1

Caso 5. LESIONES VIRALES EN LA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL Y LAVADO BRONCOALVEOLAR EN PACIENTES TRASPLANTADOS Dpto Anatomía Patológica Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander E- mail: [email protected] Resumen de Historia Clínica: Mujer de 60 años de edad portadora de un trasplante cardiaco desde hace 2 años. En la actualidad ingresa en el hospital por presentar disnea de reposo. El TAC revela un patrón intersticial bilateral y las pruebas de función respir atoria demuestran una situación de insuficiencia respiratoria. Se practica broncoscopia que no revela alteraciones macroscópicas y biopsia transbronquial.

2

3

4

Hallazgos de la biopsia transbronquial: En el Departamento de Anatomía Patológica se reciben tres fragmentos de 0,1 cm de diámetro respectivamente que se incluyen en su totalidad en cápsulas separadas. En el análisis microscópico, los tres fragmentos incluyen parénquima pulmonar valorable. Uno de ellos muestra un patrón morfológico exudativo, con presenc ia de aislados focos de fibrina intraalveolar y muy escasas zonas de infiltrado inflamatorio polinuclear. El intersticio muestra edema perivascular, con ausencia de componente inflamatorio, e imágenes de hiperplasia neumocitaria acompañante. La vía aérea no presenta alteraciones relevantes, excepto edema submucoso. Ante el patrón exudativo con pequeños microabscesos de polinucleares y ausencia de otros agentes infecciosos aparentes, ante la sospecha de infección viral (Citomegalovirus) se practica técnica de detección genómica de virus de la familia del Herpes humano por medio de PCRELISA (Herplex. Genomica SAU. Madrid.) que descubre la presencia de DNA viral correspondiente a Virus Herpes Simple tipo 1, Citomegalovirus y Virus de Epstein-Barr con absorbanc ias significativas. Ante la presentación y el entorno clínico, los hallazgos morfológicos y moleculares, se establece el diagnóstico de Neumonitis por Virus de la familia del Herpes humano (Citomegalovirus, Virus de Epstein-Barr y Virus del Herpes simple tipo 1). Se comienza de inmediato tratamiento con Gancyclovir. Discusión: Los pacientes trasplantados reciben a menudo tratamiento profiláctico para la prevención de la infección por CMV. Hasta el momento, el Gancyclovir era la pauta más seguida, pero actualmente existen otras posibilidades como el Vanganciclovir, que se demostrado más seguro y carente de efectos secundarios en pautas de 180 días (1). Este hecho, provoca que gran parte de las biopsias de rutina y bajo indicación diagnóstica no puedan ser va loradas de acuerdo con los parámetros clásicos de

5 diagnóstico de infección viral. El pulmón es quizá el órgano diana más importante en las infecciones virales en los pacientes trasplantados, tanto en morbilidad como en gravedad de la afectación. Por otro lado, la biopsia transbronquial es el mejor método de evaluación de las lesiones pulmonares en este tipo de pacientes, aunque presenta el problema de la escasez de material del que se dispone debido a que se trata generalmente de pacientes deteriorados en ol s que no se pueden obtener un elevado número de fragmentos para su estudio. Todo esto implica, que en biopsias transbronquiales, es poco frecuente en la actualidad el encontrar las clásicas imágenes en ojo de búho con inclusiones eosinófilas diagnósticas de la infección por CMV. En su lugar, encontramos células irregulares con núcleos picnóticos, con escasez de elementos inflamatorios acompañantes debido a la situación de inmunosupresión de base que sufre el paciente trasplantado. Es en estas situaciones cuando debemos utilizar las posibilidades que nos ofrecen las técnicas auxiliares como la Inmunohistoquímica o la Patología molecular. La inmunohistoquímica en nuestra experiencia, en una revisión inicial de los primeros 60 pacientes trasplantados de pulmón en nuestro centro, fue capaz de identificar 2 casos con hallazgos morfológicos no concluyentes. Las técnicas moleculares identificaron 9 casos de infección por CMV. Estos mismos datos se comunican en otros estudios (2). Las técnicas de PCR en tejido tienen la ventaja que permiten una correlación con los hallazgos morfológicos, y todo ello, interpretado con la adecuada información clínica nos permite alcanzar el diagnóstico en la mayor parte de los casos. Incluso se ha comunicado que el hecho de encontrar una reacción positiva para DNA de CMV mediante PCR en la biopsia transbronquial, aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad por CMV en el futuro (3). Sin embargo, tienen el inconveniente de que al detectar DNA podemos estar viendo únicamente una fase latente, que no esté provocando lesiones en el órgano examinado. Sin embargo, al hacer una correlación con la morfología y con la clínica, podemos soslayar esta deficiencia y utilizar esta tecnología que en menos de 24 horas nos proporciona un dato crucial para la evolución de estos pacientes. Esta técnica puede ser aplicada fácilmente en otros materiales de los que disponemos en los servicios de Anatomía Patológica, como el Lavado Broncoalveolar. La PCR en tejido está validada por varios estudios, incluso alcanzando mayor utilidad y mejor correlación con los hallazgos histológicos que la carga viral en plasma (4-8). Se ha llegado a decir que la PCR para DNA de las células procedentes del BAL es la más adecuada para el diagnóstico rápido de neumonitis por CMV (7). El diagnóstico de infección viral por CMV es importante, no sólo por la situación de urgencia vital, si no porque tiene un papel en el desarrollo de rechazos crónicos en el caso del trasplante de pulmón (9-12), aunque no todos los autores se ponen de acuerdo en este tema (13-15) En cuanto a la importancia de los otros virus de la familia del herpes, está fuera de toda duda el carácter tumorigénico del Virus de Epstein-Barr con respecto al desarrollo de la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante (16). Hay que destacar que las células EBV positivas en los pacientes que sufren enfermedad linfoproliferativa post-trasplante tienen un tiempo de duplicación celular que puede ser tan bajo como 56 horas, con lo que es necesaria una vigilancia estrecha con respecto a esta infección viral (17). En la literatura se ha explorado la importancia del Virus Herpes humano tipo 6, sin que se haya demostrado su patogenicidad en pacientes trasplantados pero sí en otro tipo de inmunosupresión como en el SIDA (18) algo que concuerda con nuestra propia experiencia, donde no hemos hallado complicaciones por este beta-herpesvirus en el pulmón de pacientes trasplantados. Sin embargo, sí puede aparecer en ocasiones como un virus hepatotropo.

6 Del resto de la familia, es preciso destacar el Virus del Herpes simple tipo 1 como causante de bronquitis necrotizantes, causa de dehiscencia de suturas en muchos casos de trasplante pulmonar, y el Virus Varicela zóster que puede reactivarse aunque de forma mucho más inusual en el órgano trasplantado. BIBLIOGRAFÍA 1. Zamora MR, Nicolls MR, Hodges TN et al. Following universal prophylaxis with intravenous ganciclovir and cytomegalovirus immune globulin, valganciclovir is safe and effective for prevention of CMV infection following lung transplantation. Am J Transplant 2004;4:1635-42 2. Chemaly RF, Yen-Lieberman B, Castilla EA et al. Correlation between viral loads of cytomegalovirus in blood and bronchoalveolar lavage specimens from lung transplant recipients determined by histology and immunohistochemistry. J Clin Microbiol 2004;42:2168-72 3. Kjellstrom C, Bergstrom T, Martensson G et al. Relation between polymerase chain reaction findings and morphological changes during cytomegalovirus infection in transplanted lungs. Diagn Mol Pathol 1997;6:267-76 4. Westall GP, Michaelides A, Williams TJ et al. Human cytomegalovirus load in plasma and bronchoalveolar lavage fluid: a longitudinal study of lung transplant recipients. J Infect Dis 2004;190:1076-83 5. Zedtwitz-Liebenstein K, Jaksch P, Bauer C et al. Association of cytomegalovirus DNA concentration in epithelial lining fluid and symptomatic cytomegalovirus infection in lung transplant recipients. Transplantation 2004 ;77 :1897-9 6. Barber L, Egan JJ, Lomax J et al. A prospective study of a quantitative PCR ELISA assay for the diagnosis of CMV pneumonia in lung and heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2000;19:771-80 7. Bewig B, Haacke TC, Tiroke A et al. Detection of CMV pneumonitis after lung transplantation using PCR of DNA from bronchoalveolar lavage cells. Respiration 2000;67:166-72 8. Stephan E, Fajac A, Grenet D et al. Predictive value of cytomegalovirus DNA detection by polymerase chain reaction in blood and bronchoalveolar lavage in lung transplant patients. Transplantation 1997;63:1430-5 9. Khalifah AP, Hachem RR, Chakinala MM et al. Respiratory viral infections are a distinct risk for bronchiolitis obliterans syndrome and death. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:181-7 10. Cerrina J, Le Roy LF, Herve PH et al. Role of CMV pneumonia in the development of obliterative bronchiolitis in Herat-lung and double lung transplant patients. Transplant Int 1992;5Suppl 1:S242-5 11. Westall GP, Michaelides A, Williams TJ et al. Bronchiolitis obliterans syndrome and early human cytomegalovirus DNAaemia dynamics after lung transplantation. Transplantation 2003;75:2064-8 12. Cifrián J, Gómez Román J et al. Papel de la infección por CMV y del rechazo agudo en la aparición de rechazo crónico en el paciente trasplantado pulmonar. Arch Bronconeumol 2003;39:113-114 13. Tamm M, Aboyoun CL, Chajed PN et al. Treated cytomegalovirus pneumonia is not associated with bronchiolitis obliterans syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1120-3 14. Husain S and Singh N. Bronchiolitis obliterans and lung transplantation: evidence for an infectious etiology. Semin Respir Infect 2002;17:310-4

7 15. Jackson CH, Sharples LD, McNeil K et al. Acute and chronic onset of bronchiolitis obliterans syndrome (BOs): are they different entities?. J Heart Lung Transplant 2002;21:658-66 16. Wong JY, Tait B, Levvey B et al. Epstein- Barrf virus primary mismatching and HLA matching : key risk factors for post lung transplant lymphoproliferative disease. Transplantation 2004 ;78 :205-10 17. Stevens SJ, Verschuren EA, Pronk I et al. Frequent monitoring of Epstein-Barr virus DNA load in unfractionated whole blood is essential for early detection of posttransplant lymphoproliferative disease in high-risk patients. Blood 2001;97:1165-71 18. Michaelides A, Glare EM, Spelman DW. Beta-Herpesvirus (human cytomegalovirus and human herpesvirus 6) reactivation in at-risk lung transplant recipients and in human immunodeficiency virus- infected patients. J Infect Dis 2002;186:173-80