Centro Nacional de Perfeccionamiento Técnico y Profesional de la Salud “Dr. Fermín Valdés Domínguez”

TEMÁTICA: Informática y educación en salud SLD068- EDUCAR CON LA IMAGEN EN CITOLOGÍA: ATLAS EN FORMATO IMPRESO CON CD INTERACTIVO. AUTORES: MSc. Rolando Hernández Lazo Centro Nacional de Perfeccionamiento Técnico y Profesional de la Salud “Dr. Fermín Valdés Domínguez”. Cuba. e-mail: [email protected] Dra. María Victoria López Soto Hospital General Docente “Dr. Enrique Cabrera”. Departamento de Anatomia Patológica. Cuba. e-mail: [email protected] Dra. Tania Camacho Canino Hospital Ginecobstétrico Clodomira Acosta. Departamento de Citologia. Cuba. e-mail: [email protected] E.E. Pedro César Alfonso Ferrer Centro Nacional de Perfeccionamiento Técnico y Profesional de la Salud “Dr. Fermín Valdés Domínguez”. Cuba. e-mail: [email protected] Lic. Delia Aurora Martín Alfonso Centro Nacional de Perfeccionamiento Técnico y Profesional de la Salud “Dr. Fermín Valdés Domínguez”. Cuba. e-mail: [email protected]

Ciudad de La Habana, octubre 2006

RESUMEN La imagen es clave en la actividad médica y en el estudio diagnóstico citológico del paciente. La misma resulta de vital importancia para el tecnólogo de salud con perfil citohistopatología. Dicho especialista debe adquirir las habilidades necesarias y perfeccionarlas durante los estudios de pregrado y postgrado respectivamente. Para ello los sistemas de enseñanza deben facilitar a los estudiantes el proceso de aprendizaje teniendo en cuenta los elementos didácticos que contribuyan a que el alumno logre observar, identificar, analizar y diagnosticar los procesos citopatológicos cervicovaginales, lo cual nos conduce al perfeccionamiento de la enseñanza de la asignatura Citodiagnóstico. Con el empleo de la tecnología educativa se confeccionó un atlas virtual de citopatología cervicovaginal en idioma español e inglés. Este software representa una de las más poderosas herramientas educativas por constituir la primera obra en la historia de la Citología en Cuba, disponible en formato impreso y CD-ROM con avanzadas técnicas de presentación que permiten localizar y organizar fácilmente la información. Palabras clave: Software educativo Citología Atlas Informática educativa Imagen digital

INTRODUCCIÓN La imagen es clave en la actividad médica, y en el estudio diagnóstico, del paciente, al ofrecer una reproducción del cuerpo humano en la normalidad y en la enfermedad que permite al médico instaurar un tratamiento. Pero la imagen en Medicina, al igual que ésta tiene de Ciencia y Arte, se maneja desde otros puntos de vista: para enseñar el saber médico, para estudiar la Historia de la Medicina, como la fuente de inspiración en la Pintura y en la Literatura, para entretener y otras (1). El desarrollo de la microinformática en los últimos años ha propiciado que cada vez sea más común el trabajar con imágenes digitalizadas. La imagen digital se ha incorporado a la totalidad de los equipos de microscopía electrónica y microscopía confocal y está sustituyendo rápidamente a las tradicionales cámaras fotográficas en los microscopios ópticos. (2) Las ventajas de la imagen digital frente a la analógica vienen dadas por las múltiples posibilidades de manipulación que nos ofrece. Además podemos procesar dichas imágenes para obtener información. Reconocer, contar y medir tamaño, forma, posición o densidad de determinados objetos (por ejemplo el área de los núcleos en una imagen histológica), es algo que, con una correcta preparación de la muestra, está al alcance de cualquier ordenador personal complementado con un software adecuado de análisis de imágenes (3)(4)(5)(6). El uso de las imágenes en la educación contribuye de forma objetiva a que el estudiante pueda penetrar e interiorizar en un conocimiento determinado. Cuando hacemos referencia al trabajo con las imágenes, debemos de establecer cierta diferencia en lo que significa educar para la imagen y educar con la imagen. Esta terminología explícita evita que se puedan cometer errores conceptuales al hacer uso del uno y del otro. Inevitablemente tendremos que referirnos a dos de los principios didácticos de la enseñanza que pueden servir de base para un mejor entendimiento de lo anteriormente expuesto: Principio del carácter educativo de la enseñanza: se fundamenta en la unidad de la instrucción y la educación. Esto quiere decir que siempre que se instruya se educa a la vez; ambos procesos constituyen una unidad dialéctica en la formación de la personalidad de los escolares. Sin embargo, debemos insistir en que estos procesos no son idénticos, por lo tanto no son sustituibles. El rasgo característico de la instrucción es la adquisición de conocimientos, el desarrollo de habilidades, mientras que el proceso educativo va dirigido a la formación de cualidades de la personalidad como son la moral y la conducta. De esta manera, cada uno de ellos tiene sus métodos, contenidos y formas de organización. Cuando hablamos de educar con la imagen nos referimos al apoyo que el docente encuentra en ella para modificar la personalidad del estudiante y lograr

así un buen desempeño profesional. A través del material didáctico se le muestra la manera correcta en que se debe proceder durante este ejercicio profesional. El docente no tiene solamente la tarea de educar con la imagen, sino educar para la imagen, preparando previamente al alumno para desarrollar dicha habilidad. Esto permitirá el desarrollo de un pensamiento crítico y creador en el discente siendo capaz de construir una actuación profesional de excelencia. Para ello el maestro debe haber destacado durante el acercamiento al tema todos los elementos educativos que serán posteriormente identificados a través de la visualización que permite el material diseñado. El mismo se sustenta didácticamente en el principio que aborda el carácter audiovisual de la enseñanza: unión de lo concreto y lo abstracto. Este principio, denominado también de la percepción directa, del carácter intuitivo de la enseñanza o principio de la relación de lo concreto y lo abstracto, constituye uno de los principios tradicionales referidos por los primeros pedagogos: J. A. Comenio, J.J.Rousseau y K.D. Ushinski, los cuales entre otros destacaron la importancia del carácter intuitivo de la enseñanza. En el Capítulo XX de la Didáctica Magna, Comenio escribió: “Es necesario que el conocimiento empiece por los sentidos (cierto es que nada hay en el entendimiento que antes no haya estado en el sentido). ¿Por qué, pues, ha de darse comienzo a la enseñanza por la narración verbal y no mediante la inspección de la cosa? Después; una vez presentada la cosa venga la narración para explicar más profundamente lo expuesto” (7). En el contexto informático la imagen digital bien sea generada por el ordenador o bien creada a través de algún instrumento de captura, tal como una cámara o un escáner, supone la traducción de los valores de luminosidad y color a un lenguaje que pueda entender el ordenador y los periféricos con él relacionados, esto es, un lenguaje digital. La principal ventaja aportada por este lenguaje es la estabilidad: mientras que la emulsión de una imagen fotográfica clásica sufren una degradación química con el paso del tiempo, que repercute en la calidad de dicha reproducción, los ceros y unos que componen una imagen digital permanecen estables, con lo que la imagen no variará a lo largo del tiempo (6). El interés principal que puede suscitar la imagen digital, especialmente cuando nos planteamos su utilización didáctica, proviene de la posibilidad de construir y distribuir mensajes en los que la incorporación de imágenes puede enriquecer el contenido de la información sin tener que recurrir a costosas inversiones de equipamiento o reproducción. El conocimiento de la Citología se adquiere en contacto directo con la imagen del objeto, la cuál varía de acuerdo al método, técnica y microscopio utilizado para su análisis. Es necesario conocer los principios esenciales de las distintas técnicas y microscopios para la interpretación correcta de la imagen obtenida (7) (8). Como la Citología es una disciplina con un fuerte componente de información visual el estudiante, al igual que el especialista, necesita observar muchas

imágenes microscópicas y en repetidas ocasiones para adquirir las competencias imprescindibles para la realización del diagnóstico citológico. Ello dificulta la enseñanza por métodos convencionales unido a la imposibilidad de no contar con microscopios destinados para la enseñanza de esta disciplina por lo costoso que resultan en el mercado mundial. Las actividades docentes y prácticas de laboratorio en las especialidades de Citohistopatología exigen la disponibilidad del material conservado (láminas) con excelente calidad, para lo cual se requiere de una gran cantidad de recursos financieros que en las actuales condiciones económicas no siempre están disponibles, pongamos por ejemplo: 1. Debido a que casi siempre se cuenta solamente con un ejemplar original resulta imposible que dos o más académicos lo puedan utilizar al mismo tiempo. 2. Es difícil y costoso el duplicado de los originales por lo que generalmente es único, si se presta, daña o extravía se corre el riesgo de perder este patrimonio ya que en muchas ocasiones es imposible volverlo a obtener. 3. El uso cotidiano de las diapositivas hace que vayan dañando, provocando que se doblen o se atoren en los carruseles y se terminen desechando. 4. Con el tiempo los impresos fotográficos y las diapositivas van perdiendo sus colores y calidad. 5. Generalmente no se tiene acceso a las colecciones de los otros Departamentos ya que generalmente se custodian celosamente. 6. El mantener encerradas estas colecciones en archiveros, muebles y oficinas no garantiza su seguridad ya que son frecuentes los robos, plagios de autoría y usos no autorizados de éstas. 7. Es muy difícil mantener ordenadas las colecciones y en particular los paquetes ya que cada profesor quita y pone láminas según su gusto. No existe un Atlas de Citología Cervicovaginal en formato impreso y digital de factura cubana que contribuya a la enseñanza por imágenes de la asignatura Citodiagnóstico en la Licenciatura en Tecnología de la Salud perfil CitohIstopatología Para dar solución a la problemática antes planteada se decidió hacer uso de las tecnologías de la informática y las comunicaciones presentando una alternativa en el manejo y conservación de este patrimonio tan valioso, las imágenes para la enseñanza de esta disciplina. Actualmente el Procesamiento Digital de Imágenes permite resguardar y optimizar el uso de estas colecciones con alto grado de confiabilidad y a muy bajo costo. De ahí que el presente trabajo pretenda exponer un Atlas de Citología Cervicovaginal en formato impreso que incluye un CD interactivo en idioma español e inglés.

MÉTODO Para la selección de las 110 láminas citológicas e histológicas convencionales se tuvo en cuenta los requisitos siguientes: • •

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Calidad suficiente y representatividad de los procesos normales y patológicos que se deseaban mostrar. Se realizó la revisión del programa de la asignatura Citodiagnóstico, las orientaciones metodológicas y los temas correspondientes a la Citología Cervicovaginal en la literatura básica y de consulta de que dispone la asignatura, para delimitar los contenidos a reflejar en el software y definir la estrategia pedagógica a seguir. Se actualizó la información acerca de las herramientas a utilizar, para seleccionar las más adecuadas a nuestros propósitos. Para el diseño de la aplicación se utilizó la herramienta Macromedia Dreamweaver MX 2004, debido a su facilidad para realizar aplicaciones que reúnen las exigencias de calidad del mercado actual y constituye un entorno de desarrollo visual para Windows basado en el lenguaje HTML (9)(10)(11). La digitalización de las imágenes se realizó en un Microscopio Olympus Triocular BH-2 con cámara video a color JVC TK-C1380 acoplada a una computadora LTEL Pentium, HDD 4.00Gb con, tarjeta de adquisición de imagen DTAcquire versión 3.02. 1996-2000. Los archivos de imagen (*.jpg). Se procesaron un total de 109 imágenes con diferente grado de complejidad y se trataron en el software Olympus camedia master v.2.5. Olympus optical co. Ltd. Image Software, Posteriormente se utilizó el software Adobe Photoshop®7.0 para generar una galería de imágenes automática con el comando Web Photo Gallery que proporcionó la página inicial del software. Para generar el atlas en formato impreso se utilizó el procesador de texto Microsoft Word perteneciente al paquete de Microsoft Office 2003 y se imprimieron en hojas formato 8½ x11. Para evaluar la fiabilidad conceptual, funcional y pedagógica de este atlas; se empleó la metodología propuesta por el grupo de expertos del Ministerio de Educación de la República de Cuba, en el documento “INDICACIONES PARA LA EVALUACIÓN DEL SOFTWARE EDUCATIVO”

RESULTADOS Se obtiene un Atlas de Citopatología Cervicovaginal en formato impreso que consta de 82 páginas con un CD interactivo en idioma inglés y español, incluido en la carátula, elaborado con elementos de multimedia, consta de 110 imágenes inéditas y se tuvo en cuenta el orden lógico, didáctico y metodológico de los contenidos para la asimilación asequible de cada una de las operaciones teóricas y prácticas para la formación de habilidades, hábitos y capacidades de los estudiantes. El mismo permite suplir actividades prácticas de la disciplina de Citodiagnóstico, aunque estas se desarrollen en un laboratorio virtual y no en el puesto de trabajo tradicional.

El atlas contribuye a enriquecer las habilidades de los estudiantes en el manejo de la informática y las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones. Se obtiene un banco de 110 imágenes inéditas de Citología cervicovaginal que pueden ser fácilmente duplicadas en: diapositiva, fotografía, acetato, impresora láser, impresora de color con inyección de tinta, en disco para computadora, etc. Se logra un mejor aprovechamiento del recurso, al ser utilizado por varios académicos las mismas imágenes simultáneamente con excelente calidad diagnóstica y explicaciones descriptivas por los mejores expertos en la materia, digitalizadas con la más alta tecnología en un tamaño ligero para ser consultadas en cualquier equipo PC. Se eliminan así los riesgos de pérdida por robo o daño, las imágenes pueden ser procesadas para obtener más información o corregir defectos y se pueden editar para ponerles flechas o letreros, reduciéndose los costos de mantenimiento y manejo. Representa una de las más poderosas herramientas educativas por constituir la primera obra en la historia de la Citología en Cuba, disponible en formato impreso (en idioma español e inglés) y CD-ROM con avanzadas técnicas de presentación que permiten localizar y organizar fácilmente la información. El atlas fue implementado en un grupo de estudiantes de cuarto año de Licenciatura en Tecnología de la Salud especialidad Citohistopatología que cursaban la asignatura Citodiagnóstico de la Facultad de Tecnología de la Salud “Dr. Salvador Allende” correspondiente al curso académico 2002-2003. Para llevar a cabo este proceder se seleccionó primeramente a un grupo 15 alumnos, el software fue instalado en las microcomputadoras del laboratorio de computación del Centro Nacional de Perfeccionamiento Técnico y Profesional de la Salud “Dr. Fermín Valdés Domínguez”. El producto se puso a disposición de este grupo y se le orientó que trabajaran al menos una hora al día durante una semana, con ejercicios orientados por los profesores de Anatomía Patológica del Hospital Docente Universitario “Dr. Enrique Cabrera”. Esta labor fue monitoreada por metodólogos de Informática la institución, profesores y especialistas a los cuales se les entrenó en el manejo de la aplicación y del atlas en formato impreso, para aclarar posibles dudas. Los resultados de esta pequeña intervención fueron apreciados mediante la observación por los profesores, en las prácticas de laboratorio que realizaron los estudiantes notándose un incremento significativo en el nivel de motivación de los estudiantes. CONCLUSIONES 1. En el momento actual el desarrollo que ha alcanzado la tecnología educativa en salud constituye un paso de avance para proponer, implementar y evaluar nuevos entornos de aprendizajes y elaborar

productos con tecnología multimedia que contribuyen al perfeccionamiento de la enseñanza por imágenes en el caso particular de la Citohistopatología. 2. El protagonismo de la imagen como elemento informacional dentro de la especialidad Citohistopatología, permite el empleo exitoso de la tecnología multimedia, obteniendo observaciones de láminas virtuales. Dichas láminas poseen numerosas ventajas sobre la observación de láminas reales al permitir el aprendizaje colaborativo, la fácil reproducción y la disminución de los gastos. La imagen digital ofrece al usuario múltiples posibilidades de manipulación, de compartirla e incluso enviarla por correo electrónico a varios destinatarios. Las mismas brindan la posibilidad de procesarlas para obtener información con un software adecuado de análisis de imágenes, lo que no se puede hacer con una imagen que se observa directamente al microscopio óptico. 3. La utilización del Atlas de Citología Cervicovaginal en formato impreso que incluye CD Interactivo, potencia y sustituye en algunos casos prácticas docentes que aunque no puedan desarrollarse en su medio tradicional se realizan con su ayuda en un laboratorio virtual. 4. Educar con la imagen en la especialidad Citohistopatología permite la independencia así como el desarrollo de un pensamiento crítico y creador en el docente siendo capaz de construir de esta manera una actuación profesional de excelencia. El maestro debe haber destacado durante el acercamiento al tema todos los elementos educativos que serán posteriormente identificados a través de la visualización que permite el material diseñado. 5. Representa una de las más poderosas herramientas educativas por constituir la primera obra en la historia de la Citología en Cuba, disponible en formato impreso y CD-ROM con avanzadas técnicas de presentación que permiten localizar y organizar fácilmente la información. 6. La evaluación de los expertos plantea que desde el punto de vista técnico, conceptual y pedagógico, este atlas es apto para la enseñanza de la Citopatología Cervicovaginal en la asignatura Citodiagnóstico. RECOMENDACIONES 1. Generalizar el uso del Atlas e incluirlo en el curriculum de Tecnología de la Salud especialidad en Citohistopatología y evaluar los resultados. 2. Realizar un estudio más amplio sobre la incidencia de una intervención por medio de este Atlas con vistas a conocer el impacto del mismo en la formación de conocimientos relacionados con la Citología cervicovaginal, utilizando ejemplos virtuales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS (1) El médico.net. URL Disponible en http://www.elmedico.net/images/idex.html (2) Martínez Nistal A. En Capítulo 3. Bases Teóricas, Digitalización y Análisis de Imágenes. Manual de Patología. Club de Informática Aplicada a la Sociedad Española de Anatomía Patológica: Pamplona; 2001. (3) Tratamiento, análisis y visualización de imágenes médicas. José Crespo del Arco. 2004. URL disponible en http://ls.fi.upm.es/~jjmoreno/docto/node32.html (4) Leong FJW-M, Graham AK, MCGee J O´D. Virtual Histological Imaging Utilising Next Generation Telepathology Technology: Poster presented at the 180th meeting of the Pathological Society of Great Britain and Ireland. Queen Elizabeth II Conference Centre, Westminster, London: 18th-21st January; 2000. (5) Algunos conceptos sobre la imagen digital. 2004. URL Disponible en: http://www.educa.madrid.org/web/cap.hortaleza/Cursofoto/generalidades. htm URL disponible en: http://163.1.98.236/telepathology/pathsoc 2000/slide digitisation poster.pdf (6) Formatos gráficos. [En línea] [Acceso 20 de marzo2004]. URL disponible en: http://www.iespana.es/canalhanoi/diseno/web/formatos.htm (7)Investigadores del Equipo de Primaria del Instituto Central de Ciencias Pedagógicas. Compilación. Selección de Temas Psicopedagógicos.”2da. edición corregida. Ciudad de la Habana: Editorial Pueblo y Educación; 2001. p.26. (8) Crowley RS, GDA C, Naus G, Becich M, Lowe HJ. Defining the Role of Anatomic Pathology Images in the Multimedia Electronic Medical Record – A Preliminary Report. AMIA 2000 Annual Symposium. American Medical Informatics Association: Los Angeles California; 4-8 Nov 2000. (9) Macromedia Dreamweaver Feautures Overview. [En línea] [Acceso 8 de marzo 2004]. URL disponible en: http://www.macromedia.com/software/dreamweaver/productinfo/features/brz_to ur/?promoid=product_dreamweaver_ondemand_tour_092603 (10) DreamweaverMX. [En línea] [Acceso 8 de marzo 2004]. URL disponible en: http://www.arp.jazztel.es/webDWmx_ini/codigo.htm (11) Ventajas y desventajas de DreamweaverMX. [En línea] [Acceso 27 de mayo 2004]. URL disponible en: http://buscador.terra.com/local/ webmonkey/autoría/herramientas/dreamweavermx