CASOS CLÍNICOS

PACIENTES POSTICTUS Coordinador: Dr. Manuel Murie Fernández

Autores: Dr. Manuel Murie Fernández Dra. Teresa Zarraluqui Ortigosa Dr. Ayoze González Hernández Dr. Alexandre Garcia Escrivà Dr. Carlos de la Cruz Cosme

Este documento está destinado exclusivamente a profesionales de la salud

Título: Casos clínicos pacientes postictus Coordinador: Dr. Manuel Murie Fernández Centro Neurológico de Atención Integral. Imárcoain, Navarra Autores: Dr. Manuel Murie Fernández. Centro Neurológico de Atención Integral. Imárcoain, Navarra Dra. Teresa Zarraluqui Ortigosa. Unidad de Rehabilitación Neurológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Dr. Ayoze González Hernández. Servicio de Neurología. Hospital San Roque. Las Palmas Dr. Alexandre Garcia Escrivà. IMED Levante. Benidorm, Alicante Dr. Carlos de la Cruz Cosme. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

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CASOS CLÍNICOS

PACIENTES POSTICTUS

ÍNDICE

Presentación

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Resumen casos clínicos

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Hemianopsia homónima tras ictus isquémico occipital izquierdo Dr. Manuel Murie Fernández

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Rehabilitación efectiva en una catástrofe cerebro-vascular postradiación Dr. Carlos de la Cruz Cosme

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NurAiD™ II y acenocumarol, una relación posible Dr. Ayoze González Hernández

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Evolución clínico-funcional de paciente con infarto cerebral en tratamiento con NurAiD™ II y rehabilitación multidisciplinar Dra. Teresa Zarraluqui Ortigosa

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¿Qué pasa con mi acenocumarol? Dr. Alexandre Garcia Escrivà

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Eficacia de NurAiD™ II en la recuperación tras el accidente cerebrovascular Dra. Elena Vernet

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Bibliografía

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PRESENTACIÓN

Mucho se ha avanzado en los últimos años respecto a cómo potenciar la plasticidad cerebral, con el objetivo último de conseguir una mayor funcionalidad por parte del paciente. En este sentido, diferentes principios activos han sido testados para este fin, con escasos beneficios. En esta situación y con los conocimientos actuales, se nos presenta NurAiD™ II, complemento alimenticio con evidencia científica robusta tanto desde el punto de vista de la ciencia básica como clínica, que muestra una coherencia entre los conocimientos actuales de las bases de la neurorrestauración y el mecanismo de acción del producto, presentando al mismo tiempo unos resultados que deben hacernos reflexionar. Todos los que nos dedicamos al campo de la neurorrehabilitación buscamos ofrecer a los pacientes el mejor tratamiento posible y la mejor alternativa para ese paciente individual. Para ello estudiamos a diario y consultamos la experiencia de nuestros colegas. Por este motivo presentamos esta breve monografía de casos clínicos de pacientes con ictus isquémicos tratados con NurAiD™ II en España. Esta monografía pretende ser un material informativo y didáctico en lo referente al uso de NurAiD™ II en el paciente con ictus isquémico una vez pasada la fase aguda; esperamos que ayude al lector a realizar la reflexión arriba mencionada. Manuel Murie Fernández Director médico del Centro Neurológico de Atención Integral

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CASOS CLÍNICOS PACIENTES

POSTICTUS

TABLA RESUMEN CASOS CLÍNICOS Fecha del diagnóstico

Edad del paciente

19 de junio de 2014

44 años

Hemianopsia homónima derecha

Infarto extenso en 2 de abril de 2015 territorio de arteria cerebral media, por oclusión rádica de arteria carótida interna izquierda Dr. Ayoze González Ictus isquémico de 27 de enero de 2015 Hernández origen cardioembólico Servicio de Neurología. en territorio profundo Hospital San Roque. Las de la arteria cerebral Palmas media derecha

38 años

Afasia, cuadrantanopsia homónima, hemiparesia derecha

56 años

Pérdida de fuerza en el hemicuerpo derecho y disartria

Evolución clínico-funcional de paciente con infarto cerebral en tratamiento con NurAiD™ II y rehabilitación multidisciplinar

Dra. Teresa Zarraluqui Ortigosa Unidad de Rehabilitación Neurológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Infarto isquémico de etiología indeterminada en centro semioval izquierdo

25 de mayo de 2015

70 años

Pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho muy fluctuante, con recuperación completa hasta en tres ocasiones, con posterior aparición de hemiplejía derecha y hemihipoestesia derecha. Además, crisis hipertensiva de difícil control que contraindica fibrinolisis.

¿Qué pasa con mi acenocumarol?

Dr. Alexandre Garcia Escrivà IMED Levante. Benidorm, Alicante

Ictus en territorio de la arteria cerebral media derecha cardioembólico, arritmia cardíaca por fibrilación auricular permanente, válvula aórtica biológica

20 de abril de 2014

78 años

Paciente somnoliento, disártrico, con paresia facial supranuclear izquierda, hemianopsia izquierda, mirada con desvío derecho, hemiplejía izquierda de predominio braquial 0/5, hopoestesia izquierda

Título del caso

Autor

Hemianopsia homónima Dr. Manuel Murie tras ictus isquémico occipital Fernández izquierdo Centro Neurológico de Atención Integral. Imárcoain, Navarra

Rehabilitación efectiva en una catástrofe cerebrovascular posradiación

NurAID™ II y acenocumarol, una relación posible

Diagnóstico

Infarto occipital izquierdo criptogenético en territorio de arteria cerebral posterior izquierda

Dr. Carlos de la Cruz Cosme Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

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Clínica en Urgencias

Imagen clave de la lesión

Fecha de inicio de tratamiento

Tratamiento

Evolución

Escalas previas y posteriores al tratamiento Previas

Atorvastatina 80 mg, 1/24 horas; omeprazol 20 mg, 1/24 horas y ácido acetilsalicílico 100 mg, 1/24 horas Desde octubre de 2014: NurAiD™ II

Octubre de 2014

Ácido acetilsalicílico 100 mg, NurAiD™ II (3 meses), citicolina 1 g (6 semanas), fluoxetina 20 mg (6 meses)

10 de abril de 2015 (NurAiD™ II)

Se inicia tratamiento rehabilitador a las 48 horas del comienzo de las manifestaciones clínicas. Se inicia tratamiento con NurAiD™ II a los 5 días del ictus (NIHSS al momento del inicio: 7). El tratamiento con NurAiD™ II se mantuvo durante 3 meses. Se inicia tratamiento con acenocumarol a los 7 días del ingreso Perindopril-indapamida 4/1,25 (1-0-0); ácido acetilsalicílico 300 mg (0-1-0); trazodona 50 mg (0-0-1); NurAiD™ II 2-2-2 durante 12 semanas. Rehabilitación multidisciplinar

Posteriores

Favorable. Tres meses después de iniciar el tratamiento con NurAiD™ II ha mejorado parcialmente la hemianopsia del paciente, quien ha podido retomar actividades que había dejado, como jugar al pádel o conducir Favorable, recuperación inesperada de independencia para la mayoría de las actividades de autocuidado

NIHSS: 2 Rankin: 0

NIHSS: 22 Rankin: 5

NIHSS (3 meses): 7 Rankin (3 meses): 3

4 de marzo de 2015

Buena evolución, con mejoría clínica prácticamente completa (disartria residual). No alteración de los controles de acenocumarol con el tratamiento con NurAiD™ II

NIHSS: 7

NIHSS: 1 ERm: 1 CRES-4: 280

23 de junio de 2015 (NurAiD™ II)

Favorable, con mejoría en los balances musculares, mejoría en actividades básicas de la vida diaria, independencia en las transferencias y en la deambulación

NIHSS: 11 MRC Í. motor: 12/100 TCT:48/100 Pfeiffer EDG FAC: 0/5 Í. Barthel: 30/100 Rankin: 5

MRC Í. motor: 56/100 TCT: 100/100 FAC: 3/5 Í. Barthel: 75/100 Rankin: 3-4

NurAiD™ II (3 meses a dosis plenas) Mayo de 2014 Sigue tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico, bisoprolol 2,5 mg, atorvastatina 40 mg y acenocumarol

Favorable: a los 3 meses del ictus, el paciente es capaz de deambular con ayuda de un bastón. El lenguaje es normal. Persiste paresia en brazo izquierdo

NIHSS: 18 Rankin: 5

NIHSS (2,5 meses): 10 Rankin: 2

FAC: escala FAC de la marcha (Functional Ambulation Classification). MRC: Medical Research Council. NIHSS: National institute of Health Stroke Scale. ERm: Prestroke Modified Rankin Scale. CRES-4: Escala de Satisfacción con el Tratamiento Recibido. TCT: Test de Control de Tronco. EDG: Escala de Deterioro Global.

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CASO CLÍNICO 1

HEMIANOPSIA HOMÓNIMA TRAS ICTUS ISQUÉMICO OCCIPITAL IZQUIERDO Dr. Manuel Murie Fernández

Centro Neurológico de Atención Integral. Imárcoain, Navarra

Se presenta el caso de un paciente varón de 44 años. Entre sus antecedentes familiares se cuentan dos tíos con cardiopatía isquémica desde los 50 años, ambos fallecidos a causa de complicaciones relacionadas con esta patología, que además presentaban hipertensión, diabetes e hiperlipidemia. El paciente es alérgico a frutos secos, melón y cerveza, y es fumador de 15 cigarrillos al día.

Anamnesis El 19 de junio de 2014 acude al hospital; relata que condujo su vehículo hasta su trabajo y que, al llegar, se dio cuenta de que «no veía bien», sin saber describir mejor en qué consistía dicha alteración. El cuadro se acompañaba de una cefalea leve frontal izquierda. En el Servicio de Urgencias se le detectó una hemianopsia homónima derecha en la campimetría por confrontación, por lo que se decide avisar al neurólogo y activar el código ictus. En la exploración física presenta una tensión arterial (TA) de 143/96 mmHg. El paciente está consciente, orientado y colaborador. Funciones del lenguaje normales. Aparte de la hemianopsia homónima derecha por confrontación, el resto de pares craneales son normales. No se aprecia déficit motor ni sensitivo. Se le realizan una serie de pruebas complementarias, con los siguientes resultados: • • • • • • •

Analítica sanguínea (hemograma, coagulación y bioquímica): normal. Electrocardiograma (ECG): RS con extrasístoles supraventriculares ocasionales. Tomografía axial computarizada craneal: hipodensidad tenue en corteza occipital izquierda. Se completa el estudio con mapas de perfusión que confirman restricción del volumen sanguíneo cerebral en esa zona, con penumbra significativa. Doppler transcraneal y de troncos supraaórticos: sin alteraciones. Estudio de comunicación derecha-izquierda: negativo. Ausencia de shunt derecha-izquierda. Holter ECG: tres episodios de fibrilación auricular paroxística de 14, 5 y 3 complejos, no precedidos de bradicardia y de 8 segundos de duración. Ecocardiograma transesofágico: foramen oval permeable pero sin shunt.

Obtiene una puntuación de 2 en la escala NIHSS y un 0 en la de Rankin.

Diagnóstico Infarto occipital izquierdo criptogenético en territorio de arteria cerebral posterior izquierda.

Tratamiento Comienza tratamiento con atorvastatina 80 mg, 1/24 horas; omeprazol 20 mg, 1/24 horas y ácido acetilsalicílico 100 mg, 1/24 horas.

Evolución El paciente acude a nuestra consulta en octubre de 2014 buscando otras alternativas porque sigue presentando hemianopsia. Se le realiza una campimetría (figura 1) y se le propone tratamiento con NurAiD™ II.

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Figura 1. Campimetría realizada en octubre de 2014

OD. VFI: 54 %

Figura 2. Campimetría realizada en enero de 2015

OI. VFI: 57 %

OI. VFI: 53 %

VFI: visual field index, porcentaje de visión útil del paciente; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo.

OD. VFI: 61 %

VFI: visual field index; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo.

Tres meses más tarde (enero de 2015) se constata una ligera mejoría que puede apreciarse en una nueva campimetría (figura 2). El paciente ha podido retomar actividades que había dejado, como jugar al pádel o conducir. Se considera que el efecto de NurAiD™ II es a largo plazo, más allá de los tres meses. Casi un año después de finalizado el tratamiento con el producto, el paciente está en lista de espera para la realización de una nueva campimetría que mida este efecto a largo plazo.

Comentario general del caso Se presenta el caso de un paciente joven con una hemianopsia pura secundaria a ictus isquémico. Respecto a la recuperación de la hemianopsia tras un ictus, se conoce que: • • • • •

El 50 % de los casos se recupera en diferente grado. Menos del 10 % de los casos se recupera completamente. La recuperación empieza a las 10 primeras horas. La recuperación es máxima en las primeras 48 horas después del ictus. Más allá de 16 semanas no se espera recuperación.

Lo más destacable de este caso es que el paciente consigue una leve mejoría más allá de los 4 meses tras tratamiento con NurAiD™ II y sin realizar ningún tratamiento de neurorrehabilitación específica. Se trata de un caso atípico desde diversos puntos de vista: NurAiD™ se proporciona en una franja de tiempo atípica (4 meses tras el diagnóstico) y se obtiene una recuperación que a priori no era esperable, sin que medie ningún tratamiento de neurorrehabilitación.

Se considera que el efecto de NurAID™ II es a largo plazo, más allá de los tres meses. El paciente consiguió una ligera mejoría más allá de los 4 meses tras tratamiento con NurAID™ II y sin realizar ningún tratamiento de neurorrehabilitación específica.

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CASO CLÍNICO 2

REHABILITACIÓN EFECTIVA EN UNA CATÁSTROFE CEREBRO-VASCULAR POSTRADIACIÓN Dr. Carlos de la Cruz Cosme

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Se presenta el caso de un paciente varón de 38 años, sin antecedentes familiares de interés, fumador de un paquete de cigarrillos al día, con antecedentes de hipertrigliceridemia ligera y migraña episódica sin aura desde hace años. En 2008 se le diagnosticó un linfoma no Hodgkin por unas adenopatías cervicales izquierdas; recibió quimioterapia sistémica, y radioterapia en esa zona. En la última visita a oncología (noviembre de 2014) llevaba un tiempo en remisión, sin recidivas, aunque con un síndrome depresivo que se consideró reactivo a la enfermedad. También se le había diagnosticado, en la infancia, de enfermedad de Von Willebrand (probable tipo 2N), por lo que algunas intervenciones quirúrgicas banales (amigdalectomía y meniscectomía) que se le practicaron debieron hacerse con tratamiento sustitutivo con factor VIII bajo control hematológico. El paciente no sigue ningún otro tratamiento crónico.

Anamnesis En enero de 2015 el paciente comienza a presentar episodios de amaurosis fugaz derecha, descrita como «una cortina» que aparecía en la parte inferior del campo visual del ojo derecho y que desaparecía tras unos segundos a minutos. Su frecuencia va en aumento durante los siguientes meses. Es valorado en consulta externa unas semanas después, contemplando la posibilidad de que los síntomas sean atribuibles a aura sin migraña y solicitándose pruebas complementarias ambulatorias. En espera de aquellas, durante marzo de 2015 comienza también con episodios de déficit sensitivo-motor hemicorporal derecho y trastorno del lenguaje, habitualmente de unos minutos de duración. Finalmente, el 2 de abril de 2015 se despierta con un episodio persistente de dificultad para hablar, desviación comisural y debilidad de miembros derechos, por lo que acudió al Servicio de Urgencias del hospital (figura 1). En la exploración física realizada en Urgencias el paciente se encuentra alerta, con afasia motora (nomina algunos objetos, con fluencia baja, pero comprende perfectamente), disartria, cuadrantanopsia homónima superior derecha por confrontación/amenaza, paresia facio-braquio-crural derecha ligera (miembro superior derecho: 4/5; miembro inferior derecho: 4+/5) y hemihipoestesia derecha. En esa situación, ingresa en el hospital, iniciándose antiagregación (ácido acetil-salicílico 100 mg/día), pese a lo cual su estado empeora a las 24 horas, presentando somnolencia, afasia global (es incapaz emitir ni una sola palabra ni de comprender), hemianopsia homónima derecha, hemiplejía derecha (0/5) y heminegligencia derecha.

Figura 1. Esquema de la anamnesis

En la escala NIHSS obtuvo las siguientes puntuaciones: previo a ingreso, 0; en Urgencias, 8; a las 24 horas: 22. En la escala de Rankin: previo a ingreso, 0; durante la estancia llegó a 5. Se efectuaron las siguientes pruebas complementarias: análisis (de rutina más autoinmunidad, anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico), electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma, resultando todas ellas normales, excepto una alteración en el factor de von Willebrand (Ag 138 % [50-100 %]). Se le realizaron asimismo las siguientes pruebas de neuroimagen: tomografía computarizada (TC), doppler transcraneal y cervical (DTC), resonancia magnética (RM) con angio-RM. 8

En la TC de Urgencias se apreciaron hipodensidades en el centro semioval izquierdo (figura 2) que el radiólogo, dados los antecedentes de linfoma del paciente, caracterizó como pseudonodulares y de origen incierto. En el estudio doppler cervical y transcraneal efectuado a las 24 horas del ingreso –consecutivamente al empeoramiento– se observan datos de oclusión de arteria carótida interna (ACI) izquierda desde su origen, junto a datos hemodinámicos de colateralización intracraneal por arteria comunicante anterior, y posterior izquierda, y arteria oftálmica ipsilateral (inversión), con un flujo de arteria cerebral media izquierda, pese a ello, muy pobre.

Figura 2. Tomografía computarizada al ingreso, en fase hiperaguda

A nivel de corona radiada izquierda se observan imágenes «pseudonodulares» hipodensas (flechas) que no ejercen efecto masa, inespecíficas en este estudio. Se requiere resonancia magnética para concretar el diagnóstico.

En la RM cerebral con angio-RM cerebral y de troncos supraaórticos (figura 3), realizada a las 48 horas del debut, se aprecia una lesión extensa de arteria cerebral media izquierda y se confirman los hallazgos doppler.

Figura 3. Resonancia magnética cerebral con angiorresonancia magnética cerebral y de troncos supraaórticos a las 48 horas

Diagnóstico Infarto extenso en territorio de arteria cerebral media izquierda, de origen aterosclerótico-rádico (oclusión de arteria carótida interna izquierda y de arteria vertebral izquierda, diferida postradioterapia). Enfermedad de von Willebrand (probable tipo 2N), limitante para el tratamiento preventivo antitrombótico (alto riesgo hemorrágico).

Tratamiento El paciente recibió tratamiento con: •

• • •

Cortes axiales-FLAIR y angio-RM con gadolinio. Se aprecia una lesión en el área de Broca, que afecta también a zona frontal, ligeramente parietal izquierda. Igualmente, puede apreciarse la ausencia de arteria carótida interna y de arteria vertebral izquierdas, con repercusión sobre el flujo en arteria cerebral media.

Ácido acetilsalicílico 100 mg/día de inicio y, ante la inmovilidad tras empeoramiento, y como profilaxis de trombosis profunda, enoxaparina 40 mg/día (todo en consenso con el Servicio de Hematología). Fluoxetina 20 mg/día (el estado de ánimo del paciente, que no era bueno, empeoró ostensiblemente tras el evento). Citicolina 1 g/día, durante 6 semanas. NurAiD™ II, 2 comprimidos/8 h (durante 3 meses, con inicio el 10 de abril; aproximadamente una semana después del evento que ocasiona el ingreso).

Evolución El 10 de abril, previo al traslado al hospital de rehabilitación, se efectúa una exploración al paciente, quien está consciente y en apariencia atento; mantiene una hemianopsia homónima derecha, afasia (es capaz de emitir alguna vocal o consonante, pero no sílabas, y obedece algunas órdenes simples, aunque se sospecha que más por interpretación de gestos que por comprensión oral) y hemiplejía derecha. Obtiene una puntuación de 20 en la escala de NIHSS, y en la de Rankin un 4-5, con una dependencia absoluta. En aquel centro, inicia rehabilitación intensiva con sesiones de mañana y tarde, terapia ocupacional y logopedia. A las 2 semanas del traslado a rehabilitación (tras 2 semanas de tratamiento con NurAiD™ II), la rehabilitadora informa de que el paciente ha recuperado la capacidad para deambular con una rapidez sorprendente; a las seis semanas era capaz de realizar carrera suave en la cinta andadora. A los 3 meses del inicio del tratamiento (julio, aún bajo rehabilitación intensiva aunque ya ambulatoria) es revisado en la consulta de neurología, encontrándole alerta, con afasia motora aún importante (aunque es capaz de emitir algunos vocablos 9

CASOS CLÍNICOS PACIENTES

POSTICTUS

completos, todavía no elabora frases), sin déficit campimétrico por confrontación, con miembro superior derecho tendente a triple flexión y espástico, sin actividad extensora eficaz, y con recuperación casi total de fuerza en miembro inferior (4+/5), marcha ligeramente hemiparética. Puntuaba 7 en la escala NIHSS, y 3 en Rankin. A los 6 meses (octubre, continúa rehabilitación) se le efectúa una nueva exploración: presenta afasia motora moderada (fluencia baja aunque eficaz, nomina objetos, construye frases cortas y la comprensión está totalmente conservada), paresia espástica del miembro superior derecho con tendencia flexora (flexión: 4/5), había recuperado actividad flexora (3/5) y en menor medida también extensora (2/5) en todos los segmentos braquiales derechos, y había recuperado la fuerza normal en miembro inferior derecho: 5/5; marcha normal. Obtiene una puntuación de 5 en la escala de NIHSS, y 3-2 en la de Rankin. En la última visita referida, aporta RM de control, donde se aprecia, además de porencefalia y retracción lesional, la normalización de márgenes lesionales antes hiperintensos y una hiperintensidad en el brazo posterior de la cápsula interna izquierda indicativa de una degeneración walleriana (DW) de la vía piramidal, un dato reconocido de mal pronóstico de ictus, pero que contrasta con la evolución favorable del paciente (figura 4).

Figura 4. Imágenes de control: resonancia magnética a los 6 meses

En la parte superior, RM tomada a los 6 meses. Compárese con la imagen inferior (RM tomada antes del evento). En la banda de imágenes izquierda, se puede apreciar la DW (flechas). RM: resonancia magnética. DW: degeneración walleriana.

De acuerdo con el Servicio de Hematología, se suspende el ácido acetilsalicílico y el paciente prosigue con logopedia, terapia ocupacional y fisioterapia.

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Comentario general del caso Llama la atención en este caso la evolución favorable del paciente, algo que no era predecible dados los factores de mal pronóstico que tenía: edad (paciente joven, relación inversa con agresividad rádica), tabaquismo (los factores de riesgo incrementan el efecto de la radioterapia) y una puntuación NIHSS elevada al ingreso (22). También se reconocen como factores de mal pronóstico la afasia global al debut y la afectación del área de Broca. Y, sin embargo, el paciente ha presentado en 3 y luego 6 meses una mejoría excepcionalmente buena, de hasta 17 puntos menos en la escala NIHSS, recuperando la capacidad de deambular y de realizar la mayoría de las actividades cotidianas sin ayuda, algo a priori improbable. Cabe también mencionar que, en un caso como éste, donde la prescripción de antiplaquetarios estaba limitada por la enfermedad de von Willebrand, los datos de menor recurrencia isquémica que se han obtenido en estudios con NurAiD™ II frente a placebo (prácticamente un 50 %) podrían, de confirmarse, adquirir una especial relevancia.

Comentario fisiopatológico del caso Cabe preguntarse si la neurorregeneración producida en este caso se debe a neurogénesis o a neuroplasticidad, teniendo en cuenta la gravedad de la lesión inicial de este paciente y el mal pronóstico relacionado con la DW. En este sentido, hay datos experimentales que sugieren que NurAiD™ II actúa no solo sobre la neurogénesis, sino también sobre la neuroplasticidad (Herteaux et al. 2013), lo que serviría de hipótesis para explicar la buena evolución del paciente pese al dato de DW.

A pesar de una multitud de factores de mal pronóstico (edad, tabaquismo, puntuación NIHSS elevada, afasia global al debut, afectación del área de Broca), el paciente ha presentado en 3 y luego 6 meses una mejoría excepcionalmente buena, recuperando la capacidad de deambular y de realizar actividades cotidianas sin ayuda. Se dispone de datos experimentales que sugieren que NurAiD™ II actúa no solo sobre la neurogénesis, sino también sobre la neuroplasticidad.

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CASO CLÍNICO 3

NurAiD™ II Y ACENOCUMAROL, UNA RELACIÓN POSIBLE Dr. Ayoze González Hernández

Servicio de Neurología. Hospital San Roque. Las Palmas

Se presenta el caso de un varón de 56 años, sin antecedentes familiares de interés. Como antecedentes personales, presenta hipertensión arterial (HTA), dislipemia, cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio 1 año antes). Es fumador de 30 cigarrillos al día. Sigue tratamiento habitual con losartán, atorvastatina y ácido acetilsalicílico.

Anamnesis Varón de 56 años, que el 27 de febrero acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro por la aparición súbita de pérdida de fuerza y trastorno sensitivo en el hemicuerpo izquierdo asociados a un trastorno en la articulación del lenguaje. En la exploración física, el paciente está consciente y orientado. Lenguaje normal, aunque con disartria moderada. Parálisis facial central izquierda. El miembro superior izquierdo (MSI) excava, prona y claudica en la maniobra de Barré. Balance muscular en MSI: 2, 3, 3 y en miembro inferior izquierdo (MII): 4, 4, 3. Hipoestesia táctil en el hemicuerpo izquierdo. Dismetría en dedo-nariz izquierda compatible con el grado de paresia. No mantiene bipedestación sin ayuda por la paresia del MII. Obtiene una puntuación de 8 en la escala NIHSS. Se le realizan las siguientes pruebas complementarias: Figura 1. Resonancia magnética craneal inicial

•

• •

Resonancia magnética craneal: se observa una lesión hiperintensa en T2 y FLAIR en la sustancia blanca profunda del hemisferio cerebral derecho, adyacente al ventrículo lateral, de aproximadamente 25 mm de diámetro mayor (figura 1). Eco-doppler de troncos supraaórticos: no se observa estenosis en la circulación carotídea. Ecocardiograma transtorácico: acinesia apical inferior.

Para su valoración se utilizan las siguientes escalas: NIHSS, escala de Rankin modificada, CRES-4 (satisfacción con el tratamiento) y la escala modificada de Rankin al alta.

Se observa una lesión hiperintensa en T2 y FLAIR en la sustancia blanca profunda del hemisferio cerebral derecho, adyacente al ventrículo lateral, de aproximadamente 25 mm de diámetro mayor.

Diagnóstico Ictus isquémico de origen cardioembólico en el territorio profundo de la arteria cerebral media derecha. Acinesia apical inferior. También se diagnostica HTA y dislipemia.

Tratamiento Se inicia tratamiento rehabilitador a las 48 horas del comienzo de las manifestaciones clínicas.

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Se inicia tratamiento con NurAiD™ II a los 5 días del ictus (NIHSS al momento del inicio: 7). El tratamiento con NurAiD™ II se mantuvo durante 3 meses.

Figura 2. Resonancia magnética craneal de control (3 meses)

Se inicia tratamiento con acenocumarol a los 7 días del ingreso.

Evolución A las 2 semanas de iniciado el tratamiento rehabilitador y con NurAiD™ II, la puntuación en la escala NIHSS había pasado a 3: disartria leve, claudicación leve del MSI e hipoestesia táctil en el hemicuerpo izquierdo. Al mes, la puntuación NIHSS era de 1: disartria leve. A los 3 meses de seguimiento, persistía la disartria; en este momento, la RM craneal mostraSe observa una mejoría de la lesión previa. ba una lesión hiperintensa en T2, de menor tamaño que la inicial (figura 2). Tras 6 meses de seguimiento, persiste una muy leve disartria (escala de Rankin modificada: 1). Los controles del tratamiento anticoagulante oral han estado todos los meses dentro de rango.

Comentario general del caso En el estudio CHIMES se excluyó a los pacientes que recibían tratamiento anticoagulante oral. Sin embargo, estudios previos habían mostrado que NurAiD™ II no modificaba los parámetros hematológicos ni hemostáticos tanto en sujetos sanos como en pacientes con ictus. Por este motivo, a pesar de que nuestro paciente precisaba anticoagulación oral debido a la presencia de una fuente mayor de cardioembolia, decidimos tratar también con NurAiD™ II para favorecer su recuperación funcional. No hubo ninguna diferencia en los controles del acenocumarol entre los 3 meses de tratamiento concomitante con NurAiD™ II y el resto del seguimiento. Por lo tanto, en este caso, la administración de NurAiD™ II y acenocumarol ha sido segura. Además, otro aspecto que nos parece importante es el alto grado de satisfacción con el tratamiento que expresó el paciente, puesto que una de las críticas a NurAiD™ II es su precio; sin embargo, esto no se refleja en la satisfacción con el producto, que es muy alta.

Algunos estudios han mostrado que NurAiD™ II no modifica los parámetros hematológicos ni hemostáticos tanto en sujetos sanos como en pacientes con ictus. En este caso, la administración de NurAiD™ II y acenocumarol ha sido segura.

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CASO CLÍNICO 4

EVOLUCIÓN CLÍNICO-FUNCIONAL DE PACIENTE CON INFARTO CEREBRAL EN TRATAMIENTO CON NurAiD™ II Y REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINAR Dra. Teresa Zarraluqui Ortigosa

Unidad de Rehabilitación Neurológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Se presenta el caso de un paciente varón de 70 años, casado. Sin antecedentes familiares de interés. En cuanto a antecedentes personales, se le ha realizado una intervención quirúrgica de varices en extremidad inferior, así como una apendicectomía. No refiere alergias farmacológicas ni hábitos tóxicos y no toma medicación habitual.

Anamnesis Acude a Urgencias a finales de mayo de 2015 por presentar cuadro brusco de pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho, con caída al suelo. En el hospital se objetiva una hemiparesia y parálisis facial derecha muy fluctuantes, con recuperación completa hasta en tres ocasiones, con posterior aparición de hemiplejía derecha y hemihipoestesia derecha. Durante la estancia en Urgencias se desestima fibrinolisis por presentar crisis hipertensiva (207/110) de difícil control, que requiere 4 bolos de labetalol. En la exploración en el Servicio de Urgencias por el neurólogo de guardia, obtiene una puntuación de 15 en la escala de Glasgow, facial derecho, disartria, hemiplejia derecha (con unos balances musculares de 0/5 en extremidad superior derecha [ESD] y de 1/5 en extremidad inferior derecha [EID]) y hemihipoestesia derecha. En la escala de NIHSS obtiene una puntuación de 11 (déficit moderado-severo). Ingresó en Unidad de Ictus, donde se sometió a monitorización continua; no se detectaron alteraciones del ritmo y la tensión arterial se controló adecuadamente. Aquí se somete a una primera valoración por el Servicio de Rehabilitación, que pauta movilización precoz y tratamiento fisioterápico. Posteriormente se traslada a la planta de Neurología. El paciente refiere dolor en tobillo derecho; se detecta rotura de ligamento peroneo-astragalino anterior de dicho tobillo, que requiere inmovilización con escayola y descarga durante un mes. A la tercera semana tras el ingreso, y una vez estabilizado y completado su estudio, el paciente es trasladado a la planta de Rehabilitación Neurológica para realizar tratamiento rehabilitador integral y multidisciplinar. En dicha planta se somete a una nueva exploración, con los siguientes resultados: • • • • • • • • • •

Áreas de comunicación y cognitiva sin alteraciones. A nivel emocional, presenta un ánimo deprimido, aunque ya se le había pautado un tratamiento con antidepresivos. A nivel motor mantiene hemiplejía derecha, con balances musculares globales de 0/5 en ESD y de 2/5 en psoas, 1/5 en cuádriceps derecho. Debido a la escayola en tobillo derecho no fue posible determinar los balances en esta área. Pares craneales: discreto facial derecho. ­Persiste hemihipoestesia derecha de predominio braquial y más a nivel de mano. ­Controla esfínteres. No disfagia. ­Tolera sedestación mañana y tarde. ­Precisa ayuda en transferencias, con buen control del tronco en sedestación. ­Puntuación en la escala de Rankin de 5 (dependiente severo para las actividades básicas de la vida diaria [ABVD]). ­No bipedestación.

En las pruebas complementarias realizadas durante el ingreso en planta de Neurología, se obtienen los siguientes resultados: • •

­ Analítica: sin alteraciones relevantes. ­Radiografía de tórax: sin alteraciones agudas. 14

• • •

• • • •

­Electrocardiograma: ritmo sinusal. ­Tomografía axial computarizada (TAC) cerebral: infarto crónico capsulolenticular derecho. Resto normal. No se detecta patología aguda. ­Resonancia magnética nuclear cerebral: infarto lacunar agudo en centro semioval (figuras 1 y 2) y pálido izquierdo; infarto lacunar crónico en cabeza del caudado derecho y áreas de isquemia crónica en sustancia blanca subcortical bilateral y periventriculares. ­Ecocardiograma: sin hallazgos. ­Ecografía doppler de troncos supraaórticos y doppler transcraneal: sin hallazgos significativos a nivel funcional. ­Angio-TAC cerebral: arteria cerebral posterior izquierda con varias estenosis focales. ­Ecografía de tobillo derecho: acorde con rotura del ligamento peroneo-astragalino anterior.

Figura 1. Imagen brillante en secuencia de difusión con disminución del coeficiente de difusión aparente compatible con infarto lacunar agudo

Figura 2. Imagen ovoidea de hiperseñal en secuencias potenciadas en T2 localizada en pálido y centro semioval izquierdo

El paciente se valoró según las siguientes escalas: NIHSS, MRC (Medical Research Council), índice motor, test de control de tronco, escala FAC de la marcha (Functional Ambulation Classification), índice de Barthel, Pfeiffer, escala de depresión geriátrica, escala modificada de Rankin.

Diagnóstico El diagnóstico principal es infarto isquémico de etiología indeterminada en centro semioval izquierdo que condiciona una hemiplejía derecha, hemihipoestesia derecha. Se diagnostica también crisis hipertensiva, hipertensión arterial (HTA) y rotura del ligamento peroneo-astragalino anterior.

Tratamiento Al paciente se le prescriben los siguientes tratamientos: • • • • •

­ Anti-HTA con buen control tensional. ­Antidepresivo (pautado previamente desde Neurología). ­Antiagregante (ácido acetilsalicílico). ­NurAiD™ II, 2 comprimidos tres veces al día, durante 12 semanas, con inicio del tratamiento en la cuarta semana de evolución del proceso de ictus. ­Tratamiento neurorrehabilitador integral, 5 días por semana, durante el ingreso en planta de rehabilitación (figura 3). Posteriormente siguió un tratamiento rehabilitador en régimen ambulatorio (tres días por semana). El paciente recibió

Figura 3. Trabajo del paciente en la sala de rehabilitación

Actividad manipulativa grosera.



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Actividad manipulativa fina, con control de muñeca por el terapeuta.

CASOS CLÍNICOS PACIENTES

•

POSTICTUS

también educación sanitaria. ­Se retiró escayola de tobillo al finalizar el primer mes, iniciando cinesiterapia específica y carga progresiva en dicha extremidad; el balance muscular inicial para dorsiflexión en pie fue de 0/5.

Evolución La evolución general del paciente fue favorable, con mejor evolución a nivel de EID, con unos balances musculares de 3/5 a nivel proximal y 1/5 distal; en ESD, de 2/5 a nivel proximal y 1/5 a nivel distal al alta hospitalaria (décima semana). Sensibilidad sin alteraciones. El paciente era capaz de deambular de forma independiente con ayuda de un bastón alto, con buen equilibrio y con ayuda de dispositivo antiequino en interiores. Durante el tratamiento se produjo un cambio de dominancia debido a la falta funcionalidad en la ESD en un paciente que es diestro. También se produjo una mejora en la realización de ABVD, quedando el paciente en situación de dependencia moderada. La tabla 1 resume la evolución del paciente desde su ingreso en la planta de Rehabilitación Neurológica hasta la última revisión efectuada a este paciente (semana 22).

Tabla 1. Evolución del paciente Rehabilitación neurológica (3 semanas)

Alta hospitalaria (10 semanas)

Fin de tratamiento con NurAiD™ II (16 semanas)

Revisión (22 semanas)

IM

12/100

42/100

56/100

67/100

TCT

48/100

100/100

100/100

100/100

Índice de Barthel

30/100

60/100

75/100

80/100

0/5

2/5

3/5

4/5

5

4

3-4

3

FAC Rankin

FAC: escala FAC de la marcha (Functional Ambulation Classification); IM: índice motor global (extremidad superior-inferior); TCT: test de control de tronco.

Comentario general del caso Se trata de un paciente sin factores riesgo cardiovascular conocidos ni hábitos tóxicos, con ausencia de comorbilidad. La lesión de tobillo ha enlentecido el programa de rehabilitación, el apoyo de la extremidad afecta, así como la intensidad del tratamiento inicial. El paciente continúa realizando rehabilitación, ha mejorado ligeramente la disociación, así como los balances musculares en ESD, aunque sin recuperar la funcionalidad de la mano. Desconocemos cuál habría sido la evolución de este caso si no se hubiese asociado el tratamiento con NurAiD™ II, aunque consideramos que este complemento ha supuesto un valor añadido al programa de rehabilitación en la recuperación funcional del paciente. Continua apreciándose mejoría más allá de los 3 meses de tratamiento, algo que corrobora los resultados obtenidos en el CHIMES-E.

Puede considerarse que NurAiD™ II supone un valor añadido al programa de rehabilitación de la recuperación funcional del paciente.

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CASO CLÍNICO 5

¿QUÉ PASA CON MI ACENOCUMAROL? Dr. Alexandre Garcia Escrivà

IMED Levante. Benidorm, Alicante

Se presenta el caso de un paciente varón de 78 años. Entre sus antecedentes personales relevantes refiere hipertensión arterial y dislipemia no diabetes mellitus. Se le han realizado las siguientes intervenciones: • •

Cirugía cardíaca en 2014 por estenosis aórtica severa y colocación de válvula biológica, arritmia cardíaca (AC) por fibrilación auricular (FA) permanente. Prostatectomía radical por neoplasia de próstata en 2010; libre de enfermedad.

Sigue tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico, bisoprolol 2,5 mg, atorvastatina 40 mg y acenocumarol. No tiene hábitos tóxicos.

Anamnesis Ingresa el 20 de abril de 2014 por presentar cuadro de inicio brusco, antes de acostarse, de malestar general, somnolencia, lenguaje confuso y disminución de fuerza en extremidades izquierdas de predominio crural. En la exploración física se muestra somnoliento, disártrico, con paresia facial supranuclear izquierda, hemianopsia izquierda, mirada con desvío derecho, hemiplejía izquierda de predominio braquial 0/5. Hipoestesia izquierda. Se le efectúan las siguientes pruebas complementarias con estos resultados: • • •

Analítica: ratio internacional normalizada (INR) 1,8; resto normal. Resonancia magnética craneal: infartos extensos en arteria cerebral media (ACM) derecha (figura 1). Doppler de troncos supraaórticos dentro de la normalidad.

Obtiene una puntuación de 18 en la escala NIHSS y un 5 en la de Rankin.

Diagnóstico Se le diagnostica ictus en territorio de la ACM derecha cardioembólico, AC por FA crónica, válvula aórtica biológica.

Tratamiento y evolución El paciente evoluciona de forma positiva pero muy lentamente. En el momento del alta, dos semanas después, todavía es muy dependiente (NIHSS 14 y escala de Rankin 3). Se decide iniciar al alta tratamiento con NurAiD™ II durante 3 meses a dosis plenas. Durante este período el INR no muestra alteraciones significativas y el tratamiento es perfectamente tolerado. Realiza rehabilitación. A los 3 meses del ictus, el paciente es capaz de deambular con ayuda de un bastón. El lenguaje es normal. Persiste paresia en brazo izquierdo 3/5. En este momento, su puntuación es de 10 en la escala NIHSS y de 2-3 en la escala de Rankin.

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CASOS CLÍNICOS PACIENTES

POSTICTUS

Comentario general del caso Se trata de un paciente anticoagulado con acenocumarol por FA crónica y valvulopatía. A pesar del tratamiento, presenta un ictus extenso en ACM derecha con grandes secuelas. Además de rehabilitación, el paciente demanda terapia para recuperarse de las graves secuelas. Se inicia tratamiento con NurAiD™ II con excelente tolerancia y sin modificar los rangos de lNR de la anticoagulación. El paciente evoluciona de forma favorable y, a los 3 meses del ictus y tras completar el tratamiento con NurAiD™ II, es autónomo para las actividades básicas de la vida, con una recuperación notable. En este caso, NurAiD™ II no ha interferido en la anticoagulación oral y, en cambio, ha podido influir en la importante mejoría que se aprecia en el paciente.

Figura 1. resonancia magnética craneal FLAIR en fase crónica

Figura 2. Tomografía axial computarizada en fase aguda

A los 3 meses del ictus y tras completar el tratamiento con NurAID™ II, el paciente es autónomo para las actividades básicas de la vida, con una recuperación notable. En este caso, NurAID™ II no ha interferido en la anticoagulación oral y, en cambio, ha podido influir en la importante mejoría que se aprecia en el paciente.

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EFICACIA DE NurAiDTM II EN LA RECUPERACIÓN TRAS EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Dra. Elena Vernet

Departamento médico de Laboratorios Rubió

El accidente cerebrovascular (ACV) es una causa importante de muerte y discapacidad en el mundo. En los países occidentales, el ACV es la principal causa de discapacidad adquirida en los adultos, la segunda causa de demencia después de la enfermedad de Alzheimer y la tercera causa de muerte. En España, es la primera causa de discapacidad grave en el adulto tanto física como intelectual y de dependencia; la segunda causa de muerte en España y la primera en la mujer española. A pesar de que han sido muchos los estudios realizados durante décadas en distintas dianas terapéuticas (alrededor de 1000 agentes candidatos y más de 200 ensayos clínicos; por ejemplo, antioxidantes, bloqueantes de los canales de calcio, antagonistas de receptores de glutamato y factores neurotrópicos), desafortunadamente no hay todavía ningún compuesto sintético capaz de proporcionar una protección clínicamente efectiva a nivel cerebral. Los fármacos estudiados hasta el momento tenían como objetivo una única etapa de la cascada isquémica, mientras que las consecuencias biológicas de la isquemia son múltiples a nivel tisular. Durante siglos, la medicina tradicional china ha utilizado con éxito combinaciones de hierbas medicinales, actuando en diversos objetivos biológicos para maximizar la eficacia terapéutica al promover acciones sinérgicas y prevenir efectos adversos potenciales. NurAiDTM II es un tratamiento natural basado en la medicina tradicional china con propiedades neurorreparadoras y neuroprotectoras que potencian la neuroplasticidad cerebral, para facilitar la recuperación tras el ACV. NurAiDTM II está recomendado en pacientes que han sufrido un ACV principalmente isquémico. En Europa y otros países está registrado como complemento alimenticio. Cada cápsula de NurAiDTM II contiene 400 mg de 9 extractos activos vegetales (raíz de astrágalo, raíz de salvia miltiorrhiza, raíz de peonía china, rizoma de chuanxiong, raíz de angelica sinensis, cártamo, semilla de melocotón, raíz de polígala y rizoma de acori tatarinowii). La dosis recomendada es de 2 cápsulas 3 veces al día durante 3 meses. Las cápsulas se administran por vía oral y, si fuera necesario, pueden abrirse y verter el contenido en agua. NurAiDTM II se utiliza como coadyuvante a la neurorrehabilitación y al tratamiento de prevención secundaria estándar. NurAiDTM II ha sido desarrollado según estándares internacionales y se ha sometido a numerosos estudios de farmacología y ensayos clínicos, cuyos resultados más relevantes se resumen a continuación. Los efectos farmacológicos de NurAiDTM II se observaron en estudios preclínicos in vivo e in vitro que utilizaban el modelo de isquemia en ratón y el modelo del cultivo cortical neuronal de deprivación de oxígeno-glucosa, poniendo de manifiesto sus propiedades neuroprotectoras y neurorreparadoras. La eficacia de NurAiDTM II en la fase subaguda del accidente cerebrovascular se evidenció con la realización de varios estudios clínicos en pacientes que sufrieron un ictus y que iniciaron el tratamiento con NurAiDTM II dentro de la primera semana y hasta los 6 meses del accidente cerebrovascular, evaluándose los siguientes parámetros: la independencia funcional, la recuperación motora, la recuperación del déficit del campo visual y el efecto en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. La independencia funcional se evaluó en 2 estudios aleatorizados, doble ciego, donde se incluyeron 605 pacientes entre 2 semanas y 6 meses después de sufrir un accidente cerebrovascular de intensidad intermedia y grave que fueron tratados con NeuroAIDTM o buchang naoxintong jiaonang (principio activo utilizado en la recuperación posictus en China). Los resultados mostraron que los pacientes tratados con NurAiDTM II presentaban 2,4 veces más probabilidades de conseguir independencia después de 1 mes de tratamiento (riesgo relativo: 2,4; intervalo de confianza al 95 % [IC 95 %]: 1,28 a 4,51; p = 0,007) y un 25 % más de posibilidades de una mejor recuperación de las funciones motoras (p = 0,006 y p = 0,02) que el grupo control, de acuerdo con la escala DTER (Efectos Terapéuticos de Diagnóstico de Puntuación de Apoplejía). En un ensayo aleatorio doble ciego, controlado con placebo, se incluyeron 80 pacientes que sufrieron un ACV isquémico y que fueron tratados con NurAiDTM II o placebo durante 3 meses. El resultado de la independencia funcional se evaluó con 19

CASOS CLÍNICOS PACIENTES

POSTICTUS

el IB (índice de Barthel). La puntuación media del IB mejoró significativamente en ambos grupos de tratamiento; sin embargo, los pacientes del grupo tratado con NurAiDTM II presentaron mayor mejoría en la puntuación del IB que en aquellos que recibieron placebo (36 frente a 29, p < 0,001). La recuperación motora se valoró en un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que incluyó a 150 pacientes. Se evaluó la recuperación motora mediante la escala de Fugl-Meyer, mostrándose que los resultados fueron significativamente mayores en el grupo tratado con NurAiDTM II durante 3 meses que en el grupo tratado con placebo. Los pacientes presentaron una recuperación motora significativa a las 4 semanas de haber iniciado el tratamiento y permanecieron estables hasta 12 semanas tras el inicio del tratamiento (p < 0,001). Se realizó un estudio piloto para valorar la recuperación del déficit del campo visual posictus seleccionándose al azar a 40 pacientes con hemianopsia homónima secundaria a infarto de la arteria cerebral posterior, tratados durante 3 meses con NurAiDTM II (n = 20) o piracetam (n=20). Se observó una reducción significativa en el área medida del déficit del campo visual en ambos ojos en cada grupo de tratamiento (p < 0,001). Tras el tratamiento con NurAiDTM II, la mejoría relativa en los déficits del campo visual fue de alrededor de un 45 % frente al 30 % en los pacientes tratados con piracetam. El efecto de NurAiDTM II sobre la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (CBF) medido por doppler transcraneal fue evaluado en un ensayo doble ciego y controlado con placebo en 80 pacientes que habían sufrido un ACV isquémico en el territorio de la arteria cerebral media y que habían iniciado el tratamiento activo o placebo durante 3 meses dentro de la semana que habían sufrido el ictus isquémico. La velocidad de CBF a los 3 meses se normalizó significativamente en ambos brazos de tratamiento, con mejores resultados en el grupo de pacientes tratados con NurAiDTM II que en el grupo tratado con placebo (15,9 frente a 9,6 cm/s, p = 0,009). La eficacia de NurAiDTM II en la fase aguda del ACV se evaluó mediante el estudio CHIMES, un ensayo multicéntrico doble ciego, controlado con placebo, donde se incluyeron aleatoriamente 1100 pacientes dentro de las 72 horas del inicio del ACV isquémico agudo de severidad intermedia (NHISS: 6-14) tratados con NurAiDTM II o placebo durante 3 meses, con el objetivo de demostrar que NurAiDTM II era superior al placebo en la reducción del déficit neurológico y que mejoraba la funcionalidad en los pacientes, mediante la escala modificada de Rankin (mRS). El resultado del objetivo principal y secundario mostró tendencias a favor de NurAiDTM II, aunque no se alcanzó significación estadística. El cambio de la puntuación del mRS a 0-1 (objetivo principal): odds ratio (OR): 1,09 (IC 95 % 0,86 a 1,32), y la puntuación de mRS a 3 meses (objetivo secundario): OR: 1,11 (IC 95 % 0,86 a 0,42). No obstante, la probabilidad de recuperación obtenida con NurAiDTM II es la más alta observada en estudios publicados de neuroprotección postictus. El beneficio absoluto de lograr una independencia funcional (mRS 0-1) con NurAiDTM II corresponde a 26 pacientes adicionales por cada 1000 tratados. Con una población mayor, tal efecto de tratamiento moderado pero clínicamente relevante podría convertirse en estadísticamente significativo. Se realizó un subanálisis de los pacientes incluidos en la cohorte de Filipinas (casi la mitad de la muestra) dentro del estudio CHIMES; los autores hallaron un efecto de tratamiento estadísticamente significativo a favor de NurAiDTM II en el resultado principal de mRS y otros resultados secundarios (NIHSS e IB). Estos resultados pueden estar atribuidos a la inclusión de pacientes con un ACV más severo (NHISS > 10), mayor demora al inicio del tratamiento (> 72 horas) con NurAiDTM II, mayor proporción de inclusión de mujeres y edad de inclusión > 60 años. Dados los efectos favorables de NurAiDTM II sobre la velocidad del flujo sanguíneo cerebral se hipotetizó que NurAiDTM II podría tener un efecto preventivo en la recurrencia de eventos vasculares tempranos tras el inicio del ACV. Se realizó un análisis posthoc con intención de tratar en los pacientes reclutados y tratados aleatorizados en el estudio CHIMES. El resultado, compuesto de eventos vasculares por ACV recurrente, eventos coronarios agudos y muerte vascular, fue de 47 (4,3 %) pacientes durante el período de seguimiento de 3 meses, con 16 (2,9 %) pacientes en el grupo NurAiDTM II y 31 (5,6 %) en el grupo placebo. Esta diferencia fue estadísticamente significativa entre los dos grupos de tratamiento (p = 0,0025). No hubo aumento en el sangrado o muerte no-vascular, confirmando el excelente perfil de seguridad del producto. CHIMES-E es el estudio de seguimiento durante 24 meses de los pacientes que participaron previamente en el estudio CHIMES. Su propósito era evaluar la mejora funcional de los pacientes con tratamiento inicial de 3 meses (NurAiDTM II frente a placebo) durante 24 meses. Todos los pacientes incluidos recibieron cuidados estándares, rehabilitación y el tratamiento prescrito. La mRS, el IB y la aparición de eventos médicos fueron evaluados al mes 6, 12, 18 y 24. El objetivo principal del estudio fue la puntuación de la mRS a los 24 meses y los objetivos secundarios fueron los resultados de la mRS y el IB a los 6, 12 y 18 meses. Los beneficios del tratamiento con NurAiDTM II durante 3 meses no alcanzaron la significación funcional para el objetivo principal del estudio a pesar de que se observó una tendencia a favor del tratamiento con NurAiDTM II; las probabilidades de alcanzar la independencia

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funcional definida como alcanzar una puntuación en la mRS < 1 fueron estadísticamente significativas a los 6 meses (OR: 1,49; p = 0,008), 12 meses (OR: 1,41; p = 0,023) y persistieron hasta los 18 meses (OR: 1,36; p = 0,045) tras el ACV. El perfil de seguridad de NurAiDTM II está bien establecido en pacientes con ACV isquémico tanto en las fases agudas como crónicas. En todos los ensayos clínicos, NurAiDTM II fue estudiado como un tratamiento coadyuvante, junto con las terapias estándar para el ACV y el control de los factores de riesgo cardiovascular, como las medicaciones antiplaquetarias, antihipertensivos, antidiabéticos y fármacos hipolipemiantes.

CONCLUSIONES Los estudios sugieren que el tratamiento con NurAiD™ II tras un ACV puede favorecer una mejor recuperación motora y funcional del paciente. El tratamiento del paciente en estadios precoces puede proporcionar una protección adicional en futuros eventos vasculares. Estos hallazgos se apoyan en modelos animales y celulares que muestran las propiedades neurorreparadoras y neuroprotectoras de NurAiD™ II.

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