Cirugía Bariatrica en adolescentes y niños. Según las guías de tratamiento de ASMBS (Sociedad Americana de Cirugia Bariatrica y Metabólica ). Pedro Martinez Duartez, FACS. Vicepresidente de SACO. (Sociedad Argentina de Cirugia de la Obesidad). [email protected]

Introducción La obesidad no es una enfermedad exclusiva de los adultos. Cada día, más y más niños se están encontrando en riesgo de sobrepeso y obesidad. La obesidad infantil a menudo acompaña a muchas co-morbilidades relacionadas con la obesidad como ocurre en el adultos con obesidad, tales como la diabetes tipo 2, hipertensión, apnea del sueño y muchas más. Datos recientes muestran que hasta un 80 por ciento de los niños afectados por la obesidad continuará siendo afectada por la obesidad en la edad adulta.

La obesidad infantil Además de consecuencias para la salud que acarrea la obesidad, también hay otra área que los niños se enfrentan a lo que puede ser muy grave - prejuicio y bullying. Los niños afectados por la obesidad se encuentran a menudo como blanco del bullying. Este acoso puede tener lugar en el aula, en el barrio, e incluso en su propia casa.

¿Cómo tratar la obesidad infantil? El tratamiento de la obesidad infantil es similar al tratamiento de la obesidad en adultos; Sin embargo, es importante mantener las líneas muy abiertas de comunicación entre padre e hijo durante la elección del tratamiento, estar atentos cuando los niños no suelen compartir sus sentimientos.

Existen varios tratamientos disponibles para la obesidad infantil, como la modificación de comportamientos y estilo de vida (dejar las pantallas, jugar mas en el patio, hacer deportes, dieta saludable), la farmacoterapia y cirugía bariátrica. Nos vamos a centrar en la cirugía bariátrica.

¿Por qué la cirugía bariátrica? Cuando un niño es examinado por primera vez por su pediatra, se puede esperar una evaluación exhaustiva que detalla la ingesta de alimentos del niño, nivel de actividad física, análisis de sangre y más. Una vez que padres, hijo y su profesional de la salud han reunido esta información, puede entonces comenzar a discutir las opciones de tratamiento. Mientras que los tratamientos tales como la modificación del comportamiento y de estilo de vida pueden trabajar para la mayoría de los niños afectados por la obesidad y ayudarles a aumentar su salud, hay niños afectados por la obesidad severa que requieren un tratamiento más agresivo, como la cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica, que se realiza con frecuencia en adultos afectados por la obesidad severa, se ha demostrado que producen larga duración en pérdida de peso y la mejora de muchas enfermedades relacionadas con la obesidad como la diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apnea del sueño y otras. En la actualidad, las operaciones más comunes que se realizan en los niños afectados por la obesidad severa son el bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico (BGYR), banda gástrica ajustable (BGAL) y la gastrectomía vertical en manga. El objetivo de la cirugía bariátrica es proporcionar el mayor beneficio posible con el menor riesgo. Con esto en mente, muchos estudios de investigación se han realizado para evaluar los resultados después de la cirugía bariátrica en adolescentes, y muchos más están en curso. La información y recomendaciones contenidas aquí se basan en una revisión reciente de la literatura médica disponible y extensa discusión por un panel de expertos sobre la obesidad infantil y la cirugía bariátrica.

Comorbilidades (problemas de salud relacionados con la obesidad) DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) En comparación con la diabetes tipo 1 (juvenil), la diabetes tipo 2 generalmente se desarrolla más tarde en la vida, y se asocia con el sobrepeso y la obesidad. Algunos niños y adolescentes afectados por la obesidad desarrollan diabetes tipo 2 en forma temprana. Esta es una enfermedad de larga data que tiende a empeorar a lo largo del tiempo, y los niños diabéticos tienen un mayor riesgo de desarrollar presión arterial alta, colesterol alto y enfermedad hepática. Los datos recientes

sugieren que los adolescentes que se someten a cirugía bariátrica pueden tener una mejoría significativa o remisión completa de su DM2 hasta en un 85% de los casos. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Hasta el 22 por ciento de los niños y adolescentes afectados por la obesidad tienen apnea obstructiva del sueño, que se caracteriza por respiración superficial o pausas anormales en la respiración durante el sueño. La apnea del sueño puede causar fatiga, cambios de humor y las dificultades para prestar atención y completar tareas. En muchos pacientes, la apnea obstructiva del sueño se ha demostrado para mejorar o desaparecer después de la cirugía bariátrica. Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFL) y Esteatohepatitis no alcohólica (NASH) Aproximadamente el 38 por ciento de los niños y adolescentes afectados por la obesidad tiene el depósito graso en el hígado, en comparación con el 5 por ciento de las personas de peso normal, y aproximadamente el 9 por ciento tiene inflamación asociada (llamada esteatohepatitis), en comparación con el 1 por ciento de los niños delgados. Los estudios han demostrado que tal deposición de grasa y la inflamación puede conducir a la fibrosis o cicatrización en el hígado hasta llegar a cirrosis. Esto se ha demostrado que mejora en los adolescentes que han sido sometidos a cirugía bariátrica. Pseudotumor cerebral Pseudotumor cerebral es una condición causada por el aumento de la presión dentro del cráneo, y los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, cambios en la visión, zumbido en los oídos, náuseas y vómitos. A menudo no hay una causa obvia para esta enfermedad, pero se ha asociado con la obesidad y mejorar los síntomas con frecuencia varios meses después de la cirugía bariátrica. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Aunque todavía estamos aprendiendo acerca de los factores de riesgo de enfermedades del corazón en los niños afectados por la obesidad, la investigación sugiere que la obesidad infantil puede conducir a un mayor riesgo de enfermedades cardíacas y vasculares en la edad adulta. La pérdida de peso con la cirugía bariátrica ha demostrado mejorar varios de estos factores de riesgo en adultos; Sin embargo, para los niños y adolescentes estos efectos se toman muchos años para medir, y los estudios aún están en curso. CALIDAD DE VIDA Muchos niños y adolescentes afectados por la obesidad puden sentir que sus problemas de obesidad y de salud tienen un impacto negativo en su calidad de vida y la salud emocional, y varios estudios han demostrado una mejoría significativa después de la pérdida de peso. DEPRESIÓN

Adolescentes afectados por la obesidad a menudo se encuentran afectadas por la depresión también. Los adolescentes que se someten a cirugía para bajar de peso a menudo pueden ver una mejoría en su bienestar emocional. Por el contrario, los estudios de pérdida de peso sugieren que los pacientes adultos parecen tener un ligero aumento del riesgo de suicidio después de la cirugía bariátrica. Recomendamos que los adolescentes con depresión antes de la cirugía deben ser observados de cerca para detectar signos de depresión después de la cirugía. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Los atracones de comida y purgas (a veces llamado bulimia) se ha visto en algunos adolescentes con obesidad que desean la cirugía bariátrica. Los trastornos de la alimentación son bastante graves, y no se han estudiado los efectos posteriores a la cirugía bariátrica en adolescentes con trastornos de la alimentación. Debido a esto, la cirugía bariátrica en estos adolescentes se suele desalentar a menos que a menos que hayan sido tratado de manera adecuada y está bien controlado.

¿Quién debe ser considerado para la cirugía bariátrica? En general, cuando la obesidad es más grave, mayor es el riesgo de las comorbilidades. El IMC (índice de masa corporal) es un índice de peso sobre la altura al cuadrado que se utiliza comúnmente en la profesión médica para clasificar en bajo peso, sobrepeso, obesidad y obesidad severa en adultos. El IMC se utiliza normalmente un poco diferente para los niños, pero la mayoría de los cirujanos utilizan umbrales de IMC al tratar de determinar si un adolescente es un candidato para la cirugía de la obesidad. Además de IMC, los médicos consideran co-morbilidad y los posibles riesgos para la salud a largo plazo asociados con la obesidad sin tratamiento al determinar la idoneidad de un paciente para la cirugía bariátrica. Criterios de selección recomendados para los adolescentes que se están considerando para un procedimiento bariátrico incluyen: 1. IMC de 35 kg / m2 o superior con importantes comorbilidades (como la diabetes tipo 2, moderada o severa apnea del sueño, seudotumor cerebral, o enfermedad grave del hígado graso) 2. IMC de 40 kg / m2 o superior con otras comorbilidades menos graves (tales como presión arterial alta, colesterol alto, la apnea del sueño leve o moderada) A pesar de cumplir con los criterios de IMC, muchas coberturas médicas no cubren el procedimientos de cirugía bariátrica para los adolescentes menores de 21 años (la ley 26396 considera la cirugía para pacientes entre 21 y 65 años), o pueden tener diferentes criterios o sólo cubren un determinado procedimiento. Si usted está considerando la cirugía bariátrica para su hijo, sería útil ponerse en contacto con su cobertura medica para ver si estos procedimientos están cubiertos por su plan.

Miembros del equipo inter disciplinario. Adolescentes calificados para la cirugía bariátrica deben ser evaluados y atendidos por un equipo de personas expertas. La distribución de este equipo puede variar entre las instituciones, puede incluir normalmente los siguientes miembros: 1. cirujano bariátrico - con experiencia en la realización de procedimientos bariátricos en adultos y preferentemente en centros hospitalarios con alto volumen de cirugías. Según la reglamentación de la ley 26396 el cirujano deberá ser miebro regular de SACO (sociedad argentina de Cirugia de la Obesidad). 2. pediátras especializados - un pediatra con formación especial en endocrinología, gastroenterología, nutrición y / o en la adolescencia, o un médico internista o familiar con especial experiencia en cuidado de los adolescentes. 3. Nutricionistas - debe tener experiencia en el tratamiento de la obesidad y el trabajo con los niños y las familias, y es fundamental que tenga experiencia en el cuidado de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. 4. especialista en salud mental - psiquiatra, psicólogo con entrenamiento especializado en pediátrico, el adolescente y el tratamiento de la familia. El especialista también debe estar capacitado en el tratamiento de trastornos de la alimentación y la obesidad, con experiencia especial la evaluación de los pacientes y las familias para la cirugía bariátrica. 6. Ejercicio – fisiólogos, deportologos, fisioterapeutas u otro individuo entrenado para proporcionar recetas de actividad física seguras para los adolescentes afectados por la obesidad severa.

Riesgos y resultados Al considerar la cirugía bariátrica como tratamiento para bajar de peso en un niño, es importante reconocer que la cirugía bariátrica es un procedimiento serio. Todos los procedimientos quirúrgicos tienen un riesgo asociado de complicaciones, algunas de las cuales pueden ser potencialmente mortales. Someterse a una cirugía más temprano que tarde en la vida (antes de que aparezcan los problemas de salud asociados con la obesidad) puede disminuir el riesgo de complicaciones post quirúrgicas y de las complicaciones a largo plazo de la obesidad. Los riesgos asociados específicamente con el procedimiento quirúrgico debe ser discutido en detalle con su equipo quirúrgico. Unos riesgos particulares de interés en la población adolescente incluyen: Los riesgos psicosociales

Los datos a corto plazo sugieren que la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica mejora la depresión, trastornos alimentarios y la calidad de vida. Sin embargo, los posibles riesgos psicosociales negativas no han sido bien estudiados. El riesgo nutricional Dependiendo del tipo de cirugía bariátrica elegido, cierta vitamina y otras deficiencias nutricionales se han reportado en los adolescentes después de la cirugía bariátrica. En particular, los bajos niveles de hierro, vitamina B12, vitamina D y el calcio son problemas que pueden ocurrir. El calcio y la vitamina D son cruciales para el desarrollo óseo durante la adolescencia. Con el fin de evitar estas deficiencias nutricionales, todos los pacientes deben seguir las recomendaciones dietéticas especiales y tomar suplementos vitamínicos después de la cirugía bariátrica. Debido a que esto es tan importante, los adolescentes que se preparan para someterse a una cirugía bariátrica sean evaluados cuidadosamente por su capacidad para seguir las pautas recomendadas y llegar a las citas programadas.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Las personas menores de 18 años no puede legalmente dar el consentimiento para la cirugía bariátrica; consentimiento formal debe ser proporcionado por el padre o tutor de un adolescente. Sin embargo, el consentimiento informado para la cirugía bariátrica es un proceso complejo que implica mucho más que la simple firma de un formulario de consentimiento para el procedimiento quirúrgico. Es importante que el equipo de atención médica para discutir en detalle con el adolescente y su padre (s) o tutor (s) de los beneficios esperados y los riesgos específicos de la cirugía bariátrica, especialmente aquellas que son más relevantes para los adolescentes. La comprensión de los temas complejos relacionados debe evaluarse formalmente como parte del proceso de consentimiento. Con frecuencia, los adolescentes y los padres tienen diferentes ideas sobre el efecto que la obesidad tiene en sus vidas, y pueden estar en desacuerdo acerca de la cirugía bariátrica. Mientras que un niño no puede dar su consentimiento para la cirugía, es importante que ellos están de acuerdo (llamado asentimiento) sin influencias inapropiadas, incluso si esas influencias son sutiles. Evaluar la capacidad de un adolescente a tomar una decisión informada acerca de la cirugía bariátrica puede ser un reto; el equipo clínico debe tener en cuenta el desarrollo cognitivo, social y emocional del adolescente y apoyar su papel independiente en el proceso de toma de decisiones.

Tipos de cirugía bariátrica

Los datos actuales muestran que la cirugía bariátrica en adolescentes es tan seguro y eficaz como la cirugía bariátrica en los adultos. Existen diferentes procedimientos quirúrgicos bariatricos se llevan a cabo en los adultos, y muchos de ellos también se han realizado en los adolescentes. La decisión sobre qué procedimiento es apropiado para un paciente en particular es un problema complejo que lo debe hacer el equipo quirúrgico, junto con el adolescente y su familia. BYPASS GÁSTRICO LAPAROSCOPICO En los Estados Unidos, la cirugía de bypass gástrico laparoscópico (BGL) para bajar de peso se llevó a cabo por primera vez en adultos en 1966 y en los adolescentes en la década de 1970. Datos recientes muestran que este procedimiento ofrece la pérdida de peso duradera en adolescentes, con tasas de complicaciones similares a los observados en adultos. Las complicaciones graves, aunque raros, se han reportado. Es muy importante que los adolescentes sometidos a este o cualquier procedimiento bariátrico asista a todos los controles de seguimiento con su equipo de atención médica bariátrica, y que este seguimiento deben ser a largo plazo (al menos varios años).

GASTRECTOMÍA VERTICAL EN MANGA La gastrectomía vertical en manga (GVM) consiste en cortar el estómago para convertirlo en una forma de tubo más pequeño. Sin derivación intestinal se lleva a cabo, y no se deja ningún dispositivo. Este procedimiento se ha realizado con menos frecuencia en adolescentes que el BGYR o la BGA, pero ha aumentado su realización a lo largo de los últimos años. Los datos a largo plazo aún no está disponible, pero los resultados preliminares de los estudios en curso de los adolescentes sometidos a GVM demuestran una excelente reducción de peso, resolución de co-morbilidades, y las tasas de complicaciones similares a las de la población adulta.

LAPAROSCÓPICA DE BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE La colocación de una banda gástrica ajustable aún no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los niños menores de 18 años. La banda gástrica ajustable (BGAL) implica la colocación de una banda ajustable alrededor de la parte superior del estómago para que una persona se sienta lleno más rápido y comer menos. Un globo en la superficie interior de la banda está conectada a un tubo y este a un puerto que se encuentra debajo de la piel en el abdomen. La inyección de solución salina en el puerto tendrá como obejetivo llenar el globo y apretar la banda alrededor del estómago. Estos ajustes de la banda se realizan periódicamente durante las visitas al cirujano, vivir cerca del equipo quirúrgico y controles mas frecuentes serán necesario para obtener los mejores resultados.

Los estudios en adolescentes que han sido sometidos BGAL han demostrado ser un procedimiento eficaz y seguro, y asociados con un menor número de complicaciones nutricionales que BGYRL. La pérdida de peso y la mejora de las comorbilidades asciadas a la obesidad parecen ser similares a los observados en adultos, aunque sus resultados no son mejores que los del bypass ni el de la manga gástrica. Además tienen multiples complicaciones a largo plazo obligando a una nueva operación para corregir un problema mecánico relacionado con la banda. Actualmente es la técnica menos utilizada tanto en jóvenes como adultos. OTROS PROCEDIMIENTOS Otros procedimientos bariátricos, como la derivación biliopancreática y cruce duodenal (ambos de los cuales implican derivación intestinal) se han realizado en los adolescentes, pero los datos son escasos resultados. Estos procedimientos se realizan con menor frecuencia en la población pediátrica que los otros, en gran parte debido a la preocupación por las deficiencias de vitaminas y desnutrición proteico.

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