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TOMO

CARCIXO.VfAS DEL CARDIAS

XII

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NúMElRO 6

unz d'elles, plus fréquemment appélée pernitiosiforme. qui ne ｲ･ｭｰｬｩｾ＠ pas t?us. ｬ ･ｾ＠ J?OStulat_s. que les plus exigeants asstgnent a 1 an em te pcrmtteuse et un e autre qui remplit ｴｯｵｾ＠ ｾ･ｳ＠ ｰｯｳｴｵｬｾＺ＠ hyperchromie, macrocytcse, appant!o.n d e ｭ･ｧｾｬｯ｢ ｡ｳｴｾ＠ ct ｭ｣ｾ＠ dans quelques cas gu enson par hepatothe· 1 rapte. . Tandis que e lles du ｰｲ･ｭ ｴ ･ｾ＠ groupe. stmp em_ent hyperchromiques et macrocyttques ｳｾｮｴＮ＠ relattve: m ent fréqucntes et l eu r relat t_o r: avec 1 ex tstence d. la cirrhose est done p lus admtsstble, le reste - avec mégaloblast'.'s, - sont de vér_itables I?robJemes, ｾ･＠ physiopathologie et thérapeu t tque, ｬ＿ｵ ｟ﾡ ｳｱｾ＠ en ｧ･ｮｾﾭ ral nous ne trouvons pas dans la medtcat!On classtque ｡ｶｾ｣＠ le príncipe ｾｮｴｩ｡￩ ｭｩｱｵ ･＠ ｊＱ￩ｾ｡ ｴｩ Ｎ ｾｵ･Ｌ＠ la .réponse favorable de ngueur chez 1 anemt- de B lermer-Addison. On décrir une observation de cirrhose et anémie pern itic use avec mégaloblastes et ｳｹｮｾ＠ róme néuro aném ique. qui résista l'hépatothérapte.

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CARCINOMAS DE LA REGióN DEL CARDIAS Y DEL EXTREMO INFERIOR DEL ESóFAGO F. DE AMESTI Z.

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E . 0TAIZA M.

Sección "B" de Cirugía del HospitJl del Salvador (Buenos Ai res)

El probl.zm a que deberá resolver el cirujano en presencia de un cáncer d e estómago operable será ､ｩｦ･ｲ ･ ｾｴ ･＠ según sean la extensión y l ocalización del proc.so neoplásico. Alrededor del 70 por 1 o o de e llos se localizan en las vecindades del píloro, h echo fayorable: P';les 1:.1 gastrertomía ..:nbtotal amplia permtte al oruJlno sobrepasar los límites d el mal, en un porcentaje n o d espreciable de casos. Si e l tumor afecta la totalidad d21 órgano o avanza por la curvadura menor, en una extensión tal que h acen improcedente la exéresis parcial , deberá ｲ･｣ｵｩｳ ｾ＠ a la gastrectomía total (bien entendido en ausen cia de inv;¡¿ión neoplásica que salga de los límites del esregionales) . Si el tómago y de. sus áreas ｬｩｮｦ￡ｴｾ｣｡ｳ＠ neoplasma ｡ｳ ｴ ･ ｾｴ｡＠ en el cardtas, h ech o que ocurre en un porcentaJe ､ ｾ ｬ＠ 1 o por 1 oo, más o me n os el problema quirúrgico es más complejo. Se pod rá 're｣ｾｲｩ＠ a la extirpación total, en casos favorables o ｢ｴ ｾｮＺ＠ a exti rpac!ón por vía ｾ｢､ｯｭｩｮ｡ｬ Ｌ＠ del ｳ･ｧ ｭ･ｾｴ ｣＠ ca\dtal del estomago, segUida de anastom osis del esofago con el muñón gástrico inferio r conservado para ese objeto. No obstante, la ｣ｯｭｰｲｾ｢｡ｩ￳ｮ＠ muy ｦｲ･ｾｵｮｴ＠ d_e que el . cáncer invade no solamznte el estomago s1no tambtén el segmento in ferior del esóｦｾｧｯＬ＠ ｨ｡ ｾ･ｮ＠ que zsta vía abdominal resulte insufi Ciente e tnseg ura. La mayoría de los cirujanos prefieren hoy ･ｾｬ＿ｯ ｲ ｡ｲ＠ estos ｾ｡ｳｯ＠ directamente por b vía ｴｲ｡ｮｳｯ ･ｾ ｣｡＠ y transd1afragmát ica, que es tam-

bién la vía ｾ Ｒ＠ ･ｬｾ｣￭￳ｮ＠ para tratar los neoplasmas d el ･ｸ ｴｲ ･ｾｯ＠ mfenor del esófago. Puede decírs.? que el ｴｲｾ［･ｮｯ＠ de estos neoplasmas constituye una adqutstclon d z los últimos cinco años. L os Jm¿ricanos ADA.\IS y P HEMISTER ejecutan su primera esofagogastrectom ía con éx ito en 1938. OSCHNER Y D E BAKEY en 1 94 r, consig uen ｲｾｵｮｩ＠ sólo siete ｣｡ｾｯｳ＠ de esta intervención segu ida de éxito. En el mtsmo año, GARLOCK, de Nueva Y o rk, nos rela ta su experienciJ de 25 casos explorad os, de los cuales nueve pudieron ser extirpados con una mortalidad inmediata de 44·4 por 1 oo . En r 942, CHURCHILL Y. SWEET, de Boston , publican la suya: de 11 carCI_nomas del ･ｸｴ ｲ･ｾｯ＠ in ferio r del esófago o de l cardtas en que prJcttcaron la ･ｳｯｦ｡ｧｾｴ ｲ ｯｳｴ ｭ￭｡＠ después de la resección; tuvieron una sola ｭｵ･ｲｴｾ＠ operatoria, estadística que se puede comparar favorabl emente con la mortalidad quirúrgica de la gastrectomía por cáncer hecha por la vía abdominal. En la Clínica Mayo, según lo señala CLAGETT en los ｐｲｯ｣ ｾ･､ ｩｮｧ ｳ＠ de septiem brc del presente año, se han realizado sólo tres cJsos de este tipo de operación, seguidos de éxito. En el rranscurso del ｰｲ･ｳｾｮｴ｣＠ año hemos pralticado en n ue,tro s2rvicio del Hospit al del Salvador, seis expl oraciones transtorácicas por cánceres del cardias: en tres pacientes nos 1imitamos a la simple exploración y no tuvimos mortalidad postoperatoria; ｾ ｮ＠ los o tros tres, pudimos hacer la cxéresis del tumor, con un caso de muerte al noyeno día de la intervención; los dos ｰ｡｣ｩ･ｮｴ ｾｚｳ＠ sobrevivientes ｳ ｾ＠ en cuent ran bien, dos m eses y medio d.spués de la operación . ｄ ･ｾ､＠ el punto de vista anatómico el cardias puede presentar variaciones de for ma , tamaño y posición; en algunos sujetos el segmento más in feriar de él , de media pulgada de largo, ocupa una posición intraabdomina l bajo el diafragma, d enominándosele antro cardíaco (GARLOCK) : su mucosa de revestimien to está fo rmada p or epitelio pavimentase estratificado; el límite de separación con el estómago es violento y la mucosa pasa a revestirse de epitelio en columna como el resto d el estómago. En el primer segmento los n eop las mas son de células escamosas, en el segundo, adenocarcinomas. Es importante conocer las vías de d renaje linfático del cardias. En general, ellas sz hacen hacia el epiplón gastrohepático y en una etapa más avanzada. hacia los ganglios peripancreáticos. Igual distribución ocurre con el tercio inferior del esófago, hecho de extraordinaria importancia quirúrgica. Las m ?tástasis en el hígad o n o son raras y su vía es venosa. También deben buscuse las metástasis pulmonares, porque el reto rno venoso del esófago inferior y del ｣｡ｲ､ｩｾｳ＠ se haa directamente en el sistema de la cava stn pasa r por el de la porta. Otro hecho anato m opatológico de importanc ia es la manera como avanza el cáncer en el esófago; se extiende más allá d' la apariencia macroscópica muchas veces avanzando por las capas submucosd y muscular. Esto, obligará ,a seccionar el esófago a unos cuantos ce nttmetros mas allá de la aparizncia tumoral. , L os sínt o mas que ｰｲｾｶｯ｣｡＠ el ca n cer del cardias dependen del sitio de ｯ ｮ ｧ･ｾ＠ del neoplasma en ｾｳＺ･＠ ｳｾｧｭ･ｮ ｴ ｯ＠ del estómag?; as1, ｾｱＬｵ･ｬｯｳ＠ que se o ngtnan en el orificio mtsmo, rap1damen te afectan el

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REVISTA CL!NJCA ESPAJVOLA

acto de la deglución , que se marca por la disfagia y dolor subesternal. En cambio, aquellos q.ue toman origen en la parte del cardias, correspondiente a la curvadura mayor, es decir, vecinos a la zona silenciosa del estómago, sólo vienen a manifestarse por perturbaciones en la deglución cuando ya han tomado considerablz extensión. Sin embargo, por lo general, estos pacientes acusan con anterioridad a la disfagia síntomas persistentes de indigestión , baja de peso y disminución de las fuerzas, que ､ ｾ ｢ ･ ｮ＠ obligar al clínico a una minuciosa búsqueda para encontrar la causa de tales alteraciones. El dol o r persistente en la región inter2scapul ar, a nivel de la 1 1 ! ó 1 2! vértebra torácica , n o es un síntoma precoz, como lo hacen notar GARLOCK y CHURCHILL; indica, por el contrario, extens ió n del proceso maligno a la pared posterior del ｡｢､ｯｭｾｮ＠ o al cuerpo del páncreas. El examen clínico de estos enfermos proporciona pocos datos al médico. Consultan por la disfagia, que cada vez se va haciendo más y más persistentz y molesta; por el enflaquecimiento progresivo y la astenia y por fenómenos dispépticos. H ay que buscar en ellos el infarto supraclavicular, los nódulos en el hígado y en el fondo de D ouglas, todos ellos signos evidentes de inoperabilidad. Pacientes con los síntomas arriba enumerados deben ser examinados por un radiologista competente, quien pesquisará la existencia de obstrucción del esófago terminal, defectos irregular-es de llenamiento a nivel del cardias, rigid n de la curvadura menor en la zona cardial, etcétera. En ocasiones este examen es muy difícil de correcta interpretación, y puede aún ser negativo si no se toman precauciones extraordinarias, especialmente cuando el tumor es pequeño y asienta en la pared posterior del cardias, hacia la incisura cardíaca. Se aconseja examinar al enfermo en todas las posiciones posibles y tomar radiografías con una m ezcla baritada muy espesa, en posición lateral, oblicua, con el enfermo s2ntado y en posición de Trendelenburg. El examen roentgenográfico debe completarse con la esofagoscopia , a fin de determinar con precisión el nivel y n aturaleza de la lesión y especialmente, con objeto de obtener una biopsia para exam en microscópico. La gastroscopia es de valor más escaso, especialmente en las lesiones del fundu s que no se ven. Determinada la operabilidad de estos pacientes es preciso someterlos a una cuidadosa preparación. Los focos dentarios deben ser tratados antes del acto cruento. Se les suministrará una dieta rica en vitaminas, hidratos de carbono y proteínas. Todos estos enfermos, afectos de cáncer gastrointestinal, se encuentran en un grado mayor o menor de hipoproteinemia, como lo han d zmostrado los estudios de PACK y colaboradores y que nosotros hemos confirmado en la gran mayoría de nuestros pacientes. Además de la alimentación especial, señalada, es indispensab le combatir la anemia hipocrómica que habitualmente acompaña a la enfermedad y establecer un nivel líquido humoral apropiad o, mediante infusiones salinas y glucosadas y, so bre todo, con transfusiones de sangre y de p lasma. E n los pacizntes que no pueden alimentarse, debido a la obstrucción cardial, es aconsejable establecer un a yeyunos-

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tomía previa. Noso tros ｾ ｯ＠ h er:tos necesitado de esta operación en nuestros se¡s paCientes. No existe acuerdo sobre cuál es el mejor método de anestesia. Algunos, com o ?ACK, usan la lumbar discontinua (L E\ION) comb1nada con pentothal· CHURCHILL. es partidario del éter suministrado in tubación ; en la Clínica de Phemister emplean el etilzno; en los pacientes operados por nosotros el anestesista d 2 la Sección, doctor don ERNESTO FRíAs ha empleado el m étodo de la intubación con éter' ciclopropano o protóxido, en combinacio nes diver: sas. Lo importante de la intubación estriba en la insuflación pulmonar que se hace ｲｾｰ･ｴｩ､｡ｭｮ＠ en el curso de la intervención y especialmente en el mo. mento del cierre d2 la cavidad to rácica, a fin ci. evitar las consecuencias inmediatas y tardías del neu. motónx artificial. Según CHURCHILL y o tros auto. res americanos, el neumotórax previo, pnzconizado en la cirugía del tórax por cirujan os argentinos, e innecesario. Algunas h oras antes de la in te rvención es conveniente introducir por la nariz una sonda de Lcvmc hasta las vecindades del tumor par a aspirar, conti· nuament.z, el contenido esofág ico durante el acto operato rio y una vez practicada la an asto m osis ｾＤＨ＠ fagogástrica o esófagoyeyunal se la lleva más al de ella, con el doble objetivo de retirar Jos líqutd que sz acumulan en los segmen tos dd tubo digcs: vo anastomosados (dejando así en reposo la lín de suturas mientras se hacl.' la unión) y el de at men tar a los operados a través de ella. La técnica de la operación empleada por n osotros no tiene nada de personal ; sigue mu y de cerca a la aconsejada por CHURCHILL y SWEET y en algunos detalles de la sutura anastomótica, especialmenu en la colocación del primer plano posterior, seguimos los consejos de PACK. Se col oca al paciente sobr2 la mesa operatoria acostado sobre el lado derech o y su brazo izqui.zrdo ha· cía arriba. Se traza una in cisión sobre el trayecto de la novena costilla izquierda, desde la línea axilar anterior hasta el borde externo de la masa muscular espinal. Sección, en la misma dirección, de los múscu· los de la región : del gran dorsal y trapecio y parcialmente del serrato mayor ; resección subperióstica de la novena costilla. Preferimos proceder así porque el cierre final de la pared del tórax es más fácil de realizar sin tropiezos que cuando se ingresa en esta cavidad a través del espacio entre la octava y novena costillas, como lo h acen alg un os cirujanos. La resección de la costilla debe hacerse en la misma ex tensión d z la incisión de los planos :;uperficiales, es decir, desde las ye· cindades del rzborde costal hasta la articulación con la apófisis transversa. Sección del periostio costal Y pleura parietal unidas, en igual ex tensión. En este m o m ento el an-estesista mantiene insuflado el pulmón a fin de evitar el colapso brusco con el cambio de ｰｾｩ￳ｮ＠ intratorácica qu e desencadena la irrupción brusca del aire. Se colocan compresas secas en ambos bordes de la h erida que penetran en la cavidad del tórax y s. abre y m antiene la szparación de ésta mediante el separador de tórax de De Quervain u otro similar. E n este momento comienza la exploración intratorácica: el anestesista desinsu,fla lentamen te el pulmón y el cirujano rechaza este or-

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ToMO XII NúMERO 6

CARCINOMAS DEL CARDIAS

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apsado hacia la línea media, en donde lo conex}ones anat?micas, el tumor pende del esófago gano eOl ·, · 'd que aun no ha s1do seccionado. Colocamos un clamp mantien- el ayudante con la traccwn _eJzrcl a por ｵｾ｡＠ d metal maleable. En ocasiOnes el pulmon de Payr u otro, a distancia conveniente de la masa , · . d 2b en ser seccw. 1am1na e rido · estas adherenCias ｴｵｭｾｲ｡ｬＬ＠ Ｎｾ･ｳ､＠ Ｑｾ＠ curvatura mayor hacia la menor, aparece adhe · . d 11 obl!cua, a fin de conservar la mayor nadas entre pinzas, ｬｾ￡ｮ､ｯｳ･＠ los n:unones e e as; en ｾＱｲ･｣ｯｮ＠ ｰｯｾｩＬ｢ｬ･＠ de la gran curvatura. Antes de pracse ubica el nervio frémco, que desc1!nde ?esde el pe- ｾｮｴＱ､｡＠ lcar la secCl,on entre las dos pinzas clamp, pmstas . ardio hacia el diafragma y se le anestes1a con unos nc . , fi d sobre el estomago, es preciso aislar prolijamente el cuantos centímetros cúb1cos de novocama, a ｾ＠ . ｾ＠ ca!UP? operatorio con varias capas de compresas disobtener la paresia del n:úsculo, qu_e nos perm_1t1ra ｴｲｾ｢ｕｩ､｡ｳ＠ conven1entemmte. Sutura del muñón gásuna exploración más _fác1l de la cav1dad. ｡ｾ､ｯｭｽＮ＠ En caso de que postenormente quede dee1d1da Ｑｾ＠ exe- tnco en tres planos de sutura: sutura corrida total resis del tumor deb z transformarse esta ｰ｡ｲｾｳＱ＠ en con catgut, seroserosa continua también con catgut parálisis, l o que se logra apretando el nerviO con fino, y suturas aisladas de Lembert o en U de Halscon hilo o seda fina. Se atriciona el ｾｳ￳ｦ｡ｧｯ＠ hauna hemostática. De esa manera en el curso postopc- ｴｾ､＠ ratorio se evita l a acción muscular dzl d1afragma Cia _afuera ,Y se completa ＱＮｾ＠ separación de la cara possobre la línea de suturas, ya que el muñón gástrico tenor de el en la extens1on que se requi!re. Llevava a quedar unido a los bordes_ del ､ｩ｡ｾｲｧｭ＠ seccio- mos el muñón gástrico hacia el esófago a fin de cuenta Ｙｾ＠ que la anastomosis no quedará nado. Incisión de la cúpula d¡afragmatlca, desde el ､｡ｲｮｯｾ＠ a tracc10n, punto de la mayor importancia hiatus esofágico hasta la inserción costal ､ ｾ＠ ella; ｳｯｭｾｴＱ､｡＠ ligadura y sección de los ｶ｡ｳｯｾ＠ diafragmáticos. Se para el éxito de la operación. Se elige un sitio en la pasan puntos de tracción con hilo grueso sobre am- cara an:erior del muñón gástrico, a unos dos centímás abajo de la sutura de invaginación para bos bordes de la sección diafragmática a fin de man- ｭ･ｴｲｾｳ＠ pract1car la esófagogastrostomía términolateral. Reatenerlos separados con la tracción que el ayudante lizamos la primua línea de suturas con la técnica de ejerce sobrz ellos. Sección, en dirección vertical, de George Pack, preconizada por el autor para las gasla pleura mediastínica, sobre el tercio inferior del trectomías totales, y que consiste en pasar !argas suesófago, con objeto de explorar este segmmto del turas en U, interrumpidas, de catgut crómico, seda tubo digestivo. Exploración metódica y cuidadosa de la cavidad abdominal ; el estómago por sus dos o hi lo finos, entre el estómago y la cara posterior caras; el bazo, el hígado y la cavidad pelviana para del esófago, sin que estos órganos estén en directa despistar m etástasis a zse nivel. Decidida la operación aproximación; una vez que todas ellas han sido radical se procede de la manera siguiente: Si el cam- puestas, seis o siete zn total, se empuja el muñón po se juzga estrecho e insuficiente para ejzcutar las gástrico suavemente a través de las suturas para pomaniobras operatorias que se siguen, se va en busca nerlo en aproximación directa con el esófago: a continuación se anudan individualmente estas suturas. d.:l e xtremo posterior d? la incisión externa, se sepa· En -2stc momento seccionamos el esófago por encima ra el borde externo de los músculos espinales en dirección vertical y en una extensión d z las dos costi- de esta primera capa de suturas y labramos una secllas suprayacentes, las cuales a ese nivel son seccio· ción, del ancho del cabo esofágico, sobre la cara annadas subperiósticamente; esta maniobra aumenta de terior del estómago; procedemos 1u ego a hacer una manera considerable la anchura del campo operato- sutura posterior total con catgut crómico tino, terio. Atrición del nervio frénico. Liberación con el niendo cuidado de aproximar prolijamente las capas dedo del cabo esofágico inferior, con gran suavidad , mucosas; esta sutura se remata al final de la semiporque las paredes de él son muy frágiles; se cuida- circunferencia y se la continúa en igual forma sorá ade_más de no romper ｬ ｯｾ＠ vasos que lo irrigan y bre la cara anterior; sobre ella se coloca n puntos qu2 v1enen ､ｾ＠ _la ｡｟ｾｲｴ［＠ secCIÓn de los neumogástri· en U de seda fina, como se hizo en la cara posterior cos; zsta mov¡l!zaclün del esófago se lleva en una ex- de ambos órganos. La línea de sutu ras es cubierta con tensi_ón de 5 a _6 en:. más o menos. Si:!paración del epiplón. Los bordes de la incisión del diafragma ｳｾ＠ card1as y cabo mfenor del esófago en su parte pos- suturan luego a las paredes del estómago, varios ｴｾｮｯｲＬ＠ para lo cual se hace ｮｾ｣･ｳ｡ｲｩｯ＠ seccionar y ligar centímetros por debajo de la anastomosis, de manera los vasos que pasan a este mvel y que van a anasto· que no se ejerza tracción ninguna sobre ella; el resmosa_rse con los vasos frénicos inferiores. A conti- to de la incisión diafragmática se estrecha con punnuaciÓ? procedemos a ｬｩ｢ ･ｲ｡ｾ＠ la curvadura mayor tadas separadas de hilo o seda. Acostumbramos esdel estomago, para 1 cual secCionamos y ligamos los polvorear 5 ó 6 gramos de sulfatiazol en las vecinbrecha lateral , vasos ｣ｾｲｴｯｳ＠ y el h_gamento gastroesplénico; si el dades de la neoboca. Por una ｰｾｱｵ･￱｡＠ ligamento o el polo superior del en el espacio intcrcos:al inferior a la incisión. introproceso mvadc ･ｾｴ＠ bazo, es, ｮ･｣ｳｾｯ＠ proceder a su extirpación: para ducimos un tubo de drenaje en la cav idad torácica ･ｬｾ＠ se a1sla y l!ga la arteria esplénica en el borde su· que se conecta con un frasco de agca y por el cual penor de la cola del páncreas. (Esto ocurrió en el s.z extrae el aire intratorácico, una wz hecho el cieenfer_mo 5 dz nuestra estadística.) Ligadura de la rre por planos de la incisión operatoria. Durante artena coronaria estomáqu ica, cerca de su origen. todo el acto cruento debe mantenerse una infusión ｒ･｣ｯｲｾ ｣ ｭｯ ｳ＠ que los ganglios del epiplón menor son de sangre, gota a gota, a fin de evitar el desarrollo los mas frecuentementz afectados en los cánceres que de shock. Los cuidados postopcratorios no difieren de cualtratamos y que h ay que ext1rpar · 1os conjuntamente de los que habitualmente se emplean ､ｾｳｰｵ￩＠ quier operación seria del abdomen. Mantenemos la c?,n la masa tumoral. En esta etapa de la interven este CIOn t enemos que la ugión cardial del estómago y el sonda de Levine por una semana y al cabo ､ｾ＠ gran fundus se hallan totalmente separados de sus tiempo se comienza la alimentación por la boca. El

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REVISTA CLINICA ESPA!VOLA

tubo de drenaje sz le mantiene por espacio de seis o siete días, o más si s2 presenta exudado. Las complicaciones inmediatas a la int,zrvención son de diversa índole y, zn su mayoría, posibles de evitar, siempre que se use una técnica operatoria rigurosa y delicada y se pongan en juego procediｭｩｾｮｴｯｳ＠ apropiados para restablecer, antes de la interv2nción, el equilibrio biológico de los pacientes, y así será necesario combatir la deshidratación, la anemia, la hipoproteinemia, los focos infecciosos, etcétera. El shock opzratorio se previene ｭ･､ｩ｡ｮｴｾ＠ la infusión de sangre suministrada durante el acto cruento y la ejecución de éste sin maniobras bruscas ni pérdida de sangr2; juega en este sentido p3p2l preponderante el empleo de métodos de an-2stesia, como los que más arriba dejamos señalados y que debe ser suministrada por técnicos indiscutidos. El gravísimo peligro de la dehiscencia de las suturas de la anastomosis se puede controlar si se pone el mayo: cuidado en no provocar la desvitalización del cabo ewfágico que se pretende unir con el estómago o y2yuno. Debemos recordar, a este resp::cto, que el esófago queda nutrido por las arterias esofágicas, ramas de la aort2, y qt:z le dan una vascularización segmentaría; además debe ｳ･｣ｩｯｮ｡ｲｾ＠ el esófago a del cardias, puesto que con la re4 ó 5 ｣･ｮｴ￭ｭｾｲｯｳ＠ sección parcial del estómago nos hemos obligado a ligar la coronaria estomáquica, los vasos cortos y los diafragmá ticos inferiores, los cuales contribuyen a irrigar el segmento esofágico terminal. Ya nos hemos reLrido a la técnica de la anastomosis y al material más apropiado de suturas que debe emplearse en su ejecución. El empiema torácico es frecuente; en nuestros dos paciwt:s, que sobrevivieron a la extirpación, se hizo pr 'sente, y en uno de ellos a pesar del empleo de sulfatinol pulverizado, que se diseminó en el campo operatorio. E l tratamiento de él es el drenajz precoz. Algunos autores han citado complicaciones que se derivarían de la sección de ambos vagos y que se traduce por una motilidad gástrica muy dismin uída o ausente y espasmo pilórico. Los zs tudios anatómicos de MITCHELL (citados por CHURCHILL y SWEET) explicarían esta actividad del simpático que inerva al píloro y porción inferior del estómago, el cual quedaría actuando solo, sin el control opuesto del vago: como cons!cuencia de ello algunos pacient..:s pueden presentar accidentes obstructivos a nivel de la anastomosis, que por lo general pasan espontáneamente. OBSERVACIONES CLíNICAS RESUMIDAS

Observación núm. 43-3.392: Toribio Guerrero Carmona, 57 años, sexo masculino, casado, comerciante.- Desde hace siete meses, antes de su ingreso, dificultad progresiva en la deglución de los alimentos sólidos. Enflaquecimiento marcado. Hipo y repugnancia por el cigarrillo desde hace un mes. ANTECEDENTES. -Entre sus antecedentes hay tres chancros en 1928. tratados incompletamente con Neo, actualmente reacciones serológicas positivas La radiología (fig. 1), esofagoscopia Y biopsia concluyen en la existencia de un Ca. sólido cardioesofágico, por ¡0 cual se prepara para intervención quirúrgica con lavados esofágicos. para limpiar y desinfectar este órgano; transfusiones sanguíneas para mejorar su anemia y sulfanilamida para aseptizar y evitar complicaciones postoperatorias. Bajo anestesia raquídea continua, etileno y ciclo se practica

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marzo 1914

exploración transtorácicJ el 25-IV -194 3 haciéndose una esó. fagogastrectom ia. Detalles: Se coloca al enfermo en decúbito lateral derecho· con un cojín que levan·a el tórax y con el brazo izquierd¿ levantado y amarrado al arco portapaños de la mesa operato. ria. Se incindc a nivel del noveno espacio intrrcosral. En la parte posterior se ｳ･｣ｩｯｮ｡ｾ＠ las costillas Ｎｳｾｰｴｩｭ｡＠ y octava. POr vía subperíósrica. Introducido en la h