Capítulo 2 ENVEJECIMIENTO, LONGEVIDAD Y SALUD. BASES DEMOGRÁFICAS EN ESPAÑA Rosa Gómez Redondo(1), Ricard Gènova Maleras(2) y Elena Robles González(1) (1)

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Departamento de Sociología III (Tendencias Sociales), UNED. Dirección General de Salud Pública y Alimentación, Comunidad de Madrid

SUMARIO 2.1. Introducción 2.2. Envejecimiento: El saldo de la transición demográfica 2.3. La evolución de los factores del envejecimiento en España en la segunda mitad del siglo XX 2.3.1. Fecundidad 2.3.2. Migraciones 2.3.3. Mortalidad 2.4. El aumento de la esperanza de vida y el retraso de la edad de la muerte 2.5. Tendencias en la salud de la población anciana 2.5.1. Esperanza de vida saludable 2.5.2. Esperanza de vida libre de discapacidad 2.5.3. Consecuencias mortales y no mortales de las enfermedades y lesiones en España 2.6. A modo de conclusión 2.7. Resumen 2.8. Lecturas recomendadas 2.9. Palabras clave 2.10. Preguntas de revisión 2.11. Referencias bibliográficas

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2.1.

INTRODUCCIÓN*

Durante el siglo XX España ha cambiado su perfil de joven país del sur de Europa, convirtiéndose en una de las poblaciones más envejecidas del mundo. Diecisiete de cada cien españoles tiene en el presente más de 65 años, mientras que en 1981 representaban el 11%. Esos 7 millones de personas mayores aumentarán en el siglo XXI, pues según las proyecciones internacionales y nacionales (ver Tabla 2.1) se prevé una aceleración del envejecimiento1 de España en la primera parte del presente siglo2 (UNPD, 2002; VID/IIASSA/PRIS, 2006). Tabla 2.1.

Población anciana en los países más envejecidos del mundo.

Fuente: Viena Institute of Demography, IIASA y PRB, European Demographic Data Sheet, 2006 (Proyecciones de Eurostat como base para los países europeos).

Obsérvese en la Tabla 2.1 cómo España se encuentra entre los 12 países más envejecidos del mundo en el año 2005, con unos niveles próximos a la *

Para establecer contacto con los autores, pueden dirigirse a [email protected]. Por envejecimiento de la población entendemos el proceso por el que la proporción de personas mayores de 65 años aumenta en el total de la población. Así, en este texto utilizamos la acepción demográfica del término, que ninguna relación tiene con el proceso del envejecimiento fisiológico de cada individuo. 2 Esta tendencia es consecuencia de la llegada a edades ancianas de las amplias generaciones que pertenecen al baby- boom español, proceso que tuvo lugar retrasado respecto al resto de Europa, durante los años sesenta y primera mitad de los setenta. 1

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media europea tanto en la proporción representada por los españoles de más de sesenta y cinco años en su conjunto, como en la relativa a los ancianos más longevos (80+). En todo caso, aún está lejos de alcanzar a Japón, que cuenta y previsiblemente seguirá contando con la población más vieja del planeta.

Años Figura 2.1. Evolución y envejecimiento de la población anciana en España, 1900-2001. Proporciones de la población anciana en la población española (%) y proporciones de la población 85+ en la población 65+. Fuente:

Gómez Redondo, Robles y Cámara, 2006.

En el presente capítulo presentamos la evolución del envejecimiento de la población española, esbozando los fenómenos demográficos que lo producen para finalmente centrarnos en uno de ellos, la mortalidad, ya que su descenso ha permitido alargar la vida de los españoles hasta edades muy avanzadas en unas proporciones de las que no existe precedente histórico. La longevidad alcanzada requiere acumular conocimientos sobre el proceso de prolongación de la vida para sentar las bases que permitan incrementar en paralelo el bienestar de esa creciente población longeva. Dada la diversidad de los temas a tratar en las diferentes secciones de este capítulo, las fuentes utilizadas han sido abundantes y muy diferentes, por lo que hemos creído conveniente relacionarlas de forma general en la bibliogra-

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fía final y, cuando ha sido preciso de modo singular, se han detallado durante el desarrollo de cada uno de los epígrafes en los que se desglosa este estudio. Finalmente, el objetivo último será contribuir al conocimiento del grado de salud de los años vividos en la vejez y sus características para que, estando a disposición de los planificadores sociales, puedan arbitrarse las medidas económicas, sociales y sanitarias pertinentes. 2.2.

ENVEJECIMIENTO: EL SALDO DE LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

La población española experimenta un envejecimiento como consecuencia de la evolución de factores demográficos: el descenso de la mortalidad (y más específicamente el incremento de la longevidad), por una parte y, por otra, el descenso de la fecundidad. A estos componentes de la dinámica natural de la población puede añadirse un tercero, las migraciones, tanto internacionales como interiores, si bien en nuestro caso al estudiar España en su conjunto no nos afectan durante este periodo. En general, y en el caso de España también, los dos primeros fenómenos enumerados han sido los más relevantes en el proceso de envejecimiento hasta el presente. La experiencia histórica acumulada ha demostrado que las poblaciones, aunque con peculiaridades y variaciones, han seguido un proceso denominado Transición Demográfica que ha dado lugar a un marco teórico denominado con el mismo nombre (Davis, 1945; Notestein, 1945). Dicho proceso consiste en una reducción continuada de la mortalidad de una población dada seguida de una disminución de su fecundidad, pasando de producirse ambos fenómenos demográficos con una alta intensidad al principio del período, a alcanzar bajos niveles al final del mismo. Durante el desfase temporal, más o menos prolongado, que separa el descenso de la mortalidad y la fecundidad, se produce un crecimiento de la población como saldo resultante de la no coincidencia cronológica en la disminución de ambos fenómenos, hasta que más tarde éstos alcanzan un nuevo equilibrio, pero ya con niveles de baja mortalidad y baja fecundidad. Si esta es una descripción de la transición demográfica a grandes rasgos desde una perspectiva dinámica, es decir, ocupándonos de las tendencias en la intensidad de los flujos de nacimientos y defunciones, también podemos describir el proceso a través de los cambios en la estructura por edad resultante del proceso, esto es, desde una perspectiva estática. Así, a principios del siglo XX, España tenía una composición de población por edad muy joven que a mediados del siglo comienza a cambiar, aumentando la proporción representada por los grupos de edad que ocupan la cima de la pirámide de población hasta alcanzar la estructura envejecida que observamos

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en nuestros días. Por lo tanto, el proceso por el que se pasó de una población joven a una población envejecida es otra perspectiva de la Transición Demográfica, el saldo final de la interrelación descrita entre la mortalidad y la fecundidad. El aumento del peso de los ancianos en la población total es una consecuencia tanto del incremento de efectivos de personas mayores como de la disminución de otros grupos de edad, ya sean niños o adultos. En general, la pauta seguida por los países occidentales en el siglo XX suele ser la suma de las dos tendencias: es decir, el descenso secular de la mortalidad, que de forma sostenida se inicia con la disminución de la mortalidad infantil desde principios de siglo y que aumentó el número de niños al sobrevivir a los riesgos de las edades tempranas en la época, lo que permitió a las generaciones beneficiadas en su infancia sobrevivir a edades adultas y ancianas. Aquellas generaciones son los efectivos longevos españoles de nuestros días, con muy alta esperanza de vida. Por otra parte, en las sociedades occidentales el descenso del número de niños es debido a un prolongado descenso de la fecundidad. Esta dinámica ha llevado a que, por primera vez en su historia, en la población española haya más personas ancianas que niños y adolescentes menores de 15 años (IMSERSO, 2005). 2.3.

LA EVOLUCIÓN DE LOS FACTORES DEL ENVEJECIMIENTO EN ESPAÑA EN LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX

El objetivo de este capítulo no es analizar en profundidad la evolución de los tres fenómenos demográficos básicos mencionados, Fecundidad, Mortalidad y Migraciones, pero creemos necesario presentar sintéticamente cuáles han sido sus evoluciones durante los últimos 50 años, período en el que se concentra la mayor parte del envejecimiento de la población, con cambios muy relevantes en los factores determinantes del proceso y consecuentemente en las características del mismo. 2.3.1.

Fecundidad

Durante las tres últimas décadas del siglo XX, la fecundidad española experimenta un gran descenso que se ha mantenido básicamente hasta el presente. Los valores al final del período oscilan alrededor de 1,2 y 1,3 hijos por mujer3 (ver Figura 2.2), muy por debajo del nivel mínimo nece3

Cifras del número medio de hijos por mujer, indicador también denominado Índice Sintético de Fecundidad (ISF).

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sario para conseguir el reemplazo generacional de 2,1 hijos por mujer, cifra que se dejó de registrar en 1981, fruto de una tendencia al descenso iniciada en 1977. Figura 2.2. Evolución del número medio de hijos por mujer (ISF). España, 1950/2001.

Fuente:

INE.

En el descenso de la fecundidad española (Figura 2.2) se han unido una disminución de la intensidad en la reproducción de la población con un retraso en la edad a la maternidad que se han mantenido hasta los últimos años. La fecundidad es el factor de envejecimiento por la base de la pirámide de población, reduciendo el número de nacimientos. A pesar de que hay indicios de una ligera recuperación en el cambio de siglo, es pronto para considerarla una tendencia mantenida y, en todo caso, tardará en afectar al objeto de nuestro estudio. Durante las próximas décadas asistiremos a una situación donde las nutridas generaciones de ancianos del mañana ya nacieron, y las menguadas generaciones de la población activa y de sus potenciales cuidadores también. El desajuste de la dependencia está «sembrado», y la inercia demográfica dará sus frutos en las próximas décadas, con independencia de que temporalmente y a nivel coyuntural, la entrada de inmigrantes reduzca la tasa de dependen-

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cia, lo que en ningún caso sustituirá los efectos poblacionales de las bajas tasas de fecundidad del pasado4. 2.3.2.

Migraciones

Las migraciones, tanto internas como internacionales, han jugado un importante papel en nuestra historia. A los antecedentes de los grandes desplazamientos de españoles a América entre finales del siglo XIX y primeras décadas del XX, siguieron otros de gran intensidad a Europa que transcurren durante el período en el que hemos centrado nuestro análisis, la segunda mitad del siglo XX (Figura 2.3). En efecto, durante esta etapa observamos cambiantes e inesperadas tendencias en su evolución. A nivel local, sin duda alguna, han afectado y afectarán al envejecimiento de algunas regiones, rejuveneciendo otras, y por tanto alterando la distribución regional de la población anciana y muy anciana en España (Gómez Redondo, Robles y Cámara, 2006). Por el contrario, en el total de España, como en este estudio, las migraciones han dejado hasta el momento una huella mucho menor, en ningún caso comparable con el impacto de la fecundidad en el envejecimiento de la población española5.

Figura 2.3. Evolución de la Tasa de Migración Neta (TMN). España, 1950/ 2000. Fuente:

(Zamora, Cámara y Parant, 2005) y (Gómez-Redondo, Robles y Cámara, 2006).

4 Por no ser éste el objeto de nuestra investigación, no entramos a explicar esta afirmación, baste decir que ella se basa en dos factores: primero, los inmigrantes adoptan por difusión cultural las pautas de fecundidad del país de acogida pasados unos pocos años, y segundo, paliar la fecundidad con la migración supondría la entrada permanente de un número de inmigrantes que no podría mantenerse sin la aparición de problemas socio-políticos y económicos, lo que se viene percibiendo a principios de este siglo en diversos países ricos. 5 Respecto a la inmigración extranjera en España de los últimos años, podría decirse lo mismo por el momento, pues aún es pronto para prever el impacto que pueden tener los flujos de inmigración recibidos.

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Observemos la evolución de la tasa neta de migración en los últimos cincuenta años (Zamora, Cámara y Parant, 2005), tal como recoge la Figura 3. España es un país emigrante con pérdidas crecientes de población que alcanza su punto álgido a mediados de los años setenta. Se trataba entonces de una emigración a una Europa más desarrollada, necesitada de mano de obra. Posteriormente, durante más de una década, la situación es de gran estabilidad, mientras que en la década de los años noventa España se convierte en un país de inmigración, tendencia creciente que continúa hasta nuestros días6. 2.3.3.

Mortalidad

El descenso de la mortalidad sigue un largo proceso durante los dos últimos siglos, con una clara aceleración en la mayor parte del siglo XX hasta alcanzar una intensidad tan baja que permite disfrutar a los españoles de una de las esperanzas de vida más altas del mundo en la actualidad (ver Figura 2.4). La Figura 2.5 nos permite observar, a lo largo de todo el siglo XX, la evolución de la esperanza de vida al nacer (e0) y a los 65 años de edad (e65). Si tomamos como base 100 el año 1950, la evolución de las series muestra cómo en 1970 ambos indicadores alcanzan un incremento relativo muy similar en la segunda mitad del siglo XX, pero a partir de esa fecha es, sin duda, la esperanza de vida de la población anciana (e65) la que crece en mayor medida. Durante el proceso se producen cambios tanto en las edades afectadas con mayor intensidad por la mortalidad como en el tipo de enfermedades que, en mayor medida, producen la muerte. Así, superadas las epidemias y hambrunas del pasado, durante el siglo XX en España se logran disminuir las enfermedades infecciosas y parasitarias, que afectaban con mayor virulencia a la infancia, llegando al momento presente en el que predominan las enfermedades crónicas y degenerativas, que afectan a los adultos y sobre todo a los ancianos. Al final de esta etapa, las enfermedades «sociales» Esta incertidumbre proviene de que los movimientos migratorios están determinados por factores sociopolíticos y no sólo demográficos, y su continuidad y estabilidad dependen del marco europeo en el que España está inserta. 6 Los cambios en la composición del saldo migratorio pueden resumirse como sigue: si la población española emigra, la salida de jóvenes y adultos en edad activa y reproductora produce un envejecimiento de la población de origen, mientras que si España recibe inmigrantes, la llegada de población genera, en un primer momento, su rejuvenecimiento (con la excepción de los jubilados europeos que instalan su residencia en las costas españolas). Son las migraciones internacionales las que producen algún impacto en el envejecimiento de la población cuando consideramos España globalmente, mientras que el efecto no existe cuando se trata de migraciones a nivel interno. En este caso, como ocurrió en los desplazamientos rural–urbano de los españoles (Robles, Gómez Redondo y Cámara, 2006) desde los años cuarenta, el impacto se traduce en una reestructuración de la geografía del envejecimiento, pero no afecta a la población de España en su conjunto.

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(ligadas a hábitos y comportamientos de riesgo), así como la aparición de nuevas o antiguas enfermedades infecciosas, también adquiere notable relevancia. Las enfermedades crónicas y degenerativas, que se caracterizan por retrasar la muerte hasta edades muy avanzadas, han permitido que los ancianos (65+) sea el grupo de población que aumente su vida media a mayor ritmo que el resto durante los últimos años (ver Figura 2.5).

Figura 2.4. Fuente:

Evolución de la esperanza de vida por sexo en España. Siglo XX.

Instituto Nacional de Estadística (INE).

Este proceso de disminución y cambios en la composición de la mortalidad que acabamos de resumir se denomina Transición Epidemiológica (Omran, 1971), marco teórico por excelencia de los estudios de la mortalidad7. La población española se encuentra en la fase final del proceso descrito (Olshansky y Ault, 1986).

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A su vez, esta transición epidemiológica se inscribe dentro de un marco más general que conocemos como Transición Sanitaria, que trata de contextualizar y explicar el conjunto de factores sociales, culturales y de comportamiento implicados en el cambio de las condiciones de salud de la población (Robles, Bernabeu y Benavides, 1996).

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Figura 2.5. Evolución de la Esperanza de Vida a los 0 y a los 65 años de edad en la población total de España. Años 1900 a 2004. (Base 100=1950). Fuente:

Instituto Nacional de Estadística.

2.4. EL AUMENTO DE LA ESPERANZA DE VIDA Y EL RETRASO DE LA EDAD DE LA MUERTE Una vez descritos a grandes rasgos los principales factores demográficos que se encuentran tras el proceso generalizado de envejecimiento de la población española, nuestro siguiente objetivo será analizar, de una parte, las pautas de mortalidad y longevidad y, de otra, las tendencias observadas en la salud de la población española. El motivo por el que centramos el resto de nuestro trabajo en el estudio de la mortalidad y de la salud queda justificado por el hecho de que el creciente retraso de la muerte a edades cada vez más avanzadas está haciendo aumentar extraordinariamente los efectivos de mayores de 85 años, proceso que no tiene precedente histórico. Estos grupos de población muy anciana son los que demandan una mayor aportación económica y social, especialmente en la atención sanitaria y en el apoyo social y familiar requerido para cubrir sus necesidades. Por ello, conocidas las bases demográficas del envejecimiento, se trata de exponer el impacto que el aumento de la longevidad supone para la sociedad española, prestando especial atención a la calidad de vida de la que disfruta la población que sobrevive a edades avanzadas.

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A la hora de abordar el estudio de la mortalidad y la longevidad, tres son las características principales que resumen su evolución reciente y que iremos desgranando en las siguientes páginas. En primer lugar, el aumento de la esperanza de vida en las personas de edad avanzada. En segundo lugar, la concentración de la edad de muerte en edades muy avanzadas y, por último, el progresivo retraso en la edad de muerte. A partir de 1970, el descenso de la mortalidad infantil empieza a perder el protagonismo que desempeñó hasta ese momento en el aumento de la vida media de la población española. Desde entonces, las contribuciones de las edades ancianas al incremento de la esperanza de vida han sido mayores que las del resto de las edades (Figura 2.6). Dichas contribuciones han continuado aumentando durante las tres últimas décadas, especialmente en la población femenina8 (Vallin y Meslé, 1989; Gómez Redondo y Boe, 2005), produciéndose además del «envejecimiento de la población anciana», su «feminización».

Figura 2.6. Fuente: 8

Aumento de la Esperanza de Vida por Edad. España 1970/2001.

Gómez Redondo y Boe, 2005.

En los años 90 los varones mejoran su posición relativa respecto a las mujeres y, probablemente, en el futuro asistiremos a una convergencia en las defunciones por género.

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Las Figuras 2.7 y 2.8 muestran las diferencias en la distribución de las muertes entre 1900 y 2004. En el primer caso (Figura 2.7), nos hallamos en realidad ante una distribución bimodal, ya que existe una primera concentración de defunciones en las edades infantiles y una segunda en las edades avanzadas, algo que solamente desaparece cuando la mortalidad infantil alcanza valores bajos (hacia 1970). En 2004 la situación ha variado sustancialmente, y podemos decir que las defunciones se concentran de forma muy clara en edades muy avanzadas, pues llegan prácticamente a los 87 años, frente a los 71,5 años que había en 1900, lo que expresa un incremento muy significativo de la edad más frecuente a la que se produce la muerte (Figura 2.8). De este modo, nos encontramos con una concentración de las defunciones en las edades avanzadas y muy avanzadas, dado que en un rango cada vez menor de edades se concentra un número cada vez mayor de muertes9 (Herce et al., 2003).

Figura 2.7. Proceso de concentración de las defunciones a edades avanzadas: Defunciones (nDx), Moda, Mediana y Esperanza de Vida al nacer (e0) en España, por sexo y total. Año 1900. Fuente:

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Elaboración propia a partir de los datos del INE.

Este proceso en demografía se conoce como compresión de la mortalidad (Fries, 1980).

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Asimismo, al inicio del período la esperanza de vida al nacer y la mediana se hallan muy lejanas respecto a la moda (Figura 2.7), mientras que casi un siglo más tarde los tres indicadores se encuentran muy próximos y situados en las edades más avanzadas (Figura 2.8). Precisamente es esta proximidad la que demuestra, por un lado, la longevidad de la población y, por otro, la compresión de la mortalidad española (Robine, 2001).

Figura 2.8. Proceso de concentración de las defunciones a edades avanzadas: Defunciones (nDx), Moda, Mediana y Esperanza de Vida al nacer (e0) en España, por sexo y total. Año 2004. Fuente:

Elaboración propia a partir de los datos del INE.

En la Tabla 2.2 se recogen los principales indicadores diferenciados por sexo de mortalidad y longevidad de la población española en diferentes años desde 1900 a 200410. A grandes rasgos, destacamos el enorme aumento en el 10

La esperanza de vida al nacer -la medida sintética de mortalidad más conocida- se utiliza a menudo como indicador de longevidad, pero dado que en su estimación intervienen tanto el nivel de supervivencia de las personas ancianas como el efecto de la mortalidad de los niños y jóvenes, contiene una cierta dispersión, de ahí que para estudiar la longevidad se acuda a indicadores más específicos, tales como la esperanza de vida a edades avanzadas (65, 80 u 85 años) o, más precisa, la edad modal o edad más frecuente a la que se produce la muerte (Kannisto, 2001).

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porcentaje de mujeres mayores de 65 años, que en 1900 era tan sólo del 5,3% y hoy en día alcanza el 19,1%. Respecto a los hombres, la magnitud del aumento es algo menor, de 5,1% a principios del siglo pasado al 14,5% en la actualidad. Un segundo aspecto a considerar es el crecimiento en el porcentaje de la población de 85 y más dentro de los de 65 y más años a lo largo del período, que en el caso masculino se ha casi triplicado (de 2,7 a 7,8%) y en el femenino se ha multiplicado casi por cuatro (de 3,6 a 13%), y que ya observamos era una característica de las poblaciones más envejecidas del mundo (Tabla 2.1). Muy significativo es el incremento del índice de envejecimiento11 en las décadas finales del siglo pasado, hasta el punto que desde el año 2001 asistimos en el caso de las mujeres a una clara inversión de la tendencia clásica caracterizada por el predominio de la población joven respecto a la de edad avanzada-, ya que desde el comienzo del nuevo siglo nos encontramos con que, por primera vez, hay más mujeres de 65 y más años que de menos de 15 (tanto en términos absolutos como relativos), lo que ya habíamos anticipado en el apartado relativo a factores del envejecimiento. Asimismo, la edad mediana de muerte en 1970 es de 73,6 años en los hombres y 78,8 años en las mujeres, mientras que en 2004 es de 79,6 y 85,8 años respectivamente, lo que representa un aumento de unos 6 años en un período relativamente corto de tiempo (30 años). A estas edades todavía queda el 50% del número inicial de individuos, lo que nos da una idea de la magnitud del proceso de longevidad que está viviendo la población española (Tabla 2.2). Por último, hoy en día sobreviven 10 de cada cien mujeres (percentil 90) de la cohorte inicial hasta los 95 años, y hasta los 92 años lo hacen 10 de cada 100 hombres, lo que representa entre veinte y diecisiete años más, respectivamente, que en 1900 (Tabla 2.2). Junto al aumento de la vida media y a la concentración de las defunciones en las edades avanzadas y muy avanzadas, una tercera característica del aumento de la longevidad en España viene dada por el progresivo retraso en la edad de muerte. En efecto, el incremento en la duración de la vida como consecuencia de la transición de la mortalidad puede ser observado tanto por el continuo avance en las edades máximas de vida12 (Vallin y Meslé, 2001), como por la proporción creciente de personas que sobreviven a edades muy ancianas en las sociedades demográficamente avanzadas (Vaupel y Jeune, 1995). La estructura de la mortalidad ha cambiado a lo largo del siglo XX (de forma especialmente nítida en el caso de las mujeres), puesto que al inicio del siglo había una impor11

Este índice pone en relación la población de 65 y más años respecto a la de 15 y menos. En los 25 años transcurridos entre 1975 y 2000, las defunciones de las mujeres de 100 y más años han pasado de 350 a 1.200 y de 100 a 365 las de hombres. 12

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tante concentración de defunciones en las edades más jóvenes, mientras que a mediados de siglo se desplaza dicha concentración hacia las edades más avanzadas, si bien no es hasta los años setenta cuando se consolida esta nueva pauta: la mortalidad se comprime en las edades ancianas (Robine, 2001), produciéndose un retraso progresivo en la edad de muerte13, sin evidencia empírica de que exista un limite por el momento, por lo que es difícil prever actualmente hasta qué edad se podrá vivir en el futuro. Tabla 2.2.

Esperanza de vida y longevidad por sexo en España. 1900-2004

Fuente: INE (2005) Anuario Estadístico 2005. Edición en CD-ROM. Madrid, Instituto Nacional de Estadística.

2.5. TENDENCIAS EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN ANCIANA Si bien la «conquista» de la longevidad puede ser entendida como un logro por lo que implica de control sobre la muerte, cabe recordar que la longevidad 13

En la terminología demográfica nos referimos a este proceso de retraso progresivo en la edad de muerte como la rectangularización de la curva de supervivientes (Levy, 1996).

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en sí misma no es sinónimo de salud, en el sentido que una larga vida no necesariamente significa calidad de vida durante los años vividos. En el presente capítulo se van a mostrar algunos indicadores de salud procedentes de distintas fuentes oficiales14 que ofrecen datos de ámbito nacional de la población española. Se han seleccionado estas fuentes de forma complementaria a aquellas ampliamente conocidas a través de los estudios europeos de EHEMU (2005; 2005b) y REVES15 (Robine et al., 1999; 2003). Nuestro principal objetivo a partir de ahora será responder a la siguiente cuestión: ¿el aumento de esperanza de vida en la población española genera asimismo un aumento en la calidad de los años vividos o, por el contrario, desemboca en una epidemia de mala salud y discapacidad? Para ello, se van a utilizar principalmente dos medidas diferentes relacionadas con el estado de salud: de una parte, la Esperanza de Vida en Buena Salud (EVBS)16 y, de otra, la Esperanza de Vida Libre de Discapacidad (EVLD)17. Además, se comparan las principales causas de muerte con las principales causas de discapacidad en España a través del estudio de Carga de Enfermedad (Apartado 2.5.3). 2.5.1.

Esperanza de vida saludable

El estudio de la evolución de la esperanza de vida en salud es posible realizarlo a partir de las Encuestas Nacionales de Salud (ENS). Aunque las ENS llevadas a cabo por el Ministerio de Sanidad no son estrictamente comparables en su totalidad, sí permiten realizar un análisis comparativo de la salud percibida (con algunas particularidades) en los años 1987, 1993, 1997 y 2003 (ver Tabla 2.3). Las respuestas a las Encuestas se refieren a la auto-percepción de la salud limitada a un cierto período de tiempo (el último año). Se ofrecen cinco posibles respuestas sobre cómo se percibe la propia salud: Muy Buena, Buena, Regular, Mala o Muy Mala. Las esperanzas en buena salud se han estimado aquí considerando «buena salud» como el agregado de las respuestas «muy buena» y «buena». 14

En general, salvo en el caso del apartado 2.5.1 (figura 11). EHEMU, European Health Expectancy Monitoring Unit. REVES, Réseau sur l’Espérance de Vie en Santé. Otros proyectos han perseguido puntualmente objetivos similares como, por ejemplo, el AGIR (Ageing, Health and Retirement in Europe). 16 Este indicador se utiliza para medir el efecto de la prevalencia de los problemas de salud percibida en la esperanza de vida. Se obtiene de las Encuestas Nacionales de Salud (ENS) que han venido realizando de forma periódica el Ministerio de Sanidad y Consumo y el INE (Instituto Nacional de Estadística). 17 Se obtiene a partir de la Encuesta de Discapacidades llevada a cabo en 1999 por el INE. Tanto en este indicador como en el anterior existe una subestimación de la discapacidad y la mala salud en la medida en que no recogen datos de la población que vive en instituciones. Es más que probable que los resultados de la población aquí analizada sean distintos a aquellos correspondientes a la población más dependiente, que es precisamente lo que caracteriza a la población que vive en residencias institucionales. 15

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Tabla 2.3.

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Esperanza de Vida (EV) y Esperanza de Vida en Buena Salud (EVBS) a los 0 y a los 65 años de edad en España. Años 1987 a 2003

Fuentes: INE. Evolución de la población de España entre los censos de 1981 y 1991. Madrid, 1996. INE. Proyecciones de la población de España calculadas a partir del censo de población de 1991. Id. 2001. INE. Movimiento Natural de la población. Años 1987, 1993, 1995, 1997 y 2003. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. Años 1987, 1993, 1995, 1997 y 2003.

Los datos de 2003 en España revelan que la esperanza de vida de los hombres a los 65 años de edad es de 16,8 años, mientras que en las mujeres asciende hasta los 20,7 años. Ahora bien, si atendemos a la esperanza de vida en buena salud a esa misma edad; entonces las cifras se reducen a 7,5 años en los hombres y algo menos de 7 años en las mujeres (Tabla 2.3). De este modo, nos encontramos ante la paradoja de que la longevidad diferencial por género se invierte al abordar la desigualdad en salud18 (Gómez Redondo, Génova y Robles, 2005). Es importante tener en cuenta que esta diferencia entre hombres y mujeres respecto a la percepción de la buena salud no sólo 18

La esperanza de vida en buena salud de las personas mayores de 75 años es de 4 años en los hombres y 3,6 en las mujeres.

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se observa en las edades avanzadas, sino que también está presente a lo largo de todas las edades consideradas. Las cifras de la EVBS a los 0 años de edad en las diferentes encuestas de salud muestran que en términos absolutos el número de años vividos en buena salud es parecido entre hombres y mujeres, aunque ligeramente inferior en estas últimas (Tabla 2.3.). Sin embargo, como consecuencia de la mayor longevidad de las mujeres, estos años representan un valor relativo inferior cuando se relacionan con la correspondiente esperanza de vida. Por esta razón, es imprescindible la comparación entre las proporciones de la EVBS respecto a la EV para determinar con claridad estas diferencias y su evolución (Tabla 2.3 y Figura 2.9).

Figura 2.9. Razón (%) de la Esperanza de Vida en Buena Salud a los 65 años respecto a la Esperanza de Vida a los 65 años por sexo en España. Años 1987 a 2003. Fuentes: INE, 1996. INE, 1991 y 2001. INE, 1987, 1993, 1995, 1997 y 2003. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1987, 1995, 1995, 1997 y 2003.

En el conjunto del período que abarcan nuestros datos, la población española muestra una tendencia a declarar en términos generales disfrutar de una vida cada vez más saludable. Aunque hay variaciones de una Encuesta a otra, en ningún caso se podría concluir que haya un aumento continuo ni

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de la buena ni de la mala salud percibida, sino que más bien hay una ligera tendencia a la estabilidad, que si bien afectada por ligeras fluctuaciones, es su característica principal. Estas oscilaciones frecuentes pueden ser coherentes con una mortalidad tan baja y una calidad de vida tan alta como la española, que propicia cada vez más la supervivencia de grupos de población frágiles. 2.5.2.

Esperanza de vida libre de discapacidad

La presencia de la discapacidad aumenta a medida que avanza el ciclo de vida de las personas. Este proceso se verifica de dos modos: por un lado, como frecuencia creciente con la edad de las personas con discapacidad y, por otro, como tendencia, a medida que se envejece, a encontrar en la misma persona diferentes tipos de discapacidad. Esto se conoce como codiscapacidad y caracteriza la creciente fragilidad y vulnerabilidad de las personas mayores (Robine et al., 2004). Tanto hombres como mujeres se ven afectados por deficiencias en sus capacidades funcionales, ya sea en sus cuidados personales, en las actividades de la vida diaria, en el mantenimiento de la familia y el hogar o en las actividades instrumentales de su vida diaria (Gutiérrez et al., 2000; Gènova y Pereira, 2003; Puga y Abellán, 2004). A partir de los datos de prevalencia de la Encuesta de Discapacidades de 1999, pueden estimarse las Esperanzas de Vida Libres de Discapacidad (EVLD) por sexo, edad y tipo de discapacidad. En la población española, la Esperanza de Vida a los 65 años es 4 años mayor en las mujeres que en los varones de igual edad (20,25 años frente a 16,17, respectivamente). Sin embargo, las EVLD a esa edad son semejantes en ambos sexos (12,39 años en mujeres y 11,39 en varones), de manera que medida como proporción de la cantidad de tiempo que les resta por vivir, las mujeres de edades avanzadas tienen en España una perspectiva más sombría que los varones (Figura 2.10): viven más años, pero afectadas (38,8%) proporcionalmente durante más tiempo por alguna discapacidad que los hombres (29,6%). Estos resultados son consistentes con lo reseñado anteriormente en relación con la mala salud percibida (las mujeres viven más años pero declaran tener peor estado de salud que los hombres) y con lo observado en otros países de características sociosanitarias semejantes a las españolas. Podemos preguntarnos por la gravedad de la discapacidad o discapacidades que se padecen, pues podría ocurrir que las mujeres vivieran proporcionalmente más años discapacitadas, pero con un grado de impedimento menor al de los varones. Sin embargo, los datos de la Encuesta de 1999

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insisten en la situación adversa de la población femenina (Figura 2.10). Según se aprecia en la Tabla 2.4, sea cual sea el tipo o el grado de severidad de la discapacidad sufrida, la razón entre la Expectativa ajustada por Discapacidad y la Esperanza de Vida es siempre favorable a los varones, tanto al nacer como a los 65 años de edad. A ello contribuyen dos factores con tendencias opuestas: una mayor prevalencia de la discapacidad en las mujeres y una mayor mortalidad en los varones (Gómez Redondo, Génova y Robles, 2005).

Figura 2.10. Proporción (%) de la Esperanza de Vida Libre de Discapacidad (EVLD) y la Esperanza de Vida Libre de Discapacidad Severa (EVLD(s)) a los 65 años sobre la Esperanza de Vida a los 65 años de edad, por sexo. España, año 1999. Fuente: INE, Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999. Informe General, Madrid, Instituto Nacional de Estadística, 2005.

Tomando la información recogida en el módulo de salud del Panel de Hogares de la Unión Europea, es posible analizar la evolución de la calidad de vida de las personas mayores. La Esperanza de Vida Libre de Discapacidad a los 65 años se incrementó en un año desde 1995 hasta 2003; en ese mismo periodo, la Esperanza de Vida creció igualmente en un año. La razón entre ambas tendió a aumentar (Figura 2.11), aunque las oscilaciones del indicador en años consecutivos y el corto recorrido de este aumento lleva más bien a pensar en una situación de equilibrio (Freedman y Soldo, 1994), que permite concluir que el envejecimiento de la población española no está unido al aumento de la discapacidad, sino que, por el contrario, se mantiene un «equilibrio dinámico» que caracteriza a España en el contexto europeo

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(Gómez Redondo, Génova y Robles, 2006). Se rechaza así la existencia de una pandemia de discapacidad y mala salud asociada al envejecimiento y al elevado nivel de supervivencia alcanzado por la población (Gruenberg, 1977). Tabla 2.4. Expectativas de salud calculadas a partir de la Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estados de Salud 1999. España. Mujeres y Hombres, edades 0 y 65.

Fuente: INE. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y estados de Salud 1999. Resultados nacionales detallados. Madrid, 2002.

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Figura 2.11. Evolución de la razón de Esperanza de Vida Libre de Discapacidad (EVLD) sobre la Esperanza de Vida (EV) a los 65 años, por sexo. España, 1995-2003. Fuente:

Eurostat. Panel de Hogares de la Unión Europea. Años 1995 a 2003.

2.5.3.

Consecuencias mortales y no mortales de las enfermedades y lesiones en España

Los estudios de Carga de Enfermedad (Murray y Lopez, 1996) permiten analizar cómo intervienen cada una de las distintas enfermedades y causas de muerte en el proceso de envejecimiento y aumento de la longevidad en el contexto de la transición de la morbilidad y de la discapacidad. Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) son el principal indicador utilizado en los últimos años por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para analizar y realizar comparaciones sobre el estado de salud de las poblaciones, así como para establecer prioridades dirigidas a desarrollar acciones orientadas a mejorar sus condiciones de salud. Se estima que en España en el año 2000 se perdieron algo menos de cinco millones de Años de Vida Sanos o AVAD, con una tasa de 12 AVAD por cien mil personas19, de ellos el 45% en mujeres y el 54% en hombres. Las enfer19

La metodología seguida para calcular la carga de enfermedad de la población española, en Gènova et al. (2005). En dicho trabajo se presentó una primera estimación de la carga de enfermedad en España para el año 2000, si bien los resultados publicados en este capítulo contienen ajustes en relación con la estimación precedente, por lo que las cifras finales difieren en algunos casos.

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medades no transmisibles20 son responsables del 85,9% del total de AVAD, los accidentes y lesiones suponen un 8,7% –con marcada diferencia entre hombres (11,9%) y mujeres (4,7%)– y el grupo de enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales, el 5,4% restante (Tabla 2.5). La principal virtud de los AVAD es que tienen en cuenta tanto las consecuencias mortales como las no mortales de las distintas enfermedades y lesiones, y en consecuencia sacan a la luz patologías que no suelen aparecer en las listas de las causas más importantes de mortalidad, pero que inciden seriamente en la salud y la calidad de vida. Por ello, son un indicador especialmente útil para estudiar la salud de poblaciones que, como la española, han conseguido alcanzar una alta esperanza de vida pero tienen una prevalencia importante de enfermedades crónicas. Así, por categorías de causas, las que producen mayor pérdida de AVAD son las enfermedades neuropsiquiátricas (27,6%); las enfermedades circulatorias ocupan el segundo puesto en las mujeres (13,6%) y el tercero en los hombres (14,2%), orden que se invierte en los tumores malignos (15,8% en hombres, 13,5% en mujeres). En la población masculina destaca igualmente la pérdida de años de vida sanos por accidentes no intencionales (9,8% del total de AVAD), mientras que en la población femenina el cuarto lugar del ranking lo ocupan las enfermedades osteomioarticulares (6,6%). La diferente contribución de la mortalidad y la discapacidad en el valor global de los AVAD por cada causa puede apreciarse también en la Tabla 2.5. Mientras que en algunas categorías el componente mortal es predominante (tumores, cardiovasculares, infecciones respiratorias, accidentes y lesiones) en otras la proporción de años vividos con discapacidad y con mala salud es mucho mayor que las pérdidas por mortalidad prematura (enfermedades neuropsiquiátricas, osteomioarticulares y de los órganos de los sentidos, entre otras) (Gómez Redondo, Gènova y Robles, 2005). Es especialmente interesante analizar la distribución de los AVAD por subcategorías de causas y compararla con su análoga en mortalidad (Gènova, Álvarez y Morant, 2006 –en prensa–). Para el conjunto de ambos sexos, las cinco causas con mayor carga de enfermedad son la depresión unipolar (8,5% del total de AVAD), las demencias (6,5%), la isquemia cardíaca (4,9%), las enfermedades osteomioarticulares (4,9%) y las enfermedades de órganos de los sentidos (4,4%). De todas ellas, sólo la isquemia y en los últimos años de manera creciente también las demencias, tienen una presencia relevante en las estadísticas de mortalidad. En la Tabla 2.6 se muestran, tanto para hombres como para mujeres, las diez principales rúbricas de mor20

Los estudios de carga de enfermedad reorganizan las rúbricas de la Clasificación Internacional de Enfermedades en tres niveles, cada uno de ellos exhaustivo y excluyente: grandes grupos (3), categorías (21) y subcategorías (alrededor de un centenar de causas). La Tabla 2.5 muestra los grandes grupos y categorías. La tabla 2.6 muestra las 10 subcategorías con mayor número de AVAD en la población española.

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talidad y de carga de enfermedad. Como se puede apreciar, de la lista anterior sólo la isquemia cardíaca se encuentra, en los varones, entre las causas con mayor número de muertes. Las restantes (cáncer de pulmón, enfermedad cerebrovascular, otras enfermedades cardiovasculares y el grupo de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas) pierden importancia relativa al ser analizadas desde la perspectiva de la carga de enfermedad que generan. En cambio, abuso de alcohol o depresión, que son causas apenas certificadas en mortalidad, ascienden hasta los primeros lugares en pérdida de AVAD. En cuanto a las mujeres, ocurre algo semejante de modo incluso más acusado, de manera que las cuatro principales causas de carga de enfermedad (depresión, demencias, enfermedades osteomioarticulares y enfermedades de órganos de los sentidos) son todas ellas mucho más discapacitantes que mortales. Lógicamente, las enfermedades clásicamente más mortales en la población (cardiovasculares, tumores, respiratorias) tienen también presencia en los primeros lugares de la lista de carga de enfermedad. Las enfermedades circulatorias son, como se sabe, la primera causa de muerte en España (Boix et al., 2003), al igual que en la mayor parte de las poblaciones con alta esperanza de vida. Sin embargo, la escala de carga de enfermedad relativiza esta posición: la enfermedad cerebrovascular y la isquemia cardíaca descienden de puesto entre las mujeres, y en hombres ésta última se encuentra en primer lugar en el ranking, pero virtualmente emparejada con el abuso de alcohol. Así, en la carga de enfermedad de la población española actual el rasgo más llamativo es, como en la mayoría de las poblaciones de perfil epidemiológico semejante, el gran peso de la categoría de enfermedades neuropsiquiátricas. Este comportamiento está en consonancia con lo estimado por la OMS en sus Informes de la Salud en el Mundo de los últimos años, y con lo predicho hace ya años por algunos autores (Gruenberg, 1977; Kramer, 1980). Muchas de las enfermedades mentales apenas aparecen en las listas de principales causas de mortalidad porque su letalidad es baja. Sin embargo, la discapacidad que generan es muy alta, y la larga duración e incluso la ausencia de remisión de buena parte de ellas hacen que su valoración en términos de Años de Vida Ajustados por Discapacidad sea elevada. Es éste, además, un grupo de causas que afecta considerablemente más a las mujeres que a los hombres. Fundamentalmente, la depresión unipolar y las demencias suponen una gran cantidad de años vividos con grave discapacidad por la población femenina española, que tiene una de las esperanzas de vida más altas del mundo. En el caso de la demencia, además, se observa en los últimos años un fuerte aumento de la certificación de muerte por esta causa (Regidor, 2002), por lo que su escalada en el ranking de AVAD se debe también en parte a este segundo hecho.

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Tabla 2.5. Años de Vida Ajustados por Discapacidad. Número absoluto, tasa, distribución sobre el total de cada sexo y distribución de AVP y AVD21 en cada causa. España, año 2000.

Fuent: Gènova, Álvarez y Morant, 2006 (en prensa).

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AVP son años potenciales de vida perdidos por muerte y AVD son años vividos con discapacidad o mala salud.

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Más allá del efecto en los individuos enfermos, la mayoría de las enfermedades neuropsiquiátricas tienen además importantes implicaciones a escala familiar y comunitaria: el abuso de alcohol, con gran peso entre los varones, porque está fuertemente asociado a la violencia doméstica y de género, a la desestructuración de la vida familiar, a la pérdida del puesto de trabajo y a las dificultades para fomentar y conservar las relaciones sociales; las demencias, porque en España se carece hasta el momento de un sistema público extendido de atención a las personas seriamente dependientes, por lo que la asunción de los cuidados recae mayoritariamente en el núcleo familiar y muy especialmente en los miembros femeninos del mismo. En muchas ocasiones esto provoca, entre otras consecuencias, nuevos problemas de salud mental (depresiones en los cuidadores) y pérdidas de nivel socioeconómico (necesidad de abandonar el mercado laboral para dedicarse a tiempo completo al cuidado del familiar enfermo, asignación de una parte creciente de los ingresos familiares para atenderlo, etc.). Tabla 2.6.

Principales Causas de Mortalidad y Carga de Enfermedad, por sexo. España, año 2000.

Fuente: Gómez Redondo, Génova y Robles, 2005; Gènova, Álvarez y Morant, 2006 (en prensa).

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Otras enfermedades cuya importancia pone de manifiesto un análisis de carga de enfermedad y que quedaban oscurecidas en las cifras de mortalidad son las osteomioarticulares (artrosis, artritis, osteoporosis, dolores de espalda) y las enfermedades de órganos de los sentidos (pérdidas de audición y de visión ligadas a la edad, cataratas, glaucoma), la mayoría de ellas con presencia muy notable entre las personas mayores. No es posible, por el momento, hablar de evolución en el tiempo de los indicadores de carga de enfermedad para la población española, puesto que actualmente sólo se cuenta con la estimación realizada para el año 2000. La comparación de ésta con los resultados que se obtengan para una referencia temporal posterior será extraordinariamente valiosa para conocer el impacto en la salud de las tendencias actuales de la mortalidad y la discapacidad, y ofrecerá un caudal de inestimable información para diseñar escenarios futuros verosímiles sobre las consecuencias del envejecimiento y su relación con la salud. 2.6. A MODO DE CONCLUSIÓN España experimenta una Transición Demográfica tardía, pero una vez iniciada transcurre con rapidez. Entre las consecuencias poblacionales que genera esta transición podemos considerar el envejecimiento como la principal síntesis de ese cambio, envejecimiento que en la población española no se inicia hasta la segunda mitad del siglo XX, acelerándose en las tres últimas décadas del siglo. Los factores impulsores del envejecimiento son el descenso de la fecundidad y de la mortalidad, unido a un aumento de la longevidad de la población española al final del proceso. De hecho, España en la actualidad disfruta de una de las más altas esperanzas de vida del mundo, a pesar de que también su Transición Epidemiológica tuvo lugar con retraso respecto a la mayoría de los países occidentales. Al analizar el envejecimiento en relación con la salud, observamos algunas tendencias relevantes. Por una parte, sabemos que paralelamente al aumento de la esperanza de vida al nacer se produce un aumento de vida media, proporcionalmente mayor en las edades ancianas que en el resto de la población, y que esto ocurre muy especialmente en las mujeres. En relación con estas últimas tendencias podemos afirmar, por tanto, que durante el proceso en el que se pospone la muerte cada vez a edades más avanzadas, se produce un envejecimiento de la población anciana, así como su feminización. Por otra parte, y a pesar de que la disminución de la salud y el aumento de la discapacidad es un hecho creciente a lo largo del ciclo vital, la esperanza de vida en buena salud percibida y sin discapacidad aumenta entre los ancianos en la misma medida que la esperanza de vida a los 65 años. A pesar de que,

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por orden de importancia, las enfermedades más relevantes de las que mueren los españoles no son las mismas que aquellas que disminuyen su calidad de vida durante la vejez, sí podemos concluir que en los primeros años del siglo XXI España es un ejemplo de equilibrio con frecuentes oscilaciones entre la larga vida alcanzada por su población y la salud que se disfruta al llegar a la ancianidad. Asimismo, es necesario resaltar que, si bien las mujeres son más longevas, son los hombres los que disfrutan de una mejor salud durante esa vida prolongada, produciéndose una feminización de la población anciana, pero también de la discapacidad. Los 65 años es históricamente, y por motivos económicos, la edad de entrada en la ancianidad, pero dado el grado de salud y la calidad de vida que disfrutan la mayoría de los españoles que alcanza esa edad, cada vez parece más cercano el día en que podamos considerar que la verdadera vejez se inicia a una edad mucho más tardía. Primero se logró añadir años a la vida, después el reto consiste en seguir añadiendo vida a los años. Hemos observado que en el presente existe un equilibrio dinámico entre ambos procesos –más años y, paralelamente y en igual medida, más salud-. No hay evidencia, hasta el presente, de que la longitud de la vida haya alcanzado el máximo posible y eso aumentará el volumen de población frágil, pero hemos demostrado anteriormente que en términos relativos su resistencia y grado de salud tampoco han «tocado fondo». Naturalmente, la continuidad de esta tendencia dependerá del contexto social en el que vivan las generaciones nacidas en el presente, del estilo de vida que se impongan, así como de los hallazgos científico-médicos que se consigan alcanzar, pero el mantenimiento del equilibrio entre envejecimiento y salud en España dependerá en buena medida de la planificación de servicios y las políticas públicas dirigidas a la población anciana, que para ser socialmente eficientes y efectivas habrán de basarse en el conocimiento acumulado a través de las contribuciones de estudios como el presente. Sólo controlando dichos factores socio-culturales y estimulando los factores científicos y políticos, podrá evitarse que una vida más larga se convierta en una vida más discapacitada, excluida y dependiente. 2.7. RESUMEN 1. Se analiza la población española, actualmente una de las más envejecidas del mundo, durante la segunda mitad del siglo XX, período en el que se inicia su envejecimiento. 2. Tras presentar los factores impulsores del envejecimiento, los autores estudian, en primer lugar, su alta esperanza de vida y su creciente longevidad, para posteriormente detenerse en el binomio envejecimiento–longevidad en relación con la salud.

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3. A este último aspecto se dedica un detallado análisis por edad y sexo de la relación entre el aumento de la vida media, la salud con la que se disfruta y la discapacidad asociada a su evolución, a través del cual se responde a una triple cuestión: 3.1. Si existe o no evidencia de haber alcanzado los límites de la longevidad. 3.2. Si se encuentran indicios de que esta larga vida esté asociada con una pandemia de discapacidad en la actualidad. 3.3. Si son los hombres o las mujeres los más beneficiados por la prolongación de la vida y su disfrute con salud.

2.8. LECTURAS RECOMENDADAS Con objeto de acercarse a los diferentes aspectos señalados en el capítulo relativos al estudio del envejecimiento de la población y la salud a edades avanzadas desde una perspectiva demográfica, le proporcionamos al alumno cuatro referencias bibliográficas que entendemos pueden ser de su interés a la hora de profundizar en el tema en cuestión. Sobre el envejecimiento de la población propiamente dicho, entendemos que la siguiente referencia permite una comprensión global del fenómeno: Abellán García, A. y Puga González, M.D. (2005). Una España que envejece. Papeles de Economía Española, nº 104, pp. 57-75. Desde un punto de vista de marco conceptual, recomendamos la lectura del artículo sobre la transición sanitaria de: Robles González, E., Bernabeu Mestre, J. y Benavides, F.G. (1996). La transición sanitaria: Una revisión conceptual. Boletín de la Asociación de Demografía Histórica, vol. XIV/I, pp. 117-144. Para conocer de forma más detallada la evolución de la mortalidad en España, recomendamos la lectura de: Gómez Redondo, R. (2005). La mortalidad en España durante la segunda mitad del siglo XX: Evolución y cambios. Papeles de Economía Española, nº 104, pp. 37-56. Por último, para una aproximación a aquellos aspectos más directamente relacionados con la salud de la población anciana: Gènova, R. y Pereira, J. (2003). Las expectativas de salud. En: Las personas mayores en España. Informe 2002, Madrid, IMSERSO, pp. 513-547. www. Imsersomayores.csic.es/estadisticas/informemayores/informe2002/index.html

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2.9. PALABRAS CLAVE Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD). Son el principal indicador resultante de los estudios de carga de enfermedad. Los AVAD son una medida sintética de salud de las poblaciones que contabiliza tanto los años perdidos por el impacto de la mortalidad, como los años vividos con discapacidad o mala salud. Carga de Enfermedad. Los estudios de carga de enfermedad miden las pérdidas de salud que para una población representan tanto las consecuencias mortales como las no mortales de las diferentes enfermedades y lesiones, y en su caso las pérdidas atribuibles a los distintos factores de riesgo y determinantes de la salud implicados. La carga de enfermedad atribuible a una patología o lesión concreta dependerá, por un lado, de su frecuencia y, por otro, de las consecuencias mortales (mortalidad prematura) y discapacitantes (con diversos grados de severidad) que origine. Envejecimiento de la población. Aumento del peso relativo de las personas mayores sobre el total de la población. No consiste, por tanto, en el mero aumento del número absoluto de ancianos. Es consecuencia del efecto conjunto de la reducción de la fecundidad y el aumento de la supervivencia. Fecundidad. Uno de los tres fenómenos fundamentales del cambio demográfico. La fecundidad mide la frecuencia de aparición por nacimiento de nuevos miembros en una población. Los indicadores de fecundidad suelen tener como denominador el número de mujeres entre 15 y 49 años. No debe confundirse con la fertilidad, que es la posibilidad fisiológica de concebir. Migración. Uno de los tres fenómenos fundamentales del cambio demográfico. Mide los cambios de residencia habitual desde un lugar de origen a otro de destino. No todos los desplazamientos de las personas sobre el territorio son migraciones (vacaciones, movimientos entre lugar de residencia y lugar de trabajo, etc.). Para verificar una migración es preciso delimitar el territorio. Según esta división, se podrá hablar de migraciones internacionales, interprovinciales, entre municipios, etc. Mortalidad. Uno de los tres fenómenos fundamentales del cambio demográfico. Mide la desaparición por fallecimiento de los miembros de una población. En la especie humana el riesgo de muerte es tanto mayor cuanto más alta es la edad. Esta regla general cuenta históricamente con tres excepciones: el primer o los primeros años de vida (mortalidad infantil), la mortalidad masculina por accidentalidad y causas violentas en épocas de crisis y conflictos y, finalmente, en poblaciones históricas y aún actualmente en muchos países en desarrollo, la mortalidad materna. Esperanza de vida. La esperanza de vida o vida media es un indicador sintético de la mortalidad muy utilizado que se obtiene a partir del cálculo de la tabla de mortalidad. Representa la edad media de fallecimiento para una

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generación de personas nacidas en un año determinado y sujeta a los riesgos de mortalidad experimentados por los individuos de cada edad a lo largo de ese mismo año. Expectativas de salud. Medidas sintéticas de salud de las poblaciones basadas en el concepto de esperanza de vida que estiman el tiempo medio (en años) que una persona puede esperar vivir en un estado de salud determinado (i.e. libre de discapacidad, con discapacidad, en buena salud). Al tiempo vivido en plenitud de condiciones de salud se añade el tiempo vivido con alguna discapacidad, medido como una función del tiempo total de vida. Longevidad. El estudio de la longevidad se interesa tanto por el avance en las edades máximas de vida como por la creciente proporción de personas que sobreviven hasta edades avanzadas. No debe confundirse con el envejecimiento de la población, aunque ambos conceptos estén muy relacionados, ya que la primera atañe a la duración de la vida y en consecuencia al impacto de la mortalidad, mientras que el envejecimiento es un proceso de incremento relativo de la población anciana en la estructura por edades de la población. Tabla de mortalidad. La tabla de mortalidad (o tabla de vida) es el instrumento más completo para el análisis estadístico de la mortalidad. Describe la desaparición por defunción de una generación de nacidos (real o ficticia) hasta la extinción del último de sus componentes. Transición Demográfica. Proceso histórico de paso de altas tasas de mortalidad y natalidad a bajas tasas de ambos fenómenos demográficos. En tanto que en la mayoría de poblaciones este paso no se realiza simultáneamente, sino que es previo en la mortalidad, se produce durante un periodo más o menos prolongado un fuerte crecimiento de la población. Pese a denominarse con frecuencia Teoría o modelo, la transición demográfica es más bien la constatación empírica de que la práctica totalidad de las poblaciones humanas han recorrido o están recorriendo, en cada caso con sus particularidades, este proceso. La principal consecuencia de la Transición Demográfica, junto con el aumento de la población, es el cambio en su distribución por edades o envejecimiento. Transición Epidemiológica. Teoría que describe el proceso histórico de cambio en el patrón de las enfermedades y causas de muerte más prevalentes en una población, desde una situación inicial con preponderancia de las enfermedades transmisibles (infecciosas, maternas, nutricionales) a otra con presencia mayoritaria de las enfermedades crónicas. Transición Sanitaria. Marco teórico global dentro del cual se inserta la Transición Epidemiológica y que hace referencia al conjunto de factores que determinan el cambio en las condiciones y el estado de salud de las poblaciones que acompañaron al descenso de la mortalidad, así como las posibles interrelaciones existentes entre ellos. Presta especial atención al papel

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desempeñado en dichos cambios por los factores sociales, culturales y de comportamiento de la salud. 2.10. PREGUNTAS DE REVISIÓN 1)

¿En qué consiste el envejecimiento de una población? Indique cuál es la situación de la población española al respecto en la actualidad y cuáles son las previsiones para las primeras décadas del siglo XXI. 2) ¿A qué nos referimos cuando hablamos de la Transición Demográfica? 3) Describa brevemente los factores del envejecimiento de la población. 4) ¿Por qué los años setenta suponen un punto de inflexión en las tendencias demográficas del siglo XX en España? 5) ¿Qué grupo o grupos de población son los protagonistas de los cambios en el envejecimiento de las últimas décadas? 6) Enumere las principales características del proceso de aumento de la longevidad de la población española. 7) ¿Cómo se explica la desigualdad por sexo tanto en la mortalidad como en la discapacidad entre los ancianos? 8) El aumento de la longevidad de la población española, ¿lleva necesariamente parejo un aumento de la frecuencia en el padecimiento de discapacidades? 9) ¿A qué cambio sin precedentes históricos en la composición por edad de la población estamos asistiendo en los últimos tiempos en España? 10) ¿Qué aportan los estudios de Carga de Enfermedad en relación con las medidas clásicas de mortalidad a la hora de describir el estado de salud de las poblaciones? 2.11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BOIX, R., CAÑELLAS, S., ALMAZÁN, J., CERRATO, E., MESEGUER, C.M. y MEDRANO, M.J. (2003). Mortalidad cardiovascular en España. Año 2000. Boletín Epidemiológico Semanal, 21, (11), 241-244. CALDWELL, J.C. (1991). What have we learnt about the cultural, social and behavioural determinants of health? From Selected Readings to the first Health Transition Workshop. Health Transition Review, 1, 3-20. EHEMU (European Health Expectancy Monitoring Unit). (2005). Are we living longer, healthier lives in the EU? Disability-Free Life Expectancy (DFLE) in EU Countries from 1991 to 2003 based on the European Community Household Panel (ECHP). EHEMU Technical Report 2, Julio 2005. EHEMU. (2005b). Différentes estimations des espérances de santé dans le pays de l’Union Européene en 2002. Calculs réalisés à partir des données d’Eurobaromètre 58. EHEMU Technical Report 3, Julio 2005.

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FREEDMAN, V.A. y SOLDO, J.S. (Eds.). (1994). Trends in disability at older ages. Washington D.C., National Academy Press. FRENK, J., BOBADILLA, J.L., STERN, C., FREJKA, T. y LOZANO, R. (1991). Elements for a theory of the health transition. Health Transition Review, 1, 21-38. FRIES, J. (1980). Aging, natural death and compression of morbidity. New England Journal of Medicine, 303, 130-135. GÈNOVA, R. y PEREIRA, J. (2003). Las expectativas de salud. En: Las personas mayores en España. Informe 2002, Madrid, IMSERSO, pp. 513-547. GÈNOVA, R., ÁLVAREZ, E. y MORANT, C. (2005). Estimación de la Carga de Enfermedad en España en el año 2000. Cuadernos Geográficos, 36, 571-576. GÈNOVA, R., ÁLVAREZ, E. y MORANT, C. (2006, en prensa). Carga de Enfermedad y tendencias de morbilidad en la población española. En: Puyol, R. y Abellán, A. (eds.). Envejecimiento y dependencia. Una mirada al panorama futuro de la población española. Madrid: Mondial Assistance. GÓMEZ REDONDO, R. y BOE, C. (2005). Decomposition analysis of Spanish life expectancy at birth: Evolution and change in the components by age and sex. Demographic Research, 13/20, 521-546. (http://demographic-research.org/volumes/vol13/20) GÓMEZ REDONDO, R., GÈNOVA, R. y ROBLES, E. (2005). Mortality compression and equilibrium trend in health: the Spanish case. En: VVAA. Living longer but healthier lives. Europe Blanche XXVI. París: Institut des Sciences de la Santé. GÓMEZ REDONDO, R., GÈNOVA, R. y ROBLES, E. (2006). Equilibrium trend in health and mortality compression: the Spanish case. Presentado en la XVIII Conferencia REVES. Amsterdam, Holanda, 29-31 Mayo de 2006. GÓMEZ REDONDO, R., ROBLES, E. y CÁMARA, N. (2006). Geographical distribution of the ageing in Spain during the XXth century. The Third International Population Geographies Conference. Universidad de Liverpool, 19-21 de junio de 2006. GRUENBERG, EM. (1977). The failures of success. Milbank Memorial Fund Quarterly 55, 3-24. GUTIÉRREZ-FISAC, J.L., GISPERT, R. y SOLÁ, J. (2000). Factors explaining the geographical differences in disability-free life expectancy in Spain. Journal of Epidemiology and Community Health, 54, (6), 451-455. HERCE, J.A., AHN, N., GÈNOVA, R. y PEREIRA, J. (2003). Bio-Demographic and Health Aspects of Ageing in the EU. CESifo Working Paper Nº 1027 (Presented at CESifo Conference on Health and Economic Policy, June 2003). IMSERSO (2005). Informe 2004. Las personas mayores en España. Tomo II. Parte 1. Datos Estadísticos Estatales y por Comunidades Autónomas. Observatorio de Personas Mayores. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. INE. Movimiento Natural de la Población. Años 1987, 1993, 1995, 1997 y 2003. Madrid: INE. — (1991). Censo de Población de 1991. Madrid: INE. — (1996). Evolución de la población de España entre los censos de 1981 y 1991. Madrid: INE. — (1999). Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud, 1999. Madrid: INE (versión electrónica: http://www.ine.es). — (2001). Censo de Población de 2001. Madrid: INE. — (2003). Encuesta Nacional de Salud 2003. Madrid: INE y Ministerio de Sanidad y Consumo (versión electrónica: http://www.ine.es). — (2005). Anuario Estadístico 2005. Edición en CD-ROM. Madrid: INE. — (2005). Proyecciones de la Población de España calculadas a partir del Censo de Población de 2001. Edición en CD-ROM. Madrid: INE.

74

ROSA GÓMEZ REDONDO, RICARD GÈNOVA MALERAS Y ELENA ROBLES GONZÁLEZ

— Panel de hogares de la Unión Europea (datos de España). Madrid: INE (versión electrónica: http://www.ine.es). KANNISTO, V. (2001). Mode et dispersion de la durée de vie. Population, 56 (1-2), 183-198. KRAMER, M. (1980). The rising pandemic of mental disorders and associated chronic diseases and disabilities. Acta Psyquiatria Scandinavica, 62, 282-297. LERNER, M. (1973). Modernization and health : a model of the health transition. Annual Meeting of the American Public Health Association, San Francisco. LEVY, M.L. (1996). La rectangularisation de la courbe des survivants. En Morbidité, Mortalité: problèmes de mesure, facteurs d’évolution, essai de prospective. Colloque International de Sinaia (2-6 septembre 1996), AIDELF, 576-579. MANTON, K.G. (1982). Changing concepts of morbidity and mortality in the elderly population. Milbank Memorial Fund Quarterly, 60, 183-244. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (1987). Encuesta Nacional de Salud 1987. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. — (1993). Encuesta Nacional de Salud 1993. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. — (1995). Encuesta Nacional de Salud 1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. — (1997). Encuesta Nacional de Salud 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. (Versión electrónica: http://www.msce.es/salud/epidemiología/ies/encuestas.htm) MURRAY, C.J.L. y LOPEZ, A.D. (eds). (1996). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and proyected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press. OLSHANSKY, S.J. y AULT, A.B. (1986). The fourth stage of the epidemiology transition: the age of delayed degenerative diseases. Milbank Mem Fund Q, 64, 355-391. OMRAN, A.R. (1971). The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem Fund Q, 49, 509-538. PUGA GONZÁLEZ, M.D. y ABELLÁN GARCÍA, A. (2004). El proceso de discapacidad. Un análisis de la Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud, Alcobendas (Madrid): Fundación Pfizer. REGIDOR, E., GUTIÉRREZ-FISAC, J.L., CALLE, M.E. y OTERO, A. (2002). Patrón de mortalidad en España, 1998. Medicina Clinica (Barc), 118, (1), 13-5. REVES (Réseau sur l’Espérance de Vie en Santé). Dirección electrónica: http://prw.le.ac.uk/ cgi-bin/reves/welcome.cgi ROBINE, J.M. (2001). Redéfinir les phases de la transition épidémiologique à travers de l’étude de la dispersion des durées de vie: le cas de la France. Population, 56 (1-2), 199-222. ROBINE, J.M., ROMIEU, I. y CAMBOIS, E. (1999). Health expectancy indicators. Bulletin of the World Health Organization, 77(2), 181-185. ROBINE, J.M., JAGGER, C., MATHERS, C.D., CRIMMINS, E.M. y SUZMAN, R.M. (Eds). (2003). Determining Health Expectancies. Chichester: John Wiley. ROBINE, J.M. y MICHEL, J.P. (2004). Looking Forward to a General Theory on Population Aging. Journal of Gerontology, 59A(6), 590-597. ROBLES GONZÁLEZ, E., BERNABEU MESTRE, J. y BENAVIDES, F.G. (1996). La transición sanitaria: Una revisión conceptual. Boletín de la Asociación de Demografía Histórica, XIV/I, 117-144. ROBLES, E., GÓMEZ REDONDO, R. y CÁMARA, N. (2006). Aging, evolution and geographical distribution in the South of Europe: the Spanish case. European Population Conference. Liverpool, 21-24 de junio de 2006. VALLIN, J. y MESLÉ, F. (1989). A long terme, l’écart d’espérance de vie entre hommes et femmes devrait diminuer. Population, 44(6), 1244-1251. VALLIN, J. y MESLÉ, F. (2001). Vivre au-delà de 100 ans. Population et Sociétés, 365, février 2001, Paris, Institut National d’Études Démographiques.

ENVEJECIMIENTO, LONGEVIDAD Y SALUD

75

VAUPEL, J.W., y JEUNE. B. (1995). The emergence and proliferation of centenarians. In Exceptional Longevity: From Prehistory to the Present, Jeune, B. y Vaupel, J.W. (eds). Monograph on Population Aging 2. Odense, Denmark: Odense University Press. VIENA INSTITUTE OF DEMOGRAPHY, INTERNATIONAL INSTITUTE FOR APPLIED SYSTEMS ANALYSIS Y POPULATION REFERENCE BUREAU. (2006). European Demographic Data Sheet. http://www.populationeurope.org ZAMORA, F., CÁMARA, N. y PARANT, A. (2005). Dynamiques regionales du vieillissement démographique en Espagne, 1950-2001. Coloquio Europeo Vieillissement et territoires, Population et Avenir, París, 13-15 de septiembre de 2005.

Soluciones a las preguntas de revisión 1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

En su acepción demográfica, se entiende por envejecimiento de la población el proceso según el cual la proporción de personas mayores de 65 años aumenta en el total de la población. Durante el siglo XX España se convierte en una de las poblaciones más envejecidas del mundo y, como consecuencia de la llegada a edades ancianas de las amplias generaciones del baby- boom español, se prevé una aceleración del envejecimiento en la primera parte del presente siglo. Al proceso de reducción continuada de la mortalidad, seguido de una disminución de su fecundidad, pasando de producirse ambos fenómenos demográficos con una alta intensidad al principio del período, a alcanzar bajos niveles al final del mismo. Durante el desfase temporal que separa ambas caídas se produce un crecimiento de la población hasta llegar a un nuevo equilibrio con niveles de baja mortalidad y fecundidad. Asimismo, se generan cambios en la estructura por edad que dan lugar al envejecimiento poblacional. El descenso de la mortalidad (y más específicamente el incremento de la longevidad) y el descenso de la fecundidad han sido los factores más relevantes en el proceso de envejecimiento hasta el presente si consideramos España en su conjunto, aunque se podría añadir un tercero, las migraciones, tanto internacionales como interiores. Porque, por un lado, es cuando se inicia la caída drástica y continuada de la fecundidad durante el resto del siglo XX y, por otro, porque se produce un cambio en la estructura de la mortalidad por edad, pues a partir de esa fecha ya no es el descenso de la mortalidad infantil el que desempeña el protagonismo en el aumento de la vida media de la población española, sino que son las edades ancianas las que más contribuyen desde entonces al aumento de la esperanza de vida, generando así un envejecimiento de los ancianos. El grupo de población que más se ha incrementado en los últimos años como consecuencia del creciente retraso de la muerte a edades más avanzadas son las personas mayores de 85 años, y entre ellas en mayor medida las mujeres, con la consiguiente feminización de la población anciana. Son tres: en primer lugar, el aumento de la esperanza de vida en las personas de edad avanzada; en segundo lugar, la concentración de la edad de muerte en edades muy avanzadas y, por último, el progresivo retraso en la edad de muerte. Es de signo contrario en uno y otro caso, ya que la desigualdad por sexo en la mortalidad responde a la mayor mortalidad de los varones, mientras que la discapacidad afecta en mayor medida a las mujeres. Así, éstas disfrutan de una vida más larga, pero menos saludable.

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8.

9.

10.

Los datos que se aportan llevan a pensar en una situación de equilibrio que permite concluir que el envejecimiento de la población española no está asociado necesariamente al aumento de la discapacidad, sino que, por el contrario, se puede producir una estabilidad como la que caracteriza a España en el contexto europeo. En este caso concreto y hasta el presente, hemos de rechazar el supuesto de la existencia de una pandemia de discapacidad y mala salud asociada al envejecimiento y al elevado nivel de supervivencia alcanzado por la población. A que por primera vez la población mayor de 65 años es superior a la población menor de 15 años, es decir, ya hay más personas mayores que jóvenes, tanto en términos absolutos como relativos, con las consecuencias socio-económicas y de todo tipo que ello comporta. Su principal ventaja es que tienen en cuenta tanto las consecuencias mortales como las no mortales de las distintas enfermedades y lesiones, y por tanto sacan a la luz patologías que no suelen aparecer en las listas de las causas más importantes de mortalidad, pero que inciden seriamente en la salud y la calidad de vida. Por ello, son un indicador muy útil para estudiar la salud de poblaciones demográficamente avanzadas que, como la española, han conseguido alcanzar una alta esperanza de vida pero tienen una prevalencia importante de enfermedades crónicas.