Sección Respiratorio

Capítulo 31 - VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Justo Manuel Villalba García, Enrique Alonso Formento, Sara Alegre Soriano

INTRODUCCIÓN Se denomina ventilación mecánica (VM) a todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria. La VM no es un tratamiento, sino una intervención de apoyo, externa y temporal que ventila al paciente hasta que se corrija o recupere la lesión estructural o funcional que ha provocado su instauración. En condiciones normales, la contracción de los músculos inspiratorios genera una presión negativa que provoca un flujo de aire que penetra hasta los alvéolos y expande los pulmones. La espiración se produce de manera pasiva una vez finalizada la inspiración. Con la VM a presión positiva se invierte el mecanismo fisiológico. El ventilador proporciona, de forma cíclica con cada inspiración, un flujo de aire a una presión superior a la existente en los alvéolos, hasta administrar un determinado volumen (o una determinada presión) una vez concluida la inspiración. FASES EN EL CICLO VENTILATORIO -Insuflación: el ventilador genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente o Vc) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se denomina presión de insuflación o presión pico (Ppico). -Meseta: el gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya a los alvéolos. En esta pausa se encuentran cerradas tanto la válvula inspiratoria como la espiratoria. La presión medida en la vía aérea se denomina presión meseta o presión plateau; se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar. -Deflación: el vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención del ventilador, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los ventiladores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar (positive end expiratory pressure o PEEP). 393

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INDICACIONES La indicación de intubar y ventilar artificialmente a un paciente es, por lo general, una decisión clínica, basada más en signos de dificultad respiratoria que en parámetros objetivos de intercambio o mecánica, cuyo valor es más orientativo. Más importante aún que una cifra o un criterio es la observación frecuente del paciente y su tendencia evolutiva. Se valoran principalmente los siguientes criterios: -estado mental: agitación, confusión, inquietud. -excesivo trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 rpm), tiraje, uso de musculatura accesoria. -fatiga de musculatura inspiratoria: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal. -agotamiento general del paciente: imposibilidad de descanso o sueño. -hipoxemia: SatO2 (< 90 %) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de oxígeno. -acidosis (pH < 7,25) o hipercapnia progresiva (PaCO2 > 50 mmHg). -capacidad vital disminuida (< 10 ml/Kg) o fuerza inspiratoria disminuida (< 25cmH2O)

Desde un punto de vista práctico las indicaciones de VM en Medicina de Urgencias serían: -PCR 394

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA -insuficiencia respiratoria con hipoxemia (taquipnea, aumento del esfuerzo inspiratorio y SatO2 < 90%) y/o hipercapnia (disminución del nivel de conciencia, fatiga muscular respiratoria y acidosis respiratoria severa con pH < 7,20). -traumatizado grave y/o traumatismo facial severo con dificultad respiratoria, disminución del nivel de conciencia, shock. -pacientes con dificultad para mantener libre la vía aérea (disminución nivel de conciencia, secreciones abundantes, cuerpos extraños u otro tipo de obstrucción.

MODOS DE VENTILACIÓN Llamaremos modos de ventilación mecánica (VM) a las diferentes formas que tiene un ventilador de sustituir, total o parcialmente, la función respiratoria de un paciente. No es pretensión de esta guía el estudio pormenorizado de todos los modos de ventilación ni el realizar un análisis crítico de los mismos, así pues nos remitiremos a informar de los modos más utilizados, de la forma más racional y estructurada posible. Los modos de VM se clasifican, por la variable controlada, en dos grandes grupos: ventilación volumétrica o ventilación barométrica. En el modo volumétrico, el volumen programado (que se debe entregar periódicamente en un tiempo determinado) es la variable independiente, y la presión es la dependiente de la resistencia de la vía aérea y de la compliance pulmonar. El flujo es constante y la presión creciente. Son los ventiladores más utilizados. En los barométricos, la presión seleccionada (que se debe alcanzar y mantener en el tiempo prefijado) es la variable independiente. No se selecciona el volumen corriente, por lo que puede disminuir si empeoran las condiciones del paciente (depende de la resistencia aérea y de la distensibilidad total del sistema respiratorio). Una vez vistos los tipos de ventiladores, el primer punto a discernir es si existe la necesidad de suplir total o sólo parcialmente la función ventilatoria del paciente. Depende de si es el ventilador el que inicia los ciclos, es el paciente o son ambos. Basándose en esto se seleccionará la modalidad más apropiada. SOPORTE VENTILATORIO TOTAL (SVT) En este modo de ventilación mecánica es la máquina la que proporciona toda la energía requerida para mantener una ventilación alveolar adecuada, por lo que el paciente no participa en su propia ventilación. 395

Manual de Urgencias Cardiopulmonares Puede ser controlada o asistida, siendo la diferencia entre ellas quién decide la frecuencia respiratoria; en el primer caso es el ventilador y en el segundo es el paciente. El SVT es la forma habitual de comenzar la ventilación mecánica. Ventilación mecánica controlada (CMV) También se denomina ventilación con presión positiva intermitente (IPPV). El ventilador proporciona un volumen corriente prefijado a una frecuencia respiratoria predeterminada, no siendo sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente. Se utiliza en pacientes en apnea, por su proceso de base o bien inducida farmacológicamente. Puede operar tanto en la modalidad volumen control (la más habitual) o en la de presión control. Se selecciona de forma inicial: Vc de 6-8 ml/kg; Fr de 10-14 rpm; FiO2 de 0,4-1 y relación I:E de 1:2. En la imagen vemos una curva representativa de modo controlado. El ciclo se repite de forma constante según la pauta preajustada.

Ventilación mecánica asistida La ventilación asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado de iniciar la inspiración, y por ello la frecuencia respiratoria queda establecida por el propio paciente de forma tal que al realizar éste un esfuerzo inspiratorio, el ventilador captará la caída de presión en el circuito que este esfuerzo origina, y en el momento en que supera el nivel trigger previamente ajustado, se inicia la insuflación inspiratoria, con un volumen de gas previamente determinado, ya sea mediante el mando del volumen/minuto (Vm) ya sea mediante el mando del volumen corriente (Vc). 396

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

Observamos en la gráfica que el ciclo respiratorio es iniciado y marcado por el paciente, siendo el ventilador el encargado de suministrar el volumen programado. En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesará de suministrar aire al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que origine el disparo del trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz de superar el nivel de sensibilidad que hemos marcado. Para superar este problema se creó el modo ASISTIDO/CONTROLADO (A/CMV). Ventilación mecánica asistida-controlada (A/CMV) Coexisten ciclos mandatarios (controlados) con ciclos iniciados por el paciente (asistidos). Cuando el paciente inicia la respiración y el esfuerzo inspiratorio supera un nivel predeterminado (en adelante trigger o disparo), el aparato insufle el volumen corriente programado. En el ventilador se programa una frecuencia respiratoria mínima (back-up o frecuencia de reserva) adecuada cuando el paciente no inspire, manteniendo en todos los ciclos, tanto mandatarios como espontáneos, los mismos parámetros (Vc, relación I:E).

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Manual de Urgencias Cardiopulmonares SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SVP) Es el método de ventilación en el que el paciente y el ventilador participan en el sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz. Los principales motivos para usar el SVP son los de sincronizar los esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del ventilador, reducir la necesidad de sedación, prevenir la atrofia por desuso de los músculos respiratorios, mejorar la tolerancia hemodinámica y facilitar la desconexión de la VM. Ventilación mandataria intermitente (IMV) Coexisten respiraciones mandatarias con respiraciones espontáneas, por lo que el paciente puede realizar respiraciones intercaladas entre las insuflaciones del aparato. En el caso de que el paciente hipoventile, el ventilador desencadenará la inspiración, asegurando el volumen minuto programado a una frecuencia respiratoria de rescate.

En la gráfica se observa la asincronía entre las resp. espontáneas y la embolada mandatoria. Puede ocurrir que sin dar tiempo a terminar la fase espiratoria espontánea, se inicie una nueva fase mandatoria. La IMV presentó problemas de incoordinación entre el momento en que se iniciaba la respiración mandatoria y las respiraciones espontáneas, de forma tal que si el paciente realizaba una respiración espontánea, y antes de acabar su tiempo espiratorio se iniciaba una respiración mandatoria, provocaba un aumento considerable de volumen corriente y consecuentemente un aumento peligroso de presiones en vías aéreas, todo lo cual provocaba la desadaptación del paciente a este modo. 398

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV) Existe un dispositivo que sincroniza ambas inspiraciones (paciente y ventilador) evitando que coincida la respiración del paciente con la del ventilador, o bien que se superpongan.

Ventilación con presión de soporte (PSV o ASB) Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede al paciente la facultad de realizar su función ventilatoria de la forma más fisiológica posible, en este caso el ventilador no interviene para nada, salvo la asistencia a la misma mediante una presión positiva de soporte en el caso que así lo programemos. El aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el paciente el control sobre la respiración espontánea y no existiendo ninguna limitación de volumen o de tiempo. Por supuesto el ventilador nos avisará mediante la alarma de volumen cuando exista una caída del mismo como consecuencia de una apnea o bradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso tendremos que cambiar a otro modo ventilatorio más acorde con el estado actual del paciente. En los ventiladores de última generación, cuando se detecta una apnea del paciente, el ventilador ciclará automáticamente en modo controlado con unos parámetros ajustados previamente, así en el modelo EVITA 2 DURA (Drager) tendremos que ajustar la ventilación en apnea con una frecuencia respiratoria en apnea y un volumen corriente en apnea, y en cualquier caso este modelo le permitirá al paciente respirar espontáneamente durante la ventilación en apnea. La ASB se dispara mediante un esfuerzo inspiratorio del paciente que hace saltar el trigger. Para que el paciente realice el número de respiraciones y se tome los tiempos inspiratorios que necesite en cada momento, la ASB al igual que se dispara cuando detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente, cesará cuando el paciente espira activamente, o lo que es igual, cuando se produce un flujo espiratorio en dirección al respirador. 399

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PARÁMETROS VENTILATORIOS Una vez comprobado el correcto funcionamiento del respirador deben seleccionarse una serie de parámetros ventilatorios (¿en función del modo elegido?) para proporcionar el gas insuflado y la concentración de O2 adecuada, evaluando posteriormente las presiones en la vía aérea. En la mayoría de los casos se ajustarán, inicialmente, de la siguiente forma: -Modo ventilatorio:

IPPV

-Vc:

6-8 ml/Kg

-Fr:

10-14 rpm

-FiO2

1 (posteriormente la mínima necesaria)

-Relación I/E

½

-PEEP

5-10 cmH2O (si es necesaria)

Los resultados posteriores de la gasometría o de los sistemas de monitorización determinarán la necesidad o no de modificar los parámetros iniciales. Básicamente se recomienda: -Si PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%, aumentar la FiO2 -Si PaCO2 > 45 mmHg o EtCO2 > 40 mmHg, aumentar el VM

Los parámetros arriba mencionados han de entenderse como la norma general en la mayoría de los pacientes. No obstante, existen situaciones especiales en las cuales han de modificarse uno o varios de estos parámetros. -pacientes con limitación al flujo espiratorio (EPOC, asma): en estos pacientes se produce un atrapamiento aéreo intrapulmonar e hiperinsuflación dinámica, ya que se mantiene la presión alveolar positiva al final de la espiración, produciéndose lo que se conoce como auto-PEEP o PEEP intrínseca. Si alargamos el tiempo espiratorio se disminuye el atropamiento aéreo y la autoPEEP. Conseguiremos tiempos espiratorios largos con los siguientes parámetros: -Vc: 6-8 ml/Kg -Incrementar tiempo espiratorio con: frecuencias respiratorias bajas y relación I/E de 1/3 - FiO2: 0,6 - Usar tubos endotraqueales, en la medida de lo posible, de calibre 8-8,5

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VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA -pacientes con insuficiencia respiratoria aguda: instaurar -Vc: 8-10 ml/Kg -Fr: 12-14 rpm -FiO2: 1

-Si persiste hipoxemia importante, usar PEEP inicialmente de 5 cmH2O. En caso necesario incrementar de 2 en 2, sin sobrepasar los 15 cmH2O -Si aumentan las presiones, reducir Vc a 6-8 ml/Kg ya que es menos perjudicial una discreta hipercapnia que la posibilidad de barotrauma o lesión pulmonar inducida por las altas presiones del ventilador. -hipoventilación secundaria a enfermedades neuromusculares: en estos casos, la debilidad de la musculatura inspiratoria (hipoventilación e hipercapnia) predispone la aparición de atelectasias y neumonías: iniciar con: -Vc: 12-14 ml/Kg -FiO2: 0,6 -PEEP: 5-10 cmH2O

-en el EAP cardiogénico, la ventilación con PEEP puede ser beneficiosa ya que provoca una disminución de la precarga secundaria a una disminución del retorno venoso.

DESTETE Se denomina destete al proceso de retirada de la VM que culmina con la extubación y la normalización del eje faringo-laringo-traqueal. La desconexión es la interrupción transitoria de la VM. Constituye un período de prueba de respiración espontánea que puede terminar en destete o en reconexión. Existe una serie de condiciones y criterios básicos para iniciar el destete, que son las siguientes: Condiciones básicas para el inicio del destete a.-curación o mejoría evidente de la causa que provocó la VM b.-estabilidad hemodinámica y cardiovascular c.-ausencia de signos de sepsis y temperatura < 38,5ºC d.-estado nutricional aceptable 401

Manual de Urgencias Cardiopulmonares e.-estabilidad psicológica f.-equilibrio ácido-base e hidrolectrolítico corregido g.-condiciones mínimas de la función respiratoria a tres niveles: centro respiratorio, parénquima pulmonar y musculatura respiratoria Criterios de destete a.-PaO2>60 mmHg con FiO2