CAPÍTULO 2 SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Revisión 41 – Septiembre 2015

SOLICITUD DE AFILIACIÓN

A ASALARIADO B AUTÓNOMO C MONOTRIBUTO

¿Cómo completar una solicitud?

   

Debe ser presentada por original, NO se aceptan copias. Debe estar completa SIN tachaduras. Fechada con puño y letra del Futuro Socio / Vendedor Si hay datos incompletos (datos personales, patologías, etc.) se acepta nota firmada por el Futuro Socio, enviada por original o copia (recibida por fax o escaneada por mail).

ASALARIADO

 







 

AUTÓNOMO

MONOTRIBUTO









A- ASALARIADO

B- AUTÓNOMO

C- MONOTRIBUTO

1- SERVICIO DE SALUD: Corresponde el Servicio de Salud al que se adhiere el futuro Socio. 2 - DATOS DEL TITULAR: Tanto los datos personales como laborales del Titular deben estar completos en su totalidad. 3 - DATOS DEL CÓNYUGE: Los datos personales deben estar totalmente completos y en caso de que trabaje bajo relación de dependencia, o bien, sea monotributista, también se completan los datos de la empresa o de la actividad que desarrolla respectivamente. Se pueden presentar los siguientes casos (Asalariados): a- Cónyuge o concubino/a que trabaja en relación de dependencia y posee O. S. Sindical o de Dirección: Debe unificar aportes. b- Cónyuge o concubino/a que trabaja en relación de dependencia y posee O. S. Provincial: No puede unificar aportes, debe ingresar como adherente del Titular. c- Cónyuge o concubino/a que no trabaja: Debe ingresar como adherente del Titular. d- Cónyuge o concubino/a monotributista: Debe unificar aportes. e- Cónyuge o concubino/a jubilado de la Provincia (siempre que la edad esté dentro de lo establecido por Jerárquicos): No puede unificar aportes, debe ingresar como adherente del titular. f- Cónyuge o concubino/a jubilado de la Nación (siempre que la edad esté dentro de lo establecido por Jerárquicos): Debe unificar aportes.

A- ASALARIADO

B- AUTÓNOMO

C- MONOTRIBUTO

4 - PERSONAS A CARGO: Se deben completar los datos especificados en la Solicitud de ingreso a la Mutual. a. Hijos: La cobertura obligatoria es hasta los 21 años. Superada dicha edad, y hasta los 25 años inclusive, deben presentar anualmente certificado de alumno regular (por original), que acredite que cursa estudios universitarios o terciarios, oficialmente reconocidos por autoridad pertinente, y constancia de ANSES (SIJYP) que certifique que no se realizan aportes por dicha persona (que no está trabajando en relación de dependencia, ni realiza aportes de Obra Social como Monotributista). b. Nietos u otros a cargo: Participante > 21 años debe presentar fotocopia de la sentencia en la que se resuelve otorgarle al Titular la tenencia y guarda judicial del menor. Participante < 21 años debe presentar fotocopia de la Información Sumaria extendida por Juez, que acredite la convivencia con el Titular en relación al hijo/a y nieto, su relación y el ostensible trato familiar. c. Hijo en adopción: Debe presentar fotocopia de la sentencia de guarda pre adoptiva o de la sentencia de adopción definitiva extendida por Juez. d. Hijos de esposa o concubina/o (no hijos del Titular): Debe presentar fotocopia de la información sumaria extendida por Juez de familia que acredite la convivencia con el Titular en relación a los hijos del cónyuge o concubino, su relación familiar y el ostensible trato familiar. 5 - DOMICILIO DONDE ENTREGAR LA CORRESPONDENCIA Debe completar todos los campos para que el socio reciba en tiempo y forma la documentación remitida desde la Mutual. 6 - FIRMA, ACLARACIÓN, DNI: Debe completar y firmar el futuro Socio Titular. 7 -VENDEDOR, LOCALIDAD: Consignar el nombre, apellido y la localidad del vendedor que realiza la Solicitud. 8- DECLARACIÓN JURADA DE PATOLOGÍAS (Dorso de la solicitud de ingreso): Debe ser completada por el futuro Socio Titular con una misma tinta y una misma letra. No debe tener enmiendas, ni tachaduras. Realizar las aclaraciones necesarias en el espacio “Observaciones”. En caso de no estar especificada la patología que padece, el futuro Socio debe agregarla en el espacio “Otras”. Completar los espacios punteados con el detalle que corresponda. NOTA: LOS CASOS EVALUADOS POR LA MUTUAL DONDE EL INGRESO NO SEA VIABLE, NO SERÁN RECONSIDERADOS. 9- FIRMA, ACLARACIÓN, DNI: Debe completar y firmar el futuro Socio Titular. NOTA: En caso de que el cónyuge o alguno de los hijos no ingresen por poseer otra cobertura médica, igualmente deberá completar la Declaración Jurada de Patologías, con las patologías que pudieran tener las personas que no ingresarán.

Aclaración: Explicar al futuro Socio que en caso de aceptarse el ingreso a la Mutual, y detectarse alguna patología preexistente no declarada, puede ocurrir que no se le preste cobertura a la misma por no ser fehaciente la Declaración Jurada al momento de asociarse, siendo posible que se le inicien las acciones legales correspondientes. La presente reviste el carácter de Declaración Jurada. La omisión o falsedad de datos e información en cualquiera de sus ítems, del titular o su grupo familiar se considerará como acción dolosa en los términos del art. 931, 954 y 1071 del Código Civil y cc. del Código Penal.