Carlos Montufar-Rueda, MD Unidad de Obstetricia Crítica Complejo Hospitalario; Caja de Seguro Social Panamá

DAÑO NEUROLÓGICO EN PREECLAMPSIA

Eclampsia  Papiro de Kahun (hace 3,000 años)    

εχλαμφεω (relampagueante) Eclampsia parturientium 1739 De Sauvage 1843 JCW Lever: proteinuria 1875 esfigmomanómetro: hipertensión



Definición de Preeclampsia

Aparición de hipertensión y proteinuria después de la semana 20 de gestación y/o puerperio.

Síndrome consistente en daño endotelial inicialmente placentario y luego generalizado que se deriva de una reducción de la perfusión trofoblástica desencadenada por factores no bien conocidos, con una expresión clínica variada e impredecible tanto en su inicio como en su progresión, siendo incurable excepto con la terminación del embarazo. García-Cáceres, Montufar Preeclampsia: En Complicaciones Médicas en el Embarazo McGraw-Hill 2004

Eclampsia  Definición:

Aunque pacientes pueden debutar sin convulsióndatos (es)de oalarma inexplicable coma previo

durante el embarazo o puerperio, en una paciente con datos de preeclampsia y sin enfermedad neurológica

 Paciente de 30 años  Sin antecedentes

 Embarazo de 35 semanas  Evento convulsivo en casa  Otra convulsión en cuarto de urgencias

 Glasgow 6  Sin focalización

Eclampsia síntomas

Douglas y Katz et al Redman

Chames et al

cefalea

50%

64%

70%

Cambios visuales

19%

32%

30%

ND

12%

Dolor CSD 19% epigástrico

Eclampsia  Hipertensión ausente

16% casos

 Proteinuria ausente

14-38% casos

Eclampsia  Incidencia

1/100 a 1/1700 países pobres > 1/2000 a 1/4000 países ricos  Acarrea mortalidad elevada. En UK 1/50 eclámptica muere. Es responsable de 15% de las muertes maternas directas.  En países ricos 0.4-7.2%  En países pobres la mortalidad es mucho más elevada, hasta 25%

Eclampsia  Distribución natural

38-53% Ante- parto

18-36% Intra-parto

11-44% Post-parto

26% de las Eclampsias se presentan después de 48 hs postparto

 Frecuentemente asociada a:

Síndrome de HELLP Lesión renal aguda Edema agudo de pulmón Coagulación Intravascular diseminada

 Definición OMS (2008)  Inicio de convulsiones en una embarazada usualmente, complicada con Preeclampsia; después de la semana 20 de gestación , durante la labor o durante las primeras 48 hs post-partum

 Definición Francesa  Manifestación convulsiva y/u otros problemas de conciencia que ocurren dentro del contexto de la Preeclampsia y que no guardan relación con otras manifestaciones neurológicas pre-existentes

 Definición Británica  Convulsiones en una embarazada o dentro de 10 días post-parto y por lo menos 2 de los siguientes eventos dentro de las 24 de la convulsión: Hipertensión Proteinuria Trombocitopenia Elevación de AST Douglas KA, Redman CWG Eclampsia in the United Kingdom BMJ 1994; 309: 1395-400

Eclampsia

 Déficit cognitivo

 Riesgo elevado de “stroke”  Riesgo elevado de enfermedad coronaria

Manejo

 Manejo de la emergencia  Tratamiento de la convulsión  Prevención de más convulsiones

 Tratamiento de la hipertensión severa  Ruta-momento de nacimiento

Manejo durante la convulsión  ABC  Prevenir lesiones maternas Barandas

Mordeduras Caídas Aspiración

Decúbito lateral Proteger lengua

 vía respiratoria Oximetría de pulso O2< 92%

O2 máscara facial

Hipoventilación Acidosis respiratoria

 Monitorización invasiva No hay evidencia publicada que apoye el uso de monitorización invasiva como medida para mejorar el pronóstico Visser et al Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 111-17 Clark et al Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 453-58

Eclampsia  Disminución de la presión arterial  Evitar pérdida autorregulación cerebral y la falla cardiaca  Opciones

?

 Antihipertensivo IDEAL

 Potente  Seguro  De rápida acción

 Controlable  Sin efectos colaterales

maternos ni fetales



Antihipertensivos 1. Labetalol i.v. 2. Hidralazina i.v. 3. Nifedipina v.o.

 ACOG Practice Bulletin  Hidralazina  Labetalol

Nicardipine      

Dihydropyridine Ca channel blocker Onset in 5-10 minutes, lasts 4-6 hours High vascular selectivity Minimal negative inotropism Increases stroke volume/coronary flow Drip at 2.5-15 mg/hour (every 5 min) Am J Perinatol 2009; 26(7):495-9.

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LABETALOL-HIDRALAZINA-NIFEDIPINA

 Evaluación fetal

Bradicardia Dips II Variabilidad ↓

Taquicardia compensatoria

minutos…

Eclampsia

 No llevar a quirófano “urgente”

Porqué se mueren?

1.- Requiere un adecuado cuidado antenatal 2.- Reconocimiento temprano y referencia 3.- Tratamiento adecuado 4.- Interrupción oportuna

Todas las convulsiones… son Eclampsias?

Diagnóstico diferencial

 Epilepsia

 Toxicidad a anestesia local

 ACV

 Tumor cerebral

 Hipoglicemia

 Trauma

 PTT

 Malaria cerebral

 ELA

 Tétanos

 Intoxicación con agua

 Meningitis

 Feocromocitoma

 Desórdenes conversivos

Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)  Síndrome clínico-radiológico  Cefalea, confusión, disturbios visuales y convulsiones

PRES  Douglas y Redman

1992  Eclampsia  Cefalea  Disturbios visuales  Dolor epigástrico

 Hinchey et al 1996

 NEJM  PRES en Eclampsia

Todas las pacientes con Eclampsia, tenían características en la MRI idénticas al PRES

Los hallazgos en estudios de imágenes (TAC o MRI) son iguales a la encefalopatía hipertensiva.

 Paciente recibió MgSO4  Interrupción vía alta

 Sedoanalgesia Midazolam/Fentanilo  Ventilación mecánica  Recuperación al 6to día

Finalmente…  Identificación temprano de la Preeclampsia  Identificar signos de progresión de la   



Preeclampsia Reconocer signos premonitorios de Eclampsia Uso adecuado MgSO4 (prevención secundaria y terciaria) INTERRUPCIÓN Minimizar daño concomitante con terapia de soporte