CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD

TESIS MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA CON SOLUCION SALINA HIPERTONICA AL 3% VS SOLUCION SALINA HIPERTONICA MAS LEPINEFRINA PARA DISMINUIR LA SEVERIDAD DEL CUADRO CLINICO Y ESTANCIA HOSPITALARIA.

PRESENTA Alfonso Mendoza Cendejas PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA MÉDICA ASESORES

Dra. Lucila Martínez Medina Dr. Gerardo Barajas Salcedo

Aguascalientes, Ags., Febrero del 2016

2

3

4

5

6

ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE GENERAL ...................................................................................................... 2 ÍNDICE DE TABLAS................................................................................................... 3 ÍNDICE DE GRÁFICAS .............................................................................................. 4 ACRÓNIMOS ............................................................................................................... 5 RESUMEN .................................................................................................................... 6 ABSTRACT .................................................................................................................. 8 INTRODUCCIÓN....................................................................................................... 10 CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO. ........................................................................... 11 1.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................................... 11 1.2 DEFINICIÓN ................................................................................................................... 11 1.3 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................ 11 1.4 ETIOLOGÍA ..................................................................................................................... 12 1.5 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................... 12 1.6 FACTORES DE GRAVEDAD ............................................................................................. 13 1.7 ESCALAS DE GRAVEDAD ................................................................................................ 13 1.8 PREVENCIÓN ................................................................................................................. 17 1.9 TRATAMIENTO .............................................................................................................. 18

CAPITULO II. METODOLOGÍA .............................................................................. 26 2.1 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 26 2.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 26 2.3 HIPÓTESIS...................................................................................................................... 26 2.4 OBJETIVOS..................................................................................................................... 27 2.5 MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................. 27 2.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN ............................................... 27 2.6.1 Criterios de inclusión: ............................................................................................ 27 2.6.2 Criterios de exclusión: ............................................................................................ 27 2.6.3 Criterios de eliminación ......................................................................................... 28 2.7 METODOLOGÍA DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA .......................................................... 28 2.7.1 Tamaño de la muestra ........................................................................................... 28

1

2.7.2 Tipo de muestreo ................................................................................................... 28 2.7.3 Selección de la muestra ......................................................................................... 28 2.7.4 Variables de estudio .............................................................................................. 28 2.7.5 Escala de Medición ................................................................................................ 29 2.7.6 Definiciones Operacionales: .................................................................................. 29

CAPITULO III. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................. 30 3.1 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ...................................................................... 31 3.1.1 Análisis estadístico ................................................................................................. 31 3.2 CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN ...................................................................... 32

RESULTADOS ........................................................................................................... 32 DISCUSIÓN ................................................................................................................ 55 CONCLUSIONES....................................................................................................... 57 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 58 ANEXOS ..................................................................................................................... 63

2

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1.- Escala de Wood-Downes-Ferrés .................................................................. 14 Tabla 2.- Escala de Severidad de Bronquiolitis Aguda de Ramos Fernández JM y cols............................................................................................................................... 15 Tabla 3.- escala clínica de Bierman, Pierson y Tal (modificada) ................................ 16 Tabla 4. Presentación por edad.................................................................................... 36 Tabla 5. Días de estancia hospitalaria. ........................................................................ 37 Tabla 6. Días de estancia hospitalaria. ........................................................................ 38 Tabla 7. t de Student de medias de estancia hospitalaria ............................................ 39 Tabla 8. Prueba de Chi cuadrada de severidad al rescate. ........................................... 41 Tabla 9. Prueba de Chi cuadrada de severidad a las 6 horas. ...................................... 43

3

ÍNDICE DE GRÁFICAS

Gráfica 1. Ingresos al servicio de urgencias pediátricas ............................................. 32 Gráfica 2.- Prevalencia de bronquiolitis en el servicio de urgencias pediátricas ........ 33 Gráfica 3. Pacientes con bronquiolitis. ........................................................................ 34 Gráfica 4. Presentación por sexo. ................................................................................ 35 Gráfica 5. Presentación por edad. ................................................................................ 36 Gráfica 6. Días de estancia hospitalaria. ..................................................................... 37 Gráfica 7. Días de estancia hospitalaria. ..................................................................... 38 Gráfica 8. Severidad al ingreso. .................................................................................. 40 Gráfica 9. Grado de severidad post-rescate. ................................................................ 41 Gráfica 10. Severidad después de 6 horas. .................................................................. 42 Gráfica 11. Efectos adversos grupo A. ........................................................................ 44 Gráfica 12. Efectos adversos grupo B. ........................................................................ 45 Gráfica 13. Administración de antibiótico grupo de estudio. ...................................... 46 Gráfica 14. Determinación del virus sincitial respiratorio en el grupo de estudio. ..... 47 Gráfica 15. Motivo de exclusión al estudio. ................................................................ 48 Gráfica 16. Uso de broncodilatador del grupo excluido. ............................................ 49 Gráfica 17. Administración de esteroide en el grupo excluido. .................................. 50 Gráfica 18. Presentación de severidad en el grupo excluido. ...................................... 51 Gráfica 19. Días de estancia hospitalaria en el grupo excluido................................... 52 Gráfica 20. Uso de antibiótico en el grupo excluido. .................................................. 53 Gráfica 21. Determinación del virus sincitial respiratorio en el grupo excluido. ....... 54

4

ACRÓNIMOS

VSR

Virus Sincitial Respiratorio.

IRA

Infección Respiratoria Aguda.

IRAS

Infecciones Respiratorias Agudas.

FIO2

Fracción Inspirada de Oxigeno Inspirada.

SO2

Saturación de Oxigeno.

CHMH

Centenario Hospital Miguel Hidalgo.

L-Epinefrina

Adrenalina.

CENETEC

Centro nacional de excelencia en tecnología en salud.

OMS

Organización mundial de la salud.

EUA

Estados unidos de América.

IMSS

Instituto mexicano del seguro social.

ESBA

Escala de gravedad de bronquiolitis aguda.

IgG

Inmunoglobulina G.

SIADH

Secreción inadecuada de hormona antidiurética.

FR

Frecuencia respiratoria.

FC

Frecuencia cardiaca.

EAC

Estudio aleatorio controlado.

Kg

Kilogramo.

Ml

Mililitro.

Mg

Miligramo.

Hra

Hora.

TA

Tensión arterial.

5

RESUMEN Manejo de la bronquiolitis aguda con solución salina hipertónica al 3% vs solución salina hipertónica al 3% más L-epinefrina para disminuir la severidad del cuadro clínico y estancia hospitalaria. La bronquiolitis es el primer episodio de infección respiratoria baja acompañada de dificultad respiratoria con sibilancias y/o estertores crepitantes en la auscultación en un paciente menor de 2 años de edad. A pesar de la frecuencia e importancia de esta enfermedad, aún existen grandes controversias en cuanto al protocolo terapéutico más adecuado siendo esto tema constante de debate y motivo de estudio para llegar a un consenso mundial de tratamiento. Objetivo: Determinar si la solución salina hipertónica al 3 % nebulizada con Lepinefrina es mejor que la solución salina hipertónica al 3 % nebulizada sola en el tratamiento de la bronquiolitis viral aguda disminuyendo la gravedad clínica y los días de estancia hospitalaria. Resultados: Del total de los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis en el periodo de estudio solo 50 pacientes ingresaron al protocolo y 100 pacientes fueron excluidos. Se compararon 25 pacientes del grupo A, a quienes se les administró solución salina hipertónica al 3% más L-epinefrina y 25 pacientes del grupo B, a quienes se les administró solución salina hipertónica al 3% sola. La media de estancia hospitalaria del grupo A fue de 3.48 + 2.06 días y del grupo B de 4.12 + 2.0 días. No se observó diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos a las 3 horas de evaluación de la escala clínica de severidad, sin embargo a las 6 horas el grupo A presentó mayor mejoría clínica con una significancia estadística de p=0.049. Como efectos adversos en el grupo A se observó 10 pacientes con taquicardia sin presentar repercusión hemodinámica, a comparación del grupo B en donde solo 3 pacientes presentaron taquicardia sin repercusión hemodinámica. Conclusiones: La solución salina hipertónica al 3% nebulizada con L- epinefrina es probable que tenga una mayor eficacia en la disminución de la severidad del cuadro

6

clínico a las 6 horas de tratamiento. No existió diferencia significativa en los días de estancia hospitalaria. Este estudio demuestra como el uso de broncodilatadores y/o esteroides no modifica el curso clínico de la enfermedad ni los días de estancia hospitalaria y genera un mayor gasto y posibles efectos adversos.

7

ABSTRACT Management of acute bronchiolitis with hypertonic saline at 3% vs hypertonic saline 3% more Lepinephrine to decrease the severity of the clinical and hospital stay. Bronchiolitis is the first episode of lower respiratory infection with respiratory distress, wheezing and/or crackles in a patient under the two years of age. Despite the frequency and severity of this disease, there is still much controversy about the most appropriate treatment protocol. This topic is under continuous debate and study trying to reach a global treatment consensus. Objective: To determine whether nebulized 3% hypertonic saline solution with Lepinephrine is better than nebulized 3% hypertonic saline solution in the treatment of acute viral bronchiolitis to decrease the clinical severity and length of hospital stay. Results: Of all patients diagnosed with bronchiolitis in the study period, only 50 patients entered the study protocol, 100 patients were excluded. The 25 patients in group A, who received 3% hypertonic saline solution with L-epinephrine, were compared with the 25 patients in group B, who received 3% hypertonic saline solution. The average hospital stay in group A was 3.48 + 2.06 days and 4.12 + 2.0 days for the patients in group B . In regard to the clinical severity, no significant statistical differences were found between both groups at the three hours of treatment, but at the six hours, patients in group B were significant better (p = 0.049). In regard to the adverse effects, 10 patients in group tachycardia without hemodynamic repercussions was observed, while in group B only 3 patients had tachycardia without hemodynamic repercussions. Conclusions: Nebulized 3% hypertonic saline solution with L-epinephrine is likely to be more effective in reducing the severity of clinical symptoms after 6 hours of treatment. There was no significant difference in the length of hospital stay between both groups of patients. This study also demonstrates that the use of bronchodilators

8

and/or steroids does not alter the clinical course of the disease or the length of hospital stay, is more expensive and possibly generates more adverse effects.

9

INTRODUCCIÓN La bronquiolitis es la infección respiratoria más común del tracto inferior en niños menores de dos años de edad y preferentemente dentro del primer año de vida y es causa importante de hospitalización en este grupo de edad. Se caracteriza por la aparición de inflamación, edema y necrosis del epitelio respiratorio con aumento de la producción de moco y obstrucción bronquial.1 La frecuencia de ingresos por bronquiolitis aguda

es de 1.1 a 3.5% en países

desarrollados, donde se reporta además una frecuencia mayor en la población de riesgo como prematuros (7.9%-13%)2-4, displasia broncopulmonar (25%) y cardiopatías congénitas complejas (1.6%-9.8%). Se han considerado otros factores de riesgo

para presentar enfermedad grave

como la ausencia de seno materno e

inmunodeficiencias.5 La bronquiolitis aguda es causa frecuente de consulta en hospitales de primer y segundo nivel de atención1,2, sobre todo en invierno1,3. Esta enfermedad es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio, que ocasiona inflamación y obstrucción de las vías respiratorias de pequeño calibre y da lugar a dificultad respiratoria, desde leve hasta grave3. Generalmente, el manejo va dirigido a dar apoyo respiratorio mientras se controla el proceso inflamatorio1,2. En años recientes se han elaborado guías de práctica clínica basada en evidencias, en varios países, para mejorar el tratamiento de estos pacientes. En ellas se enfatiza el no indicar antibióticos ni esteroides sistémicos o inhalados, y se recomienda el empleo de soluciones hipertónicas inhaladas6. Por otro lado, el empleo de broncodilatadores es aún recomendado por algunas guías, pero en no más de dos dosis y como prueba terapéutica ante niños con hiperreactividad bronquial7. En México, las instituciones de salud y seguridad social, como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA), Petróleos Mexicanos (PEMEX), el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y la Secretaria de Marina2, elaboraron y difundieron una guía de manejo para la bronquiolitis aguda en los niños, disponible en internet.

10

CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO. 1.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. La bronquiolitis es la primera causa de ingreso hospitalario en niños menores de 2 años de edad, por infección del tracto respiratorio inferior. A pesar de la frecuencia e importancia de esta enfermedad, aún existen grandes controversias en cuanto al protocolo terapéutico más adecuado siendo esto tema constante de debate y motivo de estudio para llegar a un consenso mundial, que ayude a reducir errores de manejo y tasa de prescripción de esteroides, broncodilatadores y antibióticos

1.2 DEFINICIÓN El término de bronquiolitis se utiliza hace más de 70 años para denominar a un conjunto concreto de síntomas respiratorios. En 1983 Mc Connochie definió la bronquiolitis

como el primer episodio de sibilancias precedido por un cuadro

respiratorio con rinorrea, tos y taquipnea con o sin fiebre que afecta a niños menores de 2 años.

1

En nuestro medio la definimos como el primer episodio de infección

respiratoria baja acompañada de dificultad respiratoria con sibilancias y/o estertores crepitantes en la auscultación en un paciente menor de 2 años de edad.2

1.3 EPIDEMIOLOGÍA Es la enfermedad respiratoria más común del tracto inferior en lactantes3, 4 y el 1 a 2 % de todos los niños son hospitalizados por esta causa 5. Afecta principalmente a menores de 2 años con predominio de 3 a 6 meses de edad. Se puede presentar de forma esporádica o epidémica en los meses de noviembre a marzo.

6, 7

Algunos

autores creen que solo se debe e incluir en esta patología al grupo en niños menores de 1 año. 8 La bronquiolitis aguda es una patología de gran trascendencia socio-sanitaria por su frecuencia y su elevada morbi-mortalidad. Además es responsable de un elevado

11

consumo de recursos sanitarios y por tanto de un elevado gasto económico. El 90 % de los casos que requieren hospitalización son menores de 12 meses. 2 Existe una tasa de hospitalización de 31.2 por cada 1000 niños en EUA.9 En EUA en el 2002, 149,000 pacientes con bronquiolitis requirieron hospitalización con una media de hospitalización de 3.3 días y un total de costos de más de 500 millones de dólares.7, 10 Durante el 2007 el IMSS se otorgaron alrededor de 31,812 atenciones a niños con bronquiolitis en las unidades de primer nivel. 2 Entre recién nacidos de término sanos el 80% de las hospitalizaciones por bronquiolitis se produce en el primer año de vida, de estas el 50% en los niños de 1 a 3 meses y menos del 5% se producen en los primeros 30 días de vida, con una tasa total de 11.4 por cada 100 niños hospitalizados en el primer año de vida contra 6 por 100 niños hospitalizados en el segundo año de vida.11 El desajuste entre la práctica clínica y la evidencia científica genera un elevado e injustificado consumo de recursos sociales y económicos.12 1.4 ETIOLOGÍA El virus sincitial respiratorio (VSR)

es el virus más frecuente identificado, es

responsable del 45 a 75% de todos los casos,

1, 3, 5, 13

pero algunos otros virus se ha

asociado a esta patología como son los rinovirus, el virus parainfluenza, influenza, adenovirus, bocavirus y metapneumovirus.3

1.5 FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la bronquiolitis es ampliamente conocida en la infección debida a VSR en el epitelio bronquial y las lesiones anatómicas producidas por el virus son: necrosis y edema del epitelio bronquial, destrucción de las células ciliadas con aumento de detritus celulares, aumento de formación de moco con formación de tapones por lo que estas lesiones conducen a la formación de atelectasias en unas zonas y áreas de hiperinsuflación en otras.14, 15, 16 Se describen 3 patrones de afección respiratoria: -

Obstructivo con hiperinsuflación el cual predomina en niños mayores de 6 meses.

12

-

Restrictivo con condensaciones y atelectasias, predomina en lactantes más pequeños.

-

Mixto (el más frecuente) con hiperinsuflación y atelectasias. 1

1.6 FACTORES DE GRAVEDAD Generalmente el curso clínico de la enfermedad es leve y no precisan ingreso hospitalario, sin embargo un grupo de pacientes pueden incluso requerir ingreso a la unidad de cuidados intensivos. A continuación se describen los factores que pueden ocasionar mayor gravedad en niños con bronquiolitis aguda: 17 Factores del paciente -

Antecedente de prematuridad: el riesgo relativo aumenta inversamente proporcional al disminuir la edad gestacional.

-

Cardiopatía congénita: La tasa de hospitalización de estos pacientes es 3 veces mayor que el resto de la población.

-

Displasia broncopulmonar: Hasta un 10% de estos pacientes sufren 1 ingreso por bronquiolitis antes de los 2 años.

-

Se han descrito también mayor riesgo en las siguientes patologías: inmunodeficiencias, fibrosis quística y síndrome de Down.

Factores sociales -

Padres fumadores.

-

Hermanos en edad escolar.

-

Bajo nivel socioeconómico.

-

No haber recibido lactancia materna durante 1 mínimo de 2 meses.

1.7 ESCALAS DE GRAVEDAD La valoración clínica de la afectación de un paciente con bronquiolitis aguda es de enorme importancia para el pediatra como un paso inicial imprescindible ante la toma

13

de decisiones en un niño con este padecimiento,18 además sirve como un parámetro indispensable para evaluar la evolución clínica de estos pacientes. Existen varias escalas para la valoración de gravedad en niños con bronquiolitis aguda, las más utilizadas son las siguientes: La escala

de Wood-Downes-Ferrés es una escala no validada ni diseñada

inicialmente para el paciente con bronquiolitis, por lo que su uso extendido no parece justificado,18,

19

sin embargo es la escala que se propone en la guía nacional de la

Secretaría de Salud. Tabla 1.- Escala de Wood-Downes-Ferrés PUNTOS Sibilancias Tiraje

Frecuencia

Frecuencia Ventilación Cianosis

respiratoria cardiaca 0

No

No

< 30

< 120

Buena

y No

simétrica 1

Final de la Subcostal

31 – 45

> 120

espiración 2

3

y Si

simétrica 46 – 60

Toda

+

inspiración

intercostal

Inspiración + y

Regular

aleteo

nasal

Muy disminuida Tórax silente

espiración Se considera bronquiolitis leve 1-3 puntos, moderado 4 – 7 y grave 8 – 14

La asociación española de pediatría propone una escala de severidad con parámetros graduales de puntuación acumulativa con un índice de acuerdo kappa del 0.93 en el test. Esta es basada en la escala de Woods Downes-Ferres incluyendo 2 parámetros que son la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. Se declara como una medida fiable en la gravedad de la bronquiolitis aguda del lactante. Se compone de la puntuación sumatoria de los parámetros sibilancia/crepitante (el mayor de ellos), esfuerzo respiratorio, relación inspiración/espiración, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Se estratifica en 3 niveles de gravedad. 14

-

Leve: de 0 a 4 puntos.

-

Moderado: de 5 a 9 puntos.

-

Grave: de 10 a 13 puntos.

Es una herramienta que nos puede otorgar una formulación más objetiva del concepto de gravedad para la toma de decisiones en el tratamiento de bronquiolitis aguda.

18

ESBA Tabla 2.- Escala de Severidad de Bronquiolitis Aguda de Ramos Fernández JM y cols. Sibilancias

0

1

2

No

Al final de la En

3 toda

4

la En inspiración y Hipoventilación

espiración

espiración

espiración

hipoflujo En cuatro campos

Crepitantes

No

En un campo

En dos campos

En tres campos

Esfuerzo

Ninguno

Tiraje

+tiraje

+aleteo nasal y

subcostal intercostal

o supraesternal o supraesternal aleteo

(universal)

inferior Normal

Simétrica

Invertida

0

1

2

180

2-12 meses

120-140

140-160

>160

Relación inspiración/ espiración Frecuencia respiratoria Edad(meses)

cardíaca Edad

15

o

Se estratifica en 3 niveles de gravedad: leve de 0 a 4 puntos, moderada de 5 a 9 puntos y grave de 10 a 13 puntos. Interpretación de los ítems de la Escala de Severidad de Bronquiolitis

Aguda

(ESBA). Sibilancias: Se valora la presencia de sibilancias al final o en toda la espiración y si son audibles además en la inspiración. En la obstrucción grave se valora el hipoflujo sin sibilancias. Crepitantes: Se valora la extensión por el tórax

de los crepitantes claramente

audibles en todos los ciclos respiratorios en cada pulmón en ambos campos anterior y posterior. Esfuerzo: Se valora de forma sumatoria el nivel de esfuerzo respiratorio establecido y persistente desde el tiraje subcostal hasta el tiraje universal según la tabla. Relación i/e: se valora si la relación de la inspiración respecto a la espiración es normal, simétrica o invertida con el alargamiento del tiempo espiratorio. FR: frecuencia a lo largo de un minuto sin interferencia con tos, llanto o apneas, según la edad. FC: frecuencia cardíaca en un minuto en situación basal, según la edad. Otra escala clínica es la de Bierman, Pierson y Tal (modificada) proponen agregar a los parámetros clínicos la saturación de oxígeno como una variable independiente. Tabla 3.- escala clínica de Bierman, Pierson y Tal (modificada)

16

GRAVEDAD

PUNTAJE

SATURACIÓN DE O2

LEVE

94%

MODERADO

6-8

91-93%

SEVERO

9-12

< 90%

1.8 PREVENCIÓN La prevención de la bronquiolitis se fundamenta en medidas higiénicas y en la disponibilidad de una nueva molécula, el palivizumab, un anticuerpo monoclonal IgG monoclonal humanizado frente al VSR. Este ha conseguido que el número de pacientes prematuros de menos de 32 semanas de gestación que requieren ingreso hospitalario por infección de VSR haya disminuido hasta un 70% de los casos.1 Esta terapia se ha estudiado en recién nacidos de 35 semanas o menos de gestación, así como en niños de 6 a 24 meses con broncodisplasia pulmonar, resultando una disminución de hospitalización y de infección por VSR. Por lo que Palivizumab reduce las hospitalizaciones por VSR en pacientes con comorbilidades especificas con un riesgo relativo de 55% y un riesgo absoluto e 58%. El uso rutinario no es recomendado. 17 Se considera muy recomendable utilizar palivizumab en los siguientes casos: 1 -

Niños menores de 2 años con enfermedad pulmonar crónica que hayan requerido de tratamiento en los 6 meses anteriores en la temporada epidémica.

-

Niños menores de 2 años afectados de cardiopatía congénita con alteración hemodinámica considerable.

-

Niños prematuros nacidos a las 28 semanas de gestación o menos que tengan 12 meses o menos al inicio de la temporada epidémica o que sean dados de alta durante la misma.

17

-

Niños prematuros nacidos entre las 29 y 32 semanas de gestación que tengan 6 meses o menos al inicio de la temporada epidémica o que sean dados de alta durante la misma.

Se considera recomendable utilizar palivizumab en los siguientes casos: En niños prematuros entre las 32 y 35 semanas de gestación y menores de 6 meses al inicio de la temporada epidémica o dados de alta durante la misma o que presenten dos o más de los siguientes casos: -

Edad cronológica menor a las 10 semanas al inicio de la epidemia.

-

Ausencia de lactancia materna o de duración menor a 2 meses (por indicación médica).

-

Tener al menos un hermano en edad escolar (