UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Volumen 2, Número 2, Marzo-Abril 2011

CASO CLÍNICO DE RETRATAMIENTO ENDODONTICO EN DIENTE CON PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA Y SOBREOBTURACIÓN CD. ESP. GILMER TORRES RAMOS * ESP. CD. MARISA JARA CASTRO ** CD. KONIEV TORRES RAMIREZ*** * Docente Multidisciplinario ** Coordinadora de la Especialidad en Endodoncia - Carielogía - UNMSM. *** Alumno egresado de la Especialidad de Endodoncia - Carielogía de la UNMSM.

Resumen El presente artículo describe el manejo de un diente con tratamiento endodontico previo y periodontitis apical crónica asociada a una sobreobturación que acude al clínica de post grado del facultad de odontología de la universidad nacional mayor de san marcos abarcando Desde el retratamiento endodontico y el tratamiento complementario con cirugía apical Palabras clave: retratamiento endodontico, periodontitis apical cronica, sobreobturacion 1- R2 en la especialidad de endodoncia carielogia Universidad Nacional Mayor de San Marcos 2- Docente en la especialidad de endodoncia carielogia Universidad Nacional Mayor de San Marcos 3- Asesor Metodológico Docente de Postgrado Odontología UNMSM

Introducción La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e inervado, delimitado por un entorno inextensible como es la dentina, con una circulación sanguínea Terminal y con una zona de acceso circulatorio periápice de pequeño calibre. Todo ello, hace que la capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las diversas agresiones que pueda sufrir.

Su Etiología Infecciones (Kakehashi 1965)confirmaron la importancia de estos microorganismos como causantes de dichas patologías. Esta infección puede llegar a la pulpa a través de la corona o de la raíz del diente .Otras causas Traumatismos: agudos, como las luxaciones, fisuras y fracturas;crónicos como el bruxismo y la abrasión, o bien iatrogénicos como los movimientos ortodóncicos, preparación de cavidades o tallados dentarios La endodoncia abarca muchos aspectos, cuando se trata de la endodoncia práctica, el debridamiento total del espacio pulpar, la creación de un selle apical y la obturación completa del sistema de conductos radiculares constituyen los objetivos principales. (Cohen S 2008) Es importante que el operador tenga los conocimientos y la habilidad para lograr a la perfección cada uno de estos objetivos, una vez más, cabe mencionar que la inadecuada instrumentación y conformación de los conductos radiculares influirá en la obturación de estos, por tanto en el selle y el éxito del tratamiento. (beer2005)

Una de las principales metas de la terapia endodóntica, es la obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares, esto

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Volumen 2, Número 2, Marzo-Abril 2011 significa que el diente debe pasar a un estado lo más inerte posible para el organismo, impidiendo la reinfección y el crecimiento de los microorganismos que hayan quedado en el conducto, así como la creación de un ambiente biológicamente adecuado y tenga lugar la cicatrización de los tejidos. (beer 2005)

n n n n

En la Terapia endodontica previa Muchos dientes referidos son previamente tratados van desde con tratamiento de conductos sin cirugía y con cirugía pulpotomia con hidróxido de calcio o mta Radiograficamente vemos 2D de la obturación puede haber perforaciones instrumentos separados es determinante para el diagnostico la presencia o ausencia de periodontitis apical En terapia endodontica previa debemos colocar Sin signos de infección Infectado Técnica de obturación adecuada o inadecuada Otros problemas perforación canales no encontrados fractura de instrumento (L.Levin 2009) La gutapercha como material de obturación, presenta muchas ventajas: facilidad de compactación y su adaptación a las irregularidades del conducto, puede ser reblandecida con calor o solventes químicos (xilol, cloroformo, benceno), es inerte, buen estabilidad dimensional, no alergénico, radiopaco y de remoción fácil. Pero también presenta desventajas como la carencia de rigidez y adherencia, y la necesidad de tope apical ya que puede ser desplazada fácilmente mediantepresión. Indicaciones para el uso de gutapercha, como material de obturación de conductos radiculares: En dientes que requieran núcleo, para el refuerzo de la restauración coronaria.

Siempre que se trabaje con paredes irregulares o configuraciones no circulares (ovalada, en forma de riñón, en "moño") ya sea debido a la anatomía del conducto o como resultado de la preparación. Cuando se prevee la presencia de un conducto lateral o accesorio y cuando se determina la presencia de foraminas apicales múltiples o en casos de resorción interna. En conductos extremadamente anchos, porque es posible fabricar un cono de gutapercha adaptado al caso individual tratado. La obturación de los conductos radiculares con gutapercha y un sellador es el método biológicamente más adecuado y más seguro a largo plazo. Existen diferentes técnicas de aplicación de la gutapercha como la técnica de cono único, cono seccionado, condensación lateral, vertical, termomecánica y las termoplastificadas. Técnica de Condensación Compactación Lateral en Frío

Lateral

o

Por su eficacia comprobada, sencillez, control del límite apical de la obturación y el uso de un instrumental simple han determinado la preferencia de su elección, convirtiéndose en la técnica más utilizada. Es eficaz para casi todos los conductos radiculares y requiere una preparación de estos en forma de embudo con una matriz apical sobre dentina sana. Esta técnica ha sido utilizada por mucho tiempo y ha sido el patrón con el que se comparan otras técnicas. Cementos selladores a base de hidróxido de calcio Las pastas de hidróxido de calcio se han utilizado como medicamento intraconducto en el manejo de exudados, para tratar resorciones radiculares internas y externas, como agente

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Volumen 2, Número 2, Marzo-Abril 2011 bactericida y en perforaciones de la raíz entre otras indicaciones en 1974 propone el uso de un agente para pulpotomías a base de hidróxido de calcio como un sellador de conductos radiculares permanente. Desde entonces se han comercializado varios selladores basados en hidróxido de calcio. Ejemplos de ellos son Sealapex® (Kerr/Sybron, Romulus, MI EEUU), Calciobiotic o CRCS® (Hygienic, Akron, OH. EEUU), Apexit® (Vivadent/Ivoclaar, Schaan, Liechtenstein) y Sealer 26® (Dentsply Industria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ, Brazil). Estos selladores se promocionan por ejercer un efecto terapéutico debido a su contenido de hidróxido de calcio. Sin embargo para que el hidróxido de calcio sea eficaz, debe disociarse en ion calcio e ion hidróxido; esto genera la preocupación de que se disuelva el contenido sólido del sellador y deje espacios en la obturación, debilitando por tanto, el sellado del conducto radicular (Walton) Relato del caso clínico Paciente sexo femenino 65 años acude a la consulta derivada por rehabilitación oral de la clínica de postgrado de la universidad nacional mayor de san marcos presenta corona provisoria en la pieza 34 por la anamnesis el paciente relata que tuvo un tratamiento endodontico previo en esa pieza hace 4 años al examen clínico presenta cierta molestia la percusión vertical se retira la corona provisoria y se observa que el diente presenta una reconstrucción con resina no hay tracto fistuloso en la encía ni respuestas a los test de sensibilidad pulpar. Diagnostico presuntivo periodontitis apical crónica al examen radiográfico periapical se observa el conducto radicular único recto amplio obturado en cámara pulpar y tercio cervical comienzo del tercio medio con resina compuesta, reabsorción apical con sobre obturacion, el ligamento periodontal ensanchado, hueso alveolar con rarefacción amplia. el diagnostico definitivo terapia

endodontica previa con periodontitis apical crónica(Fig. 1) Primera cita desobturación de la resina compuesta con fresa esférica pequeña de alta tomando constante radiografías para evitar hacer falsas vías (Fig. 2-3) posteriormente eliminada la resina se continuo con la eliminación de la gutapercha con xilol se procedió a tomar la conductometria (Fig 4)y la preparación biomecánica con técnica crown down lima maestra 60 a 16 mm. Se coloco cemento de hidróxido de calcio con agua destilada tratando de impulsarlo al periápice por 2 semanas para eliminar los microorganismos (Fig. 5) Segunda cita recambio del hidróxido de calcio por 2 semanas en la tercera cita se realiza la conometría con cono 70 a 16 mm (Fig.6) y se realiza la obturación con cemento de hidróxido de calcio y técnica de condensación lateral Se coloca ionómero de Vidrio en coronal par evitar la filtración coronal (Fig.7) Después de 2 semanas se realizo la cirugía periapical (apicectomia) para eliminar la sobre obturación Se realizo la incisión lineal hoja de bisturi N° 15 no se hace festoneada para evitarla posible retracción de la encía por que va usar corona y se realizo el decolado (Fig. 8.9.10) la osteotomía se realizo con un fresa redonda quirúrgica n° 10 o 12 Y curetaje del lecho quirúrgico con una cureta de dentina extra larga (Fig. 11 y 12) Se extrajo el cono de la sobre obturación y se procedió a la apicectomia con una fresa de fisura en forma de bisel y se bruño con bruñidor caliente (13 14 y 15) La sutura se hizo con hilo seda negro 3 ceros punta redonda puntos discontinuos (16) y el tejido de granulación (17) antes y después (18 y 19)

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Fig 1 radiografia inicial

Fig.5 Se coloco cemento de hidróxido de calcio con agua destilada tratando de impulsarlo al periápice por 2 semanas para eliminar los microorganismos

Fig2 desobturación de la resina compuesta con fresa esférica pequeña de Alta

Fig 6 conometría con cono 70 a 16 mm

Fig3 constantes radiografías para evitar hacer falsas vías

Fig.7 Se coloca ionómero de Vidrio en coronal par evitar la filtración coronal

Fig 4 la preparación biomecánica con técnica crown down lima maestra 60 a 16 mm.

Fig.8 la incisión lineal hoja de bisturi N° 15

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Fig.9 no se hace festoneada para evitarla posible retracción de la encía por que va usar corona

Fig.13 Se extrajo el cono de la sobre obturación

Fig10 la osteotomía se realizo con un fresa redonda quirúrgica n° 10

Fig.14 apicectomia con una fresa de fisura en forma de bisel

Fig.11 curetaje Del lecho quirúrgico

Fig.12 con una cureta de dentina extra larga quirúrgica

Fig.15 se bruño con bruñidor caliente

Fig.16 La sutura se hizo con hilo seda negro 3 ceros punta redonda puntos discontinuos

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Volumen 2, Número 2, Marzo-Abril 2011 Conclusiones: El nuevo material fluido de obturación no demostró mejorar la calidad de la obturación radicular al ser comparado con la técnica de condensación lateral

Fig.17 tejido de granulación

Fig.18 antes del retratamiento

Fig.19 despues del retratamiento y la apicectomia

Discusión Hernández Vigueras S*, Piñeiro Miranda (2008) No se encontraron diferencias significativas en la calidad de la obturación de los 2 grupos Estudiados, exceptuando la adaptación a las paredes en tercio cervical y medio, y la presencia de poros en tercio cervical, en los cuales el grupo condensación lateral presentó mejores resultados.

Tanomaru, J. (2009) evaluó la radiopacidad de diferentes selladores endodonticos y de MTA encontrando diferentes radiopacidades pero todo sobre pasaban el minimo iso establecidolos materiales evaluados fueron Sealer 26 (6.3 mmAl), Sealapex (6.1 mmAl) Endo CPM Sealer (6 mmAl) Epiphany 8.3 mmAl, and Intrafill 7.5 mmAl, todos realizado con tecnica de condensacion lateral Costa,C. Rocha, V (2009) Análiso la filtracion apical de un nuevo cemento endodontico a base de mta (Endo-CPM-Sealer) comparandolo con AH-Plus Sealpex Endo-Rez infiltrando un colorante Rodamine-B 1% en dientes uniradiculares . El Endo-CPM Sealer fue el que presento mayor filtración del colorante todos los diente se utilizo la tecnica de condensación lateral

Conclusiones El tratamiento endodontico es un procedimiento preciso en el cual cada mm cuenta por lo cual es de suma importancia, como primer paso una correcta conductometria y el uso de medicación intraconducto llámese irrigantes o medicación entre sesiones, para la eliminación del componente bacteriano así mismo asegurando un buen tope en apical para nuestra obturación ya que se debe, Conocer las condiciones y principios de la obturación en endodoncia Así como los diferentes materiales y técnicas de obturación endodonticas cementos selladores empleados en endodoncia para conseguir el éxito de nuestro tratamiento y el confort del paciente.

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