CAPÍTULO 8

ENFERMEDADES CRÓNICAS

GUÍA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL Mario Alberto Oviedo Mota. Medicina familiar Guillermo Galindo Mendoza. Medicina interna Rocío Ángeles Cruz. Medicina familiar

Objeti vo Objetiv Esta guía propone acciones para la investigación inicial y el tratamiento empírico de los pacientes que se presentan con datos de dispepsia en el primer nivel de atención.

Usuarios de la guía La guía está dirigida a médicos del primer nivel de atención.

Población blanco Hombres y mujeres, adolescentes y adultos.

Definiciones oper ati vas operati ativ La dispepsia funcional es la molestia o el dolor persistente localizado en la parte alta del abdomen, sin que exista evidencia de enfermedad orgánica que explique los síntomas. La aplicación de los criterios clínicos permite al médico realizar el diagnóstico de la enfermedad. Para efectos de esta guía definimos como molestia la sensación desagradable, no dolorosa, que puede estar caracterizada o asociada con un número de síntomas que incluyen la sensación de plenitud gástrica, la saciedad temprana, la distensión abdominal y la náusea1.

Selección de las eevidencias videncias La selección de los artículos para la construcción de esta guía se realizó de la siguiente manera: Las palabras clave para la búsqueda fueron: “dyspepsia”, “functional dyspepsia”, “gastroduodenal disorders”, “nonulcer dyspepsia” y “functional gastrointestinal disorders”. La revisión fue realizada a partir del año de 1990 hasta 2000. 1. Se consultó la base de datos de Cochrane Library, en donde se buscaron las revisiones sistemáticas y en el registro de investigaciones controladas los ensayos clínicos relacionados con dispepsia. 2. En la base de datos de Medline fueron consultados los ensayos clínicos controlados que fueron publicados posterior a la fecha de las revisiones sistemáticas que fueron localizadas en la Cochrane Library. Posteriormente se extrajeron todos los artículos independientemente de la metodología seguida en el estudio. 3. Se realizó una búsqueda dirigida de las guías para la práctica clínica que existieran publicadas en las diferentes páginas electrónicas. Se identificaron cinco revisiones sistemáticas en la Cochrane Library; tres ensayos clínicos en el registro de investigaciones controladas, treinta y siete artículos

Guías de práctica clínica para medicina familiar en la base de datos de Medline (las palabras clave estaban en el título del artículo). Fueron identificadas cuatro guías clínicas para dispepsia en general. El material localizado fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada uno de los elementos del equipo constructor de la guía. La selección de los artículos para la decisión de su inclusión final fue realizada por discusión entre los elementos del grupo, con base en los criterios de las guías para los usuarios de la literatura médica que han sido publicados en JAMA entre los años de 1993 al 2000.

Clasificación del nivel de evidencia y fuerza de la recomendación

La categoría de la evidencia de la literatura indica al usuario el origen de las recomendaciones emitidas. Categoría de la evidencia Ia.Evidencia para meta-análisis de estudios clínicos aleatorizados

Fuerza de la recomendación A. Directamente basada en evidencia categoría I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorización

B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

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III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías I o II

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III

No

No

No

No

nivel de atención

Envío al 2o.

No

¿Existe mejoría en 8 semanas?

Ranitidina 150 mg c/12 hrs x 6 -8 semanas ó Metoclopramida 10 mg c/8 hrs

Dispepsia Funcional

5

¿Otras posibles causas del dolor?

4

¿Uso de antinflamatorios no esteroideos?

3

¿Existe sensación de quemadura retroesternal (agruras, acedías, pirosi s,) y/o regurgitaciones?

2

¿Signos de alarma para cáncer gástrico? ( tabla 1)

1

¿Dolor o molestia persistente en la parte alta del abdomen?

Envío al 2o.

Los números fuer

Seguimiento cada 4 a 8 semanas

diferencial (tabla 4)

Realizar diagnóstico

¿Puede suspenderse el fármaco actual?

Probable enfermedad por reflujo gastroesofágico iniciar tratamiento y sostener por 8 a 12 semanas Ranitidina 150 mg c/12 hrs g más metoclopramida 10 m c/8 hrs

nivel de atención

Sí

No

Existe mejoría

Seguimiento c/4 - 8 semanas

Seguimiento c/4 - 8 semanas

Sí

Existe mejoría

No

Agregar ranitidina 300 mg c/12 hrs por 4 semanas

Sí

Envío al 2o.

Seguimiento c/4 - 8 semanas

Sí

Existe mejoría

No

nivel de atención

a de los cuadros guían al lector para su ubicación en el texto para

Cambio a un AINE de menor riesgo o evaluar el uso de paracetamol

No

la explicación de cada punto de las recomendaciones que se dan en el texto de esta guía.

Importante:

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

GUÍA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL

Guía clínica para la atención de la dispepsia funcional

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Guías de práctica clínica para medicina familiar

Anotaciones a los algoritmos 1. Signos de alarma en el paciente con dispepsia. En todos los pacientes con esta condición se debe investigar la presencia de signos de alarma que justifiquen el envío del paciente al segundo nivel de atención para su evaluación clínica y endoscópica. Estos datos son: persona mayor de 50 años de edad con inicio reciente de los síntomas, pérdida de peso reciente e involuntaria mayor al 5%, vómito persistente, disfagia, anemia, hematemesis o melena y la palpación de masa abdominal o adenopatías9 (III, C). Tabla 1.Signos de alarma en el paciente con dispepsia Datos para el interrogatorio • •

•

• • •

¿Es el paciente mayor de 50 años de edad? ¿Ha presentado el paciente pérdida de peso reciente en forma significativa? ¿Tiene el paciente dificultad para tragar los alimentos? ¿Ha estado vomitando el paciente? ¿Tiene el paciente una historia de melena? ¿Es el paciente un fumador?

Probable diagnóstico

Cáncer gástrico

Frecuencia

Menos del 2%

2. Enfermedad por rreflujo eflujo gastr oesofágico. La gastroesofágico. presencia de los síntomas de sensación de quemadura retroesternal y/o regurgitación no asegura que exista la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, la ausencia de estos síntomas es altamente confiable para descartar la enfermedad2 (III, C). Si bien los síntomas de quemadura retroesternal y/o regurgitación en la mayoría de las veces tiene un fondo funcional, también pueden ser explicables por alteraciones orgánicas como la hernia hiatal; en cualquiera de los casos, está justificado el inicio del tratamiento farmacológico sobre la base de los datos clínicos. Los fármacos recomendados son: procinéticos como la metoclopramida, la cual se indica a dosis de 10 mg pre-prandial, asociado con ranitidina a 150 mg cada 12 horas, ambos por vía oral por ocho a doce semanas3 (Ia, A). Comúnmente se recomienda al paciente que realice modificaciones en sus estilos de vida; sin embargo, los estudios al respecto no son concluyentes.

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Las indicaciones de la elevación de la cama en el área de la cabeza y la reducción del peso corporal pueden ser útiles en el paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico severo4 (III,C). Se han identificado factores que exacerban los síntomas como las comidas ricas en grasa, debido a que pueden retrasar el vaciamiento gástrico9 (III,C). Tabla 2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico

•

•

•

Datos para el interrogatorio

Probable diagnóstico

Frecuencia

¿Sensación de quemadura retroesternal o eructos? ¿Los síntomas empeoran cuando está acostado? ¿Tiene el paciente tos crónica o ronquera?

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

5-15%

3. Uso de antinflamatorios no ester esteroideos oideos (AINE). La identificación del uso de AINE a través del interrogatorio, merece una consideración especial en el abordaje del paciente con dispepsia. Los reportes de las investigaciones en este aspecto establecen que no hay diferencias en la eficacia clínica cuando se comparan los diferentes fármacos entre sí, ni mayor beneficio al incrementar sus dosis. En cuanto a los efectos gastrointestinales adversos, se ha demostrado que el riesgo aumenta con dosis mayores. En la Tabla 2 se agrupan los AINE de acuerdo con su riesgo potencial de efectos secundarios gastrointestinales5 (I,A). Tabla 3. Riesgo de efectos adversos gastrointestinales de acuerdo con el tipo de AINE Riesgo Bajo

Intermedio

Medicamento

Dosis terapéutica

Ibuprofeno* Diclofenaco

200 mg cada 4 ó 6 horas 100 mg cada 12 ó 24 horas

Naproxen Indometacina Aspirina Sulindac*

500 a 1500 mg en 24 horas 25 a 50 mg cada 8 horas 500 mg cada 4 ó 8 horas 400 mg en 24 horas (1 ó 2 tomas)

Piroxicam

20 mg después del desayuno 100 mg cada 8 horas

Alto Ketoprofeno*

* Medicamentos no disponibles para el primer nivel de atención del IMSS

Guía clínica para la atención de la dispepsia funcional La utilización reciente de antiinflamatorios inhibidores selectivos de COX2 se ha acompañado de menor frecuencia de efectos adversos gastrointestinales. En el manejo del paciente con enfermedad articular crónica se deberá evaluar la posibilidad de suspender el AINE y valorar sustituirlo por paracetamol para el control del dolor, o bien el cambio de medicamento por uno de menor riesgo para el desarrollo de efectos adversos (Tabla 2). De no ser posible la suspensión del medicamento, se ha documentado mayor protección con la utilización de ranitidina a dosis de 300 mg cada 12 horas6 (Ia, A). La evidencia señala que en estos pacientes se debe evaluar la respuesta a la ranitidina a dosis de 300 mg cada 12 horas y en caso de evolución no satisfactoria en 4 semanas, debe referirse al segundo nivel ante la posibilidad de la asociación con H pylori7 (Ia, A). 4. Otr as causas posibles del dolor Otras dolor.. El interrogatorio y el examen físico inicial (Tabla 1) permiten al clínico descartar si los datos de dispepsia son debidos a otras patologías del tubo digestivo alto, manifestaciones de enfermedad en otro nivel o efectos adversos de medicamentos8,9 (III, C).

Tabla 4. Otras causas posibles del dolor Datos para el interrogatorio

Probable diagnóstico

Frecuencia

¿Antecedentes personales de úlcera? ¿Antecedentes familiares de ulcera? ¿Reporta el paciente melena? ¿Es el paciente un fumador?

Úlcera gástrica o duodenal

15-25 %

¿Reporta el paciente historia de ictericia? ¿Antecedente de coluria? ¿Ocurre el dolor posterior a los alimentos? ¿El dolor se asocia con alimentos?

Enfermedad del tracto biliar

Raro

¿El dolor esta asociado con trastornos en el hábito intestinal? ¿Se alivia el dolor con la defecación?

Colon irritable

Raro

¿Tiene el paciente antecedente de diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo o hiperparatiroidismo?

Desórdenes metabólicos

Raro

¿Está el paciente tomando medicamentos asociados comunmente con dispepsia? Ejemplo: metformin, acarbosa, eritromicina, teofilina, hierro, potasio y alendronato

Asociado al uso de medicamentos

Raro

En las úlceras gástricas y duodenales se ha documentado la presencia de H. pylori en el 60% y 80% de los casos respectivamente; en el resto el principal factor asociado es la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Sin embargo, la prevalencia de H. pylori en los pacientes con dispepsia funcional es semejante a la de la población general, por lo que existe controversia sobre el papel del microorganismo como responsable de los síntomas de estos casos8,9 (III, C).

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Guías de práctica clínica para medicina familiar 5. Ter apia inicial antisecr etor a. En los pacientes erapia antisecretor etora. con sospecha de dispepsia funcional, la propuesta es iniciar el manejo con ranitidina a dosis de 150 mg cada 12 horas por seis a ocho semanas; una alternativa de manejo es el uso de procinéticos como la metoclopramida a dosis de 10 mg cada 8 horas. El uso de antiácidos como el gel de aluminio y magnesio es de poca ayuda8 (III,C). Si no se observa mejoría de los síntomas del paciente a las ocho semanas, se debe considerar el envío al segundo nivel para su valoración y manejo (IV, D).

BIBLIOGRAFÍA

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2

3

4

Comentarios adicionales Las intervenciones para las terapias en grupo e individual han mostrado ser benéficas en el corto plazo para el tratamiento de los pacientes con dispepsia funcional. El efecto en el largo plazo de estas intervenciones no es claro. Dadas las dificultades para tratar a algunos pacientes, las intervenciones psicológicas pueden ser apropiadas en casos seleccionados, dependiendo de la disponibilidad local10 (I, A). En la investigación de la dispepsia la serie esófago-gastro-duodenal ha mostrado una sensibilidad del 70% cuando es utilizada la técnica de doble contraste; sin embargo existe variación en esta sensibilidad que depende directamente del lugar donde se realiza el estudio y su utilidad es notoriamente menor en relación con la endoscopia, cuya sensibilidad puede alcanzar el 96%4 (III, C).

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Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GN. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999;45 Suppl2:II37-42. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA: Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 335(8683):2058, 1990. Soo S, Maoyyedi P, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D: Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, volume 1, 2002. Veldhuyzen van Zanten S, Flook N, Chiba N, Armstrong D, Barkun A, Bradette M, Thomson A, Bursey F, Blackshaw P, Frail D, Sinclair P An evidence-based approach to the management of uninvestigated dyspepsia in the era of Helicobacter pylori. CMAJ 2000;162 (Suppl 12) 2000:S3-23 Gotzche P. Extracts from “Clinical Evidence” Non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 320:1058-61. Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dube C, McGowan J: The prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity: a cochrane collaboration metaanalysis of randomized controlled trials. J Reum 2000; 27(9):2203-14. Huang JQ, Srihar S, Hunt RH: Role of helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in pepticulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359(9300):3-4. Bazaldua O, Schneider F: Evaluation and management of dyspepsia. Am Fam Physician 60:1773-88. Talley N, Phung N, Kalantar J: ABC of the upper gastrointestinal tract, indigestion: when is it functional. BMJ 2001; 323:1294-97. Soo S, Maoyyedi P, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D: Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, volume 1, 2002.