CHILDREN’S VISUAL FUNCTION QUESTIONNAIRE

Spanish version for children under 3 years of age

Por favor responda a estas preguntas sobre la salud y visión de su niño: 1. En general, es la salud de su niño sobre todo:  Excelente  Muy Buena

 Buena

 Justa

 Pobre

2. En este momento, la vista de su niño cuando usa ambos ojos es:  Excelente

 Buena Justa

 Pobre

 Muy Pobre

Ciego

3. Si su niño tiene un problema de la vista de solo un ojo, la visión de su niño en el ojo afectado es:  Excelente  Buena  No aplica a mi niño

 Justa

 Mal

 Muy Mal

 Ciego

4. Se preocupa por la vista de su niño?  Nunca

 De vez en cuando  A veces

 A menudo  Siempre

5. ¿Cuánto tiempo se lleva en cuidados de la visión de su niño (como en citas con el oculista, parchando, gotas para los ojos, la terapia)?  Una vez por mes or menos (o nunca)  Una vez por semana  Una vez al día  Unas cuantas horas cada día  La mayor parte del día 6. El tiempo que gasta en cosas de la vision de su niño (citas con el oculista, parchando, poniendole gotas en los ojos, la terapia) hacen que acorte el tiempo que le gustaria pasar con sus otros hijos o marido / esposa?  Nunca

 De vez en cuando

 A veces

 A menudo

 Siempre

7. Alguna vez usted y otros miembros de la familia (su esposo o padres) argumentan sobre los cuidados médicos que su niño esta recibiendo o sobre el tratamiento que el doctor ha recetado?  Nunca

 De vez en cuando

 A veces

 A menudo

 Siempre

Nos gustaría saber cómo se siente usted sobre la visión de su niño. Por favor demuestre cuánto coincide con cada una de las siguientes declaraciones. No Conviene Totalmente

8. Me molesta cuando las otras personas hacen comentarios sobre la visión o los ojos de mi niño cuando lo llevo a una tienda o centro commercial. 9. Mi niño se siente diferente a los otros niños. 10. Noto otros niños mirando a mi niño.

11. A mi niño le gusta visitar a parientes. 12. Mi niño es molestado debido a sus problemas de visión. 13. Me preocupo de que mi niño no podra leer, mirar la televisión o conducir un automóvil. 14. Mi niño se lleva bién con nuestros otros niños y amigos.

No Conviene

No Seguro

Concuerdo

De Acuerdo Totalmente

No Aplica a mi Niño

¿Cómo afecta la vista de su niño a sus actividades? Por favor demuestre cuánta dificultad tiene su niño con las siguientes actividades debido a su problema de la visión.

Ninguna Un poca de Dificultad Dificultad dificultad dificultad moderada extrema debido a la debido a la debido a la debido a vista vista vista la vista 15. Mi niño puede alimentarse. 16. Mi niño puede reconocer caras (amigos, parientes) al otro lado de una habitación. 17. Mi niño puede cepillarse sus dientes.

18. Mi niño puede lavarse su cara. 19. Mi niño puede localizar un movable o un móvil juguete. 20. Mi niño puede localizar una pequeña pieza de comida (una pasa o Cheerio) y agarrarlo. 21. Mi niño ayuda con las tareas de casa.

No puede Mi niño es hacer esto demasiado en absoluto pequeño debido a la para intentar vista esto

¿Cómo afecta la vista de su niño a sus actividades? (Continuó.) Por favor demuestre cuánto coincide con cada una de las siguientes declaraciones. No Conviene Totalmente

No Conviene

No Seguro

Concuerdo

De Acuerdo Totalmente

No Aplica a mi Niño

22. Mi niño disfruta mirar libros. 23. La vista de mi niño lo hace difícil aprender a caminar, corer, saltar, o brincar. 24. Mi niño disfruta mirar la televisón, videos, o jugar a videojuegos. 25. Mi niño disfruta jugar con otros (hermanas y hermanos o amigos). 26. La vista de mi niño lo hace difícil para encontrar algo sobre un estante lleno o en un ropero.

Por favor demuestre cuán a menudo ocurre esto:

Nunca

27. Mi niño hace el contacto ocular conmigo y sonríe. 28. Mi niño choca contra las personas, paredes, o mobiliario. 29. Mi niño se tropieza sobre bordos o escalones.

De vez en cuando

A veces

A menudo

Siempre

Mi niño es demasiado pequeño para intentar esto

Preguntas sobre el tratamiento de la condición de los ojos de su niño. 30. ¿Está su niño siendo tratado actualmente por su condición de los ojos? (El trato incluye lentes, lentes de contacto, lentes intraoculares, parches, gotas de los ojos, o otro trato). Circule la respuesta: SI / NO Si su respuesta fue NO, a la pregunta número 30, siga a la próxima página. Si su respuesta fue SI a la pregunta número 30, favor responda a las siguientes preguntas:

Nunca 31. Tengo dificultad aplicando el tratamiento (por ejemplo, poniendole un parche o anteojos, dandole las gotas para los ojos o otros medicamentos). 32. Mi niño se siente incómodo cuando recibe tratamiento (por ejemplo, mientras lleva un parche o anteojos o cuando le aplico las gotas de ojos). 33. Mi niño es menos activo cuando se le aplica tratamiento (por ejemplo cuando lleva un parche o anteojos, o cuando se le aplican las gotas de los ojos o medicamentos). 34. Me preocupo cuándo mi niño rechaza el tratamiento (por ejemplo, se jala el parche o los anteojos, o cierra los ojos cuando le aplico las gotas de los ojos). 35. A veces me olvida de darle tratamiento a mi niño.

De vez en cuando

A veces

A menudo

Siempre