Capítulo 10. Anestesia en la Transposición de los Grandes Vasos.

Introducción: La

transposición

completa de los grandes

vasos

(TGV) es una cardiopatía

congénita relativamente frecuente que se encuentra aproximadamente entre el 5 y el 7 % de los pacientes que padecen de defectos congénitos del corazón (1,2). Se describen tres variedades: •

TGV con tabique interventricular intacto ( septum cerrado).

•

TGV con defecto interventricular (CIV).

•

TGV con obstrucción en el tractos de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) con o sin CIV.

Esta cardiopatía tiene una gran mortalidad. Se conoce

que el 45 % de los

pacientes fallecen durante el primer mes de vida y el alrededor de 90 % antes del año. Las principales causas son la hipoxia y la insuficiencia cardiaca. El desarrollo de la cardiocirugia pediátrica ha permitido aumentar la supervivencia de estos niños, especialmente con el uso de prostaglandinas para mantener el Ductus permeable, la técnica de Raskind-Miller ( septostomia de balón)

y una

tendencia cada vez mayor a la corrección anatómica (operación de Jatene) en lugar

de los clásicos procedimientos paliativos y las técnicas de corrección fisiológica de Senning y Mustard (1,3,4,5,6). Uno de los mayores logros ocurridos dentro de la cirugía cardiovascular pediátrica en las

dos últimas décadas ha sido el desarrollo de la técnica de corrección

anatómica para la TGV, la llamada operación de Jatene o la Arterial Switch Operation (ASO). En los centros con gran desarrollo este procedimiento tiene una supervivencia mayor al 95 % (3,4,7,8,9) Técnicas quirúrgicas: Sin tratamiento médico-quirúrgico, la mayoría (90%) de los niños con TGV fallecen antes del primer año de vida (1,2,3). El tratamiento desarrollado a partir de la década del 50 fue inicialmente paliativo y comenzó con la técnica de Blalock-Hanlon (1950)

que consiste en la creación de una

comunicación interauricular

(CIA) a

corazón cerrado, que permita la mezcla entre las dos circulaciones. Posteriormente se desarrollaron las técnicas de corrección fisiológica por Senning (1959) y Mustard (1964), la operación de Rastelli (1969) y mas recientemente (1975) la técnica de corrección anatómica, Switch Arterial o Jatene (4,9,10,11,12,13). Jatene

o Arterial Switch operation:

En 1975

Jatene realizó la primera operación

fisiológicamente la TGV

que corrige anatómicamente

y

y consiste el la sección y posterior re-inserción de los

grandes vasos y las arterias coronarias en la correcta posición anatómica (1,2,3) La mayoría de los pacientes con TGV tienen una anatomía de las coronarias que permite la operación. Otra condición necesaria es que el ventrículo izquierdo tenga suficiente desarrollo muscular que le permita garantizar la circulación sistémica. Cuando esto no sucede, puede re-entrenarse el VI colocando una banda

en la arteria pulmonar para aumentar la presión

y el desarrollo muscular. A ese

proceso se le denomina “retraining”. La operación se realiza en recién nacidos durante las tres primeras semanas de vida, cuando aun el ventrículo izquierdo (VI) tiene una aceptable masa muscular, o se somete a un retraining previo. En estos casos se necesita en ocasiones la colocación de un Blaloct-Taussig (BT) para garantizar un adecuado flujo pulmonar, mientras se re-entrena el VI. A las dos o tres semanas, se libera la banda en la pulmonar, se cierra el BT y se reconstruyen.

El VI se puede entrenar de forma

rápida en dos o tres semanas, que es la preferida actualmente, o de forma lenta entre 3-6 meses (2, 4, 5, 7, 8, 9, 14). En los pacientes con TGV y comunicación interventricular

(CIV) grande el

ventrículo izquierdo permanece sometido a sobrecarga y tiene buena masa muscular que le permite manejar la circulación sistémica una vez reconstruido. En estos pacientes el procedimiento puede realizarse aun hasta los 2-3 meses de edad antes de que la insuficiencia cardiaca se vuelva intratable o se desarrolle una enfermedad vascular pulmonar irreversible (1, 2, 7, 14) Los pacientes con TGV + septum intacto tienen una reducción progresiva de la masa muscular del VI y deben ser operados precozmente. Los recién nacidos candidatos para la reconstrucción temprana deben tener una relación de presión entre ventrículo izquierdo y ventrículo derecho (VD) de 0.6 en el cateterismo cardiaco.

En los pacientes en que el tabique se abomba hacia la

izquierda reflejando una baja presión en las cavidades izquierdas, no son buenos candidatos para el Jatene.

En los centros que poseen

cirujanos y anestesiólogos con

experiencia en este

procedimiento, la incidencia de complicaciones es baja y la mortalidad es menor del 2-3 % (1-3, 8). Durante la salida de la circulación extracorpórea (CEC)

y en el postoperatorio

puede presentarse isquemia miocárdica o infarto debido a la manipulación de las coronarias, especialmente si están estrechas o acodadas. El monitoraje continuo del segmento ST, el tratamiento con inotrópicos y el uso de los vasodilatadores para mantener la correcta perfusión coronaria y una baja postcarga que alivie el trabajo del VI, así como

el control de la frecuencia cardiaca, son herramientas de gran

valor en estos pacientes. Pueden presentarse sangramiento y taponamiento cardiaco debido a las múltiples suturas, lo cual ha disminuido con el uso de las colas biológicas (1-3). Técnica y agentes anestésicos. La evaluación preoperatoria del niño programado para reconstrucción quirúrgica de una TGV incluye (1, 2, 3): •

Diagnóstico exacto. Ecocardiograma. Cateterismo cardíaco.

•

Estado hemodinámico.

•

Repercusión sobre los órganos y sistemas.

•

Tratamiento preoperatorio: nivel de inotrópico requerido.

•

Presencia de arritmias cardiacas.

•

Enfermedades asociadas.

•

Acceso venoso.

•

Análisis de Laboratorio.

•

Rayos X de Tórax.

•

Aparato respiratorio. Estado ventilatorio y de las vías aéreas.

•

Estado nutricional.

El análisis de la historia clínica y específicamente la lectura del ecocardiograma y del cateterismo cardiaco nos aportan el diagnóstico exacto de la cardiopatía y la presencia de anomalías asociadas. Es necesario definir la característica del cortocircuito, presencia de defectos asociados, anatomía de las coronarias, anomalías valvulares y análisis de la función de ambos ventrículos (1,2) Es importante que los anestesiólogos y demás miembros del equipo quirúrgico, estén concientes de que existe un peligro real de complicaciones y muerte en estos pacientes durante el perioperatorio.. Los factores que aumentan significativamente la mortalidad son (1, 2, 4, 9): •

Foramen oval o CIA restrictivo.

•

Hipertensión pulmonar.

•

Bajo peso al nacer, desnutrición.

•

Prematuridad.

•

Insuficiencia cardiaca irreducible.

•

Tiempo en que se realiza el diagnóstico.

Los lactantes que están recibiendo prostaglandina E1 para mantener el Ductus permeable,

especialmente

los

que

reciben

dosis

mayores

microgr/kg/min pueden presentar apnea, hipotensión, fiebre Sistema Nervioso Central (SNC).

a

los

0,05

y excitación del

La presencia de un ductus funcionando

asociada a la disminución del flujo sistémico y a hipotensión arterial puede producir enterocolitis necrotizante en estos lactantes (2).

Los objetivos fundamentales de la anestesia en estos pacientes son: •

Mantener la frecuencia cardiaca, contractilidad y precarga que mantengan el gasto cardiaco (GC). La disminución del GC produce disminución de la saturación.

•

Mantener el ductus abierto con prostaglandina en los lactantes ductusdependientes.

•

Evitar la disminución de la resistencia vascular sistémica.

•

Evitar y tratar precozmente la isquemia miocárdica post-CEC.

Premedicación: •

Ketalar 2-3 mg / kg + Atropina 0,01 mg / kg intramuscular.

•

Midazolam

0,3-0,5 mg / kg bucal.

La premedicación oral (o intranasal) con Midazolam y el Ketalar + Atropina intramuscular (IM) han resultado satisfactorios en estos pacientes. En los lactantes mayores de 6-9 meses, puede existir policitemia y presentar accidentes cerebro-vasculares, especialmente si el hematocrito es mayor de 65%. Con el objetivo de disminuir la incidencia de esta complicación comenzamos hidratación con ringerlactato desde el preoperatorio. La infusión de prostaglandina E 1 debe mantenerse hasta el inicio de la CEC.

Monitoraje: El monitoraje necesario para la inducción de la anestesia incluye: •

Electrocardiograma. Derivación

•

Saturometría.

•

Presión arterial no invasiva.

D II.

El resto del monitoraje se agrega a medida que progresa la inducción de la anestesia. Inducción y mantenimiento de la anestesia: La inducción de la anestesia en los niños programados para reconstrucción quirúrgica (Jatene) y acceso venoso difícil

se realiza por vía inhalatoria

o

intramuscular (1,2). En nuestro servicio utilizamos una premedicación fuerte con ketalar y la mayoría de los pacientes toleran la inserción de cánulas intravenosas antes de la inducción de la anestesia. Métodos utilizados en la inducción anestésica: 1. Narcóticos + relajante muscular no despolarizante (RMND)

por vía

intravenosa. 2. Ketalar intramuscular. 3. Inhalatoria ( Halogenados). Se recomienda la inducción con Fentanyl muscular no despolarizante (RMND)

(10-20 microg / kg ) más relajante

por vía intravenosa, por la estabilidad

hemodinámica que produce, no deprime la función miocárdica y porque bloquea en cierta medida, la respuesta vascular pulmonar

y la respuesta metabólica ante el

estrés. (1, 2, 3). Se conoce que los narcóticos administrados en altas dosis como agente único en la anestesia tienen un efecto variable sobre el bloqueo de la respuesta metabólica de estrés que puede ser particularmente intensa en estos pacientes. Por lo tanto, en la actualidad se prefiere una técnica que incluye un agente por inhalación o la administración de otros agentes intravenosos como el midazolam (2,3, 15, 16). Los niños prematuros tienen una vida media plasmática prolongada de fentanyl

(6 a 32 horas, media 17 horas), comparada con el resto de los lactantes y niños mayores donde oscila entre las 4 a 7 horas (3), lo cual se debe tener en cuenta para el destete postoperatorio. Con el objetivo de evitar la disminución de la frecuencia cardiaca que producirá invariablemente una reducción del gasto cardiaco se utiliza

atropina en la

premedicación anestésica y después de esta si es necesario. Algunos prefieren el pavulon por esta razón. Cuando el acceso venoso es difícil, la inducción IM con ketalar + atropina permite canalizar venas periféricas e instrumentar al paciente, mientras se preoxigena con máscara y se preparan las condiciones para intubar la tráquea. Los agentes anestésicos que deprimen la contractilidad deben evitarse debido a la baja reserva miocárdica en estos niños. Esto es particularmente significativo en los lactantes con TGV y septum cerrado en donde existe hipoxemia importante y en los que padecen de TGV + CIV donde existe una marcada sobrecarga de volumen. Los niños en que se realizo un cerclaje de la arteria pulmonar para re-entrenar el ventrículo y tienen un BT

para mejorar la saturación,

siguen sufriendo las

consecuencias deletéreas de la hipoxemia y están sobrecargados de volumen y de presión, necesitando de apoyo farmacológico significativo frecuentemente (2, 3). Después de la inducción, la intubación de la tráquea y el acople al respirador mecánico, cateterizamos la arteria radial, insertamos un catéter venoso central y completamos el monitoraje con la vigilancia de los siguientes parámetros: •

Presión arterial invasiva.

•

Presión venosa Central.

•

Temperatura Central y distal.

•

Capnografía.

•

Diuresis horaria.

•

Cálculo de las pérdidas sanguíneas.

En ocasiones, especialmente los niños con TGV y septum cerrado y mala mezcla a nivel del foramen oval (FO), presentan hipotensión arterial significativa después de la inducción anestésica. La causa mas probable es la disminución de la mezcla a nivel auricular que se debe a varios factores. La ventilación a presión positiva intermitente (VPPI), la inhibición de la liberación de las catecolamina endógenas provocada por las altas dosis de narcóticos y el efecto vasodilatador e hipotensor de algunos anestésicos (Halogenados, midazolam, propofol) que producen la disminución de la precarga

se citan como la causa

y la contractilidad de ambos

ventrículos. El cierre del ductus (PCA) contribuye a este efecto. A lo anterior se suma el aumento de la presión en la arteria pulmonar provocado por ventilación una ineficiente (1-3). El tratamiento de la disfunción ventricular post-inducción consiste en: •

Aumentar el gasto cardiaco mediante volumen y/o inotrópico.

•

Transfusión de sangre si el hematocrito es menor de 40%.

•

Optimizar la ventilación.

•

Comenzar la CEC si las anteriores medidas fracasan.

La estimulación quirúrgica (incisión de la piel, esternotomia, manipulación aórtica) producen en ocasiones hipertensión arterial que no se controla habitualmente con el incremento de la dosis de fentanyl, cuando se han alcanzado los 100 microg/ kg . En estos casos utilizamos midazolam o una pequeña dosis de un halogenado

(isoflurano). Debemos recordar que la combinación fentanyl-benzodiacepina o Halogenado, se asocia con una mayor reducción de la resistencia vascular sistémica. La manipulación frecuente del corazón y de los grandes vasos, produce deterioro hemodinámico significativo en estos pacientes. Cuando esto ocurre, administramos bolos de cloruro de calcio y apoyamos con Dopamina en infusión continua. Administramos

antifibrinolítico

(

Epsilon

aminocaproico,

Aprotinina,

Ácido

Tranexámico) en todos los pacientes. La Aprotinina tiene la ventaja adicional de su efecto protector miocárdico y la de disminuir la respuesta inflamatoria sistémica producida por la CEC. El sangramiento mantenido por las diferentes líneas de sutura puede ser un problema importante a la salida de la CEC. Se toman medidas para controlar el aumento de la presión arterial y se administra protamina, plaquetas (1 unidad por cada 5-7 kg de peso corporal) y se revisan las suturas. Puede presentarse

isquemia miocárdica después de la reimplantación de las

coronarias, que en algunos casos se debe a embolismo acodamiento de las pequeñas arterias coronarias.

aéreo, estenosis o

El aumento de la presión de

perfusión después de retirar la pinza de la aorta facilita que los émbolos de aire se eliminen (1,2). En cualquier caso debe comenzar la infusión de nitroglicerina. Frecuentemente se

presenta disfunción ventricular a la salida de la CEC,

que

puede estar relacionada (además de los factores clásicos conocidos) con isquemia miocárdica, poco desarrollo del ventrículo izquierdo y una preservación inadecuada del VI durante el pinzamiento aórtico. La mayoría de los pacientes necesitan apoyo inotrópico con dopamina en dosis promedio de 5-10 microg / kg / min y nitroglicerina a 1-2 microgramos / kg / min

para garantizar un buen gasto cardiaco, vasodilatación coronaria y disminuir la postcarga. El objetivo fundamental

de la anestesia a la salida de la CEC es

garantizar un buen gasto cardiaco con la menor presión posible en la aurícula izquierda. En la mayoría de los pacientes es adecuada una presión arterial sistólica entre 60-75 mmHg con una presión en la aurícula izquierda entre 4 y 6 mmHg. Si el ventrículo izquierdo se mantiene sobrecargado y existe hipotensión

con

disminución del gasto cardiaco debemos hemofiltrar o utilizar diuréticos (1,2). Los pacientes se trasladan a la unidad de cuidados intensivos con una infusión de narcótico y se ventilan electivamente durante 12-24 horas. Referencias bibliograficas: 1- Lake C L: Pediatric Cardiac Anestesia. 2nd Edition. Norwalk. Edit Appleton & Lange, 1993. 2- Rouine-Rapp K. Anesthesia for Transposition of The Great Vessels. Chapter 23. En: Anesthesia for Congenital Heart Disease. Eds Andropoulos D, Stayer S, Russel I. Edit Futura Publishing Co, Inc. New York. 2003. 3- Gregory A. G. Pediatric Anesthesia. 4th Edition. New York. Edit ChurchillLivingstone, 2002. Pag 522. 4- Jatene AD, Fontes VF, Souza LCB. Anatomic correction of transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg

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