Servicios de salud

Categorización de Unidades o Servicios de Neonatología

Escribe

Dr. Eduardo Schnitzler

Profesor adjunto de Pediatría. Especialista Universitario en Gestión y Economía de la Salud. Universidad Austral Miembro vocal titular de la Comisión Directiva de ITAES y de SACAS (Sociedad Argentina de Calidad en la Asistencia Sanitaria)

CATEGORIZACIÓN, HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓN Se entiende como categorización el mecanismo que procura ordenar la oferta de efectores de salud en categorías, según criterios de estratificación y niveles de prestación que son capaces de brindar en condiciones seguras y de calidad. A partir de la categorización pueden configurarse redes de servicio(1). Las definiciones de categorización han sido asumidas por las sociedades científicas en varias especialidades de nuestro medio. En los últimos años, el Ministerio de Salud ha participado convocando a las mismas sociedades para fijar los criterios de categorización y promover el desarrollo de redes asistenciales. A modo de ejemplo, podemos mencionar que un determinado hospital, en función de la población que asiste requiere determinados servicios, que contengan los recursos humanos, tecnológicos, estructurales y organización de procesos necesarios como estar en condiciones de alcanzar determinados resultados, con seguridad y calidad en la atención. La ausencia o cumplimiento parcial de éstos, determina que aquellos pacientes cuya complejidad supere las condiciones exigibles deban ser trasladados a otro centro que cuente con las mismas. Un transporte seguro y la conformación de redes de derivación son los restantes componentes que garantizan la accesibilidad de servicios de salud equitativos para toda la población. En un documento elaborado por la OPS y Federación Latinoamericana de hospitales(2) se define la habilitación como un procedimiento que desarrolla la autoridad sanitaria jurisdiccional o quién ella delegue. Se efectúa en la puesta en funcionamiento de una institución y fija las condiciones estructurales mínimas. Muchos hospitales públicos en nuestro país, se han inaugurado pero no habilitado, siendo esta una falencia en la cual el Ministerio de Salud se encuentra trabajando intensamente en los últimos años. El ministerio de salud promueve actualmente la habilitación categorizante, donde el mismo proceso de habilitación defina la categorización. La acreditación es el procedimiento de evaluación externa de los establecimientos asistenciales en forma integral, voluntario, periódico y reservado que tiende a garantizar la calidad de atención a través de estándares previamente aceptados y que abarcan la organización como un todo. Está dirigido al proceso de atención de los pacientes y evalúan la garantía de calidad en la atención. Este proceso es desarrollado por entidades independientes como el ITAES o CENAS

en nuestro país y su actividad regulada por la Comisión Nacional para la evaluación externa.

MISIÓN DE LOS SERVICIOS DE NEONATOLOGÍA CUIDADOS PERINATALES Y NEONATOLOGÍA

Reisner y Landers(3) enfocan claramente el problema del cuidado neonatal a través de una pregunta. Qué otra situación de dimensión semejante existe en la medicina comparada con el cuidado de una mujer en gestación, donde dos pacientes se alojan en el mismo cuerpo. Donde el mejor cuidado de la mujer puede determinar un parto prematuro y afectar al niño por nacer o contrariamente donde la mejor opción para el bebe podría poner en riesgo a su madre. Situaciones igualmente complejas pueden presentarse en embarazos múltiples, donde las intervenciones pueden afectar en forma diferente a cada feto. El concepto de cuidados perinatales y los programas integrales obstétrico-neonatales basados en la seguridad y en la mejora de los resultados clínicos son una respuesta posible. La rama neonatológica de la Sociedad Chilena de Pediatría(4) define las Unidades de Neonatología como la sección intrahospitalaria que garantiza la asistencia de los pacientes neonatos, incluyendo: la asistencia y reanimación en sala de partos, la atención del neonato en internación conjunta, las unidades de cuidado intensivo neonatal, la unidad de cuidado intermedio, unidad de cuidados básicos (luminoterapia, imposibilidad de internación conjunta) y las salas de observación transitoria. El alcance de los servicios de neonatología incluye también la participación de los neonatólogos en los equipos de embarazo de alto riesgo, en el abordaje de los problemas surgidos en las áreas de diagnóstico fetal y en el seguimiento ambulatorio de niños prematuros. Desde un enfoque amplio de cuidados centrados en la familia, la participación multidisciplinaria en apoyo de las madres o familias de bebes prematuros es esencial para garantizar resultados alejados apropiados.

CALIDAD EN LOS CUIDADOS NEONATALES El programa nacional de garantía de calidad de la atención médica, define en uno de sus documentos(5) las cuatro palabras que debieran enmarcar el accionar sanitario: Equidad,

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efectividad, eficacia y eficiencia. La equidad significa dar a quien necesita más, aquello que requiere garantizando la accesibilidad. Sobre este punto pueden abrirse discusiones que exceden el propósito de este artículo, pero básicamente pueden soslayarse 2 posiciones. Una que sostiene que las opciones de cuidado deben ser semejantes para todos los habitantes de una región, no aceptando la diversidad de opciones surgidas por diversidad de financiamiento o subsectores y otra que se propone garantizar condiciones mínimas de cuidados acordes con estándares aceptables accesibles a toda la población. La eficacia, entendida como la aplicación de estrategias y tecnologías con resultados demostrados, la efectividad, es decir su aplicación corriente en forma adecuada (hacer lo correcto, de forma apropiada en el momento oportuno) y la eficiencia, es decir obteniendo un resultado adecuado a un costo razonable, son componentes indiscutibles de la calidad. En el mundo real, las contradicciones palpables a las 4 E son notables. Los objetivos planteados por el programa nacional de garantía de la calidad en la atención médica, incluyeron: maximizar la eficiencia y accesibilidad de los actuales servicios de salud, adecuar el desarrollo del recurso humano para las diferentes regiones, desarrollo y utilización de tecnología apropiada con mecanismos adecuados de fiscalización y registro, disminuir riesgos evitables y revalorizar los conceptos de salud y estilo de vida(5). No es posible evaluar acabadamente la calidad independiente de cada servicio intrahospitalario, el mismo concepto de calidad asistencial incluye la continuidad del cuidado e implica el total de la organización. Pueden en cambio, existir indicadores que reflejen la calidad de la organización en relación a los cuidados perinatales. En nuestro medio el PICAM (Programa de Indicadores de Calidad para Establecimientos Asistenciales) incluye como indicadores: la tasa de cesáreas/ total de nacimientos, porcentaje de cesáreas en nulíparas/ total de partos en nulíparas; la mortalidad neonatal en recién nacidos con peso de nacimiento entre 500 y 1499 gramos cada 1000; tasa de mortalidad en recién nacidos entre 1500 y 2499 gramos cada 1000 y tasa de mortalidad en recién nacidos mayores a 2500 gramos de peso de nacimiento(6). En la reciente revisión previamente mencionada de la Sociedad Chilena de Pediatría se incluyen como indicadores de resultados y calidad en unidades neonatales(4) diversos datos epidemiológicos que permiten contar con información precisa sobre los nacimientos por segmento de peso al nacer y edad gestacional, puntaje de apgar bajo a los cinco minutos por cada 1000 nacimientos, tasa de fallecidos dentro de los

28 días, recién nacidos fallecidos luego de los 28 días y el % por grupo estratificado de recién nacidos con condiciones incompatibles de vida (tasa de mortalidad neonatal corregida). También propone la recolección de condiciones específicas que se relacionan con la calidad de la atención perinatal como la tasa de encefalopatía hipóxico-isquémica, infecciones asociadas al cuidado de la salud con sus tasas en relación a días de exposición a dispositivos, errores en la administración de medicamentos en relación al número de intervenciones, incidencia de trauma obstétrico y porcentaje de lactancia materna exclusiva al egreso de neonatología.

CATEGORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS O

UNIDADES DE NEONATOLOGÍA

La resolución ministerial 306, del ministerio de salud (exp 2002-3327/02-9) dentro del marco del programa nacional de garantía de la calidad de la atención médica, propone las Normas de Organización y Funcionamiento de los servicios de neonatología y cuidados intensivos(7). Las mismas fueron elaboradas con participación de diversas organizaciones académicas y sociedades científicas. En los fundamentos de esta norma de organización se reconocen aspectos ya descriptos y se propone mejorar la organización y funcionamiento de los servicios de neonatología con cuidados intensivos neonatales, con el fin de lograr estándares mínimos que permitan un cuidado efectivo y tener impacto en la mortalidad neonatal. Los criterios utilizados para la categorización incluyen: a) Aspectos demográficos del área de funcionamiento, b) Número de Partos c) Localización y condiciones de transporte d) Disponibilidad de recursos A partir de estas premisas clasifica los niveles de servicios de neonatología y sus cuidados intensivos con límites en las actividades curativas que pueden brindar. Como comentario crítico nos parece que en lugar de establecer límites al nivel de cuidados, la óptica debería ser inversa, estableciendo el nivel de cuidados que deben brindar en función de esas condiciones, es decir determinada actividad obliga a brindar determinados servicios y no a la inversa, exigir cierto nivel de actividad para justificar el nivel de cuidado. Aunque muchas veces el volumen de actividad puede condicionar el resulta-

Tabla. Categorización de Unidades. Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica Menos de 1500 partos anuales

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Menos de 1500 partos anuales en zonas geográficas aisladas

Mayor a 1500 partos/ año

Servicios de complejidad que incluyen todos los servicios neonatales

Internación general de población sin riesgos 10 al 15% Unidad con 6 a 8 puestos. Idem. En Patología obstétrica derivada de alto riesgo y alta frecuencia de neonatos patológicos propios o derivados. Censo promedio > 10 ptes. Mayores requerimientos de ARM. Disponibilidad para resolución de problemas quirúrgicos

Unidades > 15 ptes. Hospitales Pediátricos o Generales de alta complejidad.

do es necesario analiza cada caso. La propuesta incluye los niveles expresados en la Tabla. Esta categorización fue modificada en el año 2010, aunque aún no tiene número de resolución, entre las modificaciones el nivel II pasa a ser de internación de baja complejidad y es independiente del número de nacimientos. El nivel III (alta complejidad) se subdivide en A) atención de recién nacidos de menor complejidad y prematuros de más de 1500 gramos de peso al nacer, mientras que el subnivel B) corresponde para la atención de prematuros de menos de 1500 gramos e incluye subniveles 1, 2 y 3 según sus disponibilidades para especialidades quirúrgicas ( general, cardiovascular, neurocirugía).

Parto normal / cesárea Recepción y reanimación Derivación en APP < 32 sem Infusión EV, catéter umbilical CPAP o halo

Sumar disponibilidad de Asistencia Respiratoria Mecánica.

Suman la disponibilidad de cirugía neonatal y especialidades como oftalmología y cardiología. Habitualmente derivan la cirugía cardiovascular.

Ventilación de Alta Frecuencia Cirugía de malformaciones complejas Cirugía Cardiovascular

grs, mortalidad en ARM por diagnóstico e intervalos de peso c) Tasa de infección hospitalaria. Estas mismas normas establecen criterios sobre estructura física en los cuidados intensivos neonatales, especificando aspectos sobre las salas de recepción y reanimación, unidades de terapia intensiva y cuidados intermedios, sector de cuidados mínimos y de crecimiento, internación conjunta madrehijo. La asignación sobre cuidados intensivos o intermedios está basada en el nivel de cuidado requerido. Especifica también las áreas generales de apoyo y de uso para las familias.

a) Registro de ingresos, egresos, defunciones, diagnósticos, peso al nacimiento, derivaciones, tasa de neonatos nacidos con peso < 1500 grs. y peso < 2500 grs.

Los requerimientos en metros cuadrados por incubadora en la unidad de cuidados intensivos son inferiores a los exigidos por norma en otros países como Chile (24 m2 para 6 puestos vs. 36 m2). La norma detalla también aspectos como seguridad eléctrica, instalación sanitaria, disponibilidad de oxígeno, aire comprimido, aspiración, sistema de temperatura ambiente y control periódico del ruido ambiental.

b) Resultados en mortalidad por intervalos de peso de 500

Especifica los requerimientos de equipamiento acordes con

Los registros exigibles incluyen:

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el Nivel 1 o 3, fijando un servo cuna cada 4 incubadoras para los niveles 1 y 2, mientras que para el nivel 3 propone 2 cada 100 ingresos. De igual forma requiere 1 incubadora cada 250 nacimientos / año para los niveles 1 y 2 y eleva este número a 4 incubadoras cada 100 ingresos para el nivel 3. Criterios similares son fijados en relación a los equipos de monitoreo, acorde al nivel de la unidad. Algunos requerimientos tecnológicos son considerados opcionales como los equipos de respiración sincronizada (microprocesados) para los niveles 2 y 3, monitores de función respiratoria o respiradores de alta frecuencia. En relación a los recursos profesionales define condiciones de certificación y dedicación de los jefes de servicio y el número de médicos de planta requeridos como planta y guardia. Establece los recursos de enfermería en cuanto a condiciones, cantidad y dedicación. Estas exigencias varían en relación al tipo de nivel de la Unidad. Puntualiza los requerimientos de otros recursos profesionales como farmacéuticos, auxiliares, mucamas, asistentes sociales, especialistas de salud mental entre otros. Los servicios complementarios como laboratorio, imágenes y hemoterapia son también definidos en su alcance. Establece una serie de recomendaciones en relación al control del personal y los servicios de medicina laboral y también en relación a certificación profesional y evaluación de desempeño. Propone la disponibilidad de normas de funcionamiento para el área basadas en la evidencia, con registro de su adherencia, resultados y propuestas de modificación. Puntualiza específicamente las guías de atención del recién nacido sano y patológico en sala de partos, guías de estimulación madre/hijo y lactancia materna, normas de control de infección nosocomial, bioseguridad, seguridad para evitar robo o cambio de niños, criterios de admisión y alta, eventos centinela y programa de capacitación continua del personal. Las guías para participación de la familia, incluyen la implementación del acompañamiento en la sala de partos por parte del padre o familiar, el contacto precoz madre/hijo, la no separación innecesaria del binomio madre/hijo, el ingreso irrestricto madres o padres a los sectores de internación con horarios de visita amplios para el resto de la familia.

Cuando se repasan estas propuestas del programa nacional de garantía de la calidad, se descubre que no son muy lejanas de las exigencias fijadas como entidades acreditadoras como la Joint Commission International, la puntualización de indicadores capaces de ser medidos y su acreditación independiente es el único camino para transformar este programa en una realidad operativa. El compromiso de organismos como el COFESA, integrado por los ministerios de salud de todas nuestras provincias hará posible modificar la realidad y hacer más equitativo el acceso a una salud de buena calidad para todos los argentinos. Entre los comentarios relacionados con el plan 2009-2011 de reducción en la morbi mortalidad materno infantil del Ministerio de Salud, la Alianza Argentina para la salud de la madre, el recién nacido y el niño(8) explicita la necesidad de organizar una red eficiente donde cada nacimiento ocurra en el lugar adecuado de acuerdo al riesgo obstétrico, corregir los déficit severos en derivaciones oportunas, garantizar la accesibilidad a intervenciones diagnósticas y terapéuticas efectivas en la población más vulnerable. Reconocer que la deficiente calidad de atención en la salud materna perinatal está determinada, en gran parte, por problemas de gestión y fragmentación del sistema de salud, la necesidad de tener una mirada más profunda sobre los condicionamientos de la pobreza y exclusión en relación a la accesibilidad. En relación a los servicios de neonatología el citado documento menciona que el nivel de muchos servicios de cuidados intermedios e intensivos neonatales es malo y que existen grandes diferencias entre las provincias, resaltando que el plan no aclara suficientemente como corregir estas deficiencias.

PERFORMANCE Performance es el vocablo inglés que significa desempeño o rendimiento, incluye el resultado (out come) de la atención sanitaria, pero también el proceso involucrado y sus costos en tiempo, satisfacción o recursos. No alcanzan en la evaluación de la performance los resultados de determinados casos excepcionales, al que tan afecto somos los médicos asistenciales para exponer las capacidades de nuestros servicios, ni las series de casos cuidadosamente seleccionados. Los datos de performance abarcan el total de nuestra actividad o determinados trazadores que demuestran respuestas asistenciales homogéneas con grados de variabilidad mínimos. Implica mediciones fundamentalmente cuantitativas

que permiten compararse con los propios resultados históricos o con otras unidades similares (benchmarking). En muchos países, el reembolso por las prácticas asistenciales está migrando del pay for service (cantidad de prestaciones) al pay for performance, es decir el pago en función de alcanzar metas globales en resultados. La disponibilidad de la información de performance de cada centro asistencial, cada servicio o cada equipo quirúrgico para el público es otro de los desafíos en curso(9). Estrategias que promueven el trabajo en equipo multidisciplinario, la buena comunicación, procesos de cuidado estandarizado y énfasis en la mejora de la calidad y el desarrollo de una cultura positiva de la seguridad del paciente son asociados con una mejora en los resultados y en la satisfacción de quienes cuidan a los enfermos(10). La integración de bases de datos multi-institucionales es una herramienta valiosa para el análisis de procesos y resultados. Hemos mencionado a nivel organización hospitalaria previamente al PICAM. A nivel de los cuidados neonatales merece ser mencionada la base de datos NEOCOSUR donde participan unidades de Chile, Perú, Uruguay y Argentina. Diversas publicaciones han surgido de esta base de datos que han focalizado análisis de mortalidad y factores de riesgo en poblaciones de recién nacidos de muy bajo peso(11), desarrollo de puntajes de severidad y riesgo de muerte(12), o incidencia, factores de riesgo y utilización de recursos en recién nacidos de muy bajo peso con displasia bronco pulmonar(13). Existen otras bases de datos que incluyen los datos de infecciones asociadas al cuidado de la salud, las mismas pueden analizar aspectos específicos como las tasas específicas de unidades neonatales asociadas al nivel de complejidad. Obviamente la consistencia y veracidad de la información debe tener mecanismos de garantía y verificación. Aspectos como tasa de reinternaciones, eventos adversos o complicaciones en procedimientos tales como neumotórax asociados a la ARM, tasa de extubaciones accidentales, obstrucción o retiro accidental de vías centrales, escaras, casi errores en administración de fármacos relacionados con los días de exposición son trazadores de la calidad y la seguridad de una unidad. La incorporación oportuna de estrategias de evaluación y tratamiento para prevenir el dolor, el tiempo transcurrido hasta administrar la primera dosis de antibiótico efectivo en la sepsis o la administración temprana de una nutrición apropiada son otros ejemplos trazadores.

familias es otro recurso para evaluar el desempeño. Algunos investigadores consideran que son en último término los indicadores de satisfacción los que más se aproximan a la validación de la calidad. El desempeño productivo abarca aspectos relacionados con la utilización adecuada de los recursos. Las unidades de cuidados críticos son un recurso caro y escaso, por ende su porcentaje ocupacional, el número de egresos y la adherencia en los criterios de internación (reservada sólo para los pacientes que se beneficiarán de este nivel de cuidados) son aspectos cuya medición es necesario efectuar. Valorar la estandarización y variabilidad del cuidado es posible mediante el uso de guías de práctica clínica, consensuadas en los servicios, difundidas, implementadas y con medición de adherencia. El registro del grado de adherencia y los resultados obtenidos permite incorporar cambios en pos de un nuevo ciclo de mejora. El control de la morbilidad asociada a los cuidados de la salud, suele soslayarse y sin embargo pueden tener efectos significativos en la vida de los pacientes o sus familias con posterioridad al alta. Aspectos como la calidad en la comunicación del equipo tratante con la familia, como se suministran las malas noticias, la realización de reuniones con la familia haciéndoles participar de las decisiones, la prevención de situaciones traumáticas y del síndrome de estrés postraumático, las reuniones posteriores al fallecimiento, son algunos ejemplos de problemas y estrategias que deben ser evaluados. El incluir el soporte psicológico, espiritual y social es una ayuda invalorable para ampliar el soporte familiar en situaciones críticas.

CONCLUSIONES Nuevos desafíos como la evaluación de la performance que nos aporte datos concretos sobre cada unidad y sus resultados son necesarios de abordar. La vida del niño, en el vientre materno o ya fuera de él, es la época de la vida más vulnerable, más inocente y merecedora de todo el esfuerzo en su protección, nuestro futuro depende de ellos.

La aplicación de encuestas de satisfacción validadas entre las

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Bibliografía 1- Marracino C La acreditación, la categorización, la habilitación y la certificación de especialidades como instrumento de regulación de la calidad de la atención médica. Revista Medicina y Sociedad, 1988 : 3, 11 2- Organización Panamericana de la Salud / Federación Panamericana de hospitales. Acreditación de hospitales para América Latina y el Caribe, Ed OPS/FLH; Washington DC, 1991 3- Reiner DP and Landers S. Collaboration between obstetrician and neonatologist: Perinatal Safety Programs and Improved Clinical Outcome. Clinical Perinatol 2010, 37:179-188 4- Novoa JM, Milad M, Vivanco G y colab. Recomendaciones de organización, características y funcionamiento en servicios o unidades de neonatología. Rev Chil Pediatr 2009, 80: 168-187 5- Williams G. Calidad de los Servicios de Salud - http://med. unne.edu.ar/catedra/aps/clases/28_calidad.pdf 6- Programa de Indicadores de Calidad de la Atención Médica en establecimientos asistenciales (PICAM). http:// www.calidadensalud.org.ar/Actividades03PICAM.htm 7- Programa Nacional de Garantía de la Calidad en la Asistencia en Salud. MSAL Resolución 306/2002 Norma de organización y funcionamiento de los servicios de neonatología y cuidados

intensivos neonatales http://msal.gov.ar/pngcam/resoluciones/ 306_2002.pdf 8- ASUMEN. Alianza para la salud de la madre, el recién nacido y el niño. Consideraciones de ASUMEN sobre el Plan Operativo 2009-2011 para la reducción de la mortalidad de materno infantil, de las mujeres y adolescentes. http://www.asumen.org/consideraciones.html (download sep 12/ 2011) 9- Bohmer RM, Lee TH The shifting mission of health care delivery organizations. N Engl J Med 2009, 361:551-3 10- Nguyen YL, Wunsch H and Angus DC. Critical care: the impact of organization and management on outcomes. Curr Opin Crit Care 2010, 16 :487-92 11- Grandi C, Tapia JL, Marshall G et al. An assessment of severity, proportionality and risk of mortality of VLBW infants with fetal growth restriction. A multicenter South American analysis. J Pediatr (Rio J) 2005, 81: 187-8 12- Marshall G, Tapia JL, D’Apremont I et al. A new score for predicting neonatal very low birth weight mortality risk in NEOCOSUR South American Network. J of Perinat 2005, 25:577-82 13- Tapia JL, Agost D, Alegria A et al. Bronchopulmonary dysplasia: incidence, risk factors and resource utilization in a population of South American VLBW infants. J Pediatr (Rio J) 2006, 82:2-3