CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO.

En este capítulo se presenta el marco que constituye el fundamento de esta investigación, se plantean a continuación los antecedentes de los investigadores y estudios teóricos que guardan relación con el tema que se está tratando y que a su vez sirve para una mayor comprensión del mismo, haciendo referencia en la prevalencia de la enfermedad periodontal en niños.

2.1 Antecedentes.

Los datos sobre prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal en la niñez y adolescencia son algo contradictorios. Esto se debe en parte a las diferencias en las definiciones y los criterios utilizados. (Koch, 1994). En general, la población se ve más afectada a medida que aumenta la edad.

Duque J. (2003), en su trabajo de investigación titulado “Factores de riesgo asociados con la enfermedad periodontal en niños, de la Facultad de Estomatología de la Habana”; en este realizó un estudio analítico del tipo casos y controles en un periodo del 2000-2002, con el objetivo de caracterizar los principales factores de riesgo asociados con la enfermedad periodontal. El estudio fue aplicado a una población de 2995 niños de 9, 12 y 15 años, de los cuales se tomó una muestra aleatoria aproximadamente del 50 % (P=0,50), los que se dividieron en 60 casos y 60 controles. Se consideraron como casos los niños portadores de la enfermedad periodontal y como controles los niños sanos. Se

determinó que la higiene bucal fue nula en el 100 %, la infección microbiana se presentó en un alto porcentaje (46,70 %), la respiración bucal afectó al 28,30 % de los pacientes, las enfermedades sistémicas se observaron en el 35,00 %, el apiñamiento dentario en el 26,70 y las obturaciones defectuosas el 66,70 % de los casos.

Con respecto a lo antes mencionado, se obtiene como conclusión que hay factores

que puede llevar a una enfermedad periodontal. Este artículo es de

relevancia ya que no solo menciona la placa bacteriana como única causa ya que permite a los investigadores conocer los factores predisponentes que conllevan a la iniciación de una enfermedad periodontal.

Organización Mundial de la Salud (2004) “El problema mundial de las enfermedades bucodentales” refiere qué: Las enfermedades periodontales graves, que pueden desembocar en la pérdida de dientes, afectan a un 5%-20% de los adultos de edad madura; la incidencia varía según la región geográfica. La periodontitis (enfermedad gingival) es un problema de salud de alcance mundial que afecta a los países industrializados y, cada vez con mayor frecuencia, a los países en desarrollo, en especial entre las comunidades más pobres.

Este estudio presento un aporte de gran importancia, debido que describe las enfermedades periodontales al mismo tiempo que alerta sobre la incidencia de las mismas a nivel mundial, demostrando las tasas y porcentajes de crecimiento de estas patologías en países de bajos recursos donde los niños no reciben tratamiento alguno.

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Polo M. (2005), Realizó un trabajo de investigación titulado “Prevalencia de la enfermedad periodontal en niños” para optar al título de Odontólogo General, en este, destacó que la gingivitis en los pacientes de corta de edad por lo general muestra un foco infeccioso de menor intensidad que los adultos con un número similar de placa dentobacteriana. A pesar de que se manifiesta numerosa placa en las piezas de preescolares la inflamación puede localizarse en los molares primarios. En la edad preescolar rara vez la gingivitis evoluciona hasta llegar a periodontitis. Estudios de diversos países demuestran que la gingivitis marginal, que es la forma más común de enfermedad periodontal, se inicia en la niñez temprana. Por medio de diversos índices para cuantificar la inflamación, los investigadores han observado gingivitis en 2 a 34% de niños de 2 años de edad y en 18 a 38% de los que tienen 3 años de vida.

En tal sentido la investigación es de importancia ya que suministra datos que ayudan a tomar un sentido de alerta ante la carencia de una correcta higiene bucal en los niños,

ya que la mayoría de los casos estudiados presentan

inflamación en el sector posterior producto de la placa bacteriana depositada en esta zona. De igual forma presentó un aporte para el proyecto conocer que en los infantes la gingivitis se presenta con menor intensidad que en los adultos.

Salas (2009), En su artículo “Condiciones de la salud periodontal en niños de edad escolar” efectuó un estudio en un colegio donde; el 90,2% de la población estudiada presentó placa dental, en contraste con un 9,8% que no presentó. El 78,2% no presentó cálculo dental, en contraste con el 17,8% que si presentó. Asimismo, el 14,1% presentó hemorragia. El mayor porcentaje de la población estudiada presenta altos índices de placa dental y un menor porcentaje presenta cálculo y signos de periodontopatías.

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Este autor concluye, que tomando en cuenta los resultados arrojados por la población en estudio, se puede decir que la misma no posee correctos hábitos de higiene bucal y que en su efecto enfermedades periodontales.

puede provocar predisposiciones a

En otro orden de ideas, se considera como aporte

para la presente investigación debido a que recoge datos directos sobre la población en cuanto a los hábitos de higiene bucal de los individuos y su incidencia en la formación de la mencionada patología.

2.2 Bases Teóricas.

El periodonto en la dentición primaria

Es importante recordar las características normales de la gingiva en la dentición primaria y mixta, para realizar un diagnostico correcto de sus cambios patológicos.

El periodoncio se forma con los tejidos de soporte y protección del diente este, está sometido a variaciones funcionales y morfológicas, así como a cambios relacionados con la edad. En consecuencia podemos decir, que la gingiva normal de la dentición primaria se presenta al igual que en el adulto clasificada en gingiva insertada y gingiva marginal, en el mismo orden de ideas podemos destacar que la insertada es punteada o graneada y tiene un ancho variable mayor en vestibular anterior y lingual posterior y se presenta estrecha mesiodistalmente para conformar la morfología de la dentición temporal. Esta es de color rosado pálido pero no tan pálido como el de la encía insertada de un adulto debido a lo delgado de la capa queratinizada que hace que los vasos sean mas visibles, presenta contorno festoneado, el graneado aparece casi a los tres años de edad y se da en

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un 35% de los niños entre 5 y 15 años, la gingiva marginal es más redondeada que en el adulto, de igual manera se evidencia que el surco que la separa de la gingiva insertada se ve solo en un tercio de los niños. El límite entre la gingiva insertada y la mucosa alveolar es bien neto y se debe, como en el adulto, a diferencias en sus características microscópicas.

Durante la erupción de dientes primarios o permanentes la vertiente gingival interna se relaciona con la pared dentaria por medio de un epitelio de unión largo. La vertiente externa puede parecer agrandada, redondeada y más roja cuando cubre el área más voluminosa de la corona del diente en erupción y adquieren su orientación oblicua cuando finaliza la erupción activa y el diente entra en contacto funcional.

Etiología. En niños, al igual que en adultos, la principal causa de gingivitis es la placa dental, que se ve favorecida por una mala higiene bucal. Newman, Takei y Carranza; (2004).

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad periodontal son producto de una compleja interacción entre el agente causal, en este caso bacterias especificas de la placa dental, y los tejidos del huésped, existen hasta 600 especies diferentes de bacterias que colonizan la cavidad bucal y que afectan el delicado equilibrio de las interacciones entre el huésped y las bacterias. Esta microbiota bucal es una de las que presenta mayor complejidad en el organismo. Hay claras diferencias entre los tipos de bacterias que residen en el surco gingival

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sano y las que encontramos en las bolsas periodontales. Las bacterias asociadas con salud gingival en individuos sanos son menores en número, la mayoría son estrectococos gran positivos y actinomices, con menor porcentaje de bacilos gran negativos. La gingivitis está asociada con el aumento en la carga microbiana y en el porcentaje de microorganismos gran negativos. Cabe destacar que en la periodontitis hay un aumento en el total de la carga microbiana. A continuación se describen el conjunto de diferentes factores, Locales o sistémicos que influyen en la evolución de la enfermedad (Carranza; 1997).

Newman, Takei y Carranza; (2004) objetan que en las personas más jóvenes como es en el caso de los infantes y adolescentes el estado periodontal se relaciona más con la acumulación de placa que con el cálculo, sin embargo destacan que esta condición se invierte con la edad.

Es importante destacar que la placa bacteriana que cubre los dientes y las encías es el principal factor causal en la aparición de la enfermedad periodontal sin embargo la eliminación de la misma será el mejor tratamiento y preverá la aparición o avance de la enfermedad. (Newman, Takei y Carranza; 2004).

Placa Bacteriana La placa dental es una biopelicula relacionada con el huésped que está compuesta por acumulaciones blandas de bacterias, esta se define clínicamente como una sustancia estructurada resistente de color amarillo grisáceo que se adhiere vigorosamente a las superficies duras intrabucales, se forma en un principio por interacciones bacterianas con el diente y luego mediante

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interacciones físicas y fisiológicas entre especies diferentes en la masa microbiana consecuente con esto se puede decir que la salud periodontal es un estado de equilibrio, cuando la población de bacterias coexiste con el huésped y no hay daño irreparable de las bacterias ni de los tejidos del huésped, mas sin embargo la ruptura de dicho equilibrio genera alteraciones en el huésped y la biopelicula bacteriana y por último se destruyen los tejidos conectivos del periodoncio.

Es importante destacar que cuando los dientes primarios comienzan a erupcionar, los microorganismos pueden colonizar la superficie dentaria y formar la placa bacteriana desde muy temprana edad. La sucesión ecológica de la placa en niños pequeños siguen las mismas etapas que en los adultos. La placa aumenta cuantitativamente y varía cualitativamente a medida que el niño crece.

Según Newman, Takei y carranza (2004), en términos generales la placa dental se clasifica según su posición sobre la superficie dental como placa supragingival la cual se localiza en el margen gingival o por encima de este y placa subgingival que se encuentra por debajo del margen gingival, entre el diente y el tejido del surco gingival.

Factores predisponentes: Factores locales: son los que se encuentran en el medio ambiente inmediato al periodonto, los factores locales causan inflamación, principal proceso patológico de la enfermedad periodontal. Estos pueden ser entre otros: •

La placa bacteriana

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•

El cálculo dental

•

Mala higiene oral

•

La consistencia de los alimentos, los alimentos blandos y adhesivos tienden a acumularse sobre los tejidos periodontales

•

Las restauraciones con márgenes cervicales desbordantes o puntos de contacto inadecuados

•

Las iatrogenias ortodoncia

•

Las malposiciones dentarias

Factores sistémicos: derivan del estado general de salud del paciente. Los factores sistémicos regulan la reacción de los tejidos a los factores locales, de modo que el efecto de los irritantes locales puede resultar agravado por condiciones sistémicas desfavorables. •

Desordenes y deficiencias nutricionales

•

Medicamentos

•

Factores psicológicos

•

Herencia

•

Enfermedades endocrinas

•

Desordenes hematológicos (Mazzei,2005)

Factores predisponentes en niños para desarrollar enfermedad periodontal:

•

La exfoliación de los dientes primarios y la erupción de los dientes permanentes crean relaciones morfológicas retentivas. Además el niño teme

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cepillar los dientes primarios móviles en exfoliación o el área donde esta erupciónando un diente. •

La respiración bucal, por amígdalas o adenoides agrandadas (que por lo general se resuelven pasada la niñez), por habito, maloclusion o labio superior corto, cambian las condiciones naturales de humedad de la gingiva expuesta, lo que exacerba la respuesta inflamatoria.

•

Desniveles en la altura gingival, creados en especial en el sector anterior inferior por diferente velocidad de erupción de dientes contiguos, dificultan el acceso al cepillado, pueden estar combinados con malposiciones dentarias durante el proceso eruptivo y por lo general se corrigen al completarse la arcada dentaria y crecer la mandíbula.

•

La mala higiene bucal: gran parte de la población infantil no recibe motivación y enseñanza sobre higiene bucal. Además los niños menores de 8 años carecen de la destreza necesaria para realizar un buen cepillado y deben ser ayudados por una persona mayor para completar eficientemente la tarea de eliminación de la placa.

•

Los aparatos de ortodoncia crean áreas retentivas de la placa entre la gingiva y los brackets, y dificultan el acceso a las superficies dentarias proximales.

Alteraciones del periodonto: La clasificación de las enfermedades periodontales resulta útil para ayudar a establecer un diagnostico, determinar el pronostico y facilitar la planeación del tratamiento, se han usado diferentes clasificaciones de las enfermedades

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periodontales a lo largo de los años y se han reemplazado a medida que el nuevo conocimiento ha mejorado la comprensión del especialista acerca de su etiología.

Según Carranza (1997) las enfermedades y lesiones periodontales se clasifican en: 1. Enfermedades gingivales: A. Enfermedades gingivales inducidas por placa B. Enfermedades gingivales no inducidas por placa

2. Periodontitis crónica A. Localizada B. Generalizada 3. Periodontitis agresiva: A. Localizada B. Generalizada 4. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas 5. Enfermedades periodontales necrosantes: A. Gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) B. Peirodontitis ulcerativa necrosante (PUN) 6. Abscesos del periodoncio: A. Absceso gingival B. Absceso periodontal

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C. Absceso pericoronario 7. Periodontitis relacionada con lesiones endodonticas: A. Lesión endodontica-periodontal B. Lesión periodontal-endodontica C. Lesión combinada 8. Malformaciones y lesiones congénitas o adquiridas

Enfermedad Periodontal

El término enfermedad periodontal describe un conjunto de infecciones localizadas que afectan a los tejidos que rodean y sostienen al diente (periodonto). Los dos tipos más comunes de enfermedad periodontal son la gingivitis y la periodontitis.

Consecuente con esto se puede decir que Las enfermedades periodontales son una serie de entidades patológicas diferentes de cualquier origen, son de carácter inflamatorio. Se considera el resultado del desequilibrio entre la interacción inmunológica del huésped y la flora de la placa dental marginal que coloniza el surco gingival.

Así mismo, las afecciones del periodonto tienen a su vez, varias subclasificaciones con distinta gravedad. Mientras que algunas de ellas incluyen los padecimientos que atacan solo a la encía, las otras se relacionan a los trastornos que comprenden las estructuras de soporte del diente.

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Gingivitis, es una condición previa y reversible consiste en la inflamación de los tejidos que rodean los dientes, en la que el epitelio de unión permanece unido al diente en su nivel original sin destrucción del hueso esta se caracteriza por el enrojecimiento de las encías, que se inflaman y sangran fácilmente (McDonald,1994).

Los sujetos con gingivitis tienen las encías blandas, edematosas y rojizas que pueden sangrar bajo una presión moderada como es el cepillado de dientes. La etapa más temprana de la enfermedad periodontal es la gingivitis.

Muchas personas que tienen infecciones en las encías con una apariencia normal. Existe muy poca molestia en esta etapa, es decir no hay dolor, pero el peligro está latente, en este momento la enfermedad es reversible, es decir, que si se trata la enfermedad las encías pueden volver a la normalidad debido a que la gingivitis es una infección superficial limitada al tejido de las encías sin afectar todavía el hueso subyacente.

Periodontitis ha sido definida como la inflamación que compromete todo el aparato de soporte del diente. Es la extensión de la inflamación desde el diente y la encía el ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento radicular. Es una condición inflamatoria progresiva que destruye las fibras de los ligamentos periodontales y el hueso alveolar y puede, eventualmente ocasionar la pérdida de los dientes.

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Koch (1994) señala que la gingivitis suele preceder a la periodontitis, en consecuencia ambas son consideradas etapas de una sola entidad patológica, sin embargo no todas las gingivitis progresan a periodontitis.

Entre los signos de la periodontitis encontramos encías enrojecidas, inflamadas o dolorosas, sangrado al cepillarse o espontaneo, retracción de las encías, sensibilidad al frio, mal aliento persistente, movilidad de los dientes, hemorragias al sondeo y pérdida de inserción (Aguirre 1982)

A continuación se describen las enfermedades periodontales que más se destacan en niños y adolecentes.

Gingivitis marginal crónica: Según Da Silva, L (2008); es la enfermedad periodontal más común en niños y adolescentes. Clasificada como la respuesta inflamatoria a la acción de la placa, en la dentición primaria tarda más en aparecer que en la permanente. Esto se debe, probablemente, a que la inflamación, caracterizada en su etapa de lesión establecida por un mayor número de linfocitos que de plasmocitos, se concentra en una angosta franja a lo largo de los epitelios del surco y de unión, por un tiempo largo se mantiene alejada de la vertiente externa gingival.

Muchas de estas situaciones se producen de forma simultánea. Clínicamente la gingivitis marginal crónica resultante se caracteriza por agrandamiento y enrojecimiento de la margen gingival, perdida del contorno

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regular gingival, a veces con agrandamiento y otras con recesión de las papilas, perdida del puntillado y disminución de la consistencia. En algunos casos pueden aparecer cálculos supragingivales y, en menor proporción, subgingivales. Su prevalencia aumenta con la edad de los niños y son de consistencia más blanda que en los adultos.

Gingivitis puberal: Los signos clínicos de la gingivitis marginal suelen exacerbarse en la pubertad; hay un mayor agrandamiento gingival en especial en las papilas, que aparecen globulosas y cubren parte de las coronas dentarias, con un enrojecimiento acentuado. Estos cambios se atribuyen a la secreción hormonal propia de la edad circumpuberal, que causa un aumento de la permeabilidad vascular y en consecuencia edema; y a alteraciones en la placa, con un aumento de prevotella intermedia y espiroquetas. Pasada la pubertad, la severidad de la inflamación vuelve a los niveles que existían antes de ella.

Existe Formas de periodontitis de inicio temprano- Periodontitis agresiva. Sin embargo El Simposio Internacional recomendó descartar el termino ``periodontitis de inicio temprano`` ya que esta forma de enfermedad puede ocurrir a distintas edades y persistir en adultos. Por ende se descarto el termino periodontitis prepuberal y estas formas de la enfermedad se describen como periodontitis agresiva localizada o generalizada de aparición en la pubertad. (Lindhe, J; 2005).

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Gingivitis modificada por factores sistémicos, medicamentos y mala nutrición. Entre los factores sistémicos que predisponen a la gingivitis están los relacionados con el sistema endocrino, sobre todo los relacionados con la pubertad y el ciclo menstrual. En ese caso, la respuesta inflamatoria al acumulo de placa se puede modificar por las fluctuaciones de los niveles de hormonas durante la pubertad.

De

la

misma

forma,

Los

agrandamientos

gingivales

inflamatorios

hiperplasicos pueden ser producidos por medicamentos. Algunos medicamentos indicados para diversos problemas médicos, producen, entre otros efectos secundarios, una respuesta gingival hiperplasica fibrotica.

Los niños mal nutridos tienen sus defensas comprometidas, lo que puede interferir en su susceptibilidad a las infecciones, no obstante solo una gran deficiencia nutricional, puede generar cuadros de lesiones bucales. Da Silva; (2008).

En el mismo orden de ideas, Escobar Muños; (2004) señala que los padres con enfermedad periodontal pueden resultar como reservorios de organismos periodonciopaticos para sus hijos, lo cual se a hecho evidente al destacar anaerobios en niños infectados

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Periodontitis crónica: Entidad anteriormente denominada Enfermedad periodontal crónica del adulto. Sin embargo se ha podido comprobar que este tipo de enfermedad puede presentarse en pacientes jóvenes y adolecentes, razón por la cual se decidió descartar el término adulto.

Existen diversos índices que nos ayudan a evaluar el estado de higiene Bucal y el grado de inflamación de las encías de los niños.

Enfermedades periodontales necrosantes: La gingivitis ulceronecrosante (GUN) y la periodontitis ulceronecrosante (PUN) aparecen con una frecuencia variable pero baja (alrededor del 6%) en países industrializados y algo más altas en áreas subdesarrolladas. Los factores que predisponen al niño a desarrollar enfermedades periodontales necrosantes incluyen manifestaciones virales como VIH, desnutrición estrés, insomnio entre otros. (Boj, García, Mendoza, Català; 2004)

Los hallazgos clínicos más significativos son la presencia de necrosis gingival caracterizada por papilas decapitadas, sangrado gingival y ulceraciones pseudomembranosas asociadas a dolor gingival agudo y aliento fétido.

Existen diferentes métodos que se usan en la práctica clínica para valorar el estado gingival y evaluar las características de las enfermedades antes descritas, entre ellos encontramos los índices, los cuales nos interesan para cuantificar la

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cantidad y gravedad de la enfermedad en individuos o poblaciones al mismo tiempo que ayudan a comparar la prevalencia de la enfermedad en grupos de población mediante estudios epidemiológicos.

El índice ideal tiene un uso simple y rápido, es preciso, reproducible y cuantitativo.

Índice de Higiene Oral Simplificado (I.H.O.S):

También llamado l.H.O.S este permite expresar numéricamente el grado de higiene oral alcanzado por el individuo o grupo estudiado, su aplicación es sencilla lo cual facilita de manera objetiva evaluar las condiciones de higiene oral del grupo de estudio, para su realización solo se necesita de un espejo, un explorador y una fuente de luz directa.

El l.H.O.S permite una evaluación cuantitativa de los diferentes grados de higiene y establece criterios para el diagnóstico cuantitativo.

Para la evaluación del I.H.O.S. se usaran los siguientes criterios:

Materia Alba. 0: No hay materia alba o manchas extrínsecas. 1: Materia alba en 1/3 del diente o manchas extrínsecas. 2: Materia alba en 2/3 del diente. 3: Materia alba en más de 2/3 del diente. Criterios de evaluación clínica para diagnosticar el I.H.O.S: 24

•

Bueno : 0 a 1.2

•

Regular: 1.3 a 3

•

Malo: 3 a 6

Índice Periodontal de Russell: Es un índice epidemiológico con un gradiente biológico verdadero, es el de más vasta utilización para la determinación epidemiológica de salud o enfermedad periodontal. Permite medir el grado de salud periodontal del individuo. Para su realización se necesita un espejo y una fuente de luz directa. Mazzei; (2005).

El IP es considerado idóneo para medir la inflamación y la destrucción de los tejidos periodontales a través de un examen clínico, además porque es el más práctico para el establecimiento de los niveles de severidad de las lesiones periodontales en las poblaciones. (EPIO, 1967) Para la evaluación del índice periodontal se utilizaron los siguientes criterios:

0: Negativo: no hay inflamación. 1: Gingivitis leve: hay un área evidente de inflamación en la encía libre, no circunscribe el diente. 2: Gingivitis: la inflamación rodea totalmente el diente pero no hay alteración evidente de la adherencia epitelial. 6: Gingivitis con formación de bolsa: hay ruptura de la adherencia epitelial, no hay interferencia con la función masticatoria, diente firme y no migrado. 8: Destrucción avanzada: pérdida de la función masticatoria, diente móvil, migrado. .

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Según define la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevención abarca medidas encaminadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, sino también a detener su progresión y a reducir sus consecuencias.

Higiene bucal.

Tiene como objetivo el control de la microflora bacteriana asociada a los residuos orales, mediante una forma mecánica, usando cepillo dental con dentífrico, diariamente y tres veces al día, se barren los residuos de comida y las bacterias que se encuentran en la placa bacteriana, que provocan la enfermedad periodontal y otras enfermedades a nivel bucal. Para ello existen técnicas de cepillado estudiadas que se aplican por edades y hacen que el barrido sea eficaz. De igual forma para obtener una higiene bucal óptima es necesario hacer uso del enjuague bucal e hilo dental.

Los enjuagues bucales o colutorios son soluciones que se emplean después del cepillado con el fin de combatir las bacterias. Existen diferentes enjuagues cuyo efecto varía en función de su composición, algunos están específicamente indicados para reducir el desarrollo de la placa bacteriana. El hilo dental es un conjunto de finos filamentos, en ocasiones este puede estar recubierto con una pequeña capa de cera, es usado para retirar pequeños trozos de comida y placa bacteriana de los dientes en aquellos lugares donde el cepillo dental no llega, como es las zonas interdentales o caras proximales de los dientes.

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2.3 GLOSARIO DE TÉRMINOS.

•

Prevalencia: Es el número de personas que tienen la enfermedad en un momento determinado.

•

Epidemiología: Es una disciplina científica que estudia la distribución, frecuencia, determinantes, y el control de los factores relacionados con la salud y con las distintas enfermedades existentes en poblaciones humanas específicas.

•

Higiene Bucal: Es el conjunto de normas y prácticas del individuo, en cuanto al cuidado del sus dientes.

•

Periodonto: Es el tejido de protección y sostén del diente y se compone de ligamento periodontal, encía, cemento y hueso alveolar.

•

Gingivitis: Es la inflamación de las encías.

•

Periodontitis: Es la inflamación de los tejidos periodontales más profundos, es decir aquellos que comprenden el mecanismo de inserción.

•

Placa Bacteriana: Es una película transparente e incolora, adherente al diente, compuestas por bacterias diversas y células descamadas, leucocitos y macrófagos, dentro de una matriz de proteína y polisacárido.

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