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CIENCIAS DE LA CONDUCTA Revista de la Universidad Carlos Albizu Vol. 19

2004

Num. 1

Tema Especial: Nuevas Perspectivas en la Psicologia Pedidtrica Puertorriquetia

UNIVERSIDAD CARLOS ALBIZU Apartado 9023711, Old Station San Juan, Puerto Rico 00902-3711

CIENCIAS DE LA CONDUCTA

Revista de la Universidad Carlos Albizu Vol. 19

2004

Numero 1

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Ciencias de la Conducta Ciencias de la Conducta es una revista de corte interdisciplinario en la cual los/as psicologos/as u otros profesionales exponen sus investigaciones, teorias o ideas con el propósito de lograr avances significativos en el quehacer psicologico en Puerto Rico y la comunidad latinoamericana internacional. La revista publica material que cubre areas diversas de la psicologia, las cuales incluyen la psicologia clinica, social, académica, industrial y la comunitaria. Los articulos publicados también cubren una gama amplia de temas y acercamientos metodologicos, entre ellos, revisiones de literatura, elaboraciones teóricas, estudio de caso, estudios experimentales, estudios etnográficos, entre otros. Ademds, en cada volumen se incluye una sección de arte y cultura donde se publican trabajos de indole cultural, histórico o artistico. El material publicado representa la opinion de los autores y no necesariamente constituye un endoso por parte de la Universidad Carlos Albizu.

Instrucciones para Someter Articulos Los manuscritos deben ser dirigidos al Editor, Alfonso Martinez-Taboas,Ph.D.,Universidad Carlos Albizu, Instituto de Investigacion, Apartado 9023711, Old Station San Juan, Puerto Rico 00902-3711. 1) Todo manuscrito debe ser sometido a doble espacio siguiendo las guias de publicación establecidas en el Manual de Publicación de la American Psychological Association (Quinta Edición). El resumen (abstract) y el titulo tiene que ser presentado en espariol e inglés y el resumen no debe contener más de 150 palabras, 2) Al someter el trabajo, el autor debe enviar cuatro copias del manuscrito. 3) Al enviar un manuscrito, el autor se compromete a que el material enviado no ha sido publicado anteriormente y que tampoco esta siendo

considerado para publicación en otra revista o libro profesional. 4) Por lo general, ningün manuscrito debe contener más de 35 paginas a doble espacio. En caso de que el manuscrito sobrepase esta cantidad, la Junta Editora evaluard la petici6n del autor de manera individual. 5) Para que una persona pueda aparecer como autor de un articulo, tiene que haber realizado una contribución substancial al trabajo final, incluyendo cumplir con estos tres requisitos: a) concepción y disetio del estudio o andlisis e interpretación de los datos. b) Escribir partes del articulo o haberlo realizado de manera critica atiadiéndole un contenido intelectual importante que pueda ser evidenciado c) ser parte de la aprobación final de la version sometida La autoria de un trabajo no se puede basar exclusivamente en haber buscado fondos para una investigación, reclutar sujetos o el recolectar datos. Una supervision general no es suficiente para ser considerado autor. Se requiere que cada autor haya participado de manera suficiente en el trabajo para tomar responsabilidad publica por su contenido.

Ciencias de la Conducta Volumen 19

2004

NUmero 1

EDICION ESPECIAL: Nuevas Perspectivas en la Psicologia Pediatrica Puertorriqueria Pag. Mensaje del Presidente Salvador Santiago Negron

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Mensaje de la Editora Invitada y el Editor Elsa B. Cardalda, Ph.D y Alfonso Martinez-Taboas, Ph.D.

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I. ARTICULOS WANDA C. RODRIGUEZ AROCHO. Desarrollo de Funciones Ejecutivas y su RelaciOn con el Lenguaje: En Busca de un Enfoque Integrado para su Investigacion

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ALFONSO MARTINEZ-TABOAS. La Epilepsia en la Nifiez y la Adolescencia: Su Impacto Emocional y Familiar

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ELSA B. CARDALDA, SEAN K. SAYERS & DARICE OROBITG. Nifios/as Desatendidos: Niveles de Depresi6n en Estudiantes Puertorriquelios/as de Alto Riesgo

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JOSÉ CABIYA, OLGA GARCIA, CARMEN ALVARADO, SEAN SAYERS & JAMES BUTCHER. Preliminary Study of the Adequacy of the Hispanic Version of the MMPI-A with Puerto Rican Adolescents

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ELIZABETH M. SIERRA & ELSA B. CARDALDA. Conversations with Puerto Rican High School Students About Drug Use and Abuse

.71

Ciencias de la Conducta 2004 Nnmero 1 EDICION ESPECIAL: Nuevas Perspectivas en la Psicologia Pediatrica Puertorriquefia

Volumen 19

Pag. FELIPE ANDREWS NEENAN, NOEL QUINTERO JIMENEZ, AIDA L. GARCIA & ALBA NYDIA RIVERA RAMOS. El Efecto del Método de Aprendizaje Cooperativo con Computadora (MACC) en la Adquisición de Destrezas de Espafiol, Autopercepción y Comportamiento Social para Estudiantes del Tercer Grado

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JEANNETTE ROSSELLO & MARIELISA MAYSONET GUZMAN. Sintomatologia de Bulimia Nerviosa en un Grupo de Adolescentes Puertorriquerios/as con Diabetes Mellitus 117 Insulino-Dependiente

II. SECCION ARTE Y CULTURA JOSE R. RODRIGUEZ GOMEZ Breves Serialamientos sobre la Tarea Investigativa con Enfasis en el Area de las Ciencias Sociales: Nuevos Caminos y Retos a Explorar BILLY B. SANTIAGO & NADJA I. CRESPO Reflexión: El Muralismo Puertorriquerio Como Parte de la Identidad Cultural

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Science & Behavior Volume 19

2004

Number 1

SPECIAL EDITION: New Perspectives on Puerto Rican Pediatric Psychology Page Message from the President Salvador Santiago Negron Message from the Invited Editor and Editor Elsa B. Cardalda, Ph.D & Alfonso Martinez-Taboos, Ph.D.

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VI

I. ARTICLES WANDA C. RODRIGUEZ AROCHO. Development of Executive Functions and its Relation with Language: In Search of an Integrative Approach ALFONSO MARTINEZ-TABOAS. Childhood and Adolescent Epilepsy: Emotional and Familiar Impact

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ELSA B. CARDALDA, SEAN K. SAYERS & DARICE OROBITG. Unattended Children: Depression levels in Puerto Rican High Risk Students 45 JOSÉ CABIYA, OLGA GARCIA, CARMEN ALVARADO, SEAN SAYERS & JAMES BUTCHER. Preliminary Study of the Adequacy of the Hispanic Version of the MMPI-A with Puerto Rican Adolescents 59 ELIZABETH M. SIERRA & ELSA B. CARDALDA. Conversations with Puerto Rican High School Students About Drug Use and Abuse

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Science & Behavior 2004 Number 1 SPECIAL EDITION: New Perspectives on Puerto Rican Pediatric Psychology

Volume 19

Page FELIPE ANDREWS NEENAN, NOEL QUINTERO JIMENEZ, AIDA L. GARCiA & ALBA NYDIA RIVERA RAMOS. The Effect of Computer Cooperative Learning on the Acquisition of Spanish Skills, Self-perception and Social Behavior for Third Grade Students 95 JEANNETTE ROSSELLO & MARIELISA MAYSONET GUZMAN. Bulimia Nervosa Symptomatology in a Group of Puerto Rican Adolescents with Insulin-Dependent Diabetes Mellitus 117

II ART AND CULTURE JOSÉ R. RODRiGUEZ G6MEZ Brief Comments about Research with Emphasis on Social Sciences: New Trends and Challenges BILLY B. SANTIAGO & NADJA I. CRESPO Puerto Rican Wall-Painting-Murals as a Representation of Cultural Identity

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Mensaje del Presidente Resulta de especial interés la variedad y diversidad de temas que cubre este nillnero de la revista Ciencias de la Conducta. Los siete articulos que se presentan son aportaciones originales al capital intelectual de la Psicologia Puertorriquefia. Nos sentimos muy orgullosos de poder publicar estas aportaciones de intelectuales que estan comprometidos con avanzar el conocimiento formal y sistematico de la ciencia del comportamiento en el mundo latino \ hispano. La Universidad Carlos Albizu cumple con su misión de diseminación de nuevos conocimientos para el enriquecimiento de los saberes sobre la conducta humana, especialmente la de nuestros nitios y adolescentes. Salvador Santiago NegrOn, MPH, Ph.D Presidente Universidad Carlos Albizu

IntroducciOn Editorial Nuevas Perspectivas en la Psicologia Pediátrica Puertorriqueria El presente nilmero de la revista Ciencias de la Conducta estd dedicado al tema de la nitiez y la adolescencia, con énfasis en diversos drigulos psicológicos y sociales. Varios aspectos nos motivaron a la creaci6n de este compendio de ensayos. En primer lugar, hay un consenso claro de que la niflez y la adolescencia son etapas del desarrollo primordiales en términos cognoscitivos, conductuales y emocionales. Ejemplos de esto son el desarrollo del vinculo y su relación con caracteristicas de personalidad y posteriores psicopatologias; el surgimiento del concepto del yo interno y sus transiciones; el impacto del medio ambiente en el desarrollo psicobiologico y neuronal del niii6; la relevancia del temperarnento o de substratos biologicos temprano en el desarrollo humano y su pertinencia en el estudio de diferencias individuales; el estudio de procesos cognitivos en los primeros arios de vida; y el surgimiento de lo que hoy se conoce como psicopatologia del desarrollo en donde se identifican factores etiologicos y de riesgo temprano en la vida y su relación con diversos mecanismos y procesos que subyacen las disfunciones mentales. Todas estas materias han tomado irnpetu partiendo de una premisa basica: el estudio de la niflez y la adolescencia se enriquece del acercarniento interdisciplinario a la materia de estudio. Es por ello que el trabajo más sofisticado en esta area proviene de diversos acercamientos y su posterior integración, los cuales van desde la psicologia del desarrollo hasta la psicobiologia. Cada dia estan más en desuso aquellos acercamientos simplistas y que precisaban procesos lineales en los cuales se privilegiaban enfoques y discursos unicausales, desenfocándose entonces del complejo rnundo biopsicosocial en el cual estd insertado el ser humano. Al contrario, la literatura actual refleja que los modelos, enfoques y teorias más exitosas son aquellas que invocan procesos sistémicos, ecologicos y transaccionales (entre otros).

Para este nUmero especial hemos seleccionado un conjunto de ensayos originales, los cuales tienen como prop6sito investigar o teorizar acerca de diversas temáticas relacionadas a la nifiez o la adolescencia. El lector encontrard en estas paginas acercamientos clinicos, educativos y sociales. Las materias de estudios son complejas e importantes e incluyen tematicas de psicopatologia, psicologia de la salud, procesos cognitivos y de aprendizaje. En primer lugar, el articulo de Dra. W. Rodriguez, describe y elabora un programa de investigación dirigido a integrar el estudio del lenguaje y de las funciones ejecutivas. Asimismo, la autora presenta una evaluación cognitiva para el estudio de procesos cognitivos. El segundo articulo, escrito por el Dr. Martinez-Taboas, se centraliza en uno de los trastornos neurologicos que más afectan a los nifios y adolescentes: la epilepsia. En este trabajo, el autor se da a la tarea de describir aspectos epidemiologicos, psicopatologicos, sociales y de intervención con esta población y sus familiares. El tercer articulo, escrito por la Dra. Cardalda, el Dr. Sayers y la Dra. Orobitg, se centraliza en utilizar el Inventario de Depresión en Nifios con una muestra de nitios y jOvenes. Los resultados indican que un nUmero considerable de estos participantes estaban presentando sintomatologia depresiva. El cuarto articulo, cuyos autores son el Dr. Cabiya, la Dra. Garcia, la Dra. Alvarado, el Dr. Sayers y el Dr. Butcher, describe un estudio preliminar utilizando el MMPI-A, en el cual se investigan las puntuaciones y puntos de corte de dos poblaciones: una con estudiantes de escuela y otra con jóvenes que recibian terapias ambulatorias. Los resultados sugieren la necesidad de crear normas rigurosas para nuestra población de jóvenes en Puerto Rico. El quinto articulo, producto de la Sierra y la Dra. Cardalda utiliza una metodologia de corte cualitativo y discursivo, con el propOsito de descubrir lo que un grupo de adolescentes tiene que decir, aportar y recomendar sobre el uso y abuso de drogas. El sexto articulo, escrito por el Dr. Neenan, el Dr. Quintero, la Dra. Garcia y la Dra. Rivera. En el mismo se evalUan dos tipos diversos de aprendizaje con computadoras. En uno de ellos las tareas se hacian de manera cooperativa, y en el otro grupo se

hacian de manera individualizada. Los resultados resaltan la importancia de integrar la tecnologia con procesos colaborativos en la ensetianza. El séptimo y Ultimo articulo está escrito por la Dra. J. Rosselló y la estudiante M. Maysonet, va dirigido a investigar la relaciOn que tiene la sintomatologia de bulimia con adolescentes que tienen la condición de diabetes mellitus. Una de las variables que se ha encontrado que dificulta un buen control metabOlico es la bulimia, por lo que las autoras se dan a la tarea de investigar esta supuesta relación con jóvenes puertorriquefios. El material contenido en este ninnero especial rinde un testimonio elocuente a la ingente labor psicológica que se lleva a cabo en Puerto Rico con el propósito Ultimo de entender y comprender las particularidades y peculiaridades psicosociales de nuestros nirios y adolescentes. Más aun, este conocimiento nos coloca en la ventajosa perspectiva de poder tratar con éxito o prevenir el surgimiento de complicaciones emocionales y conductuales. Esperamos que estos ensayos animen a otros colegas a elaborar y escribir sobre sus resultados o perspectivas en el campo de la psicologia de la nifiez y la adolescencia. Elsa B. Cardalda, Ph.D. Editora Invitada Alfonso Martinez-Taboas, Ph.D. Editor

Ciencias de la Conducta 2004, Vol. 19 — Nfim. 1, 1-17

©2004 Universidad Carlos Albizu San Juan, Puerto Rico

Desarrollo de Funciones Ejecutivas y su Relación con el Lenguaje: En Busca de un Enfoque Integrado Para su Investigación 1 Wanda C. Rodriguez Arocho, Ph.D. Universidad de Puerto Rico Recinto de Rio Piedras Abstract In this article the author presents a program of research that is in process. The aim of this program is to integrate the study of executive functions and language. This work is oriented by the writings of L.S. Vygotski and A.R. Luria, specifically their conception of language in the regulation of cognitive activity. First, I examine the conceptual and operative defmitions of executive function. Secondly, I present the PASS theory and the cognitive assessment system as new approaches to study cognitive processes. I argue that, although those approaches are a reflection of the work of Luria in neuropsychology, they only work one of the dimensions that he considered as fundamental to understand and explain complex cognitive functioning. Finally, I argue that it is important to incorporate linguistic abilities in the evaluation of cognitive functioning and then I describe current work that is being realized in that direction. Kew Words: Language, Neuropsychology, Cognitive Development.

Resumen Este articulo presenta un programa de investigación actualmente en proceso. Este programa busca integrar el estudio de las funciones ejecutivas y del 1 . La autora agradece el apoyo del National Insitute of Mental Health y del Decanato de Estudios Graduados e InvestigaciOn del Recinto de Rio Piedras de la Universidad de Puerto Rico. Comentarios y preguntas sobre el trabajo pueden dirigirse a [email protected] .

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Rodriguez Arocho lenguaje. Este trabajo de integraciOn estd orientado por el legado de L. S. Vygotski y A. R. Luria, especificamente su concepciOn del rol del lenguaje en la regulaciOn de la actividad cognoscitiva. Para discutir esta concepciOn, en primer lugar, examino las definiciones conceptuales y operativas de la nociOn de funciOn ejecutiva. En segundo lugar, presento la teoria PASS y el Cognitive Assessment System como nuevas herramientas para abordar el estudio de procesos cognoscitivos. Luego argumento que, aunque estas herramientas se fundamentan en el trabajo neuropsicolOgico de Luria, solo trabajan una de las dimensiones que él consider() fundamentales para entender y explicar el funcionamiento cognitivo complejo. Finalmente, argumento a favor de la incorporaciOn de habilidades lingiiisticas en la evaluación del funcionamiento cognoscitivo y describo el trabajo que estamos realizando en esa direcci6n. Palabras Claves: Lenguaje, Neuropsicologia, Desarrollo Cognitivo.

La psicologia cognoscitiva se ocupa del estudio de los procesos mediante los cuales las personas perciben, aprenden, recuerdan y piensan con respecto a la información (Sternberg, 1999). Una de sus caracteristicas es que se considera una ciencia hibrida porque su origen y desarrollo está ligado a la filosofia, la fisiologia, la ingenieria de computadoras, la linguistica y la antropologia (Gardner, 1985). La historia de lo que hoy se conoce como las ciencias y tecnologias de la cognición muestra un movimiento hacia la complejidad cuya discusión rebasa el alcance de este trabajo (Varela, 1988). Esta basqueda de complejidad ha llevado al surgimiento de nuevas areas de estudio como la neurociencia cognitiva-evolutiva (Jonhson, 1997). Este trabajo se enmarca en el reconocimiento de la complejidad del funcionamiento cognoscitivo y en la necesidad de trabajar maltiples niveles de andlisis en su explicación. Funciones Ejecutivas El término funciones ejecutivas refleja, en cierta forma, las tendencias descritas en el parrafo anterior. Se trata de un concepto que surge de la neuropsicologia para representar lo que la psicologia cognoscitiva tradicionalmente ha asociado con su objeto de estudio: los procesos mentales superiores y la actividad 2

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voluntaria que algunos entienden como expresión de la conciencia y la intencionalidad. Tal vez por esto Welsh (2002) se refiere a las funciones ejecutivas como un "constructo cognitivo" (p.140). Al presente no hay consenso sobre este "constructo" y el término funciones ejecutivas es utilizado como concepto sombrilla para cobijar un conjunto de funciones cognoscitivas complejas interrelacionadas (Lyon y Krasnegor, 1996; Morris, 1996). Especialistas en el campo han generado diferentes definiciones del concepto. Para Borowski y Bruke (1996), por ejemplo, las funciones ejecutivas son un enfoque ordenado hacia la solución de problemas. Pennington, Bennetto, McAleer y Roberts (1996) amplian esta concepción al definir las funciones ejecutivas en términos del mantenimiento de un esquema de solución de problemas para el logro de metas futuras. Este componente de orientación temporal es resaltado por Denkla (1996a), quien define el funcionamiento ejecutivo como procesos de control para la organización del comportamiento a través del tiempo. Por su parte, Barkley (1996) define las funciones ejecutivas como comportamientos que alteran la probabilidad de eventos y comportamientos futuros. Hayes, Gifford y Ruckstuhl. (1996) han defmido las funciones ejecutivas en términos de flexibilidad y efectividad de la autorregulación verbal, mientras que Graham y Harris (1996) han destacado el uso diestro de estrategias. Welsh (2002) ha elaborado su definiciOn en términos de actividades particulares como planificar, generar y monitorear estrategias, inhibir acciones inapropiadas y tener flexibilidad para cambiar a acciones mas apropiadas, todo esto en el contexto de enfrentamiento a una tarea o situación-problema. Estas Altimas definiciones ponen el acento en las operaciones o estrategias implicadas en la solucion de problemas. Las definiciones de funciones ejecutivas presentadas tienden a variar dependiendo de los aspectos del funcionamiento ejecutivo que se interese destacar en una particular investigación. 3

Rodriguez Arocho

Lyon y Kansengregor (1996) setialan el uso de teorfas, métodos y vocabulario divergentes para identificar y describir el desarrollo normal y las variaciones de la atención, la memoria y las funciones ejecutivas, dificulta precisar areas de convergencia. Estos autores plantean que existen tendencias convergentes en los datos que es preciso aclarar para facilitar el aprendizaje y el desarrollo. Esta idea de convergencia es recogida también por Welsh (2002), quien sefiala que, a pesar de diferencias conceptuales y metodologicas en el estudio de las funciones ejecutivas, hay consenso en su importancia para la realización de tareas en la vida cotidiana. Indica que la investigación no ha podido determinar en forma concluyente qué son las funciones ejecutivas, pero "está dolorosamente consciente cuando hay un disloque en sus operaciones" (p.141). En un andlisis de la historia del concepto de funciones ejecutivas y de su medición, Welsh (2002) concluye que, pese a estas variaciones, parece haber un tema corn& en estas defmiciones que nos permite visualizar estas funciones como un conglomerado de destrezas que son necesarias para la efectividad y eficiencia de la conducta orientada al futuro, se trate esta conducta del plan de un infante para alcanzar un juguete o la elaboración de argumentos finales por parte de la defensa de un caso legal. Welsh completa su conclusion con un selialamiento que es central al programa de investigación que presentamos mas adelante: las funciones ejecutivas de planificación, inhibición, monitoreo y flexibilidad requieren de una amplia gama de procesos cognoscitivos como atención, percepción, memoria y lenguaje. Segim Welsh, la esencia de la función ejecutiva es que se trata de procesos basicos coordinados para un prop6sito especifico: dirigir la actividad hacia una meta. La coordinación y el control de estos procesos justifica el uso del término ejecutivo. En términos organizacionales, el ejecutivo ejerce la función directiva y asigna los recursos para la realización de operaciones. La realizaciOn de tareas y la solución de problemas depende de esa asignación. Dado que la capacidad para la solución de problemas es una 4

Funciones Ejecutivas y Lenguaje

caracteristica que la psicologia tradicionalmente ha aceptado como definitoria de la inteligencia, el trabajo actual sobre funciones ejecutivas y procesos cognoscitivos impulsa a una revision de ese concepto. Es pertinente selialar que el conocimiento en torno al funcionamiento ejecutivo se ha elaborado a partir del estudio de disfunciones. Las investigaciones para explorar mal funcionamiento ejecutivo se han concentrado en tres grupos clinicos de gran variabilidad en cuanto a las funciones especificas que estan afectadas. Estos grupos son la phenilkentonuria (PKU), el Trastorno por Deficit de Atención e Hiperactividad (ADHD) y el autismo. A pesar de que la investigación en torno a las funciones ejecutivas se ha enfocado al estudio de mal funcionamiento en la corteza prefrontal del cerebro y sus correlatos conductuales en trastornos particulares (Pennington y Ozzonoff, 1996), su cabal entendimiento solo será posible si se investiga también el desarrollo normal de estas funciones. Si bien este trabajo ha facilitado el desarrollo de evaluaciones e intervenciones clinicas es muy poco lo que conocemos del desarrollo normativo de estas funciones en la niflez. Korkman (2001) argumenta que el estudio neuropsicolOgico de las relaciones edad-ejecuci6n en diferentes areas de actividad cognoscitiva puede contribuir a nuestro entendimiento de periodos de desarrollo y la susceptibilidad de los diferentes procesos a estimulación o modificaci6n por via de la instrucciOn. Esa autora también aboga porque este tipo de estudio incluya comparaciones transculturales que podrian contribuir a nuestro entendimiento del rol de los contextos sociales y culturales en el desarrollo del funcionamiento cognoscitivo. Se trata de un area de investigaciOn que solo recientemente ha comenzado a ser explorada y cuya importancia recién comienza a visualizarse (Korkman, Kemp y Kirk, 2001; Morris, 1996; Roselli, Ardila, Bateman y Guzman, 2001; Zelazo, Carter, Reznick y Frye, 1997).

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De la definición conceptual a definiciones de trabajo Welsh (2002) sefiala que, tanto por la identificación de sus componentes cognitivos como por la identificación de su sustrato neurológico, la mayor influencia en la definición de trabajo de funciones ejecutivas ha sido la del neuropsicologo Alexander R. Luria. Luria (1966, 1973, 1978) coloc6 la noción de función en el centro de su teoria y se ocup6 de describir la organización funcional de los procesos cognitivos en el cerebro. Segün Luria, el cerebro trabaja como un conglomerado de sistemas funcionales. La actividad del sistema como tal es una función de la actividad de tres bloques o unidades funcionales para el manejo de información. La primera unidad regula la excitación y la atención; la segunda unidad se ocupa de codificar la información mediante procesamiento sucesivo y procesamiento simultáneo; y la tercera unidad se ocupa de la planificaciOn, el auto-monitoreo, y la organización de actividades cognitivas. Para las Altimas dos unidades Luria identific6 areas primarias, secundarias y terciarias en la actividad cerebral que reflejan niveles de creciente complejidad en el manejo e integración de información. Luria not6 que una de las manifestaciones conductuales de la tercera unidad funcional (planificación), observada tan temprano como a la edad de seis arios, es el uso del habla privada (internalizada) para planificar, monitorear y controlar el comportamiento. También not6 que el area terciaria de esta unidad funcional, involucrada en la planificación y ejecuci6n de conductas orientadas a la solución de problemas que reflejan un mayor grado de abstracción y un mayor nivel de complejidad, se desarrolla entre el inicio de la adolescencia y la adultez temprana. La teoria de Luria ha generado en aplicaciones para mejorar el funcionamiento cognoscitivo en contextos escolares (Santana, 1999). La teoria del cerebro en acci6n de Luria (1978) y las investigaciones recientes en el area de procesamiento de informaci6n sirvieron de base a Das, Naglieri y Kirby (1994) para 6

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el desarrollo de una teoria de inteligencia. Esta teoria se contrapone a la nociOn tradicional de la inteligencia como la expresión de una habilidad o factor general. La inteligencia se conceptna como multidimensional Su planteamiento central es que la acción inteligente es el resultado de un conjunto de procesos cognoscitivos diferenciados, pero interdependientes. Propone cuatro procesos basicos en este conjunto. Estos son: planificación, atención, procesamiento sucesivo y procesamiento simultáneo. Son estos procesos los que dan nombre a la teoria PASS. Los procesos corresponden a la actividad de los bloques funcionales en la conceptuación de Luria. El Cognitive Assessment System (CAS) es una prueba desarrollada por Naglieri y Das (1997) para evaluar funcionamiento cognoscitivo de acuerdo a la teoria PASS. El CAS tiene cuatro escalas, a su vez divididas en tres subescalas. Las tareas en las subescalas evahlan las actividades que definen cada proceso basico. La planificación es definida como un proceso mental mediante el cual la persona determina, selecciona y utiliza estrategias efectivas para la solución de problemas. Involucra formación de representaciones mentales, solución de problemas, control de impulsos, control de procesamiento y recuperaci6n de informaciOn. La atención es definida como un proceso que permite atender selectivamente algunos estimulos al tiempo que se ignora otros. Implica actividad cognitiva enfocada y es un elemento clove en la resistencia a la distracción, la orientaci6n de la conducta y la vigilancia. El procesamiento simultáneo integra los estimulos en grupos, lo que permite verlos como una totalidad con relación a sus partes. Implica actividad de integración con respecto a estimulos tanto verbales como no verbales. El procesamiento simultaneo, por otro lado, es la actividad que se realiza sobre la información para integrar estimulos verbales y no verbales en un orden serial especifico. En su conjunto la prueba está enfocada a examinar las estrategias utilizadas para solucionar las tareas cognitivas presentes y facilitar la comprensión de la naturaleza de los errores. 7

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Varias publicaciones recientes ofrecen detalles con respecto a los fundamentos teóricos del CAS (Das, Naglieri y Kirby, 1994), su proceso de construcci6n y estandarización (Naglieri, 1997ab; 1999), su utilidad como herramienta de evaluación psicoeducativa y su evaluación (Kaufman, 2000). El equipo de investigación que dirijo trabaja en la traducción, adaptación y validación de este instrumento con la colaboración de uno de sus autores, el Dr. Jack Naglieri. Hemos emprendido esta tarea en el convencimiento de que será de utilidad para explorar el desarrollo de actividades cognoscitivas asociadas al funcionamiento ejecutivo. La tarea se torna particularmente importante ante un considerable cuerpo de investigaciones que relacionan el mal funcionamiento ejecutivo con diversos problemas psicológicos (Beitchman, Cohen, Konstantareas y Tannock, 1996) y un incipiente niimero de investigaciones que buscan entender mejor el desarrollo normal de estas funciones, sus variaciones y su relación con el aprendizaje (Kirby y Williams, 1997; Molfese y Molfese, 2002). Actividad, lenguaje y desarrollo en el funcionamiento ejecutivo Es interesante notar que aunque la teoria PASS y el CAS se inscriben en la teoria neuropsicológica de Luria, usan de ella principalmente sus trabajos sobre el cerebro, particularmente El cerebro en acción (Luria, 1978) y la idea de unidades funcionales elaborada alli. No obstante, hay tres dimensiones de la concepción de Luria que, a mi juicio, necesitan trabajarse más para profundizar en la explicaciOn del funcionamiento cognoscitivo. Estas tres dimensiones son: la noción de actividad, el rol del lenguaje en la autorregulación y la perspectiva evolutiva. La posición de Luria al respecto esta trabajada en detalle en su texto Lenguaje y cognici6n (Luria, 1982), el cual se asienta sobre los textos seminales de Vygoski, Historia del desarrollo de las funciones psiquicas superiores (1930/1997) y Pensamiento y habla (1934/1987). Procede examinar brevemente qué aporta cada una. 8

Funciones Ejecutivas y Lenguaje

La concepciOn del funcionamiento cognoscitivo como actividad fue la base de un modelo conceptual y una linea de investigación elaborada por Vygotski, Luria y Leont'ev en la antigua Uni6n Soviética en las décadas de 1920 y 1930 y que no es hasta muy recientemente que este modelo ha comenzado a ser difundido y estudiado en nuestro medio (Chaklin, Hedegaard y Jensen, 1999; Engestrom, Miettienen y Punamaki, 1999). La formulación original de la teoria pone énfasis en que una de las caracteristicas que distingue el comportamiento humano del animal es su capacidad para el trabajo, para la acción transformadora de la materia, para la construcciOn de herramientas que se utilizan en interacción social y que dan forma esencial a sus acciones. Estas acciones, que tienen la capacidad de transformar el medio ambiente, resultan en la transformación del propio ser humano. Las acciones son conceptuadas como procesos dirigidos a una meta realizados por sujetos particulares y las operaciones como funciones psiquicas condicionadas por las condiciones materiales prevalecientes y las herramientas disponibles. Para realizar estas acciones y operaciones el ser humano utiliza herramientas y signos que son productos de su historia cultural (Rodriguez Arocho, 2002). Vygotski y Luria atribuyeron al lenguaje un rol central en la formación de los procesos cognoscitivos y teorizaron e investigaron en torno a su rol en la regulacion de la actividad voluntaria y dirigida. El acto voluntario, que implica todas las funciones ejecutivas, fue conceptuado por Luria y Vygotski como el resultado de un proceso de transformaciones mentales en la ontogénesis que tiene su origen en la actividad social. Estas transformaciones van de lo interpsicológico a lo intrapsicologico. Comienzan con comandos verbales por parte de los adultos en el entorno de la cria humana y terminan con la acción por parte de ésta. Es solo cuando aprende a hablar y se apropia del lenguaje que la cria humana comienza a regular su propia actividad por medio del lenguaje. El lenguaje social se transforma en habla privada y desde ahi inicia y perfecciona su función 9

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autorreguladora. Las investigaciones de Luria y Vygotski se orientaron a documentar con detalle cómo las etapas en el desarrollo del lenguaje y el progresivo dominio de esa herramienta van dando paso a formas particulares de percibir, atender, recordar, organizar la actividad para la solución de problemas (Luria, 1976,1982; Vygotski, 1934/1987; 1930/1997). Pese al tiempo transcurrido desde las formulaciones originales de Vygotski y Luria con respecto al rol del lenguaje en la autorregulación, sus planteamientos tienen mucha pertinencia para la investigación contempordnea sobre funciones ejecutivas. Asi lo evidencian trabajos contemporaneos que estan rescatando estos planteamientos y haciendo uso de nuevas tecnologias para someterlos a prueba. Las personas interesadas en estos nuevos desarrollo encontraran particularmente importante los trabajos recopilados por Beitchman, Cohen, Konstantareas y Tannock (1996), y las investigaciones de Berk (1992), Cantwell y Baker (1991), Chaban (1996), Cohen (1996), Oram, Fine, Okamoto y Tannock, (1999); Purvis y Tarmock, (1997) y Tannock y Schachar, (1996). En busca de integración La integración de lo presentado hasta aqui en un programa de investigación es un gran reto. Hemos comenzado a trabajar en esa direcci6n desde nuestro contexto socio-cultural y Estas areas han recibido muy poca consideración en los estudios realizados al presente sobre funcionamiento ejecutivo (Rosselli, Ardila, Bateman y Guzman, 2001). Lo estamos haciendo desde un proyecto de investigación bajo los auspicios del National Institute of Mental Health, en un proyecto llamado EFEL (Estudio de Funciones Ejecutivas y Lenguaje) y con apoyo del Fondo Institucional para la Investigación del Decanato de Estudios Graduados e Investigacion del Recinto de Rio Piedras de la Universidad de Puerto Rico. El proyecto tiene su sede en el Centro 10

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Universitario de Servicios y Estudios Psicológicos del Departamento de Psicologia del referido Recinto. El proyecto EFEL tiene sus antecedentes en algunos estudios pilotos desarrollados con el banco de datos de un proyecto dirigido por el Dr. José J. Bauermeister entre 1995 y el alio 2000 (Moreno-Torres y Rodriguez Arocho, 1999). Este proyecto estaba dirigido al estudio del Deficit de Atenci6n en nitios y nilias de 6-11 afios en Puerto Rico. El andlisis de los resultados de esta investigaciOn y su divulgacion mediante publicaciones esta en proceso. Resultados preliminares se han presentado en foros nacionales e internacionales. Dado que el Deficit de Atenci6n con Hiperactividad ha sido abordado recientemente como un problema de funcionamiento ejecutivo (Barkley, 1997,1998), decidimos utilizar el trabajo realizado hasta el presente en Puerto Rico para elaborar un acercamiento al problema que incluya las dimensiones que hemos discutido en este trabajo. El Dr. Bauermeister y la Dra. Maribel Matos son co-investigadores en el estudio actual, al igual que Russell Barkley. El esfuerzo de integraci6n ha llevado a aglutinar colegas y estudiantes de bachillerato y graduado con peritaje e intereses en diversas areas. Entre éstas se destacan psicologia cognitiva-evolutiva, neuropsicologia, psicologia escolar, psicologia clinica y patologia del habla. El equipo actual estd constituido, ademas de por las personas mencionadas, por Mary Annette Moreno Tones, Karen Mir Badillo, Lina M. Alvarez Arboleda, Nilda Medina Santiago, Silvia Arosemena, Elmer Rodriguez Franqui, Josymar Cardona Vazquez, Annelly Buré y Rosa Gonzalez. En la primera fase del proyecto colaboraron Grace Reina, Carmen C. Salas y José Martinez. Sirven como consultores del proyecto la Dra. Rosemary Tannock, del Hospital for Sick Children en Canada y el Dr. Jack Naglieri, de George Manson University en Estados Unidos. Nuestra expectativa es que por medio de tesinas, tesis, disertaciones y proyectos de practicas de investigación podamos dar amplitud y profundidad al estudio de la 11

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relación entre funcionamiento cognoscitivo y lenguaje. La meta a largo plazo es hacer uso de la informaciOn obtenida para el diserio y evaluación de intervenciones psicoeducativas. El Proyecto EFEL comma') en octubre de 2000 y se extenderd hasta septiembre de 2005. El objetivo general del Proyecto EFEL es estudiar los cambios evolutivos en procesos cognoscitivos y lenguaje en 90 nifios y nifias de 6 a 11 afios diagnosticados con el TDAH y 90 de un grupo control. Se exploran las diferencias en ambos grupos con respecto a: 1) inhibición de respuesta, 2) internalización del habla (memoria de trabajo verbal), 3) memoria de trabajo no verbal, 4) procesos cognoscitivos (planificacion, atención, procesamiento sucesivo y procesamiento simultaneo, 5) reconstitución, y 6) habilidades finguisticas. Se busca, ademds, examinar la especificidad de la relación entre funciones ejecutivas y lenguaje expresivo. Actualmente el proyecto se encuentra en la etapa de recopilación de datos. Esperamos comenzar andlisis preliminares el afio próximo. El Proyecto EFEL ha dado paso a otros proyectos. Se destacan entre estos: 1) la traducci6n y adaptación del CAS y el estudio de validación en proceso, 2) un estudio exploratorio sobre la relación entre des6rdenes afectivos y lenguaje, 3) la construcci6n de un perfil psicoligilistico de nillos y nifias con el TDAH, y 4) dos estudios sobre procesos cognoscitivos implicados problemas de lectura y el desarrollo de intervenciones para atenderlos. Todos estos proyectos estan en proceso. Nuestra proyección es continuar esta linea de investigación. Hemos trabaj ado una propuesta de investigación para estudiar el desarrollo de los procesos cognoscitivos básicos en función de la edad en una muestra de nirios y nifias de 6 a 11 y su relación con algunas areas de funcionamiento escolar (lectura, escritura y aritmética) relacionadas al aprovechamiento académico. La relación entre funcionamiento ejecutivo y problemas especificos de 12

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aprendizaje ha sido una poco trabajada y presenta un campo fértil para la investigación y la practica psicoeducativa (Denkla, 1996b). Igual ocurre con las variaciones evolutivas en funcionamiento cognoscitivo y aprovechamiento académico. Un examen de las investigaciones en el area avala la idea de que atiadir medidas de lenguaje a modelos para predecir inteligencia y aprovechamiento académico puede ser de gran utilidad para un mejor diseilo de intervenciones educativas (Molfese y Martin, 2002). El trabajo de investigación realizado, el que estd en proceso y el proyectado nos permitird profundizar en el estudio del funcionamiento cognoscitivo. Esta linea de investigaciOn nos (lard información sobre el funcionamiento cognoscitivo en el contexto cultural puertorriquetio. A la misma vez, nos permitird hacer una contribuci6n a la bitsqueda de un mejor entendimiento de las funciones ejecutivas. En el proceso deberemos enfrentar problemas conceptuales y metodologicos que han caracterizado tanto el estudio de las funciones ejecutivas como el de la funcion reguladora del lenguaje, particularmente en lo que concierne al habla privada (Diaz y Berk, 1992). Conclusion El apretado recorrido que hemos hecho por el campo de estudio de las funciones ejecutivas permite argumentar con respecto a la importancia de su estudio y del programa de investigación que hemos iniciado. Esta investigación representa interesantes posibilidades para el trabajo de diversos problemas psicolOgicos. En primer lugar, mirar las funciones ejecutivas como actividades cognitivas o destrezas cognitivas, en lugar de como el producto de una habilidad general, implica el reconocimiento de una particular relación entre aprendizaje y desarrollo cognoscitivo y abre posibilidades a su modificación mediante intervenciones psicoeducativas. En segundo lugar, abordar el estudio de las funciones ejecutivas desde una perspectiva de desarrollo es fundamental para entender diferencias individuales, tanto en el 13

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desarrollo normal de dstas como en su mal funcionamiento. Finalmente, la consideración del lenguaje como mediador del funcionamiento cognoscitivo puede ayudarnos a entender y atender aspectos especificos de ese mal funcionamiento. La realización de este tipo de investigación en Puerto Rico nos ofrece la oportunidad de aportar a la construcción de conocimientos sobre el funcionamiento ejecutivo desde nuestro contexto sociocultural. Referencias Borowski, A. S. y Burke, J. E. (1996). Theories, models, and measurements of executive functioning: An information processing perspective. En G. R. Lyon y N. A. Krasnegor (Eds.), Attention, memory, and executive function (pp. 235-262). Baltimore: Paul H. Brookes. Barkley, R. A. (1996). Linkages between attention and executive function. En G. R. Lyon y N. A. Krasnegor (Eds.), Attention, memory, and executive function (pp.307-326). Baltimore: Paul H. Brookes. Barkley, R.A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford. Barkley, R. A. (1998). Attention-Deticit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Beitchman, J. H., Cohen, N. J., Konstantareas, M. M. y Tannock, R. (Eds.). (1996). Language, learning, and behavior disorders: Developmental, biological, and clinical perspectives. New York: Cambridge University Press.. Berk, L.E. (1992). Children's private speech: An overview of theory and status of research. In Diaz, R.M. y Berk, L.E. (Eds.). Private speech: From social interaction to self-regulation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum (pp. 17-53). Chaiklin, S., Hedergaard, M. y Jensen, U. F. (Eds.). (1999). Actvity theory and social practicer Netherlands:Aarhus University Press. Cantwell, D.P. y Baker, L. (1991). Psychiatric developmental disorders in children with communication disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. Chaban, P. (1996). Understanding language dyfunction from a developmental perspective: An overliew of pragmatic theories. In H. Beitchman, N.Cohen, M.M. Konstantraeas y R. M. Tannock (Eds.), Language, learning, and behavior disorders: Developmental, biological, and clinical perspectives (pp. 23-37). New York: Cambridge University

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Ciencias de la Conducta 2004, Vol.19 — Mtn. 1,19-43

© 2004 Universidad Carlos Albizu San Juan, Puerto Rico

La Epilepsia en la Nifiez y la Adolescencia: Su Impacto Emocional y Familiar Alfonso Martinez-Taboas, Ph.D. Universidad Carlos Albizu San Juan, Puerto Rico Abstract Epilepsy is a neurological disorder that often is detected and diagnosed in childhood. Epidemiological studies have established that children and adolescents with epilepsy are at risk for developing psychiatric symptoms or disorders. Recent studies have indicated that of those children with chronic medical conditions (e.g., asthma, diabetes), children with epilepsy are at a higher risk of presenting psychiatric conditions. Various therapeutic alternatives are presented that diminish the psychosocial adversities that are usually associated with this neurological condition. Also, there is clinical evidence that points to the fact that in many families with a youth with epilepsy, there are dysfunctional family patterns that hinder an effective coping approach to this condition. Lastly, a ecological/transactional model is presented that promises to be useful in the clinical management of this condition. Key Words: Epilepsy, Psychopathology, Family Relations.

Resumen La epilepsia es una condiciOn neurolOgica, muchas veces crOnica, que en la mayoria de los casos se detecta y diagnostica en la nifiez. Estudios epidemiolOgicos han establecido que los nifios y adolescentes con epilepsia estan en alto riesgo de presentar sintomas y trastornos psiquidtricos. Incluso, al ser comparados con nifios con otras condiciones al:Silicas (diabetes, asma), suelen presentar cuadros clinicos más frecuentes y severos. Luego de resumir diversos enfoques te6ricos que intentan explicar estos hallazgos, se exponen alternativas de manejo psicologico para minimizar las adversidades psicosociales. Por otro lado, hay evidencia clinica que apunta al hecho de que en muchas familias con jovenes con epilepsia, el sistema familiar comienza a disfuncionar y a crearse interacciones familiares disfuncionales. Por Ultimo, se presenta un modelo ecolOgico/transaccional que intenta ofrecer un panorama

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amplio para entender e intervenir en los diversos niveles psicosociales que afectan a estos jOvenes y sus familiares. Palabras Claves: Epilepsia, Psicopatologia, Modelo EcolOgico

La epilepsia es un sintoma que refleja algün tipo de disfunción cerebral la cual se manifiesta a través de descargas eléctricas excesivas y anormales en el cerebro. Estas pueden ser detectadas a través de las manifestaciones clinicas que produce y/o por lecturas electroencefalograficas (Browne & Holmes, 2000). Las mismas pueden estar focalizadas en alguna parte especifica del cerebro, o pueden desplegarse y generalizarse. La epilepsia, por definición, es una condición en donde el individuo estd predispuesto a convulsiones recurrentes debido a un trastorno en el sistema nervioso central. Estas descargas provocan varios tipos de convulsiones, las cuales pueden ser responsables de alterar la actividad motora, la conciencia o la creación de sensaciones extrafias, tomando en cuenta el lugar particular en donde se generan. Las mismas pueden ir desde convulsiones tOnicoclOnicas generalizadas (antes llamadas grand-mal) hasta convulsiones de tipo ausencia las cuales duran apenas unos segundos y usualmente se manifiestan por un impedimento en la responsividad conciente al ambiente (antes llamadas petit-mal). La clasificación internacional moderna de las epilepsias puede apreciarse en la Tabla 1. Es importante recalcar que la epilepsia debe ser vista como un sintoma en vez de una enfermedad. Las causas de la epilepsia pueden ser diversas y variadas. Estas incluyen lesiones estructurales, componentes hereditarios, enfermedades cerebrovasculares, tumores, trauma cerebral, desOrdenes neurodegenerativos, entre otras. Muchos autores consideran que más del 50% de las epilepsias, especialmente en nirios, son idiopaticas (Cull & Goldstein, 1997). Por idiopático se debe entender que no se puede determinar una etiologia de manera precisa o exacta. Por otro lado, la epilepsia tiende a ser un trastorno bastante comün y es considerado el tercer trastorno más comün de tipo neurolOgico, siguiendo la apoplejia y la condición de Alzheimer 20

La Epilepsia en la Nifiez y la Adolescencia

(Leppik, 1996). Diversos estudios revelan una prevalencia de 4-7 casos por cada 1,000 personas de edad adulta (Cull & Golsdtein, 1997; Rankin, Adams & Jones, 1996). En los nifios se estima una prevalencia parecida (4-9:1,000) (Hauser & Hesdorffer, 1990). Tabla 1. La clasificación internacional de los ataques epilépticos I- Convulsiones Parciales (locales y focales)

A. Convulsiones parciales simples (la conciencia no se afecta) 1-Motoras 2- Somatosensorias 3- Auton6micas 4- Psiquicas B. Convulsiones parciales complejas (con impedimento de la conciencia) 1- Comienzo parcial simple, seguido de incapacidad de la conciencia 2- Con impedimento de la conciencia desde el comienzo del episodio C. Convulsiones parciales que evolucionan en convulsiones generalizadas secundarias (tOnico-clOnicas, tónicas o clónicas) II- Ataques generalizados (de tipo convulsivo o no convulsivo, y todos asociados con pérdida de conciencia A. Ataques de tipo ausencia (petit mal) B. Ataques mioclónicos C. Ataques clónicos D. Ataques atónicos E. Ataques clónicos F. Ataques tónico-clOnicos (grand mal) III. Ataques epilépticos sin clasificar

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Hay una literatura enorme sobre los aspectos psiquiátricos y psicológicos de las personas con epilepsia (Dunn, Austin & Huster, 1999; Ettinger & Kanner, 2001; Holzer & Bear, 1997; Kanner & Nieto, 1999; McConnell & Snyder, 1998; MartinezTaboas, 1992; Modrego, Pina, Galindo & Minguez, 2002; Rankin, Adams & Jones, 1996; Sackellares & Berent, 1996; Schwartz & Marsh, 2000; Whitman & Hermann, 1986). Sin embargo, la literatura sobre los correlatos y manejo de esta condición neurológica en nirios es mucho más reducida. Esto resulta sorprendente, tomando en cuenta que más del 50% de los casos de epilepsia tienen su comienzo en la niriez (Carlton-Ford, Miller, Brown, Nealeigh & Jennings, 1995). En este articulo me propongo realizar una revision de la literatura y exponer mi experiencia de once arios en la Sociedad de Ayuda al Paciente con Epilepsia (SAPE) con los nirios y adolescentes con este tipo de condici6n neurológica. Mi propósito es fortalecer el conocimiento que todo psicólogo debe de poseer sobre esta condición, la cual, como ya expresamos, es comün en nirios y adultos. Impacto Emocional y Conductual de la Epilepsia Estudios de Prevalencia El primer estudio epidemiológico sobre la prevalencia de trastornos emocionales/conductuales en nirios con epilepsia fue el de la Isla de Wight (Rutter, Graham & Yule, 1970). Este estudio determinó que el 6.6% de los nitios en la población general presentaban algim tipo de trastorno psiquiátrico. Esto subi6 a un 10.3% para nirios con trastornos crónicos fisicos, 28.6% para menores con epilepsia sin compromiso neurolOgico y un 58.3% para aquellos nirios con epilepsia y lesiones demostrables en el sistema nervioso central. El estudio de Rutter y colaboradores ofreció evidencia contundente de que los nirios con epilepsia estaban en un riesgo mayor de presentar algim tipo de psicopatologia. Estudios posteriores han corroborado este hallazgo. 22

La Epilepsia en la Nifiez y la Adolescencia

Por ejemplo, el estudio epidemiologico de McDermott (1995) llevado a cabo en los Estados Unidos, revel6 que los nifios con epilepsia, al ser comparados con niiios con problemas cardiacos y con otro grupo de nifios saludables, resultaron tener muchos más problemas en conductas de ansiedad, hiperactividad, conflicto de pares y dependencia emocional. Un estudio reciente informado por Besag, ONeill y Ross (1999) y llevado a cabo en Londres, revel6 que el 48% de los nifios con epilepsia demostraron algim tipo de psicopatologia, versus el 10% de los nitios de la población general. Estos estudios apuntan al hecho de que los nifios y adolescentes con la condici6n de epilepsia muestran perfiles clinicos psicopatológicos mucho más altos que nifios normales, e incluso nitios con otras condiciones crónicas, incluyendo el asma (Austin, 1989) y la condición de diabetes (Hoare, 1984). Eiser, Havermans, Pancer y Eiser (1992) documentaron este punto al comparar nifios con epilepsia, asma, diabetes, leucemia y con problemas cardiacos en escalas de psicopatologia cumplimentadas por la madre. Los resultados revelaron que los nitios con epilepsia eran los que mostraban un menor ajuste psicosocial, seguidos de los niiios con asma. Eiser et al., (1992) hipotetizaron que los episodios impredecibles que caracterizan la epilepsia y al asma pueden afectar de manera negativa el sistema interpersonal de estos Hallazgos como estos fueron recientemente replicados es un estudio epidemiológico llevado a cabo en la EEUU en donde se usó una muestra nacional representativa de 11,160 niflos entre las edades de 6 a 17 atios (Carlton-Ford, Miller, Brown, Nealeigh y Jennings, 1995). Al ser comparados con nifios y adolescentes que no tenian la condición de epilepsia, los que si la tenian demostraron de manera estadisticamente significativa más problemas de aprendizaje , más retrasos del desarrollo, más problemas de conducta en la escuela, más estados depresivos, y más impulsividad. Estudios llevados a cabo en clinicas neurologicas especializadas para menores con epilepsia, también revelan porcentajes muy elevados de diversas psicopatologias. Por 23

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ejemplo, Hoare y Kerley (1991) evaluaron de manera sistematica 108 ninos con epilepsia. Al utilizar el reporte de los padres y el de los maestros, encontraron que el 54% y el 48% respectivamente, mostraban algUn tipo de trastorno psiquiatrico. Estudios como los citados apuntan al hecho de que diversos tipos de sintomas psiquiatricos son comunes en nifios y adolescentes con epilepsia. Los problemas psiquidtricos más comunes son trastornos afectivos, impulsividad, agresión, trastornos de ansiedad y (menos frecuentes) trastornos psic6ticos. Weisbrot y Ettinger (2001) revisando la literatura, concluyen que al menos el 20% de los nifios con epilepsia presentarán algfin tipo de psicopatologia. Si la epilepsia es acompailada por algñn tipo de compromiso neurologico, el porcentaje puede llegar a un 40-50%. También indican que entre un 36% a un 56% de los nifios que asisten a una clinica especializada de neurologia pediatrica, presentaran algün disturbio psiquiatrico. Buscando la Causa de la Alta Prevalencia.

Hay un consenso claro de que para poder entender la prevalencia alta de psicopatologia en nifios y adolescentes con epilepsia, se necesita un enfoque multicausal y multifactorial. Besag (2002) y Weisbrot y Ettinger (2001) revisando recientemente este tema, identificaron 3 factores principales que han contribuido al esclarecimiento de estos hallazgos. En la Tabla 2 podemos apreciar los mismos. A continuaci6n una exposición concisa de los mismos. Tabla 2 Factores que pueden causar o influir en la psicopatologia de niiios con epilepsia

1- La epilepsia por si misma 2- El tratamiento medicamentoso de la epilepsia 3- Reacciones a la epilepsia

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La Epilepsia en la Nifiez y la Adolescencia

a) La epilepsia por si misma: Tal y como se presenta en la Tabla 2, las propias convulsiones de epilepsia ponen en riesgo conductual, cognoscitivo y emocional a los nifios y adolescentes. Es comim que inmediatamente antes, durante y luego del episodio convulsivo se puedan presentar toda una serie de cambios emocionales, entre ellos una etapa prodromal que puede durar minutos o dias, durante la cual el nifio puede presentar cambios animicos y conductas atipicas. Asimismo, el aura, el cual es definido como un evento ictal que presagia algim otro tipo de convulsion, puede crear malestar y miedo en el nitio. Por otro lado, es bastante comün que luego de la convulsiOn el nitio se sienta cansado, fatigado, irritable y hasta desubicado en tiempo, lugar y persona. En casos más extremos, pueden presentarse episodios de conducta aberrante (tales como comenzar a gritar) y agresividad. Esta confusion post-ictal puede durar desde minutos, horas o hasta dias y puede interferir adversamente con el ajuste psicosocial del nifio.

Adicional a esto, hay una vasta literatura que apunta al hecho de que, en general, los jóvenes con epilepsia tienden a presentar impedimentos cognoscitivos, tales como reducción en su cociente de inteligencia, problemas de aprendizaje, y problemas de memoria (Espie & Paul, 1997; Goodman, 2002). De hecho, de un 15 a un 30% de los jóvenes con epilepsia tendran que recibir servicios de educación especial (Browne & Holmes, 2000). Se ha encontrado que aquellos jóvenes con epilepsia que presentan problemas académicos tienden a tener: a) un perfil en donde su epilepsia es más dificil de controlar, b) es de diferentes tipos c) y las convulsiones son de más duración ( Mitchell, Chavez, Lee & Guzmán, 1991). En un estudio reciente, Austin, Huberty, Huster y Dunn (1998) hallaron más problemas de aprendizaje en ninos con epilepsia que en aquellos con asma. Estos hallazgos pueden tener mucha relevancia al momento de entender la alta prevalencia de trastornos emocionales y conductuales en niflos, ya que repetidamente se ha encontrado una relaciOn robusta entre deficiencias de aprendizaje y problemas de conducta (Moffitt, 25

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1993). Aparentemente, el tener destrezas cognoscitivas es un factor protector para poderse acoplar exitosamente a adversidades en la vida. Esto se demuestra por el hallazgo de que aquellos nifios con un Cociente de Inteligencia alto, cuando se encuentran en ambientes de alto riesgo, suelen desarrollar menos disfunción psicosocial (Rutter, Giller & Hagell, 1998; Stattin, Romelsjo & Stenbacka, 1997). b) Tratamiento de la epilepsia: Aunque el tratamiento con medicamentos o el uso de anticonvulsivos es esencial para el control y manejo de la condición de epilepsia, también se sabe que la mayoria de los anticonvulsivos crean o exacerban problemas de aprendizaje y/o conductuales (para revisiones véase a Besag, 2002; Beydoun & Passaro, 2001; Corbett & Besag, 1988; Gillham & Cull, 1997; Kwan & Brodie, 2001; Ketter, Post & Theodore, 1999; Martinez-Taboas, 1993; McConnell & Duncan, 1998; Steinhausen & Rauss-Mason, 1991). Especificamente, niflos y adultos tomando fenobarbital , carbamazepina (Tegretol), fenitoina (Dilantin) y dcido valproico (Depakene) presentan riesgos substanciales adversos de tipo cognoscitivo (Kanner & Balabanov, 2002). En nifios, el uso de barbituricos, tiagabine (Gabitril), topiramate (Topamax) y zonisamide tiende a relacionarse con un empeoramiento en problemas de conducta y muy en especial en trastornos depresivos (Pearl, 2002). De toda esta literatura se desprende que el uso de politerapias y la toxicidad al medicamento son variables importantes que crean adversidades cognoscitivas y conductuales. Siguiendo la revision de McConnell y Duncan (1998), estos efectos pueden abarcar los siguientes parametros: sedaciOn, incremento en hiperactividad, irritabilidad, tristesa, insomnio, somnolencia, agitación e impedimentos cognoscitivos. c) Variables psicosociales: Tal y como se informa en la Tabla 2, se han identificado un ciimulo de factores de riesgo que pueden influir en el manejo emocional y conductual de la epilepsia. Diversos estudios han documentado que el joven y su familia pueden desarrollar temor a la condición de epilepsia, en especial de que éste pueda deteriorarse o incluso morir de la 26

La Epilepsia en la Nifiez y la Adolescencia

condición. Asimismo, mecanismos de acoplamiento inadecuados, poco apoyo social y pérdida de control sobre la condición, pueden ser factores que contribuyen a afectar adversamente al individuo con epilepsia. Por lo tanto, una serie de variables intrinsecas a la epilepsia, otras de tipo biologico (medicamentos) y otras de corte psicosocial son importantes a la hora de entender e intervenir con los niiios con epilepsia y su familia. En la sección que sigue vamos a ampliar diversas variables psicosociales que impactan en el nifio con epilepsia y en su familia. Aspectos Cognoscitivos y Atribucionales de la Epilepsia Es irremediable que la persona con epilepsia haga reflexiones e interpretaciones sobre su condici6n médica. Tales factores como tomar medicamentos, ir a las citas médicas, los procedimientos de EEG, y las propias convulsiones haran que toda persona con epilepsia se haga preguntas tales como: i,por qué yo? 1,cOmo me afectard esto en mi futuro? 1,me pondré peor con el tiempo? zme sanaré algOn dia? 1,moriré a causa de esto? one aceptard la gente? Mi trabajo de una década en la Sociedad de Epilepsia ha estado en gran parte dirigido a evaluar, discutir, balancear y corregir las creencias y atribuciones que hace la persona con epilepsia sobre si misma, las cuales, en muchas ocasiones, son innecesariamente catastróficas. En los nifios y adolescentes esto no es una excepción. Veamos un ejemplo. Caso 1: Jaime tiene 10 atios y hasta hace 4 meses habia sido un nitio activo y juguetOn. Le encantaba jugar baloncesto, visitar sus amigos y correr bicicleta. Sin embargo, hace 4 meses comenzó a presentar unos episodios de convulsiones parciales simples, en donde su brazo derecho comenzaba a moverse de manera involuntaria. Estos episodios podian durar varios minutos y se podian repetir varias veces a la semana. Una vez hecho el diagnóstico, se le medica y sus episodios convulsivos se tornan 27

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muy poco frecuentes (dos al mes). El pronóstico de Jaime es favorable y su respuesta al medicamento también. Sin embargo, sus padres acuden a buscar mis servicios ya que Jaime se muestra pensativo, taciturno, no sale a jugar, no busca a sus amigos y ya ni siquiera cone bicicleta. Al entrevistar a Jaime y a sus padres resulta que Jaime no acepta su condici6n de epilepsia. Le teme a tener otros episodios delante de sus amigos, cree que se burlaran de él y que lo rechazaran. Asimismo, cree que ya no podrá jugar tan bien como antes. La psicoterapia con este nifio, al igual que con muchos otros, consiste de: a) irle demostrando que muchos de sus temores son infundados: esta fase de la terapia tiene un toque psicoeducativo. En la Sociedad de Epilepsia, por ejemplo, todos los meses se recibe un periódico titulado Epilepsy USA, publicado por la Epilepsy Foundation of America. En este peri6dico usualmente aparecen las hazafias y logros de nitios y adolescentes con epilepsia. Por ejemplo, tocando en grupos musicales, jugando beisbol, ganando honores en la escuela, y asi por el estilo. Una meta de esta fase de la terapia es demostrarle a Jaime que la epilepsia no necesariamente tiene que ser un impedimento en la vida para uno prosegir cultivando éxitos y amistades. Se discutieron con Jaime la improbabilidad de muerte por su condici6n asi como otros miedos (volverse "anormal" o "loco"). b) desarrollar destrezas para explicarle a sus amigos sobre su condición: es inevitable que los maestros, comparieros de escuela y sus amigos le pregunten sobre su condición médica. Es importante que nifios como Jaime tengan a su disposición explicaciones sencillas y claras sobre su condici6n. No se trata de ser un "anormal" o un defectuoso; se trata de una condici6n médica que, al igual que muchas otras (diabetes, asma) requiere atención médica y el uso de farmacos. En esta parte de la terapia, el uso de juegos de papeles es de mucha utilidad, en donde se ensaya repetidamente cómo Jaime puede contestar dudas o preguntas de su condici6n, y a la vez sentirse satisfecho con sus contestaciones. En casos en donde el menor tiene epilepsia tónico-clónica y parcial 28

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compleja, es muy ütil que se le explique a las personas qué hacer y qué no hacer durante un episodio convulsivo. c) desarrollar destrezas ante la posibilidad de burlas y rechazo: no todas las personas son receptivas y se convertiran en apoyo para personas con condiciones médicas en:micas. Es una realidad lastimosa que existe la burla, el desdén y el rechazo. En esta parte de la terapia se le explica y se ensaya con el menor una jerarquia de estrategias a usarse en situaciones como esta. La jerarquia incluye desde ignorar, conversar con esa persona y dejarle saber lo que es la epilepsia e indicarle que su conducta es totalmente inapropiada, y buscar el apoyo de un adulto para que intervenga con los provocadores. En el caso de Jaime, en unas 8 sesiones de terapia, establecimos unas metas graduales para que él fuera asimilando y aceptando su condición. Al principio se le dieron tareas sencillas, tales como correr bibicleta cerca de su casa, luego visitar a un amigo favorito, luego hablar con sus maestras de su condición, mas tarde ir al parque a jugar y finalmente decirselo a todos sus amiguitos. Al finalizar el tratamiento, Jaime se sentla contento, entendia su condición, se habia acoplado bien a ella y habia vuelto a reestablecer un patr6n similar de conductas y juegos con sus amigo s. Podemos resumir diciendo que las personas con epilepsia (nifios, adolescentes y adultos) tienen que pasar por un proceso de ir asimilando y acomodando una nueva información sobre si mismos: tener una condición médica con un curso que muchas veces (pero no siempre) es crónico. Para algunas personas este proceso de negociación se convierte en un reto de vida y hasta de eventual crecimiento. Para otras personas, la epilepsia puede significar una adversidad insuperable. He escuchado a mis pacientes decir lo siguiente: ya nadie va a querer jugar conmigo; me van a rechazar; no sirvo para nada; ninguna muchacha se fijard en mi; no soy normal; y asi por el estilo. Al igual que en el caso de Jaime, una estrategia psicoterap6utica que he encontrado muy exitosa, 29

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independientemente de la edad, es ir identificando, cuestionando, poniendo a prueba, y substituyendo estas atribuciones y cogniciones catastróficas de la epilepsia. Al respecto, el uso de terapia conductual-cognoscitiva y de terapias experienciales son de mucha ayuda en este proceso. En el caso de nifios y adolescentes, el uso de modelos cognoscitivos (Petti, 1991), conductuales (Powers, 2001) y de juego (Knell, 1999) son adaptados para este propósito. Otro aspecto importante para poder entender y conceptualizar los casos de epilepsia en jóvenes es el concepto de acoplamiento ("coping"). Hay una literatura enorme sobre los usos adecuados e inadecuados de diversos acoplamientos ante eventos y situaciones personales adversas y crónicas (Maes, Leventhal & de Ridder, 1996; Peterson & Moon, 1999). Siguiendo a Lazarus y Folkman (1984), el acoplamiento puede ser definido como el esfuerzo del organismo para detener o minimizar situaciones que han sido percibidas como estresantes. A grandes rasgos, los acoplamientos han sido divididos en: a) dirigidos al problema; b) dirigidos a las emociones. La diferencia estriba en que en los primeros la meta es tratar de alterar, modificar o cambiar la fuente del estresor emitiendo conductas al respecto. En los segundos, la meta es tratar de alterar o modificar los sentimientos (miedo, coraje, tristeza) que genera la situación estresante. La evidencia es clara en sefialar que los acoplamientos dirigidos al problema tienden a relacionarse con una mejor calidad de vida y menos sintomatologia psiquidtrica. Si la persona se recuesta demasiado en acoplamientos emotivos, puede llegar a olvidarse de combatir o adaptarse a su problema y enfocarse exclusivamente en adormecer su situación, lo que se relaciona a mecanismos evitativos y de negación (Zeidner & Saklofske, 1996). En mis terapias con jóvenes con epilepsia, el énfasis va dirigido a combinar los dos tipos de acoplamientos. Los acoplamientos dirigidos al problema pueden ser los siguientes: tomarse los medicamentos anticonvulsivos; asistir a las citas médicas; establecer un grupo de ayuda con otros compafieros de 30

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escuela para que me informen sobre el material perdido en situaciones de ausencia; buscar apoyo social en la comunidad o en organizaciones como la Sociedad de Epilepsia; saber ser asertivo en combatir la posibilidad de comentarios adversos a su persona; substituir ciertas actividades por otras (por ejemplo, substituir las clases de buzeo, por clases de bolear); alterar, si fuera necesario, las horas de estudio (por ejemplo, estudiar con tiempos de reposo más prolongados). Los acoplamientos dirigidos a las emociones pueden incluir los siguientes: aceptación interna de la condición de epilepsia; utilizaciOn de terapias de relajación o meditación en momentos de estrés; mantener una auto-estima robusta y saludable; fortalecer los aspectos espirituales y religiosos del joven. En el siguiente ejemplo, podemos apreciar un caso de una adolescente que, cuando llegó a terapia, no se habia acoplado de manera exitosa a su condición de epilepsia: Caso 2: Gloria es una j oven de 17 alios que no aceptaba su condición de epilepsia. Sus acoplamientos eran completamente evitativos. 0 sea, no aceptaba su condición de epilepsia, rehusaba tomar los "malditos" medicamentos; cuando se deprimia abusaba del alcohol; habia desarrollado coraje con Dios; se habia encerrado en si misma; pensaba que la gente la rechazaba por la epilepsia y no sabia manejar las criticas o comentarios impertinentes a su condición; y habla tenido varias peleas fisicas en la escuela con otros compaiieros que se habian burlado de ella. Al llegar a terapia se mostró muy desconfiada, deprimida, con mucho coraje y hostilidad interpersonal. Prácticamente no admitia ni aceptaba su condición de epilepsia. La literatura cientifica y clinica indica que los estilos evitativos que estaba usando Gloria se relacionan con problemas emocionales y un mal manejo de condiciones crónicas. En la Tabla 3 se presenta una lista de otros factores psicosociales que pueden ser de importancia en casos particulares de niiios y adolescentes.

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Tabla 3 Factores psicosociales que pueden exacerbar el manejo de la epilepsia en jóvenes Variables psicosociales Tenerle miedo a convulsar en publico Estigmatizaci6n social percibida Sentir pérdida de control sobre la vida Falta de apoyo social Temor al deterioro personal general y hasta la muerte Medio ambiente familiar de sobreprotección y dependencia excesiva Ausencias frecuentes de la escuela por los episodios convulsivos y citas médicas

Factores de Tipo Sistémico Familiar Tener un hijo o hija con epilepsia u otra condición médica potencialmente crónica es un reto para muchos padres y madres (Austin, Risinger & Beckett, 1992; Freeman, Vining & Pillas, 1997; Hoare & Kersey, 1992; Kazak, Segal-Andrews & Johnson, 1995; Rolland, 2003; Thompson & Gustafson, 1996). El espacio disponible solo nos permite bosquejar de una manera concisa los problemas y retos principales que afronta el sistema familiar cuando un joven es diagnosticado con epilepsia. La literatura y la experiencia clinica indican que el ajuste psicológico de un joven a una condición cr6nica aparenta estar relacionado con el manejo y funcionamiento de la familia al conocer el diagnostico. La influencia profunda de la familia al ajuste psicosocial y rehabilitativo de los jóvenes con epilepsia ha sido ampliamente documentado (Austin, Risinger & Beckett, 1992; Hartlage, Green & Offutt, 1972; Hodes, Garralda, Rose & Schwartz, 1999; Pianta 32

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& Lothman, 1994; Ritchie, 1981; Shafer & Salmanson, 1997). Por ejemplo, en el estudio de Austin et al., (1992), se auscult6 la relativa contribuciOn de variables demograficas, las relacionadas a los ataques y variables de familia en la predicción de problemas de conducta en nifios con epilepsia. Estos autores estudiaron 127 nilios con epilepsia con edades de 8-12 arios y entrevistaron también a la madre de éstos. Andlisis de regresi6n estadistica revelaron que sOlo cinco variables predecian de manera robusta los problemas de conducta de estos nitios: ser femenina, frecuencia de los ataques, estrés familiar, apoyo extendido a la familia y acoplamiento familiar. Se notard que la mayoria de las variables son de tipo familiar, lo que apunta a que las variables de familia pueden tener una influencia mayor en el ajuste del nifio que la propia severidad de la enfermedad (véase a Pianta y Lothman, 1994, para un resultado andlogo). Las familias existen como un sistema, y como tales, cuando un miembro del sistema pasa por una crisis de salud es normativo que esto afecte el equilibrio u homeostasis de todo el sistema. Las reacciones pueden variar de miembro en miembro, pero cada uno hard unos ajustes pertinentes. Muchos padres, al enterarse del diagnóstico de epilepsia, pueden de inmediato sentir miedo y/o coraje (Mittan, 1986). Otros informan incredulidad, ansiedad, verguenza y culpa. Estos miedos suelen ser estereotipados y casi siempre giran alrededor de temores de que el joven muera o de que se deteriore a nivel cerebral. Asimismo, los padres tienen también que lidiar con el propio miedo o incertidumbre que pueda plantear el propio nifio o adolescente. Estas reacciones pueden ser normales y transitorias. Sin embargo, si las mismas se prolongan pueden entonces convertirse en estilos de acoplamiento familiar desadaptativos. Una reacción que hemos notado muchisimas veces se relaciona con crear un sistema familiar que gire en torno al joven y su epilepsia. Al respecto, la sobreprotecci6n y la indulgencia excesiva son caracteristicas familiares comunes. Veamos un ejemplo de mi prdctica clinica: 33

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Caso 3: Xavier es un nifio de 11 gios el cual, al momento de llegar a mi consultorio, mostraba un cuadro de depresión mayor severa. A Xavier se le diagnostic6 epilepsia a los 6 arms (parcialcompleja). Su epilepsia estaba muy bien controlada con medicamentos. Sin embargo, los padres de Xavier informaban que este nifio se la pasaba metido en su cuarto, muchas veces llorando. Al estar a solas con Xavier, éste indic6 que sus padres no lo dejaban hacer nada que le gustara. Por ejemplo, no podia jugar ,beisbol porque creian que el agite del juego le haria convulsar; no podia correr bicicleta porque se podria caer y dar un mal golpe; no podia ir a ningiln sitio solo ya que los padres temian por una convulsion. La vida de Xavier giraba alrededor de un monitoreo excesivo por parte de sus padres y su hermana mayor que lo acompaiiaba a todos sitios. Adicionalmente, el padre de Xavier se habia retirado de la familia bastante y se dedicaba a trabajar en exceso. Al ser entrevistado, éste se mostr6 renuente para hablar de la epilepsia de su hijo. IndicO que él no aceptaba el diagnostico de su hijo y que trabajaba mucho para estar lo menos posible en el hogar. Se sentia muy culpable por la situación de su hijo, y su estrategia principal fue desligarse del sistema familiar, para asi no enfrentarse a una realidad la cual él deseaba evitar. Por su parte, la madre canalizaba su soledad y frustración marital a través de atenciones extravagantes hacia su hijo. Era obvio que la sobreprotección de Xavier era un reflejo de un sistema familiar disfuncional, que no pudo acoplarse bien a la condición de éste. La sobreprotecci6n es en casi todos los casos muy negativa en el ajuste psicosocial del joven con epilepsia. Entre las consecuencias nefastas se encuentran: desarrollo de una autoestima pobre; dependencia excesiva; pobre desarrollo de destrezas interpersonales; acoplamientos evitativos; atribuciones •catastróficas sobre la condición de epilepsia; percepción de poco o ningün control de decisiones y acciones, etc. Al respecto, mi experiencia clinica y la de otros apunta a intervenir con esas familias que no han sabido manejar adecuadamente los retos de tener un joven con epilepsia (Lewis, 34

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Hatton, Salas, Leake & Chiofalo, 1991; Lewis, Salas, Sota, Chiofalo & Leake, 1990). A continuación algunas estrategias que han sido probadas de utilidad: 1- Sesiones psicoeducativas familiares para desmitificar la epilepsia y sus riesgos. 2- Manejo y discusi6n del coraje, resentimiento y duelo relacionados a la pdrdida de un nitio completamente saludable. 3- Identificar e intervenir con mecanismos de negación y conductas evitativas de los padres. 4- Evaluar la necesidad de renegociar las expectativas altas que se tenian con el joven 5- Alterar estilos parentales disfuncionales, en donde se incluye: a) permitir y facilitar la toma de decisiones de sus hijos b) identificar y reducir la sobreindulgencia y la sobreprotección c) mayor comunicación familiar sobre los sintomas, tratamiento y necesidades especiales del joven con epilepsia d) evitar triangular al nitio en relaciones maritales disfuncionales Hacia un Modelo Ecológico/Transaccional En este articulo le he dado énfasis a los aspectos conductuales, emocionales y familiares de la epilepsia en jOvenes. No deseo dar la impresión de que debemos de reducir el nivel de analisis y de intervención en estos aspectos ontogenéticos y microsistémicos. Al contrario, mucha evidencia apunta al hecho de que las intervenciones comunitarias, sociales, legales y culturales son importantes. Para este propOsito, la utilización de un modelo ecologico/transaccional puede ser de ayuda. Los modelos ecolOgicos/ transaccionales han sido presentados y aplicados en diversas poblaciones clinicas, entre ellas niflos abusados 35

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fisicamente (Martinez-Taboas, 1991) y nifios expuestos a la violencia comunitaria (Cicchetti & Lynch, 1993). Los modelos ecologicos/transaccionales tienen la ventaja de facilitar el entendimiento de cómo factores multiples pueden influir en el desarrollo del nifio. Esto nos permite traspasar los linderos de explicaciones estaticas, lineales y simplistas. De acuerdo a esta perspectiva, los problemas de una persona pueden ser entendidos desde varios niveles que interactuan de maneras reciprocas (Cicchetti & Toth, 1997). Este modelo plantea unos niveles distales y otros mas próximos al desarrollo del problema a discutirse. Los mas próximos son los del desarrollo ontogenético y los microsistémicos. Los dos más distales son el exosistema y el macrosistema. A continuaci6n una breve explicación de cada uno de estos cuatro niveles. a) Factores ontogenéticos: estos son los factores intrinsecos al individuo que influyen su competencia y adaptación ante diversas adversidades o retos. En el caso de la epilepsia, son relevantes los siguientes factores: severidad de la epilepsia; nivel de complicaciones y compromisos neurologicos de la condición; toxicidad medicamentosa; problemas de aprendizaje; auto-estima; utilización de mecanismos defensivos y acoplamientos; destrezas interpersonales; interpretaciones y evaluaciones cognitivas sobre la epilepsia. b) Factores microsistémicos: estos son los factores relacionados al ambiente familiar. Aqui se incluyen las dinamicas familiares, estilos de parenteo y caracteristicas de los padres. En el caso de la epilepsia tenemos la incorporación de factores de variables tales como: nivel de sobreprotección; sobreindulgencia; negaci6n de la condición del joven; temores sobre el pronóstico que ocasionan crisis familiares; triangulaciones familiares; manejo de la culpa y la verguenza. c) Factores del exosistema: estas comprenden las estructuras sociales que impactan en el medio ambiente inmediato del nirio. Aqui se incluyen los vecindarios, los grupos de apoyo, la disponibilidad de servicios medicos, y nivel socioeconómico de la 36

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familia. El analisis exosistémico es muy importante al momento de crear un ambiente amortiguador y de protección para el nirio y la familia. Ejemplos serian: conocimiento y manejo de las maestras y el director escolar de lo que implica tener estudiantes con epilepsia; disponibilidad de servicios medicos y psicosociales para apoyar a las personas con epilepsia; apoyo comunitario o vecinal para el nirio y la familia; manejo de los prejuicios religiosos o comunitarios de la epilepsia. d) Factores del macrosistema: aqui se incluyen los valores y creencias culturales de la sociedad en donde se ubica el individuo. En la epilepsia tenemos los siguientes factores: leyes justas y adecuadas que eviten el discrimen laboral; la generación de creencias médicas y cientificas sobre la epilepsia que eviten la estigmatizaciOn del paciente; creencias religiosas que se aparten de pensar que la epilepsia se debe a causas sobrenaturales (ejemplo: posesiones demoniacas o espirituales); apoyo vocacional y académico para jóvenes con epilepsia con deficiencias cognoscitivas o del desarrollo. SegUn el modelo ecologico/trasaccional, es importante crear cambios en los cuatro niveles para que el joven con epilepsia logre un buen ajuste a su condición. Por ejemplo, tomemos un caso de un joven de 14 arios que ha aprendido a aceptar su condición y su familia ha aprendido ha lidiar con la misma. Sin embargo, al ir a la escuela los maestros y compaileros de clase lo rechazan o lo aislan de muchas actividades (factores del exosistema). Más aim, al acudir a los pastores de su iglesia fundamentalista, éstos le indican que sus ataques son indicios de entidades malévolas que hay que exorcizar. El joven y su familia buscan apoyo del gobierno, pero se tropiezan con muchos obstdculos (factores macrosistémicos). Si realmente deseamos brindarle al paciente con epilepsia una oportunidad genuina y legitima de desarrollo, necesitamos la movilización y ayuda de diversas personas o agencias que se especialicen en los diversos niveles ecologicos. Solo asi podremos ofrecer un servicio integrativo e interdisciplinario que pueda balancear la vida de estas personas. 37

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Conclusion En este trabajo mi meta principal ha sido identificar los factores de riesgos a los cuales estd expuesto el paciente con epilepsia y su familia, y ofrecer una vision alterna caracterizada por la ayuda multisistémica y multiniveles. El psicologo usualmente impactará más los niveles ontogenOticos y microsistOmicos. El trabajador social impactard más los niveles microsistémicos y exosistémicos. El sacerdote o pastor impactará más en variables macrosistémicas, asi como las personas encargadas de legislar leyes. Resulta claro que muchos nifios y adolescentes con esta condici6n neurolOgica enfrentaran retos enormes para lograr un buen acoplamiento y ajuste psicosocial. En una década de trabajo en la Sociedad de Epilepsia, yo he presenciado innumerables veces estas transformaciones: de un niiio y su familia derrotados por el pesimismo, a un nifio y una familia llenos de esperanza y con energia para aceptar los retos de esta condición. Quisiera terminar este trabajo con tres citas de personajes históricos que se adaptan al mensaje que he deseado dar en este trabaj o : There is never really anything to be discouraged about, because difficulties are opportunities for inner growth, and the greater the difficulty, the greater the opportunity for growth... Peace Pilgrim. If you yield to adversity, the chances are it will master you, but if you recognize in yourself the power of mastery over conditions, then adversity will yield to you...Ralph W. Trine. All the greatest and most important problems of life are fundamentally insoluble...They can never be solved, but only outgrown... Carl Jung.

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Ciencias de la Conducta 2004, Vol. 19 — Mum 1, 45-58

© 2004 Universidad Carlos Albizu San Juan, Puerto Rico

Nitios/as Desatendidos: Niveles de Depresión en Estudiantes Puertorriquefios/as de Alto Riesgo Elsa B. Cardalda, Ph.D. Sean K. Sayers, Ph.D. Universidad Carlos Albizu l San Juan, Puerto Rico Darice Orobitg, Ph.D. Centro de Ayuda a Victimas de Violación Abstract Depression is an emotional state which is characterized by feelings of sadness, irritability, changes in eating habits, fatigue, low levels of energy, poor selfesteem, sleeping problems, guilt, poor concentration, hopelessness, and suicidal thoughts or acts (DSM-IV, 1994). Children and teenagers, as well as adults and the elderly, are equally exposed to these depressive symptoms. The intention of this study was to determine the levels of depressive symptoms in a sample of 101 participants (51 men and 50 women) who attended kindergarten until high school. The results reflect that 14.8% of the students expressed, at the time of the study, severe depressive symptoms in the Children's Depression Inventory (CDI). There also was a significant difference between the scores on the CDI with respect to the type of school private or public (F (1, 99) = 4,561, p = 035). Keywords: Children, Depression, Assessment.

Resumen La depresiOn es un estado de animo caracterizado por sentimientos de tristeza, irritabilidad, cambios en habitos de alimentaciOn, fatiga o niveles bajos de energia, pobre auto-estima, problemas de suefio, sentimientos de culpa, problemas de concentraciOn, desesperanza y pensamientos o actos suicidas (DSM-IV, 1994). Tanto los niflos/as y adolescentes, como los/as adultos/as y ancianos/as estan expuestos a esta sintomatologia depresiva. El prop6sito de este estudio fue determinar los niveles de sintomatologia depresiva en una Reconocimientos: Agradecemos la participación y apoyo del Dr. Salvador SantiagoNegrOn, Maribel Gonzalez, Maria T. Cancio, Rafael Suerias, Lucille Cruz, Brenda Martinez, Billy B. Santiago y Nadja I. Crespo Lladó de la Universidad Carlos Albizu.

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Cardalda, Sayers & Orobitg muestra de 101 participantes (51 varones y 50 feminas) que cursaban entre el kindergarten hasta la escuela superior. Los resultados reflejan que 14.8% de los/as estudiantes expresaron, al momento del estudio, una sintomatologia depresiva severa en el Inventario de Depresión de Nitios (IDN). También se encontr6 una diferencia signiflcativa entre el IDN y tipo de escuela: privada o ptIblica (F (1 ,99) = 4.561,p =.035). Palabras claves: Nitios, DepresiOn, EvaluaciOn.

Es comim encontrar en la prensa puertorriqueria noticias sobre diversos incidentes problematicos como el abuso o maltrato a menores. Sin embargo, pocas veces reconocemos que la falta de atención a los problemas psicolOgicos se considera también una forma de abandono, especialmente cuando no identificamos a tiempo una necesidad infantil que requiere un servicio psicológico. Un importante estudio epidemiologico llevado a cabo en Puerto Rico estableció el precario estado de la Salud Mental de los nifios/as y que son muy pocos los niflos necesitados de tratamiento que reciben este servicio (Bird et al., 1988). Con el objetivo de mejorar esta condición de desatención y aumentar la viabilidad de tratamientos pediatricos se deben desarrollar instrumentos de evaluación culturalmente sensitivos para Puerto Rico. Un esfuerzo en esta dirección han sido las numerosas investigaciones sobre la depresión de ninos y adolescentes que se han realizado con el Children's Depression Inventory (CDI) de Kovacs (1983). El CDI fue adaptado a la cultura puertorriquefia como el Inventario de Depresión para Nifios/as (IDN) por Rosselló, Bernal y colaboradores (ver NievesRosa, Alvarez y Rosselló, 1999; Bernal, Duarte y RossellO, 1999; Martinez y Rosselló, 1995; Rosselló, 1993; Rosselló y Bernal, 1996; Saez-Santiago y Rosselló, 1997; y Veldsquez-Colomba, Santiago y RossellO, 1999). Ya en Estados Unidos, en su version en inglés, el IDN se ha utilizado abundantemente y los estudios relevantes aducen en ese ámbito una demostrada confiabilidad y validez (Eley y Stevenson, 1999; Ruggiero, Morris, Beidel, Scotti y McLeer, 1999; Treuting y Hinshaw, 2001; Turner y Cole, 1994; Rudolph y Clark, 2001; 46

Depresi6n y Estudiantes

Gencoz, Voelz, Gencoz, Pettit y Joiner, 2001; Montgomery, Saylor, Bell y Macias, 1999; Abela, 2001). En Puerto Rico también se han realizado estudios sobre las propiedades psicométricas del inventario (Rosse116, Guisasola, Ralat, Martinez y Nieves, 1991, citado en Martinez y Rosello, 1995; Bernal, Rossell6 y Martinez, 1997). Sin embargo, los estudios del IDN realizados en Puerto Rico reseriados en el presente trabajo no contestan todas las interrogantes. Por ejemplo, se puede criticar el sesgo de clase media que se produce con el muestreo por disponibilidad de participantes. El no esclarecer el estrato de clase socio-económica de las muestras supone que los resultados se pueden generalizar automaticamente a través de grupos potencialmente disimiles. A su vez, no debe asumirse que el segregar a estudiantes de escuelas pablicas y privadas establece una estratificación de clase socioeconómica. La segregaci6n no necesariamente implica que se devenguen resultados comparables dentro de cada sector. Otra interrogante que se desprende de los estudios aludidos es que no estd claro si existen diferencias significativas de género y edad, ya que generalmente esto no se especifica en los escritos. iQué es la depresión infantil? La depresión es un estado de animo caracterizado por sentimientos de tristeza, irritabilidad, cambios en habitos de alimentaciOn (mucho apetito o apetito pobre), fatiga o niveles bajos de energia, pobre auto-estima, problemas de suerio (insomnio o hipersomnia), sentimientos de culpa, problemas de concentración, desesperanza y pensamientos o actos suicidas segdn el Manual Diagnostico y Estadistico de Trastornos Mentales (DSM-IV) de la Asociación de Psiquiatria Americana (1994). Segim Bernal, Rossell6 y Martinez (1997) la depresión es una de las razones más frecuentes por las cuales se solicitan servicios psicologicos. En un estudio sobre la prevalencia de trastornos mentales en Puerto Rico, se encontr6 que en nirios/as la depresión era el tercer trastorno psiquidtrico más connIn después del deficit de atenciOn y la conducta oposicional desafiante (Bird et al., 1988). Este estudio 47

Cardalda, Sayers & Orobitg

estim6 una prevalencia de 5.9% de depresi6n y distimia entre los nirioslas de 4-16 arms. Estudios del IDN en Puerto Rico Rossell6 y Bernal (1996) han planteado que hay mucha variabilidad en las tasas de prevalencia en los estudios de nifios y adolescentes, sobre todo cuando se utilizan escalas de auto-reporte. También Lauzurique y Martinez-Taboas (1999) han sefialado que existe diversidad en los porcentajes de prevalencia reportados en diferentes investigaciones. Para estos efectos, examinemos a modo de tabla los resultados de estudios del IDN que reportan frecuencias en distintos niveles de depresión. La Tabla 1 desglosa esta información. Tabla 1 Estudios con el IDN

Estudio Bernal, Rossell6 y Martinez, 1997

Muestra 265 jóvenes entre 9-20 atios

Hallazgos • 40% de depresión moderada • 20% de depresión severa

Saez-Santiago y Rosse116, 1997

46 adolescentes entre 15-18 albs

• 41.3% de depresión moderada • 23.9% de depresi6n severa

Velasquez, Satz y Rosse116, 1999

51 adolescentes entre 13-20 afios

• 37% de depresión moderada • 20% de depresi6n severa

Duarte y Rossell6, 1999

102 adolescentes entre 13-18 afios

• 38.2% de depresión moderada • 36.3% de depresiOn severa

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Depresi6n y Estudiantes

Tabla 1 (cont.) Estudios con el IDN Estudio Lauzurique y Martinez-Taboas, 1999

Muestra 90 jóvenes entre 8-13 arios

Hallazgos • 8.9% de depresión moderada • 13.3% de depresión severa

Cabiya et al., 2001

90 jóvenes entre 7-15 arios

• Impulsivos-agresivos: M = 15.07, DT = 9.32 • TDAH: M = 12.32, DT = 6.42 • Grupo normal: M = 12.09, DT = 6.18

Beall-Nieves, 2001

100 jóvenes entre 6-13 alms

• 47 nirios: M = 9.57, DT = 6.24 • 53 nirias: M = 8.64, DT = 5.53

Muestras reportadas son muestras normales. No todos los autores reportaron las puntuaciones promedio de los grupos.

Nota.

Excepto por el estudio de Lauzurique y Martinez-Taboas (1999), que sOlo tom() escuelas privadas (no reporta la cantidad de 6stas), casi todos los demas estudios reseriados anteriormente reportan frecuencias similares en la categoria de depresión moderada. Por su lado, Duarte y Rossell6 (1999) solamente reclutaron su muestra de una escuela privada y reportaron en la categoria de depresi6n severa la frecuencia más alta de todos los estudios en la Tabla 1. El estudio de Saez-Santiago y Rossell6 (1997) no reporta qué tipo de escuela (pUblica o privada) utilizaron. 49

Cardalda, Sayers & Orobitg

En un estudio reciente, Cabiya et al. (2001) encontraron en una muestra de 90 jóvenes (28 impulsivos-agresivos, 28 con Trastorno de Deficit de Atenci6n con Hiperactividad (TDAH) — Tipo Combinado y 34 que no tenian ninguno de los diagnosticos mencionados), entre las edades de 7-15 arios, que no existia ninguna diferencia significativa entre las puntuaciones del IDN en los tres grupos bajo estudio (F (2,87) = 1.48, p = .233). Sin embargo, encontraron que el grupo impulsivo-agresivo obtuvo la puntuación promedio más alta en el IDN (M = 15.07, DT = 9.32), seguido por el grupo TDAH (M = 12.32, DT = 6.42) y después el grupo normal (M = 12.09, DT = 6.18). Dichos promedios sugieren una clasificación de una sintomatologia depresiva moderada-leve segün los criterios del IDN en los tres grupos. Finalmente, Beall-Nieves (2001) administr6 el IDN a 100 nifios/as (47 nifios, 53 nifias), entre las edades de 6-13, en tres escuelas privadas en el area metropolitana de San Juan, Puerto Rico. Encontr6 que existfa una correlación significativa y positiva entre las puntuaciones del IDN y el Inventario de Conducta — Escuela (IDC-E), sin embargo, la correlación entre el IDN y las subescalas de depresión del IDC-E no fueron significativas. Ademds, encontr6 que no hubo diferencias significativas entre las puntuaciones del IDN y el género y edad de la muestra estudiada, pero si hubo diferencia significativa con respecto al grado del los/as nilios/as. Sin embargo, el estudio solo presenta las puntuaciones promedios del IDN por género y no para la muestra total. Los nifios obtuvieron puntuaciones más altas (M = 9.57, DT = 6.24) que las nifias (M = 8.64, DT = 5.53). Dichos promedios sugieren una clasificación de sin sintomatologia a sintomatologia depresiva leve en ambos grupos los criterios del IDN. Basándonos en la informaciOn recopilada, se realizó el presente estudio con nifios/as de dos escuelas privadas y una püblica para determinar sus niveles de sintomatologia depresiva y si existian diferencias de género y edad, para asi comparar estos resultados a los hallados anteriormente. Este estudio pretendió examinar las diferencias producidas por género, edad y tipo de escuela dentro de un grupo de nivel socioeconómico similar. 50

DepresiOn y Estudiantes

La pregunta principal del estudio es identificar el nivel de depresión que encontrariamos en nifios/as pobres de alto riesgo pertenecientes a comunidades marginales del area metropolitana de San Juan. Con alto riesgo nos referimos a que los/as jóvenes estan expuestos a un ambiente de mucha violencia y alta criminalidad. Por lo tanto examinamos a nifios desaventajados que asistian a diferentes tipos de escuela, pfiblica y privada. Otra pregunta de investigación era si el IDN podia utilizarse con nifios/as más pequefios/as leyéndoles las preguntas (esto no se habia reportado antes en la literatura).

Método

Participantes

La muestra consisti6 de 101 participantes entre las edades de 5-16 afios. De los/as participantes, 51 pertenecian al género masculino (50.5%) y 50 al género femenino (49.5%). La edad promedio de la muestra total fue de 10.19 con una desviaciOn estandar de 2.97. Los /as participantes cursaban entre kindergarten y undécimo grado, donde 74.3 por ciento de los/as estudiantes cursaban grados de escuela elemental y 25.7 por ciento cursaban grados de escuela superior. Los/as participantes fueron seleccionados por disponibilidad de tres escuelas del area de San Juan. Dos de estas escuelas eran privadas y una era pliblica. En términos de esta distribuciOn, encontramos que 50 estudiantes eran de escuelas privadas (49.5%) y 51 estudiantes eran de la escuela pablica (50.5%). Todas las escuelas participantes estan localizadas en areas de bajo ingreso económico. La Tabla 2 presenta el género, edad promedio y grado de los estudiantes de las tres escuelas.

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Cardalda, Sayers & Orobitg

Tabla 2 Informacion demografica de los estudiantes por escuela Escuela Escuela 1 (privada) (n = 24)

Género M=9 F = 15

Edad M= 8.62 DT = 1.91 (6 — 11 allos)

Grado 1—6

Escuela 2 (pfiblica) (n = 51)

M = 31 F = 20

M = 9.14 DT = 2.63 (5 — 15 atios)

K—6

Escuela 3 (privada) (n = 26)

M = 11 F = 15

M = 13.69 DT = 0.84 (12 — 16 arms)

7 — 11

Total = 101)

M = 51 F = 50

M= 10.19 DT = 2.97 (5 — 16 altos)

K — 11

(n

Instrumento Inventario de Depresión para Nilios/as (IDN; Kovacs, 1983). Este inventario es un instrumento auto-administrable que

busca examinar la presencia de sintomas depresivos en nifios/as y adolescentes. Dicho instrumento cuantifica la depresión a través de 27 reactivos de sintomas, los cuales incluyen trastornos de estado de dnimo, capacidad para divertirse, funciones vegetativas, auto-evaluaciones y conducta interpersonal. El participante debe responder al reactivo de acuerdo a cómo se ha sentido en las Altimas dos semanas y tiene tres alternativas para seleccionar. Estas alternativas a su vez se puntitan entre 0 y 2, dependiendo de la severidad o intensidad del sintoma. La puntuación minima que se puede obtener es cero, mientras que la puntuaciOn maxima es 54. La escala fue traducida y adaptada para la cultura puertorriquefia por Bernal, RossellO y Martinez (1997). La escala 52

Depresión y Estudiantes

ha demostrado una consistencia interna de .82 y .79. A su vez, el instrumento puede diferenciar entre ausencia de sintomas o sintomatologia depresiva leve (puntuaciones de 0 — 11), sintomatologia moderada (12 — 18) o sintomatologia severa (19 o más). El inventario también incluye reactivos que auscultan ideación suicida. Procedimiento Establecimos contacto con tres escuelas (una de educación pAblica y dos de educación privada) del area de San Juan con población pertenecientes a comunidades especiales de alto riesgo y extrema pobreza. Luego de obtener las debidas autorizaciones en las escuelas identificadas, se procedi6 a solicitar el debido consentimiento de participación de los padres de los/as estudiantes. Posteriormente, se administr6 el instrumento a aquellos/as estudiantes cuyos padres autorizaron su participación. En el proceso de administración, se ley6 los reactivos y alternativas del instrumento a aquellos/as nifios/as menores de siete alms ya que se pretendia auscultar la viabilidad de la administración del instrumento a nifios y nifias menores de siete afios. El instrumento fue codificado y se realizaron analisis descriptivos de la muestra. Ademds, se realizaron analisis de varianza (ANOVA) para evaluar si existian diferencias significativas entre los grupos en términos de las puntuaciones promedio en el IDN. Se realizaron dichos andlisis por las variables de género, tipo de escuela, edad y grado. Resultados

Al analizar los resultados del IDN, se encontr6 que los estudiantes en la Escuela 1 obtuvieron la puntuación promedio mas alta en el IDN (M= 15.17, DT = 6.32) seguido por la Escuela 3 (M = 14.08, DT = 6.11) y después la Escuela 2 (M = 12.06, DT = 5.77). Considerando el total de los estudiantes de las tres escuelas, 43.6 por ciento (n = 44) reportaron ausencia de sintomas o sintomas de depresi6n leve, mientras que 41.6 por ciento (n = 42) 53

Cardalda, Sayers & Orobitg

indicaron tener sintomatologia depresiva moderada al momento de administrarles el IDN. Solamente el 14.8 por ciento de estos/as estudiantes (n = 15) expresaron, al momento de evaluarse, que presentaban una sintomatologia depresiva severa en el IDN. La Tabla 3 presenta esta informaci6n de forma amplia y clara. Tabla 3 Puntuación promedio del IDN y su clasificación por escuela

Escuela

Puntuación promedio IDN

Escuela 1 (privada) (n = 24)

M= 15.17 (DT = 6.32)

Escuela 2 (pUblica) (n = 51)

M= 12.06 (DT = 5.77)

Escuela 3 (privada) (n = 26)

Total (n = 101)

Ausencia/ Leve 25.0

% de depresión Moderada Severa 54.2

20.8

54.9

37.3

7.8

M= 14.08 (DT = 6.11)

38.5

38.5

23.0

M = 13.32 (DT = 6.08)

43.6

41.6

14.8

Ademas, se realizó un andlisis de varianza (ANOVA) entre las puntuaciones del IDN y las variables de género, edad, grado, escuela, nivel de educación (elemental vs. intermedia) y tipo de escuela (privada vs. pUblica). Los resultados indicaron que sOlo existe diferencia significativa (a un nivel a = .05) entre las puntuaciones del IDN y tipo de escuela (F (1,99) = 4.561, p =.035). Las puntuaciones del IDN fueron mayor para los estudiantes que estudian en escuelas privadas (M = 14.60, DT = 6.18) al compararlas con los estudiantes de la escuela pUblica (M= 54

Depresi6n y Estudiantes

12.06, DT = 5.77). Ambas puntuaciones clasifican a los dos grupos en una sintomatologia depresiva moderada segfin los criterios del IDN. La Tabla 4 presenta la informaci6n del ANOVA para cada una de las variables. Tabla 4 Ancilisis de varianza (ANOVA) de las puntuaciones del IDN género, edad, grado, escuela, nivel de educación y tipo de escuela Variable Género Edad Grado Escuela Elemental vs. Superior Pablica vs. Privada * p .05

F de Fisher

0.973 0.597 0.538 2.473 0.544 4.561

Sig. (p) .326 .827 .859 .090 .463 •035*

Finalmente, se encontr6 que 14 de los 101 casos (13.9%) activaron la premisa del IDN relacionada con ideación suicida. (Con respecto a los casos identificados se hicieron arreglos con las escuelas para facilitarles el proceso de referido de estos niflos necesitados para servicios a una Clinica de la Comunidad). Cualitativamente se encontr6 que los nifios pequefios parecian entender las preguntas y el sistema de contestaci6n. Discusión

Los resultados sugieren que no podemos considerar el nivel socioeconómico de la muestra sin tomar en cuenta el tipo de escuela. Encontramos una diferencia significativa en el tipo de escuela (F (1,99) = 4.561, p —.035), lo que sugiere que los estudiantes que estudian en escuelas privadas salen más alto en sintomatologia depresiva que aquellos que estudian en la escuela palica. Este resultado podria estar relacionado a presiones escolares asociadas al tipo de educación o hasta falta de destrezas o 55

Cardalda, Sayers & Orobitg

herramientas para lidiar con los problemas del diario vivir. Por consiguiente, analisis futuros sobre este tema deberian desglosar este renglOn para investigarlo. No encontramos efectos en el IDN de edad, grado o sexo en las escuelas estudiadas. Los niveles de depresión hallados son comparables en algunos casos con otros estudios resefiados (vdase Tabla 1). Debemos destacar que los niveles de sintomatologia depresiva encontrados en la muestra de estudiantes son alarmantes. Por ejemplo, en una escuela privada, 75 por ciento de los estudiantes reportaban sintomatologia depresiva de acuerdo a este inventario. Estos resultados son más altos que la prevalencia en la población general (Bird et al., 1988). De acuerdo al reporte escolar, ninguno de los estudiantes con pensamientos suicidas estaban en tratamiento a pesar de la peligrosidad envuelta. Estos casos podrian ser considerados como nifios/as desatendidos/as porque no reciben servicios psicologicos a pesar de su gran necesidad. Limitaciones y recomendaciones Aunque este estudio demuestra la importancia de continuar realizando investigación en el area del trastorno de depresión y sintomatologia depresiva en los/as nii-los/as, el mismo exhibe ciertas limitaciones. Entre estas estan el tamafio de la muestra (n = 101), el no haber incluido más comunidades marginales y no tener una muestra clinica de comparación. Ademds, con más casos se pudiese haber realizado analisis estadisticos más rigurosas para conocer la relaciOn de los reactivos en el instrumento utilizado. En términos generales, los hallazgos del estudio parecen argumentar a favor de colocar psicOlogos en las escuelas de alto riesgo para atender las necesidades de estos niflos/as. Para un estudio futuro seria recomendable hacer unos analisis comparativos más sistematicos entre muestras normales y clinicas para conocer mejor estas necesidades. A su vez, esta informaciOn podria servir de base para la elaboración de modelos terapéuticos efectivos para trabajar este trastorno de una forma culturalmente sensitiva en Puerto Rico. 56

Depresi6n y Estudiantes

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58

Ciencias de la Conducta 2004, Vol. 19 — Nam. 1, 59-70

©2004 Universidad Carlos Albizu San Juan, Puerto Rico

Preliminary Study of the Adequacy of the Hispanic Version of the MIVLPI-A with Puerto Rican Adolescents José Cabiya, Ph.D.' Olga Garcia, Psy.D. Carmen Alvarado, Ph.D. Sean Sayers, Ph.D. Carlos Albizu University San Juan, Puerto Rico James Butcher, Ph.D. University of Minnesota Abstract The present study evaluated the adequacy of the Hispanic version of the MMPIA. The study was conducted in two phases. In the first phase, the Hispanic version of the MIVIPI-A was administered to 247 students between the ages of 14 and 18 years of both genders. The mean raw scores in the MMPI-A of the total students' sample were compared with the mean raw scores of the U.S. normative samples reported by Butcher, et al. (1998). Differences between Puerto Rican and continental U.S. males and females were found in most scales. In the second phase, a sample of 52 ,adolescent outpatients was compared to the previous normal student sample. The univariate analyses of variance comparing students with outpatients showed significant differences in most scales. In conclusion, although the present study suggests that the Hispanic version of the MMPI-A differentiated a normal sample from a clinical sample, differences across population samples and across gender do suggest the need for specific MMPI-A norms for Puerto Rican male and female adolescents for the Hispanic version. (Key words: Adolescents, Personality measures, Psychopathology)

All correspondence concerning this article should be addressed to Dr. José J. Cabiya, Carlos Albizu University, Box 3711, Old San Juan Station, San Juan, Puerto Rico 00902-3711.

59

Cabiya, Garcia, Alvarado, Sayers & Butcher

Resumen El presente estudio evaluó la adecuacidad de la Version Hispana del MMPI-A. El estudio consisti6 de dos fases. En la primera fase, la VersiOn Hispana del MMPI-A se administrO a 247 adolescentes entre las edades de 14 y 18 ailos y se comparO con los promedios de las puntuaciones brutas reportadas por Butcher, et al. (1998) en los Estados Unidos continental. En la segunda, se compar6 una muestra de 52 pacientes ambulatorios juveniles con la muestra del estudiante normal. El analisis multivariado indic6 que se encontraron diferencias entre las dos muestras de varones y hembras en la mayoria de las escalas. Los analisis univariados que compararon a los estudiantes con los pacientes ambulatorios demostraron diferencias significativas en la mayoria de las escalas. En conclusiOn, el presente estudio sugiere que aunque la Versi6n Hispana del MMPI-A diferenci6 bien una muestra normal de una muestra clinica, diferencias entre las muestras y entre los géneros sugieren que normas especificas para adolescentes puertorriqueflos de ambos géneros pueden ser necesarias. (Las palabras claves: Adolescentes, Medidas de personalidad, Psicopatologia)

The Minnesota Multiphasic Personality Inventory has been one of the most frequently used psychodiagnostic instruments with Hispanic Americans in the United States (Velasquez, Ayala, and Mendoza 1998). Given the extensive use of the instrument, the necessity for revision and re-standardization was recognized. The final version of the MIVIPI-2 was accomplished in 1989 and for the first time a separate version of the MMPI for adolescents (MMPI-A) was developed. In 1994, Garcia-Peltoniemi, Azan-Chaviani, and Lucio (1994) completed the Hispanic version of the MMPI-A. Butcher and Pancheri (1976) and Geisinger (1994) have suggested that validation research be performed with any translation of a previously developed test in order to insure cultural sensitivity. Previous studies with the original MMPI suggested a significant tendency toward higher T-scores in all the clinical scales when Hispanic versions of the M1VIPI were administered to Latinos than 60

MMPI-A and Puerto Rican Adolescents

those obtained when the English version was administered to bilingual Latinos (Whitworth, 1988). Recent studies (Cabiya, 1996; Lucio, Reyes-Lagunes & Scott, 1994; Whitworth & McBlaine, 1993; Whitworth and Unterbrink, 1994) do suggest that both the English and Spanish versions of the MMPI-2 appear to be much closer to the U.S. normative sample than was the case for the original MMPI. The present study was directed at assessing the adequacy of the Hispanic version of the MMPI-A with a Puerto Rican sample. In addition, given the importance of the MMPI-A as a diagnostic instrument, it was extremely important to obtain data concerning its capability to differentiate clinical groups from normal students.

Method The present study was conducted in two phases. The first phase was directed at assessing differences between male and female adolescents on the MMPI-A Hispanic version. The second phase was directed at assessing how well the Hispanic version differentiated a clinical sample from a normal sample. First Phase Participants

The total sample of normal adolescents consisted of 247 students (122 males and 127 females) between the ages of 14 and 18 years enrolled in two private (96 students) and three public schools (151 students) in Puerto Rico. This sample had a mean age of 15.68 and SD of 1.107. The schools were selected in order to insure adequate representation from both private and public schools. In addition, two schools were selected from outside the San Juan metropolitan area in order to insure appropriate representation from the rest of the island. The participants from the two private schools 61

Cabiya, Garcia, Alvarado, Sayers & Butcher

were identified as being from mid to upper socio-economic classes. The parents of the private school students reflect a high level of education, with 81.5% of the fathers and 77.8% of the mothers possessing college degrees. The participants of the three public schools were identified as belonging to lower to mid socioeconomic classes. Taken together, the total sample match the 1990 Census distribution since 47% belonged to rural residential zones while 53% belonged to the urban zones. The mean of the total sample regarding parent's years of education was 12 years with 55.4% completing high school and 33.7% having some years or completing college, which also compares favorably with 1990 Census data. Finally, 82.3% of the fathers were employed while 17.7 were unemployed, which fits the average yearly unemployment rate in P.R. of 17%. Procedures All the participants were administered the Hispanic version of the MMPI-A. Instruments MMPI-A's Hispanic Version: This translation was made by the Language Center of the University of Minnesota with the collaboration of Hispanic representatives from Puerto Rico, Mexico, and U.S.A. who had ample experience with the MMPI (Garcia-Peltoniemi, Azan-Chaviano, & Lucio, 1994). The Back to Back Method of translation was performed with the participation of all the consultants during the whole process. This study was part of the official validation study of the MMPI-A sponsored by the University of Minnesota. Besides been tested in Puerto Rico, it was also administered to representative samples in other parts of the United States (Butcher, et al., 1998).

62

MMPI-A and Puerto Rican Adolescents

Second Phase Participants The total sample of normal adolescents described for the first phase of the study was also used in the second phase. The clinical sample used in the second phase consisted of 52 adolescents who were treated in several outpatient mental health clinics in P.R., 27 males and 25 females. The mean age was 15.87 years with a standard deviation of 1.35 years. A psychiatrist following DSM-IV criteria diagnosed all adolescents. Thirty-four patients were from the San Juan-Caguas metropolitan area, which accounts for 65% of the sample. This percentage matches the percentage of the 1990 Puerto Rico Census data. Additional data indicates that 39 fathers had at most a twelve-grade education, with only five (5) having some college education. Procedures All the participants were administered the same Hispanic version of the MMPI-A and the socio-demographic questionnaire administered in the first phase. The patients were tested in private cubicles at the clinics where they were been treated by a trained clinical psychology doctoral candidate. Results

First Phase The mean raw scores in the MMPI-A of the total students' sample were compared with the mean raw scores of the U.S. normative sample reported by Butcher, et al. (1998). Table 1 and Table 2 show that significant differences were found on scales F, D, Mf, Pt, Sc, and Ma in boys and in scales L, Pd, and Mf in girls.

63

Cabiya, Garcia, Alvarado, Sayers & Butcher

Table 1 Results of t-tests on MMPI Comparing Puerto Rican and US. Normative Samples of Boys and Their Mean Raw Scores and Standard Deviations Scales

P.R. Boys

U.S. Boys

t

M

SD

M

SD

L

3.52

2.14

2.94

2.34

1.11

F

13.9

10.13

9.15

8.44

5.97*

Fl

5.21

5.01

4.06

3.95

1.49

F2

8.69

5.06

5.07

4.98

4.55

K Hs

12.62 8.97

4.44 4.41

12.7 7.68

4.73 4.66

0.11 1.72

D

20.6

4.74

18.95

5.51

2.09*

Hy

20.39

5.57

20.94

5.66

0.66

Pd

19.44

5.4

19.48

5.28

-0.05

Mt Pa

19.7 13.7

3.17 7.04

21.28 12.6

3.98 4.125

-2.42* 1.27

Pt

20.48

7.04

17.97

7.6

2.64*

Sc

27.9

11.41

21.98

11.48

5.0*

Ma

23.1

4.57

21.14

5.01

2.55*

Si

26.62

7.16

25.99

7.84

0.66

*p 0.05

64

MMPI-A and Puerto Rican Adolescents

Table 2 Results of t-tests on MMPI Comparing Puerto Rican and US. Normative Samples of Girls and Their Mean Raw Scores and Standard Deviations

Scales

Fl F2 Hs Hy Pd Mf Pa Pt Sc Ma Si

U.S. Girls M SD 2.27 1.92 7.7 7.22 3.13 3.07 4.57 4.61 11.54 4.39 9.28 5.04 20.81 5.45 22.85 5.12 20.33 5.5 28.24 3.73 4.15 12.99 20.79 8.07 23.26 10.62 21.81 4.81 26.97 8.01

P.R. Girls SD 2.04 3.4 10.13 7.42 2.45 2.98 5.06 4.54 12.34 4.64 4.81 8.4 21.46 5.07 21.28 5.61 18.54 5.66 6.23 3.39 12.55 4.45 19.58 9.39 11.41 22.68 21.58 4.9 25.29 8.7

2.26* -0.28 -1.10 .65 1.27 -1.11 .79 -1.93 2.14* -2.97* -.6 -1.17 -.5 -.29 -1.65

*1)0.05

A multivariate analysis of variance was performed with the raw scores afforded by the students in the validity and clinical scales of the Hispanic version of the MMPI-A. The analysis of the results did reveal significant differences, F(17) = .73, p .0001, in the overall clinical and validity scales between males and females in all scales except scales K, D and Hy . Table 3 presents a summary of the mean T-scores for males and females with both versions of the MMPI-A. 65

Cabiya, Garcia, Alvarado, Sayers & Butcher

Table 3 Results of Univariate Analyses and MMPI-A Mean T-Scores and Standard Deviations by Gender for the Total Sample Scales L F K Hs D Hy Pd Mf Pa Pt Sc Ma Si *p < 0.05

Females SD 55.94 12.04 49.68 11.96 51.75 10.65 48.28 9.52 50.97 9.29 47.14 10.75 46.92 9.96 55.35 9.08 49.07 10.91 48.84 11.45 49.80 11.13 49.54 9.94 48.06 10.77

M 52.58 55.64 49.87 52.68 52.63 49.15 49.93 46.07 53.07 53.15 56.17 53.80 50.80

Males SD 9.22 9.90 9.27 9.38 8.58 9.78 10.16 7.67 12.65 9.64 12.65 10.21 9.17

F(1,48) 6.06 18.58 2.19 13.43 2.13 2.34 5.51 75.2 7.1 10.16 17.69 11.07 4.59

0.015* 0.000* 0.14 0.000* 0.145 0.127 0.02* 0.000* 0.008* 0.002* 0.000* 0.001* 0.033*

Second Phase Another multivariate analysis of variance was performed with the T scores obtained with the student and patient's samples in the validity, clinical, and content scales. The analysis of the results indicated significant differences, F(33,274) = 4.985, p .0001, between the student and patient samples. Given the disparity in the size of the student and patient samples, the variances of the two samples were compared for each scale using the Lavene Homogeneity Test. Univariate analyses of variance were performed with the raw scores in the scales where the variances of the two samples were found to be homogeneous. Significant differences were found in scales F, Hs, Pd, Pa, Sc, A-dep, A-hea, A-aln, A-lse, A-sod, A-fam, A-sch A-trt, ACK (see Table 4). 66

MMPI-A and Puerto Rican Adolescents

Table 4 Results of Univariate Analyses and MMPI-A with Students and Patients Samples Scales

Hs Pd Mf Pa Pt Sc Ma Si A-anx A-dep A-hea A-aM A-ang A-cyn A-Ise A-sod A-fam A-sch A-trt MAC-R ACK p

Students M SD 52.62 11.25 50.82 10.02 50.46 9.70 48.41 10.15 50.77 9.60 51.05 11.95 50.97 10.79 52.95 12.30 51.64 10.28 49.41 10.09 52.57 10.14 49.90 10.87 51.42 9.1 52.19 11.49 49.99 10.35 52.95 10.22 51.02 10.96 50.83 9.29 48.89 10.30 51.02 10.20 52.20 11.90 55.25 9.27 47.83 9.91

Patients M SD F(1,297) P 63.46 10.85 40.37 0.000* 50.00 9.53 0.29 0.588 58.62 0.62 30.02 0.000* 54.44 10.83 14.84 0.000* 53.15 10.96 2.53 0.113 57.48 12.67 12.19 0.001* 53.94 9.86 3.35 0.068 58.48 10.89 9.03 0.003* 52.58 11.73 0.33 0.562 51.65 9.18 2.15 0.144 54.02 9.92 0.88 0.348 57.1 11.11 19.12 0.000* 60.94 10.27 38.61 0.000* 55.69 9.8 4.19 0.042* 52.58 10.85 2.63 0.105 49.49 9.29 3.49 0.063 55.23 9.76 6.57 0.011* 53.89 8.56 4.79 0.029* 55.79 11.24 18.66 0.000* 54.27 9.75 4.43 0.036* 57.83 11.54 9.7 0.002* 55.65 10.68 0.937 0.334 52.71 9.86 10.46 0.001*

0.05

67

Cabiya, Garcia, Alvarado, Sayers & Butcher

Mann-Whitney non-parametric comparisons were performed with the T-scores in those scales where the variance of the two samples was not found to be homogeneous. The results of these analyses indicated significant differences between the student and patient samples in scales L, D, Hy, A-biz, A-las, PRO, and IMM (see Table 5).

Table 5 Results of Mann-Whitney-Wilcoxon Non-parametric Analyses of the MMPI-A Scores With Students and Patients Samples

Scales L D Hy A-obs A-biz A-con A-las PRO IMM

Students M SD 54.28 10.85 51.79 8.97 48.13 10.31 51.76 10.72 55.16 11.50 51.09 10.01 46.65 8.57 50.48 9.67 51.26 10.06

Patients M SD 60.94 13.74 58.60 12.22 54.62 12.94 50.40 7.94 60.39 9.21 51.21 8.07 53.06 11.06 57.04 8.0 57.04 8.0

-3.35 -3.67 -3.7 -0.71 -3.75 -0.76 -3.91 -4.68 -4.16

0.001* 0.000* 0.000* 0.481* 0.000* 0.45* 0.000* 0.000* 0.000*

*13_0.05

Discussion Statistically significant differences were found between continental U.S. and Puerto Rican males and females in most scales of the Hispanic version of the MMPI-A, thus separate norms for Puerto Ricans appear to be necessary for this inventory. This pattern of results is similar to those reported by Cabiya 68

MMPI-A and Puerto Rican Adolescents

(1996), Lucio, Reyes-Lagunes, and Scott (1994), Whitworth and McBlaine (1993), and Whitworth and Unterbrink (1994) with adult Latinos tested with the MMPI-2. The results of the comparisons between the normal sample and patient samples do suggest that the MMPI-A differentiated well these two groups. All the patients of the present study were diagnosed with depressed mood. It was found that scales D and Adep were able to differentiate the two groups. Thus, these scales appear to be a valid tool in the assessment of depressed mood in adolescent patients. However, the fact that other clinical and content scales differentiated the two groups suggests that the patient sample might have been experiencing a combination of multiple symptoms, which is consistent with their variety of diagnoses. We would like to point out the limitations of the present study. The sample of normal adolescents was obtained from selected school districts and thus is not representative of the island wide distribution of adolescents. Moreover, the patient sample was comprised of only mid to low socio-economic class patients from the greater San Juan-Caguas metropolitan area that were referred for outpatient services. Therefore, neither the sample of normal adolescents nor the clinical sample was representative of their respective populations. In conclusion, the present study is just an initial attempt to assess the validity of the Hispanic version of the MMPI-A with a Puerto Rican sample but many further studies are needed with a more representative sample of Puerto Rican normal adolescents and with representative clinical samples of diverse mental disorders.

69

Cabiya, Garcia, Alvarado, Sayers & Butcher

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Ciencias de la Conducta 2004, Vol. 19 — Mum 1, 71-94

©2004 Universidad Carlos Albizu San Juan, Puerto Rico

Conversations with Puerto Rican High School Students About Drug Use and Abuse Elizabeth M. Sierra, M.S. Elsa B. Cardalda, Ph.D. Carlos Albizu University San Juan, Puerto Rico Abstract The generation of the 1990's is considered the most educated generation about drug use and prevention. Teens in the 90's have had more drug use than any other generation, so much so that drug use in the teen population has been normalized. Our purpose is to uncover factors that influence attitudes, opinions, or behavior. In pursuing this, we must first educate ourselves about drug use among young people by listening to what they have to tell us about their lives. We present the results of an exploratory focus group study on the beliefs about alcohol, tobacco, and other drugs use between tenth and 1 lth-grade students in Puerto Rican Private High Schools. Kew Words: Adolescents, Drug Use Attitudes.

Resumen Las investigaciones sobre el uso de las drogas, alcohol, y tabaco entre los adolescentes usualmente utilizan métodos cuantitativos pero este acercamiento aunque dtil puede tener sus limitaciones. Pocos programas de prevenciOn se fundamentan en una comprensi6n que nazca de las necesidades mismas del adolescente desde su perspectiva Unica de desarrollo. Por lo tanto reconceptualizamos nuestro enfoque de prevenciOn desde una perspectiva narrativa, centrada en el cliente, conversando con ellos, a modo de grupo focales. La meta de esta investigaciOn es entender el mundo complejo del adolescente puertorriquetlo asistente a escuelas privadas. Un acercamiento cualitativo puede descubrir los incidentes dentro de las vidas de estos adolescentes que contribuyen a un comportamiento riesgoso. Utilizar un mdtodo narrativo de investigaciOn puede ser mas apropiado en conocer las opiniones o motivaciones que conducen a la experimentación de drogas, alcohol, tabaco entre los adolescentes y entender c6mo el contexto social influye en sus comportamientos. Uno de los hallazgos de los grupos focales es que la mayoria

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de los adolescentes piensan que la mayoria de sus pares han intentado estas substancias, inclusive aun esos que eligen abstenerse. Es crucial entender cOmo la juventud actual ha generado esta falsa idea de la normalidad. El aspecto narrativo de los grupos focales puede proporcionar esta compenetraciOn con los adolescentes ya que estos tienden a trabajar su identidad en esta etapa del desarrollo. Palabras Claves: Adolescentes, Actitudes sobre uso de drogas.

Adolescence, which begins around age twelve and lasts until about age twenty-one, is a developmental period of transition between childhood and adulthood. In the quest to understand adolescence, two somewhat conflicting views about its basic nature have emerged (Seifert & Hoffnung, 2000). The first view believes that most adolescents in the United States adjust to their physical and psychological changes positively and acclimatize to the changing demands and expectations of parents and society in a relatively smooth and peaceful way (Seifert & Hoffnung, 2000). Divergent to this view is the second stance which perceives adolescence as a time of "storm and stress", a period when major physical, intellectual and emotional changes create great distress and crisis within the individual and conflict between the person and society (Seifert & Hoffnung, 2000; Crain, 1992). This involves the search for who one is, what one values, and where one is headed in life. In their search for identity, adolescents experiment with different roles. If they establish an integrated image of themselves as a unique person, then they establish a sense of identity. If not, role confusion results and can be expressed by individuals withdrawing and isolating themselves from family and friends or by losing themselves in a crowd. The emotional and behavioral transitional stages that have traditionally been associated with the teenage years (for example, dating to marriage, and sexual experimentation to childbearing and parenting) have changed over the years. In today's society, the adolescent's actual age or physical stage of developments does not always correspond with the emotional or behavioral situations of 72

Conversation with Puerto Rican Students

his or her life (Seiffert, et al., 2000). It is no longer uncommon to see sexually active eleven to thirteen year-olds, fifteen to seventeen year-olds that live independently from their parents, or fourteen to eighteen year-olds who are responsible for a family (Dept of Health and Human Services, 2000). Drug use among school aged children and adolescents has increased over the last two decades at an alarming rate. The terms "drugs" and "substances" includes illicit drugs (marijuana, cocaine, ecstasy, and others), as well as the generally socially acceptable and legal ones, such as alcohol, tobacco products, and prescription drugs. Alcohol, tobacco, and other drug use are a significant public health problem in the United States and Puerto Rico. In addition to immediate consequences (e.g. vehicle accidents, teen pregnancy), research has shown that individuals who start using these substances in early to middle adolescence are less likely to quit such use later (Gruber, 2000). For example, roughly one-third of U.S. high school students have smoked in the past 30 days, and over three-quarters of adult smokers start before they turn nineteen years old (Gruber, 2000). Over half of individuals first have sexual intercourse in high school, and almost 10% have been pregnant in high school (Gruber, 2000). Literature Review Alcohol, tobacco, and other drug use are factors of a significant social problem in the United States and Puerto Rico. Moscoso, Parilla, Robles, Colon and Garcia (1998) have researched the use of controlled substances and drugs among private and public schools in Puerto Rico. They studied the use of cigarettes, alcohol, non-prescribed pills, steroids, marijuana, inhalants, cocaine, heroine and crack. Alcohol was the most abused substance by Puerto Rican students, with a prevalence of 34.2% in elementary school, 58.4% middle school and 85% in high school. The authors do not offer precise information as to which 73

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alcohol items were preferred, such as beer, rum, or other hard liquor. The second most abused substance was cigarette smoking, with a prevalence of 8.8%, 23.5% and 43.2% respectively. The substance most frequently used after alcohol and cigarettes varied among school level. Elementary students used inhalants, with a prevalence of 11.2%, while middle and high schools students used marijuana with a prevalence of 17.3%. Moscoso, et al. (1998) found an association between drug use and the use of alcohol and cigarettes. Elementary level students that reported cigarette smoking were almost four times more likely to try other drugs than those who had never smoked. The students that reported alcohol usage were 3.5 times more likely to report other drug use than those who had never tried alcohol. Secondary level students that had smoked cigarettes were eight to ten times more likely to report illegal drug usage than those who had never smoked cigarettes. The students that had used alcohol were seven times more likely to have used illicit drugs than those that had never tried alcohol. Warner, Canino and Colon (2000) provided comparative estimates of the prevalence and correlates of substance use, abuse, and dependence among older Puerto Rican Adolescents (15 — 18 years of age) living on the island and among youth of the same age living in the United States. For both U.S. and P.R. adolescents, lifetime alcohol use is more prevalent than lifetime drug use. Drug and alcohol prevalence in Puerto Rico is similar to the United States. In his study between 1996 and 1997, Weinberg (1998) as Moscoso illustrated, also found progressive stages of drug involvement starting with substances legal to adults (alcohol and cigarette), followed by marijuana. Alcohol was the most abused substance by American students, with a prevalence of 26.2% in middle school and 73.7% in high school. The second most abused substance was cigarette smoking, with a prevalence of 20.1% and 34% respectively. In the United States, for both elementary and 74

Conversation with Puerto Rican Students

secondary school students marijuana was the third most used substance, with a prevalence of 11.3% to 21.9% respectively. The majority of young adults in the United States, nearly two thirds, have experimented with marijuana at one time or another (Dept. Human Health and Services, 2000; Weinberg, 1998), however, the vast majority of these young people do not subsequently become drug abusers. Little is known about the relative psychosocial adjustment of adolescents who have experimented with drugs only on an occasional basis and of adolescents who have avoided drugs entirely (Shedler, Block, 1990). Gateway Drugs Perspective Gateway drugs are drugs that serve as the "gate" or entrance path that usually precedes the use of illicit drugs such as marijuana, cocaine, heroin, and LSD (Teenoutreach.com ). In March 1999, the Institute of Medicine (I0M) issued a report on various aspects of marijuana, including the so-called, Gateway Theory (the theory that using marijuana leads people to use harder drugs like cocaine and heroin). The IOM stated, "There is no conclusive evidence that the drug effects of marijuana are causally linked to the subsequent abuse of other illicit drugs (p.6)." Whereas as a direct cause and effect relationship might not exist between use of alcohol, cigarettes and marijuana, empirical evidence indicates at least some degree of correlation between use of these drugs and passage into the use of more potent illicit drugs. Heroin addicts rarely, if ever, begin their drug use with heroin; they start with gateway drugs, such as tobacco and marijuana, and then progress to heroin (Teen Out Reach.com ; Merrill, 1994). While not all users of gateway drugs progress to harder drugs, such as heroin or cocaine, many do, and to date a method has not been established to predict which specific users will progress to heroin and which will not. 75

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The common gateway drugs include: tobacco, alcohol, inhalants, and anabolic steroids. Use of these drugs is statistically linked with later progression to other drugs. Despite the fact that tobacco smoke contains hundreds of toxic chemicals, none of them causes smokers to try marijuana or cocaine (Merril, 1994). The gateway drugs serve as social and psychological precursors to the use of other drugs. The decisions to use tobacco or other gateway drugs set up patterns of behavior that make it easier for a user to go on to the other drugs (Teen Out Reach.com ). It is the series of decisions made by the smoker that make decisions to use other drugs easier. Social psychologists refer to this phenomenon as a "developmental progression" (Steinberg, 2001). Children who decide to accept the risks of smoking later find it much easier to accept the risks of using other drugs. According to the American Academy of Pediatrics (1999) high-school seniors who were daily smokers were ten times more likely to use cocaine regularly than were seniors who never had smoked regularly. Students who never smoked were much less likely to experiment with controlled substances such as heroin and LSD, and very unlikely to use them regularly. However, nearly one-fourth of the seniors who smoked cigarettes daily had used cocaine in the month before the survey. The American Academy of Pediatrics also concluded the more cigarettes a student smoked, the more likely he or she was to use marijuana and cocaine. For example, while less than fe-ur percent of the high school seniors who never had smoked tried cocaine one or more times during their senior year of high school, more than forty percent of the seniors who smoked a pack a day or more had tried cocaine during the year. Only 7.2 percent of the non-smoking seniors used marijuana during the month before the survey, as compared with 59 percent of the pack-a-day smokers. The role of alcohol as a gateway drug is a little more complex (World Health Museum, 2001). The statistical link between alcohol use and use of illicit drugs is age and dose related. 76

Conversation with Puerto Rican Students

Early use of alcohol by children and young adolescents serves generally, but not to specific individuals, as a precursor to and predictor of future alcoholism and use of illicit drugs, while alcohol use that begins after the age of 16 does not appear to be linked directly with use of alcoholism or other illicit drugs. The child who begins using alcohol in the late elementary grades or during junior high school is much more likely to later use such drugs as cocaine, marijuana, and LSD, while the person who begins drinking later in adolescence is no more likely than nondrinkers to use other illicit drugs. Those who drink heavily, or who regularly "binge drink" (drink to the point of intoxication at least once every two weeks) are more likely to use controlled substances than are non-drinkers or moderate drinkers. Recently, the use of anabolic steroids by some students has been shown to produce the gateway drug effect (Kendrick, 2001). Steroids are used to build muscle bulk. Often, steroid users combine a regimen of pills and injectable forms of the drug. Some steroid users learn to accept the risks of using injectable drugs and of regularly taking pills. The psychological conditioning that accompanies acceptance of these risks can lead to accepting the risks associated with other drug use. Some social scientists believe that the gateway drug phenomenon is simply an example of practice conditioning that leads to the development of a learned behavior (Thombs, 1994). According to these social scientists, children who experiment with and later use gateway drugs are, in effect, practicing harmful social skills and learning the wrong behaviors. They then apply these conditioned behaviors to other, more threatening drugs. Occasional and Recreational Use A distinction needs to be made between occasional experimentation and enduring patterns of dangerous or 77

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troublesome behavior. Many prevalence studies indicate that rates of occasional, usually harmless, experimentation far exceed rates of enduring use (Thombs, 1994). For example, the majority of adolescents are known to experiment with alcohol sometime before high school graduation, and the majority will have been drunk at least once; but relatively few teenagers will develop drinking problems or will permit alcohol to adversely affect their school or personal relationships (Weinberg, 1998). Nevertheless, it is not always easy to distinguish between occasional users and addicts (Thombs, 1994). Occasional use may be defined as occurrences less frequently than daily, weekly, or with no consistent pattern (Gould, 2000). Occasional drug use is a term, which many people do not accept at all, at least if it refers to the use of illicit drugs (Gould, 2000). Despite this, "occasionally" is the most common way to describe, for example, one's drinking habits; drinking of alcohol is traditionally accepted as a social practice, especially at certain occasions of celebration (weddings, anniversaries, adult birthday parties and many social gatherings, etc.) and therefore considered somehow very different from the use of other drugs. Marijuana is the second most popular substance used, but because it causes neither physical dependence nor withdrawal symptoms, many people smoke it just occasionally, or give up their regular use for long periods (Institute for the Study of Drug Dependence, 2000). Occasional drug experimentation is closely related to recreational drug use. Experimental and recreational users aim at pleasure or at least new feelings of excitement. According to the Institute for the Study of Drug Dependence (ISDD), the term "recreational use" implies that drugs have become a part of the person's lifestyle, even though the user may take the drug just occasionally. Thus, the term occasional refers to the regularity/irregularity of use whereas the term recreational describes the motives behind the drug use. For instance, the use of "club drugs", such as ecstasy, is predominantly part of the 78

Conversation with Puerto Rican Students

entertainment at raves and thus constitutes drugs used in recreational purposes. Gould (2000) proceeds to associate occasional and recreational drug use with "social drug taking". This is especially evident as alluded to above in alcohol consumption, otherwise known as "social drinking". The term "social" has no absolute rules in its definition, thus making it hard to identify social drug taking behavior. Yet, it is often used to describe the motives to take drugs (similar to recreational drugs); the user wanting to be part of a group or the surrounding group creates a feeling of pressure to take the drug. Then again, "social" can simply describe the drug-taking situation. Theoretical Models Erik Erickson theorized that the extended period of adolescence is a time of transition, a time when young people face the developmental task of differentiating themselves from parents and family and forging independent identities (Crain, 1992). Experimenting with values and beliefs, exploring new roles and identities, and testing limits and personal boundaries are normative behaviors during adolescence, and they serve important developmental ends. Gruber (2000) has also observed that one defining feature of adolescence is a quest for or establishment of independence and autonomous identity and functioning. This may involve experimentation with a wide range of behaviors, attitudes, and activities before choosing a direction and way of life to call one's own. This process of testing attitudes and behavior may include drug use. In fact, experimental use of various drugs, both licit and illicit, may be considered a normative behavior among United States teenagers in terms of prevalence, and from a developmental task perspective (Shedler & Block, 1990).

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Some scientists believe that in view of the apparent acceptability of marijuana in conjunction with the developmental appropriateness of experimentation and limit-testing during adolescence, it is not surprising that by age eighteen, psychologically healthy, sociable, and reasonably inquisitive individuals would have been tempted to try marijuana (Shedler, et al. 1990). Although no prior study has focused explicitly on the psychology of adolescent abstainers, there is some empirical precedent for the present finding that abstainers are not the best adjusted of adolescents (Shedler, et al. 1990). Hogan, Mankin, Conway, and Fox (1970), using a self-report personality inventory, compared marijuana users with nonusers in a college population and found that users "are more socially skilled, have a broader range of interests, are more adventuresome, and more concerned with the feelings of others" (p. 63). Nonusers were characterized as "too deferential to external authority, narrow in their interests, and overcontrolled" (p. 61). The finding that drug experimenters are the psychologically healthiest adolescents, and the observation that some drug experimentation, in and of itself, does not seem to be psychologically destructive, sits badly with some. In particular, it may upset drug counselors who "know" from clinical experience that there is no level of drug use that is safe, that it is dangerous to suggest otherwise, and that the most effective intervention is one aiming at total abstinence. To avoid any misunderstanding, there is a need to make clear that there is no contradiction between this therapeutic perspective and the findings that have been reported. For some adolescents more generally, some drug experimentation apparently does not have psychologically catastrophic implications. However, if prevention efforts are to become effective, more information is needed about the scope and nature of these behaviors, the factors that influence them and prevention strategies that work.

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Study Justification Researchers examining drug use among adolescents have overwhelmingly used quantitative methods, as seen in Consulta Juvenil, Healthy Kids Survey, Youth Risk Behavior Survey, National Household Survey on Drug Abuse, among others. Although this approach is very useful, it may have limitations regarding our understanding on why the drug problem exists. Research studies that investigate the quality of relationships, activities, situations, or materials are frequently referred to as qualitative research (Fraenkel & Wallen, 2000). A qualitative approach can uncover the complex social-emotional issues within the adolescents that contribute to their risky behavior. This research method may be more appropriate in assessing opinions, behavior, or motivation adolescents experience and how social context may influence their behaviors. Within the context of the social construction of an adolescent's world, the goal of this research is understanding the complex world of lived experience from the point of view of those who lived it. The generation of the 1990's is the most educated generation about drug use and prevention. Teens in the 90's have had more drug use than any other generation (Skager, 2002). According to Skager (2002), drug use in the teen population has been normalized. Meaning that most teenagers believe that the majority of their peers have tried alcohol and marijuana and they view substance use as a normal part of teen social life even if they choose to abstain themselves. It is crucial to understand what today's youth believes to be "normal" and how it became a "normal" aspect of their lives. Our purpose is to uncover factors that influence opinions, behavior, or motivation. In order to effectively educate and prevent drug use, the first step is educating ourselves about drug use among young people by listening to what they have to tell us about their lives. This will guide us toward intelligent, thoughtful action. Focus 81

Sierra & Cardalda

groups can provide insight into complicated topics when opinions are conditional or when the area concern relates to multifaceted behavior or motivation (Krueger & Casey, 2000).

Method Participants Forty-five students from Private High Schools in the Metropolitan area were interviewed. A convenience sample of eight 10 th graders and ten 11 th graders was chosen. All respondents were of Puerto Rican descent and Caucasian. The sample consisted of 15 - 17 years olds, evenly divided among sexes. Procedures In one of the schools, a school official met the researcher. This official took the researcher to the gym were the high schools students were participating in a Health oriented school fair. The researcher was introduced to one 1 1 th grader and this student was requested to gather five to six peers to participate in the project. It was instructed to the student to gather students from different "clicks" in order to have a more rounded group. This focus group began at 9 am. All respondents gave permission for their interviews to be tape-recorded The school official chose three 10th students used in the second focus group, the remaining three were students that were walking by the researcher at that time. The researcher asked the students what grade they belong to. The first three to answer 10 th grade were selected and asked to join the focus group. All respondents gave permission for their interviews to be taperecorded The third group was a mixture of three tenth graders and two eleventh graders. The researcher was asked by school officials to come after classes were over. The researcher was introduced to 82

Conversation with Puerto Rican Students

one student. This student was asked to gather some peers for participation in a focus group. As people were leaving their classes, the student asked peers of the required grades walking by if they were interested. Upon completing the selection of the focus group members, the researcher and students were taken to an empty classroom. The fourth and fifth groups were gathered by the school official. The school first attained parental permission slips from the students and later notified the researcher that the students were available. This official took the researcher to a private classroom. The researcher was first introduced to twelve tenth graders. The focus group began at 10:30am and lasted for one hour. The following day the researcher met with fifteen 11 th graders. The school was instructed to gather students from different "clicks" in order to have a more rounded group. This focus group also began at 10:30 am. All respondents gave permission for their interviews to be tape-recorded A semi-structured format was used in order to establish some basis for comparison, but also to allow enough flexibility to pursue other concerns those students might express. The interviews lasted from sixty to ninety minutes and were conducted in private classrooms. The relationship with the subjects was casual; the researcher would ask questions or probe for further information in a free flowing conversation. A dialectical approach was adopted in the focus group, allowing the researcher to oscillate between the worldview of the informant, (e.g., by departing from the interview guideline to pursue an interesting line of inquiry). The subjects were encouraged to express their views fully. Upon conversing with researchers in the Drug Prevention arena, it was best felt that following questions would help commence an exploration onto the adolescents' frame of mind concerning drug use. The following questions were used as a guideline for the interviews in order to ensure consistency.

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The participants and researcher sat in a circle. The researcher introduced herself and the project in the following manner, "Hello, my name is Elizabeth Sierra, I am a graduate student at Carlos Albizu University. I am here to talk about teen issues. As we all know, our world is constantly changing and it appears that your generation is experiencing things that many other generations had not experienced. I am here to listen and learn about your world, in your words." It was clearly specified that information attained from the meeting was confidential, as well as noted that the researcher did not know the subjects names. They were solely asked to specify their age and grade level. • What influence do you think peer pressure plays in teen behavior? • What do you think makes some kids susceptible to this influence and others not? • What effects do parental expectations and/or parental support have on the potential pressure peers can give? • Where for instance, what parents say or expect has somehow sunken in and indirectly or directly help the child not fall into peer pressures? • There have been many reports about the growth of adolescent drug use. How many friends do you know use (1) cigarettes, (2) alcohol, (3) drugs? • At what age did you become aware of this scene? • What would you say are the drugs most frequently used? • At what point do you understand these habits to be harmful? • For instance, how bad is it to smoke cigarettes? Drink alcohol? Marijuana? Acid? Mushrooms? Ecstasy? • Is there a limit in your eyes as to when it is ok and when it becomes harmful? • Where do most kids your age who use drugs get them? • Why do you think kids your age use alcohol or other drugs? • What makes some so susceptible to drug use and others not? 84

Conversation with Puerto Rican Students

• What do you think should be said and included in prevention programs that may deter the youth from going in that direction? • Could there have been something said or done earlier in your life (maybe specibi a good age to start at) that may have affected your or your friends experimentation with drugs? During the focus groups, the researcher wrote notes concerning frequently repeated concepts, and key words used by the subjects themselves. Upon re-listening to the audio, the researcher deciphered the main themes received by the three groups per question, the concepts that were most repetitive, or diverse concepts per group per question. The information gathered by the three groups was coupled and a description of the findings was established.

Results The sample does not consider peer pressure to exist. It is their position that by the time one reaches 10th grade (15- and 16year olds) friends know what one does and what one does not do, thus peers do not "pressure" a teen into anything. If a teen does experiment with alcohol or drugs, it is a "personal choice". They believed that at their level (10 th grade and above), the person should have knowledge of the consequences to their actions and not blame peers. However, the subjects do believe that peer pressure exist in 6' through 8 th grade (11- through 14-year olds) since these kids are just beginning to try to be "cool" and will do whatever it takes to be accepted. Cigarettes, alcohol and marijuana were the most frequently used substances. Marijuana is not considered a "real drug", it is peer wised approved. The subjects also were aware of experimentation with Acid, Mushrooms, Ecstasy, Xanax and Ruphynol. They knew of a few students that had tried cocaine but 85

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did not believe this to be a drug of choice for their age group. The teens have their own preconception of what is considered appropriate to use and what is not. Alcohol, tobacco, marijuana, as well as experimenting with ecstasy at parties is acceptable, dealing with harder drugs such as cocaine is not passable. If a teen uses cocaine, she or he would then be considered a "druggie". The use of substances tended to be a personal matter, yet, there is also a line drawn among the teen world as to when using may be harmful. There seems to be a distinction within the subjects as to when a user is recreational or when the user has a problem. Experimentation or use with friends for fun is ok, using in order to escape personal problems is not. One group mentioned a mutual friend that does harder drugs (ecstasy, acid and cocaine) and expressed that they believed the friends' use to be due to a maternal loss and lack of support. Another group mentioned that their parents were "workaholics" and they had nothing better to do, and "getting high lets time go by". The students overall believe that "the majority of people stop using, it is really just a phase". Although all the students knew at least one person who has been to rehab, kicked out of school or been in trouble with the law, they did not believe their generation to have a problem. One girl mentioned being a latch key child, in which the loneliness of coming to an empty home made her think about doing drugs. However, she knew that if she were ever to be caught it would "kill her mother". In spite of this, the majority agreed that after a long week at school considering all the homework they get and school stress, they deserve to "party". They need an "escape" from the hard work. They reinforced the notion that most of them draw the line with marijuana, "anything past that is for druggies". All groups unanimously admitted that getting drugs was only a phone call away, meaning a drug delivery service for these kids. "I would never drive my mom's car to the "caserios" because if the cops come, we're screwed. I just call my connection — they deliver anywhere, school, home, wherever you tell him 86

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you're at." The students mentioned that this delivery service was one of the "perks" of being rich. The teens acknowledge that although kids that live in government housing may also do drugs, they get to see the negative aspects of drugs, which rich kids do not. To them it is all fun and games, "it is not a way of life like it is in the caserios, we don't survive from drugs". A seventeen year old expanded on his "rich kid theory". According to him, rich kids do more drugs because they have the money. He proceeds to explain that he lives away from the metropolitan area in an area "not so rich". His friends at home are not economically well off and tend to never have money for drugs, so they do not "party" as much. However, in San Juan, all his friends are loaded "and that's a different story" he laughingly said. On the subject of prevention programs, adolescents believe they are being lied to regarding drug harm in order to scare them since they personally know drug users who are functional and have never been harmed, as the commercial's state will happen. "We are always being told about these horrible consequences, but we don't see people our age facing these consequences. Show us people we can relate to, people who would be evidence that we too may end up like that. We need to see it and hear it ourselves from these people." Another student stated, "We are told about how bad they (drugs) are and how they will ruin our lives, yet I know people who smoke all the time, get good grades and have gotten accepted to real good universities. Those who screw up just don't know how to deal with it; it's a small percent who don't know how to deal with it." When asked what they recommended for prevention programs. They all unanimously agreed that some commercials such as " Exta Si no la hace" does not work. That in reality these ads make them want to try it because they want to know what the commotion is all about. The bigger the fuss made about a drug, the more curiosity there is to that drug. "If you want to smoke pot there is nothing wrong with it. The problem is you have given it 87

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the title of a Drug. By saying it's a drug, there is more evilness and pressure on those who just like to get high every once in a while. With the title, now it is for rebels. It is cool to do because it's a "drug"." When asked at what age prevention should begin — the overall response was 6 th _7th grade. The groups believe that in 6 th grade curiosity begins since at this level there is more interaction with older kids. Moreover, there needs to be concern on not overexposing a child who is not ready. According to the participants, the children who have not been exposed to drugs and all of the sudden are told not to do something, find themselves getting very curious and many times end up trying the drug before those that were exposed and later reinforced on how bad they are. They believe that kids in public schools are exposed more early on to drugs; hence, it is okay to talk about drugs to them. However, kids in private schools tend to be more sheltered, and thus prevention should be simple and solely begin with cigarettes and alcohol. In 7th' grade, marijuana, and other drugs may be added. The tenth graders were a little more specific about the prevention programs. Their belief was that 7 th grade needed the most emphasis because "if you're going to get your period, it's usually in 7th. You get pimples in 7 th, your body is changing and shit". They believe that the transition is high in pressure since 7 th grade is also when one starts being in more contact with high school and everyone wants to be accepted. When asked about the inhalants that younger students are known for doing, most students believed that youngsters were not "intentionally" doing drugs. "It's like they sniff glue or paint because it smells good, not because they believe its going to get them high." The sample group believes that having an adult give the "speech" is counterproductive because it is like receiving a sermon from the parents. They want role models to which they can relate. A high school senior "telling it like it is", was an example given by 88

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a member in each group. The student unanimously agreed to want to hear the good and the bad about the drugs. They find it amusing that someone is always saying how bad some drug is, yet it seems that everyone they know loves it and has had good experiences from it. Two groups brought the example of having a young junkie talk to them would probably do the job because that would be shocking and somewhat scary "because it's in your face". A story commencing with the greatness of a drug and eventually becoming into an example of fun turned to addiction and eventually to a loss of everything meaningful would be much more realistic that a cop saying drugs can kill. Some of the subjects who abstained from drugs proceeded to tell a personal experience that affected them. One boy had an adult neighbor die from a punctured lung from an excess of cigarette smoke and one girl had a friend who lost his mind on an acid trip and consequently was hospitalized. Two of the abstainers admitted that the reason they did not want to try drugs was the fact they feared they would truly like it and become "addicted". They said, "Who wouldn't want to get high and just trip around seeing the wall breathe and shit? I just fear I'd like it too much and never quit. I better not try it at all". When asked about parental expectations, the groups seemed to be in disagreement with one another. The 10 th graders were more inclined to seek parental approval, whereas the 11 th graders did not believe their parents to truly have an effect on what they did. Two students from 10th grade made a point to state that their parents trusted them, and it meant the world to them. They would not do anything to lose that trust. A couple of students felt their parents did not care as long as they got good grades. A discussion broke out when a girl stated that her mother told her that if she wanted to get drunk, smoke cigarettes or marijuana that she should do it first with the mother, under the mother's supervision. She believed this to have brought her and her mom closer. A couple of the students agreed that would be 89

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cool because it meant that the parent understood and were "real". Whereas, others believed that would only work with a mature teen because there would always "be some idiot who blabs it to the world and thinks that because he could do it with the parents and they were cool about it, they would also be cool about it if he did it with his friends all the time."

Discussion In congruence with the literature review, drug use has become a normal part of the adolescent social life even if they choose to abstain themselves, as one girl stated, "Ecstasy is like the Capri pants [fashion], everyone uses it". All the subjects knew at least one person, who smokes, drinks alcohol, smokes marijuana, or has experimented with ecstasy, acid, mushrooms, and cocaine. In accordance to the literature review, this study found alcohol, the most abused drug, and cigarette use (second most pervasive drug) to be on a rapid growth as a child progresses from middle school to high school, followed by marijuana use. There was a distinction made by the teens themselves separating "druggies" from "occasional users". The crossing line was the use of marijuana is okay, anything harder (i.e. Cocaine) was considered substance use by a druggie. Although the gateway theory may not be empirically proven as to cause and effect, one should keep in perspective that if a person is trying to escape, as opposed to merely experimenting / curiosity, eventually they will become tolerant to a frequent use of the substance and consider a stronger substance in order to attain the same effects. As one boy explained about his friend, "she did pot and X (ecstasy) at first, but after her mother's death she started doing coke and mushrooms more frequently" but yet subjects mentioned others friends that "just take a hit of X for Raves, it's not a big deal."

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Although many prevention programs have been implemented in schools teaching the risk of drug use, adolescents are attaining the most influential information about drugs from their peers or by observing what goes on around them. Our data revealed that although teens are not being pressured by their peers per se to commence drug use, they may be receiving a "social status" pressure; however they understand that their actions are personal choices. The choice to use or abstain in a personal choice, free from peer pressure, demonstrating that this generation is tolerant to different point of views. An interesting piece of data gathered through the focus group is the fact that although both grades were equivalent as to knowledge of drug use and the normalcy of the matter in their lives, there appears to be a different opinion of parental expectations between 1 O th and 11 th graders. Both grades contained 16 year olds, thus countering the effect of an age variable, yet, the 10th graders still held a high need for parental approval, whereas 11 th graders were more inclined to independence and having fun and held peers higher. The younger grade did not want to disappoint their parents, as seen in the girl's response "it would kill her (mother)". Although, this data shows some congruency with the adolescent quest for independence and autonomous identity, the distinction is more of an educational grade difference than chronological age per se. Further research should include studying factors that may be affecting and thus creating a difference between the two educational grades. The question is whether this is a typical difference between the two grades or a specific disparity found in this project; more focus groups would help determine if this is a pattern. An interesting factor initiated by the students was their perception of differences between drug use in private and public schools. It is often perceived that private schools are "better" than public schools in discouraging delinquent behavior. However, this study shows that this perception is merely speculation, rather than 91

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based on evidence. In Puerto Rico, social economic status (SES) is a strong determinant to the educational system a child will enter. The realities of the social class must be taken into consideration when educating adolescents on drug use. The students in the sample believed that youths in public school should be educated at an earlier age since these kids are exposed to the drugs faster, whereas the private kids if talked to too early will create curiosity instead of prevention (it must be kept in mind that this may solely be a biased opinion on their behalf). The accessibility to financial funds seems to increase the risk of use in private schools, as well as the social understanding that this privileged population due to its the parental economical powers need special consideration when engaging in transactions with a dealer (e.g., "the perks of being a rich kid"). This analysis may be more specific to Puerto Rico since SES truly determines the school a child in the metropolitan area will attend. In the United States, public schools have children of different SES. From this study, we learned the great value of conversing with teenagers. According to the data provided by the subjects', adolescents believe the current prevention programs are not realistic. They have seen peers with drug problems but believe that most users or drinkers do not have problems related to use. They believe that harm caused by drug use is exaggerated and there needs to be a balance in the information given. They understand that not everybody who uses drugs have bad experiences and believe that hearing this type of information as well is more honest on behalf of the adults. This is very pertinent to agencies sponsoring and using prevention programs. Its helps us understand why the generation most educated on drug prevention is also the generation with more drug users. By asking the younger teens what would affect them and responding to their discerned needs, we can help create an effective prevention program they would respect and listen to.

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©2004 Universidad Carlos Albizu San Juan, Puerto Rico

El Efecto del Método de Aprendizaje Cooperativo con Computadora (MACC) en la Adquisición de Destrezas de Espatiol, Autopercepción y Comportamiento Social para Estudiantes del Tercer Grado Felipe Andrews Neenan, Ph.D. Noel Quintero Jiménez, Ph.D. Aida L. Garcia, Ph.D. Alba Nydia Rivera Ramos, Ph.D. Universidad Carlos Albizu San Juan, Puerto Rico Abstract The effect of cooperative learning with computers for acquiring letter writing skills, self-perception and social behavior for third-grade students in Puerto Rico was investigated. Forty students (N-40), homogeneous in social characteristics, academic level and computer skills were randomly asigned into two cooperative learning groups and two individualized learning groups. They participated in six sessions: the first and sixth for pre and post-testing; the second, third and fourth for the writing, sending and receiving of electronic messages for peace. The fifth session was an outing whereby the students met their virtual neighbors. ANOVA produced a primordial effect for the variable method in Spanish letter writing and social behavior (p