2015 CIGNA-HEALTHSPRING® COMPREHENSIVE DRUG LIST (Formulary)

Lista de medicamentos completa de Cigna-HealthSpring (Formulario)

Please read: This document contains information about all of the drugs we cover in this plan. Favor de leer: Este documento incluye información sobre todos los medicamentos que se cubren con este plan.

Plan covered / Plan en cobertura Cigna-HealthSpring Rx℠ Secure (PDP)

This drug list was updated on August 2014. For more recent information or other questions, please contact Cigna-HealthSpring Rx Customer Service, at 1-800-222-6700 or, for TTY users, 711, 8 a.m. – 8 p.m., local time, 7 days a week. (From February 15 – September 30, Monday – Friday 8 a.m. – 8 p.m. local time, Saturday and Sunday 10 a.m. – 6 p.m., EST, customer service agents available. Messaging service used weekends after hours). Or visit www.cignahealthspring.com. Esta lista de medicamentos se actualizó en agosto de 2014. Para información más reciente u otras preguntas, favor de contactar al Departamento de servicio al cliente de Cigna-HealthSpring Rx, al 1-800-222-6700 o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, 7 días de la semana.  (Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local; y los sábados y domingos, de 10 a.m. a 6 p.m., Hora del este, nuestros representantes de servicio al cliente estás disponibles. Si llama los fines de semana, o fuera del horario de servicio, entrará el servicio de contestadora automática). O visite www.cignahealthspring.com. Cigna-HealthSpring is contracted with Medicare for PDP plans, HMO and PPO plans in select states, and with select State Medicaid programs. Enrollment in Cigna-HealthSpring depends on contract renewal. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, y planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 15148, Version Number 8 Y0036_15_18973bBL_Final_7 Approved 08152014

Note to existing customers: This drug list has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to “we,” “us”, or “our,” it means Cigna-HealthSpring Rx. When it refers to “plan” or “our plan,” it means Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP). This document includes a list of the drugs for our plan which is current as of August 2014. For an updated drug list, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2016, and from time to time during the year. What is the Cigna-HealthSpring Rx Comprehensive Drug List? A drug list is a list of covered drugs selected by Cigna-HealthSpring Rx in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Cigna-HealthSpring Rx will generally cover the drugs listed in our drug list as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a CignaHealthSpring Rx network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Drug List (formulary) change? Generally, if you are taking a drug on our 2015 drug list that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of drug list changes, such as removing a drug from our drug list, will not affect customers who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those customers taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our drug list, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected customers of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the customer requests a refill of the drug, at which time the customer will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our drug list to be unsafe or the drug’s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our drug list and provide notice to customers who take the drug. The enclosed drug list is current as of August 2014. To get updated information about the drugs covered by Cigna-HealthSpring Rx, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. If there are significant changes made to the printed drug list within the covered year, you may be notified by mail identifying the changes. Drug lists located on our website are reviewed and updated on a monthly basis. How do I use the Drug List? There are two ways to find your drug within the drug list: Medical Condition The drug list begins on page 31. The drugs in this drug list are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, “CARDIOVASCULAR AGENTS”. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page 31. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Alphabetical Drug List section that begins on page 1. The Alphabetical Drug List provides a list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are in the Drug List. Look in the Alphabetical Drug List section of the document and find your drug. Next to your A2

drug, you will see the drug tier, requirements/limits (Reqs./Limits), and page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Alphabetical Drug List section and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? Cigna-HealthSpring Rx covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: 

Prior Authorization: Cigna-HealthSpring Rx requires you or your doctor to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Cigna-HealthSpring Rx before you fill your prescriptions. If you don’t get approval, Cigna-HealthSpring Rx may not cover the drug.  Quantity Limits: For certain drugs, Cigna-HealthSpring Rx limits the amount of the drug that Cigna-HealthSpring Rx will cover. For example, Cigna-HealthSpring Rx provides 30 (tablets) per prescription for CRESTOR. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply.  Step Therapy: In some cases, Cigna-HealthSpring Rx requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Cigna-HealthSpring Rx may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Cigna-HealthSpring Rx will then cover Drug B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the drug list that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted online documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. You can ask Cigna-HealthSpring Rx to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, “How do I request an exception to the Cigna-HealthSpring Rx’s drug list?” on page A4 for information about how to request an exception. Options for Maintenance Medications Taking the medications prescribed by your doctor is important to your health. We are committed to helping you achieve control of chronic conditions by making it easy for you to receive your maintenance medications. As part of our commitment to coordinating your healthcare needs, we have set a goal of helping you take your medications at least 80% of the time. There are several ways we can work together to accomplish this goal: 

 

Talk with your doctor about whether a 90 day supply of your ongoing, stable medications may be appropriate. Taking these medications every day as prescribed is important for your overall health, and getting 90 day prescriptions of these medications can ensure that you don’t miss a dose. You can receive a 90-day supply at most retail pharmacies or through one of our mail-order pharmacies. Talk to your pharmacist if you are experiencing any new challenges with your maintenance medications.

How can I use my prescription drug coverage to save money on my medications? There may be opportunities for you to save money on your medications using your Cigna-HealthSpring Rx coverage. 

Ask your doctor if there are any lower-cost generic alternatives available for any of your current medications.



Explore whether the ‘CMS extra help’ program may offer additional financial support for your medications.



If your medication is not covered on the Cigna-HealthSpring Rx drug list, talk with your doctor about alternative medications which are covered in the drug list. A3

What if my drug is not in the Drug List? If your drug is not included in this drug list, you should first contact Customer Service and ask if your drug is covered. If you learn that Cigna-HealthSpring Rx does not cover your drug, you have two options:  

You can ask Customer Service for a list of similar drugs that are covered by Cigna-HealthSpring Rx. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Cigna-HealthSpring Rx. You can ask Cigna-HealthSpring Rx to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception.

How do I request an exception to the Cigna-HealthSpring Rx’s Drug List? You can ask Cigna-HealthSpring Rx to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. 

You can ask us to cover a drug even if it is not in our drug list. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level.



You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Cigna-HealthSpring Rx limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount.



You can ask us to provide a tiering exception for a higher cost-sharing drug to be covered at a lower cost-sharing tier. If your drug is contained in our Non-Preferred Brand tier or the Non-Preferred Generic tier, you can ask us to cover it at the cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Preferred Brand or Preferred Generic tier instead. This would lower the amount you must pay for your drug. If your drug is contained in our Brand tier you can ask to cover it at the cost-sharing amount that applies to drugs in the respective Generic tier if all generic alternatives in the lower cost tier used to treat the same condition/disease are determined to be not as effective as the Brand. Please note, if we grant your request to cover a drug that is not in our drug list, you may not ask us to provide a higher level of coverage for the drug. Also, you may not ask us to provide a higher level of coverage for drugs that are in the Specialty tier.

Generally, Cigna-HealthSpring Rx will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan’s drug list, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a drug list, tiering or utilization restriction exception. When you request a drug list, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or doctor supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber’s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing customer in our plan you may be taking drugs that are not in our drug list. Or, you may be taking a drug that is on our drug list but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a drug list exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a customer of our plan. For each of your drugs that is not on our drug list or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a customer of the plan less than 90 days.

A4

If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 93-day transition supply, consistent with dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a customer of our plan. If you need a drug that is not in our drug list or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a drug list exception. In order to accommodate unexpected transitions of our customers that do not leave time for advanced planning, such as level-of-care changes due to discharge from a hospital to a nursing facility or to a home, Cigna-HealthSpring Rx will allow a onetime 31-day supply (unless the prescription is written for fewer days). For more information For more detailed information about your Cigna-HealthSpring Rx prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Cigna-HealthSpring Rx, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the drug list, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. Or, visit http://www.medicare.gov. Cigna-HealthSpring Rx’s Drug List The comprehensive drug list provides coverage information about all of the drugs covered by Cigna-HealthSpring Rx. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Alphabetical Drug List that begins on page 1. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., CRESTOR) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., simvastatin). The information in the Requirements/Limits column tells you if Cigna-HealthSpring Rx has any special requirements for coverage of your drug. We provide quantity limits on certain drugs which are indicated with a QL in the Alphabetical Drug list on page 1 along with the amount dispensed per the days supplied. (For example: CRESTOR 30/30; this means the drug CRESTOR is limited to 30 tablets per 30 days). Key: B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending on circumstances. Information may need to be submitted describing use and setting of the drug to make the determination. PA = This drug requires prior authorization QL = This drug has quantity limits ST = This drug has step therapy requirements Generally all medications in the drug list are available through mail order, except when special circumstances or situations prohibit mailing a particular medication to your home.

A5

Nota para los clientes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Favor de revisar el documento y asegurarse de que los medicamentos que toma aún se encuentren en la lista. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiera a “nosotros”, “nos”, o “nuestro”, esto significa Cigna-HealthSpring Rx. Cuando se refiera al “plan” o “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP). Este documento incluye una lista de los medicamentos para nuestro plan, la cual se actualizó en agosto de 2014. Para una versión actualizada de la lista de medicamentos, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Por lo general, debe acudir a farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, las farmacias de la red, y/o copagos/coseguros cambien el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año. ¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna-HealthSpring Rx? Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos que selecciona Cigna-HealthSpring Rx, en conjunto con un equipo de proveedores de servicios de atención médica, y que representa las terapias con medicamentos recetados que se considera son una parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. En general, Cigna-HealthSpring Rx cubre los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos, siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una farmacia de la red de Cigna-HealthSpring Rx y se respeten las otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte la Evidencia de cobertura. ¿Puede cambiar la Lista de medicamentos (Formulario)? Por lo general, si está tomando un medicamento que se encontraba en nuestra Lista de medicamentos del 2015 a principios del año, no dejaremos, ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura del 2015, a menos que ponga a la venta un medicamento genérico más económico o se presente información adversa sobre la seguridad o efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios que se hagan a la lista de medicamentos, como el retiro de algún medicamento, no afectaran a clientes que estén tomando dicho medicamento. Éste seguirá estando disponible y al mismo costo compartido para dichos clientes, por el resto del año de cobertura. Creemos que es muy importante que tenga acceso continuo durante el año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, a menos que se presente la opción de que ahorre dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de la lista de medicamentos, agregamos previa autorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los clientes que tomen dicho medicamento con al menos 60 días de anticipación a la fecha en que entre en vigencia el cambio o cuando el cliente renueve el medicamento, momento en que recibirá un suministro de 60 días. Si la Food and Drug Administration considera que un medicamento de nuestra lista de medicamentos es poco seguro o el fabricante lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de la lista de medicamentos y daremos aviso a los clientes que lo tomen. La lista de medicamentos adjunta se actualizó en agosto de 2014. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Cigna-HealthSpring Rx, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información aparece en la portada y al reverso de este folleto. En caso de que se hagan cambios importantes a la lista de medicamentos impresa dentro del año en cobertura, es posible que se le avise por correo sobre cuáles son los cambios. La lista de medicamentos de nuestra página de internet se revisa y actualiza cada mes. ¿Cómo utilizo la Lista de medicamentos? Existen dos formas de encontrar un medicamento en la lista de medicamentos: Problema médico La lista de medicamentos comienza en la página 31. Los medicamentos de esta lista de medicamentos están agrupados en categorías por tipo de problema médico que tratan. Por ejemplo, los medicamentos para tratar una afección cardíaca se incluyen A6

dentro de la categoría, “AGENTES CARDIOVASCULARES”. Si sabe para lo que se utiliza el medicamento, busque la categoría en la lista que comienza en la página 31. Después, busque el medicamento bajo dicha categoría. Lista por orden alfabético Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, busque el medicamento en la sección de la Lista por orden alfabético de medicamentos que comienza en la página 1. La lista por orden alfabético de medicamentos proporciona un listado de todos los medicamentos que aparecen en el documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están en la Lista de medicamentos. Busque en la sección de la Lista por orden alfabético de medicamentos del documento y encuentre su medicamento. Junto al medicamento, encontrará el nivel del medicamento, los límites/requisitos y el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en la sección de la Lista por orden alfabético de medicamentos y localice el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Cigna-HealthSpring Rx cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. ¿Existe alguna restricción en la cobertura? Algunos medicamentos que entran en cobertura pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: 

Autorización previa: Cigna-HealthSpring Rx exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará de la aprobación de Cigna-HealthSpring Rx antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el medicamento.



Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad de medicamento que entran en cobertura. Por ejemplo, Cigna-HealthSpring Rx proporciona 30 (tabletas) por receta médica de CRESTOR. Esto puede ser, además de un suministro normal de un mes ó tres meses.



Terapia escalonada: En algunos casos, Cigna-HealthSpring Rx le pedirá que pruebe primero con determinados medicamentos para tratar su enfermedad, antes de cubrir otros. Por ejemplo, si un medicamento A y un medicamento B sirven para tratar su condición médica, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe el medicamento A, primero. Si el medicamento A no funciona, entonces Cigna-HealthSpring Rx cubrirá el medicamento B.

Para saber si un medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 1. Puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos visitando nuestra página de Internet. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos, aparece en la portada y al reverso de este folleto. Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su condición de salud. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción para la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx?" en la página A8 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Opciones para Medicamentos de Mantenimiento Tomar los medicamentos que le receta su médico es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a que logre controlar sus enfermedades crónicas facilitándole la obtención de sus medicamentos de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso para coordinar sus necesidades de atención médica, nos A7

propusimos la meta de ayudarle a tomar sus medicamentos al menos el 80% del tiempo. Hay varias maneras en las que podemos trabajar juntos para lograr esta meta: 

 

Hablar con su médico para saber si sería apropiado un suministro de 90 días de sus medicamentos fijos y regulares. Tomar estos medicamentos todos los días exactamente como se los receta el médico es importante para su salud en general, y recibir recetas por 90 días de estos medicamentos puede garantizar que usted no pierda ninguna dosis. Puede recibir un suministro de 90 días en la mayoría de las farmacias de venta al menudeo o a través de una de nuestras farmacias de orden por correo. Hablar con su farmacéutico en caso de que tenga dificultades con sus medicamentos de mantenimiento.

¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos recetados para ahorrar dinero en la compra de mis medicamentos? Es posible que haya oportunidades para que ahorre dinero en la compra de sus medicamentos al usar su cobertura de CignaHealthSpring Rx. 

Pregúntele a su médico si hay algunas alternativas genéricas de bajo costo disponibles para algunos de sus medicamentos actuales.



Investigue si el programa de ‘ayuda adicional de CMS’ puede ofrecer ayuda financiera adicional para sus medicamentos.



Si su medicamento no entra en cobertura de la lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx, hable con su médico sobre medicamentos alternos que entren en cobertura en la lista de medicamentos.

¿Qué pasa si mi medicamento no se encuentra la Lista de medicamentos? En caso de que su medicamento no se incluya en esta lista de medicamentos, debe primero contactar al Departamento de servicio al cliente y preguntar si su medicamento entra en cobertura. En caso de que le confirmen que Cigna-HealthSpring Rx no cubre su medicamento, tiene dos opciones: 

Puede solicitar al Departamento de servicio al cliente una lista de medicamentos similares que entren en la cobertura de Cigna-HealthSpring Rx. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que entre en la cobertura de Cigna-HealthSpring Rx.



Puede pedirle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx? Puede pedirle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. 

Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, incluso si no se encuentra en nuestra lista de medicamentos. Si lo aprobamos, el medicamento se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá solicitarnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.



Puede solicitarnos que retiremos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor.



Puede pedirnos que le demos una excepción de nivel para que cubramos un medicamento que tenga un costo compartido mayor a un nivel de costo compartido menor. En caso de que su medicamento se encuentre en nuestro nivel de medicamentos de marca no preferida o el nivel de medicamentos genéricos no preferidos, puede solicitarnos la cobertura de su medicamento a la cantidad de pago compartido que se aplique al medicamento de marca preferida o medicamentos genéricos preferidos. De esta manera se reduciría la cantidad que deba pagar por su medicamento. En caso de que su medicamento se encuentre en nuestro nivel de medicamentos de marca, puede solicitarnos la cobertura de su medicamento a la cantidad de pago compartido que se aplique a los medicamentos en el nivel genérico respectivo A8

si todas las alternativas genéricas en el nivel de costo compartido menor usadas para tratar la misma condición/enfermedad no son tan efectivas como el medicamento de marca. Recuerde que si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no se encuentre en nuestra lista de medicamentos, es posible que no pueda pedirnos que le demos un nivel más alto de cobertura para el medicamento. Además, es posible que no pueda pedirnos un nivel más alto de cobertura por medicamentos que se encuentren en el nivel de medicamentos especiales. Por lo general, Cigna-HealthSpring Rx sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan, los medicamentos de un costo compartido más bajo o aquellos a los que se les aplican restricciones de uso adicionales, no tuviesen la misma efectividad para tratar su enfermedad y/o le ocasionaran efectos médicos adversos. Póngase en contacto con nosotros para solicitar una decisión sobre la cobertura inicial en el caso de una excepción a la lista de medicamentos, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicite una excepción a la lista de medicamentos, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o la persona que le recete, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas, a partir del momento en que presente la declaración del médico que le hizo la receta. Puede solicitar una respuesta más expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud resultaría afectada por la espera del plazo de 72 horas para obtener una respuesta. En caso de que se autorice la respuesta rápida, le daremos una respuesta en un término de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico o de la persona que realizó la receta médica. ¿Qué debo hacer antes de decirle a mi médico que quiero cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como cliente nuevo o continuo de nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que se encuentre en nuestra lista de medicamentos, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede requerir de nuestra autorización previa antes de surtir sus recetas. Hable con su médico para determinar si debe cambiar a un medicamento que entre en cobertura o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que se cubra el medicamento que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar la medida correcta a seguir, podremos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea cliente de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no se encuentran en nuestra lista de medicamentos, o que están limitados, daremos una cobertura temporal de un suministro de 30 días (a menos que su receta indique un suministro de menos días) cuando acuda a surtir su receta en un farmacia de la red. Después de su suministro de 30 días, dejaremos de cubrir el costo de estos medicamentos, incluso si usted ha sido cliente de este plan por menos de 90 días. Si usted vive en un centro de atención médica de largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición temporal de 93 días, consistente con el incremento de dispensación, (a menos que su receta indique un suministro de menos días). Cubriremos más de un relleno (refill) de dichos medicamentos por los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan. En caso de que necesite de un medicamento que no se encuentre en la lista de medicamentos o que esté limitado, y ya tenga más 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento (a menos que su receta indique un suministro de menos días) mientras solicita que se haga una excepción a la lista de medicamentos. Para adaptar transiciones inesperadas de nuestros clientes que no permiten hacer planes con anticipación, como los cambios de nivel de atención para pasar de un hospital a un centro de enfermería especializada o al hogar, Cigna-HealthSpring Rx permitirá un único suministro de 31 días (a menos que la receta sea por menos días). Para más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Cigna-HealthSpring Rx, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Cigna-HealthSpring Rx, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos, aparece en la portada y al reverso de este folleto. A9

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov. Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx La lista de medicamentos completa siguiente ofrece información sobre la cobertura de todos los medicamentos que cubre CignaHealthSpring Rx. En caso de que tenga problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte la Lista por orden alfabético de medicamentos que comienza en la página 1. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los nombres de los medicamentos de marca están en mayúscula (p. ej. CRESTOR) y los de medicamentos genéricos en minúscula y cursiva (p. ej. simvastatin). La información en la columna de Requisitos/Límites indica si Cigna-HealthSpring Rx tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Brindamos límites de cantidad para ciertos medicamentos que están indicados con QL en la lista por orden alfabético que comienza en la página 1 junto con la cantidad despachada para los días suministrados. (Por ejemplo: CRESTOR 30/30; esto significa que el medicamento CRESTOR está limitado a 30 cápsulas por 30 días). Clave: B/D = Este medicamento tiene un requisito de autorización de la Parte B vs la Parte D. El medicamento puede entrar en cobertura con la Parte B o la D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Debe enviarse información que describa el uso y la base del medicamento para tomar esta decisión. PA =

Este medicamento requiere de autorización previa.

QL =

Este medicamento tiene límite de cantidad.

ST =

Este medicamento tiene requerimientos de terapia escalonada.

Generalmente todos los medicamentos de la lista de medicamentos están disponibles a través de la orden por correo, excepto cuando existan situaciones o circunstancias especiales que prohíban el envío por correo de un medicamento en particular.

A10

Drug Tier and Cost-Share Table The following table represents the plan name, plan service area, the drug tier number as it appears in the drug list, and the costshare amount for that tier number. Tier 1 is for Preferred Generic drugs. Tier 2 is for Non-Preferred Generic drugs. Tier number 3 is for Preferred Brand drugs. Tier number 4 is for Non-Preferred Brand drugs. Tier 5 is for Specialty tier drugs. You may also refer to your Evidence of Coverage document for additional details. To locate your drug cost, please refer to the table(s) below to find your service area and the Prescription Drug plan in which you are currently enrolled or would like to enroll. Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) has pharmacies with preferred cost-shares. See your Pharmacy Directory for information on which stores with preferred cost-shares are near you. Tabla del nivel del medicamento y costo compartido La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel de medicamento, tal y como aparece en la lista de medicamentos, y la cantidad de costo compartido para ese número de nivel. El nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El nivel 2 es el nivel para los medicamentos genéricos no preferidos. El nivel 3 es para los medicamentos de marca preferida. El nivel 4 es el nivel para los medicamentos de marca no preferida. El nivel 5 es para los medicamentos de especialidad. Para obtener más detalles, puede también consultar su Evidencia de cobertura Para localizar el costo de su medicamento, por favor consulte la (s) tabla (s) que están a continuación para encontrar su área de servicio y el plan de Medicamentos recetados en el que actualmente está inscrito o en el que le gustaría inscribirse. Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP) tiene farmacias con costos compartidos preferidos. Consulte su Directorio de farmacias para información sobre las tiendas con costos compartidos preferidos que están cerca de usted.

A11

Alabama Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$10/$20/$30

$3/$9

$10/$30

$10

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A12

Alaska Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$9/$18/$27

$3/$9

$9/$27

$9

20%

23%

20%

23%

23%

33%

38%

33%

38%

38%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A13

Arizona Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$6/$12/$18

$14/$28/$42

$6/$18

$14/$42

$14

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A14

Arkansas Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A15

California Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A16

Colorado Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$6/$12/$18

$1/$3

$6/$18

$6

$7/$14/$21

$15/$30/$45

$7/$21

$15/$45

$15

20%

23%

20%

23%

23%

35%

38%

35%

38%

38%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A17

Connecticut Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A18

Delaware Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A19

District of Columbia Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A20

Florida Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$5/$10/$15

$12/$24/$36

$5/$15

$12/$36

$12

20%

23%

20%

23%

23%

35%

38%

35%

38%

38%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A21

Georgia Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$10/$20/$30

$3/$9

$10/$30

$10

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A22

Hawaii Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$2/$4/$6

$6/$12/$18

$2/$6

$6/$18

$6

$6/$12/$18

$14/$28/$42

$6/$18

$14/$42

$14

20%

22%

20%

22%

22%

30%

35%

30%

35%

35%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A23

Idaho Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$5/$10/$15

$12/$24/$36

$5/$15

$12/$36

$12

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A24

Illinois Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A25

Indiana Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$10/$20/$30

$3/$9

$10/$30

$10

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A26

Iowa Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A27

Kansas Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A28

Kentucky Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$10/$20/$30

$3/$9

$10/$30

$10

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A29

Louisiana Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

22%

20%

22%

22%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A30

Maine Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A31

Maryland Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A32

Massachusetts Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A33

Michigan Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

39%

35%

39%

39%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A34

Minnesota Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A35

Mississippi Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$3/$6/$9

$9/$18/$27

$3/$9

$9/$27

$9

20%

23%

20%

23%

23%

35%

38%

35%

38%

38%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A36

Missouri Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A37

Montana Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A38

Nebraska Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A39

Nevada Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$5/$10/$15

$13/$26/$39

$5/$15

$13/$39

$13

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A40

New Hampshire Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A41

New Jersey Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A42

New Mexico Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$5/$10/$15

$13/$26/$39

$5/$15

$13/$39

$13

20%

23%

20%

23%

23%

40%

45%

40%

45%

45%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A43

New York Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A44

North Carolina Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$3/$6/$9

$10/$20/$30

$3/$9

$10/$30

$10

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A45

North Dakota Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A46

Ohio Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

38%

35%

38%

38%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A47

Oklahoma Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$10/$20/$30

$3/$9

$10/$30

$10

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A48

Oregon Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$12/$24/$36

$4/$12

$12/$36

$12

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A49

Pennsylvania Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$4/$8/$12

$10/$20/$30

$4/$12

$10/$30

$10

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A50

Rhode Island Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A51

South Carolina Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A52

South Dakota Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A53

Tennessee Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$10/$20/$30

$3/$9

$10/$30

$10

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A54

Texas Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$4/$8/$12

$12/$24/$36

$4/$12

$12/$36

$12

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A55

Utah Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$5/$10/$15

$12/$24/$36

$5/$15

$12/$36

$12

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A56

Vermont Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A57

Virginia Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A58

Washington Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$12/$24/$36

$4/$12

$12/$36

$12

20%

24%

20%

24%

24%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A59

West Virginia Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$5/$10/$15

$1/$3

$5/$15

$5

$4/$8/$12

$10/$20/$30

$4/$12

$10/$30

$10

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A60

Wisconsin Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$4/$8/$12

$11/$22/$33

$4/$12

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

38%

35%

38%

38%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A61

Wyoming Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP)

Tier 1: Preferred Generic Drugs Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Tier 2: Non-Preferred Generic Drugs Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Tier 3: Preferred Brand Drugs Nivel 3: Medicamentos de marca preferida Tier 4: Non-Preferred Brand Drugs Nivel 4: Medicamentos de marca no preferida Tier 5: Specialty Tier Nivel 5: Medicamentos de especialidad

Preferred Mail Order Cost-Sharing 30 and 90 Days

Standard Mail Order CostSharing 30 and 90 Days

Preferred Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Standard Retail Cost-Sharing 30, 60, 90 Days

Costo compartido al menudeo preferido 30, 60, 90 días

Costo compartido al menudeo estándar 30, 60, 90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/60/90 Days 30/60/90 días

30/90 Days 30/90 días

30/90 Days 30/90 días

$1/$2/$3

$4/$8/$12

$1/$3

$4/$12

$4

$3/$6/$9

$11/$22/$33

$3/$9

$11/$33

$11

20%

23%

20%

23%

23%

35%

40%

35%

40%

40%

25%

25%

25%

25%

25%

Costo compartido orden por correo preferido 30 y 90 días

Costo compartido orden por correo estándar 30 y 90 días

Long-Term Care - 31 Days Out-of-Network 30 Days* Atención a largo plazo - 31 días Fuera de la red 30 días*

*You will pay the copay or percentage of the drug cost shown above plus the difference between the Out–of–Network pharmacy billed charge and our typical Standard Retail pharmacy billed costs. *Pagará el copago o porcentaje del costo del medicamento que se menciona en la tabla, más la diferencia entre el monto que cobra la farmacia fuera de la red y el costo típico de nuestra farmacia de venta al menudeo estándar.

A62

My Medications In this section, you can write down all of the medications you are currently taking. You can then find your drug in the following drug list pages. Look and see what tier your drug is on. Once you find out what tier your drug is on, you can look at the charts before this page and locate your cost-share for that drug. If you need help locating your drugs and cost-share, please call Customer Service, at 1-800-222-6700 or, for TTY users, 711, 8 am–8 pm, local time, 7 days a week. (From February 15–September 30, Monday–Friday 8 am–8 pm local time, Saturday and Sunday 10 am–6 pm, EST, customer service agents available. Messaging service used weekends after hours.) Or visit www.cignahealthspring.com. Mis medicamentos En esta sección puede escribir todos los medicamentos que toma actualmente; de esta manera, puede encontrar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos, así como buscar y ver en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre el nivel en el que está su medicamento, puede buscar en las tablas anteriores a esta página y localizar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para localizar sus medicamentos y el costo compartido, por favor llame al Departamento de servicio al cliente al 1-800-222-6700 o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 am a 8 pm, hora local, 7 días de la semana. (Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local; y los sábados y domingos, de 10 a.m. a 6 p.m., Hora del este, nuestros representantes de servicio al cliente estás disponibles. Si llama los fines de semana, o fuera del horario de servicio, entrará el servicio de contestadora automática). O visite www.cignahealthspring.com.

My Medications

Page Number in the Drug List

Mis medicamentos

Número de página en la Lista de medicamentos

A63

Cost-Share through Cigna-HealthSpring Rx Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring Rx

Drug Name A abacavir abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine ABELCET ABILIFY INJ ABILIFY ORAL SOLN ABILIFY TABS ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA INJ 300MG ABILIFY MAINTENA INJ 400MG ABRAXANE acamprosate calcium dr acarbose ACCUPRIL ACCURETIC acebutolol hcl ACEON acetaminophen/codeine oral soln acetaminophen/codeine tabs 300mg 60mg acetaminophen/codeine tabs 300mg 15mg acetaminophen/codeine #2 acetaminophen/codeine #3 acetaminophen/codeine #4 acetasol hc acetazolamide acetazolamide er acetazolamide sodium acetic acid acetylcysteine inhalation soln acitretin ACTHIB acticin ACTIMMUNE acyclovir acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml

Drug Reqs./Limits Tier 2 5

Page

41 41

5 4 4 5 5 5

PA ST QL(900/30) ST QL(30/30) ST QL(60/30) ST QL(1.5/30)

37 40 40 40 40 40

5

QL(2/30)

40

5 2 2 4 4 2 4 2

B/D PA PA QL(90/30)

QL(5000/30)

38 32 42 44 44 45 44 31

2

QL(240/30)

31

2

QL(360/30)

31

2 2 2 2 2 2 4 2 2 5 4 2 5 2 4

QL(360/30) QL(360/30) QL(240/30)

31 31 31 54 46 53 46 54 55 47 52 39 52 42 42

B/D PA PA

PA

Drug Name ADACEL ADAGEN ADEFOVIR DIPIVOXIL adriamycin adrucil inj 2.5gm/50ml afeditab cr AFINITOR AFINITOR DISPERZ AGGRENOX a-hydrocort ak-poly-bac ala cort ALA SCALP ALBENZA albuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml albuterol sulfate nebu 0.5%

Drug Tier 4 5 5 2 4 2 5 5 4 4 2 1 3 3 2 1

Reqs./Limits

Page

PA QL(30/30) B/D PA B/D PA PA QL(30/30) PA QL(60/30) QL(60/30)

B/D PA QL(375/30) B/D PA QL(360/30) B/D PA QL(375/30)

52 47 41 38 38 45 39 39 44 49 32 49 49 39 54 54

albuterol sulfate nebu 0.083%

1

albuterol sulfate syrp albuterol sulfate tabs albuterol sulfate er alclometasone dipropionate alcohol preps pads ALDURAZYME alendronate sodium tabs 35mg, 70mg alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg ALIMTA INJ 500MG ALINIA allopurinol ALOCRIL ALORA alphatrex alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg alprazolam tabs 1mg alprazolam tabs 2mg alprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg

1 1 2 2 1 5 1

PA QL(4/28)

54 54 54 49 32 47 52

2

QL(30/30)

52

5 3 1 3 3 2 2

B/D PA

QL(90/30)

38 39 37 53 50 49 42

2 2 2

QL(120/30) QL(150/30) QL(90/30)

42 42 42

PA QL(8/28)

54

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 1

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ medicamento Límites alprazolam odt tbdp 1mg 2 QL(120/30) alprazolam odt tbdp 2mg 2 QL(150/30) ALTACE 4 altavera 2 alyacen 1/35 2 alyacen 7/7/7 2 amantadine hcl 2 AMBISOME 4 PA amcinonide 2 a-methapred 4 amifostine 5 B/D PA amikacin sulfate inj 500mg/2ml 4 amiloride hcl 2 amiloride/hydrochlorothiazide 1 AMINO ACIDS 4 B/D PA aminophylline 4 AMINOSYN 4 B/D PA AMINOSYN 4 B/D PA 7%/ELECTROLYTES AMINOSYN 4 B/D PA 8.5%/ELECTROLYTES AMINOSYN II 4 B/D PA AMINOSYN II 4 B/D PA 8.5%/ELECTROLYTES AMINOSYN M 4 B/D PA AMINOSYN-HBC 4 B/D PA AMINOSYN-HF 4 B/D PA AMINOSYN-PF 4 B/D PA AMINOSYN-PF 7% 4 B/D PA amiodarone hcl inj 50mg/ml 4 amiodarone hcl tabs 2 AMITIZA 3 QL(60/30) amitriptyline hcl tabs 150mg 2 PA amitriptyline hcl tabs 100mg, 1 PA 10mg, 25mg, 50mg, 75mg amlodipine besylate 1 amlodipine 2 besylate/benazepril hcl amlodipine 2 besylate/benazepril hydrochloride ammonium lactate 2

Página 42 42 44 50 50 50 42 37 49 49 38 32 46 46 55 54 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 45 45 48 36 36 45 45 45 47

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

amnesteem amoxapine amoxicillin caps amoxicillin chew amoxicillin susr amoxicillin tabs amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er amphetamine/dextroampheta mine cp24 amphetamine/dextroampheta mine tabs AMPHOTEC INJ 50MG amphotericin b ampicillin ampicillin sodium ampicillin-sulbactam inj 10gm 5gm, 2gm 1gm AMPYRA ANADROL-50 anagrelide hydrochloride anastrozole ANDROXY apexicon APOKYN apraclonidine apri APRISO APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG APTIOM TABS 600MG APTIVUS ARALAST NP INJ 1000MG aranelle ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 60MCG/0.3ML, 60MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML,

Requ./ Límites

Página

2 2 1 2 1 2 2

47 36 33 33 33 33 33

2

33

2

QL(60/30)

46

2

QL(90/30)

46

4 4 2 4 4

PA PA

37 37 33 33 33

5 5 2 2 3 2 5 2 2 3 4

PA QL(60/30) PA

47 50 44 39 50 49 39 53 50 52 34

4 5 5 2 4

QL(60/30) ST

PA

34 42 55 50 44

5

PA

44

QL(30/30) PA PA QL(60/30)

QL(30/30) ST

B/D PA

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 2

Drug Name 100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ML ARCALYST ARRANON ARZERRA ascomp/codeine ASTAGRAF XL atenolol atenolol/chlorthalidone ATGAM atorvastatin calcium ATOVAQUONE atovaquone/proguanil hcl ATRIPLA atropine sulfate inj 0.05mg/ml, 0.1mg/ml ATROVENT HFA aubra augmented betamethasone dipropionate AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML 31.25MG/5ML AVALIDE AVASTIN INJ 100MG/4ML AVELOX INJ aviane AVODART AVONEX AVONEX PEN AZACITIDINE AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE AZASAN AZASITE azathioprine azelastine hcl ophthalmic soln azelastine hcl nasal soln AZILECT azithromycin inj 500mg AZITHROMYCIN PACK

Drug Reqs./Limits Tier

5 4 5 2 4 1 1 4 2 5 2 5 4

PA

3 2 2

QL(26/30)

B/D PA PA QL(180/30) B/D PA

B/D PA QL(30/30)

Page

52 38 39 31 51 45 45 52 46 39 39 41 48 54 50 49

3

33

4 5 4 2 3 5 5 5 4

44 39 34 50 48 47 47 38 33

3 3 2 2 2 3 4 3

B/D PA

PA QL(4/28) PA QL(4/28) B/D PA

B/D PA B/D PA QL(60/30)

QL(3/30)

51 34 51 53 54 40 34 34

Drug Name azithromycin susr 200mg/5ml azithromycin susr 100mg/5ml azithromycin tabs AZOPT aztreonam azurette B baciim BACITRACIN INJ bacitracin ophthalmic oint bacitracin/polymyxin b baclofen tabs 10mg baclofen tabs 20mg BACTROBAN NASAL balsalazide disodium balziva BANZEL SUSP BANZEL TABS 400MG BANZEL TABS 200MG BARACLUDE ORAL SOLN BARACLUDE TABS benazepril hcl benazepril hcl/hydrochlorothiazide benztropine mesylate inj benztropine mesylate tabs 2mg benztropine mesylate tabs 0.5mg, 1mg betamethasone dipropionate betamethasone valerate betaxolol hcl betaxolol hcl bethanechol chloride bicalutamide BICILLIN L-A BICNU bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide BIVIGAM

Drug Tier 2 2 2 3 4 2 4 4 2 2 1 2 3 2 2 5 5 4 3 5 1 2

Reqs./Limits

Page

QL(75/30) QL(150/30) QL(12/28) ST

PA PA PA

34 34 34 53 33 50 32 32 32 32 41 41 32 52 50 35 35 35 41 41 44 44

4 1

PA PA

39 39

2

PA

39

2 2 2 2 2 2 4 4 2 1 4

B/D PA

B/D PA

49 49 45 53 48 38 33 38 45 45 52

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 3

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ medicamento Límites 4 B/D PA 3 2 4 5 PA 2 4 QL(60/30) 2

bleomycin sulfate BLEPHAMIDE blephamide s.o.p. BOOSTRIX BOSULIF briellyn BRILINTA brimonidine tartrate ophthalmic soln 0.2% BRIMONIDINE TARTRATE OPHTHALMIC SOLN 0.15% BRINTELLIX bromfenac bromocriptine mesylate budesonide cp24 budesonide susp 32mcg/act budesonide susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml bumetanide inj bumetanide tabs 0.5mg, 1mg bumetanide tabs 2mg BUPHENYL TABS buprenorphine hcl inj buprenorphine hcl subl buprenorphine hcl/naloxone hcl buproban bupropion hcl bupropion hcl er tb12 100mg, 200mg bupropion hcl er tb12 150mg bupropion hcl sr tb12 150mg bupropion hcl sr tb12 100mg, 200mg bupropion hcl sr tb12 150mg bupropion hcl xl tb24 300mg bupropion hcl xl tb24 150mg buspirone hcl tabs 10mg, 5mg buspirone hcl tabs 15mg, 30mg, 7.5mg BUSULFEX butal/asa/caff

3 4 2 2 2 2 2 4 1 2 5 4 2 2

Página 38 34 34 52 39 50 44 53 53

QL(30/30) ST

QL(17.2/30) B/D PA QL(120/30)

PA PA QL(24/30) PA QL(90/30)

35 53 40 49 54 54 46 46 46 47 32 32 32

2 2 2

QL(60/30) QL(60/30)

32 35 35

2 2 2

QL(90/30) QL(60/30) QL(60/30)

35 32 36

2 2 2 1 2

QL(90/30) QL(30/30) QL(90/30)

3 36 36 42 42

5 2

B/D PA PA QL(180/30)

38 31

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

butalbital/acetaminophen/caffe ine butalbital/acetaminophen/caffe ine/codeine caps 325mg 50mg 40mg 30mg butalbital/aspirin/caffeine/codei ne butorphanol tartrate inj butorphanol tartrate nasal soln BYDUREON BYETTA C cabergoline cafergot calcipotriene crea calcipotriene external soln calcipotriene oint calcitonin-salmon calcitrene CALCITRIOL OINT calcitriol caps calcitriol inj calcitriol oral soln calcium acetate caps calcium acetate tabs 667mg calcium folinate camila CANCIDAS candesartan cilexetil candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide CAPASTAT SULFATE CAPRELSA captopril captopril/hydrochlorothiazide CARAC CARAFATE SUSP CARBAGLU carbamazepine carbamazepine er carbidopa carbidopa/levodopa

2

Requ./ Página Límites PA QL(180/30) 31

2

PA QL(180/30)

47

2

PA QL(180/30)

31

QL(6/30) QL(2.6/28) QL(2.4/30)

31 31 42 42

4 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 4 2 2 2 4 2 5 2 2 4 5 1 2 3 3 5 2 2 2 2

QL(120/30) QL(3.7/30) QL(120/30)

B/D PA

PA

PA

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 4

51 37 47 47 47 52 47 47 52 52 52 55 55 38 51 37 44 46 37 38 44 44 47 48 55 35 35 40 40

Drug Name

Drug Reqs./Limits Tier carbidopa/levodopa er 2 carbidopa/levodopa odt 2 CARBIDOPA/LEVODOPA/EN 3 TACAPONE carboplatin 4 B/D PA carteolol hcl 2 cartia xt 2 carvedilol 1 caziant 2 cefaclor caps 2 cefaclor er 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium inj 10gm, 4 1gm, 1gm 5%, 500mg cefazolin sodium/dextrose inj 4 2gm 3% cefdinir 2 cefepime inj 1gm, 1gm/50ml 4 5%, 2gm, 2gm/100ml, 2gm/50ml 5% cefotaxime sodium 4 cefotetan 4 cefoxitin sodium inj 10gm, 4 1gm, 2gm cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidime inj 1gm, 2gm, 6gm 4 ceftazidime/dextrose 4 ceftriaxone in iso-osmotic 4 dextrose ceftriaxone sodium 4 cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 4 7.5gm, 750mg CELLCEPT SUSR 3 B/D PA CELLCEPT INTRAVENOUS 4 B/D PA CELONTIN 3 cephalexin caps 250mg, 1 500mg cephalexin susr 2 cephalexin tabs 2 CEREZYME INJ 400UNIT 5 B/D PA

Page 40 40 40 38 53 45 45 50 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 51 51 35 33 33 33 47

Drug Name CERVARIX CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK chateal CHEMET chloramphenicol sodium succinate chlorhexidine gluconate oral rinse chloroquine phosphate chlorothiazide chlorothiazide sodium chlorpromazine hcl inj chlorpromazine hcl tabs chlorthalidone tabs 25mg, 50mg chlorzoxazone cholestyramine cholestyramine light chorionic gonadotropin ciclopirox sham ciclopirox susp ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine cidofovir cilostazol CILOXAN OINT cimetidine cimetidine hcl CINRYZE CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin inj 400mg/40ml ciprofloxacin susr ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl ophthalmic soln ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 750mg

Drug Reqs./Limits Page Tier 4 52 4 PA QL(336/365) 32 4 PA QL(336/365) 32 4

PA QL(106/365)

32

2 3 1

50 55 32

1

47

2 2 4 4 2 1

39 46 46 40 40 46

2 2 2 4 2 2 2 2 5 2 3 2 2 5 3 3 4 2 2 2

PA

PA

PA

2

55 46 46 50 37 37 37 37 41 44 34 48 48 51 34 34 34 34 34 34 34

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 5

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ medicamento Límites ciprofloxacin hcl tabs 250mg, 1 500mg ciprofloxacin i.v.-in d5w 4 cisplatin inj 100mg/100ml 4 B/D PA citalopram hydrobromide oral 1 QL(600/30) soln citalopram hydrobromide tabs 1 QL(30/30) 40mg citalopram hydrobromide tabs 1 QL(60/30) 10mg, 20mg cladribine 4 B/D PA claravis 2 clarithromycin 2 clarithromycin er 2 QL(60/30) clindacin etz pledgets 2 clindacin-p 2 clindamax 2 clindamycin hcl 2 clindamycin phosphate crea 2 clindamycin phosphate inj 4 150mg/ml clindamycin phosphate 2 external soln clindamycin phosphate gel 2 clindamycin phosphate lotn 2 clindamycin phosphate swab 2 clindamycin phosphate add4 vantage CLINDAMYCIN PHOSPHATE 4 IN D5W CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 4 B/D PA 5% clinimix 4.25%/dextrose 10% 4 B/D PA clinimix 4.25%/dextrose 20% 4 B/D PA clinimix 4.25%/dextrose 25% 4 B/D PA CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 4 B/D PA 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 4 B/D PA 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 4 B/D PA 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 4 B/D PA 25%

Página 34 34 38 36 36 36 38 47 34 34 47 47 32 32 32 33 47 47 47 47 32 32 55 55 42 55 55 42 42 55

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% clinisol sf 15% clobetasol propionate crea clobetasol propionate external soln clobetasol propionate foam clobetasol propionate gel clobetasol propionate oint clobetasol propionate e clobetasol propionate emollient crea CLOLAR clomipramine hcl clonazepam tabs 0.5mg, 1mg clonazepam tabs 2mg clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg clonazepam odt tbdp 2mg clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, 0.2mg/24hr clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr clonidine hcl tabs 0.3mg clonidine hcl tabs 0.1mg, 0.2mg clonidine hcl er clopidogrel tabs 300mg clopidogrel tabs 75mg clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg clorazepate dipotassium tabs 15mg clotrimazole external crea clotrimazole external soln clotrimazole troc clotrimazole/betamethasone dipropionate clozapine CLOZAPINE ODT COARTEM COLCRYS colestipol hcl colistimethate sodium

3 4 2 2

Requ./ Límites B/D PA

Página

B/D PA

2 2 2 2 2

55 49 49 49 49 49 49 49

4 2 2 2 2

B/D PA PA QL(90/30) QL(300/30) QL(90/30)

38 36 35 35 35

2 2

QL(300/30) QL(4/28)

35 44

2 2 1

QL(8/28)

44 44 44

2 2 2 2

QL(1/30) QL(30/30) QL(90/30)

44 44 44 42

2

QL(120/30)

42

2 2 2 2

37 37 37 49

2 3 3 3 2 4

41 41 39 37 46 33

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 6

42

Drug Name

Drug Tier colocort 2 COLY-MYCIN S 3 COMBIGAN 3 COMBIVENT RESPIMAT 3 COMETRIQ 5 compazine supp 2 COMPLERA 5 compro 2 COMVAX 4 constulose 1 COPAXONE INJ 20MG/ML 5 COREG CR 4 cormax scalp application 2 cortisone acetate 2 CORTISPORIN-TC 3 COSMEGEN 5 COUMADIN 4 COZAAR TABS 100MG 4 COZAAR TABS 25MG, 50MG 4 CREON 3 CRESTOR 3 CRIXIVAN 3 cromolyn sodium conc 2 cromolyn sodium ophthalmic 2 soln cromolyn sodium nebu 2 cryselle-28 2 CUBICIN 5 CUPRIMINE 5 curity gauze pads 2x2 2 cyclafem 1/35 2 cyclafem 7/7/7 2 cyclobenzaprine hcl tabs 2 10mg, 5mg CYCLOPHOSPHAMIDE 3 CAPS cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide tabs 2 cycloserine 2 cyclosporine caps 2 cyclosporine inj 4

Reqs./Limits

QL(8/30) PA

QL(30/30)

B/D PA QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30)

B/D PA

Page 49 54 53 54 38 40 41 40 52 48 47 45 49 49 54 38 43 44 44 47 46 42 48 53

PA

54 50 33 55 47 50 50 55

B/D PA

38

B/D PA B/D PA

38 38 37 51 51

B/D PA

B/D PA B/D PA

Drug Name cyclosporine modified CYSTADANE CYSTAGON cytarabine cytarabine aqueous D dacarbazine DALIRESP danazol dantrolene sodium dapsone DAPTACEL DARAPRIM dasetta 1/35 dasetta 7/7/7 daunorubicin hcl DAUNOXOME decitabine DELZICOL demeclocycline hcl DEMSER DENAVIR DEPEN TITRATABS DEPO-ESTRADIOL DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML DEPO-PROVERA desipramine hcl desloratadine desloratadine odt desmopressin acetate inj desmopressin acetate nasal soln 0.01% DESMOPRESSIN ACETATE NASAL SOLN 0.01% desmopressin acetate tabs desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0.15mg 30mcg desonide lotn desonide oint desoximetasone crea

Drug Tier 2 5 3 4 4 4 3 2 2 2 4 3 2 2 4 5 5 3 2 5 3 3 4 4 4 2 2 2 4 2

Reqs./Limits

Page

B/D PA

B/D PA B/D PA B/D PA PA QL(30/30)

B/D PA B/D PA

QL(30/30) QL(30/30)

52 47 47 38 38 38 54 50 41 37 52 39 50 50 38 38 38 52 34 45 42 55 50 49 51 36 54 54 50 50

3

50

2 2

50 50

2 2 2

49 49 49

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 7

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ Página Nombre del Nivel del Requ./ Página medicamento Límites medicamento medicamento Límites desoximetasone gel 2 49 dextrose 5%/sodium chloride 4 B/D PA 43 0.45% desoximetasone oint 0.25% 2 49 DIAZEPAM GEL 3 35 dexamethasone elix 2 49 diazepam oral soln 2 QL(1200/30) 42 dexamethasone tabs 0.5mg, 1 49 0.75mg, 4mg diazepam tabs 2 QL(120/30) 42 DIBENZYLINE 3 44 dexamethasone tabs 1.5mg, 2 49 1mg, 2mg, 6mg diclofenac potassium 2 31 DEXAMETHASONE 3 49 diclofenac sodium ophthalmic 2 53 INTENSOL soln dexamethasone sodium 4 49 diclofenac sodium dr tbec 2 31 phosphate inj 10mg/ml, 25mg, 50mg 120mg/30ml diclofenac sodium dr tbec 1 31 dexamethasone sodium 2 53 75mg phosphate ophthalmic soln diclofenac sodium er 2 31 dexmethylphenidate hcl 2 QL(60/30) 47 dicloxacillin sodium 2 33 dexrazoxane inj 250mg 4 B/D PA 38 dicyclomine hcl caps 1 48 dextroamphetamine sulfate 2 QL(1800/30) 46 dicyclomine hcl oral soln 2 48 oral soln dicyclomine hcl tabs 1 48 dextroamphetamine sulfate 2 QL(90/30) 46 didanosine 2 41 tabs 5mg diflorasone diacetate 2 49 dextroamphetamine sulfate 2 QL(180/30) 47 diflunisal 2 31 tabs 10mg digox tabs 125mcg 1 QL(30/30) 45 dextroamphetamine sulfate er 2 QL(90/30) 46 digox tabs 250mcg 1 PA 45 cp24 10mg, 5mg digoxin inj 4 PA 45 dextroamphetamine sulfate er 2 QL(120/30) 46 digoxin tabs 125mcg 1 QL(30/30) 45 cp24 15mg digoxin tabs 250mcg 1 PA 45 dextrose 10%/nacl 0.45% 4 B/D PA 42 dihydroergotamine mesylate 2 37 dextrose 5% /electrolyte #48 4 B/D PA 55 inj viaflex dilantin caps 30mg 2 35 dextrose 10% flex container 4 B/D PA 43 DILANTIN CAPS 100MG 4 35 dextrose 10%/nacl 0.2% 4 B/D PA 43 DILANTIN INFATABS 4 35 dextrose 2.5%/nacl 0.45% 4 B/D PA 43 diltiazem cd 2 45 dextrose 2.5%/sodium chloride 4 B/D PA 43 0.45% diltiazem hcl inj 100mg, 4 45 25mg/5ml, 50mg/10ml dextrose 5% 4 B/D PA 43 diltiazem hcl tabs 1 45 dextrose 5%/nacl 0.2% 4 B/D PA 43 diltiazem hcl er cp12 2 45 dextrose 5%/nacl 0.225% 4 B/D PA 43 diltiazem hcl er cp24 2 45 dextrose 5%/nacl 0.33% 4 B/D PA 43 dilt-xr 2 45 dextrose 5%/nacl 0.45% 4 B/D PA 43 diphenhydramine hcl inj 4 54 dextrose 5%/nacl 0.9% 4 B/D PA 43 diphenoxylate/atropine 2 48 dextrose 5%/potassium 4 B/D PA 55 chloride 0.15% DIPHTHERIA/TETANUS 4 52 TOXOIDS ADSORBED dextrose 5%/sodium chloride 4 B/D PA 43 PEDIATRIC 0.2% Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 8

Drug Name dipyridamole tabs disulfiram divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er DOCEFREZ docetaxel inj 140mg/7ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml donepezil hcl tabs 23mg, 5mg donepezil hcl tabs 10mg donepezil hcl tbdp 5mg donepezil hcl tbdp 10mg dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleate doxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg, 4mg doxazosin mesylate tabs 8mg doxepin hcl doxercalciferol caps doxercalciferol inj doxorubicin hcl inj 2mg/ml DOXORUBICIN HCL LIPOSOME doxycycline caps 75mg doxycycline susr doxycycline hyclate caps doxycycline hyclate inj doxycycline hyclate tabs 100mg doxycycline hyclate tabs 20mg doxycycline monohydrate dronabinol DROXIA DULERA duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg duloxetine hcl cpep 30mg duramorph DUREZOL E

Drug Tier 2 2 2 2 2 5 5

Reqs./Limits PA

B/D PA B/D PA

Page 44 32 35 35 35 38 38

2 2 2 2 2 2

QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30)

1

QL(30/30)

48

1 2 2 4 2 5

QL(60/30) PA

48 36 52 53 38 38

B/D PA B/D PA B/D PA

35 35 35 35 53 53

2 2 1 4 1

34 34 34 34 34

2 2 2 3 3 2

34 34 36 38 54 36

2 4 3

PA QL(90/30) QL(13/30) QL(60/30) QL(90/30)

36 31 53

Drug Name

Drug Tier e.e.s. 400 2 E.E.S. GRANULES 3 e.s.p. 2 econazole nitrate 2 EDECRIN 3 EDURANT 3 ELAPRASE 5 ELIDEL 3 ELIGARD INJ 30MG 4 ELIGARD INJ 45MG 4 ELIGARD INJ 7.5MG 4 ELIGARD INJ 22.5MG 4 elinest 2 ELIQUIS 3 ELITEK 5 ELLA 3 ELLENCE INJ 200MG/100ML 4 ELMIRON 3 EMCYT 3 EMEND CAPS 40MG 3 EMEND CAPS 125MG 3 EMEND CAPS 80MG 3 EMEND CAPS 3 emoquette EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril maleate/hydrochlorothiazide ENBREL ENBREL SURECLICK endocet tabs 325mg 10mg, 325mg 5mg, 325mg 7.5mg ENGERIX-B enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 150mg/ml enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml enoxaparin sodium inj

Reqs./Limits

Page

PA PA QL(1/120) PA QL(1/180) PA QL(1/30) PA QL(1/90) PA QL(60/30) B/D PA B/D PA

B/D PA QL(2/30) B/D PA QL(4/30) B/D PA QL(8/30) B/D PA QL(12/30)

2 3 3 1 1

34 34 34 37 46 41 47 47 51 51 51 51 50 43 38 51 38 48 38 36 36 37 37 50 36 41 44 44

5 5 2

PA QL(8/28) PA QL(8/28) QL(360/30)

52 52 31

4 5

B/D PA QL(24/30)

52 43

5

QL(30/30)

43

4

QL(9/30)

43

4

QL(12/30)

43

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 9

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ medicamento Límites

40mg/0.4ml enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml enoxaparin sodium inj 80mg/0.8ml enoxaparin sodium inj 300mg/3ml enpresse-28 enskyce entacapone enulose epinastine hcl EPINEPHRINE HCL INJ 0.1MG/ML epinephrine hcl inj 1mg/ml EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK epirubicin hcl inj 50mg/25ml epirubicin hcl inj 200mg/100ml epitol EPIVIR ORAL SOLN EPIVIR HBV ORAL SOLN EPZICOM ERBITUX ergoloid mesylates ERIVEDGE errin ERWINAZE ery ERYPED 200 ERYPED 400 ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythrocin stearate erythromycin external soln erythromycin gel erythromycin oint erythromycin pads erythromycin base erythromycin ethylsuccinate erythromycin/benzoyl peroxide

Página

4

QL(18/30)

43

4

QL(24/30)

43

4

QL(90/30)

43

2 2 2 1 2 4

50 50 39 48 53 54

4 3 3 4 5 2 3 3 5 5 2 5 2 5 2 3 3 3 4

54 54 54 38 38 35 41 41 41 39 35 38 51 38 34 34 34 34 34

2 2 2 2 2 2 2 2

QL(2/30) QL(2/30) B/D PA B/D PA

B/D PA PA PA QL(30/30) B/D PA

34 34 34 34 34 34 34 47

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

escitalopram oxalate oral soln escitalopram oxalate tabs ESOMEPRAZOLE SODIUM estarylla estradiol ptwk estradiol tabs estradiol valerate estradiol/norethindrone acetate ESTRING ethambutol hcl ethosuximide etidronate disodium etodolac etodolac er ETOPOPHOS ETOPOSIDE INJ exemestane EXJADE F FABRAZYME falmina famciclovir famotidine inj 20mg/2ml famotidine tabs 20mg famotidine tabs 40mg famotidine premixed FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 8MG FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG FANAPT TITRATION PACK FARESTON FASLODEX FAZACLO felbamate felodipine er FEMRING fenofibrate caps 130mg, 43mg fenofibrate tabs fenofibrate micronized fenofibric acid dr

2 2 4 2 2 2 4 2

Requ./ Límites QL(600/30) QL(60/30)

Página

PA QL(4/28) PA PA

3 2 2 2 2 2 4 3 2 5

QL(1/90)

5 2 2 4 1 2 4 5

B/D PA

QL(60/30) ST

47 50 42 48 48 48 48 40

4

QL(60/30) ST

40

4 5 5 4 2 2 3 2 2 2 2

QL(16/30) ST

40 38 38 41 35 45 50 46 46 46 46

B/D PA B/D PA

QL(21/7)

B/D PA ST

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 10

36 36 48 50 50 50 50 50 50 37 35 53 31 31 39 39 39 55

Drug Name fenoprofen calcium fentanyl fentanyl citrate FENTANYL CITRATE ORAL TRANSMUCOSAL FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK finasteride tabs 5mg FIRAZYR firmagon inj 80mg FIRMAGON INJ 120MG flavoxate hcl FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST, 50MCG/BLIST FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT fluconazole susr fluconazole tabs 100mg, 200mg, 50mg fluconazole tabs 150mg fluconazole in dextrose fluconazole in nacl FLUCYTOSINE fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flunisolide fluocinolone acetonide crea fluocinolone acetonide external soln fluocinolone acetonide oint fluocinolone acetonide oil fluocinonide fluocinonide-e fluoride chew 0.25mg, 1.1mg,

Drug Tier 2 2 4 5 4 4 2 5 4 5 2 4 2 3

Reqs./Limits

Page

QL(15/30) B/D PA PA QL(120/30)

31 31 31 31

QL(30/30) ST QL(28/28) ST QL(30/30) PA B/D PA QL(4/28) B/D PA QL(6/365)

36 36 48 51 51 51

QL(120/30)

48 52 45 54

3

QL(180/30)

54

3

QL(22/30)

54

3

QL(24/30)

54

B/D PA

2 2 1 4 4 5 4 2 1 2 1 2 2 2 2 1

37 37 QL(8/30)

B/D PA

37 37 37 37 38 49 54 49 49 49 54 49 49 55

Drug Name 2.2mg fluoritab chew FLUOROMETHOLONE FLUOROPLEX fluorouracil inj 2.5gm/50ml fluorouracil crea fluorouracil external soln fluoxetine dr fluoxetine hcl caps fluoxetine hcl oral soln fluoxetine hcl tabs 10mg, 20mg fluphenazine decanoate fluphenazine hcl conc fluphenazine hcl elix fluphenazine hcl inj fluphenazine hcl tabs 1mg fluphenazine hcl tabs 10mg, 2.5mg, 5mg flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate crea fluticasone propionate oint fluticasone propionate susp fluvastatin caps 20mg fluvastatin caps 40mg fluvoxamine maleate fluvoxamine maleate er cp24 150mg fluvoxamine maleate er cp24 100mg FOLOTYN fomepizole fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml

Drug Reqs./Limits Tier 1 3 3 4 2 2 2 2 2 2

Page

B/D PA

55 53 47 38 47 47 36 36 36 36

4 2 2 4 1 2

40 40 40 40 40 40

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

QL(60/30)

31 53 38 49 49 54 46 46 36 36

2

QL(90/30)

36

5 5 4

B/D PA QL(15/30)

38 53 43

5

QL(12/30)

43

5

QL(18/30)

43

5

QL(24/30)

43

QL(16/30) QL(30/30) QL(60/30)

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 11

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ Página medicamento Límites FORADIL AEROLIZER 3 QL(60/30) 54 FORTEO 5 PA QL(2.4/28) 53 foscarnet sodium 4 41 fosinopril sodium 2 44 fosinopril 2 44 sodium/hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium 4 35 FOSRENOL 5 ST 48 FREAMINE III 4 B/D PA 55 FREAMINE III 3% 4 B/D PA 55 furosemide inj 4 46 furosemide oral soln 2 46 furosemide tabs 1 46 FUSILEV 5 38 FUZEON 5 QL(60/30) 41 FYCOMPA 4 ST 34 G gabapentin 2 35 GABITRIL TABS 16MG 3 QL(90/30) ST 35 GABITRIL TABS 12MG 3 QL(120/30) ST 35 galantamine 2 QL(60/30) 35 galantamine hydrobromide 2 QL(30/30) 35 cp24 galantamine hydrobromide 2 QL(200/30) 35 oral soln galantamine hydrobromide 2 QL(60/30) 35 tabs gamastan s/d 4 B/D PA 52 GAMMAGARD LIQUID 4 B/D PA 52 GAMMAKED 4 B/D PA 52 GAMMAPLEX INJ 4 B/D PA 52 10GM/200ML, 2.5GM/50ML, 5GM/100ML GAMUNEX-C 4 B/D PA 52 ganciclovir 4 B/D PA 41 GARDASIL 4 52 gavilyte-c 2 48 gavilyte-n/flavor pack 2 48 GAZYVA 5 PA 39 gemcitabine 4 B/D PA 38 gemcitabine hcl 5 B/D PA 38 gemfibrozil 2 46

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

generlac gengraf gentak gentamicin sulfate crea gentamicin sulfate inj gentamicin sulfate oint gentamicin sulfate ophthalmic soln gentamicin sulfate pediatric gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride gentamicin sulfate/sodium chloride GEODON INJ gildagia gildess 1.5/30 gildess 1/20 gildess fe 1.5/30 gildess fe 1/20 GILOTRIF GLEEVEC glimepiride tabs 1mg, 2mg glimepiride tabs 4mg glipizide glipizide er glipizide/metformin hcl GLUCAGEN HYPOKIT glyburide/metformin hcl glycopyrrolate inj 4mg/20ml glycopyrrolate tabs GLYSET granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml granisetron hcl tabs

1 2 2 2 4 2 4

griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize GUANIDINE HCL H HALAVEN halobetasol propionate haloperidol conc

2 2 3

Requ./ Límites

Página

B/D PA

4 4

32 32

4

32

4 2 2 2 2 2 5 5 1 1 1 1 1 4 2 4 2 3 4

QL(60/30)

2

B/D PA QL(60/30)

5 2 2

PA QL(30/30) PA QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30)

PA

B/D PA

40 50 50 50 50 50 39 39 42 42 42 42 42 43 42 48 48 42 37 37 37 37 37

PA

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 12

48 52 32 32 32 32 32

38 49 40

Drug Name haloperidol tabs 0.5mg, 1mg, 2mg, 5mg haloperidol tabs 10mg, 20mg haloperidol decanoate haloperidol lactate HAVRIX heather hecoria heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 2000unit/ml, 2500unit/ml, 5000unit/ml heparin sodium/d5w heparin sodium/nacl 0.9% hepatamine HEPATASOL HERCEPTIN HEXALEN HUMALOG HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMIRA INJ 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER HUMULIN 70/30 HUMULIN 70/30 KWIKPEN HUMULIN 70/30 PEN HUMULIN N HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN N U-100 PEN HUMULIN R HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) hydralazine hcl inj hydralazine hcl tabs

Drug Reqs./Limits Tier 1 2 4 4 4 2 2 4

4 4 4 4 5 5 3 3 3 3

B/D PA

B/D PA B/D PA B/D PA

3 3 5 5 5 5

Page 40 40 40 40 52 51 52 43

43 43 55 55 39 38 43 43 43 43 43 43

PA QL(2/28) PA QL(6/28) PA QL(6/28) PA QL(6/28)

52 52 52 52

3 3 3 3 3 3 3 3

43 43 43 43 43 43 43 43

4 2

46 46

Drug Name hydrochlorothiazide caps hydrochlorothiazide tabs 25mg, 50mg hydrochlorothiazide tabs 12.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen oral soln hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg 10mg, 300mg 5mg, 300mg 7.5mg hydrocodone/acetaminophen tabs hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg 200mg hydrocortisone crea 1%, 2.5% hydrocortisone lotn 2.5% hydrocortisone oint 1%, 2.5% hydrocortisone tabs hydrocortisone butyrate hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone in absorbase hydrocortisone valerate hydrocortisone/acetic acid HYDROMORPHONE HCL INJ 1MG/ML, 2MG/ML hydromorphone hcl inj 2mg/ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl liqd hydromorphone hcl tabs hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea HYZAAR TABS 12.5MG 100MG, 25MG 100MG HYZAAR TABS 12.5MG 50MG I ibandronate sodium tabs

Drug Reqs./Limits Tier 1 1

Page

2

46 46 46

2

QL(5400/30)

31

2

QL(360/30)

31

2

QL(390/30)

31

2

QL(360/30)

31

2

QL(150/30)

31

1 2 2 2 2 2

49 49 49 49 49 49

2 2 2 4

49 49 54 31

4

31

2 2 2 2 4

QL(1200/30) QL(240/30)

QL(30/30)

31 31 39 38 44

4

QL(60/30)

44

2

QL(1/28)

53

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 13

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ Página medicamento Límites ibuprofen susp 1 31 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 1 31 800mg ICLUSIG 5 PA 38 idarubicin hcl inj 10mg/10ml 5 B/D PA 38 ifosfamide inj 1gm, 3gm 4 B/D PA 38 ifosfamide/mesna 5 B/D PA 38 ILARIS 5 PA 52 ilotycin 2 34 IMBRUVICA 5 PA QL(120/30) 39 imipenem/cilastatin 2 33 imipramine hcl 2 PA 36 imipramine pamoate 2 PA 36 imiquimod 2 47 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 4 52 INCIVEK 5 PA QL(180/30) 41 INCRELEX 4 PA 50 indapamide 1 46 INFANRIX 4 52 INFUMORPH 200 4 31 INFUMORPH 500 4 31 INLYTA TABS 5MG 5 PA QL(120/30) 39 INLYTA TABS 1MG 5 PA QL(240/30) 39 INTELENCE TABS 200MG 5 QL(60/30) 41 INTELENCE TABS 100MG 5 QL(120/30) 41 INTELENCE TABS 25MG 4 QL(180/30) 41 intralipid inj 2.25% 20% 4 B/D PA 56 INTRON-A 5 41 INTRON-A W/DILUENT INJ 5 41 10MU, 18MU introvale 2 50 INVANZ 4 33 INVEGA TB24 9MG 5 QL(30/30) ST 40 INVEGA TB24 1.5MG, 3MG 4 QL(30/30) ST 40 INVEGA TB24 6MG 4 QL(60/30) ST 40 INVEGA SUSTENNA INJ 4 QL(0.25/28) 40 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 4 QL(0.5/28) 40 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 5 QL(0.75/28) 40 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 5 QL(1/28) 40

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requ./ Límites

Página

156MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 5 QL(1.5/28) 234MG/1.5ML INVIRASE 5 IPOL INACTIVATED IPV 4 ipratropium bromide inhalation 2 B/D PA soln QL(300/30) ipratropium bromide nasal soln 2 QL(30/30) 0.06% ipratropium bromide nasal soln 2 QL(60/30) 0.03% ipratropium bromide/albuterol 2 B/D PA sulfate QL(540/30) irbesartan 1 irbesartan/hydrochlorothiazide 1 irinotecan inj 100mg/5ml 4 B/D PA ISENTRESS CHEW 25MG 3 QL(360/30) ISENTRESS CHEW 100MG 5 QL(180/30) ISENTRESS PACK 3 ISENTRESS TABS 5 QL(60/30) isoditrate er 2 isolyte-m/dextrose 5% 4 B/D PA isoniazid inj 4 isoniazid syrp 2 isoniazid tabs 100mg 2 isoniazid tabs 300mg 1 isosorbide dinitrate 2 isosorbide dinitrate er 2 isosorbide mononitrate 2 isosorbide mononitrate er 2 isotonic gentamicin inj 4 0.8mg/ml 0.9%, 1.2mg/ml 0.9%, 1.6mg/ml 0.9%, 1mg/ml 0.9% isradipine 2 ISTODAX 5 PA itraconazole 2 PA QL(120/30) IXEMPRA KIT 5 B/D PA IXIARO 4 J JAKAFI 5 PA QL(60/30) JALYN 3 jantoven 1 Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D

14

40 42 52 54 54 54 54 44 44 38 41 41 41 41 46 55 37 37 38 38 46 46 46 46 32

45 38 37 38 52 38 48 43

Drug Name

Drug Reqs./Limits Page Drug Name Drug Reqs./Limits Page Tier Tier JANUMET 3 QL(60/30) 42 KYPROLIS 5 PA QL(6/28) 38 JANUMET XR TB24 1000MG 3 QL(30/30) 42 L 100MG labetalol hcl inj 4 45 JANUMET XR TB24 1000MG 3 QL(60/30) 42 labetalol hcl tabs 2 45 50MG, 500MG 50MG laclotion 2 47 JANUVIA 3 QL(30/30) 42 LACRISERT 3 53 jencycla 2 51 lactated ringers inj 3meq/l 4 55 JENTADUETO 3 QL(60/30) 42 109meq/l 28meq/l 4meq/l JEVTANA 5 B/D PA 38 130meq/l junel 1.5/30 2 50 lactated ringers dextrose 5% 4 55 viaflex junel 1/20 2 50 lactated ringers irrigation 4 53 junel fe 1.5/30 2 50 lactated ringers viaflex 4 55 junel fe 1/20 2 50 lactulose 1 48 K lamivudine 2 41 KADCYLA 5 PA 39 lamivudine/zidovudine 5 41 KALETRA ORAL SOLN 5 42 lamotrigine 2 35 KALETRA TABS 200MG 5 42 50MG lamotrigine er 2 35 KALETRA TABS 100MG 4 42 LANOXIN TABS 125MCG 4 QL(30/30) 45 25MG LANOXIN TABS 250MCG 4 PA 45 kariva 2 50 LANOXIN PEDIATRIC 4 PA 45 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 4 B/D PA 43 lansoprazole 2 QL(60/30) 48 kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% 4 B/D PA 43 lansoprazole/amoxicillin/clarith 2 33 kcl 0.15%/d5w/lr 4 B/D PA 43 romycin kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 4 B/D PA 43 LANTUS 3 43 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% 4 B/D PA 43 LANTUS SOLOSTAR 3 43 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 4 B/D PA 43 larin 1/20 2 50 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 4 B/D PA 43 larin fe 1.5/30 2 50 kelnor 1/35 2 50 larin fe 1/20 2 50 KETEK 3 QL(20/30) 34 latanoprost 2 QL(5/30) 53 ketoconazole 2 37 LATUDA TABS 120MG, 4 QL(30/30) ST 40 20MG, 40MG, 60MG ketoprofen 2 31 LATUDA TABS 80MG 4 QL(60/30) ST 40 ketoprofen er 2 31 LAZANDA 5 PA QL(44/28) 31 ketorolac tromethamine 2 53 ophthalmic soln leflunomide 2 QL(30/30) 52 kionex 2 55 lessina 2 50 klor-con 2 55 LETAIRIS 5 PA QL(30/30) 55 klor-con m10 1 55 letrozole 2 QL(30/30) 39 klor-con m20 1 55 leucovorin calcium inj 100mg, 4 38 350mg, 500mg, 50mg kurvelo 2 50 leucovorin calcium tabs 2 38 KUVAN 5 PA 47 LEUKERAN 3 38 k-vescent pack 2 55 Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 15

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ Página medicamento Límites LEUKINE 5 PA 44 leuprolide acetate 4 PA QL(30/30) 51 LEVEMIR 3 43 LEVEMIR FLEXPEN 3 43 levetiracetam inj 4 34 levetiracetam oral soln 2 35 levetiracetam tabs 2 35 levetiracetam er 2 34 LEVOBUNOLOL HCL 3 53 OPHTHALMIC SOLN 0.25% levobunolol hcl ophthalmic 1 53 soln 0.5% levocarnitine inj 4 B/D PA 53 levocarnitine oral soln 2 53 levocarnitine tabs 2 53 levocetirizine dihydrochloride 2 QL(300/30) 54 oral soln levocetirizine dihydrochloride 2 QL(30/30) 54 tabs levofloxacin inj 4 34 levofloxacin oral soln 2 34 levofloxacin tabs 2 34 levofloxacin in d5w 4 34 levonest 2 50 levonorgestrel/ethinyl estradiol 2 50 levora 0.15/30-28 2 50 levorphanol tartrate 2 QL(180/30) 31 levothyroxine sodium tabs 1 51 LEVOXYL 4 51 LEXIVA SUSP 4 42 LEXIVA TABS 5 42 lidocaine oint 2 32 lidocaine ptch 2 PA QL(90/30) 32 lidocaine hcl external soln 2 32 lidocaine hcl gel 2 32 lidocaine hcl inj 0.5%, 1%, 2% 4 32 lidocaine hcl inj 10mg/ml 4 45 lidocaine hcl jelly 2 32 lidocaine viscous 1 32 lidocaine/prilocaine crea 2 32 LINCOCIN 4 33 lindane 2 39

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

liothyronine sodium inj liothyronine sodium tabs LIPODOX LIPODOX 50 liposyn iii inj 2.5% 30% lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium carbonate caps 300mg lithium carbonate caps 150mg, 600mg lithium carbonate tabs lithium carbonate er lofene LOMUSTINE lonox loperamide hcl caps lorazepam conc lorazepam inj 2mg/ml, 4mg/ml lorazepam tabs lorcet lorcet hd lorcet plus lortab tabs losartan potassium tabs 100mg losartan potassium tabs 50mg losartan potassium tabs 25mg losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg 100mg, 25mg 100mg losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg 50mg LOTENSIN LOTENSIN HCT LOTRONEX lovastatin tabs 40mg lovastatin tabs 10mg, 20mg low-ogestrel loxapine loxapine succinate

4 2 5 5 4 1 1 1 2 2 2 2 3 2 2 2 4 2 2 2 2 2 1

Requ./ Límites

Página

B/D PA B/D PA B/D PA

QL(120/30) QL(360/30) QL(360/30) QL(360/30) QL(360/30) QL(30/30)

42 42 48 38 48 48 42 42 42 31 31 31 31 44

1 1 1

QL(60/30) QL(90/30) QL(30/30)

44 44 44

1

QL(60/30)

44

4 4 5 2 1 2 2 2

QL(120/30)

PA QL(60/30) QL(60/30) QL(90/30)

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 16

51 51 38 38 56 44 44 42 42

44 44 48 46 46 50 40 40

Drug Name ludent LUMIZYME LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED lutera LYRICA CAPS 225MG, 25MG, 300MG LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 50MG, 75MG LYRICA ORAL SOLN LYSODREN lyza M magnesium sulfate inj 50% MAKENA malathion maprotiline hcl margesic marlissa MARPLAN MATULANE matzim la MAVIK meclizine hcl tabs meclofenamate sodium MEDROL TABS 2MG medroxyprogesterone acetate inj medroxyprogesterone acetate tabs mefloquine hcl megestrol acetate MEKINIST meloxicam tabs melphalan hydrochloride MENACTRA MENEST MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENOSTAR MENVEO mercaptopurine

Drug Tier 1 5 5 5 2 3

Reqs./Limits

Page

QL(60/30)

56 47 51 51 50 35

3

QL(90/30)

35

3 3 2

QL(900/30)

35 51 51

4 5 2 2 2 2 4 5 2 4 2 2 3 4

PA PA QL(1/30) PA QL(1/30)

B/D PA

PA QL(180/30)

QL(1/90)

1 2 2 5 1 5 4 3 4 3 4 2

56 51 39 36 31 50 36 38 45 44 36 31 49 51 51

PA PA B/D PA PA PA QL(4/28)

39 51 38 31 38 52 38 52 50 52 38

Drug Name meropenem mesalamine mesna MESNEX TABS MESTINON TIMESPAN metadate er metaproterenol sulfate metformin hcl metformin hcl er tb24 500mg, 750mg methadone hcl conc methadone hcl inj methadone hcl oral soln 10mg/5ml methadone hcl oral soln 5mg/5ml methadone hcl tabs methadose tabs methazolamide methenamine hippurate methimazole methotrexate methotrexate sodium methoxsalen methscopolamine bromide methyldopate hcl methylphenidate hcl methylphenidate hcl er tbcr 20mg methylphenidate hcl er tbcr 10mg methylphenidate hcl sr methylprednisolone methylprednisolone acetate methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg metipranolol metoclopramide hcl inj metoclopramide hcl oral soln metoclopramide hcl tabs 10mg

Drug Reqs./Limits Tier 2 2 2 B/D PA 5 3 2 QL(90/30) 2 1 1

Page 33 52 38 39 37 47 54 42 42

2 4 2

QL(500/30) QL(2000/30)

31 31 31

2

QL(4000/30)

31

2 2 2 2 2 2 4 5 2 2 2 2

QL(360/30) QL(360/30)

PA QL(90/30) QL(90/30)

31 31 53 33 51 52 52 47 48 44 47 47

2

QL(180/30)

47

2 2 4 2 4

QL(90/30)

47 49 49 49 49

2 4 1 1

53 48 48 48

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 17

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ Página medicamento Límites metoclopramide hcl tabs 5mg 2 48 metolazone 2 46 metoprolol succinate er 2 45 metoprolol tartrate inj 4 45 metoprolol tartrate tabs 1 45 metoprolol/hydrochlorothiazide 2 45 metronidazole crea 2 33 metronidazole gel 2 33 metronidazole lotn 2 33 metronidazole tabs 1 33 metronidazole in nacl 0.79% 4 33 metronidazole vaginal 2 33 mexiletine hcl 2 45 MIACALCIN INJ 4 53 microgestin 1.5/30 2 50 microgestin 1/20 2 50 microgestin fe 2 50 microgestin fe 1.5/30 2 50 midodrine hcl 2 44 migergot 2 37 mimvey 2 PA 50 mimvey lo 2 PA 50 minitran 2 46 MINIVELLE PTTW 3 PA QL(8/28) 50 0.1MG/24HR minocycline hcl 2 34 minoxidil tabs 2 46 mirtazapine 2 QL(30/30) 36 mirtazapine odt 2 QL(30/30) 36 misoprostol 2 48 mitomycin 4 B/D PA 39 MITOXANTRONE HCL 3 B/D PA 39 M-M-R II W/DILUENT 10 4 52 DOSE MODAFINIL TABS 100MG 4 PA QL(30/30) 55 modafinil tabs 200mg 5 PA QL(60/30) 55 MODERIBA MISC 5 PA 41 moderiba tabs 2 PA 41 MODERIBA 1200 DOSE 5 PA 41 PACK MODERIBA 800 DOSE PACK 5 PA 41 moexipril hcl 2 44

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

moexipril/hydrochlorothiazide mometasone furoate mono-linyah montelukast sodium morgidox 1x100mg caps morgidox 2x100mg caps morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 10mg/ml, 1mg/ml, 5mg/ml morphine sulfate oral soln 20mg/ml morphine sulfate oral soln 20mg/5ml morphine sulfate oral soln 10mg/5ml MORPHINE SULFATE TABS morphine sulfate er tbcr MOVIPREP MOXEZA moxifloxacin hcl MOZOBIL MULTAQ mupirocin mupirocin calcium MUSTARGEN mycophenolate mofetil mycophenolic acid dr mydral myorisan myzilra N nabumetone nadolol tabs 80mg nadolol tabs 20mg, 40mg nadolol/bendroflumethiazide nafcillin sodium nafrinse NAFTIN NAGLAZYME nalbuphine hcl naloxone hcl naltrexone hcl NAMENDA ORAL SOLN

Requ./ Límites

Página

2 2 2 2 1 1 4

QL(30/30)

45 49 50 54 34 34 31

2

QL(540/30)

31

2

QL(2700/30)

32

2

QL(5400/30)

32

3 2 4 3 2 5 3 2 2 4 2 2 2 2 2

QL(360/30) QL(90/30)

32 31 48 34 34 56 45 33 33 38 52 52 53 47 50

2 2 1 2 4 1 3 5 4 2 2 3

QL(9.6/30) QL(60/30)

B/D PA B/D PA B/D PA

PA

PA QL(300/30)

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 18

31 45 45 45 34 56 37 47 32 32 32 35

Drug Name NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK naphazoline hcl naproxen susp naproxen tabs 250mg naproxen tabs 375mg, 500mg naproxen dr naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naratriptan hcl NATACYN nateglinide NEBUPENT necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 10/11-28 necon 7/7/7 nefazodone hcl neomycin sulfate neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin b sulfates neomycin/polymyxin/bacitracin zinc neomycin/polymyxin/bacitracin /hydrocortisone neomycin/polymyxin/dexameth asone neomycin/polymyxin/gramicidi n neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocorti sone neomycin/polymyxin/hydrocorti sone neo-polycin NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN INJ 300MCG/0.5ML, 480MCG/0.8ML, 480MCG/1.6ML

Drug Reqs./Limits Tier 3 QL(30/30) 3 QL(28/28) 2 2 2 1 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 4 2

Page 35 35 53 31 31 31 31 31

QL(9/30) QL(90/30) B/D PA

QL(60/30)

37 37 42 39 50 50 50 50 36 32 33 32 53

2

33

2

53

2

33

2 2

54 33

2

54

2 5 5 5

53 44 44 44

PA PA PA

Drug Name

Drug Tier NEUPRO 4 NEUTREXIN 5 NEVIRAPINE SUSP 3 nevirapine tabs 2 nevirapine er 2 NEXAVAR 5 niacin er tbcr 500mg 2 niacin er tbcr 1000mg, 750mg 2 niacor 2 nicardipine hcl caps 2 nicardipine hcl inj 4 NICOTROL INHALER 3 NICOTROL NS 3 nifediac cc tb24 30mg, 60mg 2 nifedical xl 2 nifedipine er 2 NILANDRON 5 nimodipine 2 nisoldipine 2 nisoldipine er 2 nitrofurantoin 2 nitrofurantoin macrocrystals 2 nitrofurantoin monohydrate 2 nitroglycerin inj 4 nitroglycerin pt24 2 nitroglycerin lingual 2 translingual soln nitroglycerin transdermal 2 NITROSTAT 3 nizatidine caps 2 norethindrone 2 norethindrone acetate 2 norgestimate/ethinyl estradiol 2 NORITATE 3 normosol-m in d5w 4 NORMOSOL-R 4 normosol-r in d5w 4 nortrel 0.5/35 (28) 2 nortrel 1/35 2 nortrel 7/7/7 2 nortriptyline hcl caps 1

Reqs./Limits

Page

PA QL(30/30)

PA QL(30/30) QL(60/30)

PA QL(504/30) PA QL(40/30)

QL(900/365) QL(90/365) QL(90/365)

B/D PA B/D PA B/D PA

40 39 41 41 41 39 46 46 46 45 45 32 32 45 45 45 38 45 45 45 33 33 33 46 46 46 46 46 48 51 51 50 33 56 56 43 50 50 50 36

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 19

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ Página medicamento Límites nortriptyline hcl oral soln 2 36 NORVIR 3 42 novarel 4 PA 50 novofine 30gx8mm 2 QL(200/30) 53 novofine 31 2 QL(200/30) 53 novofine 32gx6mm 2 QL(200/30) 53 novofine autocover 30gx8mm 2 QL(200/30) 53 novotwist 30gx8mm 2 QL(200/30) 53 novotwist 32gx5mm 2 QL(200/30) 53 NOXAFIL SUSP 5 PA QL(600/30) 37 NOXAFIL TBEC 5 PA QL(93/30) 37 NUEDEXTA 3 PA 47 NULOJIX 5 PA 52 nyamyc 2 37 nystatin crea 2 37 nystatin oint 2 37 nystatin powd 100000unit/gm 2 37 nystatin susp 2 37 nystatin tabs 2 37 nystatin/triamcinolone 2 37 nystop 2 37 NEEDLES AND SYRINGES bd insulin syringe 2 QL(200/30) 57 safetyglide/1ml/29g x 1/2 bd insulin syringe 2 QL(200/30) 57 ultrafine/0.3ml/31g x 5/16 bd insulin syringe 2 QL(200/30) 57 ultrafine/0.5ml/30g x 1/2 bd insulin syringe 2 QL(200/30) 57 ultrafine/1ml/31g x 5/16 bd insulin syringe ultrafine/u2 QL(200/30) 57 100/0.3ml/31g x 15/64 bd insulin syringe ultrafine/u2 QL(200/30) 57 100/0.5ml/31g x 15/64 bd insulin syringe ultrafine/u2 QL(200/30) 57 100/1ml/31g x 15/64 bd pen 2 QL(200/30) 57 needle/mini/ultrafine/31g x 3/16 bd pen needle/nano/ultra 2 QL(200/30) 57 fine/32g x 4mm bd pen needle/ultrafine/29g x 2 QL(200/30) 57 12.7mm

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

monoject insulin syringe/detach needle/1ml/27g x 1/2 monoject insulin syringe/safety/perm needle/0.3ml/29g x 1/2 monoject insulin syringe/u100/0.5ml/30g x 5/16 monoject insulin syringe/u100/1ml/30g x 5/16 monoject ultra comfort insulin syringe/0.3ml/30g x 5/16 monoject ultra comfort insulin syringe/0.5ml/28g x 1/2 monoject ultra comfort insulin syringe/0.5ml/29g x 1/2 monoject ultra comfort insulin syringe/1ml/28g x 1/2 ulticare insulin syringe/u100/0.3ml/30g x 1/2 ulticare insulin syringe/u100/0.5ml/31g x 5/16 ulticare insulin syringe/u100/1ml/30g x 1/2 O OB COMPLETE 400 OB COMPLETE/DHA OCTAGAM INJ 10GM/200ML, 2.5GM/50ML, 5GM/100ML octreotide acetate inj 1000mcg/ml, 500mcg/ml octreotide acetate inj 100mcg/ml, 200mcg/ml, 50mcg/ml ofloxacin ogestrel olanzapine inj olanzapine tabs olanzapine odt olanzapine/fluoxetine OLYSIO omega-3-acid ethyl esters omeprazole cpdr ONCASPAR

Página

2

Requ./ Límites QL(200/30)

2

QL(200/30)

57

2

QL(200/30)

57

2

QL(200/30)

57

2

QL(200/30)

57

2

QL(200/30)

57

2

QL(200/30)

57

2

QL(200/30)

57

2

QL(200/30)

57

2

QL(200/30)

57

2

QL(200/30)

57

3 3 4

B/D PA

56 56 52

5

PA

51

4

PA

51

QL(30/30) QL(30/30) QL(30/30) PA QL(30/30) QL(120/30) QL(60/30) B/D PA

34 50 40 40 40 36 41 46 48 39

2 2 4 2 2 2 5 2 2 5

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 20

57

Drug Name ondansetron hcl inj 4mg/2ml ondansetron hcl oral soln ondansetron hcl tabs 24mg ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg ondansetron odt ONFI SUSP ONFI TABS 10MG ONFI TABS 20MG oralone ORAP ORFADIN orphenadrine citrate er orsythia OSMOPREP oxacillin sodium inj 10gm, 2gm oxaliplatin inj 100mg/20ml oxandrolone tabs 10mg oxandrolone tabs 2.5mg oxaprozin oxazepam oxcarbazepine oxybutynin chloride oxybutynin chloride er tb24 5mg oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg oxycodone hcl caps oxycodone hcl conc oxycodone hcl oral soln oxycodone hcl tabs oxycodone/acetaminophen tabs 325mg 10mg, 325mg 5mg, 325mg 7.5mg oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen OXYCONTIN oxymorphone hydrochloride er P pacerone paclitaxel inj 300mg/50ml

Drug Tier 4 2 2 2 2 3 3 3 2 3 5 2 2 4 4 5 2 2 2 2 2 1 2

Reqs./Limits

B/D PA B/D PA QL(5/30) B/D PA QL(90/30) B/D PA QL(90/30) QL(480/30) QL(60/30) QL(120/30)

Page 37 37 37 37 37

QL(30/30)

35 35 35 47 40 47 55 50 48 34 39 50 50 31 42 35 48 48

2

QL(60/30)

48

2 2 2 2 2

QL(240/30) QL(360/30) QL(1200/30) QL(240/30) QL(360/30)

32 32 32 32 32

2 2 4 2

QL(360/30) QL(150/30) PA QL(60/30) QL(60/30)

32 31 31 31

B/D PA

45 39

2 4

PA

B/D PA PA QL(60/30) PA QL(120/30) QL(120/30)

Drug Name pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 6mg/ml, 90mg/10ml PANCRELIPASE PANRETIN pantoprazole sodium tbec parcaine paricalcitol paromomycin sulfate paroxetine hcl tabs 30mg, 40mg paroxetine hcl tabs 10mg paroxetine hcl tabs 20mg paroxetine hcl er tb24 12.5mg paroxetine hcl er tb24 37.5mg paroxetine hcl er tb24 25mg PASER PATADAY PATANOL PAXIL SUSP pedi-dri PEDVAX HIB peg 3350/electrolytes peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl PEGANONE PEG-INTRON PEG-INTRON REDIPEN PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 penicillin g potassium inj 20000000unit, 5mu penicillin v potassium oral soln penicillin v potassium tabs 250mg penicillin v potassium tabs 500mg PENTAM 300 pentoxifylline er PERFOROMIST perindopril erbumine

Drug Reqs./Limits Tier 4 B/D PA 3 5 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 3 3 3 3 2 4 2 2 3 5 5 5

Page

QL(60/30)

QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(90/30)

QL(900/30)

PA PA PA

53 48 39 48 53 53 32 36 36 36 36 36 36 38 53 53 36 37 52 48 48 35 41 41 41

4

34

1 1

34 34

2

34

3 2 3

39 45 54

B/D PA QL(120/30)

1

45

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 21

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ medicamento Límites periogard 1 PERJETA 5 PA permethrin crea 2 perphenazine 2 perphenazine/amitriptyline 2 PA PFIZERPEN-G INJ 5MU 4 phenadoz 2 PA phenelzine sulfate 2 phenobarbital 2 phenytoin 2 phenytoin infatabs 2 phenytoin sodium 4 phenytoin sodium extended 2 philith 2 PHOSLYRA 4 PHOSPHOLINE IODIDE 4 physiolyte 4 B/D PA physiosol irrigation 4 PICATO 4 ST pilocarpine hcl tabs 2 PILOCARPINE HCL 3 OPHTHALMIC SOLN pilocarpine hydrochloride 2 pimtrea 2 pindolol 1 pioglitazone hcl 2 QL(30/30) pioglitazone hcl/metformin hcl 2 QL(90/30) pioglitazone hcl-glimepiride 2 QL(30/30) piperacillin sodium/ 4 tazobactam sodium piperacillin sodium/tazobactam 4 sodium PIPERACILLIN/TAZOBACTA 4 M pirmella 1/35 2 pirmella 7/7/7 2 piroxicam 2 podofilox 2 polycin 2 polycin b 2 poly-dex 2 polyethylene glycol 3350 powd 2

Página 47 39 39 40 36 34 36 36 35 35 35 35 35 50 56 53 53 53 39 47 53 47 50 45 42 42 42 34 34 34 50 50 31 47 53 33 53 48

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

polymyxin b sulfate polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate POMALYST portia-28 potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 40meq/100ml potassium chloride liqd potassium chloride pack potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15%/d5w potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.224%/d5w/nacl 0.45% POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/ NACL 0.9% potassium chloride 0.3%/d5w potassium chloride 0.3%/nacl 0.9%/viaflex potassium chloride cr potassium chloride er cpcr POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 10MEQ potassium chloride er tbcr 10meq, 20meq POTASSIUM CHLORIDE SR POTASSIUM CITRATE POTIGA PRADAXA pramipexole dihydrochloride pravastatin sodium tabs 80mg pravastatin sodium tabs 40mg pravastatin sodium tabs 10mg, 20mg prazosin hcl PRED MILD

Requ./ Límites

Página

4 2 5 2 4

33 33 PA QL(21/28) B/D PA

39 50 56

2 2 4

B/D PA

56 56 43

4

B/D PA

43

4 4

B/D PA B/D PA

56 56

4

B/D PA

43

4

B/D PA

43

4

B/D PA

56

4 4

B/D PA B/D PA

56 56

1 2 3

56 56 56

1

56

3 3 3 3 2 1 1 1

56 56 35 43 40 46 46 46

PA QL(90/30) PA QL(60/30) QL(90/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(90/30)

1 3

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 22

44 53

Drug Name

Drug Reqs./Limits Tier 3 3 2 3 2

Page

Drug Name

Drug Tier prevalite 2 previfem 2 PREZISTA SUSP 5 PREZISTA TABS 800MG 5 PREZISTA TABS 600MG 5 PREZISTA TABS 150MG 4 PREZISTA TABS 75MG 4 PRIFTIN 3 PRIMAQUINE PHOSPHATE 3 primidone 2 PRIMSOL 3 PRINIVIL 4 PRISTIQ 4 PRIVIGEN INJ 10GM/100ML, 4 20GM/200ML, 5GM/50ML PROAIR HFA 3 probenecid 2 probenecid/colchicine 2 PROCALAMINE 4 procentra 2 prochlorperazine 2 prochlorperazine edisylate 4 prochlorperazine maleate tabs 1 10mg prochlorperazine maleate tabs 2 5mg PROCRIT INJ 20000UNIT/ML, 5 40000UNIT/ML PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 4 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML procto-pak 2 proctosol hc 2 proctozone-hc 2 progesterone caps 2 PROGLYCEM 3 PROGRAF INJ 4 PROLASTIN-C 5 PROLEUKIN 5 PROLIA 4 PROMACTA 5 promethazine hcl supp 2

Reqs./Limits

Page

PRED-G 53 PRED-G S.O.P. 53 prednicarbate oint 49 QL(400/30) PREDNISOLONE ACETATE 53 QL(30/30) QL(60/30) prednisolone sodium 49 phosphate oral soln QL(180/30) prednisolone sodium 1 53 QL(360/30) phosphate ophthalmic soln prednisone oral soln 2 49 prednisone tabs 50mg 2 49 prednisone tabs 10mg, 1mg, 1 49 2.5mg, 20mg, 5mg PREDNISONE INTENSOL 3 49 QL(30/30) ST pregnyl w/diluent benzyl 4 PA 50 B/D PA alcohol/nacl PREMARIN CREA 3 50 QL(17/30) PREMARIN INJ 4 50 PREMARIN TABS 4 PA QL(30/30) 50 PREMASOL INJ 52MEQ/L 4 B/D PA 56 B/D PA 1760MG/100ML QL(1800/30) 880MG/100ML 34MEQ/L 1760MG/100ML 372MG/100ML 406MG/100ML 526MG/100ML 492MG/100ML 492MG/100ML 526MG/100ML PA 356MG/100ML 356MG/100ML PA 390MG/100ML 34MG/100ML 152MG/100ML premasol inj 56meq/l 4 B/D PA 56 320mg/100ml 730mg/100ml 190mg/100ml 3meq/l 20mg/100ml 300mg/100ml 220mg/100ml 290mg/100ml 490mg/100ml 840mg/100ml 490mg/100ml 200mg/100ml B/D PA 290mg/100ml 410mg/100ml B/D PA 230mg/100ml 5meq/l B/D PA 15mg/100ml 250mg/100ml QL(1/180) ST 120mg/100ml 140mg/100ml PA QL(30/30) 470mg/100ml PA PRENATABS OBN 3 56 Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D

46 50 42 42 42 42 42 38 39 35 33 45 36 52 54 37 37 56 47 40 40 40 40 44 44 49 49 49 51 43 52 55 39 53 44 36

23

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ medicamento Límites

12.5mg, 25mg promethazine hcl inj promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs 12.5mg, 50mg promethazine hcl tabs 25mg promethazine hcl plain promethegan propafenone hcl propafenone hcl er propantheline bromide proparacaine hcl propranolol hcl inj propranolol hcl oral soln propranolol hcl tabs 60mg propranolol hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg, 80mg propranolol hcl er propranolol/hydrochlorothiazid e propylthiouracil PROQUAD PROSOL PROTOPIC protriptyline hcl PROVENGE PRUDOXIN PULMOZYME pyrazinamide pyridostigmine bromide Q quasense quetiapine fumarate quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide quinidine sulfate quinine sulfate QVAR R RABAVERT raloxifene hydrochloride ramipril

Página

4 2 2

PA PA PA

54 54 54

1 2 2 2 2 2 2 4 2 2 1

PA PA PA

54 36 36 45 45 48 53 45 45 45 45

2 2 2 4 4 3 2 5 3 5 2 2 2 2 1 2 2 1 3 4 2 1

45 45

B/D PA

B/D PA B/D PA

QL(90/30)

QL(18/30)

QL(30/30)

51 52 56 47 36 52 47 54 38 37 50 40 45 45 45 39 54 52 51 45

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

RANEXA TB12 1000MG 3 RANEXA TB12 500MG 3 ranitidine hcl caps 2 ranitidine hcl inj 150mg/6ml 4 ranitidine hcl syrp 2 ranitidine hcl tabs 1 RAPAMUNE ORAL SOLN 3 RAPAMUNE TABS 1MG, 3 2MG REBETOL ORAL SOLN 4 REBIF 5 REBIF REBIDOSE 5 REBIF REBIDOSE 5 TITRATION PACK REBIF TITRATION PACK 5 reclipsen 2 RECOMBIVAX HB INJ 4 10MCG/ML, 40MCG/ML regonol 4 REGRANEX 5 RELISTOR INJ 8MG/0.4ML 4 RELISTOR INJ VIAL 12MG/0.6ML4 RELISTOR INJ KIT 12MG/0.6ML 4 REMICADE 5 REMODULIN 5 RENVELA PACK 2.4GM 5 RENVELA PACK 0.8GM 3 RENVELA TABS 3 repaglinide 2 RESCRIPTOR 3 RESTASIS 3 RETROVIR IV INFUSION 4 REVLIMID 5 REYATAZ 5 ribasphere caps 2 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 2 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE RIBAPAK 5 RIBATAB 5 ribavirin 2 RIDAURA 5

Requ./ Página Límites QL(60/30) ST 45 QL(120/30) ST 45 48 48 48 48 B/D PA 52 B/D PA 52 PA PA QL(6/28) PA QL(6/28) PA QL(4.2/28)

41 47 47 47

PA QL(4.2/28)

47 50 52

B/D PA

PA PA QL(12/30) PA QL(18/30) PA QL(28/28) PA B/D PA QL(180/30) QL(180/30) QL(540/30)

QL(64/30) PA QL(28/28) PA PA PA PA PA PA PA

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 24

37 47 48 48 48 52 55 48 48 48 42 41 53 41 38 42 41 41 41 41 41 41 41 52

Drug Name

Drug Reqs./Limits Tier 2 2 4 3 4 2 4 4 3 4

Page

Drug Name

Drug Tier SANTYL 3 SAPHRIS 3 selegiline hcl 2 selenium sulfide lotn 1 SELZENTRY TABS 150MG 5 SELZENTRY TABS 300MG 5 SENSIPAR TABS 30MG 3 SENSIPAR TABS 60MG 5 SENSIPAR TABS 90MG 5 SEREVENT DISKUS 3 sertraline hcl conc 2 sertraline hcl tabs 25mg 2 sertraline hcl tabs 100mg 2 sertraline hcl tabs 50mg 2 sildenafil 2 SILENOR 3 SILVER SULFADIAZINE 3 SIMULECT 5 simvastatin tabs 20mg, 40mg, 1 80mg simvastatin tabs 10mg, 5mg 1 sirolimus 2 SIRTURO 4 sodium bicarbonate inj 7.5%, 4 8.4% sodium chloride inj 0.9%, 4 2.5meq/ml, 3%, 5% sodium chloride 0.45% viaflex 4 sodium chloride 0.9% 4 SODIUM EDECRIN 4 sodium fluoride chew 0.25mg, 1 0.5mg, 1mg, 2.2mg sodium fluoride tabs 1 sodium lactate 4 SODIUM PHENYLBUTYRATE 5 sodium polystyrene sulfonate 2 powd sodium polystyrene sulfonate 2 susp 15gm/60ml sodium sulfacetamide 2 ophthalmic soln SOLTAMOX 3

Reqs./Limits

Page

rifabutin 37 rifampin caps 38 QL(60/30) ST rifampin inj 38 RIFATER 38 QL(60/30) riluzole 47 rimantadine hcl 42 QL(120/30) QL(60/30) ringers injection 56 QL(60/30) ringers irrigation 53 QL(120/30) RIOMET 42 QL(60/30) RISPERDAL CONSTA INJ 40 12.5MG, 25MG QL(300/30) RISPERDAL CONSTA INJ 5 40 QL(30/30) 37.5MG, 50MG QL(60/30) risperidone oral soln 2 QL(360/30) 40 QL(90/30) risperidone tabs 0.25mg, 2 QL(90/30) 40 PA QL(90/30) 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg QL(30/30) risperidone tabs 4mg 2 QL(120/30) 41 risperidone m-tab tbdp 0.5mg, 2 QL(90/30) 40 B/D PA 1mg, 2mg, 3mg QL(30/30) risperidone m-tab tbdp 4mg 2 QL(120/30) 40 risperidone odt tbdp 0.25mg, 2 QL(90/30) 40 QL(90/30) 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg B/D PA risperidone odt tbdp 4mg 2 QL(120/30) 40 PA RITUXAN 5 PA 39 rivastigmine tartrate 2 QL(60/30) 35 rizatriptan benzoate 2 QL(12/30) 37 B/D PA rizatriptan benzoate odt 2 QL(12/30) 37 romycin 2 34 B/D PA ropinirole hcl 2 40 rosadan gel 2 33 ROTARIX 3 52 ROTATEQ 3 52 roxicet tabs 2 QL(360/30) 32 ROZEREM 3 QL(30/30) 55 B/D PA S SABRIL PACK 5 PA QL(200/30) 35 SABRIL TABS 5 PA QL(180/30) 35 SAIZEN 5 PA 50 SAIZEN CLICK.EASY 5 PA 50 SAMSCA TABS 30MG 5 PA QL(60/30) 55 SAMSCA TABS 15MG 5 PA QL(90/30) 55 SANDOSTATIN LAR DEPOT 5 PA 51 Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D

47 41 40 47 41 41 51 51 51 54 36 36 36 36 55 55 33 52 46 46 52 38 55 56 56 53 46 56 56 55 48 55 55 34 38

25

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ Página Nombre del Nivel del Requ./ Página medicamento Límites medicamento medicamento Límites SOLU-CORTEF INJ 1000MG, 4 49 tabs 250MG, 500MG sulfamethoxazole/trimethoprim 1 34 SOMATULINE DEPOT 5 PA 51 ds SOMAVERT INJ 15MG, 20MG 5 PA QL(60/30) 51 sulfasalazine tabs 2 52 SOMAVERT INJ 10MG 5 PA QL(90/30) 51 sulfazine 2 52 sorine 2 45 sulfazine ec 2 52 sotalol hcl 2 45 sulindac 2 31 sotalol hcl (af) 2 45 SUMATRIPTAN 3 QL(12/30) 37 SOVALDI 5 PA QL(30/30) 41 sumatriptan succinate inj 2 QL(4/30) 37 4mg/0.5ml SPIRIVA HANDIHALER 3 QL(30/30) 54 sumatriptan succinate inj 2 QL(8/30) 37 spironolactone tabs 25mg 1 46 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml spironolactone tabs 100mg, 2 46 sumatriptan succinate tabs 2 QL(9/30) 37 50mg sumatriptan succinate refill inj 2 QL(4/30) 37 spironolactone/hydrochlorothia 2 46 6mg/0.5ml zide sumatriptan succinate refill inj 2 QL(8/30) 37 SPORANOX ORAL SOLN 3 PA 37 4mg/0.5ml sprintec 28 2 50 SUPRAX SUSR 3 33 SPRYCEL 5 PA 39 SUPRAX TABS 3 33 sps 2 55 SURMONTIL 4 PA 36 sronyx 2 50 SUSTIVA 3 41 SSD 3 33 SUTENT CAPS 12.5MG, 5 PA 39 stavudine 2 41 25MG, 50MG sterile water irrigation 4 53 SYLATRON 5 PA 39 STIMATE 3 50 SYMBICORT AERO 3 QL(11/30) 54 STIVARGA 5 PA QL(84/21) 39 160MCG/ACT 4.5MCG/ACT STRATTERA 4 47 SYMBICORT AERO 3 QL(14/30) 54 streptomycin sulfate 4 32 80MCG/ACT 4.5MCG/ACT STRIBILD 5 41 SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML 5 PA 52 STROMECTOL 3 39 SYNAREL 5 PA 51 SUBOXONE 3 PA QL(90/30) 32 SYNERCID 4 33 sucralfate 2 48 SYNRIBO 5 PA 39 sulfacetamide sodium 2 34 SYPRINE 5 55 ophthalmic soln T sulfacetamide sodium susp 2 47 TABLOID 3 38 sulfacetamide 2 34 tacrolimus 2 B/D PA 52 sodium/prednisolone sodium TAFINLAR 5 PA 39 phosphate TAMIFLU CAPS 75MG 3 QL(56/365) 42 sulfadiazine 2 34 TAMIFLU CAPS 45MG 3 QL(60/365) 42 sulfamethoxazole/trimethoprim 4 34 TAMIFLU CAPS 30MG 3 QL(120/365) 42 inj TAMIFLU SUSR 3 QL(700/365) 42 sulfamethoxazole/trimethoprim 1 34 tamoxifen citrate 2 38 susp tamsulosin hcl 2 48 sulfamethoxazole/trimethoprim 1 34 Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 26

Drug Name

Drug Tier 5 5 5 5 5 4

Reqs./Limits

Page

Drug Name

Drug Reqs./Limits Tier 5 PA QL(90/30) 4 2 2 2

Page

TARCEVA PA 39 THALOMID CAPS 100MG TARGRETIN 39 THEO-24 TASIGNA PA 39 theochron TASMAR 39 theophylline cr TAXOTERE B/D PA 39 theophylline er tb12 200mg, 300mg, 450mg TAZICEF INJ 1GM/50ML 33 4.4% theophylline er tb24 2 tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 4 33 THERMAZENE 3 TAZORAC CREA 3 QL(120/30) 47 thioridazine hcl 2 PA TAZORAC GEL 3 QL(100/30) 47 thiothixene caps 10mg, 1mg, 2 5mg taztia xt 2 45 thiothixene caps 2mg 1 TEFLARO 4 33 THYMOGLOBULIN 3 B/D PA TEGRETOL TABS 4 35 THYROLAR-1 3 TEGRETOL-XR TB12 200MG, 4 35 400MG THYROLAR-1/2 3 TEGRETOL-XR TB12 100MG 3 35 THYROLAR-1/4 3 telmisartan 2 QL(30/30) 44 THYROLAR-2 3 telmisartan/amlodipine 2 QL(30/30) 44 THYROLAR-3 3 telmisartan/hydrochloroth 2 QL(30/30) 44 tiagabine hydrochloride tabs 2 QL(240/30) ST 2mg telmisartan/hydrochlorothiazid 2 QL(30/30) 44 e tiagabine hydrochloride tabs 2 QL(420/30) ST 4mg temazepam 2 QL(90/365) 42 TIKOSYN 3 TEMODAR INJ 5 B/D PA 38 tilia fe 2 tenivac 4 52 TIMENTIN 4 TERAZOL 3 CREA 4 37 timolol maleate tabs 2 TERAZOL 7 4 37 timolol maleate ophthalmic 1 terazosin hcl caps 1mg, 5mg 1 QL(30/30) 48 soln terazosin hcl caps 10mg, 2mg 1 QL(60/30) 48 tis-u-sol 4 terbinafine hcl tabs 1 QL(180/365) 37 TIVICAY 5 QL(60/30) terbutaline sulfate inj 4 54 tizanidine hcl tabs 2 terbutaline sulfate tabs 2 54 TOBI PODHALER 5 QL(1568/365) terconazole 2 37 TOBRADEX OINT 3 TESTIM 3 PA 50 tobramycin 4 B/D PA testosterone cypionate 4 PA 50 tobramycin sulfate inj 4 testosterone enanthate 4 PA 50 10mg/ml, 80mg/2ml tetanus toxoid adsorbed 4 52 tobramycin sulfate inj 1.2gm 4 B/D PA tetanus/diphtheria toxoids4 52 tobramycin sulfate ophthalmic 2 adsorbed adult soln tetracycline hcl 1 34 tobramycin/dexamethasone 2 TEXACORT 3 49 TOBREX OINT 3 THALOMID CAPS 150MG, 5 PA QL(60/30) 38 tolmetin sodium 2 200MG, 50MG Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D

38 54 54 54 55 55 33 40 40 40 52 51 51 51 51 51 35 35 45 50 34 45 54 53 41 41 54 53 54 32 32 32 53 32 31

27

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ Página medicamento Límites tolterodine tartrate 1 48 topiragen 2 35 topiramate 2 35 TOPOSAR 3 B/D PA 39 topotecan hcl inj 4mg 5 39 TORISEL 3 B/D PA 52 torsemide tabs 2 46 tpn electrolytes 4 B/D PA 56 TRACLEER 5 PA QL(60/30) 55 TRADJENTA 3 QL(30/30) 42 tramadol hcl 2 QL(240/30) 32 tramadol hcl er tb24 2 QL(30/30) 31 tramadol 2 QL(240/30) 32 hydrochloride/acetaminophen trandolapril 2 45 tranexamic acid inj 2 PA 44 tranexamic acid tabs 2 44 TRANSDERM-SCOP 3 QL(12/36) 36 tranylcypromine sulfate 2 36 TRAVASOL 4 B/D PA 56 TRAVATAN Z 3 QL(5/30) ST 53 trazodone hcl tabs 300mg 2 36 trazodone hcl tabs 100mg, 1 36 150mg, 50mg TREANDA 5 B/D PA 38 TRECATOR 3 38 TRELSTAR DEPOT 5 PA QL(1/28) 51 TRELSTAR DEPOT MIXJECT 5 PA QL(2/28) 51 TRELSTAR LA 5 PA QL(1/84) 51 TRELSTAR LA MIXJECT 5 PA QL(2/84) 51 TRELSTAR MIXJECT 5 PA QL(2/168) 51 TRETINOIN CAPS 5 39 tretinoin crea 2 PA QL(45/30) 47 tretinoin gel 2 PA QL(45/30) 47 tretinoin microsphere 2 PA QL(50/30) 47 tretinoin microsphere pump 2 PA QL(50/30) 47 gel 0.04% triamcinolone acetonide pste 2 47 triamcinolone acetonide crea 1 49 0.1% triamcinolone acetonide crea 2 49 0.025%, 0.5%

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

triamcinolone acetonide lotn triamcinolone acetonide oint triamcinolone acetonide inha triamcinolone in orabase triamterene/hydrochlorothiazid e caps 25mg 50mg triamterene/hydrochlorothiazid e caps 25mg 37.5mg triamterene/hydrochlorothiazid e tabs triderm tri-estarylla trifluoperazine hcl trifluridine trihexyphenidyl hcl elix trihexyphenidyl hcl tabs 5mg trihexyphenidyl hcl tabs 2mg tri-legest fe tri-linyah trilyte trimethoprim trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate tri-previfem TRISENOX tri-sprintec trivora-28 TROPHAMINE INJ 97MEQ/L 0.54GM/100ML 1.2GM/100ML 0.32GM/100ML 0 0 0.5GM/100ML 0.36GM/100ML 0.48GM/100ML 0.82GM/100ML 1.4GM/100ML 1.2GM/100ML 0.34GM/100ML 0.48GM/100ML 0.68GM/100ML 0.38GM/100ML 5MEQ/L 0.025GM/100ML 0.42GM/100ML 0.2GM/100ML 0.24GM/100ML

2 2 2 2 2

Requ./ Límites

Página

QL(16.5/30)

1

46

1

46

1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2

49 50 40 42 39 39 39 50 51 48 33 53

2 4 2 2 4

PA PA PA

B/D PA

B/D PA

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 28

49 49 54 47 46

51 39 51 51 56

Drug Name 0.78GM/100ML tropicamide TRUVADA TWINRIX TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYZEKA TYZINE TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS U u-cort ULORIC UNIRETIC UNITHROID UNITHROID DIRECT UNIVASC ursodiol UVADEX V valacyclovir hcl tabs 1000mg valacyclovir hcl tabs 500mg VALCHLOR VALCYTE valproate sodium valproic acid valsartan/hydrochlorothiazide VANCOMYCIN HCL CAPS 125MG VANCOMYCIN HCL CAPS 250MG VANCOMYCIN HCL INJ 5000MG, 750MG vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 500mg VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE VAQTA VARIVAX VASERETIC

Drug Reqs./Limits Tier

Page

Drug Name

Drug Reqs./Limits Tier 4

Page

VASOTEC TABS 10MG, 2.5MG, 20MG 2 53 VECTIBIX INJ 100MG/5ML 3 B/D PA 5 41 VECTICAL 3 4 52 VELCADE 5 B/D PA 5 33 velivet 2 5 PA 39 venlafaxine hcl 2 QL(120/30) 4 52 venlafaxine hcl er cp24 2 QL(30/30) 5 PA 47 150mg, 37.5mg 5 PA 41 venlafaxine hcl er cp24 75mg 2 QL(90/30) 3 55 venlafaxine hcl er tb24 150mg, 2 QL(30/30) 3 55 37.5mg venlafaxine hcl er tb24 75mg 2 QL(90/30) VENTOLIN HFA 4 QL(36/30) 2 49 verapamil hcl inj 4 3 ST 37 verapamil hcl tabs 120mg, 1 4 45 80mg 4 51 verapamil hcl tabs 40mg 2 4 51 verapamil hcl er 2 4 45 VERSACLOZ 5 2 48 vicodin 2 QL(390/30) 4 B/D PA 47 vicodin es 2 QL(390/30) vicodin hp 2 QL(390/30) 2 QL(30/30) 42 VICTRELIS 5 PA QL(360/30) 2 QL(60/30) 42 VIDEX PEDIATRIC 3 5 PA 38 VIGAMOX 3 5 41 VIIBRYD 4 QL(30/30) ST 4 35 VIMPAT INJ 4 QL(1200/30) ST 2 35 VIMPAT ORAL SOLN 3 QL(1200/30) ST 2 44 VIMPAT TABS 3 QL(60/30) ST 5 QL(40/10) 33 vinblastine sulfate inj 1mg/ml 4 B/D PA vincasar pfs 4 B/D PA 5 QL(80/10) 33 vincristine sulfate 4 B/D PA vinorelbine tartrate 4 B/D PA 5 33 viorele 2 VIRACEPT 5 4 33 VIRAMUNE XR TB24 100MG 3 4 33 VIRAZOLE 5 B/D PA VIREAD 5 4 52 VIVELLE-DOT 3 PA QL(8/28) 4 52 VOLTAREN 3 QL(1000/30) ST 4 45 VORAXAZE 5 Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D

45 39 47 39 51 36 36 36 36 36 54 45 45 45 45 41 32 32 32 41 41 34 36 35 35 35 39 39 39 39 51 42 41 41 41 51 47 53

29

Nombre del medicamento

Nivel del Requ./ Página medicamento Límites 4 PA 37 5 PA 37 5 PA 37 5 PA QL(120/30) 39 5 PA 48 2 51

voriconazole inj voriconazole susr voriconazole tabs VOTRIENT VPRIV vyfemla W warfarin sodium wera X XALKORI XARELTO TABS 10MG, 20MG XARELTO TABS 15MG XENAZINE TABS 12.5MG XENAZINE TABS 25MG XGEVA XIFAXAN TABS 550MG XIFAXAN TABS 200MG XOLAIR XOLEGEL XTANDI XYREM Y YERVOY yf-vax Z zafirlukast zaleplon ZALTRAP ZANOSAR ZAVESCA zazole supp ZELBORAF ZEMAIRA zenatane zenchent ZENPEP ZESTORETIC ZESTRIL ZETIA ZIAGEN ORAL SOLN

1 2

43 51

5 3

PA QL(60/30) PA QL(30/30)

39 43

3 5 5 5 5 4 5 3 5 5

PA QL(60/30) PA QL(90/30) PA QL(120/30) PA PA QL(60/30) PA QL(9/30) PA

44 47 47 53 33 33 55 37 38 55

5 4

B/D PA

2 2 5 4 5 2 5 5 2 2 3 4 4 3 3

PA QL(120/30) PA QL(540/30)

QL(90/365) PA B/D PA

PA QL(240/30) B/D PA

QL(30/30)

39 52

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

zidovudine ZINECARD INJ 250MG ziprasidone hcl ZIRGAN ZMAX zoledronic acid inj 4mg/5ml zoledronic acid inj 5mg/100ml ZOLINZA zolpidem tartrate ZOMETA INJ 4MG/100ML ZONALON zonisamide ZORTRESS TABS 0.25MG ZORTRESS TABS 0.5MG, 0.75MG ZOSTAVAX ZOSYN INJ 5% 2GM/50ML 0.25GM/50ML, 5% 3GM/50ML 0.375GM/50ML zovia 1/35e zovia 1/50e ZYCLARA ZYKADIA ZYLET ZYPREXA RELPREVV ZYTIGA ZYVOX

2 4 2 3 4 5 4 5 2 5 3 2 4 5

Requ./ Límites

Página

B/D PA QL(60/30) ST QL(60/30) B/D PA B/D PA QL(120/30) PA QL(90/365) B/D PA

B/D PA B/D PA

4 4

52 34

2 2 5 5 3 5 5 5

51 51 47 39 32 41 38 33

PA ST PA QL(120/30) PA

54 55 38 38 48 37 39 55 47 51 48 45 45 46 41

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 30

41 39 41 41 34 53 53 39 55 53 47 35 52 52

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

ANALGESICS ANALGESICS butal/asa/caff 2 PA QL(180/30) butalbital/acetamino 2 PA phen/caffeine QL(180/30) margesic 2 PA QL(180/30) NONSTEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS diclofenac 2 potassium diclofenac sodium 2 dr tbec 25mg, 50mg diclofenac sodium 1 dr tbec 75mg diclofenac sodium 2 er diflunisal 2 etodolac 2 etodolac er 2 fenoprofen calcium 2 flurbiprofen 2 ibuprofen susp 1 ibuprofen tabs 1 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen 2 ketoprofen er 2 meclofenamate 2 sodium meloxicam tabs 1 nabumetone 2 naproxen dr 2 naproxen sodium 2 tabs 275mg, 550mg naproxen susp 2 naproxen tabs 2 250mg naproxen tabs 1 375mg, 500mg oxaprozin 2 oxycodone/ibuprofe 2 QL(150/30) n piroxicam 2 sulindac 2

tolmetin sodium 2 OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING fentanyl 2 QL(15/30) INFUMORPH 200 4 INFUMORPH 500 4 levorphanol tartrate 2 QL(180/30) methadone hcl conc 2 QL(500/30) methadone hcl inj 4 methadone hcl oral 2 QL(2000/30) soln 10mg/5ml methadone hcl oral 2 QL(4000/30) soln 5mg/5ml methadone hcl tabs 2 QL(360/30) methadose tabs 2 QL(360/30) morphine sulfate er 2 QL(90/30) tbcr OXYCONTIN 4 PA QL(60/30) oxymorphone 2 QL(60/30) hydrochloride er tramadol hcl er tb24 2 QL(30/30) OPIOID ANALGESICS, SHORTACTING acetaminophen/cod 2 QL(360/30) eine #2 acetaminophen/cod 2 QL(360/30) eine #3 acetaminophen/cod 2 QL(240/30) eine #4 acetaminophen/cod 2 QL(5000/30) eine oral soln acetaminophen/cod 2 QL(240/30) eine tabs 300mg; 60mg acetaminophen/cod 2 QL(360/30) eine tabs 300mg; 15mg ascomp/codeine 2 PA QL(180/30) butalbital/aspirin/caf 2 PA feine/codeine QL(180/30) butorphanol tartrate 4 inj butorphanol tartrate 2 QL(6/30) nasal soln duramorph 4

endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg fentanyl citrate FENTANYL CITRATE ORAL TRANSMUCOSAL hydrocodone bitartrate/acetamino phen oral soln hydrocodone bitartrate/acetamino phen tabs 325mg; 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetamino phen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/aceta minophen tabs hydrocodone/ibupro fen tabs 7.5mg; 200mg HYDROMORPHON E HCL INJ 1MG/ML, 2MG/ML hydromorphone hcl inj 2mg/ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl liqd hydromorphone hcl tabs LAZANDA lorcet lorcet hd lorcet plus lortab tabs morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 10mg/ml, 1mg/ml, 5mg/ml morphine sulfate oral soln 20mg/ml

2 QL(360/30)

4 B/D PA 5 PA QL(120/30) 2 QL(5400/30) 2 QL(360/30)

2 QL(390/30)

2 QL(360/30) 2 QL(150/30) 4 4 2 QL(1200/30) 2 QL(240/30) 5 PA QL(44/28) 2 QL(360/30) 2 QL(360/30) 2 QL(360/30) 2 QL(360/30) 4 2 QL(540/30)

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 31

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier morphine sulfate 2 QL(2700/30) OPIOID DEPENDENCE TREATMENTS oral soln 20mg/5ml buprenorphine hcl 4 PA morphine sulfate 2 QL(5400/30) inj oral soln 10mg/5ml buprenorphine hcl 2 PA MORPHINE 3 QL(360/30) subl QL(24/30) SULFATE TABS buprenorphine 2 PA nalbuphine hcl 4 hcl/naloxone hcl QL(90/30) oxycodone hcl caps 2 QL(240/30) naltrexone hcl 2 PA oxycodone hcl conc 2 QL(360/30) SUBOXONE 3 PA oxycodone hcl oral 2 QL(1200/30) QL(90/30) soln OPIOID REVERSAL AGENTS oxycodone hcl tabs 2 QL(240/30) naloxone hcl 2 oxycodone/acetami 2 QL(360/30) SMOKING CESSATION AGENTS nophen tabs buproban 2 QL(60/30) 325mg; 10mg, bupropion hcl sr 2 QL(60/30) 325mg; 5mg, tb12 150mg 325mg; 7.5mg CHANTIX 4 PA oxycodone/aspirin 2 QL(360/30) QL(336/365) roxicet tabs 2 QL(360/30) CHANTIX 4 PA tramadol hcl 2 QL(240/30) CONTINUING QL(336/365) tramadol 2 QL(240/30) MONTH PAK hydrochloride/aceta CHANTIX 4 PA minophen STARTING QL(106/365) vicodin 2 QL(390/30) MONTH PAK vicodin es 2 QL(390/30) NICOTROL 3 PA vicodin hp 2 QL(390/30) INHALER QL(504/30) ANESTHETICS NICOTROL NS 3 PA LOCAL ANESTHETICS QL(40/30) lidocaine hcl 2 ANTIBACTERIALS external soln AMINOGLYCOSIDES lidocaine hcl gel 2 amikacin sulfate inj 4 lidocaine hcl inj 4 500mg/2ml 0.5%, 1%, 2% gentak 2 lidocaine hcl jelly 2 gentamicin sulfate 2 lidocaine oint 2 crea lidocaine ptch 2 PA gentamicin sulfate 4 QL(90/30) inj lidocaine viscous 1 gentamicin sulfate 2 lidocaine/prilocaine 2 oint crea gentamicin sulfate 4 ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ophthalmic soln ABUSE TREATMENT AGENTS gentamicin sulfate 4 ALCOHOL DETERRENTS/ANTIpediatric CRAVING gentamicin 4 acamprosate 2 PA sulfate/0.9% calcium dr sodium chloride disulfiram 2

Drug Name

Drug Reqs/Limits Tier 4

gentamicin sulfate/sodium chloride isotonic gentamicin 4 inj 0.8mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9% neomycin sulfate 2 neomycin/polymyxi 4 n b sulfates paromomycin 2 sulfate streptomycin sulfate 4 tobramycin sulfate 4 inj 10mg/ml, 80mg/2ml tobramycin sulfate 4 B/D PA inj 1.2gm tobramycin sulfate 2 ophthalmic soln TOBREX OINT 3 ZYLET 3 ST ANTIBACTERIALS, OTHER ak-poly-bac 2 alcohol preps pads 1 baciim 4 BACITRACIN INJ 4 bacitracin 2 ophthalmic oint bacitracin/polymyxi 2 nb BACTROBAN 3 NASAL chloramphenicol 1 sodium succinate clindamax 2 clindamycin hcl 2 clindamycin 4 phosphate addvantage clindamycin 2 phosphate crea CLINDAMYCIN 4 PHOSPHATE IN D5W

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 32

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

clindamycin 4 THERMAZENE 3 ceftriaxone in iso4 phosphate inj trimethoprim 2 osmotic dextrose 150mg/ml TYGACIL 5 ceftriaxone sodium 4 colistimethate 4 VANCOMYCIN 5 QL(40/10) cefuroxime axetil 2 sodium HCL CAPS 125MG cefuroxime sodium 4 CUBICIN 5 B/D PA VANCOMYCIN 5 QL(80/10) inj 1.5gm, 7.5gm, lansoprazole/amoxi 2 HCL CAPS 250MG 750mg cillin/clarithromycin VANCOMYCIN 4 cephalexin caps 1 LINCOCIN 4 HCL IN 250mg, 500mg methenamine 2 DEXTROSE cephalexin susr 2 hippurate VANCOMYCIN 5 cephalexin tabs 2 metronidazole crea 2 HCL INJ 5000MG, SUPRAX SUSR 3 metronidazole gel 2 750MG SUPRAX TABS 3 metronidazole in 4 vancomycin hcl inj 4 TAZICEF INJ 4 nacl 0.79% 1000mg, 10gm, 1GM/50ML; 4.4% metronidazole lotn 2 500mg tazicef inj 1gm, 4 metronidazole tabs 1 XIFAXAN TABS 5 PA 2gm, 6gm metronidazole 2 550MG QL(60/30) TEFLARO 4 vaginal XIFAXAN TABS 4 PA QL(9/30) BETA-LACTAM, OTHER mupirocin 2 200MG AZACTAM IN ISO4 mupirocin calcium 2 ZYVOX 5 PA OSMOTIC neomycin/bacitracin 2 BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS DEXTROSE /polymyxin cefaclor caps 2 aztreonam 4 neomycin/polymyxi 2 cefaclor er 2 cefotetan 4 n/bacitracin/hydroco cefadroxil 2 imipenem/cilastatin 2 rtisone cefazolin sodium inj 4 INVANZ 4 neomycin/polymyxi 2 10gm, 1gm, 1gm; meropenem 2 n/gramicidin 5%, 500mg BETA-LACTAM, PENICILLINS neomycin/polymyxi 2 cefazolin 4 amoxicillin caps 1 n/hydrocortisone sodium/dextrose inj amoxicillin chew 2 nitrofurantoin 2 QL(900/365) 2gm; 3% amoxicillin susr 1 nitrofurantoin 2 QL(90/365) cefdinir 2 amoxicillin tabs 2 macrocrystals cefepime inj 1gm, 4 amoxicillin/clavulan 2 nitrofurantoin 2 QL(90/365) 1gm/50ml; 5%, ate potassium monohydrate 2gm, 2gm/100ml, amoxicillin/clavulan 2 NORITATE 3 2gm/50ml; 5% ate potassium er polycin b 2 cefotaxime sodium 4 ampicillin 2 polymyxin b sulfate 4 cefoxitin sodium inj 4 ampicillin sodium 4 polymyxin b 2 10gm, 1gm, 2gm ampicillin4 sulfate/trimethoprim cefpodoxime 2 sulbactam inj 10gm; sulfate proxetil 5gm, 2gm; 1gm PRIMSOL 3 cefprozil 2 AUGMENTIN 3 rosadan gel 2 ceftazidime inj 1gm, 4 SUSR 125MG/5ML; SILVER 3 2gm, 6gm 31.25MG/5ML SULFADIAZINE ceftazidime/dextros 4 BICILLIN L-A 4 SSD 3 e dicloxacillin sodium 2 SYNERCID 4 Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 33

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier Tier nafcillin sodium 4 ERYPED 400 3 sulfacetamide 2 oxacillin sodium inj 4 ERYTHROCIN 4 sodium ophthalmic 10gm, 2gm LACTOBIONATE soln penicillin g 4 erythrocin stearate 2 sulfacetamide 2 potassium inj erythromycin base 2 sodium/prednisolon 20000000unit, 5mu erythromycin 2 e sodium penicillin v 1 ethylsuccinate phosphate potassium oral soln erythromycin 2 sulfadiazine 2 penicillin v 1 external soln sulfamethoxazole/tri 1 potassium tabs erythromycin gel 2 methoprim ds 250mg erythromycin oint 2 sulfamethoxazole/tri 4 penicillin v 2 erythromycin pads 2 methoprim inj potassium tabs ilotycin 2 sulfamethoxazole/tri 1 500mg KETEK 3 QL(20/30) methoprim susp PFIZERPEN-G INJ 4 romycin 2 sulfamethoxazole/tri 1 5MU ZMAX 4 QL(60/30) methoprim tabs piperacillin sodium/ 4 QUINOLONES TETRACYCLINES tazobactam sodium AVELOX INJ 4 demeclocycline hcl 2 piperacillin 4 CILOXAN OINT 3 doxycycline caps 2 sodium/tazobactam CIPRO HC 3 75mg sodium CIPRODEX 3 doxycycline hyclate 1 PIPERACILLIN/TAZ 4 ciprofloxacin er 2 caps OBACTAM ciprofloxacin hcl 2 doxycycline hyclate 4 TIMENTIN 4 ophthalmic soln inj ZOSYN INJ 5%; 4 ciprofloxacin hcl 2 doxycycline hyclate 1 2GM/50ML; tabs 100mg, 750mg tabs 100mg 0.25GM/50ML, 5%; ciprofloxacin hcl 1 doxycycline hyclate 2 3GM/50ML; tabs 250mg, 500mg tabs 20mg 0.375GM/50ML ciprofloxacin i.v.-in 4 doxycycline 2 MACROLIDES d5w monohydrate AZASITE 3 ciprofloxacin inj 4 doxycycline susr 2 azithromycin inj 4 400mg/40ml minocycline hcl 2 500mg ciprofloxacin susr 2 morgidox 1x100mg 1 AZITHROMYCIN 3 QL(3/30) levofloxacin in d5w 4 caps PACK levofloxacin inj 4 morgidox 2x100mg 1 azithromycin susr 2 QL(75/30) levofloxacin oral 2 caps 200mg/5ml soln tetracycline hcl 1 azithromycin susr 2 QL(150/30) levofloxacin tabs 2 ANTICONVULSANTS 100mg/5ml MOXEZA 3 ANTICONVULSANTS, OTHER azithromycin tabs 2 QL(12/28) moxifloxacin hcl 2 APTIOM TABS 4 QL(30/30) clarithromycin 2 ofloxacin 2 200MG, 400MG, ST clarithromycin er 2 QL(60/30) VIGAMOX 3 800MG e.e.s. 400 2 SULFONAMIDES APTIOM TABS 4 QL(60/30) E.E.S. GRANULES 3 BLEPHAMIDE 3 600MG ST e.s.p. 2 blephamide s.o.p. 2 FYCOMPA 4 ST ery 2 sodium 2 levetiracetam er 2 ERY-TAB 3 sulfacetamide levetiracetam inj 4 ERYPED 200 3 ophthalmic soln Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 34

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

levetiracetam oral soln levetiracetam tabs phenobarbital POTIGA

primidone SABRIL PACK

TEGRETOL-XR TB12 100MG VIMPAT INJ

2

2 2 3 PA QL(90/30) CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTS CELONTIN 3 ethosuximide 2 LYRICA CAPS 3 QL(60/30) 225MG, 25MG, 300MG LYRICA CAPS 3 QL(90/30) 100MG, 150MG, 200MG, 50MG, 75MG LYRICA ORAL 3 QL(900/30) SOLN zonisamide 2 GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS clonazepam odt 2 QL(90/30) tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg clonazepam odt 2 QL(300/30) tbdp 2mg clonazepam tabs 2 QL(90/30) 0.5mg, 1mg clonazepam tabs 2 QL(300/30) 2mg DIAZEPAM GEL 3 divalproex sodium 2 divalproex sodium 2 dr divalproex sodium 2 er gabapentin 2 GABITRIL TABS 3 QL(90/30) 16MG ST GABITRIL TABS 3 QL(120/30) 12MG ST ONFI SUSP 3 QL(480/30) ONFI TABS 10MG 3 QL(60/30) ONFI TABS 20MG 3 QL(120/30)

SABRIL TABS

2 5 PA QL(200/30) 5 PA QL(180/30) 2 QL(240/30) ST

tiagabine hydrochloride tabs 2mg tiagabine 2 QL(420/30) hydrochloride tabs ST 4mg valproate sodium 4 valproic acid 2 GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate 2 lamotrigine 2 lamotrigine er 2 topiragen 2 topiramate 2 SODIUM CHANNEL AGENTS BANZEL SUSP 5 PA BANZEL TABS 5 PA 400MG BANZEL TABS 4 PA 200MG carbamazepine 2 carbamazepine er 2 dilantin caps 30mg 2 DILANTIN CAPS 4 100MG DILANTIN 4 INFATABS epitol 2 fosphenytoin 4 sodium oxcarbazepine 2 PEGANONE 3 phenytoin 2 phenytoin infatabs 2 phenytoin sodium 4 phenytoin sodium 2 extended TEGRETOL TABS 4 TEGRETOL-XR 4 TB12 200MG, 400MG

3

4 QL(1200/30) ST VIMPAT ORAL 3 QL(1200/30) SOLN ST VIMPAT TABS 3 QL(60/30) ST ANTIDEMENTIA AGENTS ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHER ergoloid mesylates 2 PA CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil hcl tabs 2 QL(30/30) 23mg, 5mg donepezil hcl tabs 2 QL(60/30) 10mg donepezil hcl tbdp 2 QL(30/30) 5mg donepezil hcl tbdp 2 QL(60/30) 10mg galantamine 2 QL(60/30) galantamine 2 QL(30/30) hydrobromide cp24 galantamine 2 QL(200/30) hydrobromide oral soln galantamine 2 QL(60/30) hydrobromide tabs rivastigmine tartrate 2 QL(60/30) N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST NAMENDA ORAL 3 QL(300/30) SOLN NAMENDA XR 3 QL(30/30) NAMENDA XR 3 QL(28/28) TITRATION PACK ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSANTS, OTHER BRINTELLIX 4 QL(30/30) ST bupropion hcl 2 bupropion hcl er 2 QL(60/30) tb12 100mg, 200mg bupropion hcl er 2 QL(90/30) tb12 150mg

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 35

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier bupropion hcl sr 2 QL(60/30) FETZIMA 4 QL(28/28) tb12 100mg, 200mg TITRATION PACK ST bupropion hcl sr 2 QL(90/30) fluoxetine dr 2 tb12 150mg fluoxetine hcl caps 2 bupropion hcl xl 2 QL(30/30) fluoxetine hcl oral 2 tb24 300mg soln bupropion hcl xl 2 QL(90/30) fluoxetine hcl tabs 2 tb24 150mg 10mg, 20mg maprotiline hcl 2 fluvoxamine 2 mirtazapine 2 QL(30/30) maleate mirtazapine odt 2 QL(30/30) fluvoxamine 2 QL(60/30) nefazodone hcl 2 QL(60/30) maleate er cp24 trazodone hcl tabs 2 150mg 300mg fluvoxamine 2 QL(90/30) trazodone hcl tabs 1 maleate er cp24 100mg, 150mg, 100mg 50mg olanzapine/fluoxetin 2 QL(30/30) e MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS paroxetine hcl er 2 QL(30/30) EMSAM 3 tb24 12.5mg MARPLAN 4 paroxetine hcl er 2 QL(60/30) phenelzine sulfate 2 tb24 37.5mg tranylcypromine 2 paroxetine hcl er 2 QL(90/30) sulfate tb24 25mg SSRIS/SNRIS (SELECTIVE paroxetine hcl tabs 2 QL(60/30) SEROTONIN REUPTAKE 30mg, 40mg INHIBITORS/SEROTONIN AND paroxetine hcl tabs 1 QL(30/30) NOREPINEPHRINE REUPTAKE 10mg INHIBITOR paroxetine hcl tabs 1 QL(60/30) citalopram 1 QL(600/30) 20mg hydrobromide oral PAXIL SUSP 3 QL(900/30) soln PRISTIQ 4 QL(30/30) citalopram 1 QL(30/30) ST hydrobromide tabs sertraline hcl conc 2 QL(300/30) 40mg sertraline hcl tabs 2 QL(30/30) citalopram 1 QL(60/30) 25mg hydrobromide tabs sertraline hcl tabs 2 QL(60/30) 10mg, 20mg 100mg duloxetine hcl cpep 2 QL(60/30) sertraline hcl tabs 2 QL(90/30) 20mg, 60mg 50mg duloxetine hcl cpep 2 QL(90/30) venlafaxine hcl 2 QL(120/30) 30mg venlafaxine hcl er 2 QL(30/30) escitalopram 2 QL(600/30) cp24 150mg, oxalate oral soln 37.5mg escitalopram 2 QL(60/30) venlafaxine hcl er 2 QL(90/30) oxalate tabs cp24 75mg FETZIMA 4 QL(30/30) ST

Drug Name venlafaxine hcl er tb24 150mg, 37.5mg venlafaxine hcl er tb24 75mg VIIBRYD

Drug Reqs/Limits Tier 2 QL(30/30) 2 QL(90/30)

4 QL(30/30) ST TRICYCLICS amitriptyline hcl 2 PA tabs 150mg amitriptyline hcl 1 PA tabs 100mg, 10mg, 25mg, 50mg, 75mg amoxapine 2 clomipramine hcl 2 PA desipramine hcl 2 doxepin hcl 2 PA imipramine hcl 2 PA imipramine 2 PA pamoate nortriptyline hcl 1 caps nortriptyline hcl oral 2 soln perphenazine/amitri 2 PA ptyline protriptyline hcl 2 SURMONTIL 4 PA ANTIEMETICS ANTIEMETICS, OTHER meclizine hcl tabs 2 phenadoz 2 PA promethazine hcl 2 PA plain promethazine hcl 2 PA supp 12.5mg, 25mg promethegan 2 PA TRANSDERM3 QL(12/36) SCOP EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS dronabinol 2 PA QL(90/30) EMEND CAPS 3 B/D PA 40MG QL(2/30) EMEND CAPS 3 B/D PA 125MG QL(4/30)

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 36

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

EMEND CAPS 80MG EMEND CAPS

FLUCYTOSINE griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole

cafergot 2 dihydroergotamine 2 mesylate inj migergot 2 SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS naratriptan hcl 2 QL(9/30) rizatriptan benzoate 2 QL(12/30) rizatriptan benzoate 2 QL(12/30) odt SUMATRIPTAN 3 QL(12/30) sumatriptan 2 QL(4/30) succinate inj 4mg/0.5ml sumatriptan 2 QL(8/30) succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml sumatriptan 2 QL(4/30) succinate refill inj 6mg/0.5ml sumatriptan 2 QL(8/30) succinate refill inj 4mg/0.5ml sumatriptan 2 QL(9/30) succinate tabs ANTIMYASTHENIC AGENTS PARASYMPATHOMIMETICS GUANIDINE HCL 3 MESTINON 3 TIMESPAN pyridostigmine 2 bromide regonol 4 ANTIMYCOBACTERIALS ANTIMYCOBACTERIALS, OTHER dapsone 2 rifabutin 2 ANTITUBERCULARS CAPASTAT 4 SULFATE cycloserine 2 ethambutol hcl 2 isoniazid inj 4 isoniazid syrp 2

granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml granisetron hcl tabs ondansetron hcl inj 4mg/2ml ondansetron hcl oral soln ondansetron hcl tabs 24mg ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg ondansetron odt

3 B/D PA QL(8/30) 3 B/D PA QL(12/30) 4 B/D PA 2 B/D PA QL(60/30) 4 2 B/D PA

2 B/D PA QL(5/30) 2 B/D PA QL(90/30) 2 B/D PA QL(90/30) ANTIFUNGALS ANTIFUNGALS ABELCET 5 PA AMBISOME 4 PA AMPHOTEC INJ 4 PA 50MG amphotericin b 4 PA CANCIDAS 5 PA ciclopirox nail 2 lacquer ciclopirox olamine 2 ciclopirox sham 2 ciclopirox susp 2 clotrimazole 2 external crea clotrimazole 2 external soln clotrimazole troc 2 econazole nitrate 2 fluconazole in 4 dextrose fluconazole in nacl 4 fluconazole susr 2 fluconazole tabs 2 100mg, 200mg, 50mg fluconazole tabs 1 QL(8/30) 150mg

ketoconazole NAFTIN NATACYN NOXAFIL SUSP NOXAFIL TBEC

5 2 2 2 PA QL(120/30) 2 3 3 5 PA QL(600/30) 5 PA QL(93/30) 2 2 2 2

nyamyc nystatin crea nystatin oint nystatin powd 100000unit/gm nystatin susp 2 nystatin tabs 2 nystatin/triamcinolo 2 ne nystop 2 pedi-dri 2 SPORANOX ORAL 3 PA SOLN TERAZOL 3 CREA 4 TERAZOL 7 4 terbinafine hcl tabs 1 QL(180/365) terconazole 2 voriconazole inj 4 PA voriconazole susr 5 PA voriconazole tabs 5 PA XOLEGEL 3 zazole supp 2 ANTIGOUT AGENTS ANTIGOUT AGENTS allopurinol 1 COLCRYS 3 probenecid 2 probenecid/colchici 2 ne ULORIC 3 ST ANTIMIGRAINE AGENTS ERGOT ALKALOIDS

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 37

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Tier 2 REVLIMID

isoniazid tabs 100mg isoniazid tabs 1 300mg PASER 3 PRIFTIN 3 pyrazinamide 2 rifampin caps 2 rifampin inj 4 RIFATER 3 SIRTURO 4 PA TRECATOR 3 ANTINEOPLASTICS ALKYLATING AGENTS BICNU 4 B/D PA BUSULFEX 5 B/D PA CYCLOPHOSPHA 3 B/D PA MIDE CAPS cyclophosphamide 4 B/D PA inj cyclophosphamide 2 B/D PA tabs dacarbazine 4 B/D PA HEXALEN 5 ifosfamide inj 1gm, 4 B/D PA 3gm ifosfamide/mesna 5 B/D PA LEUKERAN 3 LOMUSTINE 3 MATULANE 5 melphalan 5 B/D PA hydrochloride MUSTARGEN 4 B/D PA TEMODAR INJ 5 B/D PA TREANDA 5 B/D PA VALCHLOR 5 PA ZANOSAR 4 B/D PA ANTIANDROGENS bicalutamide 2 flutamide 2 NILANDRON 5 XTANDI 5 PA QL(120/30) ZYTIGA 5 PA QL(120/30) ANTIANGIOGENIC AGENTS CAPRELSA 5 PA

Drug Reqs/Limits Drug Name Tier 5 PA daunorubicin hcl QL(28/28) DAUNOXOME THALOMID CAPS 5 PA decitabine 150MG, 200MG, QL(60/30) dexrazoxane inj 50MG 250mg THALOMID CAPS 5 PA DOCEFREZ 100MG QL(90/30) docetaxel inj 140mg/7ml, ANTIESTROGENS/MODIFIERS 20mg/ml, EMCYT 3 80mg/4ml, FARESTON 5 80mg/8ml FASLODEX 5 B/D PA doxorubicin hcl inj SOLTAMOX 3 2mg/ml tamoxifen citrate 2 DOXORUBICIN ANTIMETABOLITES HCL LIPOSOME adrucil inj 4 B/D PA ELLENCE INJ 2.5gm/50ml 200MG/100ML cladribine 4 B/D PA epirubicin hcl inj CLOLAR 4 B/D PA 50mg/25ml cytarabine 4 B/D PA epirubicin hcl inj cytarabine aqueous 4 B/D PA 200mg/100ml DROXIA 3 ERIVEDGE ELITEK 5 B/D PA fluorouracil inj 4 B/D PA ERWINAZE 2.5gm/50ml fludarabine FOLOTYN 5 B/D PA phosphate gemcitabine 4 B/D PA FUSILEV gemcitabine hcl 5 B/D PA HALAVEN hydroxyurea 2 ICLUSIG mercaptopurine 2 idarubicin hcl inj TABLOID 3 10mg/10ml ANTINEOPLASTICS KYPROLIS 5 PA QL(6/28) irinotecan inj 100mg/5ml ZALTRAP 5 PA ISTODAX ANTINEOPLASTICS, OTHER IXEMPRA KIT ABRAXANE 5 B/D PA JAKAFI adriamycin 2 B/D PA ALIMTA INJ 500MG 5 B/D PA JEVTANA amifostine 5 B/D PA leucovorin calcium ARRANON 4 inj 100mg, 350mg, AZACITIDINE 5 B/D PA 500mg, 50mg bleomycin sulfate 4 B/D PA leucovorin calcium calcium folinate 4 tabs carboplatin 4 B/D PA LIPODOX cisplatin inj 4 B/D PA LIPODOX 50 100mg/100ml MEKINIST COMETRIQ 5 PA MENEST COSMEGEN 5 B/D PA mesna

Drug Tier 4 5 5 4

Reqs/Limits B/D PA B/D PA B/D PA

5 B/D PA 5 B/D PA

2 B/D PA 5 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 5 B/D PA 5 PA QL(30/30) 5 B/D PA 4 B/D PA 5 5 PA 5 PA 5 B/D PA 4 B/D PA 5 PA 5 B/D PA 5 PA QL(60/30) 5 B/D PA 4 2 5 5 5 3 2

B/D PA B/D PA PA PA B/D PA

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 38

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

MESNEX TABS mitomycin MITOXANTRONE HCL ONCASPAR oxaliplatin inj 100mg/20ml paclitaxel inj 300mg/50ml PICATO POMALYST

5 4 B/D PA 3 B/D PA

GLEEVEC

5 B/D PA 5 B/D PA

INLYTA TABS 5MG

STROMECTOL 3 ANTIPROTOZOALS ALINIA 3 ATOVAQUONE 5 atovaquone/progua 2 nil hcl chloroquine 2 phosphate COARTEM 3 DARAPRIM 3 hydroxychloroquine 2 sulfate mefloquine hcl 2 NEBUPENT 3 B/D PA NEUTREXIN 5 PENTAM 300 3 PRIMAQUINE 3 PHOSPHATE quinine sulfate 1 PEDICULICIDES/SCABICIDES acticin 2 lindane 2 malathion 2 permethrin crea 2 ANTIPARKINSON AGENTS ANTICHOLINERGICS benztropine 4 PA mesylate inj benztropine 1 PA mesylate tabs 2mg benztropine 2 PA mesylate tabs 0.5mg, 1mg trihexyphenidyl hcl 2 PA elix trihexyphenidyl hcl 2 PA tabs 5mg trihexyphenidyl hcl 1 PA tabs 2mg ANTIPARKINSON AGENTS, OTHER entacapone 2 TASMAR 5 DOPAMINE AGONISTS APOKYN 5 PA QL(60/30)

IMBRUVICA

INLYTA TABS 1MG

4 B/D PA 4 ST 5 PA QL(21/28) 5 B/D PA 5 PA 5 PA 5 B/D PA 4 B/D PA 5 B/D PA 4 B/D PA

PROLEUKIN SYLATRON SYNRIBO TAXOTERE TRISENOX VELCADE vinblastine sulfate inj 1mg/ml vincasar pfs 4 B/D PA vincristine sulfate 4 B/D PA vinorelbine tartrate 4 B/D PA ZINECARD INJ 4 B/D PA 250MG ZOLINZA 5 QL(120/30) AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATION anastrozole 2 QL(30/30) exemestane 2 letrozole 2 QL(30/30) ENZYME INHIBITORS ETOPOPHOS 4 B/D PA ETOPOSIDE INJ 3 B/D PA TOPOSAR 3 B/D PA topotecan hcl inj 5 4mg MOLECULAR TARGET INHIBITORS AFINITOR 5 PA QL(30/30) AFINITOR 5 PA DISPERZ QL(60/30) BOSULIF 5 PA GILOTRIF 5 PA QL(30/30)

NEXAVAR SPRYCEL STIVARGA SUTENT CAPS 12.5MG, 25MG, 50MG TAFINLAR TARCEVA TASIGNA TYKERB VOTRIENT

5 PA QL(60/30) 5 PA QL(120/30) 5 PA QL(120/30) 5 PA QL(240/30) 5 PA 5 PA 5 PA QL(84/21) 5 PA 5 5 5 5 5

PA PA PA PA PA QL(120/30) XALKORI 5 PA QL(60/30) ZELBORAF 5 PA QL(240/30) ZYKADIA 5 PA MONOCLONAL ANTIBODIES ARZERRA 5 B/D PA AVASTIN INJ 5 B/D PA 100MG/4ML ERBITUX 5 B/D PA GAZYVA 5 PA HERCEPTIN 5 B/D PA KADCYLA 5 PA PERJETA 5 PA RITUXAN 5 PA VECTIBIX INJ 3 B/D PA 100MG/5ML YERVOY 5 B/D PA RETINOIDS PANRETIN 5 TARGRETIN 5 TRETINOIN CAPS 5 ANTIPARASITICS ANTHELMINTICS ALBENZA 3

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 39

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier bromocriptine 2 haloperidol tabs 1 mesylate 0.5mg, 1mg, 2mg, NEUPRO 4 PA 5mg QL(30/30) haloperidol tabs 2 pramipexole 2 QL(90/30) 10mg, 20mg dihydrochloride loxapine 2 ropinirole hcl 2 loxapine succinate 2 3 DOPAMINE PRECURSORS/L- AMINO ORAP perphenazine 2 ACID DECARBOXYLASE INHIBITORS prochlorperazine 2 carbidopa 2 prochlorperazine 4 carbidopa/levodopa 2 edisylate carbidopa/levodopa 2 prochlorperazine 1 er maleate tabs 10mg carbidopa/levodopa 2 prochlorperazine 2 odt maleate tabs 5mg CARBIDOPA/LEVO 3 thioridazine hcl 2 PA DOPA/ENTACAPO thiothixene caps 2 NE 10mg, 1mg, 5mg MONOAMINE OXIDASE B (MAO-B) thiothixene caps 1 INHIBITORS 2mg AZILECT 3 trifluoperazine hcl 2 selegiline hcl 2 2ND GENERATION/ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS ABILIFY 5 QL(60/30) 1ST GENERATION/TYPICAL DISCMELT ST chlorpromazine hcl 4 ABILIFY INJ 4 ST inj ABILIFY 5 QL(1.5/30) chlorpromazine hcl 2 MAINTENA INJ tabs 300MG compazine supp 2 ABILIFY 5 QL(2/30) compro 2 MAINTENA INJ fluphenazine 4 400MG decanoate ABILIFY ORAL 4 QL(900/30) fluphenazine hcl 2 SOLN ST conc ABILIFY TABS 5 QL(30/30) fluphenazine hcl 2 ST elix FANAPT TABS 5 QL(60/30) fluphenazine hcl inj 4 10MG, 12MG, ST fluphenazine hcl 1 6MG, 8MG tabs 1mg FANAPT TABS 4 QL(60/30) fluphenazine hcl 2 1MG, 2MG, 4MG ST tabs 10mg, 2.5mg, FANAPT 4 QL(16/30) 5mg TITRATION PACK ST haloperidol conc 2 GEODON INJ 4 QL(60/30) haloperidol 4 INVEGA 4 QL(0.25/28) decanoate SUSTENNA INJ haloperidol lactate 4 39MG/0.25ML

Drug Name INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML INVEGA TB24 9MG INVEGA TB24 1.5MG, 3MG INVEGA TB24 6MG LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG LATUDA TABS 80MG olanzapine inj olanzapine odt olanzapine tabs quetiapine fumarate RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 50MG risperidone m-tab tbdp 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg risperidone m-tab tbdp 4mg risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg risperidone odt tbdp 4mg risperidone oral soln risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg

Drug Reqs/Limits Tier 4 QL(0.5/28) 5 QL(0.75/28) 5 QL(1/28) 5 QL(1.5/28) 5 QL(30/30) ST 4 QL(30/30) ST 4 QL(60/30) ST 4 QL(30/30) ST 4 QL(60/30) ST 4 2 QL(30/30) 2 QL(30/30) 2 QL(90/30) 4 5 2 QL(90/30) 2 QL(120/30) 2 QL(90/30) 2 QL(120/30) 2 QL(360/30) 2 QL(90/30)

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 40

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

risperidone tabs 4mg SAPHRIS

moderiba tabs OLYSIO

INTELENCE TABS 4 QL(180/30) 25MG nevirapine er 2 NEVIRAPINE 3 SUSP nevirapine tabs 2 RESCRIPTOR 3 STRIBILD 5 SUSTIVA 3 VIRAMUNE XR 3 TB24 100MG ANTI-HIV AGENTS, NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS (NRTI) abacavir 2 abacavir 5 sulfate/lamivudine/z idovudine didanosine 2 EMTRIVA 3 EPIVIR HBV ORAL 3 SOLN EPIVIR ORAL 3 SOLN EPZICOM 5 lamivudine 2 lamivudine/zidovudi 5 ne RETROVIR IV 4 INFUSION stavudine 2 TRUVADA 5 VIDEX PEDIATRIC 3 VIREAD 5 ZIAGEN ORAL 3 SOLN zidovudine 2 ANTI-HIV AGENTS, OTHER ATRIPLA 5 FUZEON 5 QL(60/30) SELZENTRY TABS 5 QL(60/30) 150MG SELZENTRY TABS 5 QL(120/30) 300MG ANTI-HIV AGENTS, PROTEASE INHIBITORS

2 QL(120/30) 3 QL(60/30) ST 2 QL(60/30) 5

ziprasidone hcl ZYPREXA RELPREVV TREATMENT-RESISTANT clozapine 2 CLOZAPINE ODT 3 FAZACLO 4 ST VERSACLOZ 5 ANTISPASTICITY AGENTS ANTISPASTICITY AGENTS baclofen tabs 10mg 1 baclofen tabs 20mg 2 dantrolene sodium 2 tizanidine hcl tabs 2 ANTIVIRALS ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) AGENTS cidofovir 5 foscarnet sodium 4 ganciclovir 4 B/D PA VALCYTE 5 ZIRGAN 3 ST ANTI-HEPATITIS B (HBV) AGENTS ADEFOVIR 5 QL(30/30) DIPIVOXIL BARACLUDE 3 ORAL SOLN BARACLUDE 5 TABS INTRON-A 5 INTRON-A 5 W/DILUENT INJ 10MU, 18MU TYZEKA 5 PA ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTS INCIVEK 5 PA QL(180/30) MODERIBA 1200 5 PA DOSE PACK MODERIBA 800 5 PA DOSE PACK MODERIBA MISC 5 PA

PEG-INTRON PEG-INTRON REDIPEN PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 REBETOL ORAL SOLN ribasphere caps RIBASPHERE RIBAPAK RIBASPHERE TABS 600MG ribasphere tabs 200mg RIBASPHERE TABS 400MG RIBATAB ribavirin SOVALDI

2 PA 5 PA QL(30/30) 5 PA 5 PA 5 PA 4 PA 2 PA 5 PA 5 PA 2 PA 4 PA

5 PA 2 PA 5 PA QL(30/30) VICTRELIS 5 PA QL(360/30) VIRAZOLE 5 B/D PA ANTI-HIV AGENTS, INTEGRASE INHIBITORS (INSTI) ISENTRESS 3 QL(360/30) CHEW 25MG ISENTRESS 5 QL(180/30) CHEW 100MG ISENTRESS PACK 3 ISENTRESS TABS 5 QL(60/30) TIVICAY 5 QL(60/30) ANTI-HIV AGENTS, NONNUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS (NNRTI) COMPLERA 5 EDURANT 3 INTELENCE TABS 5 QL(60/30) 200MG INTELENCE TABS 5 QL(120/30) 100MG

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 41

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Tier

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier glimepiride tabs 1 QL(30/30) APTIVUS 5 buspirone hcl tabs 1 1mg, 2mg CRIXIVAN 3 10mg, 5mg glimepiride tabs 1 QL(60/30) INVIRASE 5 buspirone hcl tabs 2 4mg KALETRA ORAL 5 15mg, 30mg, 7.5mg glipizide 1 SOLN BENZODIAZEPINES glipizide er 1 KALETRA TABS 5 alprazolam odt tbdp 2 QL(90/30) glipizide/metformin 1 200MG; 50MG 0.25mg, 0.5mg hcl KALETRA TABS 4 alprazolam odt tbdp 2 QL(120/30) glyburide/metformin 2 PA 100MG; 25MG 1mg hcl LEXIVA SUSP 4 alprazolam odt tbdp 2 QL(150/30) GLYSET 3 LEXIVA TABS 5 2mg JANUMET 3 QL(60/30) NORVIR 3 alprazolam tabs 2 QL(90/30) JANUMET XR 3 QL(30/30) PREZISTA SUSP 5 QL(400/30) 0.25mg, 0.5mg TB24 1000MG; PREZISTA TABS 5 QL(30/30) alprazolam tabs 2 QL(120/30) 100MG 800MG 1mg JANUMET XR 3 QL(60/30) PREZISTA TABS 5 QL(60/30) alprazolam tabs 2 QL(150/30) TB24 1000MG; 600MG 2mg 50MG, 500MG; PREZISTA TABS 4 QL(180/30) clorazepate 2 QL(90/30) 50MG 150MG dipotassium tabs JANUVIA 3 QL(30/30) PREZISTA TABS 4 QL(360/30) 3.75mg, 7.5mg JENTADUETO 3 QL(60/30) 75MG clorazepate 2 QL(120/30) metformin hcl 1 REYATAZ 5 dipotassium tabs metformin hcl er 1 VIRACEPT 5 15mg tb24 500mg, 750mg ANTI-INFLUENZA AGENTS diazepam oral soln 2 QL(1200/30) nateglinide 2 QL(90/30) amantadine hcl 2 diazepam tabs 2 QL(120/30) pioglitazone hcl 2 QL(30/30) rimantadine hcl 2 lorazepam conc 2 QL(120/30) pioglitazone hcl2 QL(30/30) TAMIFLU CAPS 3 QL(56/365) lorazepam inj 4 glimepiride 75MG 2mg/ml, 4mg/ml pioglitazone 2 QL(90/30) TAMIFLU CAPS 3 QL(60/365) lorazepam tabs 2 QL(120/30) hcl/metformin hcl 45MG oxazepam 2 QL(120/30) repaglinide 2 TAMIFLU CAPS 3 QL(120/365) temazepam 2 QL(90/365) RIOMET 3 30MG BIPOLAR AGENTS TRADJENTA 3 QL(30/30) TAMIFLU SUSR 3 QL(700/365) MOOD STABILIZERS GLYCEMIC AGENTS ANTIHERPETIC AGENTS lithium carbonate 1 clinimix 4 B/D PA acyclovir 2 caps 300mg 4.25%/dextrose acyclovir sodium inj 4 lithium carbonate 2 20% 1000mg, 50mg/ml caps 150mg, CLINIMIX 4 B/D PA DENAVIR 3 600mg 5%/DEXTROSE famciclovir 2 QL(21/7) lithium carbonate er 2 15% trifluridine 2 lithium carbonate 2 CLINIMIX 4 B/D PA valacyclovir hcl tabs 2 QL(30/30) tabs 5%/DEXTROSE 1000mg BLOOD GLUCOSE REGULATORS 20% valacyclovir hcl tabs 2 QL(60/30) ANTIDIABETIC AGENTS CLINIMIX E 3 B/D PA 500mg acarbose 2 QL(90/30) 4.25%/DEXTROSE ANXIOLYTICS BYDUREON 3 QL(2.6/28) 25% ANXIOLYTICS, OTHER BYETTA 3 QL(2.4/30) dextrose 10%/nacl 4 B/D PA 0.45% Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 42

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/nacl 0.45% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 5% dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/sodium chloride 0.2% dextrose 5%/sodium chloride 0.45% GLUCAGEN HYPOKIT kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% normosol-r in d5w potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33%

potassium chloride 4 B/D PA 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 4 B/D PA 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 4 B/D PA 0.224%/d5w/nacl 0.45% PROGLYCEM 3 INSULINS HUMALOG 3 HUMALOG 3 KWIKPEN HUMALOG MIX 3 50/50 HUMALOG MIX 3 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 3 75/25 HUMALOG MIX 3 75/25 KWIKPEN HUMULIN 70/30 3 HUMULIN 70/30 3 KWIKPEN HUMULIN 70/30 3 PEN HUMULIN N 3 HUMULIN N 3 KWIKPEN HUMULIN N U-100 3 PEN HUMULIN R 3 HUMULIN R U-500 3 (CONCENTRATED ) LANTUS 3 LANTUS 3 SOLOSTAR LEVEMIR 3 LEVEMIR 3 FLEXPEN BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS ANTICOAGULANTS

COUMADIN ELIQUIS

4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA 4 B/D PA

enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 150mg/ml enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml enoxaparin sodium inj 80mg/0.8ml enoxaparin sodium inj 300mg/3ml fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 2000unit/ml, 2500unit/ml, 5000unit/ml heparin sodium/d5w heparin sodium/nacl 0.9% jantoven PRADAXA warfarin sodium XARELTO TABS 10MG, 20MG

4 3 PA QL(60/30) 5 QL(24/30) 5 QL(30/30) 4 QL(9/30) 4 QL(12/30) 4 QL(18/30) 4 QL(24/30) 4 QL(90/30) 4 QL(15/30) 5 QL(12/30) 5 QL(18/30) 5 QL(24/30) 4

4 4 1 3 PA QL(60/30) 1 3 PA QL(30/30)

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 43

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier XARELTO TABS 3 PA AGGRENOX 4 QL(60/30) 15MG QL(60/30) BRILINTA 4 QL(60/30) BLOOD FORMATION MODIFIERS cilostazol 2 clopidogrel tabs 2 QL(1/30) anagrelide 2 300mg hydrochloride clopidogrel tabs 2 QL(30/30) ARANESP 4 PA 75mg ALBUMIN FREE dipyridamole tabs 2 PA INJ 25MCG/0.42ML, CARDIOVASCULAR AGENTS 25MCG/ML, ALPHA-ADRENERGIC AGONISTS 40MCG/0.4ML, clonidine hcl er 2 40MCG/ML, clonidine hcl ptwk 2 QL(4/28) 60MCG/0.3ML, 0.1mg/24hr, 60MCG/ML 0.2mg/24hr ARANESP 5 PA clonidine hcl ptwk 2 QL(8/28) ALBUMIN FREE 0.3mg/24hr INJ clonidine hcl tabs 2 100MCG/0.5ML, 0.3mg 100MCG/ML, clonidine hcl tabs 1 150MCG/0.3ML, 0.1mg, 0.2mg 200MCG/0.4ML, methyldopate hcl 2 PA 200MCG/ML, midodrine hcl 2 300MCG/0.6ML, ALPHA-ADRENERGIC BLOCKING 300MCG/ML, AGENTS 500MCG/ML DIBENZYLINE 3 LEUKINE 5 PA prazosin hcl 1 NEULASTA 5 PA ANGIOTENSIN II RECEPTOR NEUMEGA 5 PA ANTAGONISTS NEUPOGEN INJ 5 PA AVALIDE 4 300MCG/0.5ML, candesartan 2 480MCG/0.8ML, cilexetil 480MCG/1.6ML COZAAR TABS 4 QL(30/30) PROCRIT INJ 5 PA 100MG 20000UNIT/ML, COZAAR TABS 4 QL(60/30) 40000UNIT/ML 25MG, 50MG PROCRIT INJ 4 PA HYZAAR TABS 4 QL(30/30) 10000UNIT/ML, 12.5MG; 100MG, 2000UNIT/ML, 25MG; 100MG 3000UNIT/ML, HYZAAR TABS 4 QL(60/30) 4000UNIT/ML 12.5MG; 50MG PROMACTA 5 PA irbesartan 1 QL(30/30) irbesartan/hydrochl 1 COAGULANTS orothiazide tranexamic acid inj 2 PA losartan potassium 1 QL(30/30) tranexamic acid 2 tabs 100mg tabs losartan potassium 1 QL(60/30) PLATELET MODIFYING AGENTS tabs 50mg

Drug Reqs/Limits Tier losartan potassium 1 QL(90/30) tabs 25mg losartan 1 QL(30/30) potassium/hydrochl orothiazide tabs 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg losartan 1 QL(60/30) potassium/hydrochl orothiazide tabs 12.5mg; 50mg telmisartan 2 QL(30/30) telmisartan/amlodipi 2 QL(30/30) ne telmisartan/hydrochl 2 QL(30/30) oroth telmisartan/hydrochl 2 QL(30/30) orothiazide valsartan/hydrochlo 2 rothiazide ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME (ACE) INHIBITORS ACCUPRIL 4 ACCURETIC 4 ACEON 4 ALTACE 4 benazepril hcl 1 benazepril 2 hcl/hydrochlorothiaz ide captopril 1 captopril/hydrochlor 2 othiazide enalapril maleate 1 enalapril 1 maleate/hydrochlor othiazide fosinopril sodium 2 fosinopril 2 sodium/hydrochloro thiazide lisinopril 1 lisinopril/hydrochlor 1 othiazide LOTENSIN 4 LOTENSIN HCT 4 MAVIK 4 moexipril hcl 2 Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D

44

Drug Name

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

moexipril/hydrochlor 2 othiazide perindopril 1 erbumine PRINIVIL 4 quinapril hcl 1 quinapril/hydrochlor 2 othiazide ramipril 1 trandolapril 2 UNIRETIC 4 UNIVASC 4 VASERETIC 4 VASOTEC TABS 4 10MG, 2.5MG, 20MG ZESTORETIC 4 ZESTRIL 4 ANTIARRHYTHMICS amiodarone hcl inj 4 50mg/ml amiodarone hcl 2 tabs flecainide acetate 2 lidocaine hcl inj 4 10mg/ml mexiletine hcl 2 MULTAQ 3 QL(60/30) pacerone 2 propafenone hcl 2 propafenone hcl er 2 quinidine sulfate 2 sorine 2 sotalol hcl 2 sotalol hcl (af) 2 TIKOSYN 3 BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl 2 atenolol 1 atenolol/chlorthalido 1 ne betaxolol hcl 2 bisoprolol fumarate 2

bisoprolol 1 fumarate/hydrochlor othiazide carvedilol 1 COREG CR 4 labetalol hcl inj 4 labetalol hcl tabs 2 metoprolol 2 succinate er metoprolol tartrate 4 inj metoprolol tartrate 1 tabs metoprolol/hydrochl 2 orothiazide nadolol tabs 80mg 2 nadolol tabs 20mg, 1 40mg nadolol/bendroflum 2 ethiazide pindolol 1 propranolol hcl er 2 propranolol hcl inj 4 propranolol hcl oral 2 soln propranolol hcl tabs 2 60mg propranolol hcl tabs 1 10mg, 20mg, 40mg, 80mg propranolol/hydroch 2 lorothiazide timolol maleate tabs 2 CALCIUM CHANNEL BLOCKING AGENTS afeditab cr 2 amlodipine besylate 1 amlodipine 2 besylate/benazepril hcl amlodipine 2 besylate/benazepril hydrochloride cartia xt 2 dilt-xr 2 diltiazem cd 2

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

diltiazem hcl er 2 cp12 diltiazem hcl er 2 cp24 diltiazem hcl inj 4 100mg, 25mg/5ml, 50mg/10ml diltiazem hcl tabs 1 felodipine er 2 isradipine 2 matzim la 2 nicardipine hcl caps 2 nicardipine hcl inj 4 nifediac cc tb24 2 30mg, 60mg nifedical xl 2 nifedipine er 2 nimodipine 2 nisoldipine 2 nisoldipine er 2 taztia xt 2 verapamil hcl er 2 verapamil hcl inj 4 verapamil hcl tabs 1 120mg, 80mg verapamil hcl tabs 2 40mg CARDIOVASCULAR AGENTS, OTHER DEMSER 5 digox tabs 125mcg 1 QL(30/30) digox tabs 250mcg 1 PA digoxin inj 4 PA digoxin tabs 1 QL(30/30) 125mcg digoxin tabs 1 PA 250mcg LANOXIN 4 PA PEDIATRIC LANOXIN TABS 4 QL(30/30) 125MCG LANOXIN TABS 4 PA 250MCG pentoxifylline er 2 RANEXA TB12 3 QL(60/30) 1000MG ST RANEXA TB12 3 QL(120/30) 500MG ST Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 45

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier 1 DIURETICS, CARBONIC ANHYDRASE hydrochlorothiazide tabs 25mg, 50mg INHIBITORS hydrochlorothiazide 2 acetazolamide 2 tabs 12.5mg acetazolamide 4 indapamide 1 sodium metolazone 2 DIURETICS, LOOP DYSLIPIDEMICS, FIBRIC ACID bumetanide inj 4 DERIVATIVES bumetanide tabs 1 fenofibrate caps 2 0.5mg, 1mg 130mg, 43mg bumetanide tabs 2 fenofibrate 2 2mg micronized EDECRIN 3 fenofibrate tabs 2 furosemide inj 4 fenofibric acid dr 2 furosemide oral 2 gemfibrozil 2 soln DYSLIPIDEMICS, HMG COA furosemide tabs 1 REDUCTASE INHIBITORS SODIUM EDECRIN 4 torsemide tabs 2 atorvastatin calcium 2 QL(30/30) CRESTOR 3 QL(30/30) DIURETICS, POTASSIUM-SPARING fluvastatin caps 2 QL(30/30) amiloride hcl 2 20mg amiloride/hydrochlo 1 fluvastatin caps 2 QL(60/30) rothiazide 40mg spironolactone tabs 1 lovastatin tabs 2 QL(60/30) 25mg 40mg spironolactone tabs 2 lovastatin tabs 1 QL(90/30) 100mg, 50mg 10mg, 20mg spironolactone/hydr 2 pravastatin sodium 1 QL(30/30) ochlorothiazide tabs 80mg triamterene/hydroch 2 pravastatin sodium 1 QL(60/30) lorothiazide caps tabs 40mg 25mg; 50mg pravastatin sodium 1 QL(90/30) triamterene/hydroch 1 tabs 10mg, 20mg lorothiazide caps simvastatin tabs 1 QL(30/30) 25mg; 37.5mg 20mg, 40mg, 80mg triamterene/hydroch 1 simvastatin tabs 1 QL(90/30) lorothiazide tabs 10mg, 5mg DIURETICS, THIAZIDE DYSLIPIDEMICS, OTHER candesartan 2 cholestyramine 2 cilexetil/hydrochloro cholestyramine light 2 thiazide colestipol hcl 2 chlorothiazide 2 niacin er tbcr 2 QL(30/30) chlorothiazide 4 500mg sodium niacin er tbcr 2 QL(60/30) chlorthalidone tabs 1 1000mg, 750mg 25mg, 50mg niacor 2 hydrochlorothiazide 1 caps

Drug Name

Drug Reqs/Limits Tier omega-3-acid ethyl 2 QL(120/30) esters prevalite 2 ZETIA 3 QL(30/30) VASODILATORS, DIRECT-ACTING ARTERIAL hydralazine hcl inj 4 hydralazine hcl tabs 2 minoxidil tabs 2 VASODILATORS, DIRECT-ACTING ARTERIAL/VENOUS isoditrate er 2 isosorbide dinitrate 2 isosorbide dinitrate 2 er isosorbide 2 mononitrate isosorbide 2 mononitrate er minitran 2 nitroglycerin inj 4 nitroglycerin lingual 2 translingual soln nitroglycerin pt24 2 nitroglycerin 2 transdermal NITROSTAT 3 CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AGENTS, AMPHETAMINES amphetamine/dextr 2 QL(60/30) oamphetamine cp24 amphetamine/dextr 2 QL(90/30) oamphetamine tabs dextroamphetamine 2 QL(90/30) sulfate er cp24 10mg, 5mg dextroamphetamine 2 QL(120/30) sulfate er cp24 15mg dextroamphetamine 2 QL(1800/30) sulfate oral soln dextroamphetamine 2 QL(90/30) sulfate tabs 5mg

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 46

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

dextroamphetamine 2 QL(180/30) sulfate tabs 10mg procentra 2 QL(1800/30) ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AGENTS, NONAMPHETAMINES dexmethylphenidate 2 QL(60/30) hcl metadate er 2 QL(90/30) methylphenidate hcl 2 QL(90/30) methylphenidate hcl 2 QL(90/30) er tbcr 20mg methylphenidate hcl 2 QL(180/30) er tbcr 10mg methylphenidate hcl 2 QL(90/30) sr STRATTERA 4 CENTRAL NERVOUS SYSTEM, OTHER butalbital/acetamino 2 PA phen/caffeine/codei QL(180/30) ne caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg NUEDEXTA 3 PA riluzole 4 XENAZINE TABS 5 PA 12.5MG QL(90/30) XENAZINE TABS 5 PA 25MG QL(120/30) MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AMPYRA 5 PA QL(60/30) AVONEX 5 PA QL(4/28) AVONEX PEN 5 PA QL(4/28) COPAXONE INJ 5 QL(30/30) 20MG/ML REBIF 5 PA QL(6/28) REBIF REBIDOSE 5 PA QL(6/28) REBIF REBIDOSE 5 PA TITRATION PACK QL(4.2/28) REBIF TITRATION 5 PA PACK QL(4.2/28) TYSABRI 5 PA DENTAL AND ORAL AGENTS DENTAL AND ORAL AGENTS

chlorhexidine 1 gluconate oral rinse oralone 2 periogard 1 pilocarpine hcl tabs 2 pilocarpine 2 hydrochloride triamcinolone 2 acetonide pste triamcinolone in 2 orabase DERMATOLOGICAL AGENTS DERMATOLOGICAL AGENTS acitretin 5 PA ammonium lactate 2 amnesteem 2 calcipotriene crea 2 calcipotriene 2 external soln calcipotriene oint 2 QL(120/30) calcitrene 2 QL(120/30) CALCITRIOL OINT 3 CARAC 3 claravis 2 clindacin etz 2 pledgets clindacin-p 2 clindamycin 2 phosphate external soln clindamycin 2 phosphate gel clindamycin 2 phosphate lotn clindamycin 2 phosphate swab curity gauze pads 2 2"x2" ELIDEL 3 erythromycin/benzo 2 yl peroxide FLUOROPLEX 3 fluorouracil crea 2 fluorouracil external 2 soln imiquimod 2

laclotion methoxsalen myorisan podofilox PROTOPIC PRUDOXIN REGRANEX SANTYL selenium sulfide lotn sulfacetamide sodium susp TAZORAC CREA TAZORAC GEL tretinoin crea tretinoin gel tretinoin microsphere tretinoin microsphere pump gel 0.04% UVADEX VECTICAL VOLTAREN

2 5 2 2 3 3 5 PA 3 1 2 3 QL(120/30) 3 QL(100/30) 2 PA QL(45/30) 2 PA QL(45/30) 2 PA QL(50/30) 2 PA QL(50/30)

4 B/D PA 3 3 QL(1000/30) ST zenatane 2 ZONALON 3 ZYCLARA 5 ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS ADAGEN 5 PA ALDURAZYME 5 PA BUPHENYL TABS 5 CEREZYME INJ 5 B/D PA 400UNIT CREON 3 CYSTADANE 5 CYSTAGON 3 ELAPRASE 5 PA FABRAZYME 5 B/D PA KUVAN 5 PA LUMIZYME 5 PA NAGLAZYME 5 PA ORFADIN 5

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 47

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier PANCRELIPASE 3 RELISTOR INJ KIT 4 PA SODIUM 5 12MG/0.6ML QL(28/28) PHENYLBUTYRAT ursodiol 2 E HISTAMINE2 (H2) RECEPTOR VPRIV 5 PA ANTAGONISTS ZAVESCA 5 cimetidine 2 ZENPEP 3 cimetidine hcl 2 GASTROINTESTINAL AGENTS famotidine inj 4 ANTISPASMODICS, 20mg/2ml GASTROINTESTINAL famotidine 4 premixed atropine sulfate inj 4 famotidine tabs 1 0.05mg/ml, 20mg 0.1mg/ml famotidine tabs 2 dicyclomine hcl 1 40mg caps nizatidine caps 2 dicyclomine hcl oral 2 ranitidine hcl caps 2 soln ranitidine hcl inj 4 dicyclomine hcl tabs 1 150mg/6ml glycopyrrolate inj 4 ranitidine hcl syrp 2 4mg/20ml ranitidine hcl tabs 1 glycopyrrolate tabs 2 methscopolamine 2 IRRITABLE BOWEL SYNDROME bromide AGENTS propantheline 2 AMITIZA 3 QL(60/30) bromide LOTRONEX 5 PA GASTROINTESTINAL AGENTS, QL(60/30) OTHER LAXATIVES cromolyn sodium 2 constulose 1 conc enulose 1 diphenoxylate/atropi 2 gavilyte-c 2 ne gavilyte-n/flavor 2 lofene 2 pack lonox 2 generlac 1 loperamide hcl caps 2 lactulose 1 metoclopramide hcl 4 MOVIPREP 4 inj peg 2 metoclopramide hcl 1 3350/electrolytes oral soln peg-3350/nacl/na 2 metoclopramide hcl 1 bicarbonate/kcl tabs 10mg polyethylene glycol 2 metoclopramide hcl 2 3350 powd tabs 5mg trilyte 2 OSMOPREP 4 PROTECTANTS RELISTOR INJ 4 PA CARAFATE SUSP 3 8MG/0.4ML QL(12/30) misoprostol 2 RELISTOR INJ VIAL 4 PA sucralfate 2 12MG/0.6ML QL(18/30) PROTON PUMP INHIBITORS

Drug Name

Drug Reqs/Limits Tier

ESOMEPRAZOLE 4 SODIUM lansoprazole 2 QL(60/30) omeprazole cpdr 2 QL(60/30) pantoprazole 2 QL(60/30) sodium tbec GENITOURINARY AGENTS ANTISPASMODICS, URINARY flavoxate hcl 2 oxybutynin chloride 1 oxybutynin chloride 2 QL(30/30) er tb24 5mg oxybutynin chloride 2 QL(60/30) er tb24 10mg, 15mg tolterodine tartrate 1 BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY AGENTS AVODART 3 doxazosin mesylate 1 QL(30/30) tabs 1mg, 2mg, 4mg doxazosin mesylate 1 QL(60/30) tabs 8mg finasteride tabs 2 QL(30/30) 5mg JALYN 3 tamsulosin hcl 2 terazosin hcl caps 1 QL(30/30) 1mg, 5mg terazosin hcl caps 1 QL(60/30) 10mg, 2mg GENITOURINARY AGENTS, OTHER bethanechol 2 chloride ELMIRON 3 PHOSPHATE BINDERS FOSRENOL 5 ST RENVELA PACK 5 QL(180/30) 2.4GM RENVELA PACK 3 QL(180/30) 0.8GM RENVELA TABS 3 QL(540/30) HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI NG (ADRENAL) HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 48

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

desoximetasone gel 2 hydrocortisone tabs 2 NG (ADRENAL) desoximetasone 2 hydrocortisone 2 a-hydrocort 4 oint 0.25% valerate a-methapred 4 dexamethasone elix 2 MEDROL TABS 3 ala cort 1 DEXAMETHASON 3 2MG ALA SCALP 3 E INTENSOL methylprednisolone 2 alclometasone 2 dexamethasone 4 methylprednisolone 4 dipropionate sodium phosphate acetate alphatrex 2 inj 10mg/ml, methylprednisolone 2 amcinonide 2 120mg/30ml dose pack apexicon 2 dexamethasone 1 methylprednisolone 4 augmented 2 tabs 0.5mg, sodiumsuccinate inj betamethasone 0.75mg, 4mg 125mg, 40mg dipropionate dexamethasone 2 mometasone 2 betamethasone 2 tabs 1.5mg, 1mg, furoate dipropionate 2mg, 6mg prednicarbate oint 2 betamethasone 2 diflorasone 2 prednisolone 2 valerate diacetate sodium phosphate budesonide cp24 2 fludrocortisone 2 oral soln clobetasol 2 acetate PREDNISONE 3 propionate crea fluocinolone 2 INTENSOL clobetasol 2 acetonide crea prednisone oral 2 propionate e fluocinolone 1 soln clobetasol 2 acetonide external prednisone tabs 2 propionate soln 50mg emollient crea fluocinolone 2 prednisone tabs 1 clobetasol 2 acetonide oint 10mg, 1mg, 2.5mg, propionate external fluocinonide 2 20mg, 5mg soln fluocinonide-e 2 procto-pak 2 clobetasol 2 fluticasone 2 proctosol hc 2 propionate foam propionate crea proctozone-hc 2 clobetasol 2 fluticasone 2 SOLU-CORTEF INJ 4 propionate gel propionate oint 1000MG, 250MG, clobetasol 2 halobetasol 2 500MG propionate oint propionate TEXACORT 3 clotrimazole/betame 2 hydrocortisone 2 triamcinolone 1 thasone butyrate acetonide crea dipropionate hydrocortisone 2 0.1% colocort 2 butyrate (lipophilic) triamcinolone 2 cormax scalp 2 hydrocortisone crea 1 acetonide crea application 1%, 2.5% 0.025%, 0.5% cortisone acetate 2 hydrocortisone in 2 triamcinolone 2 DEPO-MEDROL 4 absorbase acetonide lotn INJ 20MG/ML hydrocortisone lotn 2 triamcinolone 2 desonide lotn 2 2.5% acetonide oint desonide oint 2 hydrocortisone oint 2 triderm 1 desoximetasone 2 1%, 2.5% u-cort 2 crea Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 49

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier alyacen 7/7/7 2 HORMONAL AGENTS, apri 2 STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI aranelle 2 NG (PITUITARY) aubra 2 HORMONAL AGENTS, 2 STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI aviane azurette 2 NG (PITUITARY) balziva 2 chorionic 4 PA briellyn 2 gonadotropin caziant 2 desmopressin 4 chateal 2 acetate inj cryselle-28 2 desmopressin 2 cyclafem 1/35 2 acetate nasal soln cyclafem 7/7/7 2 0.01% dasetta 1/35 2 DESMOPRESSIN 3 dasetta 7/7/7 2 ACETATE NASAL DEPO-ESTRADIOL 4 SOLN 0.01% desogestrel/ethinyl 2 desmopressin 2 estradiol tabs acetate tabs 0.15mg; 30mcg INCRELEX 4 PA elinest 2 novarel 4 PA emoquette 2 pregnyl w/diluent 4 PA enpresse-28 2 benzyl alcohol/nacl enskyce 2 SAIZEN 5 PA estarylla 2 SAIZEN 5 PA estradiol ptwk 2 PA QL(4/28) CLICK.EASY estradiol tabs 2 PA STIMATE 3 estradiol valerate 4 HORMONAL AGENTS, 2 PA STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI estradiol/norethindr one acetate NG (SEX HORMONES/MODIFIERS) ESTRING 3 QL(1/90) ANABOLIC STEROIDS falmina 2 ANADROL-50 5 PA FEMRING 3 oxandrolone tabs 2 PA gildagia 2 10mg QL(60/30) gildess 1.5/30 2 oxandrolone tabs 2 PA gildess 1/20 2 2.5mg QL(120/30) gildess fe 1.5/30 2 ANDROGENS gildess fe 1/20 2 ANDROXY 3 PA introvale 2 danazol 2 junel 1.5/30 2 TESTIM 3 PA junel 1/20 2 testosterone 4 PA junel fe 1.5/30 2 cypionate junel fe 1/20 2 testosterone 4 PA kariva 2 enanthate kelnor 1/35 2 ESTROGENS kurvelo 2 ALORA 3 PA QL(8/28) larin 1/20 2 altavera 2 larin fe 1.5/30 2 alyacen 1/35 2 larin fe 1/20 2

Drug Name

Drug Reqs/Limits Tier lessina 2 levonest 2 levonorgestrel/ethin 2 yl estradiol levora 0.15/30-28 2 low-ogestrel 2 lutera 2 marlissa 2 MENOSTAR 3 PA QL(4/28) microgestin 1.5/30 2 microgestin 1/20 2 microgestin fe 2 microgestin fe 2 1.5/30 mimvey 2 PA mimvey lo 2 PA MINIVELLE PTTW 3 PA QL(8/28) 0.1MG/24HR mono-linyah 2 myzilra 2 necon 0.5/35-28 2 necon 1/35 2 necon 10/11-28 2 necon 7/7/7 2 norgestimate/ethinyl 2 estradiol nortrel 0.5/35 (28) 2 nortrel 1/35 2 nortrel 7/7/7 2 ogestrel 2 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 1/35 2 pirmella 7/7/7 2 portia-28 2 PREMARIN CREA 3 PREMARIN INJ 4 PREMARIN TABS 4 PA QL(30/30) previfem 2 quasense 2 reclipsen 2 sprintec 28 2 sronyx 2 tilia fe 2 tri-estarylla 2 tri-legest fe 2

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 50

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

tri-linyah 2 tri-previfem 2 tri-sprintec 2 trivora-28 2 velivet 2 viorele 2 VIVELLE-DOT 3 PA QL(8/28) vyfemla 2 wera 2 zenchent 2 zovia 1/35e 2 zovia 1/50e 2 PROGESTERONE AGONISTS/ANTAGONISTS ELLA 3 PROGESTINS camila 2 DEPO-PROVERA 4 errin 2 heather 2 jencycla 2 lyza 2 MAKENA 5 medroxyprogestero 4 QL(1/90) ne acetate inj medroxyprogestero 1 ne acetate tabs megestrol acetate 2 PA norethindrone 2 norethindrone 2 acetate progesterone caps 2 SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODIFYING AGENTS raloxifene 2 QL(30/30) hydrochloride HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI NG (THYROID) HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYI NG (THYROID) levothyroxine 1 sodium tabs LEVOXYL 4

liothyronine sodium 4 inj liothyronine sodium 2 tabs THYROLAR-1 3 THYROLAR-1/2 3 THYROLAR-1/4 3 THYROLAR-2 3 THYROLAR-3 3 UNITHROID 4 UNITHROID 4 DIRECT HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) LYSODREN 3 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) SENSIPAR TABS 3 QL(60/30) 30MG SENSIPAR TABS 5 QL(60/30) 60MG SENSIPAR TABS 5 QL(120/30) 90MG HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) cabergoline 2 ELIGARD INJ 4 PA 30MG QL(1/120) ELIGARD INJ 4 PA 45MG QL(1/180) ELIGARD INJ 4 PA QL(1/30) 7.5MG ELIGARD INJ 4 PA QL(1/90) 22.5MG firmagon inj 80mg 4 B/D PA QL(4/28) FIRMAGON INJ 5 B/D PA 120MG QL(6/365) leuprolide acetate 4 PA QL(30/30)

LUPRON DEPOT 5 PA QL(1/30) LUPRON DEPOT5 PA QL(1/30) PED octreotide acetate 5 PA inj 1000mcg/ml, 500mcg/ml octreotide acetate 4 PA inj 100mcg/ml, 200mcg/ml, 50mcg/ml SANDOSTATIN 5 PA LAR DEPOT SOMATULINE 5 PA DEPOT SOMAVERT INJ 5 PA 15MG, 20MG QL(60/30) SOMAVERT INJ 5 PA 10MG QL(90/30) SYNAREL 5 PA TRELSTAR DEPOT 5 PA QL(1/28) TRELSTAR DEPOT 5 PA QL(2/28) MIXJECT TRELSTAR LA 5 PA QL(1/84) TRELSTAR LA 5 PA QL(2/84) MIXJECT TRELSTAR 5 PA MIXJECT QL(2/168) HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) ANTITHYROID AGENTS methimazole 2 propylthiouracil 2 IMMUNOLOGICAL AGENTS ANGIOEDEMA (HAE) AGENTS CINRYZE 5 PA FIRAZYR 5 PA IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL 4 B/D PA AZASAN 3 B/D PA azathioprine 2 B/D PA CELLCEPT 4 B/D PA INTRAVENOUS CELLCEPT SUSR 3 B/D PA cyclosporine caps 2 B/D PA cyclosporine inj 4 B/D PA

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 51

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier Tier cyclosporine 2 B/D PA GAMMAPLEX INJ 4 B/D PA MENOMUNE4 modified 10GM/200ML, A/C/Y/W-135 ENBREL 5 PA QL(8/28) 2.5GM/50ML, MENVEO 4 ENBREL 5 PA QL(8/28) 5GM/100ML PEDVAX HIB 4 SURECLICK GAMUNEX-C 4 B/D PA PROQUAD 4 gengraf 2 B/D PA OCTAGAM INJ 4 B/D PA RABAVERT 4 hecoria 2 B/D PA 10GM/200ML, RECOMBIVAX HB 4 B/D PA HUMIRA INJ 5 PA QL(2/28) 2.5GM/50ML, INJ 10MCG/ML, 20MG/0.4ML 5GM/100ML 40MCG/ML HUMIRA INJ 5 PA QL(6/28) PRIVIGEN INJ 4 B/D PA ROTARIX 3 40MG/0.8ML 10GM/100ML, ROTATEQ 3 HUMIRA PEN 5 PA QL(6/28) 20GM/200ML, tenivac 4 HUMIRA PEN5 PA QL(6/28) 5GM/50ML tetanus toxoid 4 CROHNS THYMOGLOBULIN 3 B/D PA adsorbed DISEASESTARTE tetanus/diphtheria 4 IMMUNOMODULATORS R toxoids-adsorbed ACTIMMUNE 5 PA methotrexate 2 adult ARCALYST 5 PA methotrexate 4 TWINRIX 4 ILARIS 5 PA sodium TYPHIM VI 4 leflunomide 2 QL(30/30) mycophenolate 2 B/D PA VAQTA 4 PROVENGE 5 B/D PA mofetil VARIVAX 4 RIDAURA 5 mycophenolic acid 2 B/D PA yf-vax 4 SIMULECT 5 B/D PA dr ZOSTAVAX 4 SYNAGIS INJ 5 PA NULOJIX 5 PA INFLAMMATORY BOWEL DISEASE 50MG/0.5ML PROGRAF INJ 4 B/D PA AGENTS VACCINES RAPAMUNE ORAL 3 B/D PA AMINOSALICYLATES ACTHIB 4 SOLN APRISO 3 ADACEL 4 RAPAMUNE TABS 3 B/D PA balsalazide 2 BOOSTRIX 4 1MG, 2MG disodium CERVARIX 4 REMICADE 5 PA DELZICOL 3 COMVAX 4 sirolimus 2 B/D PA mesalamine 2 DAPTACEL 4 tacrolimus 2 B/D PA DIPHTHERIA/TETA 4 SULFONAMIDES TORISEL 3 B/D PA NUS TOXOIDS sulfasalazine tabs 2 ZORTRESS TABS 4 B/D PA ADSORBED sulfazine 2 0.25MG PEDIATRIC sulfazine ec 2 ZORTRESS TABS 5 B/D PA ENGERIX-B 4 B/D PA METABOLIC BONE DISEASE AGENTS 0.5MG, 0.75MG GARDASIL 4 METABOLIC BONE DISEASE AGENTS IMMUNIZING AGENTS, PASSIVE HAVRIX 4 alendronate sodium 1 QL(4/28) ATGAM 4 B/D PA IMOVAX RABIES 4 tabs 35mg, 70mg BIVIGAM 4 B/D PA (H.D.C.V.) alendronate sodium 2 QL(30/30) FLEBOGAMMA DIF 4 B/D PA INFANRIX 4 tabs 10mg, 40mg, gamastan s/d 4 B/D PA IPOL 4 5mg GAMMAGARD 4 B/D PA INACTIVATED IPV calcitonin-salmon 2 QL(3.7/30) LIQUID IXIARO 4 calcitriol caps 2 GAMMAKED 4 B/D PA M-M-R II 4 calcitriol inj 4 B/D PA W/DILUENT 10 calcitriol oral soln 2 DOSE doxercalciferol caps 2 MENACTRA 4 Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 52

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

doxercalciferol inj etidronate disodium FORTEO

tis-u-sol 4 VORAXAZE 5 OPHTHALMIC AGENTS OPHTHALMIC PROSTAGLANDIN AND PROSTAMIDE ANALOGS COMBIGAN 3 latanoprost 2 QL(5/30) TRAVATAN Z 3 QL(5/30) ST OPHTHALMIC AGENTS, OTHER LACRISERT 3 mydral 2 naphazoline hcl 2 neo-polycin 2 neomycin/polymyxi 2 n/bacitracin zinc parcaine 2 polycin 2 proparacaine hcl 2 RESTASIS 3 QL(64/30) trimethoprim 2 sulfate/polymyxin b sulfate tropicamide 2 OPHTHALMIC ANTI-ALLERGY AGENTS ALOCRIL 3 azelastine hcl 2 ophthalmic soln cromolyn sodium 2 ophthalmic soln epinastine hcl 2 PATADAY 3 PATANOL 3 OPHTHALMIC ANTIINFLAMMATORIES bromfenac 2 dexamethasone 2 sodium phosphate ophthalmic soln diclofenac sodium 2 ophthalmic soln DUREZOL 3 FLUOROMETHOL 3 ONE flurbiprofen sodium 2

4 B/D PA 2 5 PA QL(2.4/28) 2 QL(1/28)

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

ketorolac 2 tromethamine ophthalmic soln neomycin/polymyxi 2 ibandronate sodium n/dexamethasone tabs poly-dex 2 MIACALCIN INJ 4 PRED MILD 3 pamidronate 4 B/D PA PRED-G 3 disodium inj PRED-G S.O.P. 3 30mg/10ml, PREDNISOLONE 3 6mg/ml, 90mg/10ml ACETATE paricalcitol 2 prednisolone 1 PROLIA 4 QL(1/180) sodium phosphate ST ophthalmic soln XGEVA 5 PA TOBRADEX OINT 3 zoledronic acid inj 5 B/D PA tobramycin/dexame 2 4mg/5ml thasone zoledronic acid inj 4 B/D PA OPHTHALMIC ANTIGLAUCOMA 5mg/100ml AGENTS ZOMETA INJ 5 B/D PA acetazolamide er 2 4MG/100ML apraclonidine 2 MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AZOPT 3 ST AGENTS betaxolol hcl 2 MISCELLANEOUS THERAPEUTIC brimonidine tartrate 2 AGENTS ophthalmic soln 0.2% fomepizole 5 BRIMONIDINE 3 lactated ringers 4 TARTRATE irrigation OPHTHALMIC levocarnitine inj 4 B/D PA SOLN 0.15% levocarnitine oral 2 carteolol hcl 2 soln dorzolamide hcl 2 levocarnitine tabs 2 dorzolamide 2 novofine 30gx8mm 2 QL(200/30) hcl/timolol maleate novofine 31 2 QL(200/30) LEVOBUNOLOL 3 novofine 32gx6mm 2 QL(200/30) HCL OPHTHALMIC novofine autocover 2 QL(200/30) SOLN 0.25% 30gx8mm levobunolol hcl 1 novotwist 30gx8mm 2 QL(200/30) ophthalmic soln novotwist 32gx5mm 2 QL(200/30) 0.5% physiolyte 4 B/D PA methazolamide 2 physiosol irrigation 4 metipranolol 2 ringers irrigation 4 PHOSPHOLINE 4 sodium chloride 4 IODIDE 0.9% PILOCARPINE 3 sterile water 4 HCL OPHTHALMIC irrigation SOLN Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 53

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier timolol maleate 1 SYMBICORT 3 QL(14/30) ophthalmic soln AERO 80MCG/ACT; OTIC AGENTS 4.5MCG/ACT OTIC AGENTS triamcinolone 2 QL(16.5/30) acetasol hc 2 acetonide inha acetic acid 2 ANTIHISTAMINES COLY-MYCIN S 3 azelastine hcl nasal 2 QL(60/30) CORTISPORIN-TC 3 soln fluocinolone 2 desloratadine 2 QL(30/30) acetonide oil desloratadine odt 2 QL(30/30) hydrocortisone/aceti 2 diphenhydramine 4 c acid hcl inj neomycin/polymyxi 2 levocetirizine 2 QL(300/30) n/hc dihydrochloride oral neomycin/polymyxi 2 soln n/hydrocortisone 2 QL(30/30) RESPIRATORY TRACT/PULMONARY levocetirizine dihydrochloride tabs AGENTS promethazine hcl inj 4 PA ANTI-INFLAMMATORIES, INHALED promethazine hcl 2 PA CORTICOSTEROIDS syrp budesonide susp 2 QL(17.2/30) promethazine hcl 2 PA 32mcg/act tabs 12.5mg, 50mg budesonide susp 2 B/D PA promethazine hcl 1 PA 0.25mg/2ml, QL(120/30) tabs 25mg 0.5mg/2ml ANTILEUKOTRIENES DULERA 3 QL(13/30) montelukast sodium 2 QL(30/30) FLOVENT DISKUS 3 QL(120/30) zafirlukast 2 AEPB BRONCHODILATORS, 250MCG/BLIST, ANTICHOLINERGIC 50MCG/BLIST FLOVENT DISKUS 3 QL(180/30) ATROVENT HFA 3 QL(26/30) AEPB COMBIVENT 3 QL(8/30) 100MCG/BLIST RESPIMAT FLOVENT HFA 3 QL(22/30) ipratropium bromide 2 B/D PA AERO 44MCG/ACT inhalation soln QL(300/30) FLOVENT HFA 3 QL(24/30) ipratropium bromide 2 QL(30/30) AERO nasal soln 0.06% 110MCG/ACT, ipratropium bromide 2 QL(60/30) 220MCG/ACT nasal soln 0.03% flunisolide 1 ipratropium 2 B/D PA fluticasone 2 QL(16/30) bromide/albuterol QL(540/30) propionate susp sulfate QVAR 3 QL(18/30) SPIRIVA 3 QL(30/30) SYMBICORT 3 QL(11/30) HANDIHALER AERO BRONCHODILATORS, 160MCG/ACT; SYMPATHOMIMETIC 4.5MCG/ACT albuterol sulfate er 2

Drug Name albuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml albuterol sulfate nebu 0.5% albuterol sulfate nebu 0.083% albuterol sulfate syrp albuterol sulfate tabs EPINEPHRINE HCL INJ 0.1MG/ML epinephrine hcl inj 1mg/ml EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK FORADIL AEROLIZER metaproterenol sulfate PERFOROMIST

Drug Reqs/Limits Tier 2 B/D PA QL(375/30) 1 B/D PA QL(360/30) 1 B/D PA QL(375/30) 1 1 4 4 3 QL(2/30) 3 QL(2/30) 3 QL(60/30) 2 3 B/D PA QL(120/30) 3 QL(17/30) 3 QL(60/30)

PROAIR HFA SEREVENT DISKUS terbutaline sulfate 4 inj terbutaline sulfate 2 tabs VENTOLIN HFA 4 QL(36/30) CYSTIC FIBROSIS AGENTS PULMOZYME 5 B/D PA TOBI PODHALER 5 QL(1568/36 5) tobramycin 4 B/D PA MAST CELL STABILIZERS cromolyn sodium 2 B/D PA nebu PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS, AIRWAYS DISEASE aminophylline 4 DALIRESP 3 PA QL(30/30) THEO-24 4 theochron 2 theophylline cr 2

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 54

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

theophylline er tb12 2 200mg, 300mg, 450mg theophylline er tb24 2 PULMONARY ANTIHYPERTENSIVES LETAIRIS 5 PA QL(30/30) REMODULIN 5 B/D PA sildenafil 2 PA QL(90/30) TRACLEER 5 PA QL(60/30) RESPIRATORY TRACT AGENTS, OTHER acetylcysteine 2 B/D PA inhalation soln ARALAST NP INJ 5 B/D PA 1000MG PROLASTIN-C 5 B/D PA TYZINE 3 TYZINE 3 PEDIATRIC NASAL DROPS XOLAIR 5 PA ZEMAIRA 5 B/D PA SKELETAL MUSCLE RELAXANTS SKELETAL MUSCLE RELAXANTS chlorzoxazone 2 PA cyclobenzaprine hcl 2 PA tabs 10mg, 5mg orphenadrine citrate 2 PA er SLEEP DISORDER AGENTS GABA RECEPTOR MODULATORS zaleplon 2 QL(90/365) zolpidem tartrate 2 PA QL(90/365) SLEEP DISORDERS, OTHER MODAFINIL TABS 4 PA 100MG QL(30/30) modafinil tabs 5 PA 200mg QL(60/30) ROZEREM 3 QL(30/30) SILENOR 3 QL(30/30) XYREM 5 PA QL(540/30)

THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYT ES ELECTROLYTE/MINERAL MODIFIERS CHEMET 3 CUPRIMINE 5 DEPEN 3 TITRATABS EXJADE 5 kionex 2 SAMSCA TABS 5 PA 30MG QL(60/30) SAMSCA TABS 5 PA 15MG QL(90/30) sodium bicarbonate 4 inj 7.5%, 8.4% sodium lactate 4 B/D PA sodium polystyrene 2 sulfonate powd sodium polystyrene 2 sulfonate susp 15gm/60ml sps 2 SYPRINE 5 ELECTROLYTE/MINERAL REPLACEMENT AMINO ACIDS 4 B/D PA AMINOSYN 4 B/D PA AMINOSYN 4 B/D PA 7%/ELECTROLYTE S AMINOSYN 4 B/D PA 8.5%/ELECTROLY TES AMINOSYN II 4 B/D PA AMINOSYN II 4 B/D PA 8.5%/ELECTROLY TES AMINOSYN M 4 B/D PA AMINOSYN-HBC 4 B/D PA AMINOSYN-HF 4 B/D PA AMINOSYN-PF 4 B/D PA AMINOSYN-PF 7% 4 B/D PA calcium acetate 2 caps

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

calcium acetate 2 tabs 667mg CARBAGLU 5 CLINIMIX 4 B/D PA 2.75%/DEXTROSE 5% clinimix 4 B/D PA 4.25%/dextrose 10% clinimix 4 B/D PA 4.25%/dextrose 25% CLINIMIX 4 B/D PA 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4 B/D PA 5%/DEXTROSE 25% clinisol sf 15% 4 B/D PA dextrose 5% 4 B/D PA /electrolyte #48 viaflex dextrose 4 B/D PA 5%/potassium chloride 0.15% fluoride chew 1 0.25mg, 1.1mg, 2.2mg fluoritab chew 1 FREAMINE III 4 B/D PA FREAMINE III 3% 4 B/D PA hepatamine 4 B/D PA HEPATASOL 4 B/D PA isolyte-m/dextrose 4 B/D PA 5% k-vescent pack 2 klor-con 2 klor-con m10 1 klor-con m20 1 lactated ringers 4 dextrose 5% viaflex lactated ringers inj 4 3meq/l; 109meq/l; 28meq/l; 4meq/l; 130meq/l lactated ringers 4 viaflex Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 55

Drug Name

Drug Reqs/Limits Drug Name Tier ludent 1 PREMASOL INJ magnesium sulfate 4 B/D PA 52MEQ/L; inj 50% 1760MG/100ML; MOZOBIL 5 QL(9.6/30) 880MG/100ML; nafrinse 1 34MEQ/L; normosol-m in d5w 4 B/D PA 1760MG/100ML; NORMOSOL-R 4 B/D PA 372MG/100ML; PHOSLYRA 4 406MG/100ML; potassium chloride 4 B/D PA 526MG/100ML; 0.15%/d5w 492MG/100ML; potassium chloride 4 B/D PA 492MG/100ML; 0.15%/nacl 0.9% 526MG/100ML; POTASSIUM 4 B/D PA 356MG/100ML; CHLORIDE 0.3%/ 356MG/100ML; NACL 0.9% 390MG/100ML; potassium chloride 4 B/D PA 34MG/100ML; 0.3%/d5w 152MG/100ML potassium chloride 4 B/D PA premasol inj 0.3%/nacl 56meq/l; 0.9%/viaflex 320mg/100ml; potassium chloride 1 730mg/100ml; cr 190mg/100ml; potassium chloride 2 3meq/l; er cpcr 20mg/100ml; POTASSIUM 3 300mg/100ml; CHLORIDE ER 220mg/100ml; TBCR 10MEQ 290mg/100ml; potassium chloride 1 490mg/100ml; er tbcr 10meq, 840mg/100ml; 20meq 490mg/100ml; potassium chloride 4 B/D PA 200mg/100ml; inj 10meq/100ml, 290mg/100ml; 20meq/100ml, 410mg/100ml; 2meq/ml, 230mg/100ml; 40meq/100ml 5meq/l; potassium chloride 2 15mg/100ml; liqd 250mg/100ml; potassium chloride 2 120mg/100ml; pack 140mg/100ml; POTASSIUM 3 470mg/100ml CHLORIDE SR PROCALAMINE POTASSIUM 3 PROSOL CITRATE ringers injection sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5%

Drug Reqs/Limits Drug Name Drug Reqs/Limits Tier Tier 4 B/D PA sodium fluoride 1 chew 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2.2mg sodium fluoride tabs 1 tpn electrolytes 4 B/D PA TRAVASOL 4 B/D PA TROPHAMINE INJ 4 B/D PA 97MEQ/L; 0.54GM/100ML; 1.2GM/100ML; 0.32GM/100ML; 0; 0; 0.5GM/100ML; 0.36GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.82GM/100ML; 1.4GM/100ML; 1.2GM/100ML; 4 B/D PA 0.34GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.68GM/100ML; 0.38GM/100ML; 5MEQ/L; 0.025GM/100ML; 0.42GM/100ML; 0.2GM/100ML; 0.24GM/100ML; 0.78GM/100ML THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYT ES intralipid inj 2.25%; 4 B/D PA 20% liposyn iii inj 2.5%; 4 B/D PA 30% VITAMINS OB COMPLETE 3 400 OB 3 COMPLETE/DHA PRENATABS OBN 3 4 B/D PA 4 B/D PA 4 4 B/D PA 4 B/D PA

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 56

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites Needles And Syringes MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS bd insulin syringe 2 QL(200/30) safetyglide/1ml/29g x 1/2" bd insulin syringe 2 QL(200/30) ultrafine/0.3ml/31g x 5/16" bd insulin syringe 2 QL(200/30) ultrafine/0.5ml/30g x 1/2" bd insulin syringe 2 QL(200/30) ultrafine/1ml/31g x 5/16" bd insulin syringe 2 QL(200/30) ultrafine/u100/0.3ml/31g x 15/64" bd insulin syringe 2 QL(200/30) ultrafine/u100/0.5ml/31g x 15/64" bd insulin syringe 2 QL(200/30) ultrafine/u100/1ml/31g x 15/64" bd pen 2 QL(200/30) needle/mini/ultrafine /31g x 3/16" bd pen 2 QL(200/30) needle/nano/ultra fine/32g x 4mm bd pen 2 QL(200/30) needle/ultrafine/29g x 12.7mm monoject insulin 2 QL(200/30) syringe/detach needle/1ml/27g x 1/2" monoject insulin 2 QL(200/30) syringe/safety/perm needle/0.3ml/29g x 1/2"

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites monoject insulin syringe/u100/0.5ml/30g x 5/16" monoject insulin syringe/u100/1ml/30g x 5/16" monoject ultra comfort insulin syringe/0.3ml/30g x 5/16" monoject ultra comfort insulin syringe/0.5ml/28g x 1/2" monoject ultra comfort insulin syringe/0.5ml/29g x 1/2" monoject ultra comfort insulin syringe/1ml/28g x 1/2" ulticare insulin syringe/u100/0.3ml/30g x 1/2" ulticare insulin syringe/u100/0.5ml/31g x 5/16" ulticare insulin syringe/u100/1ml/30g x 1/2"

Nombre del Nivel del Requ./ medicamento medicamento Límites

2 QL(200/30)

2 QL(200/30) 2 QL(200/30)

2 QL(200/30)

2 QL(200/30)

2 QL(200/30)

2 QL(200/30)

2 QL(200/30)

2 QL(200/30)

Key: QL= Quantity Limits listed as (qty/days); PA=Prior Authorization may be required; ST= Step Therapy rules apply; B/D= Drugs covered under Medicare Part B or Part D Clave: QL= Los límites de cantidad se indican como (cant./días); PA=Es posible que se requiera de autorización previa; ST= Se aplican las reglas de la terapia escalonada; B/D= Medicamentos en cobertura de Medicare Parte B o Parte D 57

www.cignahealthspring.com

This drug list was updated on August 2014. For more recent information or other questions, please contact Cigna-HealthSpring Rx Customer Service, at 1-800-222-6700 or, for TTY users, 711, 8 a.m. – 8 p.m., local time, 7 days a week. (From February 15 – September 30, Monday – Friday 8 a.m. – 8 p.m. local time, Saturday and Sunday 10 a.m. – 6 p.m., EST, customer service agents available. Messaging service used weekends after hours). Or visit www.cignahealthspring.com. Esta lista de medicamentos se actualizó en agosto de 2014. Para información más reciente u otras preguntas, favor de contactar al Departamento de servicio al cliente de Cigna-HealthSpring Rx, al 1-800-222-6700 o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, 7 días de la semana. (Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local; y los sábados y domingos, de 10 a.m. a 6 p.m., Hora del este, nuestros representantes de servicio al cliente estás disponibles. Si llama los fines de semana, o fuera del horario de servicio, entrará el servicio de contestadora automática). O visite www.cignahealthspring.com. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-800-222-6700 for additional information (TTY users should call 711), 8 a.m. – 8 p.m., local time, 7 days a week. (From February 15 – September 30, Monday – Friday 8 a.m. – 8 p.m. local time, Saturday and Sunday 10 a.m. – 6 p.m., EST, customer service agents available. Messaging service used weekends after hours). Customer Service also has free language interpreter services available for non‑English speakers. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Favor de ponerse en contacto con nuestro Departamento de servicio al cliente al 1-800-222-6700 para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, 7 días de la semana. (Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local; y los sábados y domingos, de 10 a.m. a 6 p.m., Hora del este, nuestros representantes de servicio al cliente estás disponibles. Si llama los fines de semana, o fuera del horario de servicio, entrará el servicio de contestadora automática). El Departamento de servicio al cliente también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés. All Cigna products and services are provided exclusively by or through operating subsidiaries of Cigna Corporation, including Cigna Health and Life Insurance Company. The Cigna name, logos, and other Cigna marks are owned by Cigna Intellectual Property, Inc. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. © 2014 Cigna