 1. Sidney S, Sternfeld B, Gidding SS, Jacobs DR Jr, Bild DE, Oberman A, et al. Cigarette smoking and submaximal exercise test duration in a biracial population of young adults: The CARDIA study. Med Sci Sports Exerc. 1993;25:911–6. 2. Papathanasiou G, Georgakopoulos D, Papageorgiou E, Zerva E, Michalis L, Kalfakakou V, et al. Effects of smoking on heart rate at rest and during exercise, and on heart rate recovery, in young adults. Hellenic J Cardiol. 2013;54:168–77. 3. Furlanetto KC, Mantoani LC, Bisca G, Morita AA, Zabatiero J, Proença M, et al. Reduction of physical activity in daily life and its determinants in smokers without airflow obstruction. Respirology. 2014;19:369–75. 4. Pesta DH, Angadi SS, Burtscher M, Roberts CK. The effects of caffeine, nicotine, ethanol, and tetrahydrocannabinol on exercise performance. Nutr Metab (Lond). 2013;10:71. 5. O’Donnell DE, Maltais F, Porszasz J, Webb KA, Albers FC, Deng Q, et al.; 205.440 investigators. The Continuum of Physiological Impairment during Treadmill Walking in Patients with Mild-to-Moderate COPD: Patient Characterization Phase of a Randomized Clinical Trial. PLoS One. 2014;9:e96574. 6. Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al.; Lung Health Study Research Group. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:381–90. 7. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977;1:1645–8. 8. Dhariwal J, Tennant RC, Hansell DM, Westwick J, Walker C, Ward SP, et al. Smoking cessation in COPD causes a transient improvement in spirometry and decreases micronodules on high-resolution CT imaging. Chest. 2014;145:1006–15. 9. Berkovitch A, Kivity S, Klempfner R, Segev S, Milwidsky A, Goldenberg I, et al. Time-dependent relation between smoking cessation and improved exercise tolerance in apparently healthy middle-age men and women. Eur J Prev Cardiol. 2015;22:807– 14. 10. Bize R, Burnand B, Mueller Y, Rège-Walther M, Camain JY, Cornuz J. Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004705. 11. Toll BA, Rojewski AM, Duncan LR, Latimer-Cheung AE, Fucito LM, Boyer JL, et al. “Quitting smoking will benefit your health”: the evolution of clinician messaging to encourage tobacco cessation. Clin Cancer Res. 2014;20:301–9.

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

CAPACIDAD DE EJERCICIO O ACTIVIDAD FÍSICA, ¿EN QUÉ CASOS? La actividad física (AF) se define como cualquier movimiento voluntario llevado a cabo por la musculatura esquelética que origina un gasto de energía más allá del que se produce en reposo. La capacidad de ejercicio (CE) es un estado que permite al sujeto cumplir con los requerimientos de la vida diaria, y que es capaz de aportar el oxígeno suficiente durante una actividad sostenida. La CE es lo que el sujeto es “capaz de hacer”, mientras que la AF es lo que el sujeto “hace realmente”. Ambos parámetros son buenos factores pronósticos de mortalidad. Hay estudios que han demostrado que el consumo máximo de oxígeno (VO2max), la distancia paseada en la prueba de marcha y la medición de la actividad física utilizando un acelerómetro, comparado con un amplio número de pruebas e índices de severidad, son los mejores predictores de sobrevida en los pacientes con EPOC. Estos parámetros también se han relacio���������������������������������������������������������������� nado de forma estrecha con otras variables clínicas, como sintomatología, número de exacerbaciones y riesgo de ingresos hospitalarios. Tanto la medida de la CE como la de la AF son útiles para la caracterización inicial del paciente, para conocer su gravedad y el pronóstico. Es necesario evaluar el nivel de actividad física que los pacientes hacen en su vida habitual como parte de la entrevista clínica. Parece que la CE (medida como VO2max o distancia paseada) se relaciona mejor con determinados resultados de salud porque su cuantificación es más objetiva. En cuanto a la medida de la AF, parece que se evalúa mejor utilizando monitores de actividad (acelerómetros, podómetros) que con cuestionarios de actividad diaria. Tanto la medida de la CE como la de la AF son útiles tanto para la valoración inicial del paciente como para controlar su gravedad y evolución. Sin embargo, en el análisis de la limitación del ejercicio, el discernir los diferentes mecanismos fisiopatológicos implicados y la relevancia de cada uno de ellos es un motivo para medir la CE. La evaluación de la incapacidad laboral, el manejo e indicación del trasplante pulmonar y la planificación de los programas de rehabilitación física también obligarían a la cuantificación de la CE. En la valoración del impacto de una intervención terapéutica, farmacológica o no, se incluye la medición de la capacidad de ejercicio y, en menor medida, la repercusión en la actividad física. Los tratamientos que consiguen incrementar la capacidad de ejercicio están potencialmente impactando en el pronóstico de la enfermedad, y por ello su medición es fundamental. Actualmente, no está claro qué método de medición es el más válido, fiable y sensible. Posiblemente la prueba de marcha es el test más fácilmente aplicable a la práctica clínica, si bien puede ser necesaria la realización de ergometrías en determinados casos.

Bibliografía 1. Donaire-González D, Gimeno-Santos E, Balcells E, Rodríguez DA, Farrero E, De Batlle J, et al. Physical activity in COPD patients: patterns and bouts. Eur Respir J. 2013;42:993–1002. 2. García-Río F, Rojo B, Casitas R, Lores V, Madero R, Romero D, et al. Prognostic value of the objective measurement of daily physical activity in patients with COPD. Chest. 2012;142:338–46.

3. Glaab T, Vogelmeier C, Buhl R. Outcome measures in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): strengths and limitations. Respir Res. 2010;11:79. 4. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R, Gallagher CG, Gosselink R, et al.; ERS Task Force. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J. 2007;29:185–209. 5. Waschki B, Kirsten A, Holz O, Müller KC, Meyer T, Watz H, et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest. 2011;140:331–42. 6. Watz H, Waschki B, Meyer T, Magnussen H. Physical activity in patients with COPD. Eur Respir J. 2009;33:262–72.

IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS Y PROGRAMAS PARA MEJORAR LA ACTIVIDAD FÍSICA EN NEUMOLOGÍA. MÁS ALLÁ DE UN CONSEJO Efectos y determinantes de la actividad física en la EPOC La información acerca de la influencia de la actividad física regular en el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha sido hasta ahora escasa, y contrasta con la existente para otras enfermedades crónicas, tales como la diabetes1 o el cáncer2, en las que niveles más altos de actividad física, equivalentes a caminar de tres a cinco horas por semana, se han relacionado incluso con menor riesgo de muerte por la misma enfermedad3. En los últimos años, la comunidad científica ha publicado un número sustancial de estudios sobre actividad física en pacientes con EPOC, impulsada por datos que muestran que los niveles bajos de actividad física se asocian con un mal pronóstico de la enfermedad4 y con la observación de que los pacientes con EPOC son sustancialmente menos activos que los sujetos sanos de la misma edad5,6. Destacan en este sentido los estudios sobre los efectos de la actividad física en el paciente de EPOC del grupo liderado por la Dra. GarcíaAymerich. En un primer estudio, realizado en una cohorte de 346 pacientes con EPOC de moderada a grave seguidos durante un año, los sujetos que reportaron actividad física equivalente a caminar al menos una hora al día tenían un riesgo menor de ingreso por agudización de la EPOC que los que informaron de actividad física equivalente a caminar solo veinte minutos al día o menos7. En otro estudio, llevado a cabo con una amplia muestra de base poblacional y procedente del Copenhagen City Heart Study, se examinó la asociación entre el nivel de actividad física, los ingresos por agudización de la EPOC y la mortalidad en dichos pacientes por cualquier causa. Los resultados evidenciaron que los pacientes con EPOC que realizan algún tipo de actividad física de manera regular presentan un menor riesgo de hospitalizaciones por EPOC y una reducción de la mortalidad por cualquier causa respiratoria. En esta misma cohorte se demostró que los pacientes fumadores con niveles moderados o altos de actividad física regular se asociaban con un menor riesgo de padecer EPOC y con una menor caída en la función pulmonar8. Este mismo grupo ha publicado recientemente una extensa revisión sistemática que identifica y resume los estudios que evaluaron las asociacio-

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

295

nes entre la actividad física, sus determinantes y sus efectos en pacientes con EPOC, y concluye que los efectos de la actividad física, consistentemente demostrados en la reducción de la mortalidad y las exacerbaciones, contrastan con la pobre evidencia sobre los determinantes de la actividad física, incluyendo los actuales tratamientos farmacológicos para la EPOC. Los investigadores concluyen que hay una necesidad de estudios observacionales de alta calidad y ensayos aleatorios que utilicen mediciones válidas y precisas de la actividad física9.

Promoviendo la actividad física en la EPOC Como resultado de estos y otros estudios, existe la noción general entre la comunidad científica de que la actividad física es importante para los pacientes con EPOC. Sin embargo, entre las guías de práctica clínica internacionalmente conocidas, solo las producidas por la BTS (British Thoracic Society)10 y últimamente la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)11 recomiendan que se estimule a los pacientes a aumentar su actividad física, una recomendación que aún no está basada en la evidencia. Existe poca evidencia en la literatura de cómo los programas dirigidos a mantener o aumentar la actividad física en estos pacientes influyen en la evolución de la enfermedad. En un estudio realizado en una muestra de 31 pacientes con EPOC, estos fueron aleatorizados tras un programa de rehabilitación pulmonar a dos grupos. En el grupo intervención se intentaba mantener y aumentar el nivel diario de actividad física mediante un programa de asesoramiento sobre estilo de vida y actividades físicas, retroalimentado por un podómetro, mientras que el grupo control solo participó en el programa de rehabilitación pulmonar. Los resultados mostraron un aumento clínicamente relevante en los pasos al día en el grupo intervención, que no fue estadísticamente significativo12. Otro estudio similar en una muestra de 35 pacientes mostró que un programa de asesoramiento de ejercicio de doce semanas retroalimentado por podómetro aumentaba eficazmente la actividad física diaria, la forma física y la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes de EPOC, que en este caso no habían participado en un programa de rehabilitación pulmonar13. Chavannes et al.14 realizaron un ensayo clínico con 79 pacientes en cada brazo, en el que se evaluaban los resultados de la implementación de un paquete integral de medidas para el manejo de la enfermedad, entre las que se incluían un programa personalizado de entrenamiento en actividad física (por lo menos tres sesiones de al menos cuarenta minutos de actividad física por semana durante más de tres meses), comparado con el tratamiento habitual. El resultado al año fue una mejora en la calidad de vida en los primeros. Parece que las intervenciones destinadas a aconsejar la actividad física en pacientes con EPOC podrían resultar beneficiosas, pero se requieren estudios con una muestra más amplia y seguimiento a largo plazo.

Bibliografía 1. Di Loreto C, Fanelli C, Lucidi P, Murdolo G, De Cicco A, Parlanti N, et al. Make your diabetic patients walk: long term impact of different amounts of physical activity on type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28:1295–302. 2. Brown JK, Byers T, Doyle C, Coumeya KS, DemarkWahnefried W, Kushi LH, et al.; American Cancer Society. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin. 2003;53:268–91. 3. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA. 2005;293:2479–86. 4. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;61:772–8. 5. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:972–7. 6. Troosters T, Sciurba F, Battaglia S, Langer D, Valluri SR, Martino L, et al. Physical inactivity in patients with COPD, a controlled multi-center pilot-study. Respir Med. 2010;104:1005–11. 7. Garcia-Aymerich J, Farrero E, Félez MA, Izquierdo J, Marrades RM, Antó JM; Estudi dels Factors de Risc d’Agudització de la MPOC investigators. Risk factors of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorax. 2003;58:100–5. 8. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM. Regular physical activity modifies smoking-related lung function decline and reduces risk of chronic obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:458–63. 9. Gimeno-Santos E, Frei A, Steurer-Stey C, De Batlle J, Rabinovich RA, Raste Y, et al.; PROactive consortium. Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Thorax. 2014;69:731–9. 10. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1997;52 Supl 5:S1–28. 11. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50 Supl 1:1–16. 12. De Blok BM, De Greef MH, Ten Hacken NH, Sprenger SR, Postema K, Wempe JB. The effects of a lifestyle physical activity counseling program with feedback of a pedometer during pulmonary rehabilitation in patients with COPD: A pilot study. Patient Educ Couns. 2006;61:48–55.

296

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

13. Hospes G, Bossenbroek L, Ten Hacken NH, Van Hengel P, De Greef MH. Enhancement of daily physical activity increases physical fitness of outclinic COPD patients: results of an exercise counseling program. Patient Educ Couns. 2009;75:274–8.

EXPERT OPINION

14. Chavannes NH, Grijsen M, Van den Akker M, Schepers H, Nijdam M, Tiep B, et al. Integrated disease management improves one-year quality of life in primary care COPD patients: a controlled clinical trial. Prim Care Respir J. 2009;18:171–6.

VOTACIONES

RESULTADOS DE LA REUNIÓN DE CONSENSO SOBRE CAPACIDAD DE EJERCICIO 1. Capacidad de ejercicio: Tipos de test y aplicabilidad clínica EVIDENCIA CIENTÍFICA La medición de la capacidad de ejercicio mediante diferentes test sirve para establecer el estado de salud del paciente, predecir el uso de cuidados médicos, medir la respuesta a una intervención terapéutica y pronosticar supervivencia. De campo: Test marcha 6 min Evalúa de forma integrada la función cardiopulmonar y musculoesquelética a intensidad submáxima. Ventajas: coste-efectividad, simplicidad, buena tolerancia, refleja el estado funcional en la vida diaria. Desventajas: no determina VO2, no precisa las causas de la disnea de esfuerzo o los mecanismos limitantes del ejercicio, es difícil de estandarizar. En laboratorio: Test de ejercicio cardiopulmonar Determinación objetiva de la capacidad funcional y de sus limitaciones en el ejercicio máximo y submáximo. Ventajas: cuantifica directamente la intensidad de trabajo y la relación VO2/carga, aporta información del umbral anaeróbico y de los factores limitantes del ejercicio físico. Desventajas: requerimientos técnicos, personal especializado, tiempo de intervención. EXPERIENCIA CLÍNICA Las pruebas simples de ejercicio aportan información muy valiosa en la evaluación clínica de los pacientes y están extendidas por su simplicidad y bajo coste, aunque aún distan de realizarse de rutina. La prueba de ejercicio cardiopulmonar, al ser más compleja y necesitar mayores requerimientos técnicos, tiene una implantación más limitada.

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

Las pruebas de paseo y los test de ejercicio cardiopulmonar deben formar parte de la práctica clínica habitual, con indicaciones comunes y específicas.

En desacuerdo: 0% Algo en desacuerdo: 5,66% Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 11,32% Algo de acuerdo: 41,51% De acuerdo: 41,51%

2. ¿Se debe medir la capacidad de ejercicio en los ensayos clínicos? EVIDENCIA CIENTÍFICA Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC son reducir los síntomas (menor disnea, mejor calidad de vida y mayor capacidad de ejercicio) y disminuir el riesgo futuro asociado a la enfermedad. La medición de la capacidad de ejercicio se ha empleado para valorar la eficacia terapéutica fundamentalmente en tratamientos no farmacológicos. Existe evidencia demostrada en ensayos clínicos de que el tratamiento con determinados broncodilatadores se asocia a una mayor capacidad de ejercicio. EXPERIENCIA CLÍNICA Cada vez se presta más atención a la capacidad de un fármaco de mejorar la capacidad de ejercicio de un paciente. Se observa que dentro del desarrollo de los últimos broncodilatadores la medición de la capacidad de ejercicio se ha convertido en un outcome a tener en cuenta. EXPERT OPINION El estudio del efecto de un fármaco sobre la capacidad de ejercicio debe ser evaluado en los ensayos clínicos como parte de su desarrollo. VOTACIONES En desacuerdo: 0% Algo en desacuerdo: 1,89% Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 0%

297

Algo de acuerdo: 43,40%

dad de ejercicio, o mediante él, obtenga mejores resultados clínicos que el orientado por síntomas clásicos y la función pulmonar.

De acuerdo: 54,72%

EXPERIENCIA CLÍNICA

3. ¿Cuáles son las recomendaciones de las guías en relación con la medición de la capacidad de ejercicio? Valoración crítica EVIDENCIA CIENTÍFICA Existe una escasa presencia en las guías de tratamiento de la EPOC de la medición del ejercicio.

La valoración multidimensional del paciente no debe limitarse a la valoración inicial y debiera emplearse en el seguimiento. La medición de la capacidad de ejercicio es otra variable objetiva de medición de respuesta terapéutica. Existe amplia variabilidad entre los clínicos a la hora de interpretar su variación para realizar ajustes terapéuticos.

En la guía GOLD no se considera necesario para la determinación de la gravedad de la enfermedad ni para el seguimiento.

EXPERT OPINION

En la guía GesEPOC se da importancia al TM6M para la gravedad, pero puede ser sustituido.

La medición de la capacidad de esfuerzo para evaluar cambios en el tratamiento es atractiva desde el punto de vista clínico, pero existe escasa evidencia científica de su impacto en el manejo de los pacientes.

EXPERIENCIA CLÍNICA La capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC ha demostrado que:

VOTACIONES En desacuerdo: 0%

–– Es por sí sola un marcador de la gravedad de la enfermedad. –– Resulta clave en el control evolutivo de la EPOC.

Algo en desacuerdo: 3,77%

EXPERT OPINION

Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 15,09%

La medición de la capacidad de esfuerzo debería incluirse en las guías de práctica clínica como un instrumento en la evaluación de los pacientes. VOTACIONES En desacuerdo: 0% Algo en desacuerdo: 0% Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 11,32%

Algo de acuerdo: 43,40% De acuerdo: 37,74%

5. ¿El FEV1, la disnea, las exacerbaciones o la calidad de vida suplen la medida de la capacidad de ejercicio? EVIDENCIA CIENTÍFICA

Algo de acuerdo: 52,83%

Dada su sencillez y reproductividad, el TM6M se ha convertido en un instrumento clínico muy utilizado como parte de la evaluación multidimensional de la EPOC.

De acuerdo: 35,85%

Consumo de O2, tiempo de ejercicio y tipo de prueba

4. ¿Se debe medir la capacidad de ejercicio para tomar decisiones sobre el cambio del tratamiento farmacológico en la práctica clínica?

La medición de la capacidad de ejercicio a nivel individual y dentro del BODE permite detectar la gravedad inicial del paciente y, junto con el fenotipo, ayudar a plantear un tratamiento inicial. GesEPOC recomienda que en la decisión sobre el ajuste terapéutico se tenga en cuenta la gravedad medida por el BODE.

Vo2max

1600 Vo2 (mL/min)

EVIDENCIA CIENTÍFICA

2000

1200

Cycle ergometer Shuttle 6MWT Stair climbing

800 400 0 0

1

2

3

4

5 6 7 Time (min)

8

9 10 11

A día de hoy no hay evidencia científica significativa que indique que un ajuste de tratamiento orientado en función de la medición de la capaci-

298

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

EXPERIENCIA CLÍNICA Sin embargo, en pacientes con una disnea inexplicada, una evaluación de la tolerancia al ejercicio, una evaluación de la discapacidad, una extirpación en una cirugía torácica o fallo cardiaco, se demuestra que la prueba de ejercicio máximo (CPET) sigue siendo superior a la del test de marcha de los 6 minutos (TM6M), como se demuestra en la siguiente tabla del estudio de Pichurko BM, donde se muestran las diferencias entre las características y aplicaciones de cada uno de los dos test. EXPERT OPINION El FEV1, la disnea, las exacerbaciones y la calidad de vida no sustituyen a la medida de la capacidad de esfuerzo. VOTACIONES En desacuerdo: 0% Algo en desacuerdo: 1,89% Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 11,32% Algo de acuerdo: 28,30% De acuerdo: 58,49%

6. Utilización de las pruebas de esfuerzo para la medición de la capacidad laboral EVIDENCIA CIENTÍFICA Diversos trabajos han mostrado que la prueba de esfuerzo puede dar información muy valiosa en la toma de decisiones de la EPOC, incluso en los casos con mayor afectación funcional.

Debido a que no todos los centros disponen de pruebas de esfuerzo, se ha propuesto la estimación del consumo máximo de oxígeno a partir de la prueba de marcha de 6 minutos. EXPERIENCIA CLÍNICA La valoración de la capacidad laboral constituye un capítulo de especial relevancia en la evaluación de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), no solo por su repercusión clínica, sino muy especialmente por su repercusión social y laboral. A pesar de que el FEV1 es un buen marcador pronóstico de la enfermedad, es bien conocido que su papel como marcador de los síntomas y la capacidad funcional dista de ser óptimo en pacientes concretos. La realización de la prueba de esfuerzo difiere notablemente de la realizada en cardiología. Los analizadores de gases respiratorios permiten cuantificar una serie de parámetros que nos aportan información acerca del comportamiento de los aparatos cardiovascular y respiratorio y del metabolismo energético durante el ejercicio físico, y que resultan de gran utilidad y necesarios para una valoración mucho más completa del impacto laboral de la enfermedad. La realización de la prueba de esfuerzo para la valoración laboral no difiere especialmente de la realizada para otras indicaciones. Es importante recordar que para una adecuada valoración laboral es importante que los pacientes hagan la prueba recibiendo un tratamiento óptimo para su enfermedad. Tradicionalmente se han propuesto los límites de un consumo de oxígeno máximo menor de 15 ml/min/kg o de 4,3 MET o equivalentes metabólicos, o menor en un 50 o un 60% del consumo teórico máximo, para definir una afectación grave. EXPERT OPINION La realización de la prueba cardiopulmonar de esfuerzo máximo es necesaria para realizar una valoración fisiológica más completa y objetiva. VOTACIONES

En un estudio español, los autores encontraron que aunque el FEV1 fue el criterio más frecuente correlacionado con el consumo máximo de oxígeno en la prueba de esfuerzo, los exámenes de función pulmonar en reposo no fueron predictivos del rendimiento en el ejercicio en pacientes con EPOC grave. Además, observaron que la evaluación de la capacidad de trabajo reveló un número significativo de predicciones inexactas entre los resultados de las pruebas de función pulmonar en reposo, poniendo de manifiesto el papel del test de esfuerzo para la valoración de la incapacidad asociada a la EPOC.

En desacuerdo: 0%

Esta mejor evaluación que proporciona el test de esfuerzo es de especial interés en una enfermedad como la EPOC, en la que la incapacidad no depende exclusivamente de sus efectos pulmonares, sino también de los extrapulmonares.

De acuerdo: 50,94%

Algo en desacuerdo: 3,77% Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 5,66% Algo de acuerdo: 39,62%

Según la actual normativa de la SEPAR, la prueba de esfuerzo está indicada en casos leves o moderados y sintomáticos con trabajos de demanda energética y en pacientes aquejados de disnea no explicable por las pruebas de función pulmonar en reposo.

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

299

7. Oxigenoterapia ambulatoria durante el esfuerzo EVIDENCIA CIENTÍFICA Los estudios de la NOTT y el MRC demostraron que la oxigenoterapia aumenta la supervivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia grave en reposo, mejoran la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, y disminuyen las comorbilidades. El papel de la oxigenoterapia en pacientes con normoxemia o hipoxemia leve o moderada que desaturan con el esfuerzo no está clara. Sí existen más evidencias de su utilización como complemento de la rehabilitación, si bien con algunos resultados contradictorios. EXPERIENCIA CLÍNICA Los datos actuales parecen sugerir beneficios en pacientes con normoxemia o hipoxemia leve o moderada en reposo que desaturan al esfuerzo. Los estudios que valoran el papel del oxígeno en pacientes que desaturan solo con el esfuerzo, sin soporte de programas de rehabilitación, son escasos. Los resultados del tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria en estos pacientes en relación con la calidad de vida son confusos, y solo un pequeño número de pacientes se benefician de forma importante.

EXPERIENCIA CLÍNICA Los mecanismos patogénicos implicados en el tabaquismo y las observaciones clínicas en pacientes con EPOC que abandonan el tabaco sugieren que dejar de fumar mejora la capacidad de ejercicio. EXPERT OPINION Dejar de fumar podría mejorar la capacidad de ejercicio, lo que podría ser un importante mensaje motivacional, aunque aún no disponemos de evidencias suficientes. VOTACIONES En desacuerdo: 0% Algo en desacuerdo: 3,77% Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 15,09% Algo de acuerdo: 35,85% De acuerdo: 45,28%

9. Capacidad de ejercicio o actividad física, ¿en qué casos? EXPERT OPINION La oxigenoterapia ambulatoria está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, y la indicación se debe individualizar en los casos con normoxemia o hipoxemia leve o moderada que desaturan al esfuerzo, al existir menos evidencia. VOTACIONES En desacuerdo: 0%

EVIDENCIA CIENTÍFICA Actualmente, no está claro qué método de medición es el más válido, fiable y sensible. El método y su periodicidad dependerán en gran medida de los recursos y los objetivos perseguidos. Tanto la medida de la capacidad de ejercicio (CE) como la de la actividad física (AF) son útiles para la caracterización inicial del paciente, para conocer su gravedad y como factores pronósticos de mortalidad.

Algo en desacuerdo: 0%

El análisis de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la limitación del ejercicio es un motivo para medir la CE.

Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 7,55%

La evaluación de la incapacidad laboral, el manejo e indicación del trasplante pulmonar y la planificación de los programas de rehabilitación física también obligarían a la cuantificación de la CE.

Algo de acuerdo: 47,17% De acuerdo: 45,28%

8. Dejar de fumar y mejoría de la capacidad de ejercicio. Evidencias y motivación EVIDENCIA CIENTÍFICA Se dispone de muy pocos datos que proporcionen evidencia científica para afirmar que dejar de fumar mejora la capacidad de ejercicio.

300

En la valoración del impacto de una intervención terapéutica, farmacológica o no, se incluye la medición de la CE y, en menor medida, la repercusión en la AF. EXPERIENCIA CLÍNICA Aunque es reconocida la importancia de medir la CE y la AF, la cuantificación de estos parámetros no está suficientemente implantada en nuestro entorno. La CE (medida como VO2max o distancia paseada) se relaciona mejor con determinados resultados de salud porque su cuantificación es más objetiva.

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

La prueba de marcha es el test más fácilmente aplicable a la práctica clínica. En cuanto a la medida de la AF, parece que se evalúa mejor utilizando monitores de actividad (acelerómetros, podómetros) que con cuestionarios de actividad diaria. EXPERT OPINION La actividad física debería ser un objetivo final en los pacientes con EPOC. No es una medida que nos permita hacer cambios diarios, sino una medida para valorar si estamos consiguiendo objetivos a medio plazo.

EXPERIENCIA CLÍNICA Algunas guías de práctica clínica recomiendan que se estimule la actividad física regular en pacientes con EPOC, recomendaciones no basadas en la evidencia. Algunos estudios demuestran resultados beneficiosos tras programas dirigidos a mantener o a aumentar la actividad física. Sin embargo, existe poca evidencia de cómo influyen en la evolución de la enfermedad a largo plazo. EXPERT OPINION

VOTACIONES En desacuerdo: 0% Algo en desacuerdo: 1,89% Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 15,09% Algo de acuerdo: 45,28% De acuerdo: 37,74%

10. Implementación de estrategias y programas para mejorar la actividad física. Más allá de un consejo EVIDENCIA CIENTÍFICA

Existen programas de actividad física regular que producen efectos beneficiosos en los pacientes con EPOC. Es necesario desarrollar estrategias que permitan fomentarlos y mantenerlos a largo plazo. VOTACIONES En desacuerdo: 0% Algo en desacuerdo: 0% Ni en desacuerdo ni de acuerdo: 5,66% Algo de acuerdo: 37,74% De acuerdo: 56,60%

Los pacientes con EPOC son sustancialmente menos activos que los sujetos sanos de la misma edad. Los niveles bajos de actividad física se asocian con un mal pronóstico de la enfermedad. Los pacientes con EPOC que realizan algún tipo de actividad física de manera regular presentan un menor riesgo de hospitalizaciones por EPOC y una reducción de la mortalidad por cualquier causa respiratoria. No obstante, existe una pobre evidencia sobre los determinantes de la actividad física.

Montemayor Rubio T et al. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(6B):286-301

301