1, a t

ARCHTVOSDOMIMCANOS DEPEDIATRIA DR-ISSN 00t-{606 vol,. z.Not ENERO/ABRIL.,1991

ARTICULO ORIGINAL

ENNIÑOS CAUSADE DOLORARTICULAR Marianela Castillo Aftza* Rosa Almonte Paulino* Marfa Montalvo Ortizr Berty Clara Luna C-abre¡a* RESTJMEN Durante el lapso de üecrpo de 1 año se estudiaron un total de3ff2 niños aquejados de dolor a¡ticular que acudleron a la consulta de Reumatologfa del Hospital Robert Rdd Cabral de Santo Domingo. El estudio comprendió 5 grandes gfupoo que induyeron procesos infeccioaos, procesos hematológicoo, colagenoois, arhidg reacdva y misceláneas. Las artrltb reactivas fueron las más comunee Q5.9%1,esto asf por el elevado ntlmero de niñc que padecián de flebre reumática. Los procesos hematológicos siguieron en freq¡enda , sn22.4Vo qr¡e co¡resPondfan e¡nsu mayorfa a pdentee filc€urtcoe, 4Oen total. La colagenosie, e172.6%,compuesto por lupus,l.37o, dennatourioettb, 6%. Esderodermia,0.37o, eritenra Nudoso 03%. Perthes, 0.3Voy hernia discal, 0.3%. Eo gropo de misc€láneas hubo artritis traumáücas (0.97o1,Leg{alve "l en niños, pero cada gt¡po presenta dgnos dolor articula¡ pueden ocasionar patologlas de gue va¡iedad Se conduye una propios que permiten su dasificación denho de tma determinada patclogfa espedfica Nueshas estadfsticas difieren de otras debido al elen¡adonrlmero de pacientes cronfiebre reumádca, er¡tidad que ha desaparecidn en pafees desarrolrqdc. Dolor articular, artrids reactiva SI,'MMARY A proepective study was conducted ove¡ a period of one year at the chil&m hospttal of Santo DomingO Dominican Reprblic ln order b deterurine the cause jolnt pains in drildren A total of 3(2 padents were studled. The padents rvere dlveided lnto five main groups comforming the underlylng pathology. The most cnmmon were thoee padeeiüswlth reacdve arthritts condiüons (25.9) composed mainly by rhunadc fever (24.0%). Next nrost common were thce with hemathologic problems Q2.4%| composed mainly of pts. with sickle all disease, foüwlng the lnfecdor¡s proc€s€ (20.2), due to septic artMüe, osteomielitiE and celullitis C-ollagen vascr¡lar diseage had (72.6To)in these category there where lupus 13%, dermatomiodüs 0.ó%, sclerodern¡a 0.3%, erithecra nodosum 03%. The miscleaneus groups had traumatic a¡thritis (0.9ro, Legg-Calve Perthes 03%, discal hernia 0.3%. We concluded that a great variety of conditions can produce joint pain in children but the underlying pathology can easly be identified Otr data differ from others in the great nu¡¡rber of rheumatic fever and si*le cell disease. toin patn, reactlve artrids

INTRODUCCION H dólor articular es una queia frecuentemente escuchada en la consulta pediátrica .Se estima que de un 15 a 53Vode todos los niños la van a presentaren algúnmomento de su vidar. De aquí que cada día exista más interés en el conocimiento de tales molestias,y así es como la

literatura médica más reciente ha puesto interés en los problemas articulares 2-s. La causa que da origen a tales molestias son múltiples, muchas veces su etiología es fácilmente encontrada, otras son más difíciles requiriendo de estudios especiales y de una observación minuciosa de la articulación enferma; en otras ocasiones sólo el tiempo nos ofrecerá l,a respuesta.

*Departamento Reumatologfa Clfnica Infandl Robert Reid Cabral. Santo Domingo, Repúbüca Dominicana. Solidtud de Sobretiros: Dra Marianela Castillo Ariz-a, fefe Servido de Retrmatologfu, Clfnica Infantil Dr. Robert Reid Cabral Santo Domingo Reptlblica Dominicana.

C-ausasde dolor arücula¡ en niños

Con la finalidad de conocer las diversas patologías que dan origen al dolor articrrla¡ en niños, se elaboró el presente trabajo de investigación. MATERHTYMETODO Se estudiaron todos los pacientes que asistieron al hospital aquejados de dolor articular durante el lapso transcurrido entre septiembre de 1985y septiembrede 1986. Los pacientes fueron agrupados en cincos categorías, según la enfermedad de base. En el grupo de los procesos infecciosos fueron estudiados aquellos niños que padecían de artritis infecciosas, osteomielitis complicada con artritis, celulitis y abcesospróximos a una articulación También se estudiaron las artritis reactivas. El diagnóstico de artritis séptica se establecfa si el lfquido aspirado era purulento. La obtención del líquido se hacía de la articulación comprometida previa asepsia; el llquido así obtenido se distribuía en dos lrascos: uno con anticoagulante para el análisis citológico y el otro sin anticoagulante para determinar las características mácroscóplcas del líquido. La muestra para cultivb se mantenía en la ieringuilla y la misma era utilizada para tinción de Gram, y la siembra se realizaba en medio de AGAR CHOCOLATE y AGAR MACONKEY. Se etiquetaron como artritis reactivas aquellas que se desarrollaban luego de los 4-21 días de haber padecido de enfermedad infecciosa sistémica tales como: Meningitis, salmonellosis, etc., en las cuales la articuláción no rnostraba indicios de infección local. Las condiciones hematológicas estuvieron compuestas por los niños que habían padecido de falcemia, hemofilia, púrpura y lóucemia. Estas patologías fueron diagnosticadas mediante la determinación de la electroforesis de -lemog-lobina del recuento plaquetario y del análisis de la médula ósea y conforme a las pruebas de coagulación según el caso particular estudiado. Se consideró que el paciente era falcémico homocigótico, cuando en su electroforesis de hemoglobina había predominio de hemoglobina S y ausencia de hemoglobina A. Si esta última se encontraba presente en pequeñas

10

A¡dl Dom. Ped

concentraciones se determinaba si el paciente había recibido transfusiones sanguíneas previas. Se denominó falcémicos Beta Talasémicos aqrrellos c¿rsosque mostraron una hemoglobina A2 en concentraciones de 4STo o más del porciento encontrado en relación con la hemoglobina S. Se les etiquetó SC cuando estas dos hemoglobinas estaban presentes en proporciones similares. Y se consideraron heterocigotos cuando la hemoglobina A aparecíaen porciones de 5()ó rnás en ielación con la hemoglobina S. Las pruebas de coagulación realizadas en estos gn¡pos incluían: el tiempo de sangría y coagulación, las cuales fueron reaüáadás mediante el método de BIOMERIX, factores VIII y X se realizaba mediante la técnica de General Diagnostic. _Los pacientes con enfermedades del Teiido Conectivo fueron diagnoticados siguiendo los criterios de la Asociación Americana de Reumatología para su debida clasificación, pero además se realizaron pruebas de laboratorió específicas tales como la determinación de anticuerpos antinucleares en las que fueron empleadas la Técnica del Inmunofloresceñcia, determinación de las células LE, por el método de Writegierr?a, el V. D. R. L., poi el método de Aglutinación, Electroforesis de proteínas por Inmunodifusión radial, proteína C Reactivl y FR pol medio del método de latex, A S o por ei método de Aglutinación o Hemólisis, a los pacientes sospechosos de padecer de ciermatomiositis, se les determinaron las enzimas musculares C P K y aldolasa, las cr¡ales reali_zaronp9r método Standard Optimado y 5 Bersenherz; además fueron realizadal biopsias musculares de los nódulos subcutáneos, piel y músculos en los pacientes con vasculiti+ eritema nudoso y esclerodermiao dermatomiositis. Un estudio cardiológico le fue practicado a estegrupo de niños lo que induía lá consulta de especialista así como la realización de electrocardiogramas y ecocardiogramas en algunosc¡rsos. RESI,JLTADOS Fueron atendidos un total de 302 niños, que debido a diversas patologías presentaron dolor en las articulaciones. El grupo estaba

: otastillo-A¡iza v Col.

Yol.27. Na 1. Enero-Abril, 1991

conformado por 137niñas y 165niños,los cuales quedaron distribuidos en cinco (5) grandes

Cont. Cuadro Ne 1

ruPo$ Entre los casos más comunes estaban las artritis reactivas, proporción del 25.9Vo,loque obedece en parte a las altas presencias de pacientes que padecen de fiebre reumática, los que sunuron 72. (Cuadro Ne 1)

fi INESPECIFICAS ARTRITISIOST TRAUMATICA 3

El resto de las artritis reactivas estaban asociadasa meningitis purulentas, en 2 casos glomeronefritis, sífilis congénita y el síndrome áe Reiter con 1 caso cada uno. El 25Vode los pacientes que padecían de fiebre reumática presentó signos de artritis aunque todas mostraron artralgia, en este gruPo las más afectadas eran las grandes articulaciones, particularmente la rodilla.

El segundo lugar lo ocupan los procesos hematológicos (22.6), esto así por el elevado número de pacientes falcémicos contenidos en este grupo, 40 en total. Confomre al patrón electioforético de la hemoglobina pudo establecerseque dentro de este grupo había 20 pacientes cuyo patrón era SS, 18 que eran Beta Talasémicos y 2 pacientes SC. Además, 20 resultaron ser heterozygóticos, Pero pudo establecerse que su artritis no estaba condicionada por la enfermedad falcémica, Por lo que los mismos fueron incluidos dentro del grupo de misceláneas. Presentes también estaban las discrasias sanguíneas (25) en pacientes en su mayoría hemofílicos Ocho pacientes presentaron neoplasiasy uno púrpura trornbositopenica. La presencia de artralgia fue comprobada en todoslos pacientes,mientras que la artritis sólo fue observada en el 357o de los pacientes falcémicos,en el 30Vode las discrasiasy el87Vo de la neoplasia. Además de las grandes articulaciones, hubo participación de las interfalángicas de las manos, principalmente en los falcémicosy en los hemofflicos Fue propio de este grupo la presencia de palidez de piel y tegumentos condicionada por ia anemia que padecían. Otros hallaz¡5ossignificativos de este gruPo fue la manifestación de organomegalia.El dolor óseo estuvo presenteen lal leucemias y en los falcémicos. Ademiís de las grandes articulaciones hubo parücipación de las pequeñas articulaciones de las manos y pieseneste grupo de enferrnosEl 20% de estos casos lo constituían los procesos infecciosos siendo la artritis Éptica la rruís frecr¡ente (50%) Luego seguían los abcesosy las celulitis, que Por su localización p;róximo a la articulación simulaban artritis debido a la inflamación del teiido blando, Las artritis asociadas a osteomielitis presentaron porcentaiesentre el2.7Voy e1,1.8!o, iespectivamente. El estafilococo dorado fue aisládo en el 64.5Vode los cultivos re;¡lizados,

CUADRO NC 1 CAUSA DEL DOLOR ARTICULAR EN 302 NÑOS ENFERMOS PATOLOGIAS ENCONTRADAS EN ORDEN DE FRECUENCIA PATOLOGIAS

Wc Pts.

ARTRITISREACTIVAS FIEBRERETIMATICA OTRAS(m,s,g.srr)

n n 5

HEMATOLOGICOS E PROCESO6 & FALCEMTA E HEMOFILIA+OTROS 8 NEOPLASIA

7o

25.9 24.0 1.6 ?2.6 73.2 4.2 2.6

1 63 33 77 7 6

0.3 20.8 10.8 55 2.7 1.8

COLAGENOSIS A.R.I. LIJPUS VASCULITIS

a. a.

DERMATOMIOSITIS ESCLERODERMA ERITEMANUDOsO

2

MISCELANEAS

B

12.6 10.2 13 0.9 0.6 0.3 0.3 8.2

PURPURA INFECCIOSOS PROCESOS ARTRITISSEPTICA CELI.JLITIS ABCESOS.Y ARTRITISY OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS

4 3 1 1

PATOLOGIAS

LEGGCALVEPERTHES HERNIA DISCAL

W! Pts.

13.2

1

0.9 0.3

1

0.3

11

: 1'

Causasde dolor arücular m niños

Arch. Dom. Ped-

los gérmenesgram_legativoen el 3.5%(en su la postración de este grupo. Las grandes cgqesPo"dían a falcémicos). articulacionesfueron l¿s ñái comprometidas. Pacientes Tayoría Fue notoria la limitación de los movimientosy (cuad¡o Ne 2) CUADRONI2 CAUSA DEL DOLORARTICULAR EN 302NñOS ENFERMOSPROMEDIODE LAS pRUEBAS DE LABORATORIO PATOLOGIA HB

HT

GB

FR

' 9.2

32

10411

PI

9.1

31

73279

1,.9

FALCEMIA

6.3

22

r23%

7.8

ARI

10.5

35

8993

r.9

RET

AI

10.8

35

7022

5

AR

9.4

32

9950

6

LUPUS

r0,

%

5525

A.T.

9.3

33

8633

1

DERMAT.

8.6

33

9A25

3

VASC.

10.5

35

f/l67

4

ESCLER.

11.5

38

4800

E. NUDOSO 9.7

y

3600

L.C.P.

10.0

y

3150

H.D.

10.0

y

9850

FR: FIEBRE RET,,MATICA PI: PROCESOTNFECCIOSO FALC: FALCEMIA

ARJ:ARTRITISREUMATOIDEAJWENIL

D S.: DISCRASIA SANGUINEA A.I: ARTRITIS INESPECIFICA A.R: ARTRITIS REACTIVAS

72

4

PLAQ

ERITRO L49.4 c27.2 L 53.1 zgg,g(rc c 31.9 L 15.0 245,3U Cg.6 L 40.2 229,7"t4 C 25.5

ASO

34o,oooi:tt

s2s

L 45.5 200,250 c 30.8 Lffi 155,000 c 33.6 L49.7 c38.7 L62.6 _ c2.4 L2.4 150,000 c 16.5 L23 100,ooo c 13.3 L55 c40 L54 210,000 c 35 LM c24 L67 c28

2g5 165 r74 265

235 155 4il 183 325 267 333 76 725 100

LUPUS:LUPUS A.T: ARTRITISTRAUMATTCA DERMAT:DERMATOMIOSITIS VASC: VASCULITIS ESCLER: ESCLERODERMA E. NUDOSO:ERITEMANUDOSO L.C.P:LEGGCALVEPERTHER H.D: HERNIA DISCAL

,Castillo-Ariza y Col.

Vc,. t7. lf 1. EnereAbril, 1991

Se hizo la comparación entre los pacientes que presentaban artritis séptica- y- aquellos con artritis reactiva, observándose que la postración y el dolor a la movilización de la articulación eran más prominentes en los primeros que en los segundos. Las colagenosis representaron el 13.5Vode las patologías estudiadas. El 75.l%o de ellas correspondían a artritis reumatoidea iuvenil, el 9.15Voa lupus, el l7.lVo a vasculitis, el SVoa dermatomiosiüs y elT%o a las esclerodermias El Rash fue otro signo bastante frecuente en las patologías, un porcentaie elevado (417o) presentó participación de las articulaciones de la cadera con efectos lamentables. Finalmente estuvo baio estudio la artritis inespecífica agrupada dentro de la denominación de misceláneas, en estas la artralgia y la artritis desaparecieron rápidamente pero la eritrosedimentación demoró varios meses en norrnalizarse en este grupo. los demiís procesosestabanconstiuidos por 3 niños con artritis traumática, un caso de LEGG-CALVE PERTHES.(Cuadro Ne 3.)

CTIADRON! 3 CAUSA DEL DOLORARTICULAREN 302 NIÑOS ENFERMOS GERMENESCULTTVADOS GERMENES

NUMERODE PACTENTES

ESTAFILOCOCO EPIDERMIS ESTAFILOCOCO SP SEI.JDOMONAS AEROGENE ENTEROBACTER AGLOMARAUS ENTEROBACTER SALMONELLA SP CITROBACTER NEUMONEA ESTREPTOCOCO ECHIRICHIA COLI GRAM G) NO IDENTIFICADO TCttAL=

N 2 2 1 1 1 1 1 1 1 31

&.57 9.52 952 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76 4.76 100.00

La rodilla fue la articulación más frecuentemente comprometida en las diversas

patologías. La pequeña articulación fue una manifestación de la A R I y de la falcemia, el carácter migratorio fue propio de las artritis reactivas; la distribución poliarticular estuvo presente en la A R I y la mono-articular en las artritis infecciosas. DISCUSION Conforme a otras series revisadas&7la causa más frecuente de artritis en los niños está condicionada a los procesos infecciosos, en contraste, en nuestra investigación fue la artritis reactiva representada en su mayoría por la fiebre reumiítica la de mayor frecuencia; esto debe mover a preocupación, ya que en países desarrollados esta entidad resulta una curiosidad médica. Fue además propio de nuestra serie investigativa la artritis condicionada por procesos hematológicos, lo cual obedece al elevado número de pacientes falcémicos registrado en nuestro medios. La crisis falcémica puede producir artralgia y hasta artritis con efusión de líquidoe,ro. El hecho de que un 357ode los pacientes falcémicos presenten artritis es muy significativo Por ser esta una elevada incidenciai tal vez se explica por el interés mostrado Por nuestros investigadores en la articulación, lo que permitió detectar signos de inflamación que quizás para otros observadores hubiesen pasado desapercibidos. Resulta muchas veces difícil hacer la separación de la artritis debido a la crisis falcémica de aquella originada por la infección. Es bueno destacar que en la primera condición no se observó postración ni hubo leucocitosis marcada como ocurrió en los procesosde índole infecciosa Este dato semiológico podría ser de ayuda en el diagnóstico diferencial de ambas entidades. La hemofilia es por lo regular la responsable de las hemartrosisll. Cuando se conoce la enfermedad de base, el diagnóstico de la artralgia puede ser fácilmente establecido, no así cuando ésta aparece como signo inicial de la enfermedad, en cuyo caso el diagnóstico sé dificulta. I-a historia de sangrado fácil o la comprobación de sangre en las articulaciones enfermas ayudan al establecimiento del diagnóstico. Fue interesante en los casos estudiados la participación de las pequeñas articulaciones de las manos en nuestros

13

Caueasde dolor artictrlar en nüLos

pacientes hemofflicos, los cuales fueron referidos a la consulta baio sospecha de una artritis reumatoidea iuvenil. El hecho de ser el niño de sexo masculino es otro dato que orienta hacia el diagnóstico de hemofilia. Los pacientesque padecian de neoplasia,ocho en total, presentaron como dato de interés una anemia pronunciada (4.8 gm), la cual estuvo asociada a leucopenia en todos menos una circunstancia. Tal asociación es frecuente en la fase preleuémica de la enfermedad.

&ú. Dür. Pe¿

Los pacientes con lupus fueron todos del sexo femenino, hecho por lo demás conocido. Fue evidente la presencia de datos de laboratorio en casos corno la positividad del ANA. Asimismo la presencia de leucopenia en estos niños es otro dato de importancia. La erupción cutánea resultó algo frecuenb en niñoo que padecían de A R L Quienes mostra¡on el característico Rash evanescente.

En conclusión, el dolor articadar puede ser la e: