ACTUALIZACIÓN

Otras esofagitis. Etiología infecciosa. Etiología tóxica/ cáustica. Esofagitis esosinofílica F. Argüelles Arias, S. Sánchez-Gey Venegas y J.M. Herrerías Gutiérrez Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

PUNTOS CLAVE Esofagitis infecciosa. Afectación de la mucosa esofágica por distintos agentes fúngicos, víricos o bacterianos. Se debe sospechar en sujetos con factores favorecedores y disfagia. Esofagitis por Candida. La infección esofágica más frecuente. Favorecida en sujetos malnutridos e infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Esofagitis cáustica. La ingesta de productos tóxicos suele ser accidental en los niños, mientras que en adultos suele ser por confusión o con fines autolíticos. Las sustancias ingeridas pueden ser ácidos o álcalis. Esofagitis eosinofílica. La esofagitis eosinofílica es una entidad que se caracteriza por la infiltración tisular muy significativa, en este caso al nivel del esófago, de eosinófilos.

Esofagitis infecciosa La esofagitis infecciosa se produce por la afectación de la mucosa y submucosa esofágicas por un agente infeccioso. Los principales agentes infecciosos se recogen en la tabla 1. Los síntomas son parecidos en todos los casos. Existen una serie de factores que favorecen la infección del esófago por parte de estos agentes (tabla 2). En la mayoría de los pacientes con esofagitis infecciosa se produce disfagia, odinofagia y dolor retroesternal, especialmente con la ingesta. Los síntomas y las características de los pacientes suelen ser un dato muy importante para orientar el diagnóstico o al menos para sospecharlo. Pero, sin duda, el diagnóstico definitivo lo aporta la endoscopia digestiva alta. Las lesiones que se ven mediante esta técnica pueden ser características en algunas infecciones. No obstante, es fundamental, y el endoscopista no lo debe olvidar, realizar la toma de biopsias de las lesiones para el estudio anatomopatológico e incluir otra biopsia en un frasco estéril para el estudio microbiológico y cultivo de hongos, herpes simples y citomegalovirus (CMV). Además se deben cepillar las lesiones para remitir el cepillo en un frasco estéril a microbiología.

Candidiasis esofágica Factores de riesgo La esofagitis por Candida albicans supone la principal causa de infección en esófago y se observa con frecuencia en la práctica clínica habitual. Candida es un hongo comensal del tracto digestivo y la especie que más frecuentemente infecta el esófago es Candida albicans, aunque se han descrito otras 12

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TABLA 1 especies como parapsilosis, tropicaEtiología de la esofagitis lis, glabrata y krusei. Existen múlinfecciosa tiples procesos que favorecen la Frecuentes infección por Candida, que geneCandida sp. ralmente ocurre en pacientes inVirus herpes simple munocomprometidos. Así, los paCitomegalovirus cientes diabéticos, los que han Raros sido tratados con antibióticos de Infección aguda por VIH amplio espectro o con corticoesTuberculosis teroides inhalados o sistémicos Mycobacterium avium complex son pacientes en riesgo de sufrir Cryptococcus, histoplasma esta infección. Especial atención Actinomyces se debe prestar a los que sufren alCryptosporidium coholismo o desnutrición, trastorPneumocystis nos motores del esófago o han Virus varicela zóster sido sometidos a radioterapia de Virus Epstein-Barr cabeza o cuello. En los últimos VIH: virus de la inmunodeficiencia años se ha incrementado la esofahumana. gitis candidiásica por la presencia de este hongo en sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con recuentos de LCD4 menores de 200/mm3, en los que debe sospecharse cuando el paciente se queja de disfagia1.

Clínica Las manifestaciones habituales son la odinofagia y disfagia de inicio súbito e intensidad variable. La infección grave se aso-

OTRAS ESOFAGITIS. ETIOLOGÍA INFECCIOSA. ETIOLOGÍA TÓXICA/CÁUSTICA. ESOFAGITIS ESOSINOFÍLICA TABLA 2

Factores favorecedores de esofagitis infecciosa

que la esofagitis por Candida en personas mayores suele manifestarse con pérdida de peso y anemia2.

Compromiso del sistema inmune

Diagnóstico El diagnóstico de la candidiadis esofágica se basa en los hallazgos endoscópicos y en las biopsias o cepillado tomadas por el endoscopista. Las lesiones son bastantes características. Se suelen ver unas placas blanquecinas y algodonosas, que se extienden en la mayoría de los casos por toda la mucosa esofágica, y que al desprenderse dejan ver una mucosa muy friable y congestiva (fig. 1).

Diabetes mellitus Edad avanzada Malnutrición Alcoholismo Uso de drogas Neoplasias hematológicas Cánceres avanzados Corticoterapia Estado postrasplante Sida Quimioterapia o radioterapia mediastínica Uso de antibióticos Estasis esofágica por un trastorno motor esofágico Estasis esofágica por un trastorno esofágico mecánico (divertículos) Tomada de Montoro M, Bueno C. Esofagitis infecciosa. En: Montoro MA, editor. Problemas comunes en la práctica clínica. Gastroenterología y Hepatología. Madrid: Jarpyo Editores S.A; 2006. p. 197-204.

Fig. 1. Esofagitis por Candida.

Paciente VIH y síntomas esofágicos

Tratamiento Esta infección se considera sistémica, por lo que precisa tratamiento distinto al de una afección mucocutánea por Candida. En los casos en los que exista una sospecha clara se puede iniciar tratamiento empírico con fluconazol, dejando la endoscopia para aquellos no respondedores al tratamiento inicial. El tratamiento de la mayoría de los casos de candidiasis esofágica se hace con agentes azoles, que en general son efectivos y seguros. Actualmente se recomienda el empleo de fluconazol oral (100-200 mg/día) comenzando con 200 mg el primer día durante 14 a 21 días. La elevación de las transaminasas y las náuseas son los efectos adversos más frecuentes. La segunda línea de tratamiento la constituye el itraconazol oral (200 mg/día)3. En caso de resistencia a estos tratamientos se debe valorar el consistente en anfotericina B intravenosa a dosis de 0,3-0,5 mg/kg/día, teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios como nefrotoxicidad, hipopotasemia y anemia.

Presencia de: Muguet oral y/o CD4 < 200 y/o Diagnóstico previo de esofagitis candidiásica

Profilaxis La profilaxis frente a este hongo sólo se recomienda en casos conSí No cretos, y por tanto no se utiliza de forma rutinaria. Los casos más claFluconazol oral 100 mg/día ros son los pacientes con sida y candidiasis grave o recurrente, en Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias. No Si resistencia a fluconazol, cultivo y estudio de Mejoría a los 7 días los que 50-100 mg de fluconazol sensibilidad Sí al día es la terapia recomendada. Otros casos más debatidos son los Completar tratamiento Tratamiento específico pacientes receptores de órganos de alto riesgo, sobre todo los sometidos a trasplante hepático, pancreáFig. 2. Algoritmo del manejo de paciente con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síntomas esotico o intestinal, que parecen ser 1 fágicos. Tomada de Rodríguez-Baño J et al . los de mayor riesgo de candidiasis invasiva y en quienes se puede justificar la profilaxis. En general, la cia con dolor retrosternal, náuseas, pirosis, hemorragia diprofilaxis en cualquiera de estos casos debe individualizarse. gestiva y ocasionalmente con fiebre y datos de sepsis por la En casos de síntomas esofágicos en pacientes con el VIH formación de abscesos. Recientemente se ha comunicado se puede seguir el esquema terapéutico (fig. 2). Medicine. 2008;10(1):12-9

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I) TABLA 3

Clasificación endoscópica de esofagitis herpética I. Vesículas de tamaño variable II. Úlceras circunscritas, superficiales, de bordes levemente sobreelevados con exudado fibrinoso III. Grandes úlceras que abarcan una extensión amplia de la superficie mucosa esofágica

Esofagitis por herpes simple Factores de riesgo El virus herpes simple (VHS) constituye la segunda causa de esofagitis infecciosa. Se infectan tanto sujetos sanos como inmunocomprometidos, al igual que ocurre con Candida. Ambos tipos de virus, VHS tipo 1 y tipo 2, son capaces de inducir una esofagitis. El tipo 1 suele infectar a sujetos sanos tras situaciones de estrés, creyéndose que se trata de una reactivación de una infección latente. Clínica La sintomatología es muy similar a la que se produce por otro tipo de esofagitis infecciosa. En hasta el 20% de los casos graves puede cursar con hematemesis, o incluso impactaciones del bolo alimenticio4. En algunos casos los pacientes presentan lesiones herpéticas características. Se debe prestar atención a la clínica general que presenta el enfermo, ya que en casos de pacientes inmunodeprimidos la infección se puede extender hacia otros órganos como pulmón, hígado y sistema nervioso central. Diagnóstico El diagnóstico se debe hacer mediante endoscopia, en la que se pueden observar lesiones más o menos típicas, como son vesículas de pequeño tamaño y lesiones ulcerosas de tamaño variable y unidas entre sí (tabla 3). La toma de biopsias se hace imprescindible para confirmar la sospecha endoscópica. Ésta muestra las típicas células gigantes multinucleadas, inclusiones de eosinófilos intranucleares (inclusiones tipo Cowdry tipo A) y agregados de macrófagos con núcleos cerebroides. Las técnicas de hibridación in situ y de inmunoperoxidasa confirmarán la infección por VHS. Tratamiento En líneas generales se recomienda el tratamiento antivírico de la infección, tanto en pacientes sanos como inmunodeprimidos. El tratamiento de elección es aciclovir 400 mg vía oral cada 8 horas durante 14 días; valaciclovir a dosis de 1.000 mg cada 8 horas puede ser otra opción factible. En casos de afectación grave o pacientes deprimidos inmunológicamente se recomienda la administración de aciclovir vía intravenosa a dosis de 5 mg/kg/día cada 8 horas durante 7-10 días, acompañadas de todas las medidas de soporte necesarias, como nutrición parenteral en caso de que el paciente sea incapaz de deglutir. Foscarnet intravenoso a dosis de 60 mg/kg cada 8 horas es una última opción sólo aplicable en casos resistentes a los tratamientos anteriores, por su mayor coste y efectos secundarios. 14

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Profilaxis Por último es importante hacer profilaxis de la esofagitis por herpes en pacientes con sida y receptores de trasplante, con aciclovir a dosis de 200-400 mg vía oral 4 veces al día.

Esofagitis por citomegalovirus Factores de riesgo El CMV es un virus tipo herpes que llega a afectar a más del 50% de la población adulta y al 90% de los homosexuales. No obstante, la afectación esofágica suele ocurrir en sujetos inmunodeprimidos, infectados por el VIH, trasplantados, tratados con quimioterapia o con tratamiento inmunosupresor5. En los pacientes VIH con cifras de CD4 menores de 100/mm3 la infección hasta la era de los antirretrovirales era muy frecuente. Clínica La clínica de los sujetos con esofagitis por CMV no varía de las anteriores infecciones. En algunos pacientes puede presentarse como hematemesis. Diagnóstico En la endoscopia se observan múltiples úlceras de variable tamaño y aspecto6. Hay que tener en cuenta que estas lesiones no son específicas de la infección por CMV, lo que obliga a la toma de múltiples biopsias. Además en algunos casos la esofagitis por CMV adquiere un aspecto pseudotumoral7. El estudio anatomopatológico revela la presencia de células grandes, con inclusiones intranucleares densas y pequeñas intracitoplasmáticas. Las técnicas inmunohistoquímicas y de fluorescencia sobre el tejido aportan mayor seguridad al diagnóstico. Tratamiento La infección por CMV se debe tratar con ganciclovir intravenoso (5 mg/kg/día en dos dosis) durante 14 a 21 días. Una segunda línea de tratamiento la constituye foscarnet (60 mg/kg/vía intravenosa cada 8 horas) durante dos a tres semanas, y posteriormente como mantenimiento a dosis de 90-120 mg/kg en una única dosis diaria durante 3 a 6 meses. Se debe contar con la opinión de expertos en el manejo de estos fármacos y elegir uno u otro según cada caso concreto, valorando sus efectos adversos. El cidefovir se emplea a dosis de 5 mg/kg durante dos semanas, y después cada dos semanas en caso de requerirse mantenimiento. La profilaxis queda recomendada sólo en aquellos sujetos que han recibido trasplante y que tienen alto riesgo de infección, recomendándose ganciclovir a dosis de 1.000 mg cada 8 horas durante 3 a 6 meses. En los pacientes con VIH no está recomendada la profilaxis secundaria de forma generalizada, debido a que el tratamiento antirretroviral va a permitir una mejora en las cifras CD4.

Bacterias, micobacterias y parásitos Las bacterias afectan al esófago excepcionalmente incluso en pacientes con depresión inmunológica, si bien se considera

OTRAS ESOFAGITIS. ETIOLOGÍA INFECCIOSA. ETIOLOGÍA TÓXICA/CÁUSTICA. ESOFAGITIS ESOSINOFÍLICA

que la carga bacteriana fisiológica es de unas 1.000 colonias por ml de secreción esofágica. Los gérmenes que conforman la flora normal de la orofaringe, principalmente Streptococcus ␣-hemolíticos, Lactobacillus y levaduras, pueden infectar el esófago previamente dañado. Especialmente predispuestos están, al igual que ocurre con las infecciones por hongos y por los virus mencionados anteriormente, los sujetos inmunodeprimidos. La esofagitis bacteriana en pacientes con sida es muy poco frecuente, ya que en éstos los neutrófilos, tanto el número como su función, suelen estar respetados. Los pacientes afectos de neutropenia, como los que reciben quimioterapia, están en mayor riesgo8, si bien suele producirse la infección bacteriana en el contexto de una infección por más patógenos. La infección esofágica por micobacterias es rara, sin importar el estado inmunológico del huésped. Los bacilos llegan al esófago por contigüidad con ganglios mediastínicos infectados. La infección por Mycobacterium tuberculosis es excepcional, induciendo en el paciente no sólo disfagia, sino pérdida de peso y fiebre. Las infecciones parasitarias del esófago en nuestro medio son casi exclusivas del paciente con sida, siendo los patógenos más comunes Pneumocystis carinii, Cryptosporidium parvum y Leishmania donovani. No obstante, la más frecuentemente descrita es la enfermedad de Chagas (infección por Tripanosoma cruzi), que se suele producir en Sudamérica, apareciendo los síntomas hasta 30 años después de la infección, cursando con disfagia y dolor torácico, y afectando principalmente al esófago distal induciendo un megaesófago.

Esofagitis cáustica Etiopatogenia La ingesta de productos tóxicos suele ser accidental en los niños, mientras que en adultos con frecuencia se produce por confusión (botellas de agua que contienen productos tóxicos) o con fines autolíticos. Las sustancias ingeridas pueden ser ácidos o álcalis. Más frecuente es la ingesta de álcalis usados, en general, para limpieza de cocinas. Los álcalis débiles son: hipoclorito sódico (lejía, desinfectantes y detergentes), el perborato sódico (blanqueador) e hidróxido de amónico (desinfectante). Los álcalis fuertes son el hidróxido de sodio y potasio (industria, desinfectantes, desatascadores y pilas). Los ácidos débiles más frecuentemente ingeridos son: ácido acético (disolventes) y el ácido fosfórico (detergente); los ácidos más dañinos como ácido sulfúrico (limpieza, desatascadotes, industria y pilas), ácido nítrico (disolventes) o ácido clorhídrico (limpieza e industria) son más difíciles de encontrar para uso general. Los álcalis producen lesiones al disolver la capa de lipoproteínas, favoreciendo necrosis por licuefacción y saponificación de la mucosa. A esto se le añade la formación de trombos vasculares y la colonización bacteriana. Suelen afectarse principalmente la orofaringe, hipofaringe y el esófago, dañándose el estómago sólo en el 20% de los casos9. Los ácidos producen una necrosis coagulativa (deshidratación o desnaturalización de proteínas), formándose una escara que impide que el tóxico penetre. A diferencia de los

álcalis, los ácidos causan más daño en el estómago que en la faringe o en el esófago, salvo cuando se ingiere ácido clorhídrico o sulfúrico, especialmente a dosis altas, que produce daños muy severos en el esófago. La mayor gravedad inducida en los tramos superiores digestivos va a depender de varios factores: 1. Dependientes del agente cáustico: ácidos y álcalis fuertes, concentración elevada y volumen elevado. 2. Dependientes del paciente: fines autolíticos, náuseas o vómitos tras la ingesta y escasa o nula repleción gástrica.

Clínica La sintomatología de la esofagitis cáustica puede ser dividida en síntomas precoces y síntomas tardíos. Síntomas precoces Los síntomas precoces varían desde casos asintomáticos a incluso el fallecimiento del enfermo. En la anamnesis es importante preguntar por el tipo y cantidad del cáustico ingerido. En una primera evaluación se debe observar la mucosa labial y orofaríngea, ya que se puede apreciar con cierta frecuencia en estas zonas lesiones como erosiones, eritema y exudado. Sin embargo, se debe considerar que la ausencia de éstas no excluye la afectación de esófago o del estómago. Los pacientes que han ingerido un tóxico cáustico pueden presentar síntomas como estridor o disfonía por la afectación de la epiglotis. La asociación de ambos sugiere el compromiso de la laringe y epiglotis, o aspiración de cáustico. El dolor retroesternal debe llamar la atención sobre una posible perforación esofágica. En tal caso, el paciente suele aquejar dolor torácico intenso, enfisema subcutáneo, fiebre y taquicardia, lo que confirmaría la presencia de mediastinitis. Otros síntomas menos graves son náuseas y vómitos, dolor torácico leve-moderado y epigástrico y hematemesis. Síntomas tardíos Los síntomas tardíos suelen aparecer tras unas dos o tres semanas después de la ingesta. Tras la cicatrización de las lesiones se induce estenosis que desencadena en disfagia. La estenosis también se puede producir en el estómago si las lesiones alcanzaron este órgano. El problema principal que se deriva de estas estenosis es la alta prevalencia de desarrollar carcinoma de estirpe epitelial con 1.000-3.000 veces más posibilidades que el resto de la población10, si bien parece que este carcinoma presenta un mejor pronóstico que el convencional, por una menor extensión linfática y local de estos tumores, debido a que asientan sobre un tejido con gran componente fibrótico11. Por este elevado riesgo, algunos autores consideran la posibilidad de la toma de biopsias a partir de los 20 años de la causticación12.

Diagnóstico La endoscopia es la técnica diagnóstica principal de la esofagitis cáustica. Permite valorar la extensión y la profundidad Medicine. 2008;10(1):12-9

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

del daño inducido por el tóxico (fig. 3). Se debe realizar pasadas unas 6-8 horas tras la ingesta para observar correctamente las lesiones. Esta técnica queda contraindicada cuando existe sospecha de perforación esofágica, distrés respiratorio o edema de glotis intenso. Existen varias clasificaciones endoscópicas de las lesiones agudas, pero la más difundida es la de ZarFig. 3. Esofagitis cáustica IIa. gar modificada13. La clasificación endoscópica de la esofagitis cáustica divide en cuatro tipos las lesiones (tabla 4). Es importante que el endoscopista describa con cuidado estos signos detallando su topografía y extensión, dado que tienen importancia en la evolución del paciente, y por tanto, definirán el manejo del mismo. Cuando los grados son I o IIa, las lesiones son leves y el paciente puede ser dado de alta habilitándose la vía oral de alimentación. Si se observan grados más avanzados como el IIb o III, se requiere un manejo más cuidadoso en unidades especiales, dado que éstos son los que se pueden complicar con la perforación o posteriormente con estenosis. Los estudios radiológicos permiten una valoración correcta de la mucosa esofágica en general y en toda su extensión. La radiografía de tórax posteroanterior y lateral es importante para descartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural. Asimismo, la radiografía de abdomen cuando se sospecha perforación puede confirmar tal hecho. Cuando se teme la perforación del esófago la tomografía computarizada puede poner en evidencia dicha complicación. A largo plazo el tránsito baritado expone claramente la estenosis inducida por el tóxico, la longitud y características de la misma, lo que permite considerar o no una dilatación endoscópica.

Tratamiento Medidas de mantenimiento Tras la ingesta de cáusticos se debe evitar que el paciente vomite. Los vómitos hacen que de nuevo se exponga el material ingerido y el ácido gástrico a la mucosa dañada previamente, pudiendo inducir una broncoaspiración. La idea de colocar una sonda nasogástrica tampoco se debe considerar, ya que suele inducir náuseas y vómitos. Es fundamental mantener íntegra la vía aérea, estabilizar al enfermo y mantenerlo en ayunas, y se debe realizar un examen físico completo con control de tensión arterial, de temperatura y de frecuencia respiratoria. Como se ha comentado antes se debe inspeccionar la mucosa labial y la orofaringe para comprobar la existencia o no de restos de tóxico. Tratamiento médico El tratamiento viene condicionado por el informe del endoscopista, y así del grado de lesiones halladas en la exploración. Los pacientes con lesiones grado 0 no precisan ninguna medida específica, siendo sólo preciso su estudio por parte de 16

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TABLA 4

Clasificación endoscópica de la esofagitis cáustica Tipo I: eritema y edema de mucosa Tipo IIa: erosiones y úlceras superficiales Tipo IIb: erosiones y úlceras profundas Tipo IIIa: pequeñas áreas de necrosis con zonas de mucosa más decolorada, con aspecto gris o marrón Tipo IIIb: extensas áreas de necrosis Tipo IV: perforación

Psiquiatría en caso de intento de autolisis. Los grados I y IIa, en función de si el paciente refiere disfagia, podrán tomar dieta líquida al principio y blanda a las 24-48 horas. Un inhibidor de la bomba de protones (IBP) será la única medida propuesta de mantenimiento en estos casos para evitar que el reflujo ácido-gástrico pueda aumentar las lesiones, aunque esto no tiene evidencia científica. Los grados mayores de lesión IIb y IIIa son susceptibles de una estrecha vigilancia y de ingreso. Sin duda, uno de los mayores problemas en este tipo de pacientes lo constituye la prevención de estenosis esofágica, que se estima va a aparecer entre un 15 a un 35% de los pacientes con causticación, especialmente los que presentan grados IIb y III14. Es este tema uno de los que mayor controversia presenta, porque ninguna medida se ha mostrado claramente eficaz. Durante mucho tiempo se ha pensado que el tratamiento con corticoides podría prevenir el desarrollo de fibrosis en estos casos, pero se ha comprobado que la tasa de efectos secundarios, infección, alteración en el proceso de cicatrización de las lesiones y de los mecanismos de defensa contraindica al menos parcialmente su uso en estos casos, por lo que la tendencia actual es a no utilizarlos. Se ha mostrado así en una revisión basada en 10 estudios, en los que el grupo no tratado con corticoesteroides sale ligeramente favorecido, por lo que las conclusiones de la revisión son que los corticoesteroides quedan contraindicados en este grupo de pacientes15. En cuanto al uso de antibióticos éste no está aún avalado por ensayos clínicos. No existen estudios controlados que apoyen la administración profiláctica de antibióticos tras la ingesta de cáusticos, si bien su uso queda claramente indicado ante la sospecha de perforación o mediastinitis. Las estenosis deben tratarse inicialmente mediante dilataciones endoscópicas con balón o bujías, aunque su eficacia es moderada; se consigue mejoría sintomática en el primer momento y es preciso repetir las dilataciones en casi todos

OTRAS ESOFAGITIS. ETIOLOGÍA INFECCIOSA. ETIOLOGÍA TÓXICA/CÁUSTICA. ESOFAGITIS ESOSINOFÍLICA

los pacientes. Ha sido publicada recientemente la colocación de prótesis plástica en 8 niños con estenosis por causticación16. Los stents estaban recubiertos de nitinol y se retiraban entre 1 a 4 semanas tras su colocación. Tras 6 meses de seguimiento dos niños requirieron dilataciones con balón. En otro estudio17 se obtienen muy buenos resultados a largo plazo con la colocación de stents de politetrafluoretileno y su posterior retirada. En otros dos trabajos18,19 se ha considerado la colocación de un stent metálico. Otras medidas que se han empleado son la utilización de heparina de bajo peso subcutánea, por sus propiedades antitrombóticas y protectoras de la mucosa epitelial. La mitomicina es un antibiótico con propiedades inhibitorias de fibroblastos y la formación de cicatrices, con uso probado en oftalmología y en otorrinolaringología. Un estudio del año 2006 en niños ha mostrado su eficacia como tratamiento conservador20.

Etiopatogenia

Tratamiento quirúrgico Queda reservado en la fase aguda para aquellos pacientes que han sufrido perforación o presentan áreas extensas de necrosis (tipos IV y IIIb, respectivamente)21. La técnica más aceptada es la esofaguectomía subtotal más gastrectomía total con doble abordaje cervical y abdominal transdiafragmático y con yeyunostomía de alimentación22. En casos de estenosis que no responden a dilataciones se propone la resección esofágica con esofagoplastia con colon como mejor solución.

Clínica

Esofagitis eosinofílica La esofagitis eosinofílica (EE) es una entidad que se caracteriza por la infiltración tisular muy significativa, en este caso al nivel del esófago, de eosinófilos. Es una patología diferenciada de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y desde su primera descripción23 han sido publicados en la literatura más casos, especialmente en la edad pediátrica, lo que ha dado lugar a un conocimiento mayor en esta edad que en la adulta. No obstante, se asiste en la actualidad a un claro incremento de los casos diagnosticados y comunicados, por lo que, aunque la incidencia de la enfermedad es desconocida, podría estar en aumento. Hasta 1998 se mencionaba un total de 34 casos, y en el artículo de Fox24 se mencionaban unos 200 casos comunicados, afectando un 35% a la edad adulta. Por ello se podría pensar que es una entidad rara, aunque los últimos estudios hablan de una prevalencia de hasta 23 casos/100.000 habitantes25. Sin duda, aún no se dispone de datos definitivos debido a la variabilidad en la presentación, y sobre todo de los hallazgos endoscópicos y la necesidad de la toma de biopsias. Afecta predominantemente a varones jóvenes durante la tercera y cuarta décadas de la vida, que asocian en una alta proporción de casos manifestaciones atópicas, lo que se ha relacionado con la probable etiología inmunoalérgica del proceso. La gastroenteritis eosinofílica (GE) es una entidad distinta de la EE, con afectación de tramos más distales de esófago, con infiltración del estómago e intestino delgado por eosinófilos, que hasta en un 50% de los casos se acompaña de infiltración esofágica. Cursa con dolor abdominal cólico, diarrea, malabsorción y pérdida de peso.

La causa exacta de la EE no se conoce, pero el hecho de que un porcentaje alto de estos pacientes presenten historia personal y familiar de alergias, rinitis alérgica, asma o eccema hace pensar que debe existir un estímulo externo que, asociado a un factor endógeno, actúe sobre el esófago de manera local o sistémica26,27. Algunos autores concluyen que el mecanismo de reclutamiento y activación de eosinófilos es fundamental para el desarrollo de esta entidad, mediado a través de los dos mecanismos patogénicos, IgE dependiente28 e IgE no dependiente. Parece que este reclutamiento se podría llevar a cabo por sensibilización directa a través del esófago, bien por alimentos o aeroalergenos a través de la vía aérea, bien a través de la piel o el árbol bronquial.

Los síntomas más característicos de EE son: disfagia intermitente, impactación de bolo alimenticio y pirosis o regurgitación que no cede al tratamiento habitual. Ante un paciente joven que refiera impactaciones de bolo alimenticio y enfermedad atópica a diferentes alergenos (presente hasta en un 60% de los adultos) se debe sospechar la existencia de EE. La eosinofilia periférica se presenta en el 50-60% de los casos, hasta un 73% presentan elevación de la IgE y positividad a pruebas cutáneas y/o RAST (radio allergo absorbent test)29. En la edad pediátrica la EE cursa con retraso estaturoponderal, aunque en los adultos la pérdida de peso no suele ser habitual. La presentación clínica de la EE puede confundirse con el reflujo ácido, especialmente en los niños más pequeños. En los lactantes a menudo se presenta con vómito, irritabilidad y escasa ganancia de peso.

Diagnóstico El diagnóstico actualmente es anatomopatológico. La EE se debe plantear como un diagnóstico diferencial ante pacientes jóvenes con historia de alergia y síntomas esofágicos, indicándose la realización de endoscopia y la toma de biopsias a distintos niveles, incluso en ausencia de lesión. La presencia de alergia, que algunos pacientes cuentan desde la infancia, debe ser tenida muy en cuenta a la hora de sospechar esta enfermedad. En la literatura han sido descritos muchos patrones endoscópicos, como estenosis o alteraciones discretas del aspecto de la mucosa, en forma de mucosa de aspecto granular, surcos lineales longitudinales con pérdida del patrón vascular normal, o exudados blanquecinos puntiformes y papulares (en un 9%) que son microabscesos constituidos por eosinófilos. En el 59% de los casos se observa edema de la mucosa, anillos concéntricos solitarios o múltiples en el 49% de los casos, estenosis en el 40%, siendo la endoscopia normal en un 9% de los pacientes30. La ultrasonografía endoscópica en la EE muestra un engrosamiento de la mucosa y de la submucosa esofágicas, así como de la muscular propia31, que también podría reflejar un aumento del tono muscular. Medicine. 2008;10(1):12-9

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

El diagnóstico se basa en el contaje de eosinófilos por campo en tejido esofágico. Esto plantea problemas, ya que no siempre se asume el mismo número de eosinófilos por campo para el diagnóstico de esta patología. Parece que una cifra adecuada debe ser al menos unos 20 eosinófilos por campo de gran aumento. Hay que destacar que el incremento de eosinófilos no se produce por igual en los distintos tramos esofágicos, y que es muy importante la toma de biopsias de los tres tercios esofágicos. Además no se debe olvidar hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden cursar con eosinofilia tisular esofágica (tabla 5). La principal de todas es la ERGE, si bien ésta suele presentar aumento de eosinófilos en el tercio distal del esófago, y además no superar los 5 por campo. Otras entidades como las infecciosas, la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedades del colágeno, también deben ser descartadas.

Tratamiento Recientemente ha sido publicada una revisión de la Cochrane Library32 en la que se concluye que no hay ningún estudio controlado sobre el tratamiento de la EE. Se han ensayado diversos tratamientos para esta entidad: restricción dietética para controlar el estímulo antigénico causal, corticoides tópicos u orales y leucotrienos para tratar de controlar la respuesta inmunológica del órgano. En niños existe amplia experiencia en el empleo de dietas restrictivas o elementales, que consiguen resultados favorables, pero estas medidas son de difícil aplicación en adultos, pues se requiere una terapia de manera continua al tratarse de una patología crónica. Se debe hacer un interrogatorio exhaustivo sobre alimentos que produzcan la sintomatología que refiere el paciente (los más alergénicos son la leche, los huevos y la soja) para retirarlos de la dieta, para posteriormente, tras unos meses de exclusión, irlos introduciendo poco a poco. Corticoides Los corticoides han demostrado una remisión en la infiltración esofágica que va asociada a una mejoría sintomática. Por vía sistémica el tratamiento con corticoides se asocia con recidiva hasta en un 50% a las pocas semanas de su administración. Se recomienda una dosis de 0,5 mg/kg de metilprednisolona/día durante 6 meses con pauta descendente. El tratamiento con propionato de fluticasona, un corticoide sintético no absorbible, ha demostrado resultados similares a los corticoides sistémicos, sin los efectos adversos de éstos. La forma de administración es mediante inhaladores, pero sin el dispensador y pidiéndole al paciente que degluta después de presionar el spray. Además se ha publicado el primer ensayo clínico doble ciego y controlado frente a placebo con este fármaco33. Se administraba fluticasona en un grupo y en otro placebo durante tres meses. Se alcanzó la remisión histológica en el 50% de los pacientes tratados con este fármaco. No obstante, no se obtuvo mejoría en el dolor abdominal ni en la disfagia, aunque sí disminuyeron los vómitos en el grupo tratado. Actualmente se considera el fármaco a utilizar como primera línea34. Recientemente ha sido comunicado un estudio en fase I/II, con 750 mg de mepolizumab, un anti18

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TABLA 5

Causas de eosinofilia tisular esofágica ERGE Infecciones por parásitos Micosis Esofagitis por fármacos Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas Conectivopatías y vasculitis Leiomiomatosis esofágica ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

cuerpo IgG humanizado anti interleucina-5 durante tres meses, que reduce el número de eosinófilos en sangre y en esófago. Montelukast es un inhibidor de los receptores D4 de los leucotrienos, que en dosis de 30-40 mg/día parece tener una cierta eficacia. En un estudio español en niños tres pacientes recibieron esteroides sistémicos y cromoglicato, y tres fueron tratados con montelukast, todos con buena respuesta35. Dilataciones endoscópicas Las dilataciones endoscópicas proporcionan un alivio temporal de la sintomatología en los pacientes con disfagia y tienen una mayor tasa de complicaciones graves, sobre todo desgarros esofágicos y perforaciones, por lo que sólo se debe utilizar en casos muy excepcionales.

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