CAPÍTULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 Planteamiento del problema El conocimiento del crecimiento del cráneo y el esqueleto facial, es un proceso complejo y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la articulación temporomandibular. El completo desarrollo del cráneo representa la suma de sus partes por separado, en el cual el crecimiento es altamente diferenciado y ocurre en diferentes rangos y direcciones. El desarrollo dental normal y el de las anomalías serán influenciados por los tejidos circundantes, y por tanto de los cambios del crecimiento y la función que ocurren en estos tejidos u órganos. El tratamiento de una maloclusión morfológica o funcional en un ser en desarrollo, presupone predicción del crecimiento de las estructuras vecinas.

Según Ramón Castillo Mercado (2010), Al nacimiento la bóveda craneana es asimétrica por la presión a que es sometida durante el parto, esto se corrige con el crecimiento post natal por lo que cambia de forma en los dos primeros años de vida. El cráneo se agranda debido a la presión que ejerce el cerebro en crecimiento y su función primaria es la protección del mismo. La causa del aumento real del cráneo no es el crecimiento aposicional en la superficie externa de los huesos, sino el desarrollo sutural. Ambas superficies óseas, la externa y la interna, son de aposición y reabsorción.

La base craneal se encuentra entre el neuro y el viscerocráneo; por estar íntimamente ligada a la bóveda comparten la función de protección del cerebro, pero también está articulada con la columna, el cóndilo mandibular y el complejo nasomaxilar.

1

Las maxilas se desarrollan del tejido membranoso lateral del cartílago de la cápsula nasal, al final de la sexta semana de vida fetal, donde se formará el canino, a partir de este punto, la osificación se producirá en todas direcciones. El maxilar propiamente (premaxila, maxila y paladar) es el resultado de un patrón de crecimiento altamente complejo con muchos componentes diferentes.

La mandíbula aunque todavía separada por una sínfisis en la línea media al nacimiento, las dos mitades de la mandíbula se fusionan entre el primero y segundo año de vida. Los procesos alveolares y el sistema muscular se encuentran pobremente desarrollados en estas edades, de manera que la forma de la mandíbula en el neonato esta principalmente determinada por su arco basal. De todos los huesos faciales, el mandibular muestra la mayor cantidad de crecimiento postnatal, también la mayor variación individual en su morfología. La mandíbula crece hacia adelante y abajo principalmente como resultado del desplazamiento de todo el hueso. La parte de la sínfisis mandibular contribuye poco o nada en la longitud durante el crecimiento postnatal. Concomitantemente con el crecimiento hacia atrás y arriba del cóndilo, la rama se reubica hacia atrás. Ocurre aposición en el margen posterior de la rama con simultánea reabsorción del contorno anterior, lo que alarga el cuerpo mandibular. La dirección del crecimiento del cóndilo muestra gran variabilidad individual. El rango de crecimiento parece ser mayor en individuos con crecimiento anterior del cóndilo. (Ramon Castillo Mercado 2010).

Las

diferentes

estructuras

anatómicas

que

conforman

el

sistema

estomatognático especialmente la articulación temporomandibular (ATM) diariamente se ven afectadas por sobrecargas musculares repetitivas ocasionadas por interferencias oclusales, hábitos parafuncionales, estrés; estos son grandes problemas que en conjunto generalmente afectan a la población generando en ellos severas molestias en el funcionamiento del sistema masticatorio. Recientes estudios indican que los hábitos orales parafuncionales

son los factores

principales que generan grandes alteraciones a nivel de la ATM, en consecuencia

2

se puede decir que los hábitos parafuncionales son aquellas alteraciones que se caracterizan

por generar movimientos inadecuados en relación a la función

oclusal normal, generando de esta manera fuerzas traumáticas elevadas, repetitivas y persistentes instalándose de forma directa en la articulación. Las actividades parafuncionales que afectan con mayor frecuencia a la población

pueden ser conocidas como: onicofagia, deglución atípica, la

masticación unilateral, el apretamiento, el rechinamiento y la mordedura de labios, lengua, carrillos. Estos hábitos con frecuencia generan traumatismos severos sobre las diferentes estructuras que forman parte del sistema estomatognatico específicamente sobre los músculos y la ATM zonas de gran importancia para el adecuado funcionamiento masticatorio de la persona afectada; del cual se realizara dicha investigación para conocer ¿Cómo afectan los diferentes hábitos parafuncionales sobre la articulación temporomandibular? Y de esta manera poder obtener un tratamiento adecuado para solucionar los diferentes problemas que afectan a la población que presenta dichos traumas. 1.2 Objetivo general Evaluar

los

hábitos

parafuncionales

en

pacientes

con

trastornos

temporomandibulares en pacientes de la consulta odontológica de la Clínica del Adulto VII en la Universidad José Antonio Páez en el periodo septiembrediciembre 2012.

1.3 Objetivos específicos Determinar

los hábitos parafuncionales en los pacientes que acuden a la

consulta odontológica de la Clínica del Adulto VII en la Universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre-diciembre 2012. Describir las características epidemiológicas de los pacientes en estudio que acuden a la consulta odontológica de la Clínica del Adulto VII en la Universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre-diciembre 2012. 3

Identificar el tipo de trastorno temporomandibular que mas prevalece en pacientes que acuden a la consulta odontológica de la Clínica del Adulto VII en la Universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre-diciembre 2012. 1.4 Justificación El fin de esta investigación responde a la necesidad de obtener más información y evaluar los hábitos parafuncionales, que generan traumatismos sobre la articulación temporomandibular en los pacientes que acuden a consulta odontológica de la clínica del adulto VII en la Universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre-diciembre 2012. Como también, obtener datos estadísticos y epidemiológicos estos son de gran importancia para reforzar los conocimientos teórico y practico ya que estos trastornos no solo pueden ser causados por factores extrínsecos o intrínsecos sino que también pueden estar unidos o ligados a otros factores como por ejemplo: estrés emocional o físico. De igual manera, en la Universidad José Antonio Páez existe una población significativa de adultos que asisten con frecuencia a la clínica del adulto VII con interés en que se les realice atención general odontológica; algunos de estos pacientes acuden a consulta por presentar dolor leve, moderado o intenso, en la zona correspondiente a la ubicación de la articulación temporomandibular, asociado generalmente con trastornos temporomandibulares; es importante destacar aca, la necesidad de evaluar cual es la prevalencia s¡ de dichas alteraciones temporomandibulares en los pacientes que asistieron en el periodo septiembre-diciembre 2012. Cabe destacar que el trabajo de grado resulta de gran importancia, tanto, para esta casa de estudio (Universidad José Antonio Páez), en las diferentes ramas de la odontología que hagan referencia a los trastornos temporomandibulares, como también a los estudiantes y profesionales de otra casa de estudio y así poder realizar un mejor enfoque en la historia clínica, para así, brindarle al paciente un diagnostico eficaz y un plan de tratamiento adecuado. 4

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la investigación MC. Gabriel-Muñoz-Quintana, DC. Luis-Guillermo-Vásquez, DC IreneAurora-Espinosa-

de

Santillana

(2011).

“Asociación

entre

habitos

parafuncionales de la cavidad bucal y los trastornos temporomandibulares en adolescentes”. El objetivo del estudio fue identificar la asociación entre la presencia de hábitos parafuncionales de la cavidad bucal y los trastornos temporomandibulares en adolescentes de la ciudad de puebla México. Estudio observacional descriptivo, se incluyeron 158 adolescentes, que fueron 132 (51.2%) mujeres y 126 (48.8%) hombres, con una edad promedio de 12.5 +/- 73 años y quienes fueron diagnosticados con los trastornos temporomandibulares y los hábitos parafuncionales fueron auto-reportados por los pacientes. Se encontró una prevalencia de loa trastornos temporomandibulares del 39.9% y una prevalencia de hábitos parafuncionales del 86%. Los hábitos parafuncionales mas frecuentes reportados fueron la succión labial y la onicofagia. Se encontró una asociación significativa entre los hábitos parafuncionales y los trastornos temporomandibulares en adolescentes.

Mildred Gutiérrez Segura y Elia Julia González Estefano (2010). “Trastornos temporomandibulares en pacientes bruxópatas atendidos en la Clínica Artemio Mastrapa Rodríguez”. Desde septiembre de 2006 a enero de 2007 en la Clínica Estomatológica Artemio Mastrapa Rodríguez de Holguín, se realizó un estudio de serie en 44 pacientes bruxópatas, mayores de 18 años de edad, de ambos sexos. La muestra se constituyó por los pacientes que asistieron al Servicio de Prótesis y que cumplieron con los criterios de selección. Se aplicó el test de Maglione y colaboradores para determinar la presencia de trastornos temporomandibulares, evaluar el grado de disfunción, así como identificar los

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signos y síntomas más frecuentes. Los resultados mostraron que el 61,3% tenían trastornos temporomandibulares; el 66,7%; 22,2% y el 11,1% presentaban disfunción leve, moderada y severa, respectivamente. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron los ruidos articulares (81,4%), el dolor muscular (66,7%) y la limitación en los movimientos (37%). El análisis de estos resultados contribuyó al conocimiento de la relación existente entre las alteraciones de la articulación y el bruxismo, de ahí la importancia del control de este hábito como actor etiológico en estos trastornos.

MsC. Dra. Isabel Martínez Brito. Dr. Tomás Toledo Martínez, Dra. Ana Ma. Prendes Rodríguez (2009). “Factores de riesgo en pacientes con disfunción temporomandibular”. El propósito de este trabajo fue realizar un estudio descriptivo y transversal sobre la identificación de algunos factores de riesgo presentes

en

pacientes

con

disfunción

temporomandibular con

edades

comprendidas entre 7 y 44 años, pertenecientes a diferentes centros de enseñanza del municipio de Matanzas. Fueron identificados los factores de riesgo Hábitos parafuncionales, Pérdida dentaria, Interferencias oclusales, Bruxismo y Estrés, determinándose que los Hábitos parafuncionales estuvieron presentes en un 47.5%, la Pérdida dentaria: 41.9%, las Interferencias Oclusales: 39.7%, el estrés: 33.4% y, por último, el bruxismo con 30.3%. Bonjardim,

L

y

Col

(2009),

“Prevalencia

de

trastornos

temporomandibulares en una muestra de estudiantes de la universidad de tiradentes en Brasil y su relación con género, oclusión y factores psicológicos”. La muestra consistió en 196 sujetos, entre n18 y 25 años. El grado de trastornos temporomandibulares fue evaluado usando un cuestionario anamnesico. La oclusión fue evaluada de acuerdo a la clasificación de angle (clase I, II y III). Para evaluar los factores psicológicos, se uso la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS), desarrollada específicamente para identificar la ansiedad y depresión en pacientes no psiquiátricos. La incidencia de trastornos temporomandibulares como mal oclusión, ansiedad y depresión en ambos géneros 6

se calculó en porcentajes. La asociación entre el grado de trastornos temporomandibulares y oclusión, depresión, ansiedad, se ello utilizando la prueba de chi-cuadrado se encontró que el 50% de los sujetos presentaban trastornos temporomandibulares pero era moderado o severo en solo el 9.18%. no se encontró

una

asociación

estadística

significativa

entre

trastornos

temporomandibulares y genero u oclusión. Los trastornos temporomandibulares si tuvieron una asociación estadísticamente significativa con ansiedad pero no con depresión. Garcia Fajardo, C y Col (2007) “La oclusión con factor etiopatologico en los trastornos temporomandibulares”. Presentaron un trabajo para determinar el rol de la oclusión con factor etiopatologico en los trastornos temporomandibulares. A través de distintas reviciones bibliográficas se describen los principales estados oclusales y se intenta establecer una posible relación estructural y funcional entre los distintos cuadros articulares. Se concluyo que aunque la implicación del factor oclusal en la etiopatologia temporomandibular esta condicionada por la presencia de otros factores coadyudantes, el restablecimiento de la oclusión fisiológica puede ser primordial para restablecer la homeostasis articular e implicaría conocer la biomecánica particular de cada paciente y su relación con sus parámetros biológicos.

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2.2 Bases teóricas 2.2.1 Sistema masticatorio Se define como “la unidad funcional del organismo que fundamentalmente se encarga de la masticación, el habla y la deglución. Sus componentes desempeñan un importante papel en la respiración y en el sentido del gusto. El sistema está formado por huesos, ligamentos, articulaciones, dientes y músculos” (Okeson, Jeffrey P. 2008, p.2) Según Ferraris 2009 “El sistema masticatorio es definido como la unidad morfofuncional, que integra y coordina aquellas estructuras óseas, musculares, nerviosas, dentales y glandulares, que se organizan alrededor de las articulaciones cráneo-temporo-mandibulares, dento-alveolares y dento-dentales (oclusión) con el objetivo de llevar a cabo las funciones iníciales de la digestión, esto es la masticación, salivación, la degustación, la degradación inicial de los hidratos de carbono y la deglución. ”

2.2.2 Dentadura y estructuras de sostén “La dentadura está formada por 32 dientes permanentes, estos se pueden dividir en dos partes básica, la corona no cubierta por tejido gingival y la raíz que se encuentra rodeada por el hueso alveolar. La raíz esta unida al hueso alveolar mediante diversas fibras de tejido conjuntivo que se extiende desde la superficie del cemento hasta el hueso, el conjunto de estas fibras se conocen como ligamento periodontal, este no solo fija el diente al a su alveolo óseo, sino que también ayuda a disipar las fuerzas aplicadas al hueso durante el contacto funcional de los hueso. (Okeson, Jeffrey P. 2008, p.2) Los 32 dientes están distribuidos por igual en el hueso alveolar de los arcos maxilar y mandíbula. Los 16 dientes maxilares están alineados en la extensión alveolar del maxilar que está fijado a la parte anterior del cráneo; los otros 16

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dientes están alineados en la extensión alveolar de la mandíbula. El arco maxilar es más grande que la mandíbula, lo que facilita que los dientes superiores queden superpuesto a los dientes inferiores tanto vertical como horizontalmente en la oclusión”. (Okeson, Jeffrey P. 2008, p.2)

2.2.3 Componentes esqueléticos Existen tres componentes esqueléticos principales que conforman el sistema masticatorio como lo son: el maxilar, la mandíbula y el hueso temporal. Maxilar “Denominado también maxila o maxilar superior” es un hueso de la cara, par, corto, de forma irregular cuadrilátera, con dos caras (interna y externa), cuatro bordes y cuatro ángulos (enciclopedia libre) Mandíbula “Es un hueso en forma de U que sostiene los dienten inferiores y constituye el esqueleto facial inferior. Esta suspendida y unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos, que le proporcionan la movilidad necesaria para su función con el maxilar. La parte superior de la mandíbula consta del espacio alveolar y los dientes, el cuerpo se extiende postero-inferiormente para formar el ángulo mandibular

y en dirección postero-superior forma la rama

ascendente formada por una rama vertical que se extiende hacia arriba en forma de dos apófisis. La anterior es la coronoides y la posterior el cóndilo”. (Okeson, Jeffrey P. 2008, p.4) Temporal “Es un hueso que se encuentra situado a cada lado del cráneo se une al hueso parietal a lo largo de la sutura escamosa. Los huesos temporales forman parte de los lados y la base del cráneo. Albergan las estructuras internas del oído y tienen unas depresiones llamada cavidad glenoidea, que se incorporan a los procesos de 9

la mandíbula. Debajo de cada conducto auditivo externo, hay dos proyecciones: una redonda, la "apófisis mastoides" y una larga y puntiaguda, la apófisis estiloides. (Okeson, Jeffrey P. 2008, p.6)”.

2.2.4 Articulación temporomandibular “Es el área en que se produce la conexión cráneo mandibular. Permite el movimiento de bisagra (apertura y cierre) en un plano, y puede considerarse, por lo tanto, una articulación ginglimoide. También permite movimientos de deslizamiento lo cual se clasifica como una articulación artrodial. Técnicamente se ha considerado una articulación ginglimoartrodial por que permite movimiento alrededor de un eje tranversal como una bisagra, en un solo plano o monoaxiales”. (Okeson, Jeffrey P. 2008, p.7) Según Okeson, Jeffrey P. 2008, La articulación temporomandibular (ATM) está formada por el cóndilo mandibular que se ajusta en la fosa mandibular del hueso temporal. Estos dos huesos están separados por un disco articular que evita la articulación directa. Se dice que una articulación compuesta requiere de la presencia de al menos tres huesos a pesar de que la ATM está formada por dos. Funcionalmente el disco articular actúa como un hueso sin osificar que permite los movimientos complejos de la articulación. Según Peter E. Dawson 2009, la articulación temporomandibular está compuesta por ligamentos discales, mediales y laterales; el disco está diseñado para rotar sobre el cóndilo como una manija de cubo que se une a los polos mediales y laterales del cóndilo (ligamentos colaterales). Esto permite que el disco rote desde la cabeza del cóndilo hacia adelante y atrás de modo que pueda permanecer alineado con la dirección de la fuerza cuando el cóndilo se mueve arriba y por debajo de la eminencia articular. De igual manera la ATM presenta ligamentos posteriores en el cual el disco está sujeto a la parte posterior del cóndilo por una banda no elástica de fibras de colágeno. Esto evita que el disco rote demasiado hacia adelante. También evita que el disco sea desplazado anteriormente. El disco 10

no puede desplazarse anteriormente si el ligamento posterior está intacto. Debe estar estirado o desgarrado para permitir cualquier desplazamiento hacia adelante. Existe un estracto elástico superior que está constituido por fibras elásticas que unen al disco con el hueso temporal por detrás del mismo, y mantienen una tensión constante en el disco hacia distal. La articulación temporomandibular está envuelta por una capsula fibrosa que está compuesta por una capa de revestimiento interno, o capa sinovial y una capa ligamentosa laxa externa, que es fibrosa, fuerte y soporta los movimientos articulares. Superiormente, se une al hueso temporal alrededor de los límites de la eminencia y la fosa articular; inferiormente la capsula se une alrededor del cuello de la mandíbula. Anteriormente, las fibras de la capsula se fusionan con las fibras del musculo pterigoideo lateral; lateralmente la capsula esta reforzada por el ligamento lateral o ligamento temporomandibular. La inervación para la articulación temporomandibular se origina de ramos de la división

mandibular del

nervio

trigémino,

específicamente

los

ramos:

auriculotemporal, maseterico y temporal profundo. Estos nervios son los mismos que inervan a los músculos masticadores que actúan en el movimiento de la articulación, y ayuda a asegurar la coordinación de los músculos y la articulación. Dentro de la articulación se encuentran terminaciones nerviosas para el dolor, la temperatura, el tacto y la presión profunda. (Hames K.- Daniel J. 2007)

2.2.5 Hábitos bucales Según, Rodé. (2008).

Hábito puede ser definido como “la costumbre o

practica adquirida por la repetición frecuente del mismo acto, el cual a cada repetición se hace menos consciente y si se repite con frecuencia puede ser relegado completamente al inconsciente”. Son vías de desfogue emocional y de equilibrio en estado de ansiedad.

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Según Urrieta y Cols. (2008). Etiológicamente los hábitos bucales pueden estar clasificados de la siguiente manera: • Instintivos: como se presenta en el hábito de succión el cual puede estar considerado como funcional en las primaras etapas de vida del individuo; pero si esta perdura en el tiempo ocasiona daños a nivel de la cavidad bucal. • Placentero: en el cual se puede mencionar el hábito de succión digital. • Defensivos: se pueden desarrollar casos de paciente con insuficiente reparación nasal, que presenten problemas respiratorios. • Hereditarios: como es en el caso de malformaciones congénitas (lengua bífida, fisura de paladar) que traen como consecuencia un habito concomitante. • Adquiridos: son los hábitos como onicofagia, deglución atípica, queilofagia, bruxismo céntrico, bruxismo excéntrico y succión digital • Imitativo: puede estar determinado por la forma en que la persona coloca la lengua, los labios, gestos al hablar y muecas.

Hábitos Parafuncionales Según María Paz Fariña (2008) ) “son funciones que carecen de sentido útil, involuntario y a menudo desconocido por la propia persona ya que están vinculados a factores emotivos modificando de esta manera el sistema nervioso vegetativo”. Según rolando castillo hernandez (2001)

“Los hábitos parafuncionales se

caracterizan por movimientos anormales a la función mandibular normal sin objetivo funcional al estar alterados constituyen una fuente productora de fuerzas

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traumáticas caracterizadas por dirección anormal, intensidad excesiva y repetición frecuente y duradera”

2.2.5.1 Queilofagia Según, Parra, (2004). “La queilofagia se presenta como hábitos labiales que entraña la manipulación de los labios y las estructuras peribucales. Existen diversos tipos y su influencia en la dentición es variable”. (p. 125). En la mayoría de los casos este hábito no produce problemas dentales; es obvio que la succión y mordedura de labio si se realiza constantemente con gran intensidad y duración puede hacer que persista una mal oclusión ya existente. (Pinkham, 2001)

2.2.6 Onicofagia Según, Urrieta y cols, (2008). Establece que la onicofagia es la costumbre de comerse o roerse las uñas con los dientes. Como hábito es muy frecuente en niños de edad escolar en ambos sexos, alcanza su cumbre entre los 11 y 13 años de edad y no guarda relación con el nivel mental de la persona. Este representa en ocasiones una costumbre viciosa que se obtiene desde pequeño y en otros casos es causa de una afección neuropatica, se ha relacionado con la existencia de cierta inestabilidad psicomotora, acompañada con cierto grado de tensión y ansiedad, considerando a la persona difícil o nerviosa. (p. 127) Se dice que las personas que manifiestan este habito son autoritarias e imperativas que exteriorizan poco o mal sus sentimientos y viven en estado de atención y preocupación, utilizando el habito para descargar la energía en exceso. Casi siempre muerden de un mismo lado por lo tanto producen mal oclusiones localizadas, alteraciones estéticas de los dientes por abrasión, erosión o astillamiento.

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2.2.7 Bruxismo Según, Manss, (2006). El bruxismo de considera un habito parafuncional que puedes ser voluntario o involuntario que se puede presentar diurno o nocturno con manifestaciones

de

rechinamiento

o

apretamiento

ocasional,

ambas

manifestaciones actúan en dos estados de conciencia diferentes. (p. 98) Su etiología puede deberse a la tensión emocional manifestada por una expresión inconsciente de agresividad o rabia; generalmente de aparición nocturna, y las interferencias oclusales con tensión muscular excesiva o también puede deberse a los factores implicados como la herencia (padres bruxomanos), salud general (rinitis y asma) y trastornos del sistema nervioso (autismo); estos pueden desencadenar este tipo de habito. El paciente con este tipo de hábito puede

manifestar hipertrofia de los

músculos masticatorios, dolor a la palpación, limitación de la apertura oral, molestias de la ATM y contracción espontanea de los músculos faciales.

2.2.8 Respiración bucal Según, Urrieta y cols, (2008). Puede estar definida como la respiración que el individuo efectúa por la boca en lugar de realizarlo por la nariz. Los pacientes que presentan este tipo de hábito sin sellado labial pueden desencadenar obstrucción de las vías aéreas superiores, hipertrofia de las adenoides y amígdalas palatinas, hipertrofia idiopática de cornetes, rinitis alérgica, desviación de septum nasal, tumores y hábitos adquiridos. Estas personas mantienen la lengua en una posición más inferior y anterior para permitir el paso de aire; presentan faltas de desarrollo maxilar, paladar profundo, debilidad de la musculatura facial, mentón retraído, aumento del tercio inferior de la cara, mordidas cruzadas posteriores unilaterales, incisivos superiores protruidos o apiñados, tendencia a mordidas abiertas, deglución atípica y encías hipertróficas.

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2.3 Glosario de términos • Abrasión: desgaste Anormal de una sustancia o tejido, por un proceso mecánico. (Técnica de cepillado incorrecto). Diccionario de medicina (Mosby Diccionario de Odontología 2da Edición) • Anquilosis: incapacidad de abrir la cavidad oral debido mas a un trismus que a una afeccion de la articulación. También se dice que puede esta asociada a una fijación del hueso al diente o del hueso con hueso lo que provoca la perdida total de movimiento. (Mosby Diccionario de Odontología 2da Edición pag 47) • Artritis: enfermedad degenerativa de las articulaciones consistente en la inflamación o desgaste de una articulación. Diccionario de medicina (Océano Mosby) • Atrición: perdida anormal de sustancia dental por la fricción causada por fuerzas fisiológicas. (Mosby Diccionario de Odontología 2da Edición pag 66) • Articulación: conexión entre los huesos. Se clasifica según su estructura y movilidad, como fibrosa, cartilaginosas y sinovial, las fibrosas son inamovibles, las cartilaginosas son ligeramente móviles y las sinoviales se mueven libremente (Ej. La articulación temporomandibular). Diccionario de medicina (Océano Mosby) • Bruxismo: es el hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propósitos funcionales. Enciclopedia libre (Wikipedia) • Cápsulitis: se refiere a la inflamación de una capsula articular. Enciclopedia libre (Wikipedia)

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• Cavidad glenoidea: fosa en el hueso temporal, en la que cada cóndilo de la mandíbula se articula con el cráneo. (Mosby Diccionario de Odontología 2da Edición) • Cóndilo: superficie redonda en el extremo articular de un hueso. Diccionario de medicina (Océano Mosby) • Desgaste: es la erosión de material sufrida por una superficie sólida por acción de otra superficie. Enciclopedia libre (Wikipedia) • Desplazamiento: es la longitud de la trayectoria comprendida entre la posición inicial y la posición final de un punto material. Diccionario de medicina (Océano Mosby) • Etiología: es la ciencia que estudia las causas de las cosas (origen). Enciclopedia libre (Wikipedia) • Función: Acto, proceso o series de procesos encaminados en un fin. Diccionario de medicina (Océano Mosby) • Lesión: es "toda alteración del equilibrio biopsicosocial". (Organización Mundial de la Salud). • Mandibula: es un hueso, plano, impar, central y simétrico, en forma de herradura, situado en la parte inferior y anterior de la cara. Enciclopedia libre (Wikipedia) • Maxilar: (denominado también maxila o maxilar superior) es un hueso de la cara, par, corto, de forma irregular cuadrilátera, con dos caras, interna y externa, cuatro bordes y cuatro ángulos. Enciclopedia libre (Wikipedia) • Movimiento activo: acción muscular en una articulación como consecuencia del esfuerzo voluntario del sujeto, sin ninguna ayuda externa. Diccionario de medicina (Océano Mosby)

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• Movimiento pasivo: desplazamiento de una parte o la totalidad del organismo por una fuerza externa sin acción ni resistencia voluntaria por parte del individuo. Diccionario de medicina (Océano Mosby) • Parafunción: son actividades que carecen de sentido útil, son involuntarias y a menudo desconocidas por la propia persona. Maria Paz Fariña (2008) • Hábito: costumbre, práctica o forma de conducta en particular. Diccionario de medicina (Océano Mosby) • Onicofagia: es el hábito de "comerse las uñas" o la manía nerviosa si no puede controlarse. Enciclopedia libre (Wikipedia) • Queilofagia: es un acto inconsciente y automatizado de morderse los labios en forma excesiva y continua. Enciclopedia libre (Wikipedia) • Trastorno: es una alteración de la función, de la estructura o de ambas. Diccionario de medicina (Océano Mosby)

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CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGIGO 3.1 Tipo de investigación: descriptivo con un diseño transversal de campo no experimental “es aquella que consiste en la recolección de datos directamente de los sujetos investigados, o de la realidad donde ocurren los hechos, sin manipular o controlar variable alguna, es decir, el investigador obtiene la información pero no altera las condiciones existentes”(p 55). Fidias G. Arias 2006. Dicho trabajo de investigación está basado principalmente en la recolección de información referente a los habitos

parafuncionales

en paciente con trastornos

temporomandibulares de la Clínica del Adulto VII en la Universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre-diciembre 2012 con la finalidad de estudiar los hábitos que se presentan con mayor incidencia y cuáles de ellos generan mayor traumatismo sobre la articulación temporomandibular. 3.2 Población y muestra: según Fidias G. Arias 2006; se dice que población “es un conjunto finito o infinito de elementos con características comunes para los cuales serán extensivas las conclusiones de la investigación” (p 56.). De igual manera el mismo describe la conceptualización de muestra como “un subconjunto representativo y finito que se extrae de la población accesible” (p 56.). La población a estudiar para llevar a cabo dicha investigación está constituida por todos los pacientes de la clínica integral del Adulto VII en la Universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre-diciembre 2012 que corresponden a 400 personas aproximadamente. La muestra se seleccionó al azar, probabilísticamente el 30% de la población estudiando un total de 120 pacientes. 3.3 Instrumento: esta constituido por la historia clínica de la clínica del adulto VII en la Universidad José Antonio Páez; de la cual se extraerán las variables en estudio a través de una guía de observación (ver anexo), que fue diseñada de acuerdo a la tabla de operacionalización de variables que se encuentra a continuación.

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3.4 TABLA DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable

Definición Conceptual

Definición Operacional

Según MacMahon (1996), es

Edad

una ciencia que trata acerca, Características epidemiológicas

del

estudio

de

las

Sexo

poblaciones. Inicialmente su objeto de estudio eran las enfermedades infecciosas y de éstas las de mayor contagio. Según

María

Paz

Fariña

Bruxismo céntrico

(2008), Son funciones que carecen de sentido útil, son involuntarias Hábitos parafuncionales

y a

menudo

Bruxismo excéntrico Onicofagia

desconocidas por la propia Succion digital

persona.

Deglución atípica Queilofagia Según

María

Paz

Fariña

(2008), Son desordenes que afectan

a

la

músculos o ambos.

temporomandibulares

ósea.

articulación

temporomandibular, Trastornos

Alteración de la morfología

los

Desplazamiento discal (con reducción, sin reducción) Desplazamiento mandibular Ruido

articular

crepitacion) Dolor articular

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

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(clip,

CAPÍTULO IV PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Méndez (2001), afirma que la información recopilada, ordenada y organizada para presentación se constituye en el insumo fundamental para realizar el análisis de los resultados. Tamayo y Tamayo (1984), señala que el análisis de los resultados es el proceso de convertir los fenómenos observados en datos científicos; para que a partir de ellos se puedan obtener conclusiones válidas. El análisis de los resultados se obtuvo mediante la realización de gráficos, logrando de esta manera consolidar las cocluciones y recomendaciones de acuerdo a los objetivos de dicha investigación. Es importante destacar que se realizaron gráficos para determinar el porcentaje de edad y sexo como información complementaria para la investigación realizada.

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Características Epidemiológicas: Según la edad y el sexo se logro obtener los siguientes resultados. Interpretación: la relación de ambos sexos, estuvo conformado por 18 pacientes femeninos, representaron el 58%, y el otro grupo masculino estuvo conformado por 13 pacientes, representaron el 42%.(Ver gráfico 1).

13; 42%

FEMENINO 18; 58%

MASCULINO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 1. Distribución de las características epidemiológicas según el sexo de los pacientes que asistieron a la clínica del adulto VII en la universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre-diciembre 2012.

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Interpretación: se evaluaron los pacientes de edades comprendidas entre 20 y 60 años en pacientes que acudieron a la clínica integral del adulto VII en el periodo comprendido septiembre- diciembre 2012. Donde se logro determinar que 13 pacientes entre 20-29 años ocupan un 42% de la población evaluada, 7 pacientes el 23%, 6 pacientes el 19% y 5 pacientes el 16%. (Ver gráfico 2).

5; 16% 20-29 13; 42%

7; 23%

30-39 40-49 50-60

6; 19%

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 2. Distribución de las características epidemiológicas según la edad de los pacientes que asistieron a la clínica del adulto VII en la universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre-diciembre 2012.

22

Hábitos parafuncionales: Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si, estuvo conformado por 12 pacientes que presentaron el hábito de onicofagia, representaron el 39%, y el otro grupo que no presentaron el hábito estuvo conformado por 19 pacientes, representó el 61%. (Ver gráfico 3). Cabe destacar, que revisando la literatura especializada se encontró que Flavio vellini (2002), refiere que el hábito de roer las uñas está vinculado a disturbios emocionales; el mismo produce gran presión en el eje longitudinal de los dientes que interfiere en el desarrollo normal de la cara generando alteraciones a nivel de ATM y que puede tener como consecuencia, dependiendo de la frecuencia e intensidad problemas de oclusión dentaria (mordida abierta anterior).

12; 39%

SI NO

19; 61%

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 3. Distribución de los pacientes femeninos y masculinos de acuerdo si presentan o no el hábito de la onicofagia, que asistieron a la clínica del adulto VII en el periodo septiembre- diciembre 2012.

23

Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si, estuvo conformado por 8 pacientes que presentaron el hábito de queilofagia, representaron el 26%, y el otro grupo que no presentaron el hábito estuvo conformado por 23 pacientes, representaron el 74%.(Ver grafico 4) La queilofagia es un hábito bucal deformante, lo que debe alertar a la familia para sin medida de tiempo, establecer medidas oportunas de prevención o tratamiento. José A. de la Osa (1997-2009). Interpretando los hallazgos de Celis María Fernandez Torrez (2009), subraya que la queilofagia es el habito nocivo de morderse los labios y los carrillos; y refiere un estudio realizado en la ciudad de la habana, el cual demostró que un 12% de escolares en el área de salud de la clínica H y 21 presentaron esa mala práctica siendo el labio inferior el más afectado.

8; 26% SI

23; 74%

NO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 4. Distribución de los pacientes que con frecuencia tienen el hábito de queilofagia que asistieron a la clínica del adulto VII en el periodo septiembrediciembre 2012.

24

Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si, estuvo conformado por 4 pacientes que presentaron el hábito de succión digital, representaron el 13%, y el otro grupo que no presentaron el hábito estuvo conformado por 27 pacientes, representó el 87%.(Ver gráfico 5) De acuerdo a lo señalado, cabe destacar que tal como indican los expertos la succión digital produce generalmente mordida abierta anterior y distalizacion de la mandíbula, ocasionado por la presión que ejerce la mano y el brazo. Este hábito provoca estrechamiento de los arcos superior e inferior en la región de los caninos y premolares con menos intensión en los molares; también existe una vestibularización de los dientes antero superior. Flavio Vellini (2002)

4; 13%

SI

27; 87%

NO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 5. Distribución de los pacientes que con frecuencia tienen el hábito de succión digital que asistieron a la clínica del adulto VII en el periodo septiembre- diciembre 2012.

25

Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si presenta bruxismo excéntrico como un hábito parafuncional, estuvo conformado por 12 pacientes, que representaron el 39 %, y el otro grupo que no presentaron el hábito estuvo conformado por 19 pacientes, representó el 61%.(Ver gráfico 6) Interpretando dichos hallazgos, cabe destacar

que según Susana Quiroga

Lahera (2010), diferencian el bruxismo excéntrico para definir el rechinamiento dentario en movimientos excéntricos, es decir fuera del área de oclusión habitual. El bruxismo excéntrico puede generar dolor a nivel muscular (masetero, temporal y pterigoideos); se complica su estudio, si consideramos que muchas personas no son conscientes de sufrir este trastorno y son informadas en muchas ocasiones por Las referencias de otras personas con las que conviven debido a ello los datos obtenidos son muy variables. Se aboga por una mayor incidencia de esta parafunción en sujetos con alteraciones de sistema nervioso central, síndrome de Down o sujetos con retraso mental severo. En la actualidad muchas personas sin alteraciones neurológicas padecen dicho hábito generado por el estrés cotidiano.

12; 39% 19; 61%

SI NO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 6. Distribución de los pacientes que presentan como habito parafuncional el bruxismo excéntrico, que asistieron a la clínica del adulto VII en el periodo septiembre- diciembre 2012.

26

Trastornos temporomandibulares Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si, estuvo conformado por 21 pacientes con ruidos articulares los cuales representaron el 68%, y el otro grupo que no presentaron el hábito estuvo conformado por 10 pacientes, representó el 32%.(Ver gráfico 7) Es preciso señalar que tal como indican expertos en la materia como Graber (2010), los sonidos articulares se registran como clip o crepitación; un clip es un sonido único de corta duración mientras la crepitación es un sonido como de gravilla, descrito como áspero y complicado. Suele asociarse a cambios osteoartríticos de las superficies articulares; los sonidos articulares se perciben colocando la punta de los dedos sobre las superficies laterales de la articulación y haciendo movimientos de apertura y cierre, a menudo a vibración que se produce se puede sentir con los dedos. El registro de los ruidos articulares ha sido recomendado por muchos autores como un medio acertado para determinar el estado de salud de las articulaciones temporomandibulares.

10; 32% 21; 68%

SI NO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 7: Distribución de los pacientes que presentan o no ruidos articulares, que asistieron a la clínica del adulto VII en el periodo septiembre- diciembre 2012. 27

Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si, estuvo conformado por 11 pacientes que si desalojaba la mandíbula, representaron el 35%, y el otro grupo que no presentaba el trastorno temporomandibular estuvo conformado por 20 pacientes, representó el 65%.(Ver gráfico 8) En la literatura se encuentran autores como Octavio Lescas Méndeza, Ma Elena Hernandez, Amílcar Sosab (2011), sostienen que epidemiológicamente la prevalencia va del 20 al 70% en la población general, motivo por el que creemos que es importante que el médico general tenga el conocimiento básico sobre estos trastornos que generalmente los desconoce y los delega al médico odontólogo. El tratamiento de los TTM va desde fomentar el autocuidado, tratamiento conservador y, de ser necesario, tratamiento quirúrgico.

11; 35% SI

20; 65%

NO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 8. Distribución de los pacientes que con frecuencia tienden a desalojar la mandíbula que asistieron a la clínica del adulto VII periodo septiembre- diciembre 2012. Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

28

en el

Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si, estuvo conformado por 13 pacientes que si presentaron dolor dental, representaron el 42%, y el otro grupo que no presentaba el dolor dental estuvo conformado por 18 pacientes, representó el 58%.(Ver gráfico 9) Ramfjord y Ash (1972), por su parte el bruxismo céntrico o de apretamiento, refiriéndose al ejercicio de presión realizada sobre los dientes en posición de intercuspidación generando dolor dental; se caracteriza por ser diurno suele adoptar la forma de presión incluyendo de igual manera dolor a nivel de los músculos masetero y temporal.

13; 42% SI

18; 58%

NO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 9. Distribución de los pacientes que presentan o no dolor dental luego de levantarse, que asistieron a la clínica septiembre- diciembre 2012.

29

del adulto VII en el periodo

Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si, estuvo conformado por 12 pacientes que presentaron desgaste a nivel dentario, representaron el 39%, y el otro grupo que no presentaron desgaste a nivel dentario estuvo conformado por 19 pacientes, representó el 61%.(Ver gráfico 10) El desgaste es una patología que se caracteriza por la pérdida de tejido dentario rara vez es provocado por un solo proceso, es de etiología multifactorial se produce por procesos patológicos, físicos y químicos. La abrasión es uno de los factores mecánicos el cual produce perdida del tejido dental debido a una inadecuada técnica de cepillado, la afracción que es el desgaste fisiológico de los dientes, que se da por roce de ellos con los alimentos generalmente frutos secos (maní, almendras). Theghost (2011) pág. 64. Cabe destacar que el bruxismo excéntrico es uno de los hábitos parafuncionales que generan mayor desgaste a nivel dentario.

12; 39% SI

19; 61%

NO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 10. Distribución de los pacientes que presentan desgaste dental, que asistieron a la clínica del adulto VII en el periodo septiembre- diciembre 2012.

30

Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si, estuvo conformado por 13 pacientes que refirieron odontalgia a nivel de la articulación temporomandibular, representaron el 42 %, y el otro grupo que no presentaron el hábito estuvo conformado por 18 pacientes, representó el 58%.(Ver gráfico 11) Un estudio realizado por Ileana Grau León, Soraya Almagro y Rogelio Cabo García; refiere que los trastornos temporomandibulares constituyen un problema de salud mundial. Estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia indican que más del 50 % de la población ha padecido de signos y síntomas relacionados con esta patología, entre los que se encuentran dolor articular y limitación al movimiento. El grupo de estudio estuvo constituido por 40 pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular (ATM), de ambos sexos y mayores de 20 años, que acudieron a consulta en la Facultad de Estomatología de La Habana. El diagnóstico se estableció por el interrogatorio y el examen clínico.

13; 42% 18; 58%

SI NO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 11. Distribución de los pacientes que presentan odontalgia a nivel de la articulación temporomandibular, que asistieron a la clínica del adulto VII en el periodo septiembre- diciembre 2012.

31

Interpretación: la relación de ambos sexos que dieron como respuesta si, estuvo conformado

por 15

pacientes

que presentaron

desviación

mandibular,

representaron el 48 %, y el otro grupo que no presentaron desviación mandibular estuvo conformado por 16 pacientes, representó el 52%.(Ver gráfico 12) Carlos Matta y Desilu Diez (2001), determinaron el patrón de desviación mandibular durante los movimientos de apertura y cierre bucal, la muestra consistió de 335 personas en los cuales los resultados muestran que el 18.81% de la muestra presento desviación mandibular a la apertura y fue más frecuente hacia la derecha que hacia la izquierda. Sin embargo, al cierre bucal, el patrón izquierdo fue más frecuente que el patrón derecho.

16; 52%

15; 48%

SI NO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 12. Distribución de los pacientes que presentan desviación mandibular, que asistieron a la clínica del adulto VII en el periodo septiembre- diciembre 2012.

32

Interpretación: mediante este estudio se logró determinar el porcentaje para cada uno de los hábitos parafuncionales y trastornos temporomandibulares que afectan a los pacientes que acuden a la clínica integral del adulto VII de la Universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre- diciembre 2012; en el cual se determinaron los siguientes porcentajes: pacientes con onicofagia 10% , con queilofagia 6%, con succión digital 3%, desalojo mandibular 9%, ruidos articulares 17%, dolor dental 10%, desgaste dental 10%, dolor de ATM 10%, desviación mandibular 12% y bruxismo excéntrico 13%.

PACIENTES CON ONICOFAGIA PACIENTES CON QUEILOFAGIA PACIENTES CON SUCCION DIGITAL 16; 13%

PACIENTES CON DESALOJO MANDIBULAR

12; 10% 8; 6%

15; 12% 11; 9%

4; 3%

PACIENTES CON RUIDOS ARTICULARES PACIENTES CON DOLOR DENTAL PACIENTES CON DESGASTE DENTARIO

13; 10% 21; 17% 12; 10%

PACIENTES CON DOLOR DE ATM PACIENTES CON DESVIACION MANDIBULAR

13; 10%

PACIENTES CON BRUXISMO EXCENTRICO

Fuente: Boschetti, G. y Castillo, B. 2012

Gráfico 13. Distribución de pacientes que si presentaban hábitos y trastornos temporomandibulares que asistieron a la clínica del adulto VII en el periodo septiembre- diciembre 2012.

33

CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones: Luego de realizado el diagnóstico de los habitos parafuncionles que afectan a los pacientes que acuden a la clínica integral del adulto VII de la Universidad José Antonio Páez en el periodo septiembre- diciembre 2012; se obtuvieron los resultados arrojados por medio de la aplicación del instrumento, podemos concluir: -

El hábito parafuncional más prevalente en los pacientes evaluados es el bruxismo excéntrico ya que en relación con los otros hábitos es el que se presenta con mayor frecuencia afectando un, 13% de la población.

-

Se determinó que la onicofagia es un hábito parafuncional que afecta de igual manera gran parte de la población pero en menor proporción de la que puede generar el bruxismo excéntrico.

-

La succión digital es uno de los hábitos parafuncionales que se presenta con menor frecuencia en los pacientes evaluados.

-

Se logró determinar que los pacientes de sexo femenino presentan un mayor número de incidencia de habitos parafuncionales y transtornos temporomandibulares.

-

Los pacientes con edades comprendidas entre 20-29 años de edad son los que se encuentran más afectados.

-

El trastorno temporomandibular que más prevalece en los pacientes estudiados es el ruido articular.

34

Recomendaciones: -

Impartir información a la población evaluada sobre los hábitos parafuncionales que los afectan para así poder disminuir la incidencia de los mismos.

-

Para los paciente que presentan el hábito de la onicofagia se recomienda morder un taco de goma 5min sin parar siempre que tenga ganas de realizar el hábito.

-

Pacientes con queilofagia deben asistir al odontólogo especialista para la realización de aparatología removible de ortodoncia, funcionales, pantallas bucales; es importante conocer la causa del habito ya que si no se trata la misma cualquier tratamiento que se realice fracasara.

-

Los pacientes afectados por bruxismo excéntrico deben acudir a consultas especializadas pertinentes para la realización del tratamiento adecuado al caso (instalación de férula).

-

Para disminuir la presencia de los diferentes hábitos parafuncionales, el paciente con dicha afección debe acudir a una interconsulta psicológica para que en conjunto con el odontólogo se pueda erradicar dicho trauma.

-

Los pacientes con bruxismo excéntrico deben relajarse antes de dormir duchándose con agua tibia para de esta manera relajar los músculos masticatorios y tensiones a nivel de ATM.

-

Colocación de la férula nocturna para así disminuir los desgastes y dolor a nivel dentario y ATM ocasionados por el bruxismo excéntrico.

35

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Barrancos Mooney (2006). Operatoria Dental: integración clínica Bonjardim, L, Lopes Filho, R, Amado, G. association between symptoms of temporomandibular disorders and gerder, morpfological occlusion, and psychological factors in a group of university students. Indian J Dent Res 2009; 20: 190-194 Carlos Matta M, Desilu Diez T (2001). Patron de desviación de la mandibula durante los movimientos de apertura y cierre bucal según el periodo de dentición en escolares entre 5 y 19 años de edad. Sección científica, la carta odontológica vol 5 Nº 16. Flavio vellini-ferreira (2002). Ortodoncia diagnóstico y planificación clínica García Fajardo C, Cacho A, Fonte A, Perez Varela J. La oclusión como factor etiopatologico en los trastornos temporomandibulares. RCOE 2007; 12 (1y2): 37-47 Hames K y Daniel J. (200ç+7). Principios de histología y embriología bucal Isabel Martínez Brito (2009). Factores de riesgo en pacientes con disfunción temporomandibular.

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Ma Elena Hernandez, Amílcar Sosab (2011),

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37

ANEXOS

38

Universidad José Antonio Páez Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Odontología

GUÍA DE OBSERVACIÓN EDAD

SEXO

SI

PREGUNTAS

¿Te muerdes las uñas con frecuencia?

¿Te muerdes los labios con frecuencia?

¿Presenta usted el hábito de succión digital (chupar dedo)? ¿Al momento de realizar movimientos de apertura máxima siente que su mandíbula se desaloja? ¿Al realizar movimientos de apertura y cierre siente ruidos (clip, crepitación) a nivel de la articulación temporomandibular? ¿Al levantarte por las mañanas sientes dolor a nivel dentario? ¿Presenta desgastes a nivel de los dientes? ¿Presenta usted dolor a nivel de la Articulación temporomandibular al realizar movimientos de apertura y cierre? ¿Siente usted que su mandíbula se desvía al realizar movimientos de apertura y cierre? ¿Le han mencionado que mientras duerme rechinan sus dientes (bruxismo excéntrico)?

39

NO