XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998

CENTRO LATINOAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PARA EL DESARROLLO

“ADMINISTRACIÓN PREMODERNA”

TRABAJO QUE SE PRESENTA AL XII CONCURSO DE ENSAYOS Y MONOGRAFÍAS SOBRE REFORMA DEL ESTADO Y MODERNIZACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

“HACIA LA IMPLANTACIÓN DE MODELOS DE ADMINISTRACIÓN GERENCIAL EN SALUD PÚBLICA”

SEUDÓNIMO “ENFERMERO” Lorenzo Rodríguez Gallardo

MÉXICO, JULIO 1998

XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como objetos de estudio la administración y la salud. Ambos fenómenos son elementos de la evolución e interacción humana, por lo que su análisis debe considerar una perspectiva integradora que permita un acercamiento más objetivo a la realidad.

De manera particular esta investigación señala como punto de partida algunas interrogantes al respecto del tema general, entre ellas: ¿Cómo se vincula la reforma del Estado con la administración y la salud?...¿Cuál es la evolución y situación actual de la llamada Reforma del Estado?...¿Cuál es el vínculo entre globalización, reforma, modernización, administración y salud y, su impacto en los servicios de atención a la salud de poblaciones marginadas?... ¿Son el modelo gerencial y la modernización las mejores formas de ampliación de cobertura y mejoría de la calidad de los servicios de salud?... Las respuestas a esta problemática se buscarán con el desarrollo de la investigación en su conjunto.

El objetivo general es conocer, describir y analizar la evolución, situación actual y el impacto de los fenómenos de globalización, reforma y modernización del Estado en los servicios de salud pública. Una vez logrado lo anterior y a manera de reflexión, se pretende la creación de un modelo que contribuya a la humanización, eficiencia y calidad de la administración y de la salud con convierta a ambos fenómenos en “públicos” en la acepción más completa del término.

Para el logro del objetivo general se han determinado como objetivos particulares: El análisis de los aspectos históricos, políticos, jurídicos, económicos y sociales de la reforma del Estado en México. La descripción y análisis de la modernización administrativa y del Sistema Nacional de Salud, y la síntesis teórica de los elementos anteriores en un nuevo modelo de administración sanitaria.

Es preciso aclarar que el estudio se circunscribe en su perspectiva temporal a la evolución reciente (de 1960 a 1998) de los temas señalados; en la espacial se aclara que tomará en la primera parte aspectos generales de los fenómenos globalización y reforma y, posteriormente el análisis se concentra en el caso de México. Al respecto de los límites de persona o unidades de observación, la investigación pone especial atención a la administración pública mexicana al Sistema Nacional de Salud en su conjunto y dentro de éste a la Secretaría de Salud, los

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procesos de descentralización, el programa de municipios saludables y al programa de atención a población abierta IMSS-Solidaridad a cargo del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Justificación: Los argumentos que responden el por qué de esta investigación se constituyen en primero término por una curiosidad científica de su autor en el sentido de conocer y tratar de entender el proceso de reforma del Estado y su impacto en la salud de la población. A lo anterior se suma una preocupación por aportar una visión diferente a la moda en teoría administrativa que a juicio del suscrito, puede responder de una manera más efectiva a la problemática planteada.

En términos de teoría, el estudio encuentra su justificación en que se vive una época de aceleración del cambio, lo que constituye un reto fundamental para instituciones y ciudadanos ya que pone a prueba la capacidad de respuesta ante una nueva conformación y funcionamiento social, cuya complejidad y diversidad imponen un diseño de la gestión pública acorde a la nueva circunstancia. El cambio ha tenido repercusiones en México, que todavía muestra una alta vulnerabilidad ante la dinámica de la globalización de la producción, las finanzas y el intercambio de bienes y servicios.

La administración pública y la salud pública se encuentran en el marco de competencia de la sociedad en su conjunto en sus diferentes estructuras: las comunidades, las instituciones, las familias y los individuos. Por lo tanto la indagación sobre el tema se justifica también por la necesidad de reflexionar sobre el concepto de “desarrollo” en su acepción más general, como una forma de homeostasis social. Este parece ser el mensaje central que podemos obtener de su análisis: las sociedades deben buscar y mantener el equilibrio como la forma más eficiente y humana de administración y salud “públicas”.

El concepto de homeostasis de la fisiología también puede ser utilizado en la construcción de un mundo con equidad y sustentabilidad. Los adjetivos con los que se identifica comúnmente al desarrollo (social, sustentable, sostenido, económico, político), que en sus campos disciplinarios específicos puede significar cosas diferentes, en una visión integradora significa equilibrio.

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El viejo anhelo de igualdad es a su vez un reclamo de equilibrio entre sexos. Con toda oportunidad, las mujeres hicieron un diagnóstico de su situación a nivel mundial y exigen mejores condiciones de salud, trabajo, educación, y vida en general. Esto refuerza la idea del equilibrio en el sentido de la corresponsabilidad gubernamental, social, familiar e individual para el logro del auténtico desarrollo.

El gobierno por su parte debe abandonar los extremos de la subjetividad de líderes tiranos y la frialdad de los cálculos econométricos para equilibrar su función en una perspectiva coherente que combine ciencia, sentido común y humanismo.

Específicamente en México se destaca la necesidad de establecer márgenes razonables para la decisión, acción y coordinación de los niveles federal, estatal y municipal de gobierno, sobre las consideraciones meramente económicas o políticas. Si bien en la teoría la renovación del federalismo como signo de la reforma del Estado contribuye a redistribuir competencias, responsabilidades y capacidades de decisión y ampliar el ejercicio de los recursos fiscales; en la práctica no ha permitido atender con eficacia y humanismo la especificidad de los problemas regionales y locales, ni ha dotado de mayor eficiencia y transparencia a la gestión pública ni a la administración de la salud.

La alimentación, salud y educación son factores clave para la adaptación a este proceso de cambios que envuelven al mundo y que se ha denominado "modernización". Apter señala como una característica del tránsito hacia la "modernidad", un aumento en la movilidad social, lo que significa una movilización vertical en donde cada vez mayor número de personas ascienden en la escala social y económica por medio de su preparación escolar. Octavio Paz, por su parte, ha dicho que se puede encontrar la modernidad en nuestros orígenes, en nuestras raíces, en nuestro pasado milenario que se hace presente en nuestra forma de ser y de pensar. La tarea administrativa en educación y salud y sus protagonistas en el México actual, requieren conciliar lo mejor del pasado en el presente para enfrentar el futuro.

Los argumentos anteriormente descritos me orillan a definir un punto de vista particular que haga las veces de hipótesis a comprobar al respecto del tema de estudio y para tal efecto sirva la siguiente afirmación: 3

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− El modelo de administración gerencial en salud pública, tal y como lo concibe la teoría actual promotora de la globalización, la reforma de Estado y la modernización, carece de resultado favorables para la salud de la población en situación de pobreza. Por contra, se plantea que un modelo promotor del rescate y promoción de más acciones locales tradiciones positivas y sentido común puede aumentar la eficiencia, calidad y humanismo de los servicios de salud a la población marginada.

Metodología: El presente estudio tiene como sustento metodológico el método científico toda vez que ha planteado un problema, sus límites, objetivos, justificación e hipótesis. De manera particular se auxilia de la Teoría de Sistemas en la medida de considerar los fenómenos de administración y salud pública como subsistemas al lado de otros de igual relevancia como el factor histórico, político, jurídico, económico y social que a su vez forman parte de otro sistema y su interrelación en el esquema tradicional de insumos, procesos y resultados.

El trabajo es eminentemente teórico, es de tipo transversal en virtud de analizar por una sola vez la evolución del tema, es deductivo, analítico y sintético en atención a revisar los aspectos generales, descomponer sus partes y recomponer en conclusiones el estado actual del problema. En otra perspectiva, se considera tanto de tipo descriptivo como analítico. Por su ubicación temporal es tanto retrospectivo dado el estudio de la evolución pasada reciente, circunspectivo por su análisis del presente y, prospectivo en la medida que propone una nueva forma de administrar los programas de salud pública susceptible de aplicar en el futuro.

Las técnicas a utilizar son la investigación documental, especialmente las fichas bibliográficas y hemerográficas.

En términos generales, la estructura del trabajo comprende un capítulo dedicado a la descripción y análisis de los fenómenos de globalización, reforma del Estado y modernización en el mundo. El segundo apartado establece la vinculación de los aspectos de administración y salud pública a la luz de la modernización y los modelos gerenciales que se caracterizan por la productividad social y la orientación al cliente ciudadano. En la tercera parte se revisan los mismos aspectos del capítulo inicial, pero aplicados al caso de México con un desglose de sus 4

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vertientes histórica, jurídica, económica, política y social. Un cuarto capítulo se dedica a la descripción de los procesos de reforma del Estado en materia de salud y la implantación de programas de salud pública a cargo de la Secretaría de Salud y del Instituto Mexicano del Seguro Social, en los que se trata de destacar las ventajas de un proceso de modernización que recupere prácticas administrativas y de salud mas eficaces que modernas. En la parte final se rescatan los elementos necesarios para establecer conclusiones al respecto de la hipótesis planteada en el sentido de los resultados del modelo gerencial y la construcción de un modelo alternativo. Las referencias y la bibliografía se enlistan en las páginas finales.

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MODERNIZACIÓN Y REFORMA DEL ESTADO.

Al final del siglo XX se observa un nuevo perfil en la estructura y funcionamiento de los estados en varias regiones del mundo. Este cambio se ha identificado como un proceso de Modernización y Reforma del Estado que tiene varias características. A nuestro juicio las principales son la pobreza: la globalización, la terciarización económica, la informacionalización, la transición, la desigualdad en las condiciones de salud y la falta de eficiencia gubernamental.

El análisis de la salud y la administración pública, requiere de la revisión conceptual de uno de los fenómenos que los vincula en forma directa: la pobreza. 1

La pobreza es una forma de vida que debe respetarse, el término significa según la UNESCO

"necesidad, falta o escasez de lo que se requiere para el sustento de la vida", sin embargo su uso adquiere una relatividad mayúscula cuando se analizan por separado sus componentes y se conviene en aceptar que la falta de satisfactores es diferente entre una comunidad social y otra. En su sentido esencial, refiere una situación de insuficiencia o total carencia de elementos para una vida más cómoda.

En el campo de las ciencias sociales, también se reconoce su dificultad para precisar con exactitud su definición y límites conceptuales, se identifica con las carencias, pero no se establecen los términos en cantidad ni en calidad de tales carencias. En algunas ocasiones se utiliza como sinónimo de miseria, por sus características conceptuales de estrechez y falta de lo necesario para el sustento. Ambos conceptos, pobreza y miseria forman parte de un continuo, antes que un punto sobre una escala de valores absolutos, en consecuencia, el grado de pobreza o de miseria varía dependiendo de la sociedad de que se trate.

A nivel internacional, en el seno de la ONU previo a la Cumbre Mundial para el Desarrollo Social, se reconoció que "durante la guerra fría la confrontación ideológica marcó el debate en lo económico social. Sin la guerra fría, el hecho de, tranquilizar la bomba nuclear, nos hace ver que hay una bomba social que crece y crece. La principal tensión que tenemos es el desempleo y 2

otras formas de desintegración social como la pobreza" .

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El problema sigue siendo la inequidad entre los poderosos y los débiles, entre ricos y pobres. Existe una acentuada falta de voluntad política para ayudar a los países de menor desarrollo. Los países ricos imponen salvajemente sus condiciones económicas a los más pobres, tal parece que están empeñados

en seguir desarrollando el subdesarrollo según palabras de Dumont y

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Mottin . En América Latina se vive una historia común de explotación, "banalmente cotidiana, relata la marginalidad sistemática de decenas de millones de personas, que permanecen excluidas de su propia historia. Estos damnificados no llaman mucho la atención--salvo cuando la prensa los califica como terroristas--, son demasiado comunes, al igual que la violencia de la que en América Latina se dice que es institucional". 4

El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo ha señalado reiteradamente una estrategia para la superación de la pobreza en América Latina que tiene como objetivo satisfacer en todos los países de la región, el componente universalista de las necesidades básicas de toda la población, "La estrategia debe considerar no solamente el acceso a los bienes, servicios y activos básicos, sino también el desarrollo de habilidades y disponibilidad de tiempo libre, que son igualmente satisfactores de las necesidades básicas". En la misma publicación, el Banco Mundial parece sacudir las buenas intenciones de la ONU y señala en el primer párrafo de su artículo: "No es probable que las actividades orientadas a reducir la pobreza cumplan su objetivo a largo plazo a menos que se realicen mayores inversiones en el capital humano que representan los pobres". 5

Heredia rescata el planteamiento de que el Banco Mundial ha sido una causa activa de empobrecimiento y creciente desigualdad tanto entre los países como en el interior de ellos, por sus recomendaciones de política macroeconómica, como los Programas de Ajuste Estructural (PAE) y el servicio acumulado de la deuda exterior que algunas veces han exacerbado la pobreza y la desigualdad, así como su política de liberación del mercado y privatización y su deseo de servir a los intereses económicos y políticos de las élites. Las críticas a los préstamos de ajuste estructural se fundamentan en el impacto inmediato y desproporcionado que han tenido sobre los sectores más pobres de la sociedad. En 1987, por ejemplo, un informe de la UNICEF mostraba que las políticas de ajuste estructural podrían afectar adversamente la salud, la nutrición y el nivel educativo de los pobres en países prestatarios. Este impacto sobre las comunidades -deterioro del capital social- no se revela en los indicadores de comportamiento macroeconómico. Además, otro motivo de crítica es el hecho de que la asesoría 7

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macroeconómica y los préstamos se inclinan hacia los intereses comerciales y políticos internacionales en decremento de los mercados nacionales de capital y de la estabilidad política.

El Estado a través de sus diversas manifestaciones como gobierno y administración pública, ha encontrado en la pobreza una fuente inagotable de empleo y de legitimación social, ya que sería un triunfo del gobierno disminuir la pobreza, pero quizás reduciría la infraestructura institucional 6

porque ya no habría pobres a quienes atender. Burnse Bradford denunció en "la miseria del progreso", que por lo regular los pobres son en los procesos de modernización del Estado, quienes llevan "el peso de las nuevas estructuras institucionales y pagaban por la modernización de que disfrutaban los privilegiados".

Si la tónica de la modernización es la ampliación de las vías de participación social, del respeto de los derechos humanos por el Estado, del respeto a la iniciativa privada, entonces se debe considerar que en algunos casos, la pobreza es producto de una iniciativa privada, que con su afán de lucro sólo especula en la bolsa de valores sin crear empleos, y cuando los crea es para explotar y pagar míseros salarios; en otro sentido, puede ser la iniciativa privada de un deseo particular del individuo que se adapta a vivir con lo que tiene.

El problema de la pobreza es de fondo, requiere transformaciones de igual magnitud que son difíciles de enfrentar por un Estado que cada vez tiene menos recursos y más demandas. Un elemento coincidente en los programas contra la pobreza es la participación social en los mismos, 7 que Tomi'c ha definido como un derecho humano y una necesidad apremiante del cambio: "la

necesidad de participar en el desarrollo es sinónimo de reconocer el derecho que posee todo ciudadano, en su doble calidad de individuo y de miembro de grupos de interés, a que la sociedad le garantice simultáneamente dos cosas: primero la existencia de canales institucionales que le permitan intervenir como sujeto protagónico en las decisiones y las acciones que afectan las condiciones sociales de su existencia, sean éstas inmediatas o globales; y segundo, el acceso a los medios y recursos indispensables para adquirir la capacidad de aprovechar plenamente dichas oportunidades institucionales".

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Para revisar el papel de la sociedad y su participación en las decisiones que le afectan -en este 8 caso, lo referente a la pobreza y la salud pública- se puede recurrir a Mills , que establece una

clara separación entre público y masas como explicación de la acción social. En el primer caso existe intercambio de opiniones entre las personas y sectores sociales con la autoridad y entre estos mismos; en consecuencia se derivan acciones. El hombre que pertenece al público es un individuo consciente que convierte sus preocupaciones personales en cuestiones sociales, está en vías de extinción, con frecuencia defiende "una vaguedad (llamada amplitud de miras), una falta de participación en los asuntos públicos (conocida como sensatez), y un desinterés profesional (llamado tolerancia)". Por el contrario, en una sociedad de masas, la realidad de los demás no puede manifestarse, no se puede trascender de lo rutinario ni expresar preocupaciones personales, el individuo pierde su independencia y su deseo de ser independiente. Los signos característicos de este tipo de sociedades son la inseguridad y la desorientación, situación que aprovechan los grupos de poder económico y político para manipularlas principalmente a través de los medios de comunicación (la televisión en mayor medida), destruyen la intimidad, inventan un seudónimo que provoca tensión en las personas por no tener ciertos objetos o mujeres consideradas bellas.

La globalización se convierte en la característica de la nueva estructura mundial. Este fenómeno ha roto las barreras nacionales al libre intercambio de bienes y servicios. El avance tecnológico permitió mayor producción, lo que obligó a la exportación y aumentó la complejidad de las organizaciones, esto llevó a la creación de bloques comerciales para tomar ventajas arancelarias y promovió la internacionalización de los servicios. Este proceso también llevó a expandir la capacidad de innovación lo que convirtió a ésta en una característica básica del capitalismo. Sin embargo. el fenómeno implica un grave riesgo de deterioro de recursos 9

naturales no renovables. Peter Hall reconoce que la ciudad global que inicia su aparición en el mundo, obliga a atender el reto de la sustentabilidad, por lo que los responsables de la planeación de las ciudades deben atender los problemas de la creación de megalópolis, toda vez que es un hecho que en los países de economía avanzada de la actualidad, uno de los puntos de tensión política se encuentra entre el crecimiento que pueda generar bienestar y el respeto de los principios del desarrollo sustentable que conserve limpio el ambiente y fortalezca las estructuras de protección social.

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Dentro del fenómeno de las ciudades globales, Sachs

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reconoce que existe un conflicto

provocado por el contraste que divide (por pobreza o discriminación racial) a las concentraciones urbanas entre la "ciudad de los ciudadanos" y la "ciudad de los excluidos", ya que a pesar de compartir un espacio y la interdependencia entre ellos, la separación es un hecho. Mientras que en épocas pasadas la ciudad era considerada la cuna de la democracia, sinónimo de sociabilización y un espacio de aprendizaje acerca de la vida en común; hoy, por contra, es sinónimo de exclusión, indiferencia, hostilidad y violencia, por lo que es necesario detener esta situación y evitar que la ciudad siga convirtiéndose en el antimodelo de la civilización y la democracia. La misma autora supone que las políticas de administración urbana persisten en encubrir la pobreza y sus efectos, nosotros creemos que se debe combatir atacando sus bases estructurales originadas en un modelo de desarrollo excluyente, tomando decisiones con base en lo que la sociedad demanda. Esto que en teoría parece tan simple es infinitamente difícil de hacer en la práctica, por lo que la humanización de las ciudades como el centro de atención y una intención de los ciudadanos en el presente, porque para el siglo XXI la ciudad debe ser factor de humanismo, el lugar en donde sean implementadas e inventadas las transformaciones sociales. La acción debe iniciar a nivel de comunidades y municipios, el reto es desarrollar políticas que despierten la conciencia y creatividad colectiva latente en los deseos de los hombres, mujeres y niños que habitan en ella. Es una forma de recuperar el ejercicio de la democracia.

La terciarización. En los países de economía avanzada los servicios han incrementado en calidad y cantidad su participación más allá del Sector primario (agricultura, minera, pesca), y secundario (industria). El cambio de paradigma económico se caracteriza por nuevas formas de exclusión laboral en las que se augura el fin del trabajo porque la tecnología sustituye la mano de obra.

La informacionalización es otra de las características principales del fin de siglo. El incremento a la velocidad y eficiencia en la tecnología de la información han hecho posible el intercambio de información de manera casi instantánea entre lugares geográficamente distantes y a un relativo bajo costo. Frente a los iniciales requerimientos de más y más información para los procesos de producción de las empresas, la información se convirtió en un negocio y en una empresa por sí misma. Los mecanismos de intercambio de información 10

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producto de la tecnología- permiten comunicación y transacciones comerciales las 24 horas del día desde cualquier punto del planeta. 11

El Banco Mundial en su informe de 1996 nos explicó al respecto del fenómeno de la transición como parte de la Reforma del Estado a nivel internacional que entre 1917 y 1950 varios países, cuya población sumaba un tercio del total mundial, se marginaron de la economía de mercado y pusieron en marcha un experimento cuyo objetivo era instaurar un sistema económico alternativo. se desplegaron gigantescos esfuerzos para centralizar el control de la producción y confiar la asignación de todos los recursos a la planificación estatal. Este experimento en gran escala transformó el mapa político y económico del mundo y marcó el rumbo de gran parte del siglo XX. Ahora, su fracaso ha desencadenado una transformación igualmente radical, han iniciado el paso o transición hacia mecanismos de mercado descentralizados basados en un sistema generalizado de propiedad privada. El objetivo de la transición es construir una economía de mercado capaz de elevar de forma duradera los niveles de vida. La mayor parte de las economías de todo el mundo han decidido, en uno u otro momento y con mayor o menor éxito, eliminar los controles de precios, abrir el comercio o privatizar las empresas estatales. Esto es importante y la forma en que ésta se lleva a cabo también cuenta. Pero los países no emprenden la privatización en forma simultánea.

Además, una vez introducida, debe

considerarse como el principio, no como el fin, de un proceso de reorganización de la estructura de propiedad e incentivos de la empresa. La transición produce ganadores en las personas jóvenes, dinámicas, móviles con más contactos, pero impone también costos que recaen sobre grupos visibles y vulnerables y, en muchos países, ha ido acompañada por un rápido aumento de la pobreza cuantificada. Se reconoce que los países emprenden la transición con dotaciones relativamente fuertes de capital humano. No obstante, los sistemas de salud y educación heredados del pasado requieren una reforma profunda que permita aumentar su eficacia y flexibilidad.

Ante el fenómeno de la Globalización, la pobreza y la transición como signos de la Reforma del Estado, el gobierno debe responder con creatividad y eficiencia, pero también con humanismo. Específicamente en materia de servicios de salud y administración pública, se les reconoce una 12

intersección en la denominada Política Social. Novoa y Restrepo señalan al respecto que las modificaciones en las políticas sociales son una expresión de la transformación en las 11

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relaciones entre el Estado y el proceso de producción y reproducción social. Se habla de políticas sociales y no de política social en singular, dada la pluralidad de objetivos y la heterogeneidad de dichas políticas.

El nuevo papel del Estado frente a la sociedad civil y la economía plantea la emergencia de una nueva concepción de las políticas sociales. Los factores que catalizan los cambios actuales en las políticas sociales son: la modernización institucional del sector social, la descentralización de la prestación de servicios sociales, la privatización de las obligaciones y responsabilidades sociales del Estado, la cogestión del sistema de política social y el cofinanciamiento en la satisfacción de necesidades.

El nuevo concepto de políticas sociales estimula la conjunción entre la eficiencia económica y la equidad social, y aplica los principios económicos de costo beneficio y costo efectividad para medir el alcance y resultado de los programas sociales. Durante mucho tiempo lo social fue el centro de organización y equilibrio, hoy las cosas han cambiado radicalmente, y lo social, dentro del discurso actual del Estado se reduce a la satisfacción de necesidades básicas. La nueva ciudadanía social no busca el bienestar general proporcionado por el Estado, sino la satisfacción de necesidades básicas, el alcance de metas cuantitativas y cualitativas mesurables y posibles.

Es preciso analizar las influencias externas en las políticas sociales. Aunque la agenda social está generalmente ausente de las negociaciones internacionales donde se pactan los asuntos de tipo comercial, productivo y financiero, pero en la práctica la dependencia entre los países periféricos y los países centrales del capitalismo incide en las políticas sociales de los primeros. 13 Glazer identifica como un elemento adicional para caracterizar la nueva política social el que la

"desinstitucionalización", o delegación de labores a organizaciones voluntarias, se complementó por no decir confundió con la privatización. Considera que el crecimiento de la participación en la política social, da razones para creer que en realidad son especialistas quienes actúan como mediadores entre comunidades y autoridades en negociaciones para obtener recursos. Esto es un riesgo de minar la política social gubernamental porque al fortalecer "estructuras mediadoras", se reduce la posibilidad de tener planes nacionales amplios y uniformes, y como han seguido 12

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cobrando fuerza, es posible que por su influencia los servicios sociales tiendan a producir resultados cada vez más desiguales, aunque cada comunidad disponga de los mismos fondos. Se corre el riesgo, además, de que los servicios que suministren grupos privados -con fondos públicos- difundan valores que atenten contra la unidad nacional. 14

Los argumentos anteriores, conducen a identificar lo que Manuel Aragón

de la Universidad

Autónoma de Madrid, señala como un problema terminológico entre "Estado Liberal y Estado Social". Mientras que el primero es claramente identificado con el mercado, el segundo carece de una definición clara. No tiene una forma política concreta ni define con precisión el límite de la intervención estatal en la economía, educación, salud y seguridad social -entre otras- para garantizar el bienestar de los ciudadanos. Al relacionar la política social y la eficacia administrativa, menciona que un Estado prestador de servicios públicos (Estado administrativo) plantea un problema económico y sobre todo de ineficacia, por lo que "es urgente la reforma de las administraciones públicas que exigen racionalización de sus procesos, deslindar la eficiencia de la eficacia y concebir la prestación de servicios de un modo distinto en el que se modere la gratuidad y diferenciando la prestación directa de la indirecta".

En la perspectiva de que el Estado es un concepto y el gobierno uno de sus tres elementos, la administración pública es una manera de organizar las acciones del poder ejecutivo principalmente, emana de un ordenamiento legal -la Constitución Política- para el cumplimiento de los objetivos que señala el gobierno en su totalidad y que a su vez corresponden a las decisiones 15

del Estado. Lo anterior establece un vínculo muy fuerte, Luis Aguilar

menciona que: "hoy el

Estado y su administración no sólo resuelven problemas sociales y políticos, sino que son el origen de la cuestión social y política, por lo que la administración pública hace y por lo que deja de hacer y por la manera como lo hace o deja de hacerlo". 16

Elena Jeannetti

señala la actual confusión entre la crisis del Estado y su tamaño, con el

funcionamiento administrativo. A la vez que se habla de crisis de legitimidad estatal, surge la idea de modernización administrativa, "concepto polivalente que lo han utilizado para hablar de la funcionalidad estatal como para referirse a la simplificación administrativa". Tal confusión provoca que se enfatice más la tecnología administrativa que la capacidad de gestión. Crozier va un poco más allá y refiere que la crisis de legitimidad provocada por un Estado arrogante, (no es fácil 13

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imaginar un concepto abstracto con la característica de arrogancia) ha derivado también en una crisis de gobernabilidad, por lo que se debe buscar un nuevo tipo de Estado más moderno y modesto para lo cual se necesita invertir de manera prioritaria en sus sistemas humanos internos y externos. 17 Enrique Cabrero también cree que el aparato estatal vive una crisis de legitimidad y se cuestiona

si el debate que vive la administración pública contemporánea entre la tradición y el cambio, reaccionará de manera oportuna para hacer frente a esa crisis. 18

Kliksberg

señala como un imperativo para lograr efectividad en el combate a la pobreza en los

países de la región, una profunda transformación en el sistema político económico y social; "implica asimismo reformas de fondo en el Estado para dotarlo de la capacidad para ejecutar con eficiencia las audaces políticas sociales que se requieren".

Una opinión de avanzada en cuanto a la gestión pública, es la de la profesora de la universidad 19 de Nueva York, Sonia Ospina , quien establece que la gestión pública puede profesionalizarse

mediante un vínculo entre ésta, las políticas públicas y el desarrollo social, a lo que ha llamado una "visión ecológica" de la gestión pública. Su perspectiva se justifica por la necesidad de "desarrollar teorías que subrayen las conexiones entre: los ámbitos micro y macro de la acción organizativa en el contexto del sector público; y entre el conocimiento interdisciplinario, generado en la academia, y el conocimiento profesional generado en la organización. Esta integración ayudará a conceptualizar la gestión pública como práctica y la administración pública como disciplina con objeto propio". Para representar esquemáticamente su propuesta, sitúa la gestión pública enmarcada en varios círculos concéntricos que interaccionan hacia adentro y hacia afuera. En el centro se encuentra el quehacer administrativo con sus reglas y procesos internos, es decir, el marco organizacional; circundando al anterior está el marco político; luego el entorno socioeconómico regional y nacional y, finalmente el contexto internacional.

Ante este somero análisis es posible concluir que la Reforma del Estado es efectivamente un signo de modernización que conlleva paradojas interesantes: Frente a la mayor presencia de la tecnología se observa una disminución de la capacidad de gobernar y a la vez el aumento de la 14

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corrupción; la globalización que lleva al futuro convive con la existencia de grupos en situación de sobrevivencia premoderna; el avance de las telecomunicaciones ha reducido la comunicación personal y familiar; el aumento en la esperanza de vida de los países ricos coexiste con la disminución de la misma en poblaciones marginadas; mientras aumenta el confort de la modernidad de los ricos, disminuyen las oportunidades de alimentación, salud y educación del arcaísmo de los pobres y; finalmente mientras los discursos modernizadores de los gobernantes se llenan con eufemismos, la realidad convierte a la administración y la salud en asuntos cada vez menos “públicos”.

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ADMINISTRACIÓN Y SALUD.

Al igual que en las otras disciplinas sociales y naturales, la ciencia administrativa parece avanzar a una velocidad mínima frente al avance de la tecnología. Es así que las propuestas de modernización de la administración pública de la actualidad, enfatizan la "razón técnica" de que 20 habla Aguilar Villanueva . Una visión que considera que el objeto de estudio es descubrir y

evaluar ciertas técnicas y procedimientos para el logro de los objetivos gubernamentales.

En el proceso de modernización de la administración pública o lo que se podría también llamar su tecnologización se identifican claramente tres modalidades: la gerencia social, el cambio planificado y, las políticas públicas. El entorno de la salud pública requiere de la administración pública una visión completa de los factores que intervienen en la demanda, proceso y resultado de sus acciones. La modernización debe ser un proceso multidimensional en el que pueden considerarse las tres modalidades anteriores.

La gerencia social, en palabras de uno de sus principales promotores, Bernardo Kliksberg

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significa que el manejo de un sector social cambiante, modernizado tecnológicamente y reestructurado en aspectos básicos requiere capacidades adecuadas. Estas son un factor estratégico del problema y sólo surgirán si se existe una política de profesionalización de fondo de la gerencia social. En su opinión, el verdadero desafío para reformar el sector social es superar sus actuales limitaciones: "organizaciones aisladas poco flexibles, hipercentralizadas, hostiles a la participación real, elusiva de los problemas de lucha por el poder, renuentes a la concertación, de peso limitado en el aparato público, sin carreras gerenciales orgánicas, y de participación limitada en la definición de las políticas económicas de fondo". Propone como características de los planes de estudio para lograr un nuevo perfil del gerente público, lo que él llama "insumos formativos": formación científica-básica, conocimiento de la realidad nacional, preparación científico-técnica en materia administrativa y un estilo de razonamiento crítico-creativo.

Para enfrentar la complejidad del entorno y la dinámica cambiante de la sociedad, el gerente social debe cambiar el modelo de apreciación de la realidad de la modalidad gerencial anterior por otro que implica una ruptura conceptual de gran consideración. Debe tener como premisa la idea de que en todos los casos una meta fundamental de su labor es fortalecer el tejido social 16

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para que logre su autonomía. Debe ser un agente del cambio, por consiguiente, se le debe capacitar para que elabore un nuevo modelo o inicie el proceso de cambio en su propia organización, busque la flexibilidad, y la concertación con la sociedad civil.

El funcionamiento de una organización moderna abierta y flexible necesariamente debe practicar la participación hacia el interior, así conseguirá la efectiva afiliación del personal a las metas, mayor sentido de pertenencia, aumento de la creatividad organizacional, lo que permitirá ajustar sus decisiones. El gerente social puede conducir programas que pueden afectar la vida cotidiana de miles de personas. Las actitudes tecnocráticas deben cambiarse por un decidido involucramiento del gerente con las metas fijadas y el servicio a la comunidad. 22 Enrique Cabrero hizo una variación en el concepto y menciona a la gerencia pública o gestión

pública, -considerada similar a la gerencia social, para efecto del presente trabajo- como tendencia de modernización de la administración pública. En su propuesta se establece que los programas de formación de administradores públicos no establecen diferencia alguna entre un administrador del sector central y uno de empresas estatales. Aunque sí se observa una variante fundamental en las variables que definen el perfil del administrador público. Cuando la variable principal de formación es el mercado, se enfatizan aspectos como precio, financiamiento, producción, inversión y su recuperación, eficiencia económico-financiera, entre otras. Por el contrario cuando la variable fundamental es el Estado, el perfil de formación se estructura con aspectos como dinámica política, impacto social, vinculación y funcionalidad con la política económica, institucionalización y logro de su misión estratégica estatal.

En el esquema de diferencias sustanciales entre la administración pública tradicional y la denominada "Gestión Pública", se pueden precisar las siguientes características, respetando siempre el orden en que las menciona Cabrero: funciona con base en normas jurídicas y técnicas frente a una visión integral que busca eficiencia, eficacia y legitimidad; en lugar de un Estado dominante y unilateral se parte de uno participativo, y modesto; se avanza de la legalidad a la legitimidad, de un sistema semiabierto a uno totalmente abierto y de la rigidez a la flexibilidad administrativa. En el primer caso, el plan es un requisito burocrático, en la gestión pública es un instrumento de acción que resultó de acuerdos, compromisos, negociación y debate con la sociedad, es decir un plan generado con la participación real y activa de los destinatarios. Del 17

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centralismo se debe pasar a la descentralización; del control punitivo y parcial a una autoevaluación integral que considere el logro de objetivos y el impacto de la acción; de un sistema administrativo tradicional, a uno de cogestión con flexibilidad y; orientado más a la dinámica del proceso que a su forma.

Frente a la administración de permanencia, la gestión pública implica un cambio en sus compromisos, -que en el primer caso son con el grupo que lo llevó al poder y una acción burocrático-tecnocrática de baja rentabilidad política que garantice su permanencia-, por otro comprometido con el cumplimiento de los programas, comunicación horizontal, función orientada al entorno y mayor capacidad negociadora, emprendedora y ejecutiva para el logro de objetivos, también como vía de ascenso y permanencia. En esencia, parece que la finalidad de ambos es permanecer y ascender en la estructura organizacional, la diferencia es la forma de administrar.

Su propuesta puede resumirse en las siguientes palabras: "A la luz los intensos procesos de transformación estatal ha surgido la necesidad de redefinir y reorientar la acción de las organizaciones públicas. Sin embargo, este tipo de organizaciones se ven obligadas a un cambio no sólo de forma (en su tamaño o en su estructura), sino más bien en su naturaleza profunda, puesto que la complejidad de su acción se hace cada vez mayor".

Un ejemplo en el que se observa ya esta vinculación de la gerencia social con la salud pública, es el Programa Nacional de Solidaridad, -porque es un proceso en el que según 23 González Tiburcio- , convergen la administración pública y la dinámica social, lo que demanda

un nuevo perfil del servidor público "con mayor sensibilidad a lo social, con conocimiento de la realidad local, con capacidad de asimilar la heterogeneidad organizacional de los

grupos

sociales y con capacidad para desarrollar un tipo de gestión pública que se enriquece de una gestión social". La nueva función y técnica administrativa debe estar en estricto apego al marco legal y desarrollar habilidades para enfrentar circunstancias imprevistas y el procesamiento de las prioridades sociales con un mayor conocimiento de la gestión pública para tomar decisiones racionales.

Es necesario reconocer la utilidad de la gerencia social como una nueva forma de conseguir el funcionamiento de la administración pública, es decir como parte de la tecnología 18

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administrativa.

Al hacerlo, se reconocen también sus limitaciones conceptuales porque no

impacta a la ciencia de la administración, tampoco es una teoría que revolucione la ciencia política o el Estado en su conjunto.

El cambio planificado es un método para mejorar el desempeño empresarial público que se inscribe en el marco de la estrategia internacional trazada por las Naciones Unidas desde la década de los setenta, para que los países perfeccionaran sus administraciones públicas, con un sentido de urgencia y una acción audaz, a fin de lograr sus objetivos económicos y sociales. 24

Gildardo Campero , al realizar su tesis doctoral sobre este tema, mencionó entre las necesidades que se estimaron más apremiantes para promover esta estrategia:

- La elaboración y empleo de métodos mejores de evaluación del desempeño y de la productividad.

- El mejoramiento en la organización, en los sistemas y en las prácticas de gestión.

- La búsqueda de medios eficaces de participación del personal en la adopción de decisiones.

La implantación del cambio planificado reconoce que esencialmente el problema es de retos y respuestas de índole humana. Es un proceso continuo de programación para el mejoramiento del desempeño, integrado mediante líneas de reforma. Su método de acción comprende las etapas de:

1. Medición del Desempeño, en términos de resultados.

2. Análisis de Deficiencias.

3. Intervención para Mejorar el Comportamiento.

Campero señala su acuerdo con Mayo-Smith y Abramson, en el sentido de que este método ha probado su éxito a lo largo del mundo y bajo una amplia variedad de ambientes culturales.

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XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998

La segunda parte del mejoramiento del desempeño en forma planificada es el Desarrollo Organizacional, al que define como un esfuerzo de cambio de todo el sistema, que involucra a la alta dirección o gerencia con el propósito de incrementar la eficacia y la salud general de la organización mediante intervenciones planeadas en la estructura y procesos organizativos. Además ayuda al logro de la misión, objetivos y metas organizacionales, para lo que emplea las ciencias del comportamiento y la gestión. Una idea complementaria acerca de lo que significa el enfoque de la Planificación para Mejorar el Desempeño, es la de la Organización de las Naciones Unidas cuando la describe como un método por el cual un equipo de directivos haciendo uso de sus conocimientos y experiencias acumulados pueden aplicar a sus problemas en una forma estructurada, una amalgama de conocimientos y técnicas modernas de gestión, con objeto de generar soluciones a sus necesidades particulares.

El cambio planificado y la investigación-acción de Campero, coinciden con el enfoque lógico y sistémico que reconoce los cambios del entorno y el aspecto subjetivo que le da la presencia 25

del factor humano a la administración pública, Ruezga

identificó tal interrelación señalando

que: "los sistemas administrativos tienen las características de complejidad, dinamicidad, y probabilidad y fundamentan su funcionamiento en el principio de retroalimentación. Todo lo anterior, porque el elemento básico y su funcionamiento es el hombre actuando en colectividad". Pese a que la tesis de Campero fue presentada en 1991, su propuesta parece haber tenido poco impacto en el medio académico y menos todavía en el de la práctica de la administración pública, los teóricos parecen haberse inclinado por las otras dos vertientes de la moda actual: la gerencia social y las políticas públicas.

El cambio planificado es una herramienta para mejorar el funcionamiento interno de las dependencias públicas, sus planteamientos pueden y deben ser retomados por los directivos de las instituciones, ya que si continúa el reconocimiento de la calidad como característica de los servicios públicos, ésta es una técnica para lograrla de una manera lógica, congruente y profesional. Es una tecnología administrativa en la que se puede combinar la eficacia, eficiencia y legalidad, es decir, es una estrategia para que la administración pública recupere su legitimidad y aumente la calidad e impacto de sus acciones.

20

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La tercera modalidad de la tecnología administrativa son las políticas públicas. Una de las exposiciones más claras de lo que es el significado de esta moda estadounidense, es posible 26 obtenerla de Galván Escobedo , quien las identifica como una disciplina de la ciencia social

aplicada, que utiliza el razonamiento y la evidencia para clarificar, apreciar y abocar soluciones a problemas públicos. Se nutre de varias disciplinas, produce información y argumentos sobre valores, hechos y acciones. Puede tener tres enfoques: empírico, evaluativo y normativo.

El mismo autor, señala que las políticas tienen como sustento un método analítico, y el análisis es un proceso cognoscitivo, por lo que se debe diferenciar ambas etapas ya que elaborar políticas es un proceso político. Los sistemas de políticas son dialécticos por naturaleza. Utilizan como sus procedimientos de trabajo, la descripción, predicción, evaluación y prescripción. Sus procesos analíticos son: monitoreo, pronóstico, evaluación y recomendación, los cuales están jerárquicamente relacionados y son interdependientes. Los analistas buscan producir información y transformarla en argumentos. Los elementos de un argumento son: información relevante, reclamo, garantía, respaldo, rechazo y calificador. 27

Omar Guerrero

menciona que las políticas públicas, por lo general, han sido destacadas

como un campo del saber que denota un significado pluridisciplinario. En muchos aspectos, la convergencia en su seno del análisis de sistemas, la investigación de operaciones, la cibernética y las ciencias sociales aplicadas, otorgan a las políticas públicas un significado de articulación, cobertura y congruencia ciertamente difícil. La política pública debe entrañar un objeto, campo o estudio definido, o al menos relativamente definido. Este objeto o materia es, según muchos de sus tratadistas, el gobierno y más en concreto, un aspecto del gobierno: su acción, pues el espíritu vital de las políticas públicas es perfeccionar esta acción, hacerla más racional. 28

Myriam Cardoso Brum señala que las políticas constituyen productos de los procesos de toma de posición del Estado, frente a determinadas problemáticas y se componen de decisiones, acciones y omisiones. Gonzalo Robles

29

Tapia señala que existe una corriente de pensamiento

para el análisis de políticas públicas que se centra en sus productos o efectos. Una segunda corriente para el análisis de políticas públicas, la llamada exploración mixta (mixed scanning) consiste en un monitoreo general del sistema para localizar áreas críticas y un análisis 21

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detallado de las mismas. El objetivo es que quien toma decisiones en el sector público sea más efectivo en su gestión, es decir, que los impactos o consecuencias de los cursos de acción que seleccione logren aliviar en su implantación los problemas públicos. Los pasos a seguir en el proceso de análisis de las políticas públicas son: definir el problema, especificar los criterios de evaluación, eliminar posibilidades no viables de acción, evaluar políticas alternativas y seleccionar otras. Para la evaluación de alternativas el autor propone cuatro categorías complementarias de criterios: viabilidad técnica, factibilidad financiera y económica, viabilidad política y operabilidad administrativa. 30

Martínez Reyes

reconoce que la política pública comparte el principal problema de muchos

otros campos dentro de las ciencias sociales: la ausencia de un paradigma único que pueda ser verificado empíricamente, su objeto de estudio en términos generales, es el análisis de la acción del gobierno y la evaluación de sus efectos, por lo que deberá ponerse atención a los problemas de dominación, poder y equidad e impulsar una nueva configuración estatal. Será esencial sustituir el clientelismo populista y el corporativismo por un nuevo tipo de relaciones basadas en un gobierno responsable y legítimo y una sociedad civil activa, participativa y organizada. Esto obliga a repensar la nueva relación entre el Estado, el gobierno y la sociedad civil.

El auge en el análisis sobre las políticas públicas por los estudiosos de la administración pública mexicana, parece obedecer más a una moda que a un avance significativo de las ciencias administrativas, llegando incluso a ser una burda copia de técnicas utilizadas en el vecino país del norte, lo que ha provocado incluso confusión e imprecisiones en su estudio: "En un mundo cada vez más complejo y difícil de descifrar también lo son las políticas públicas y las concepciones para abordarlas, algunas, como lo advierten quienes se acercan a ellas, sofisticadas, intraducibles al español, plagadas de neologismos y barbarismos, carentes de rigor y sencillez".

31

El estudio de la administración pública y la salud pública, podría vincularse a las políticas públicas en la medida que se considere a éstas como un proceso racional de acción administrativa, con base en el marco legal que les diera legitimidad y con un sustento democrático que permita el consenso. 22

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El escenario ideal para llevar a la práctica las políticas públicas en el campo que nos ocupa, tendría como elementos básicos un proceso de participación directa de la sociedad en el análisis de los problemas que le afectan, en el establecimiento de prioridades y en el cumplimiento de compromisos para sus resolución. También requiere la disponibilidad de recursos financieros, la voluntad política de las autoridades para respetar la opinión de los ciudadanos y la capacidad administrativa para una gestión pública eficiente y de calidad.

En otra vertiente, dentro de la Administración Funcional, la producción se reconoce como una de las áreas funcionales de la administración en general, es considerada un subsistema dentro de la organización, encargado de la manufactura, es decir transformar la materia prima en un nuevo producto. Los bienes y los servicios se producen de manera diferente. En la administración pública la diferencia es más acentuada.

Producir servicios de salud pública es una obligación del gobierno, que lo hace por medio de la administración pública y regula a su vez los servicios en la materia que producen los particulares. Estas acciones corresponden al gobierno por la obligatoriedad legal que será revisada en el marco jurídico, pero ¿cómo deben producirse estos servicios de la administración pública?... La respuesta también la da el análisis jurídico señalado, entre sus disposiciones más importantes se identifican; la obligación de ser con base en un plan integrado a una estrategia nacional de desarrollo y con eficacia, eficiencia, calidad y oportunidad. 32

López y Pacheco

han señalado que, mientras que el criterio de la empresa privada es el de

maximización de la ganancia particular, la empresa pública ha de tratar de maximizar en cantidad y calidad su función social con base en un uso racional de los recursos. Ellos mismos identifican tres diferencias básicas entre los procesos manufactureros y los de servicios:

- Relación entre la producción y el consumo: en el primer caso no ocurren simultáneamente, en el segundo si.

23

XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998

- Relación entre el productor y el consumidor: en el primer caso no existe esta relación directa entre trabajadores y consumidores, en las empresas de servicio si hay relación directa entre el trabajadores (prestador de servicio) y los usuarios.

- Resultados, en general en el primer caso son objetivos y tangibles en el caso de los servicios son subjetivados por el usuario. 33

Miryam Cardoso

señala que entre los criterios más comúnmente utilizados para medir la

productividad figuran: eficiencia, eficacia y efectividad. Especifica que se considera eficiente en el sector público el logro del conjunto de objetivos con los menores costos económicos, sociales y políticos. Se califican de eficaces las acciones que logran los objetivos sin medir los costos. Una medida

efectiva

es

aquella

cuyo

impacto

global

produce

un

resultado

positivo,

independientemente de que éste forme parte o no de las finalidades perseguidas. Destaca que en nuestro medio, "se debe reconceptualizar el criterio de eficiencia", porque se puede hablar de este concepto en su dimensión económico-financiera, así como en su dimensión social y política.

Para mejorar la prestación de servicios de salud se precisa profundizar en la modernización de las entidades estratégicas y prioritarias, estableciendo criterios precisos para no confundir a las empresas públicas propiamente dichas con las entidades de servicio institucional, útiles para la prestación de servicios públicos o para realizar las actividades promocionales y de investigación, y cuya eficiencia y productividad no son siempre medibles en términos de rentabiidad financiera. Específicamente en cuanto a las entidades de servicio institucional, son aquellas útiles para la prestación de servicios públicos o para la realización de actividades promocionales y de investigación, por lo que no deben ser juzgadas sólo con criterios de costo/utilidad, sino por su capacidad de respuesta efectiva a las

demandas sociales de su competencia y de mayor

profesionalización del personal a ellas adscrito. Su actuación debe seguir bajo criterios de eficiencia y productividad, evitar desviaciones y asegurar el manejo transparente de los recursos fiscales que se les asignen, de acuerdo con la naturaleza, características de operación y el papel que específicamente desempeñan en el contexto del desarrollo económico y social del país. 34

En 1990 el Programa de Modernización de la Administración Pública

en México, sugirió en

materia de productividad, en el documento se consigna que deberá ponerse especial atención a: 24

XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998

El mejoramiento constante de la calidad y eficiencia de los servicios, promoviendo la especialización y capacitación del personal, así como la plena identificación de los servidores públicos con los objetivos institucionales. La ampliación de la cobertura de servicios, a partir de criterios de racionalidad que consideren, dentro del presupuesto, la asignación de mayores recursos a las áreas sustantivas de la entidad. La promoción de transparencia en su caso, en el uso y destino de los recursos fiscales. El otorgamiento de subsidios con base en un criterio de selectividad que considere su justificación real. La simplificación de trámites y descentralización de servicios. El fortalecimiento de la imagen de los servicios al público y de los encargados de prestarlos. La utilización óptima de la infraestructura.

También en materia de administración funcional es preciso atender el área de personal para evitar que los encargados de brindar servicios de salud, se conviertan en “burócratas” en el sentido peyorativo del término. 35

Lucio Mendieta

señaló ya desde hace más de treinta años algunas características de los

empleados en la burocracia, entre las que se cuentan: su naturaleza intelectual (lo que frecuentemente lleva una connotación de improductividad); el desprecio absoluto por el tiempo del público; la falta de interés personal en el trabajo, falta de entusiasmo en las tareas que desarrolla, lo que se traduce en rutina, lentitud, baja calidad -a veces pésima- de los servicios públicos, lo que para él se debe a la colocación casi siempre errónea de las personas en los puestos y a la falta de estímulos.

El aspecto financiero de la salud que otorga la administración pública tiene características singulares. Los recursos económicos son generados por el grueso de la población por vía de los impuestos, se asignan -mediante la elaboración presupuestal y el establecimiento de prioridades nacionales-, a otro sector de la población del país que por diversos motivos se encuentra en desventaja.

El punto clave para saber de dónde provienen los recursos para financiar los programas de salud pública (y todos los gastos gubernamentales) es el presupuesto, por lo que puede considerarse también como una herramienta administrativa indispensable de la administración pública. 25

XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998

Los encargados de planear, dirigir y evaluar las entidades públicas que otorgan servicios de salud deben reconocer, que el propósito principal de éstas no es la rentabilidad financiera, pero deben ser administrados de la manera más eficiente los recursos financieros que se les asignen. En tal virtud, deben diseñarse indicadores para medir su eficacia, eficiencia, productividad y situación financiera, para atender a los propósitos de su creación y sus características específicas.

La mercadotecnia, identificada en la administración privada como el área funcional encargada de presentar la imagen de los productos para hacerlos atractivos y lograr que las personas los consuman, se puede equiparar en el caso de la administración pública, a las funciones de "comunicación social".

En épocas anteriores sólo eran modestas oficinas de prensa y en algunas ocasiones, encargadas también de las funciones de relaciones públicas. En la actualidad, la "comunicación social", ha tomado una gran importancia para proyectar la imagen del funcionario en turno de las dependencias públicas o en algunos casos -como el de la salud afortunadamente- para difundir una imagen institucional y sus funciones de apoyo a la sociedad.

La mercadotecnia no debe alcanzar los extremos en la administración pública: su desaparición por ser una función de la administración privada, ni su exageración o imitación de los objetivos que persigue ésta; sí puede cambiarse por los conceptos de difusión, veracidad e imagen y dedicar sus esfuerzos al fortalecimiento de la legitimidad, y aceptación de la población hacia las funciones de la dependencia de que se trate.

En otro orden de cosas, considero que el fenómeno de la calidad se constituye en una exigencia administrativa global. Al respecto conviene mencionar la importancia en el mundo empresarial de la actualidad, ha cobrado importancia un sistema mediante el que un grupo de empresas analiza y certifica la calidad en los procesos productivos de las organizaciones. Se conoce como ISO 36 9000 . Es un conjunto de normas de garantía de la calidad propuesta por una organización

privada internacional con sede en Europa. A pesar de no ser una norma gubernamental, la certificación por parte de la Organización Internacional de Estándares (ISO) y sus filiales en varios países, se ha convertido en una regla no escrita para una mayor aceptación de los productos que 26

XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998

se importan en la Comunidad Económica Europea. En 1987 la International Standard Organization publicó las primeras cinco normas internacionales sobre garantía de calidad, conocidas como las Normas ISO 9000. En sus anuncios de ese tiempo describían las nuevas normas como el "refinamiento de todos los principios de sistemas de calidad" y "la culminación de acuerdos entre las más avanzadas autoridades en estas normas como la base de una nueva era en la administración de la calidad".

ISO 9000 es un sistema general para el uso interno de la gerencia, que sirve también para decidir cuál de las tres siguientes normas es la más apropiada: La norma de servicios dentro de la serie ISO 9000, es la ISO 9004 (parte 2) y se titula Gestión de la calidad y elementos del sistema de calidad-guía para servicios. Es una importante extensión de la norma a un sector hasta ahora no acostumbrado al uso de norma formal alguna, y representa una trascendente evolución de actitudes internacionales hacia la medición de la calidad en el sector de servicios. Tiene también profundas implicaciones sociales, si la norma llega a ser una realidad, implicará no menos que una sociedad de dos clases, en donde habrá "servicios de calidad asegurada" y servicios que serán descritos en otros términos.

La importancia de la efectividad de los sistemas que miden y controlan la calidad están recibiendo la atención mundial. Precisamente la nueva norma internacional para servicios es una respuesta a esta creciente concientización, y es un intento para motivar al sector de servicios a adoptar procedimientos de calidad formales. Si se pregunta "¿Cómo puede medirse la calidad de los servicios?", se puede encontrar por respuesta que son los clientes quienes han declarado o planteado necesidades que pueden ser entendidas y satisfechas. La norma se sigue para suministrar los elementos y aspectos requeridos para estructurar un sistema de calidad que sea relevante para una organización de servicios, es aplicable a todos estos, incluyendo tanto los que son exclusivamente servicios como los que involucran la fabricación y suministro de productos. Lo anterior hace que la norma sea ideal para un amplio espectro de actividades, desde máquinas vendedoras hasta consultorías, bancos, servicios a sistemas instalados de computadoras, servicios educativos y de atención a la salud.

En el análisis del vínculo entre globalización y salud y sus principales tendencias reconocemos 37

con Frenk y Gómez

que el surgimiento de un nuevo orden global plantea dos escenarios 27

XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998

futuros. Uno de ellos, el desintegrador contempla la acción de fuerzas supranacionales que tienden a una asimilación que uniforma valores y estilos de vida con poca sensibilidad a las condiciones históricas y culturales de cada nación. Por su parte las fuerzas subnacionales, promueven el surgimiento de fundamentalismos excluyentes basados en la intolerancia y el rechazo a lo diferente. El otro, llamado integrador representa una globalización que reconoce y atiende la riqueza multicultural de la humanidad y cuya capacidad integradora estriba en el rescate de los valores universales y derechos humanos, bajo el criterio de pluralismo incluyente basado en el respeto a la diversidad. Dentro de los valores que todas las sociedades comparten se encuentran la vida, la preservación del medio ambiente y la protección de la salud. Ante los riesgos de que el escenario desintegrador termine por imponerse, la salud puede jugar un papel crucial en la formación de una globalización integradora. Para ello, es necesario desarrollar un nuevo concepto de salud global.

El carácter global de la salud se expresa en dos dimensiones fundamentales: por un lado las condiciones de salud de las poblaciones y por el otro, la respuesta social a tales condiciones, organizada a través de los sistemas de salud. En cuanto a la primera, el concepto clave es la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud (transferencia de bienes; de tecnologías médicas, ambientales e industriales; y de infecciones entre otros). La segunda, se refiere a los sistemas de atención donde el concepto clave es la reforma.

1. Para los mismos autores la reforma de los sistemas de salud es un tema de importancia actual tan relevante como los programas de ajuste económico y los procesos de integración comercial. Aunque las razones del cambio pueden ser distintas según los países, hay puntos de convergencia, de modo que las medidas adoptadas se pueden clasificar en cinco grupos: Separar el financiamiento de la prestación de servicios. Instituir mecanismos permanentes de evaluación del costo y la efectividad. Hacer uso más racional de la tecnología. Mejorar la calidad de la atención. Fomentar la participación ciudadana.

Los cambios originados por la transición demográfica, la transición epidemiológica y el desarrollo tecnológico, han determinado también cambios en la respuesta que los sistemas de salud dan a la nueva realidad.

28

XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998 38

De acuerdo con Sotelo algunos de los elementos que caracterizan a el proceso de Reformas a los sistemas de salud son los siguientes:

- Los actuales sistemas de salud se ubican en una posición intermedia entre el modelo financiado por el Estado y el modelo privado.

- Se ha reducido el financiamiento público y han surgido nuevas formas de organización como los sistemas privados de prepago, las combinaciones de prestaciones en la seguridad social y las formas privadas de prestación de servicios financiados con cotizaciones obligatorias establecidas por el Estado.

- En la provisión de bienes y servicios de salud los especialistas han desplazado a los médicos jóvenes y a los que ejercen en el medio rural; se acrecienta la competencia entre los médicos con base en la complejidad tecnológica; el mercado de servicios hospitalarios va quedando en manos de profesionales destacados y se ha disparado el precio de medicamentos como resultado de la creciente desregulación.

El mismo autor enlaza la reforma del sector salud, como componente de la reforma del Estado, y anticipa entre sus características:

- La reforma estará condicionada por las características del sistema actual y los perfiles demográfico, social y epidemiológico proyectados al escenario nacional. Tendrán relevancia particular los roles que asuman las fuerzas políticas, sindicales y gremiales. El avance que se logre en saneamiento fiscal, inversión y crecimiento económico. Las condiciones relacionadas con la salud, pero que no son propias del sector (agua potable, educación entre otros). La eficiencia que se pueda derivar de un equilibrio razonable entre la regulación estatal y el libre mercado.

Paulatinamente el Estado reduce su función de proveedor de servicios o financiador, se diversificará la oferta y habrá competencia de nuevas entidades dentro de un adecuado régimen normativo y regulatorio. La reforma de los sistemas de salud se deberá sustentar en la voluntad política y en el conocimiento técnico. Si no existe la primera no hay posibilidad alguna 29

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de emprender la reforma, el conocimiento técnico requerirá destinar esfuerzos y recursos a la investigación orientada al fortalecimiento de la eficacia y la eficiencia de las acciones de salud. Para garantizar la viabilidad de la reforma se deberán identificar las fortalezas y las debilidades de cada sistema, así como las oportunidades y amenazas de los diversos escenarios en que se desenvolverá el esfuerzo reformista.

De acuerdo con lo anterior parece estar surgiendo un nuevo paradigma para la organización de los sistemas de salud. La búsqueda casi universal de la eficiencia, la equidad y la calidad ha hecho que la salud sea un factor de confluencia y consenso. La salud jugará por ello un papel vital como puente para la concordia, la paz y el desarrollo sustentable en el nuevo orden global.

Un punto adicional de intersección entre la actualidad administrativa y de los sistemas de salud, es la calidad. Lo mismo en Estados Unidos que en otras partes del mundo, desde hace tiempo ha existido la preocupación por evaluar y mejorar la calidad de la atención a la salud. Tradicionalmente se ha optado por la reglamentación como método para asegurar la calidad, que incluye el otorgamiento de licencias para las instalaciones e instituciones, y la inspección del grado en que éstas se apegan a los requerimientos de estructura y de proceso. 39

Schroeden

dentro de este tema también otros problemas específicos de la medicina,

particularmente los relacionados con la comunicación entre el proveedor y el paciente y, la sobre y subutilización de los servicios. La sobreutilización generalmente es detectada por agencias dedicadas a controlar los costos médicos y como la mayor parte de los esfuerzos relacionados con la calidad se enfocan hacia los hospitales y las mayores dificultades de subutilización afectan a pacientes que nunca logran llegar al hospital, se ha tendido a subestimar este problema. Ante el espectáculo de la enorme revolución del mercado que se está dando en el campo de la atención a la salud en Estados Unidos, especialmente la estampida en dirección a la "competencia administrada", el enfoque hacia la comprobación de la calidad se moverá de las instancias individuales (hospitales y casos) hacia el desempeño de la población de la cual cada plan es responsable. Esto tiene la virtud de extender las mediciones más allá de las personas que son hospitalizadas y da una base teórica para medir los tres componentes de la calidad: la calidad técnica, la sobreutilización y la subutilización. La "competencia administrada" se define como un

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sistema organizado de atención, a menudo con pago por cada persona y un médico general como coordinador.

Al respecto de la competencia, el mismo autor comenta que se ha teorizado mucho respecto a que en un mercado competitivo, los planes competirán de acuerdo con su calidad y precio. A la fecha, los usuarios sólo se han interesado por la competencia relativa al precio.

En la búsqueda de respuesta a la interrogante de un modelo de atención a la salud más efectivo y humano que moderno y gerencial, se encontró que hay una perspectiva internacional diferente a los afanes globalizadores que privilegian la ostentación modernista en los procesos de reforma y reconocen la importancia de acciones más modestas, locales y tradicionales de los servicios de salud. Por ejemplo en 1996, se llevó a cabo en Buenos Aires, Argentina, la Conferencia Regional de Autoridades de la Salud de las Américas, cuyo tema central fue la Medicina Familiar y la Reforma de los Servicios de Salud. El antecedente de esta reunión fue la conferencia conjunta de la OMS-WONCA (Organización Mundial de Médicos de Familia, por sus siglas en inglés) en London, Ontario Canadá, en noviembre de 1994, en donde se elaboró un documento de trabajo titulado "Hacer que la práctica médica y la educación médica sean más adecuadas a las necesidades de la gente: la contribución del médico de familia". Su principal postulado fue identificar la forma en que los países puedan responder mejor a las necesidades de la gente; y como pueden obtener el mayor beneficio posible de los recursos asignados al campo de la salud. Los participantes en dicha conferencia propusieron un Programa de Acción Preparatoria, y determinaron, entre otras tareas, realizar conferencias regionales para llevar adelante sus recomendaciones. De ahí la Conferencia Regional de Autoridades de Salud de las Américas, en 39

donde se emitió la Declaración de Buenos Aires que propuso que los países de las Américas respondan satisfactoriamente a las necesidades integrales de salud de la población con una cobertura universal, para lo que deben otorgar servicios médicos personales y de salud pública; y que éstos deben ser provistos por una fuerza de trabajo adecuadamente entrenada y geográficamente bien distribuida. De sus resolutivos es conveniente transcribir los siguientes:

1. La conferencia reconoce que en la región de las Américas está en marcha una Reforma de los Sistemas de Salud y considera que en ella, la voluntad política de los gobiernos debe ir

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aparejada a la acción ejecutiva, para asegurar una alta calidad en la atención que se brinda a los individuos y a las familias.

2. Por la importancia y trascendencia que tiene la reforma para alcanzar el grado máximo de salud de las personas, ésta debe cumplir objetivos de universalidad, equidad, accesibilidad, eficiencia, calidad, solidaridad y participación social, con criterios de descentralización e intersectorialidad.

3. La Reforma de los Sistemas de Salud no puede basarse solamente en cambios estructurales, administrativos y financieros, sino que debe también considerar a los recursos humanos que mejor respondan a los propósitos de la misma.

4. Por las características particulares de la práctica de la Medicina Familiar, los países deben utilizarla como estrategia básica para responder integralmente a los propósitos de la Reforma de los Sistemas de Salud y en particular a las necesidades de la gente.

5. En atención al importante papel que juegan los organismos de cooperación técnicos, científicos y académicos, tanto nacionales como internacionales, deben continuar brindando apoyo al proceso de inserción de la Medicina Familiar en la Reforma de los Sistemas de Salud.

6. Con base en sus características particulares, cada país debe desarrollar modelos integrales de atención a la salud, que permitan utilizar de manera óptima los principios y las ventajas de la práctica de la Medicina Familiar, convirtiéndola en la vía de entrada a los servicios de salud. 40

En el mismo sentido Oratai

describe que con más acción que modernidad la experiencia de

Tailandia para disminuir el costo social de la mortalidad materna.

El programa se ha centrado en el fomento de la participación comunitaria con objeto de mejorar la accesibilidad y la aceptación de los servicios. La estrategia básica consiste en formar parteras auxiliares para incorporarlas a la plantilla de los centros obstétricos, a fin de que éstos puedan ampliar sus actividades en los distritos.

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El otro ejemplo que describe formas de administración con rescate de valores tradicionales y acciones sencillas pero eficaces en programas de salud es la inserción de la medicina familiar en Cuba.

Uno de los problemas más complejos es el desarrollo de la atención primaria de la salud. Esta se concibe como un conjunto de procesos científicos, técnicos, clínicos, epidemiológicos, sociales y metodológicos que requieren para su desarrollo, decisión política e infraestructura. 41

Ordóñez

en Cuba, el Sistema Nacional de Salud ha determinado que el tipo de médico que

necesita es un especialista de medicina general integral que resuelva los problemas de salud del individuo, de la familia y de la comunidad, ejerciendo la medicina familiar, la medicina comunitaria y la medicina social. Por esto se implementó a fines de 1983 el Plan del Médico y de la Enfermera de la Familia, conocido por la población como el Médico de las 120 familias para formar un nuevo especialista, el Médico General Integral. Cada equipo de trabajo (médico y enfermera de la familia) tiene como base de trabajo un consultorio-vivienda, ubicado en el territorio donde reside la población por ellos atendida. El consultorio está en la planta baja y la vivienda en la planta alta y atiende a una población de 600 a 800 habitantes, aproximadamente 120 ó 140 familias.

El médico no se limita a la atención de los enfermos, sino que se ocupa también de los sanos y pone especial énfasis en la promoción de salud y la prevención. El equipo trabaja 44 horas a la semana atendiendo a la población que demanda el servicio en el consultorio por la mañana y visitando el hogar de sus familias por la tarde. También realizan visitas domiciliarias en la comunidad, actividad fundamental para el desarrollo de la promoción de salud y la prevención y para la búsqueda permanente de la participación activa de la comunidad en la solución de sus problemas de salud.

Los principios de la atención médica plan del médico de familia y la enfermera son: atención médica integral (biopsicosocial), continuada, dispensarizada, en equipo, orientada a la comunidad, con el enfoque clínico, epidemiológico y social en la solución de los problemas de salud del individuo, la familia y la comunidad y con enfoque científico y humano en la solución de los problemas.

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La participación activa de la comunidad se ha logrado mediante los intercambios permanentes con los delegados de los consejos populares, los líderes de la comunidad y las reuniones periódicas de rendición de resultados con la comunidad, lo que ha generado un alto grado de satisfacción en la comunidad por los servicios de salud recibidos.

Otras ventajas del plan son: el enfoque práctico privilegiado sobre el teórico; el desarrollo de la educación médica orientada a la comunidad y de la investigación en la atención primaria de la salud; la consolidación gradual de la fase académica de la medicina familiar, elevando el status y los valores profesionales del médico de familia, y en la disminución gradual de los costos hospitalarios por la solución de más de 90% de los problemas de salud en la comunidad.

Las debilidades identificadas hasta ahora en el funcionamiento del programa refuerzan la idea de mejorar a la par de la salud, los sistemas administrativos, Ordóñez señala entre estas: indisciplina laboral y docente en algunos equipos de salud; deficiencias en los instrumentos de trabajo de algunos equipos; algunas deficiencias en las actividades de promoción de salud y prevención y en el cumplimiento de algunos programas como el del control de la tuberculosis y el de las enfermedades de transmisión sexual, deficiencias de algunos profesores integrantes de los Grupos Básicos de Trabajo (GBT) en el cumplimiento de sus responsabilidades y fallas en la interrelación policlínico-hospital (referencia y contrarreferencia).

Globalización, modernización y Reforma del Estado significan seguramente muchas ventajas para varios sectores sociales, pero sus insuficiencias en materia de administración y salud pública obligan a reflexionar sobre el verdadero impacto y avance en ambos campos. Frente a las voces que festinan un mundo más feliz, más saludable y mejor administrado, también existen rezagos y críticas de los riesgos de exclusión social. 42

José Chanes señala que no es suficiente el cambio de la administración pública, "para reformar al Estado habría que transformar las opciones políticas fundamentales, modificar sus elementos constitutivos. Seguramente con esta expresión sólo se pretende señalar la necesidad de adecuar a la administración pública con las exigencias del momento o, lo que es más probable, favorecer más ampliamente los intereses hegemónicos. Hasta hoy, al menos abiertamente, nadie aspira a reformar nuestro territorio o al pueblo mexicano". Igualmente precisa que cuando se alude al 34

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tamaño del Estado, se piensa sólo en la administración pública, por lo que el debate político y académico se ha centrado en tratar de definir su tamaño adecuado, situación que no se ha logrado precisar. Para él, "la dimensión óptima de la administración es aquella que le permite cumplir eficazmente las atribuciones que le han sido conferidas para alcanzar los fines a su cargo".

La moda modernizadora parece haber llegado sólo a la teoría, los viejos vicios parecen 43

permanecer inmutables. En 1964, Rodríguez Reyes

en su diagnóstico sobre la administración

pública mexicana establecía lo siguiente: En materia de su régimen funcional; excesiva centralización de funciones en los niveles superiores de la jerarquía administrativa, duplicación de funciones, imprecisión en sus esferas de competencia, indiferenciación entre las funciones de línea y staff, incongruencia de las atribuciones asignadas a algunas dependencias según su ámbito de acción. La estructura orgánica observaba; crecimiento sin obediencia a un plan, excesiva cantidad de acuerdos directos de la Presidencia y la multiplicación de dependencias así como falta de uniformidad en su estructura interna, ausencia de oficinas de planeación, organización y métodos en un nivel jerárquico adecuado, y pulverización de la estructura gubernamental.

Al señalar el comportamiento de las últimas décadas (para ese tiempo el periodo de 1940 a 1960), indicó que se hacía costumbre introducir cambios en la estructura orgánica del poder ejecutivo al iniciar su respectivo periodo de gobierno.

Como problemas relativos a adquisiciones, se marcó la ausencia de una política central en materia de compras del sector público, los elevados precios en las adquisiciones del gobierno, ausencia de catálogos actualizados y, falta de estandarización de los bienes adquiridos.

La principal característica señalada en cuanto a procedimientos administrativos, fue su anacronismo, además de carencia de oficinas de organización y métodos, trámites burocratizados, complicados, escasa asesoría técnica en la materia, desatención a las iniciativas y sugerencias de los empleados y, falta de continuidad en el esfuerzo para simplificar los trámites.

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En cuanto a la administración de personal, las fallas detectadas fueron: Ausencia de una política de personal de acuerdo con normas aplicables a todas las dependencias, formas anacrónicas de selección, capacitación insuficiente, estrangulamiento escalafonario, deficiente remuneración y baja eficiencia del servidor público. En el rubro que el autor identificó como coordinación administrativa del ejecutivo federal, señaló como deficiencias, la multiplicidad de instituciones que atienden programas especiales, métodos deficientes de comunicación intersecretarial, formas débiles de colaboración en el régimen interno de las dependencias y en igual medida de los organismos descentralizados con su coordinadora central y, falta de coordinación en los procesos operativos. Estableció con base en lo anterior, que era urgente y necesaria una tarea de integración armónica de la acción gubernamental. El vínculo entre administración pública y asistencia social en México parece continuar con las mismas características de hace 30 años que señalaba Rodríguez Reyes, y la única modernización parece ser el aumento en el gasto, las computadoras y los aparatos detectores de armas a la entrada de los edificios públicos. 44

El doctor Paulo R. Motta

describió en un estudio realizado hace 10 años, un panorama

desolador -que no menos realista-, de la situación que priva en la administración de las instituciones de salud pública de América Latina. Se destacan los problemas de papeleo, extrema burocracia y la excesiva importancia que se atribuye en los organismos públicos a normas, reglamentos y tradiciones internos en perjuicio de los objetivos que se desean alcanzar. Existe deficiencia estructural en la que se vive un estilo de administración por rutina y crisis, en donde todos se sumergen en la rutina hasta que surge un problema.

Hay carencia de un mercado de referencia para la adopción de decisiones en base a objetivos y se adquiere como objetivo central la supervivencia, comenzando a separar las actividades esenciales de las de apoyo logístico, planteando un divorcio, una lucha de poder que menoscaba los intentos de reforma administrativa: "los dirigentes de los cuatro primeros planos jerárquicos emplean más del 50% de su tiempo en pequeñas batallas para sobrevivir. Compiten por conseguir más y mejor personal, más locales, mejores instalaciones y equipos... la administración en materia de salud pública comienza a percibirse más como administración que como pública. La propia modalidad de gestión de la administración pública fomenta esa actitud de pasar por alto al público y los asuntos públicos". 36

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Los viejos vicios persisten a pesar de los discursos modernizadores, recientemente Chanes 45

Nieto

al hablar de democracia administrativa, señaló que "la administración pocas veces es la

casa del ciudadano, ante ella casi siempre es un extraño, inoportuno y sospechoso... Los habitantes dudan que los servidores públicos lo sean del público... Si (los funcionarios) se condujeran como ciudadanos, serían los primeros en mejorar la administración pública". Para tratar de cambiar esta situación propone el establecimiento y reconocimiento de los "derechos humanos administrativos", entre los que se destaca el primero: "A una administración cercana, expedita, simple: oportuna, eficaz, considerada, razonable, justa, honrada, humana, de calidad y bajo costo".

Dentro del proceso de modernización del país, uno de los términos más en boga junto a la eficiencia y eficacia, es el de la calidad. Anteriormente el término parecía sólo del campo de la empresa privada. En la actualidad ambos tipos de empresas (pública y privada) lo han adoptado. 46

Para Yoshida

la calidad es el conjunto de características de servicio y consumo que satisfacen

las necesidades del consumidor... "la calidad es hacer que los clientes se sientan bien". También se observa una tendencia que considera que la calidad de la administración pública es una de las cuestiones centrales de su razón de ser, de su presente y futuro inmediato y, que debe cambiar los criterios utilitaristas para asumir una manifestación social, humana y pública. En opinión de 47

Uvalle , la calidad debe atender a la complejidad de lo que debe ser un Estado social necesario y una administración pública reestructurada y transformada por imperativos de una vida social orientada hacia la autonomía y fortalecimiento de las organizaciones públicas. Los factores que debe considerar esta nueva connotación son: revalorar el espacio público, estimular la iniciativa individual y, considerar el mercado político. La administración pública no debe decidir a espaldas de la sociedad, consultarla es una tarea que la primera no puede ni debe eludir. La administración por capricho se vuelve ilegal y cuando además se cree intocable, infalible, autosuficiente y dispensadora de favores, se convierte en una administración deshumanizada.

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MÉXICO Y SU MODERNIZACIÓN.

En materia de Reforma del Estado, México llega al presente con una larga tradición de lucha entre federalismo y centralización del poder político.

La historia nacional tiene un elemento centralista muy arraigado producto de sus antecedentes prehispánicos, pero sobre todo como resultado de 300 años de administración colonial. Las decisiones políticas y económicas más importantes en la época del virreinato se tomaban en España, esta característica centralizadora resultaba difícil de cambiar repentinamente, incluso se ha reconocido que el federalismo tuvo en México momentos difíciles desde su nacimiento y hubo de superar el antecedente de un imperio y dos regencias.

Si se ha dicho que federalismo y Estado mexicano son parte de un continuo en la historia nacional, se debe reconocer la necesaria vinculación entre la reforma del Estado que ha emprendido el gobierno con el fortalecimiento en la práctica del modelo federalista de nación. El 48

Presidente Zedillo ha dicho que la hora de un nuevo federalismo, reconoce que para construirlo, es necesaria la redistribución de autoridad, responsabilidad y recursos. El nuevo federalismo es 49

parte integral de la Reforma del Estado, una reforma que Ortega Lomelín

ha identificado con

nuevas prácticas públicas, adecuación de instituciones políticas y nuevas relaciones entre la autoridad y la sociedad. Es tanto una descentralización entre los niveles de gobierno como entre éstos y la sociedad.

El federalismo es una síntesis histórica y elemento esencial del Estado mexicano, tiene varios pendientes para lograr convertirse en una realidad vida de la nación. Esta transformación requiere el compromiso, la responsabilidad y participación de todos los sectores del país. El nuevo federalismo económico, político, administrativo y social es un reto y una tarea que debe emprender la generación del presente para orgullo y bienestar de los mexicanos del siglo XXI.

El derecho constitucional mexicano es el primer punto de referencia para el análisis jurídico del vínculo entre administración pública y salud pública en México, en razón de que la Constitución es el documento que contiene el proyecto nacional vigente hasta nuestros días.

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La relación entre la salud pública y las garantías individuales como derechos de los mexicanos, se 50 identifica mediante el análisis de los siguientes artículos :

Artículo 1: En los Estados Unidos Mexicanos todo individuo gozará de las garantías que otorga esta Constitución, las cuales no podrán restringirse ni suspenderse, sino en los casos y con las condiciones que ella misma establece.

Artículo 3: La educación... II... a) Será democrática, considerando a la democracia no solamente como una estructura jurídica y un régimen político, sino como un sistema de vida fundado en el constante mejoramiento económico, social y cultural del pueblo;...

Artículo 4: La nación mexicana tiene una composición pluricultural sustentada originalmente en sus pueblos indígenas... El varón y la mujer son iguales ante la ley. Esta protegerá la organización y el desarrollo de la familia... Toda persona tiene derecho a la protección de la salud... Es deber de los padres preservar el derecho de los menores a la satisfacción de sus necesidades y a la salud física y mental. La ley determinará los apoyos a la protección de los menores, a cargo de las instituciones.

Al relacionar lo transcrito de los tres artículos anteriores, encontramos que los mexicanos tenemos derecho a vivir en un régimen democrático con permanente mejoría económica, social y cultural. También se reconoce la igualdad ante la ley, así como el derecho a proteger la salud, según lo preceptuado por el artículo 4º. 51 Jorge Madrazo y Santiago Barajas consideran que la inclusión del derecho a la protección de la

salud en el texto constitucional se hizo con el propósito de "lograr el bienestar físico y mental de los mexicanos, prolongar y mejorar la calidad de vida, crear y extender en lo posible actitudes solidarias y responsables de la población, el disfrute de servicios de salud y asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades sociales".

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En concordancia con la reforma constitucional, se creó el Sistema Nacional de Salud como un organismo del que forman parte varias dependencias y entidades de la administración pública federal y local, así como personas físicas y morales. La planeación, regulación, organización y funcionamiento del sistema se rige por la Ley General de Salud del 7 de febrero de 1984. Los propósitos del sistema son semejantes a los que impulsaron la reforma constitucional. Para identificar la necesidad de que la salud pública que otorga la administración pública se realice conforme a las normas jurídicas vigentes, se revisa el artículo 26, constitucional que a la letra dice: "El Estado organizará un sistema de planeación democrática del desarrollo nacional que imprima solidez, dinamismo, permanencia y equidad al crecimiento de la economía... Los fines del proyecto nacional contenidos en esta Constitución determinarán los objetivos de la planeación... Habrá un Plan Nacional de Desarrollo al que se sujetarán obligatoriamente los programas de la Administración Pública Federal". Esta norma constitucional plantea una doble obligación al poder ejecutivo (y por ende a la administración pública), hacer la planeación del desarrollo nacional, y realizarla con un método democrático que permita la participación de los mexicanos en los planes de gobierno.

Las funciones del poder legislativo que pueden relacionarse más directamente con la salud pública, se encuentran básicamente en los artículos : 73.- Facultades del Congreso..., fracción XI. Para crear y suprimir empleos públicos de la Federación y señalar, aumentar o disminuir sus dotaciones..., fracción XXIX-D. Para expedir leyes sobre planeación nacional del desarrollo económico y social..., fracción XVI. Para dictar leyes sobre materia de salubridad general; y 74.Facultades exclusivas de la Cámara de Diputados. fracción IV. Examinar, discutir y aprobar anualmente el Presupuesto de Egresos de la Federación.... Los anteriores artículos complementan las disposiciones en materia de planeación y rectoría del Estado en el desarrollo equitativo del país y, específicamente mencionan la facultad del Congreso para autorizar o no el presupuesto de egresos de la federación, lo que determina el gasto público que puede destinarse a la salud pública. Además consignan las funciones legislativas del Congreso de la Unión en materia de planeación y salubridad general.

Las reglas jurídicas que sirven de base para vincular la salud pública como función de la administración pública, se revisan a

partir de los artículos: 80: Se deposita el ejercicio del

Supremo Poder Ejecutivo de la Unión en un sólo individuo que se denominará "Presidente de los 40

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Estados Unidos Mexicanos" y, 90: La Administración Pública Federal será centralizada y paraestatal conforme a la Ley Orgánica que expida el Congreso, que distribuirá los negocios del orden administrativo de la Federación que estarán a cargo de las Secretarías de Estado y Departamentos Administrativos y definirá las bases generales de creación de las entidades paraestatales y la intervención del Ejecutivo Federal en su operación. Los funcionarios y empleados del sector salud adquieren los derechos y obligaciones que se marcan en lo general para los servidores públicos los artículos: 108, 109, 110 y 134. Los anteriores artículos tienen una relación indirecta con la salud pública en la medida que hacen referencia a las obligaciones de los servidores públicos y las responsabilidades en que incurren en caso de incumplimiento.

El artículo 134 incluye a las dependencias de la administración pública dentro de la obligación de administrar con honradez los recursos a ellas destinados, al respecto, Eduardo Andrade 52

Sánchez

-al comentar que el presente ordenamiento es una modificación constitucional

promovida por el presidente De la Madrid, para lograr la renovación moral, que desde la perspectiva del Estado debería prevenir la corrupción con una administración pública honesta, profesional y eficaz- sintetiza las cualidades con que se deben administrar los recursos, con la siguiente explicación:

Eficiencia: tiene una connotación técnica de cumplimiento de metas y en otro sentido se entiende como una virtud administrativa consistente en alcanzar los fines propuestos con el uso más racional posible de los medios existentes.

Eficacia: es la obtención del resultado práctico deseado y se considera un principio distinto a la eficiencia porque no todas las acciones gubernamentales pueden estar regidas por un cálculo de costo-beneficio.

Honradez: el término hace alusión no sólo al aspecto económico de no apoderarse de los bienes ajenos o aprovechar la posición para obtener ventajas indebidas sino, en general, al comportamiento responsable del administrador público que consiste en el cumplimiento puntual de sus obligaciones, así como el servicio oportuno y debido a sus administrados.

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El análisis de la legislación en materia de salud pública se hace con base en el mismo orden de los comentarios a las disposiciones constitucionales, para revisar de manera simultánea, sus vínculos con la administración pública.

La Ley a la que hace referencia el artículo 4º constitucional para garantizar el ejercicio del 53

directivo a la protección de la salud es la Ley General de Salud , misma de la que se transcriben las siguientes: artículo 4: Los servicios de salud se clasifican en tres tipos: de atención médica, de salud pública y de asistencia social.

Posteriormente, en el artículo 5º, la Ley define al Sistema Nacional de Salud como aquel constituido por las dependencias y entidades de la administración pública, tanto federal como local, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado que presten servicios de salud. Incluye también como parte del sistema, los mecanismos de coordinación de acciones. Su objeto es dar cumplimiento al derecho a la protección a la salud. En el artículo 7 se establece que la coordinación del Sistema estará a cargo de la Secretaría de Salud. 54

La Ley de Planeación

es reglamentaria del artículo 26 de la constitución y como su nombre lo

dice, señala la obligación del gobierno federal de conducir la política gubernamental con base en un Sistema Nacional de Planeación Democrática. En su artículo 2º, la ley define la planeación como un medio para el eficaz desempeño de las funciones estatales, por lo que deberá basarse en principios como el fortalecimiento de la independencia y soberanía, perfeccionamiento del régimen democrático, igualdad de derechos, respeto a las garantías individuales y derechos sociales, fortalecimiento del federalismo y equilibrio de los factores productivos.

En el artículo 4º señala la obligación del poder ejecutivo como conductor de la planeación del desarrollo nacional y su responsabilidad para que en ésta se garantice la participación de los grupos sociales, mismo tema que posteriormente se amplía en el capítulo tercero, artículo 20 de la ley. En el artículo 9º se indica que la planeación y conducción de las actividades de la administración pública deberá sujetarse a las prioridades del Plan Nacional de Desarrollo.

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XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la Implantación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública”. Caracas, 1998 55

La Ley Orgánica de la Administración Pública Federal

reglamenta el artículo 90 de la

constitución, define el vínculo más directo entre el tema de estudio: administración pública y servicios de salud pública. El artículo 9º de esta ley pretende evitar la improvisación de acciones en la administración pública al señalar que deben conducirse en forma programada y con base en la planeación nacional del desarrollo. En los artículos 18 y 19 se establecen medidas en materia de organización administrativa cuya responsabilidad corresponde al titular de cada secretaría. 56

La Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos entró en vigor en los primeros días de 1983, su vinculación con el tema de estudio es en la medida que los funcionarios de las instituciones gubernamentales de salud son también servidores públicos, por lo que deben acatar esta ley. Sus disposiciones se relacionan con los artículos 108 a 113 y 134 constitucionales. 57

Rodríguez Reyes

cuando habla de moral administrativa en su diagnóstico del gobierno federal

(realizada en 1964), se pregunta "si basta la perspectiva de aplicar con rigor la Ley de Responsabilidades contra funcionarios y empleados públicos, sin llevar a cabo la modificación a fondo de la administración pública por lo que atañe a su estructura a su funcionamiento y a sus métodos de operación", cuestionamiento que sigue vigente en esta nueva modernización de la administración pública, a 30 años de haberse planteado. 58 La Ley del Seguro Social fue promulgada en 1943, expedida una nueva en 1973, con reformas

en 1992 para incluir en sus disposiciones el Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR) y recientemente entró en vigor (1997) todo un conjunto de ordenamientos a partir de una reforma completa al ordenamiento citado. Para el caso que nos ocupa, la ley faculta al Instituto para proporcionar servicios sociales de beneficio colectivo, adicionales a los servicios obligatorios, mismos que se clasifican en dos categorías: prestaciones sociales y servicios de solidaridad social.

Hacer un recuento de lo encontrado en la revisión y análisis del marco jurídico del fenómeno salud pública en su vínculo con la administración pública mexicana, obliga a reflexionar sobre la necesidad del fortalecimiento del Estado de derecho mediante la construcción de categorías que vinculen la protección en circunstancias objetivas y tomen en cuenta los intereses colectivos para lograr la legitimación de las acciones sanitarias. De lo contrario establecer la aparición de leyes

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creadas por y para intereses de pequeños grupos, se corre el riesgo de privatizar el derecho público.

En materia de salud pública el titular del poder ejecutivo federal se ha convertido en causa de la dispersión normativa por la multitud de iniciativas que ha propuesto. Ejerce un poder hegemónico por vía de la administración pública y la regulación de las acciones de las instituciones privadas. 59

Carlos del Cabo

-profesor de la Universidad Complutense de Madrid- ha señalado que "al

aparecer una multiplicidad de leyes y, además particulares y concretas, resulta que se ha desvirtuado su justificación en aras del intervencionismo social y ha terminado sirviendo a intereses y grupos dominantes; aparte de que las dificultades de manejo y conocimiento junto a las de control que produce la fragmentación y caos de Ordenamiento Jurídico, potencian esos efectos". Por lo que plantea que se debe recuperar el papel central de la Ley y sus características, lo que supone "recuperar la prevalencia democrática de lo público y de lo general frente al autoritarismo de lo privado y particular". El derecho parece haber sido rebasado por los hechos: las leyes, decretos y acuerdos parecen ser insuficientes para lograr un cambio en el Estado. La transformación del territorio nacional no es deseable como reforma del Estado. El cambio social (hacia actitudes de mayor responsabilidad y participación) todavía no es posible, por lo que se hacen normas jurídicas que sólo consideran al gobierno -en la administración pública- como susceptible de reforma, modernización o desarrollo. Aun así los efectos de la administración pública y asistencia social marcados en la normatividad, parecen no haber rebasado la declaración de buenas intenciones.

El marco jurídico que vincula dos fenómenos socio-organizativos -servicios de salud y administración pública- presenta un excesivo número de normas, en algunas de sus partes incongruentes, favorece la imprecisión, duplicidad y en ocasiones multiplicidad de instituciones con injerencia en el mismo asunto, diluye la posibilidad de exigir responsabilidades. Federico 60

Reyes Heroles señaló que "la racionalidad de la decisión en el Estado puede ser entendida por el encuentro con su faz formal: la normatividad..." Que en este caso pareciera una cara deforme. Al hacer una comparación de las leyes y otros ordenamientos jurídicos con la realidad se podría concluir que pese a sus deficiencias, es necesario adecuarlo, porque en las actuales circunstancias parece que administración pública y salud pública -en la visión de la ley- son una

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isla de la fantasía (donde todos cumplen con diligencia y oportunidad sus funciones) cada vez más alejada del litoral de la realidad.

Al respecto de la vertiente política y administrativa de la reforma del Estado en México, Lorenzo 61

Meyer

describe la transición del Estado en términos de establecer límites al neoliberalismo

considerando al grupo, comunidad básica del sistema: "el control de las organizaciones políticas y sociales es vertical, y el control político trata de evitar la existencia de relaciones horizontales. Los liderazgos intermedios tienen la función de moldear y controlar las demandas de su membresía según los intereses y proyectos de la cúpula de la pirámide del poder. Es en esas circunstancias, que el ejercicio del poder es básicamente clientelar y patrimonial".

Existe una clara tendencia al entendimiento con grupos, a terminar con cacicazgos -para construir a su vez otros más omnipotentes- e imperios de poder a excepción del económico que se ha 62

convertido en el aliado del programa neoliberal. Camacho Solís

afirma al respecto que "el

mundo debe ir creando los instrumentos institucionales y locales para abordar los problemas más agudos con la urgencia y efectividad necesarias... lo importante no es por dónde se empieza; lo importante es que las tres reformas --la reforma política, la reforma económica, la consolidación de sociedades abiertas-- se acompasen para que no se rompan las naciones y no se dividan profundamente las sociedades".

En el vínculo entre la reforma del Estado y la administración pública, conviene mencionar la 63

opinión de Luis Ángeles

en el sentido de que "en México, además, no es la administración

pública la que tiene hoy mayor capacidad de adaptación a circunstancias cambiantes... La reforma económica que ha sido el pivote de la reforma del Estado y de la modernización de la sociedad... no se circunscribe hoy a su aspecto gerencial y administrativo, aunque pasa por él... La verdadera discusión estriba en sí la función productiva está en la naturaleza y lógica del Estado; o si el Estado que tenemos debe ocuparse preponderantemente de la actividad que sólo él como entidad puede y debe desempeñar bien: gobernar, nada más pero nada menos".

En el contexto del cambio de la vertiente política, económica y social debe insertarse una opinión objetiva, realista y modernizadora de la administración pública, que en opinión de Omar 64

Guerrero

debe tener como ingredientes y orientación: "la recuperación de su pasado, la 45

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exaltación de su origen político, el reconocimiento de su filiación económica y la acentuación de su hermandad con la economía... dejar de cultivar sólo una ciencia de la organización administrativa para desarrollar una más fructífera ciencia de la administración de la sociedad, más a tono con las preocupaciones de las ciencias sociales, más interesada por el destino de las sociedades humanas que por las rutinas de la burocracia".

Un panorama de poco optimismo respecto de la reforma del Estado en el ámbito político, es el 65

que vislumbran López Arellano y Blanco Gil . En su opinión existe una transición política paralela a la económica en la que se redefinen los espacios políticos como consecuencia de varios factores, entre ellos: una creciente hegemonía de la fracción financiera de la burguesía mexicana y el desplazamiento de otras fracciones dominantes; el debilitamiento del sistema de dominación corporativa y la marginación que le es consecuencia de las cúpulas obreras al momento de definir la política económica y social; y la conformación de un nuevo sector al interior de la llamada "clase política", la tecnoburocracia, que se ha impuesto al conjunto de la sociedad por medio de cinco factores, que ellos han identificado como: "a) El reforzamiento del poder ejecutivo; b) La institucionalización de la crisis; c) La despolitización de las demandas sociales y políticas convirtiéndolas en actos administrativos; d) La subordinación de las acciones de gobierno a una modernización que abarca a las instituciones y al conjunto de la sociedad (empresas, sindicatos, universidades, etcétera); y e) Un particular manejo del lenguaje y la comunicación".

La reforma del Estado se ha ligado comúnmente al tamaño de la administración pública con una orientación que ha variado en los tres últimos sexenios, pasando por una defensa y plena justificación del tamaño y número de empresas públicas, una mesurada opinión de tendencia hacia su disminución, hasta llegar en el sexenio 1988-1994 a un franco desmantelamiento, 66 curiosamente, también justificado. En el sexenio que gobernó José López Portillo se dijo que "el

desarrollo de las empresas públicas ha tenido una significativa y creciente aportación en la elevación de la capacidad de manejo y conducción de la economía por parte del Estado y, por ende ha determinado en buena medida el desenvolvimiento económico y social del país". 67

En el periodo de gobierno de Miguel de la Madrid se argumentó "la necesidad de establecer en las empresas públicas de cada sector, programas de modernización y reestructuración... ajustándose a dos líneas de acción; en lo relativo a la reordenación económica se racionalizará el 46

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uso de divisas a través de una estricta presupuestación... y en el cambio estructural, la empresa pública dará prioridad a la superación de las necesidades en sectores de la más alta importancia social...". 68

En el periodo de gobierno de Carlos Salinas de Gortari

se afirmó categóricamente que "un

Estado que no atienda al pueblo por estar ocupado administrando empresas, no es justo ni revolucionario; pierde el sentido fundador que le dio el artículo 27 constitucional. Un Estado extenso, abrumado, termina siendo un Estado débil, no sólo ante los obreros, campesinos, empresarios y clases populares y medias, sino ante el mundo. La desincorporación de empresas públicas, no estratégicas responde hoy a un principio de fidelidad con el carácter social y nacionalista del Estado...". 69

Coincidimos con Castrejón Díez

en el sentido de que en tan sólo una década hemos sufrido

una mutación cultural y hemos tenido que replantear la política y reorientar las estructuras sociales. Para entenderlo a fondo debemos partir de la comprensión de la dinámica de los cambios y analizar el proceso de transición paso a paso, con sumo cuidado, sin olvidar que todo este reacomodo político-ideológico es parte de un proceso cultural.

La idea de una evolución social tranquila y automática hacia una nueva estadía es siempre deseable, pero sólo en raras ocasiones sucede. Vivimos un periodo de recuperación de la iniciativa popular, de evolución de los métodos de gobierno, de transformación de nuestras instituciones. La búsqueda es por un modelo de mayor equidad económica y políticamente democrático. Estas concepciones abstractas se orientan a una mayor participación en la toma de decisiones y a corregir el modelo de acumulación desigual establecido desde el siglo pasado.

La pluralidad que caracteriza a esta etapa es reflejo de la heterogeneidad de la

nación.

El mismo autor reconoce que en la transición de la sociedad tradicional existen dos posibles hipótesis, porque una parte importante de esta civilización responde ya a los valores del individualismo. La primera hipótesis señalaría un ruta de transición hacia el autoritarismoindividualismo y posteriormente a la democracia-individualista. La segunda hipótesis favorecería una transición no hacia el individualismo sino directamente a la democracia; esto 47

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significaría una transición sin transformaciones culturales, que empujarían a esta civilización hacia el cuadrante holístico-democrático, a nivel regional, ya que la transición nacional no es tan importante para ellos. Por lo tanto, a las raíces de la cultura política nacional ya han sido tocadas y buscan un nuevo rumbo. Pero diversos obstáculos lo han impedido hasta hoy. Entre éstos, quizá el más difícil de vencer sea la heterogeneidad cultural, la coexistencia de diversas civilizaciones o estadías superpuestas.

Por todas estas razones, el proceso de transición que ya está en puerta no puede dejarse a la deriva ni a la especulación teórica. Exige un análisis profundo que permita planear y diseñar políticas adecuadas para el momento y, obviamente, para el futuro.

Al cuestionar sobre la magnitud de los fenómenos modernización, Reforma del Estado, tendencias actuales en Administración Pública y en materia de servicios de salud como parte de la política social encontramos que los mismos efectos poco favorables de la experiencia internacional se observan en México. 70

Para el caso de México, López Arellano y Blanco Gil

consideran que en el marco del proyecto

neoliberal "el Estado de bienestar se desmantela, se abandona paulatinamente el quehacer estatal para garantizar los derechos sociales asentados en la Constitución Mexicana y se transita hacia una política de neo-beneficencia, caracterizada por: a) la drástica disminución del gasto social, b) el combate a la pobreza extrema, c) la focalización de los recursos en zonas de importancia económica y/o política, d) la descentralización autoritaria,

la reorganización

institucional con el fin de conservar un mínimo de servicios baratos para los grupos más depauperados y, f) el fomento de las formas rentables de producción de servicios". Su crítica sube de tono, cuando argumentan que el tránsito de una política social de bienestar hacia una política social de neo-beneficencia, redefine las características de las instituciones de bienestar social pero no las desmantela. En esta redefinición se fortalecen las formas autoritarias y clientelistas de prestación de servicios, se favorece la exclusión de grandes grupos sociales y se profundiza la desigualdad ya existente.

En México, para lograr el bienestar social existe un régimen de economía mixta (que permite la participación privada y oficial en actividades económicas) consagrado en los artículos 25 y 28 48

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constitucionales, con estas disposiciones se busca conciliar derechos sociales y libertades, a la vez que se promueve la economía del bienestar por medio de la rectoría del Estado. Al respecto, 71

Cesáreo Morales

señala que "...los gobiernos, precisamente para poder gobernar, tienen que

diseñar una política económica que permita el funcionamiento del mercado y una política social que corresponda a derechos sociales protegidos... Para vincular ambas no hay modelos teóricos disponibles: hay que construir por tanto, modelos prácticos". La economía del bienestar debe medirse en términos de eficiencia macroeconómica, pero también en términos de eficiencia social.

En el México actual no parecen darse las condiciones para el ejercicio de gobierno mediante políticas públicas porque la sociedad no da muestras de estar dispuesta a participar en la medida que realmente se necesita para un proyecto de planeación y administración democrática (por ejemplo las reuniones de padres de familia en las escuelas, las asambleas sindicales, juntas de vecinos y colegios de profesionistas tienen que realizarse cada vez con menos personas en algunos casos con menos del quórum legal que sus mismas normas prescriben), el compromiso y la participación de la sociedad parecen ser una buena intención en este país.

La implantación de las políticas públicas requiere la presencia y voluntad de dos elementos básicos: la sociedad y el gobierno. Para aplicarlo al caso de México se puede observar la mayor presencia de la sociedad en forma de marchas, invasión de predios, bloqueos de vías de comunicación, toma de edificios gubernamentales, lo que obedece a la carencia de políticas públicas adecuadas que no planearon ni resolvieron las demandas que los grupos sociales plantean en forma espontánea. Esta presencia sólo reafirma que la administración pública se caracteriza por su divorcio con la sociedad, pero es una manifestación provisional que se desvanece tal como apareció: espontáneamente. La sociedad en México después de muchos años de paternalismo estatal no acepta que de pronto se le asignen responsabilidades y compromisos duraderos. El otro elemento, el gobierno, requiere la voluntad política de los funcionarios para el consenso en el proceso de políticas públicas, lo que tampoco parece realizable en nuestro medio cuando el ejercicio del poder administrativo se caracteriza por el autoritarismo y la irracionalidad. Los planes no parecen surgir de la voluntad ciudadana ni en su beneficio, por el contrario nacen del cerebro de "expertos" de las dependencias públicas y 49

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tienen por objetivo justificar el presupuesto y promocionar la imagen política del funcionario de mayor rango en la dependencia de que se trate.

Las políticas públicas de México en materia de salud parecen ser la improvisación en las acciones, la irracionalidad en la administración y la ilegalidad de su funcionamiento. Han dejado de lado a la población necesitada de salud porque no tiene tiempo de ir a decidir en asambleas democráticas cómo quiere ser asistida. Han relegado la planeación concertada porque tampoco los funcionarios tienen tiempo de ir a escuchar las necesidades de los que serán asistidos. Se podría decir que contrariamente a sus fundamentos teóricos, las políticas públicas hacen prevalecer intereses privados con recursos públicos.

Específicamente en un medio publi-administrativo como el que se observa actualmente en México, la gerencia social enfrenta una incongruencia entre teoría y práctica, porque en la primera se exige un gerente social que tenga conocimiento de las comunidades, el funcionamiento de las organizaciones, la estructura de los programas de gobierno y sensibilidad para entender y solucionar los problemas; sin embargo, la llamada nueva generación se caracteriza por un tipo de funcionario con las características contrarias a las deseables para el gerente social. Las vías de acceso a los cargos importantes dentro de la administración pública son: el prestigio de las universidades privadas, los estudios en el extranjero, los apellidos de abolengo político-económico, lo que da como resultado un gerente que nunca se ha comportado como ciudadano común ni experimentado lo que esto representa al momento de relacionarse con los servicios de la administración pública, un directivo que conoce la pobreza sólo en los documentos estadísticos de Harvard y el Banco Mundial y del que, en consecuencia no sería lógico creer que tenga sensibilidad social para tomar decisiones administrativas en favor de los ciudadanos. Creo necesario para finalizar este apartado, que ninguna de las tres vertientes analizadas del entorno administrativo general podrá por sí sola solucionar los problemas y atender la demanda -y sus causas- de servicios de salud pública. Es un error pensar que sólo alguna de las nuevas modalidades de tecnología administrativa pueda ser la panacea para los añejos vicios de una administración pública que se resiste al cambio. Sí por el contrario, es aconsejable tomar de la vertiente científica, estatal, y tecnológica de la administración, aquellos aspectos susceptibles de incorporarse a la nueva estructura

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gubernamental que surja del consenso entre pueblo y gobierno en lo general y de manera particular, en materia de salud pública.

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SALUD PARA LOS POBRES.

En este apartado se relata la experiencia actual de México en el sentido de la coexistencia de métodos administrativos gerenciales en salud que apuntan a la modernidad y por otro lado, formas tradicionales de gestión sanitaria que recuperan valores ancestrales como la solidaridad comunitaria. 72

El Secretario de Salud de México, Juan Ramón de la Fuente

considera en una sola vía los

trabajos sobre el federalismo y la descentralización de los servicios de salud, el compromiso político es fortalecer la estrategia social del Gobierno de la República, para lo que se ha emprendido la reforma del Sistema Nacional de Salud. Relata que la Secretaría de Salud ha iniciado la descentralización de los servicios, con el fin de transferir decisiones y acciones al lugar de los hechos y de los actores. En consecuencia, se han fortalecido las instancias para una adecuada coordinación del sistema: el Gabinete de Salud y el Consejo Nacional de Salud.

En el proceso de Reforma, el Consejo Nacional de Salud ha sido el órgano coordinador y concertador entre las autoridades centrales y las autoridades estatales. Para cumplir con su labor creó cinco comisiones de trabajo: de ampliación de la cobertura, de mejoría de la calidad de la atención, de vinculación entre la jurisdicción sanitaria y los municipios, de fortalecimiento de los recursos humanos, y de fortalecimiento de los recursos financieros y materiales. Asimismo, elaboró un diagnóstico nacional de la capacidad instalada y actualizó 32 estudios de regionalización operativa.

Sus principales acciones se han concentrado en las siguientes estrategias:

1. Descentralización de los servicios de salud a población abierta, con la finalidad de que todos los estados y el Distrito Federal asuman las facultades, las decisiones, las responsabilidades y el control sobre la asignación y el uso de los recursos.

2. Ampliación de la cobertura a través de un paquete básico de servicios de salud, dirigido a una población aproximada de diez millones de mexicanos que no recibe servicios de salud en forma regular . 52

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3. Programa emergente en atención a los grupos más vulnerables, enlazado con el rezago en materia de atención a la salud, sobre todo en poblaciones campesinas e indígenas.

4. Programa municipio saludable. En el nuevo federalismo, la integración nacional depende de la participación de ayuntamientos fuertes como base de gobiernos estatales sólidos.

El impacto a mediano plazo de la reforma otorgará mayores responsabilidades y recursos a las autoridades locales, concediendo al Gobierno Federal mayor amplitud en el desempeño de sus funciones rectoras. Esta serie de acciones fortalecerá las habilidades administrativas y de gestión de los estados.

El otro caso es el de los servicios de solidaridad social, son la segunda vertiente de que habla 73 el título cuarto de la Ley del Seguro Social , comprenden asistencia médica, farmacéutica e

incluso hospitalaria.

Para ello el Instituto organizará, establecerá y operará unidades médicas destinadas a los servicios de solidaridad social, los que serán proporcionados exclusivamente en favor de los núcleos de población que por el propio estadío de desarrollo del país, constituyan polos de profunda marginación rural, suburbana y urbana, y que el poder ejecutivo federal determine como sujetos de solidaridad social. Los servicios deberán proporcionarse en coordinación con las demás instituciones de salud y si perjuicio del eficaz otorgamiento de las prestaciones a que tienen derecho los trabajadores y demás beneficiarios del régimen de seguridad social. Por lo que serán financiados por la federación, por el Instituto y por los propios beneficiarios.

La Ley señala claramente que los beneficiarios por estos servicios contribuirán con aportaciones en efectivo o con la realización de trabajos personales de beneficio para las comunidades en que habiten y que propicien que alcancen el nivel de desarrollo económico necesario para llegar a ser sujetos de aseguramiento en los términos de esta ley".

En concordancia con lo anterior, surgió el programa IMSS-Coplamar que posteriormente cambió su denominación por IMSS-Solidaridad. En 1979 el gobierno federal inició el 53

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otorgamiento de servicios de salud a diez millones de campesinos sin capacidad contributiva y firmó, a través del organismo Coplamar (Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados) de la Presidencia de la República que agrupaba a once organizaciones de desarrollo rural, un convenio con el IMSS en el que este último adquirió la responsabilidad de organizar y administrar dichos servicios.

Coplamar tomó el compromiso de promover la realización de trabajos comunitarios con el apoyo de dependencias federales y estatales en materia de programación, aportación de materiales y financiamiento, además de celebrar convenios para la prestación de servicios a las comunidades (educación, empleo, abasto alimentario, vivienda, agua, caminos, electrificación, agroindustria, y comercialización entre otros) a la vez que debía acreditar ante el IMSS la participación de la población en obras de saneamiento ambiental y beneficio comunal, mediante jornadas de trabajo o acciones que traten de mejorar la salud, como contraprestación aportada por los núcleos familiares para recibir atención médica en las unidades. Entre 1983 y 1988 los servicios con que el programa atendía a un poco más de cuatro millones de habitantes fueron traspasados a los gobiernos de catorce estados, lo anterior como parte de la estrategia de descentralización de la vida nacional y específicamente del sector salud. En 1990 la denominación del programa cambió de IMSS-Coplamar a IMSS-Solidaridad, para dar congruencia a la filosofía que le dio origen, con los objetivos del Programa Nacional de Solidaridad.

La operación del programa se da en los estados en que vive el 64.9% de la población rural, 68.8% de grupos catalogados como productores de subsistencia e infrasubsistencia y, el 85.7% de los cincuenta y seis grupos étnicos de la República.

La estrategia de acción del programa continúa observando sus características iniciales de participación y compromiso de la comunidad, para crear nuevos servicios éstos tienen que ser a solicitud expresa de la población y con el aval de estudios que determinen la necesidad de los mismos, su utilidad y funcionalidad. Se forma un comité de salud y solidaridad que gestiona la cesión del terreno por parte de la comunidad e involucra voluntarios para que sean capacitados y participen en el diagnóstico de salud local y en las acciones posteriores de mejoramiento colectivo. Se busca que la construcción de una unidad médica sea el detonador para otras 54

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acciones de cambio como la introducción del agua potable, electrificación, mejoría de la escuela, etcétera. 74

La estructura del Programa IMSS-Solidaridad

está formada por cuatro niveles: central

(nacional), delegacional (estatal), zonal y operativo. El primer nivel es la Coordinación General que depende de la Dirección General del Instituto; tiene funciones normativas y de control en el ámbito interno, y de coordinación y concertación en el externo. Concentra sólo el 2% del total de personal (10 990 trabajadores a diciembre de 1991). El nivel operativo, formado por el personal de las unidades médicas rurales y de los hospitales descritos, representa el 83% del total de trabajadores.

En el mismo sentido de la distribución del personal, se da la distribución porcentual del presupuesto destinado los servicios de salud por niveles (4 en el nivel central, 20.3 en el delegacional y zonal, y 75.5 a la operación). La organización descrita es apoyada mediante los comités operativos en cada zona, y comités municipales, estatales y nacional, que actúan como órganos de concertación intersectorial porque en ellos están representados los diferentes sectores de la administración pública que realizan acciones de desarrollo rural. Tal esquema tiene el apoyo de la organización y estructura desconcentrada del IMSS, lo que permite operar a un costo factible para el país.

Además de la filosofía solidaria, el programa ha tomado como estrategia específica de sus acciones el modelo de atención integral a la salud, sustentado en la visión del proceso saludenfermedad como un fenómeno multicausal que debe atenderse de manera integral. Los servicios básicos de salud están escalonados por niveles y tienen como antecedente necesariamente un diagnóstico de salud que identifica las condiciones de vida y las principales causas de enfermedad y muerte de cada comunidad.

El modelo se caracteriza por la participación de personal multidisciplinario en todos los niveles de la organización, personal en formación y personal comunitario capacitado; el uso de tecnología simplificada que se adecua al medio; la coordinación con otros sectores de la administración pública y organizaciones campesinas e indígenas y, como elementos básicos: el respeto a la cultura, la organización social, las condiciones locales y las prácticas tradicionales 55

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de atención para la salud. Está concebido para que la comunidad tenga una participación preponderante pero en forma organizada mediante asambleas y comités de salud y solidaridad que analizan y jerarquizan los riesgos y problemas locales de salud. Estas mismas instancias realizan la planeación de las acciones en función de las expectativas, posibilidades y recursos locales, para posteriormente actuar sobre las causas y consecuencias de los daños a la salud, además de participar en la evaluación periódica de los procedimientos, los compromisos y los resultados. 75

En 1994

la población amparada por el programa era de 10 935 290. Los servicios llegaron a

un mayor número de comunidades dispersas con 428 unidades médicas rurales. El programa operaba 57 hospitales rurales ubicados en comunidades con población dispersa menor de 1 000 habitantes. Su presencia abarcó 12 718 localidades ubicadas en 1 231 municipios de 17 estados y se atiende al 40% de la población sin seguridad social. En 13 de los 17 estados en donde opera el programa habitan más de 3.5 millones de indígenas, de los cuales el programa brinda atención al 82.9%.

Mediante la coordinación con el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y Leche Industrializada Conasupo, S.A. (LICONSA) para apoyo alimentario, rehabilitación física y atención médica, se trabaja en la mejoría del estado nutricional de la población más necesitada. Con la Secretaría del Trabajo y Previsión Social se opera un programa de becas consistente en pago del salario mínimo a parteras y asistentes rurales de salud durante su formación por personal del programa. Con el Instituto Nacional para la Educación de los Adultos (INEA) hay un convenio para que el proceso de alfabetización de adultos se apoye en contenidos de educación para la salud en la comunidad, lo que facilita la educación de las mujeres en edad fértil y es factor coadyuvante en el descenso de la mortalidad materna.

En materia de costos se ha calculado que para 1994 el promedio anual por solidariohabiente fue de 114 nuevos pesos (34 dólares). El programa dispone de cuadros básicos de medicamentos y equipo similar en sus unidades que está acorde con las necesidades reales y demandas de la población. El costo promedio anual de operación en 1994 por unidad médica rural fue de 226 mil nuevos pesos y el de un hospital de 8 millones 990 mil nuevos pesos.

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La organización comunitaria para la salud creció y se fortaleció con un 62% de nuevos comités de salud y solidaridad con 13 717 personas capacitadas. Los promotores sociales voluntarios (miembros elegidos por la comunidad que han aceptado la responsabilidad de cuidar la salud de un grupo de familias, incluida la propia) aumentaron en 114%, por lo que en 1994 había 101 157 personas capacitadas y activas que participan en las acciones de salud del programa. Los asistentes rurales de salud (voluntarios de la comunidad formalmente capacitados en técnicas de promoción de la salud, diagnóstico y tratamiento de padecimientos frecuentes de baja complejidad) aumentaron en 84% llegando a 6 711 en ése año. El número de parteras rurales se elevó en 56% (7 951) que atendieron 61 770 partos, es decir el 35% del total de los atendidos en el sistema.

Dentro de las acciones ha tenido prioridad la atención materno infantil, vacunación universal y nutrición. Durante el sexenio 89-94 se logró que 84.6% de las familias participen en el manejo adecuado del agua para consumo humano; 68% en la disposición sanitaria de excreta humana y 84.7% en el manejo adecuado de la basura, situación que ha permitido una reducción significativa en los casos de enfermedades gastrointestinales. En el informe de 1994 se hizo hincapié en que "los logros enunciados fueron posibles en virtud de que se contó con la suficiencia y oportunidad de recursos financieros, el reforzamiento de la estructura propia del programa con el crecimiento de equipos zonales, multidisciplinarios y de gestoría y seguimiento, contar con una plantilla vehicular en las mejores condiciones para la operación y la sustitución de mobiliario, equipo e instrumental en nuestras unidades médicas. Cabe destacar la relevancia que el programa concede a la capacitación y desarrollo permanente del personal institucional y comunitario". 76

Por otra parte, en la Memoria Institucional del IMSS

se mencionan

los resultados del

programa, de los cuales (adicionalmente a lo ya expresado) me han parecido más relevantes los siguientes: La distribución de sus unidades médicas (69.6% atienden estados de muy alta y alta marginación, 27.9% de media y 2.5% de baja); la distribución del gasto en 1994 (68% al primer y segundo nivel de atención, 27% a administración de zonas y delegaciones y sólo 3.8% del gasto a nivel central); las aportaciones de la comunidad y la simplificación normativa (reducción de 127 a 71 normas en el periodo); la concertación y coordinación interinstitucional con dependencias públicas y organismos privados (Secretarías de: Salud, 57

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Educación, Desarrollo Social, Gobernación, Contraloría, DIF, gobiernos de los estados, municipios y organizaciones civiles y educativas) y; la efectividad de los programas operativos y de capacitación (de 971 939 enfermos atendidos en su propia casa o en local de la comunidad por asistentes rurales, sólo el 20% requirió acudir a la unidad médica). 77

Ángel Flores

ahonda en el análisis del Programa IMSS-Solidaridad: En este modelo, la

participación comunitaria se considera un medio y no un fin. Se consideró pertinente que el personal de las unidades médicas estableciera vínculos con las comunidades a su cuidado, interactuando con ellas en condiciones de igualdad y de respeto a sus creencias y valores culturales y de esta manera

lograr el reconocimiento de la comunidad a los servicios del

programa, intercambiar conocimientos con dicha organización comunitaria y extender al resto de la población el resultado de la reflexión y los compromisos factibles de ser asumidos para que cada familia los adoptara como propios.

La asamblea comunitaria se constituye con los solidariohabientes que tienen facultad de intervenir en reuniones comunales donde se tornan decisiones, es el foro más importante donde se analizan las causas y los efectos de los daños locales a la salud. De ahí se derivan comités de salud, que son órganos de gestoría de la localidad, están constituidos por un presidente y vocales de saneamiento, salud y nutrición, posteriormente se les agregó un vocal de educación y uno de control y vigilancia. Una labor importante del comité es actuar como gestor ante instancias municipales y estatales para obtener apoyos financieros, materiales y técnicos en favor de su comunidad, asimismo organiza brigadas de trabajo para obras comunales, promueve los servicios de la unidad y está al pendiente de que la atención proporcionada en ella sea cálida y oportuna.

Los habitantes rurales tienen especial preferencia por los médicos tradicionales y sus recursos terapéuticos, por lo que se decidió tender un puente entre dos prácticas médicas que servían a la nueva población. Desde el inicio del programa se definió el universo de trabajo, integrado para la comunidad, donde está ubicada la unidad y un promedio de cuatro unidades vecinas denominadas de acción intensiva. Ante la imposibilidad de establecer equipos de salud en estas comunidades se capacitó a los Asistentes Rurales de Salud a quienes se les proporcionará un equipo básico, material de curación y un botiquín de catorce medicamentos y asesoría periódica; la comunidad se encarga de acondicionar un lugar donde pueden actuar y guardar su equipo. En 58

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la atención primaria de la salud toda acción emprendida adopta una dirección privilegiada hacia la comunidad. Las auxiliares del área médica bilingües facilitan la labor de promoción en las localidades indígenas. Las comunidades establecen sus propios medios de comunicación utilizando el lenguaje oral, tendiendo una red de comunicación que va de persona a persona.

El mensaje es claro en la paradoja de un Programa de Reforma del Sector Salud que aparece con un discurso modernizador y demagógico que rescata la descentralización como elemento de la reforma del Estado, con mejoría de la calidad, privatización encubierta y formas discursivas de gerencia orientada a la productividad. Un programa a cargo de un funcionario que difícilmente pudiera calificarse de “gerente social”, pero que sí tiene a su disposición todo el poder, los lujos y la ineficiencia con los que se acostumbra vestir la modernidad administrativa. Por otro lado un programa que gasta menos de un punto porcentual del presupuesto total del Instituto Mexicano del Seguro Social, pero que rescata valores tradicionales de la acción comunitaria y hace un esfuerzo para mejorar la calidad de vida de comunidades indígenas y grupos marginados. Con menos modernidad gerencial los resultados parecen ser más alentadores.

En conclusión y con base en el análisis realizado en este y los capítulos previos, es posible afirmar que la hipótesis planteada resultó cierta: El modelo de administración gerencial en salud pública, tal y como lo concibe la teoría actual promotora de la globalización, la reforma de Estado y la modernización, carece de resultados favorables para la salud de la población en situación de pobreza. Por contra, se plantea que un modelo promotor del rescate y promoción de más acciones locales tradiciones positivas y sentido común puede aumentar la eficiencia, calidad y humanismo de los servicios de salud a la población marginada.

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HOMEOSTASIS ADMINISTRATIVA.

El título de este capítulo trata de significar el eje conductor de la propuesta que se hace como resultado del diagnóstico al respecto de la reforma del Estado en su vínculo con la administración y la salud públicas: el equilibrio.

Se propone un sistema celular de salud cuya finalidad es la mejoría de las condiciones de vida de la población, el desarrollo humano integral que contribuya a la materialización del proyecto democrático nacional que postula la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Las bases conceptuales del sistema celular de salud son:

EL EQUILIBRIO

- Entre modernidad y tradición. - Entre centralismo y descentralización. - Entre pobreza y riqueza. - Entre democracia y autoritarismo. - Entre eficacia y humanismo.

LA ÉTICA LA LEGALIDAD.

Al respecto de las bases conceptuales conviene rescatar los elementos positivos de cada factor para garantizar el pleno goce de las libertades y la salud con el respeto al marco jurídico vigente y la dignidad del ser humano. Esto se justifica, si se reconoce que en la actualidad el municipio tiene dos concepciones administrativas equidistantes: la de los teóricos y "expertos" que reinventan la administración pública municipal con estudios en los que presentan las más avanzadas técnicas de la gerencia social, las políticas públicas, la gerencia posmoderna, el paradigma postburocrático, la reinvención del gobierno y el redescubrimiento del Estado, entre otras. Sin embargo, en gran parte de los dos mil cuatrocientos municipios del país se administra con los modelos clásicos de la premodernidad o el arcaísmo, sólo se obedecen órdenes del gobernador, falta libertad, creatividad y recursos financieros humanos y técnicos. Predomina el estilo del bombero que sólo atiende donde hay fuego, se improvisa, se buscan ventajas

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individuales y se propicia la complicidad de los miembros del ayuntamiento, hay autoritarismo, corrupción y baja resolución.

La democracia administrativa municipal como forma de homeostasis es un concepto que parte de la filosofía política contenida en el artículo tercero constitucional, por lo que toca a sus características de forma de vida, nacionalismo y convivencia humana.

El presente trabajo parte del supuesto de que el municipio no ha desarrollado sus facultades constitucionales, sus potencialidades económicas, políticas y sociales, además de que sus derechos y obligaciones en materia de alimentación, salud y educación han sido deficientemente ejercidos. Por lo anterior, resulta indispensable la participación de especialistas en salud, maestros, alumnos, padres de familia y autoridades para que la modernización educativa, del sistema de salud y, la modernización del país sean una realidad en beneficio de todos los mexicanos.

Para efecto del presente trabajo, se considera al ser humano como un átomo, a la familia como una molécula y al municipio como una célula; mismos que funcionan en base a una serie de interrelaciones internas y externas. La educación que define el artículo tercero constitucional se debe enfocar en estas tres dimensiones.

Entendida la molécula como la unión de dos ó más átomos, se puede asemejar con la estructura familiar, en dónde existe una serie de intercambios de valores y características de manera dinámica y permanente, evolucionando dentro de una comunidad. Al conjunto de varias moléculas se le ha llamado célula, que para los biólogos significa la mínima parte organizativa autosuficiente 77

de un ecosistema. Bertalanfy

amplía el tema cuando introduce el concepto de teoría de

sistemas.

A continuación se presenta un planteamiento bajo el enfoque sistémico tendente al aprovechamiento de las ventajas que tiene el municipio en México como célula de democracia administrativa, ya que hasta el momento es célula política y económica de nuestra vida institucional.

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La fisiología establece que los seres nacen, crecen, se desarrollan y mueren. Las funciones intermedias entre el nacimiento y la muerte son objeto de especial atención en este estudio, por la amplia gama de procesos que en ellas se llevan a cabo. La supervivencia celular observa un patrón semejante en un tejido interno del cuerpo humano, que en un familia y en una comunidad social, política y económicamente organizada, es decir; la homeostasis, el mantenimiento del equilibrio entre las necesidades básicas de alimentación, reproducción, excreción y descanso para la obtención de un pleno desarrollo. El municipio se compone de un determinado grupo de familias y comunidades, su nacimiento obedece a la voluntad y participación de los ciudadanos y las autoridades, su alimento es la actividad productiva generadora de recursos, misma que a su vez produce deshechos que es necesario desintegrar para su retorno al ambiente sin provocar desequilibrio ecológico. Así como en la célula cada parte de la misma cumple una función específica, en el municipio cada familia y cada ciudadano debe responsabilizarse de las tareas que le corresponden para lograr no sólo crecimiento, sino también desarrollo.

La base de la fisiología celular son los intercambios y las relaciones. El municipio debe tener ambas; hacia el interior con sus ciudadanos, familias, comunidades y grupos sociales; hacia el exterior con otros municipios y con los niveles de gobierno estatal y federal.

Económicamente el municipio es la base de generación de recursos y la actividad productiva. Se debe propiciar el interés de los ciudadanos por lograr la autosuficiencia alimentaria de su municipio, solicitar los apoyos federal y estatal para el cultivo de alimentos básicos, créditos y asesoría técnica. Conjuntamente la educación puede intervenir propiciando un cambio de hábitos alimenticios entre la población (principalmente infantil) que le permita ingerir alimentos de alto valor nutritivo y de bajo costo, (avena, soya, lentejas, habas, garbanzo, espinacas, acelgas, etcétera). El resultado esperado será una población sana.

Es urgente la multidisciplinariedad en el proceso administrativo municipal. Es necesario dejar que todo lo resuelva el gobierno federal. El trabajo debe ser conjunto, los expertos de la Secretaría de Agricultura y los centros estatales de investigación deberán desarrollar proyectos que permitan el uso óptimo del recurso "agua" y fertilizantes para la obtención de productos de consumo popular con alto valor nutricional y a costo accesible.

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La estrategia (alimentación-salud-educación), deberá ser complementada con las condiciones básicas de saneamiento comunitario como drenaje, alcantarillado, disposición de basura, agua potable, etcétera. La educación es un proceso integral que aplicado conjuntamente con la salud nos dará la manera de prevenir enfermedades, obtener una dieta equilibrada, formación de hábitos positivos de vida, disminución de riesgos y, ser personas útiles en lo individual, familiar y social.

El desarrollo municipal en México, debe construirse desde el interior de cada municipio, no es una mercancía o un paquete de consumo que deba se importado, es un estrategia de democracia administrativa integral que se dará con acciones y no con decretos. Debe ser parte de la organización social y tener la capacidad para generar sus propios recursos y repartir equitativamente sus beneficios. 78 En materia económica Levy , propone complementar los programas de nutrición y salud física

para la población en pobreza extrema con intervenciones dirigidas a mejorar las condiciones del mercado laboral rural. Un programa gubernamental de empleo rural (PGER) que induce a que los pobres se autoseleccionen para que participen en él, al pagar una tasa salarial por jornada de trabajo en obras públicas en el sector rural por debajo de la línea de pobreza, utilizando mano de obra para llevar a cabo obras socialmente rentables de infraestructura rural. El PGER no sería un programa permanente de subsidios sino un programa transitorio de apoyo a los pobres rurales hasta que mejoren las condiciones del mercado laboral, daría trabajo durante los 3 ó 4 meses de baja de la actividad agropecuaria, y no distorsionaría el mercado laboral rural durante las épocas de siembra y cosecha.

En México existe un amplio grupo de trabajadores que reciben salarios bajos y no tienen acceso a los servicios de salud dentro de la seguridad social, lo que se agrava porque la población en edad de trabajar sigue creciendo, la participación de la mujer aumenta y la apertura comercial reduce la demanda de trabajo rural y es poco probable que el sector formal absorba a los trabajadores informales del sector rural.

Adicional a lo anterior, pero también en materia económica hay que rescatar la propuesta de 79

Mansell

en el sentido de llevar servicios financieros a la gente de escasos recursos. Toda vez 63

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que las políticas crediticias en el sector rural, de los años sesenta y setenta, fueron ejemplos clásicos de lo que no se debe hacer porque incorporaron casi todos los elementos del método antiguo y, desafortunadamente, una gran cantidad de corrupción, Mansell reconoce que los pobres del medio rural no sólo tienen un espíritu más empresarial de lo que por lo general se supone sino que en realidad representan un mercado importante para los servicios financieros. 80 La homeostasis social del sistema celular de salud, reconoce con Luis González y González ,

que los mexicanos son habitantes de tres círculos concéntricos: la familia, el terruño y la nación mexicana. Por lo general se sienten muy a gusto dentro de la cápsula de la familia tradicional, pero lo que realmente hace que México sobreviva y avance es el matriotismo: el apego a veces morboso a la patria chica, la matria. Comparativamente, el patriotismo de los mexicanos, es flojo y se manifiesta como una actividad nacionalista cautelosa. El nacionalismo mexicano es un tanto aguado y tibio, pero el matriotismo goza de cabal salud. Por lo tanto, socialmente, la organización municipal adquiere una relevancia fundamental porque se convierte en catalizador de energías, actitudes y esfuerzos. Es una célula social por sus características de integración, de espacio y convivencia entre familias y comunidades. Significa una delimitación geográfica y un primer nivel de autoridad gubernamental que identifica a un determinado grupo de individuos. Como célula social debe iniciar con individuos responsables, que sean capaces de desarrollar su capacidad para enfrentar sus problemas y los de su familia, darles solución, decidir su destino.

Los

individuos y las familias deberán promover sus intereses y conciliarlos con los de su comunidad; a la vez que asuman plenamente su condición de ciudadanos, con el ejercicio de una ética de la libertad y la justicia.

La necesidad de confianza en las sociedades modernas debe considerarse como un punto de partida correcto para la derivación de reglas en una conducta apropiada, así como para otorgar racionalidad y reducir la complejidad en estructuras sociales cada vez más organizadas. Las instituciones pueden mediar la confianza política al obligar o imponer a aquellos involucrados con las mismas, un conjunto específico de valores y su eficacia decrece si éstos son traicionados, o no son suficientemente impuestos por los agentes que actúan en nombre de y por la institución. Es un punto de equilibrio entre modernidad y tradición por lo que es preciso recuperar la idea de la confianza como un elemento central para el desarrollo municipal ya que en material social es

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uno de los factores que marcan la diferencia entre los pueblos que logran establecer relaciones sociales y políticas ancladas en la cooperación y los que no lo lograrán.

En el ámbito político, el sistema celular de salud parte de que la legislación vigente reconoce la importancia política de los municipios, inclusive, en la Constitución de 1917 que actualmente nos rige, se les ha dotado de facultades políticas, administrativas, económicas y sociales para garantizar un gobierno legítimo, eficiente y humano. Desafortunadamente la realidad los ha privado de tales oportunidades y responsabilidades mediante el establecimiento de prácticas políticas viciadas, administraciones ineficientes, rezagos económicos y sociales y, todo con la complicidad de un cuerpo de gobierno integrado con autoridades que dicen representar los intereses de la comunidad.

Entre el pasado y el futuro, el gobierno municipal parece abandonar el escenario y dejar su responsabilidad en grupos de la iniciativa privada. El gobierno municipal pierde su legitimidad por una doble vía en la medida que privatiza los servicios: no cumple con la obligación constitucional de proporcionarlos y, los cede a intereses privados aún contra la opinión de la población. Al alimentar la voracidad de grupos empresariales se han concesionado servicios de transporte público, agua potable, panteones, seguridad pública, mercados y rastros, entre otros, en los cien municipios más prósperos del país, la autoridad ha perdido legitimidad porque se vendieron activos de la comunidad y no se mejoraron los servicios, sólo se encarecieron. Las restantes dos mil trescientas comunas sufren una discriminación municipal económica y racial, han sido privados de oportunidades de desarrollo por gobiernos caciquiles y centralismo estatal y federal. No representan focos de atención para la iniciativa privada porque su potencial económico, básicamente industrial y comercial es muy reducido, no son negocios rentables, para ellos no vale la pena invertir en la pobreza. La discriminación municipal racial es evidente cuando se puede apreciar en el mapa de la República Mexicana (que realizó el Consejo Nacional de Población en 1992 para representar el índice de marginación municipal) que los espacios marcados con el color rojo representan los municipios con la más alta marginación del país y, coincidentemente corresponden a comunidades indígenas.

En el ámbito político, para lograr el equilibrio se ha planteado la descentralización de salud como una política pública de la reforma del Estado Mexicano, es una oportunidad de mejorar la 65

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vida de las comunidades y los ciudadanos, es a la vez un reto de cambio para la democracia administrativa, que exige ser llevada hasta sus últimas consecuencias. Actualmente salud y educación sólo se quedaron en desconcentración.

Es tiempo de democratizar la administración municipal, sus decisiones, triunfos, fracasos y responsabilidades. Existe una obligación constitucional de que los municipios trabajen para dar justicia, libertad e igualdad a los ciudadanos mediante la administración . Urge instrumentar la democracia administrativa municipal. Para ello se precisa hacer efectivos los postulados del 81

nuevo federalismo que Carlos Rojas

señaló recientemente al reconocer que el impulso a un

federalismo renovado constituye un aspecto central de la reforma del Estado. El gobierno de la República, así como los gobiernos de los estados y los municipios han refrendado su firme decisión política, que es a la vez exigencia de la sociedad, de impulsar la descentralización de recursos y responsabilidades como un paso esencial para fortalecer el pacto federal. Se trata de una tarea de la mayor importancia para la nación, pero también de un proceso complejo que requiere de claridad en la estrategia, de acuerdo político entre los tres órdenes de gobierno, de rigor jurídico y de pulcritud en los procedimientos.

Para el ahora ex funcionario, la descentralización se ha guiado bajo los siguientes criterios rectores: Primero, garantizar que la función redistributiva del Estado nacional permita compensar las disparidades regionales que aún prevalecen entre entidades federativas y entre regiones al interior de los propios estados. Segundo, impulsar un proceso gradual y ordenado que reconozca las peculiaridades de cada entidad, así como los ritmos y modalidades propuestos por los gobiernos locales. Tercero, promover, respetando la opinión y el orden interno de los estados, el fortalecimiento de la capacidad de respuesta de los gobiernos municipales, como las instancias más cercanas a las demandas de la ciudadanía. Cuarto, establecer procedimientos flexibles y al mismo tiempo rigurosos para precisar las responsabilidades de cada orden de gobierno y la adecuada supervisión y transparencia en el ejercicio de los recursos.

Otros tres aspectos que propuso analizar profundizar la descentralización son: la definición específica de las funciones exclusivas, coordinadas y concurrentes de los tres órdenes de gobierno, la redistribución del ingreso y del gasto, y el fortalecimiento de los gobiernos municipales para hacer frente a los enormes retos implícitos en el crecimiento urbano. 66

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La estrategia para la superación de la pobreza, como parte de la política de desarrollo social, tiene un carácter nacional integral, federalista, incluyente y corresponsable. Se despliega por medio de tres vertientes: acciones integrales en materia de alimentación, educación y salud, creación de oportunidades de empleo e ingreso mediante acciones y proyectos de empleo temporal y productivo, ampliación y mejoramiento de la infraestructura social municipal.

Toda vez que reconoce la fórmula de una política equilibrada de atención a los pobres, se requiere que los municipios exijan el cumplimiento de la oferta del nivel federal para mejorar la salud y contribuir al desarrollo de sus comunidades.

Finalmente, el sistema celular de salud, en su vertiente administrativa y propiamente de salud considera que el municipio debe explotar su potencial, mediante el aprovechamiento integral de las facultades que la constitución le otorga y las oportunidades que la realidad le presenta. Convertir al municipio en célula administrativa, significa la definición de una estrategia integral de desarrollo que tenga como base un diagnóstico situacional, planeación adecuada, ejecución de calidad, evaluación y control y, un auténtico compromiso de honradez y progreso comunitario.

La democracia administrativa -como participación comunitaria en las decisiones y acciones, en la generación de recursos y su utilización- a nivel general y específicamente en el nivel municipal se ve rebasada por la autocracia de los ayuntamientos, que por ignorancia, negligencia o mala fe, autorizan presupuestos de egresos que sólo benefician a un reducido grupo de autoridades y funcionarios en perjuicio de los servicios públicos que requiere la mayoría de los ciudadanos.

Otra posible causa de la situación descrita puede encontrarse en el centralismo excesivo que se reproduce desde nivel federal y estatal, mismo que se refleja en que el gasto por lo regular es para la cabecera municipal, con el consecuente descuido a las comunidades integrantes del municipio.

Al construir un posible escenario, se puede distinguir el esfuerzo del presidente municipal para establecer su plan municipal de desarrollo, para lo que solicita la participación del personal del sector salud y de la Secretaría de Educación; en el caso de una respuesta afirmativa, los 67

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profesores hablarán de la necesidad de que los niños vayan a la escuela limpios, sanos y bien alimentados; el personal de salud por su parte estará de acuerdo en dar pláticas sobre higiene y nutrición, pero si la comunidad carece de servicios básicos de saneamiento ambiental y de alimentos, todo el plan se quedará en teoría.

Existe como requisito básico, una interacción entre la educación, la disponibilidad de alimentos y el sector salud. Una de las condiciones esenciales para el proceso enseñanza-aprendizaje es tener buena salud, ésta su vez se logra con un alimentación adecuada y, esta última está condicionada a la disponibilidad de la producción agrícola.

La planeación del sistema de salud deberá considerar la epidemiología, en especial un 82 instrumento propuesto por la OPS , los SIG-Epi, ya que una de sus principales aplicaciones es

facilitar la identificación de áreas geográficas y grupos de población que presentan mayor riesgo de enfermar o de morir prematuramente y que requieren de mayor atención. Un sistema de información geográfica se define como el conjunto de herramientas integradas en un sistema automatizado capaz de colectar, almacenar, manejar, analizar y visualizar información referenciada geográficamente.

El reconocimiento de estos grupos supone la selección de intervenciones sociales y sanitarias ad hoc para disminuir o eliminar los factores específicos de riesgo. Implica una reorganización de los servicios de salud y la evolución del impacto de las medidas en los niveles de salud de la población. Este proceso diagnóstico-acción-evaluación-adecuación forma parte de la metodología que se conoce como estratificación epidemiológica.

La limitación de recursos y descentralización de los servicios de salud, exigen programas más efectivos que requieren de un sistema de información ágil para identificar área y/o poblaciones con mayores necesidades insatisfechas y focalizar sus intervenciones.

Los SIG-Epi representan una poderosa herramienta que apoya el análisis de situación de salud, la investigación operacional y la vigilancia para la prevención y el control de problemas de salud. Proveen el apoyo analítico para la planeación, programación y evaluación de actividades e intervenciones del sector salud. 68

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De particular importancia en el aspecto administrativo y de salud de un sistema celular, es el reconocimiento de las consecuencias organizacionales de la cultura y las acciones de adaptación que se deban tomar en consecuencia. Esto ayudará al equilibrio entre modernidad y tradición 83 administrativa. Arias Galicia refiere que un análisis de las dimensiones de la cultura y su impacto

en las organizaciones encontró que la cultura nacional influía más que la posición jerárquica, la profesión, la edad o el sexo para explicar las actitudes y los valores relativos al trabajo. Las variables que estudió son las siguientes: el individualismo, que implica relaciones interpersonales lejanas, dando prioridad a cada individuo, quien se ocupa sólo de sí mismo y de sus familiares inmediatos. El colectivismo, en cambio, se caracteriza por redes sociales compactas, por la vida en grupos, especialmente la familia, en donde se espera apoyo y lealtad mutua como valor preponderante.

Durante décadas se trataron de implantar en México modelos organizacionales generados en Estados Unidos, los cuales eran apropiados para una cultura individualista. En cambio, últimamente se han tratado de copiar los modelos japoneses, en donde imperan los valores altamente colectivistas. México parece no estar en ninguno de los dos extremos, aunque parece más inclinado hacia el polo colectivista.

Cualquier directivo mostrará mayor efectividad en sus acciones si analiza y se compenetra de la cultura existente en su empresa u organización. Una organización puede decidir cambiar su cultura y dar los pasos necesarios al respecto, pero si éstos no van en conformidad con las premisas socio-culturales su implantación será más difícil y lenta, en el caso de lograrse.

La eficiencia es una cualidad administrativa identificada en el quehacer gubernamental por sus características de solucionar demandas y necesidades con el menor costo, en el menor tiempo y con la mayor calidad posible. La administración pública en general y en especial la municipal están urgidas de esta cualidad, lo que requiere una mayor y mejor preparación en esta materia de las autoridades

y funcionarios. La administración pública municipal debe implantar una

estrategia de capacitación integral para que los funcionarios identifiquen y lleven a la práctica la eficiencia política, económica y social de manera equilibrada en los planes y acciones gubernamentales. 69

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Para verificar la eficiencia se deben implantar estrategias de control que relacionan la administración pública en general y la salud. Al efecto, un grupo de trabajo convocado por la 84

OPS

elaboró una lista básica de indicadores para uso en el nivel municipal, que pueden ser

utilizados por cada municipio en el marco de su realidad local. Los indicadores propuestos para uso en el nivel municipal son los índices de: compromiso de los líderes locales, de áreas verdes y recreación, número de mensajes de radio sobre promoción de la salud, de cobertura de agua potable, de cobertura de disposición de excretas, de cobertura de disposición de basura, de calles pavimentadas, electrificación de viviendas, calidad de la vivienda, maternidad precoz, retención escolar, violencia contra las personas, violencia relacionada

con

el

consumo

excesivo

de

alcohol,

instalaciones

deportivas,

inmunizaciones. Además de la tasa de mortalidad infantil y en menores de cinco años, entre otros. El control deberá complementarse con un mecanismo político y administrativo derivado de la concepción de un gobierno municipal legítimo, eficiente y humano que acepte someterse a la soberanía que corresponde al pueblo, a una contraloría social y en su caso, a un referéndum anual para garantizar una democracia administrativa.

Un gobierno municipal humano es aquel que se preocupa y se ocupa de las personas, sus necesidades, expectativas y opiniones, aquel que toma decisiones buscando el desarrollo integral de los ciudadanos, familias y comunidades. Gobierna de cara a su pueblo y con su pueblo, al que conoce, escucha y atiende. Democratizar el gobierno municipal en el sentido de considerar este concepto como una forma de vida basada en el respeto, participación y mejora constante de las condiciones personales y sociales, es un imperativo para humanizar la administración pública municipal.

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