Capítulo 6

Desprendimiento de retina pseudofáquico 1. Desprendimiento de retina en pacientes pseudofáquicos 2. Epidemiología del desprendimiento de retina pseudofáquico 2.1. Incidencia 2.1.1. Incidencia después de extracción intracapsular de catarata 2.1.2. Incidencia después de extracción extracapsular y facoemulsificación 2.1.3. Capsulotomía Nd:YAG 2.1.4. Incidencia después de cirugía de cristalino transparente en miopes magnos 2.2. Factores de riesgo 2.2.1. Factores preoperatorios 2.2.2. Factores intraoperatorios 2.2.3. Factores postoperatorios 3. Patogénesis 3.1. Después de la cirugía de catarata 3.2. Después de capsulotomía Nd:YAG 4. Clínica 5. Tratamiento 5.1. Técnicas quirúrgicas más utilizadas 5.1.1. Cirugía escleral 5.1.2. Retinopexia neumática 5.1.3. Vitrectomía primaria pars plana 5.2. Factores que determinan el éxito quirúrgico 5.3. El ojo contralateral. Profilaxis Bibliografía

Capítulo 6

Desprendimiento de retina pseudofáquico Emilio Abecia Martínez, Isabel Pinilla Lozano, Francisco M. Honrubia López

1. DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN PACIENTES PSEUDOFÁQUICOS El desprendimiento de retina (DR) sigue siendo una de las más importantes complicaciones de la cirugía de la catarata. Su incidencia ha disminuido considerablemente con las mejoras de la técnica quirúrgica; después de la cirugía intracapsular se presentaba en un 1,74%, porcentaje que ha disminuido a una 0,62% después de extracción extracapsular o facoemulsificación (1). Las razones de esta reducción no están totalmente claras, aunque puede influir la disminución del movimiento del vítreo, la menor pérdida de ácido hialurónico y mejor soporte del vítreo por la permanencia de la cápsula posterior y el implante de una lente intraocular (LIO). Aún con las mejoras técnicas, se estima que un 40% de los pacientes con DR han sido sometidos a cirugía de catarata previa (2). La generalización de la cirugía por su alto porcentaje de éxitos, añadida al aumento de la expectativa de vida generará un aumento en el futuro del número de DR en pseudofáquicos (3-6).

2. EPIDEMIOLOGÍA DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA PSEUDOFÁQUICO (DRP) 2.1. Incidencia La incidencia de DRP en el primer año después de la cirugía de catarata se estima entre un 0,6% y un 1,7% (7,8). Esta misma incidencia en la población general se reduce a un 0,0061% y 0,0179% por año (2,9-13). Se calcula que el riesgo de DR después de 10 años de la cirugía

de catarata es 5,5 veces superior que en pacientes fáquicos (13).

2.1.1. Incidencia después de extracción intracapsular de catarata (EICC) La incidencia después de EICC en las distintas series depende del tiempo de seguimiento y de la existencia o no de miopía previa. Se estima entre un 1% y 8,1%, con incidencias de 1,1% a 3,6% en pacientes no miopes, elevándose la cifra al incluir a miopes magnos, alcanzando según las series un 6,7% (1,4,14-34). El uso o no de alfa quimiotripsina no parece ser un factor predisponente. En una de las series con mayor número de enfermos, Scheie y colaboradores (31) encontraron una incidencia de 2,2% en 5.417 pacientes operados de EICC. Hay autores que han encontrado una menor incidencia de DR en aquellos pacientes en que se había implantado una lente intraocular (2,8% versus 0,2% en la serie de Taylor y colaboradores) (35,36).

2.1.2. Incidencia después de extracción extracapsular (EECC) y facoemulsificación La incidencia de DR después de estos dos procedimientos es similar en las series, e inferior a la reportada después de la EICC. La incidencia de DR después de cirugía extracapsular se estima alrededor de un 1% (desde un 0% hasta un 7,5%, dependiendo del tiempo de seguimiento) (1,7,8,15-17,25,27-29,34,37-48). Existen menos trabajos estudiando la incidencia de DR después de facoemulsificación, situándose en un rango

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entre el 0% y el 3,6% dependiendo otra vez del tiempo de seguimiento de las distintas series (1,41,49-56). Ramos y colaboradores encuentra una incidencia de 0,4-3,6% en enfermos sometidos a EICC, 0,5-1,65% en EECC y 0,75-1,65% en pacientes sometidos a facoemulsificación (57). Powe y colaboradores publicaron, en 1994 (58), un meta análisis recogiendo 90 trabajos en los que se contemplaban las complicaciones de la cirugía de catarata. La proporción de ojos sometidos a EECC con DR posterior fue del 02%; esta cifra era de 0-1,7% después de facoemulsificación. Chambless recoge los resultados de 3.047 cataratas sometidas a facoemulsificación con distintos implantes de lente intraocular (50). La incidencia de DR después de la cirugía era de un 0,3% en casos en los que no se había implantado LIO, un 10% en implantes de LIOs de cámara anterior (3% de la serie), 0,7% en LIOs de fijación iridiana (14% de la serie) y 0,1% en LIOs de cámara posterior (83% de la serie). No hubo casos de DR en enfermos con cápsula posterior intacta, se presentó en un 0,8% de aquellos en que se había hecho una capsulotomía peroperatoria y en un 3,2% en los que había habido rotura peroperatoria. En otros estudios no se han objetivado diferencias de incidencia DR postoperatorios en pacientes intervenidos con implantes de LIO de cámara anterior y LIO suturada a iris (59). Otro estudio prospectivo realizado por Norregaard y colaboradores (60) sobre una cohorte de 19.043 pacientes sometidos a EECC o facoemulsificación encontró un riesgo acumulado a los 4 años de la cirugía de 3,2% en paciente sin LIO y de 0,9% en aquellos con LIO. Estudiando este mismo grupo de enfermos Desai (61) estimó que la proporción de DR atribuibles a la cirugía que se presentan en el primer año postoperatorio es del 94%. A los 4 años de la cirugía el riesgo de que el DR sea atribuible a la cirugía de la catarata es del 77%.

2.1.3. Capsulotomía Nd:YAG La opacificación de la cápsula posterior es la complicación más frecuente de la cirugía de la

6. Desprendimiento de retina pseudofáquico

catarata. La incidencia de DR después de la realización de una capsulotomía YAG se estima entre el 0-4,1% (55,62-83). Existen estudios valorando series largas de pacientes sometidos a cirugía de catarata con o sin capsulotomía postoperatoria, en los que se ha visto que la realización de una capsulotomía Nd:YAG aumenta el riesgo de presentación de DR. Javitt y colaboradores (84) estudiaron 57.103 enfermos sometidos a EECC, 13.709 de los cuales fueron sometidos a capsulotomía Nd:YAG. El riesgo relativo de padecer un DR fue 3,9 veces superior en los enfermos sometidos a capsulotomía. En una serie de 842 pacientes, Coonan (7) encontró una incidencia de 3,2% en los pacientes sometidos a capsulotomía respecto a 1,0% en aquellos con cápsula intacta. Sus resultados son similares a los de Olsen y Olson (55). Billote y colaboradores (85) estiman que la probabilidad de padecer un DR en pseudofacos después de una capsulotomía Nd:YAG es de 1 caso por cada 265 cirugías. Ranta y colaboradores (86), en una cohorte de 341 pacientes sometidos a capsulotomía YAG sometidos a tratamiento profiláctico de desgarros asintomáticos previos a la capsulotomía, recogen un riesgo acumulativo de DR en un 2% de los enfermos. Sin embargo, este riesgo aumenta un 5,8% si los enfermos no habían sido sometidos a profilaxis previa. Existen un número escaso de trabajos en los que no se ha objetivado este aumento de incidencia de DR después de la capsulotomía, como el de Jahn (87) que incluye capsulotomías realizadas a 536 pacientes, incluyendo miopes magnos, con un solo caso de DR después de 2 años de la cirugía y el de Horgan y colaboradores (88) que no encontraron relación entre el aumento del DR y la capsulotomía YAG en una serie de 62 miopes magnos sometidos a facoemulsificación. No se ha encontrado correlación entre el intervalo de tiempo entre la cirugía de catarata y la capsulotomía (70) aunque Ku y colaboradores (89), de los 3 casos de DR en pacientes miopes magnos sometidos a cirugía de catarata (incidencia 2,4%), dos de ellos se presentaron en el primer mes después de la

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capsulotomía YAG. En la mayoría de los trabajos tampoco existe relación entre la aparición de DR y los parámetros utilizados para la capsulotomías (65,70,74,81) salvo en alguna serie (85).

2.1.4. Incidencia después de cirugía de cristalino transparente en miopes magnos El aumento de incidencia de complicaciones retinianas que presentan los miopes magnos, incluyendo desgarros retinianos, desgarros gigantes y DR (14,90) hace que la cirugía de cristalino transparente sea objeto de controversia en oftalmología. La incidencia de DR después de cirugía de cristalino transparente en miopes magnos varía, según las distintas series, entre un 0-8,1% (89,91-108). En 1994, Barraquer y colaboradores presentó una serie incluyendo 667 ojos miopes, 164 de ellos habían sido sometidos a cirugía de cristalino transparente. Los procedimientos quirúrgicos incluían EICC (3%), aspiración de contenido cristaliniano (59,4%) y EECC 37,6%, 15% de los cuales tenían implante de LIO. Se había practicado tratamiento profiláctico de lesiones y la incidencia de DR postquirúrgico en el 7,3%. La mitad de los ojos con DR fueron sometidos a capsulotomía YAG, existiendo una relación significativa entre la aparición del DR y la capsulotomía. Fernández-Vega y colaboradores (96) presentan una incidencia de DR en pacientes miopes magnos sometidos a cirugía de cristalino transparente de 2,1%. Horgan y colaboradores (101) en una serie de 62 casos de miopes magnos sometidos a facoemulsificación recogen dos casos de DR (3,2%) a los 2 y 5 meses del postoperatorio, sin que exista un aumento de riesgo de DR tras la capsulotomía YAG. En la serie de Tosi (107) recogiendo 73 miopes magnos sometidos a facoemulsificación sin implante de LIO presentaron DR un 1,3% del total.

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En la serie de Ravalico y colaboradores (106) la incidencia de DR fue baja (0,26%, 1 solo ojo) y 8 casos requirieron fotocoagulación retiniana periférica en un total de 388 miopes magnos sometidos a facoemulsificación (61,1% del total), EECC (37,9%) o EICC (1,0%). Hay otras series con una baja incidencia como la de Guell, con un 0% después de 4 años de seguimiento (100) o la de Gabric con un solo ojo con DR después de 72 cirugías (98).

2.2. Factores de riesgo Existen distintos factores que determinan la aparición del DR después de la cirugía de catarata. Pueden clasificarse en factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios.

2.2.1. Factores preoperatorios Sexo: no existe una clara predisposición según el sexo. Existen estudios que han encontrado una incidencia similar en ambos sexos (20,109,110) y otros un aumento de riesgo en el sexo masculino (11,41,55,60,70,111-117). Edad: los pacientes jóvenes que son sometidos a cirugía de catarata tienen un riesgo superior de presentar DR (27,41,55,60,70,110,115, 118,119). Miopía magna: el riesgo de DR después de la intervención de catarata está claramente aumentado en los pacientes miopes (7,8,18, 28, 42,65,70,110,115,120-125). Distintos estudios coinciden en que los enfermos con longitudes axiales superior a 25 mm tienen un riesgo 6-6,5 veces superiores que el resto (18,119). Antecedente de desprendimiento de retina en el ojo contralateral: enfermos que han padecido un DR en el ojo contralateral tienen un aumento claro del riesgo de DR después de cirugía de catarata (7,125,126). Así mismo, enfermos que han presentado un DR después de pseudofaquia tienen un aumento de incidencia de DR en el ojo contralateral aunque no sean sometidos a cirugía de catarata (127).

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2.2.2. Factores intraoperatorios

3. PATOGÉNESIS

Pérdida vítrea: la cirugía complicada de catarata con rotura de la cápsula posterior y prolapso del gel vítreo a cámara anterior es un factor de riesgo en la aparición del desprendimiento de retina (1,7,33,38,45,56,128-130). Distintas series han encontrado un aumento del riesgo de 4,5 a 5 veces superior en cirugía extracapsular o facoemulsificación con pérdida vítrea (1). La incarceración del gel vítreo en la incisión puede generar tracciones y roturas periféricas, que sean las causantes del desprendimiento. También las cirugías complicadas aumentan el riesgo de inflamación que pueden aumentar las posibilidades de proliferación vítreo retiniana (131). Capsulotomía posterior: la capsulotomía posterior planificada o como complicación de la cirugía aumenta el riesgo de aparición de DR (7,8,38,45,115,122,126,132-135). Otros autores en pacientes operados de facoemulsificación sin complicaciones, no encuentran un aumento de la incidencia de DR después de la realización de capsulotomía YAG (87). La realización de una capsulotomía posterior durante una cirugía extracapsular aumenta el riesgo de DR en 2-2,5 veces (7,8). Tielsch y colaboradores realizaron un estudio multivariante del riesgo de DR en pseudofáquicos presentando un aumento de riesgo de DR 13 veces superior los enfermos con ruptura de cápsula posterior durante la cirugía (125).

3.1. Después de la cirugía de catarata

2.2.3. Factores postoperatorios Capsulotomía Nd:YAG: la capsulotomía YAG parece aumentar el riesgo de presentación de DR (7,55,62-84). En el análisis multivariante de Tielsch y colaboradores (125) la realización de capsulotomía Nd:YAG se asociaba con un riesgo de DR casi 4 veces superior, datos similares a los obtenidos por Ninn-Pedersen (ratio 4,88) (110). Incarceración de vítreo en la herida quirúrgica: la incarceración de vítreo en la herida después de una EICC parece aumentar el riesgo de DR (136).

Los cambios vítreos después de la cirugía de la catarata son probablemente la causa del aumento de incidencia de DR en pseudofáquicos (135). El vítreo, con la edad, sufre un proceso de licuefacción en relación con la pérdida de ácido hialurónico, junto a cambios a nivel de la interfase vítreo-retiniana, que originan la aparición de un desprendimiento posterior de vítreo (DPV) (128,136,137). Cuando la licuefacción vítrea se une a la persistencia de adherencias vítreo-retinianas, como ocurre en la miopía magna, pueden originarse desgarros retinianos. Hasta un 25% de la población tienen adherencias patológicas a nivel de la interfase (130). Los cambios en la licuefacción del vítreo se incrementan con la cirugía de la catarata, y acompañada del movimiento anterior del vítreo por la cirugía (7,138,139), pueden originar roturas retinianas, tanto a nivel de la base vítrea como en áreas de adherencia (14,134,140-142). Se ha visto también una mayor disminución del contenido de ácido hialurónico en vítreo en enfermos sometidos a EICC que en aquellos en que la cápsula posterior permanece intacta (136,137). Neal y colaboradores en un estudio de ojos postmorten encontró una clara degradación en el vítreo en enfermos pseudofáquicos con cambios en la composición proteica, viscosidad y tamaño de las partículas, considerando que estos cambios en el microambiente retiniano pueden ser los que originen las complicaciones retinianas secundarias a la cirugía de catarata (143). El cambio más importante en el vítreo tras la cirugía de catarata es la aparición de un DPV, que aparece con más frecuencia en enfermos sometidos a cirugía de catarata (135,139,144146). En distintas series se han recogido incidencias altas de DPV en enfermos afáquicos [72% en 102 afáquicos estudiados postmorten (147), 66% en enfermos afáquicos no miopes (148)]. La existencia de un DPV se acompaña de un 10-15% de desgarros retinianos (139).

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McDonnell en una serie de 201 enfermos sometidos a cirugía de catarata no encontró diferencias estadísticamente significativas entre aquellos pacientes que habían sido sometidos a EICC y los operados de EECC con discisión de la cápsula posterior, pero la incidencia de DR era estadísticamente superior que en aquellos sometidos a EECC con cápsula íntegra (146).

3.2. Después de capsulotomía Nd:YAG Existen distintas teorías sobre la etiopatogenia del aumento de incidencia de DR después de la capsulotomía con láser Nd-YAG. Una causa improbable es el daño directo de la retina por el láser, ya que originaría desgarros a nivel del polo posterior, no con la típica localización periférica (149). Otro factor que puede estar implicado es la herniación del vítreo a cámara anterior. El vítreo al desplazarse anteriormente puede originar un DPV y desarrollo de desgarros retinianos (7,138,139). Dado que el paso de vítreo a cámara anterior no es frecuente después de una capsulotomía, este factor sólo puede estar implicado en algunos casos. La ruptura de la hialoides anterior puede ejercer un papel causal, aumentando la tracción sobre la base vítrea y sobre la retina periférica (150). Tampoco se produce después de todas las capsulotomías con lo que sólo justificaría parte de los casos. La realización de una capsulotomía con láser Nd-YAG puede provocar cambios químicos en el vítreo, y la generación de una onda acústica (151), con cambios en la dinámica del vítreo que podrían provocar la aparición de un desgarro. Lerman, en animales de experimentación, (152) encuentra que después de realizar una capsulotomía hay una disminución en la viscosidad vítrea. También en ojos de cadáveres se han encontrado cambios en la composición vítrea después de la cirugía de catarata (143). La licuefacción puede generar tracciones vítreas y formación de desgarros. No todos los autores coinciden en estos hallazgos (153).

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4. CLÍNICA De forma similar a los casos de desprendimiento de retina en ojos fáquicos, las causas de consulta en los pacientes con DRP son fosfenos, miodesopsias, pérdida de visión o defectos campimétricos (154). La mitad de los desprendimientos pseudofáquicos aparecen el primer año del postoperatorio, sobre todo si la cápsula se rompió durante la cirugía (aunque hay estudios que cifran la media en 31 meses con cápsula íntegra y 27 meses con rotura capsular) (155), y en los seis meses tras una capsulotomia Nd:YAG. Es importante advertir que existen numerosas causas que van a dificultar la exploración de la retina en estos pacientes (mala midriasis, fibrosis capsular, restos corticales, opacidades vítreas, problemas con la lente intraocular, etc.); esto hace que en un porcentaje variable de casos (hay series que llegan hasta el 75%) no sea posible identificar el desgarro, si bien suelen ser pequeñas herraduras preorales superotemporales y casi siempre la mácula está desprendida en el momento del diagnóstico. Para facilitar su localización podemos completar la exploración con el uso de la indentación escleral o con la lente de 3 espejos de Goldmann (141).

5. TRATAMIENTO Las opciones más corrientes a la hora de tratar los desprendimientos pseudofáquicos son la cirugía escleral, la retinopexia neumática, la vitrectomía pars plana o combinaciones de las tres, y excepto para aquellas circunstancias asociadas a complicaciones inmediatas de la cirugía de la catarata, las consideraciones del tratamiento del DRP son las mismas que en el DR no pseudofáquico (157). No parecen existir en la literatura datos que avalen de forma clara la utilización o no de una de las técnicas, por lo que no hay consenso acerca de cúal es la técnica de elección y son las preferencias personales del cirujano las que inclinan la balanza hacia una u otra. En este sentido, se publicaron hace unos años las opi-

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niones de los cirujanos estadounidenses en cuanto a qué técnica quirúrgica emplearían en un desprendimiento pseudofáquico y los resultados fueron: el 62% prefería cirugía escleral, 30% neumorretinopexia, 7% vitrectomía primaria y 1% balón de Lincoff; no sabemos si estas cifras se repetirían hoy (158).

5.1. Técnicas quirúrgicas más utilizadas

5.1.1. Cirugía escleral Los resultados de esta técnica, aún presentando globalmente tasas muy altas de reaplicación (70-100% tras uno o más procedimientos), parecen algo peores que en los deprendimientos fáquicos. Se ha sugerido la posibilidad de que se hubiera introducido un sesgo al no indicar esta técnica en pacientes con desprendimientos de retina y signos preoperatorios de PVR o mal pronóstico inicial. Los resultados visuales alcanzan en el 35-57% de los casos ≥20/50 (90,116,156,159,160). Las complicaciones más frecuentemente recogidas en la literatura incluyen las efusiones coroideas (8,4-21,5%), PVR (5-9%), membranas epirretinianas maculares (4,2-8,5%), queratopatía bullosa (1,4-9,6%) glaucoma (1,6-7%), edema macular quístico (3,2-6,6%), hiphema (1,4-4,9%), dislocación de la LIO (2,4-4,2%) y hemorragia subretiniana (4,2%) (5).

5.1.2. Retinopexia neumática Se ha venido discutiendo la indicación de la retinopexia neumática en el tratamiento del DRP, ya que sus resultados son peores que en el fáquico (116,161-163). Esta técnica, no obstante, consigue alcanzar agudezas visuales significativamente mejores y de forma más precoz que la cirugía escleral. El Retinal Detachment Study Group publicó que los pacientes sometidos a retinopexia neumática alcanzaban agudezas visuales ≥0,4 en el 80% cuando la mácula estuvo desprendida más de 14 días y en 91% cuando la mácula estuvo desprendida menos de 3

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días (frente a 56% y 64% respectivamente en paciente intervenidos mediante cirugía escleral) (164,165). Por el contrario hay autores que han publicado peores datos y son más escépticos en lo concerniente al empleo de la neumorretinopexia en el DRP. En nuestras manos, indicando la técnica en casos muy seleccionados, las tasas de éxito en pseudofáquicos ascienden al 80%, frente al 92,86% en fáquicos (datos propios no publicados) con mejores resultados visuales que los obtenidos con la cirugía escleral. Las complicaciones son similares a las encontradas en ojos fáquicos: nuevos desgarros (426%), redesprendimientos (15-24%), retraso en la reabsorción de líquido subretininano (4-21%), desprendimientos crónicos (4,1%), PVR (324%), macular pucker (2-9%), gas subretiniano (2%), endoftalmitis (1%); otras complicaciones menos frecuentes fueron gas supracoroideo, aumento del desprendimiento de retina, agujero macular, gas en cámara anterior, etc. (5).

5.1.3. Vitrectomía primaria pars plana Quizá la primera indicación para realizar esta cirugía de modo primario en el DRP es la no visualización del desgarro, circunstancia no rara en estos casos, y que va a aumentar la tasa de fracasos (165). La vitrectomía va a facilitar la localización del mismo en la casi totalidad de las ocasiones (113,166). No obstante, existen una serie de problemas técnicos en la vitrectomía de estos pacientes como son la condensación que aparece sobre la lente o la aparición de gotas de silicona cuando se usa esta sustancia como sustitutivo vítreo en ojos con lentes intraoculares de este material (167,168). Los resultados publicados consiguen reaplicar la retina en el 88-100% de los casos tras uno o varios procedimientos (asociando o no procedimientos esclerales), alcanzando en el 62-82% agudezas visuales ≥20/50. Están apareciendo diferentes estudios prospectivos que comparan la tasa de éxito tras una o más intervenciones y las agudezas visuales obtenidas entre pacientes intervenidos mediante cirugía escleral y vitrectomía, así como entre vitrectomía asociando o

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no procedimientos esclerales. En general no hay diferencias significativas en ninguna de las variables analizadas entre los diferentes grupos (169-173). Cabe destacar el trabajo de Martínez Castillo y col (2005) en el que trata DRP con desgarros inferiores mediante vitrectomía sin asociar procedimiento escleral y sin posicionamiento, consiguiendo excelentes resultados anatómicos y funcionales (174). Esto hace que la elección dependa en muchas ocasiones de las preferencias del cirujano. Las complicaciones más frecuentes en esta técnica incluyen aumento de la PIO (17,948%), edema macular quístico (16%), PVR y pucker macular (3-16%), desgarros iatrogénicos (12%), sinequias anteriores del iris o captura del iris (4-9%), y otras como hemorragias coroideas submaculares, nuevos desgarros, oclusión de la arteria central de la retina, agujero macular, luxaciones de la lente intraocular, etc. (5).

5.2. Factores que determinan el éxito quirúrgico No se encuentran diferencias significativas en cuanto a los factores que van a condicionar el éxito o fracaso de la cirugía de estos pacientes respecto a los fáquicos, aunque en general los resultados son algo peores (175). Las mejores cifras de reaplicación en el DRP se obtienen en los pacientes con mácula reaplicada y desprendimientos poco extensos y quizá esta característica sí los diferencie de los fáquicos, en los que la extensión no es un factor tan determinante (176). La presencia de PVR en el preoperatorio es la causa más importante para el fracaso, otros factores que influyen negativamente en el resultado son la duración del desprendimiento (decisiva también a la hora de valorar la recuperación funcional, ya que cuando la mácula estuvo desprendida menos de 30 días el 65% de los pacientes recobraban visiones ≥20/50 frente al 41% de los que llevaban más de 30 días desprendida) (177) mala agudeza visual en el preoperatorio, las hemorragias coroideas, desgarros grandes o posteriores, o hemorragia vítrea intraoperatoria.

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5.3. El ojo contralateral. Profilaxis La presencia de un DRP aumenta la prevalencia de desprendimiento en el ojo contralateral hasta el 16,4% en la pseudofaquia (109, 178). Estas cifras han hecho necesario plantearse la necesidad y eficacia del tratamiento profiláctico. Los miembros de la American Academy of Ophthalmology’s Preferred Practice Retinal Panel han encontrado fuertes evidencias que aconsejan la fotocoagulación de los desgarros de retina sintomáticos, aunque no haya estudios prospectivos que las avalen (179). Los desgarros asintomáticos sin líquido subretiniano asociado progresan a desprendimiento de retina en el 11% de los pacientes pseudofáquicos y en el 5% de los fáquicos (180), por lo que se puede recomendar la vigilancia a no ser que se vaya a realizar una cirugía de catarata (y previo a la misma); algunos autores también tratan los desgarros asintomáticos de los ojos contralaterales a un DR. En cuanto a las degeneraciones en enrejado parece que hay evidencia suficiente para tratarlas algunas veces en pacientes con historia previa de DR en el ojo contralateral (181,182). Sea cual sea la actitud a seguir, el tratamiento profiláctico de desgarros y degeneraciones no previene el desarrollo de DR, y los desgarros aparecen frecuentemente en áreas previamente sanas, por lo que hay que advertir a los pacientes (sobre todo a los pseudofáquicos o afáquicos) (183). También de acuerdo a las guías de actuación publicadas, lo que parece más eficaz en la profilaxis es que el paciente sea revisado por un oftalmólogo cuando presente síntomas de fosfenos y miodesopsias. Aquellos pacientes que vayan a ser intervenidos de cataratas, cuando la cirugía ha resultado tormentosa o al que se vaya a realizar una capsulotomía Nd:YAG deberían ser advertidos de los síntomas de alarma para que acudan a tiempo a la revisión. No debemos olvidar que si bien las cifras de curación de los desprendimientos de retina son elevadas, los resultados visuales no son satisfactorios, siendo crucial el diagnóstico y el tratamiento precoces.

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