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2 Cirugía urológica ◆ VIRGINIA ANTÓN BRIAS CARMEN PÉREZ DE LA RICA

bre y no alcanzan normalmente la altura de la cresta ilíaca.

Introducción. Anatomía y conceptos básicos

Durante la contracción del diafragma los riñones se desplazan hacia abajo (Ver Imagen 1).

Riñones Anatomía externa

Los riñones son dos órganos de color rojizo y gran tamaño que tienen forma de judía. Están situados a ambos lados de la columna vertebral, justo por encima de la cintura, en contacto con la parte superior de la pared posterior del abdomen. Dada su posición por detrás del revestimiento peritoneal de la cavidad abdominal se consideran órganos retroperitoneales. Otras estructuras retroperitoneales son los uréteres y las glándulas suprarrenales.

Un riñón adulto mide aproximadamente de 10 a 12 cm de largo, entre 5 y 7,5 cm de ancho y 2,5 cm de grosor. En ellos se distingue una extremidad superior, ancha y delgada, y otra inferior, estrecha y gruesa, así como un borde externo convexo y otro interno cóncavo. Este último presenta en su parte media una hendidura denominada hilio, a través del cual salen los uréteres y las venas renales, y en el que penetra la arteria renal. El hilio continúa con una profunda cavidad, seno renal, que se extiende en el interior del riñón y en la que se aloja la pelvis renal.

El riñón izquierdo se extiende, en el hombre, desde la parte media de la undécima vértebra dorsal hasta la mitad superior de la tercera lumbar; el riñón derecho desciende ligeramente más que el izquierdo debido a que el hígado ocupa una gran área en el lado derecho. En la mujer, ambos riñones se encuentran en una posición más baja que en el hom-

Cada riñón está rodeado por tres capas de tejido. La capa más interna, la cápsula renal, actúa como barrera frente a traumatismos e infecciones al riñón. 69

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Arteria renal Glándula suprarrenal Pelvis renal

Cáliz Riñón

Corteza

Vena cava

Vena renal Arteria aorta

Uréter Arteria ilíaca

Vena ilíaca

Vejiga Próstata Uretra peneana

Imagen 1. Aparato urinario del hombre

médula). Dentro de la médula existen entre ocho y 18 estructuras cónicas denominadas pirámides renales (medulares), que tienen un aspecto estriado debido a la presencia de tubos y vasos sanguíneos.

La capa media, la cápsula adiposa, también protege al riñón frente a traumatismos y mantiene su posición en la cavidad abdominal. La capa más externa es la fascia renal, que fija el riñón a las estructuras circundantes y a la pared abdominal.

La corteza forma el estrato periférico del riñón. Las porciones de corteza extendidas entre las pirámides renales forman las columnas renales, La corteza, junto con las pirámides renales constituye el parénquima renal (porción funcional).

Anatomía interna Internamente, el riñón muestra un área de color rojizo (la corteza) y otra capa marrón-rojiza (la 70

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Cápsula fibrosa

sorción. En la filtración se permite el paso de ciertas sustancias desde la sangre a las nefronas, mientras que se impide el paso de otras. La secreción se produce cuando el líquido filtrado discurre a través de las nefronas y adquiere otras sustancias (productos de desecho y sustancias en exceso). Otras sustancias (materiales útiles) vuelven a la sangre en el proceso de reabsorción. Como resultado de estas acciones se forma la orina.

Médula

Corteza Cálices menores

Partes de la nefrona

Cálices mayores

Una nefrona consta de dos porciones: el corpúsculo renal, en el que se filtra el líquido y el túbulo renal, al que pasa el líquido filtrado.

Pelvis renal

El corpúsculo renal tiene a su vez dos componentes: un ovillo de capilares, el glomérulo, rodeado por una capa epitelial de doble pared y la cápsula glomerular o de Bowman. Debido a que existen redes capilares, los glomérulos también forman parte del aparato cardiovascular. La sangre entra en el glomérulo a través de una arteriola aferente y sale a través

Imagen 2. Riñón seccionado en varios planos

Arteriola

El parénquima renal está formado por un millón aproximadamente de estructuras microscópicas denominadas nefronas, que son las unidades funcionales del riñón.

Túbulo proximal Túbulo distal

Glomérulo

En el seno renal existe una gran cavidad que recibe el nombre de pelvis renal, cuyo borde contiene extensiones en forma de cúpula denominadas cálices mayores y menores. Existen dos o tres cálices mayores y de ocho a 18 menores. Cada cáliz menor recibe orina de los túbulos colectores de una pirámide y la drena en un cáliz mayor. Desde los cálices mayores la orina llega a la pelvis renal y de ahí sale a través del uréter hacia la vejiga urinaria (Ver Imagen 2).

Asa de Henle Túbulos colectores

Nefrona La unidad funcional del riñón es la nefrona. Sus funciones básicas son tres: filtración, secreción y reab-

Imagen 3. La nefrona 71

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en las mismas, no pueden formarse otras nuevas. Sin embargo, las nefronas restantes funcionales pueden ser capaces progresivamente de soportar una carga superior a lo normal. Por ejemplo: si extirpamos quirúrgicamente un riñón se produciría una hipertrofia (aumento de tamaño) del otro y con el tiempo sería capaz de filtrar como dos riñones normales.

de una arteriola eferente. La pared externa o capa parietal de la cápsula de Bowman está separada de la pared interna, conocida como capa visceral, por el espacio capsular o de Bowman. Como la sangre fluye a través de los capilares glomerulares, el plasma, junto con muchos solutos sanguíneos, se filtra al espacio capsular. Las proteínas plasmáticas de alto peso molecular y los elementos formes de la sangre no se filtran normalmente. Desde el espacio capsular, el líquido filtrado pasa al túbulo renal, que tiene tres segmentos principales. Siguiendo el orden por el que el líquido fluye a través de ellos, son:

Vascularización e inervación Los riñones presentan una abundante vascularización debido a que eliminan los productos de desecho de la sangre y regulan su contenido hidroelectrolítico. Las arterias renales derecha e izquierda transportan a los riñones de un 20 a un 25% del gasto cardíaco en reposo. Esto representa 1.200 ml/min.

Túbulo contorneado proximal (TCP). ◆ Asa de Henle (asa de la nefrona). ◆ Túbulo contorneado distal (TCD). ◆

El corpúsculo renal y los dos tubos contorneados están localizados en la corteza renal, mientras que el asa de Henle se introduce en la médula, hace una curva y vuelve a la corteza. Diversos túbulos de conexión más pequeños comunican los túbulos contorneados distales de varias nefronas con un único túbulo colector. Los túbulos colectores se unen entre sí y forman conductos papilares, que drenan en un cáliz menor. Los túbulos colectores y los conductos papilares se extienden desde la corteza a través de la médula hasta la pelvis renal. Cada riñón tiene aproximadamente un millón de corpúsculos renales, TCP, asas de Henle y TCD (Ver Imagen 3).

Inmediatamente después de entrar en el hilio, la arteria renal se divide en una rama anterior mayor y una rama posterior menor. De estas ramas nacen cinco arterias segmentarias. A partir de cada arteria segmentaria se originan varias ramas que penetran en el parénquima y entran en las columnas renales, localizadas entre las pirámides renales como las arterias interlobulares. En las bases de las pirámides las arterias interlobulares se curvan entre la médula y la corteza; en esta zona reciben el nombre de arterias arciformes. Las divisiones de las arterias arciformes producen arterias interlobulares, que entran en la corteza y se dividen en las arteriolas aferentes. Cada corpúsculo renal recibe una arteriola aferente que drena la sangre fuera del glomérulo.

Existen dos tipos de nefronas: corticales y yuxtamedulares. Una nefrona cortical tiene el asa de Henle corta y sólo penetra en la porción externa de la médula. Una nefrona yuxtamedular suele tener su glomérulo cerca de la médula y su larga asa de Henle atraviesa toda la médula y casi alcanza la papila renal. Aproximadamente del 15 al 20% de las nefronas del riñón humano son yuxtamedulares. Estas nefronas permiten al riñón excretar orina muy diluida o muy concentrada.

La situación arteriola aferente-eferente es única, debido a que la sangre suele pasar de capilares a vénulas y no a arteriolas. Cada arteriola eferente de una nefrona se ramifica para formar una red de capilares, denominados capilares peritubulares. En las nefronas yuxtaglomerulares además, la arteriola eferente forma largos vasos con forma de asa denominados vasos rectos, que penetran justo al asa de Henle en la médula.

El número de nefronas es constante desde el nacimiento; el aumento de tamaño del riñón se debe exclusivamente al crecimiento de las nefronas ya existentes. Si se desarrolla una lesión o enfermedad 72

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Los capilares peritubulares se reúnen para formar las vénulas peritubulares y, posteriormente, las venas interlobulillares, que también reciben sangre de los vasos rectos. La sangre drena a continuación, a través de las venas arciformes en las venas interlobulares y de ahí en las venas segmentarias. La sangre sale del riñón a través de la vena renal por el hilio.

presión. Se produce en el corpúsculo renal a través de las membranas endoteliocapsulares. La presión sanguínea provoca la salida de agua y componentes sanguíneos disueltos a través de los poros de los capilares de la membrana basal y de la capa visceral adyacente de la cápsula glomerular. El líquido resultante es el filtrado glomerular.

La inervación de los riñones procede del plexo renal de la división simpática del sistema nervioso autónomo. Al ser nervios vasomotores controlan el flujo de sangre a través del riñón y regulan el diámetro de las arteriolas.

En los espacios capsulares entran cada día aproximadamente 180 litros de filtrado (60 veces el volumen plasmático total), de los cuales sólo 1 ó 2 litros se excretan en forma de orina; el resto vuelven a la circulación sanguínea por reabsorción en los túbulos renales.

Fisiología de la formación de la orina

La homeostasis de los líquidos corporales precisa que los riñones mantengan una filtración glomerular (FG) constante. Si la FG es demasiado alta, las sustancias necesarias pueden atravesar los túbulos renales con tal rapidez que no sean reabsorbidas y, por consiguiente, se eliminen en la orina. Por otro lado, si la FG es baja, puede reabsorberse casi todo el filtrado y ciertos productos de desecho puede que no sean excretados en cantidad suficiente.

La parte más importante del trabajo del aparato urinario la realizan las nefronas. Las otras partes son vías de tránsito y áreas de almacenamiento. Las nefronas efectúan tres importantes funciones: Controlan la concentración y el volumen de la sangre. ◆ Regulan el pH sanguíneo. ◆ Eliminan productos de desecho tóxicos de la sangre. ◆

Regulación de la FG Para llevar a cabo estas funciones, las nefronas extraen muchas sustancias de la sangre, devuelven las necesarias para el organismo y excretan el resto en forma de un líquido que recibe el nombre de orina. La formación de la orina consta de tres procesos principales:

La regulación de la FG está influenciada por el flujo sanguíneo glomerular, que a su vez depende de la presión arterial y del diámetro de las arteriolas aferente y eferente. Estos dos factores son regulados por tres mecanismos: la autorregulación renal de la FG, la regulación hormonal y la regulación nerviosa.

La filtración, realizada en el corpúsculo renal. La reabsorción. ◆ La secreción. ◆ ◆

Autorregulación renal de la FG: es la capacidad que tiene el propio riñón para mantener una FG y una presión sanguínea constantes, a pesar de las variaciones de presión arterial. ◆ Regulación hormonal: son dos hormonas las que participan en la regulación hormonal de la FG: la angiotensina II y el péptido natriurético auricular (PNA). La angiotensina II ejerce varias acciones importantes: ◆

Estas dos últimas tienen lugar a lo largo del túbulo renal.

Filtración glomerular El principio de la filtración es el paso de líquidos y sustancias disueltas a través de una membrana por 73

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– Vasoconstricción de las arteriolas eferentes para elevar la presión sanguínea glomerular y la FG hasta sus valores normales. – Estimula en la corteza suprarrenal la secreción de aldosterona, que aumenta la reabsorción del Na+. El agua acompaña al Na+ por osmosis y así aumenta el volumen sanguíneo y se restablecen los valores normales de FG y presión arterial (PA). – Actúa sobre el centro de la sed en el hipotálamo para aumentar la ingesta de agua, lo que aumenta el volumen de sangre y controla la PA y la FG. – Estimula la liberación de la hormona antidiurética (ADH) desde la neurohipófisis, lo que causa una retención de agua por los riñones. Así también se aumenta el volumen sanguíneo.

(unos 1,5 litros al día). El movimiento de agua y solutos de nuevo hacia la sangre de un capilar peritubular o vaso recto recibe el nombre de reabsorción tubular. Las porciones más distales de la nefrona son responsables de ajustar los procesos de reabsorción para mantener el equilibrio homeostático. La reabsorción tubular devuelve nutrientes al organismo.

Secreción tubular Es el tercer proceso que interviene en la formación de la orina. La secreción tubular extrae sustancias de la sangre y las añade al filtrado. Estas sustancias secretadas son iones de potasio (K+), iones de hidrógeno (H+), iones de amonio (NH+4), creatinina y los fármacos penicilina y ácido paraminohipúrico b. La secreción tubular tiene dos efectos principales: libera al cuerpo de ciertas sustancias y participa en el control del pH sanguíneo.

Una segunda hormona que influye en la filtración glomerular y otros procesos renales es el péptido natriurético auricular (PNA); es secretado por células localizadas en las aurículas. El PNA favorece la excreción de agua (diuresis) y sodio (natriuresis). El PNA aumenta la tasa de filtración glomerular quizá aumentando la permeabilidad del filtro o dilatando las arteriolas aferentes. También suprime la secreción de ADH, aldosterona y renina. ◆

Glándulas suprarrenales Se ubican por encima de cada riñón adheridas a ellos; están compuestas por una corteza y una médula y rodeadas por un tejido conectivo resistente. La función de las glándulas suprarrenales es producir adrenalina y noradrenalina, que actúan incrementando o disminuyendo el ritmo cardíaco, la actividad del sistema gastrointestinal y parte de la actividad del sistema respiratorio.

Regulación nerviosa: los vasos sanguíneos de los riñones están inervados por fibras vasoconstrictoras de la división simpática del sistema nervioso autónomo. Con una estimulación simpática mayor, como sucede durante el ejercicio, la hemorragia o la respuesta de lucha o huida, predomina la vasoconstricción de las arteriolas aferentes, lo cual a su vez reduce el flujo sanguíneo glomerular y la FG. Una intensa estimulación simpática también induce la secreción de renina en las células yuxtaglomerulares y de adrenalina en la médula suprarrenal, que disminuyen la FG al causar constricción de la arteriola aferente.

Uréteres Existen dos uréteres, uno por cada riñón. Cada uréter comienza a nivel de la pelvis renal, se extiende hacia abajo y un poco hacia dentro, pasando por delante del músculo psoas y de la fascia ilíaca. Al igual que los riñones, los uréteres son retroperitoneales.

Reabsorción tubular El uréter es un conducto tubular aplanado que tiene una longitud de 25 a 30 cm hasta la vejiga urinaria. Atraviesa la misma oblicuamente, para terminar desembocando a nivel del orificio ureteral. La princi-

Cuando el filtrado recorre los túbulos renales, cerca del 99% se reabsorbe (vuelve a la sangre). Sólo un 1% del filtrado es eliminado del cuerpo como orina 74

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ter uretral externo no están todavía completamente desarrolladas.

pal función del uréter es transportar la orina desde la pelvis renal a la vejiga urinaria.

La micción involuntaria en adultos pueden producirse debido a inconsciencia, lesión de los nervios raquídeos que controlan la vejiga urinaria, irritación por presencia de componentes anormales en orina, enfermedad de la vejiga urinaria, lesión del esfínter externo e incapacidad del músculo detrusor para relajarse debido a estrés emocional.

Vejiga urinaria Es un órgano muscular hueco situado retroperitonealmente en la cavidad pélvica por detrás de la sínfisis púbica. En el varón es directamente anterior al recto y en la mujer anterior a la vagina e inferior al útero. Es un órgano con movilidad libre que se mantiene en posición por pliegues del peritoneo. La forma de la vejiga urinaria depende de la cantidad de orina que contiene. Vacía está colapsada y cuando se distiende ligeramente adquiere una forma esférica. En general, la capacidad vesical es menor en las mujeres debido a que el útero está situado justo por encima de la vejiga.

La retención urinaria es el fracaso para miccionar completa o normalmente y puede deberse a una obstrucción en la uretra o en el cuello de la vejiga, a la contracción nerviosa de la uretra o a la ausencia de la sensación de la necesidad de micción (Ver Imagen 4).

En el suelo de la vejiga existe una pequeña zona triangular, el trígono. Los dos ángulos posteriores del trígono contienen las dos aberturas ureterales y en el ángulo anterior está situada la abertura a la uretra (orificio uretral interno). Debido a que su mucosa está firmemente unida a la capa muscular, el trígono tiene un aspecto liso. Alrededor de la abertura a la uretra, las fibras musculares de la vejiga forman el músculo esfínter uretral interno. Por debajo del esfínter interno se encuentra el esfínter uretral externo.

Uretra La uretra es un pequeño conducto que se origina en el suelo de la vejiga urinaria y que desemboca en el exterior del cuerpo. En las mujeres está situada posterior a la sínfisis del pubis y frente a la pared anterior de la vagina; su longitud es de 3,8 cm. La abertura de la uretra al exterior, el orificio uretral externo, está localizada entre el clítoris y la abertura vaginal.

La capacidad promedio de la vejiga urinaria es de 700 a 800 ml. La orina se expulsa de la vejiga por un acto denominado micción. La corteza cerebral permite la relajación voluntaria del esfínter uretral externo y se produce la micción. Aunque el vaciado de la vejiga urinaria es un reflejo, puede iniciarse e interrumpirse de forma voluntaria debido al control cortical cerebral del esfínter uretral externo y de ciertos músculos del diafragma urogenital.

En los varones la uretra mide unos 20 cm de longitud. Se localiza por debajo de la vejiga urinaria, cruza en vertical a través de la glándula prostática (uretra prostática), atraviesa el diafragma urogenital (uretra membranosa) y acaba en el pene (uretra esponjosa), siguiendo un trayecto curvo en este órgano. En la uretra esponjosa existen tres glándulas, las glándulas uretrales (de Littré), que producen moco para la lubricación durante el acto sexual.

La falta de control voluntario sobre la micción recibe el nombre de incontinencia urinaria. En los lactantes menores de dos años, la incontinencia es normal debido a que las neuronas que inervan el esfín-

La uretra sirve como vía de paso para la excreción de la orina del cuerpo. La uretra masculina sirve además como conducto de expulsión del líquido reproductor (semen). 75

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Cuerda del uraco

Musculatura lisa longitudinal interna

Capa mucosa Vértice de la vejiga Rodete interureteral

Epitelio urinario

Capa adventicia externa

Musculatura lisa circular externa

Meato ureteral Úvula vesical

Trígono vesical

Próstata

Arterias Cuello vesical

Cresta uretral

Venas

Vasos linfáticos

Veromontarum, utrículo prostático, conducto eyaculador

Imagen 4. Vejiga urinaria

Aparato reproductor masculino

La producción y la supervivencia de los espermatozoides requieren una temperatura de unos 3º C por debajo de la temperatura corporal interna normal. El escroto, al estar situado fuera de las cavidades corporales, proporciona esta temperatura.

Los órganos del aparato reproductor masculino son los testículos, un sistema de conductos, las glándulas sexuales accesorias y varias estructuras de sostén, incluido el pene.

El músculo cremáster (Kremaster = tirante) es un pequeño músculo esquelético que se continúa con el músculo oblicuo menor del abdomen; eleva los testículos durante la excitación sexual y ante la exposición al frío. La exposición al calor invierte el proceso. El dartos está controlado de forma refleja para facilitar el mantenimiento adecuado de la temperatura de los testículos.

Los testículos (gónadas masculinas) producen espermatozoides y también secretan hormonas. Junto con los espermatozoides, las secreciones de las glándulas sexuales accesorias constituyen el semen (Ver Imagen 5).

Escroto Testículos

Es una extensa bolsa impar formada a expensas de la piel; es una evaginación del abdomen que envuelve el testículo, el epidídimo y el cordón espermático. En su interior un tabique vertical lo divide en dos sacos, cada uno de los cuales contiene un testículo. El tabique está formado por la fascia superficial y tejido muscular denominado dartos; este músculo es el que causa el arrugamiento de la piel del escroto.

Los testículos son dos glándulas de forma ovalada de unos 5 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro. Cada una de ellas pesa entre 10 y 15 g. Se desarrollan en la pared abdominal posterior del embrión y suelen comenzar su descenso al escroto durante el séptimo mes de desarrollo fetal. Se hallan parcialmente 76

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Intestino

Uréter

Conducto deferente Vejiga Cuerpo cavernoso

Cuerpo esponjoso

Rama isquiopubiana

Testículo

Imagen 5. Aparato reproductor masculino

recubiertos por una membrana que recibe el nombre de túnica vaginal. Interna a la túnica vaginal existe una cápsula fibrosa de color blanco, la túnica albugínea. Ésta se extiende hacia el interior formando tabiques que dividen a los testículos en los llamados lóbulos. Cada uno de esos lóbulos (de 200 a 300 en cada testículo) contiene a su vez entre uno y tres túbulos muy enrollados, los túbulos seminíferos. En ellos se forman los espermatozoides mediante un proceso llamado espermatogénesis. Entre los túbulos seminíferos existen grupos de células intersticiales (endocrinocitos intersticiales) llamadas células intersticiales de Leyding, que son las que secretan la hormona masculina testosterona, el andrógeno más importante.

Cabeza del epidídimo Conducto deferente

Albugínea Lóbulos espermátcos

El espermatozoide pasa a la luz del túbulo seminífero y migra al conducto epididimario. Allí completa su maduración en 10 o 14 días y adquiere la capacidad de fecundar un óvulo. Los espermatozoides

Cola del epidídimo

Imagen 6. Testículo y epidídimo 77

Tabiques testiculares

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pampiniforme), vasos linfáticos y el músculo cremáster. Estas estructuras constituyen el cordón espermático, una estructura de sostén del aparato reproductor masculino.

también se almacenan en el conducto deferente, donde pueden conservar su fertilidad durante varios meses (Ver Imagen 6).

Epidídimo Conductos eyaculadores Es un órgano en forma de coma de unos 3,8 cm de longitud, situado en el borde posterior del testículo y formado por un túbulo muy enrollado, el conducto epididimario. El conducto epididimario es una estructura muy enrollada que mediría unos 6 metros de longitud y 1 milímetro de diámetro si estuviera recta.

Por detrás de la vejiga urinaria se encuentran los conductos eyaculadores. Cada conducto tiene una longitud aproximada de 2 cm y está formado por la unión del conducto procedente de la vesícula seminal y el conducto deferente. Su función es expulsar los espermatozoides hacia la uretra prostática justo antes de la eyaculación.

Desde el punto de vista funcional, el conducto epididimario es el lugar de maduración de los espermatozoides. Durante un período de 10 a 14 días, su motilidad aumenta y adquieren la capacidad de fecundar. Los espermatozoides pueden permanecer almacenados en el conducto epididimario durante al menos un mes. Después son expulsados del epidídimo o degeneran y son reabsorbidos.

Uretra La uretra es el conducto terminal de los aparatos reproductor y urinario y sirve como vía de salida para el semen y la orina. En el varón la uretra atraviesa la próstata, el diafragma urogenital y el pene. Mide unos 20 cm de longitud y se divide en tres partes.

Conducto deferente

La uretra prostática tiene una longitud de 2 a 3 cm y atraviesa la próstata. Continúa en dirección inferior pasando a través del diafragma urogenital, donde recibe el nombre de uretra membranosa, que mide 1 cm de longitud aproximadamente. A su paso a través del cuerpo esponjoso del pene tiene unos 15 cm de longitud y recibe el nombre de uretra esponjosa (cavernosa). Esta última finaliza en el orificio uretral externo.

En la cola del epidídimo, el conducto epididimario se hace menos serpenteante y su diámetro aumenta. A partir de este punto el conducto recibe el nombre de conducto deferente o conducto seminal. El conducto deferente tiene unos 45 cm de longitud, asciende por el borde posterior del epidídimo, penetra en el conducto inguinal y entra en la cavidad pélvica, ahí hace un giro y desciende por la superficie posterior de la vejiga urinaria.

Glándulas sexuales accesorias El segmento terminal dilatado del conducto deferente recibe el nombre de ampolla. Desde el punto de vista funcional, el conducto deferente almacena espermatozoides y los conduce desde el epidídimo a la uretra durante la emisión por contracciones peristálticas de la cubierta muscular. Junto con el conducto deferente, a lo largo de su ascenso por el escroto, se encuentra la arteria testicular, nervios autónomos, venas que drenan los testículos (plexo

La función de las glándulas sexuales accesorias es secretar la mayor parte de la porción líquida del semen. ◆

78

La vesícula seminal: es una estructura en forma de saco, de unos 5 cm de longitud, situada posterior a la vejiga urinaria en su base y frente al recto. El líquido secretado por las glándulas seminales

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Vesícula seminal

Meato ureteral

Conducto deferente

Vejiga

Próstata

Verumontarum, utrículo prostático

Glándula bulbouretral Bulbo del pene Cubierta albugínea del cuerpo cavernoso

Epidídimo Testiculo

Cuerpo esponjoso del pene

Cuerpo cavernoso del pene

Escroto

Glande

Prepucio

Meato uretral

Imagen 7. Estructura del pene

a continuación un rápido crecimiento hasta los 45 años, momento en el cual puede producirse un nuevo crecimiento de la glándula.

constituye un 60% del semen; es un líquido alcalino que neutraliza la acidez del tracto femenino. Si no se neutralizase esta acidez inactivaría y destruiría a los espermatozoides. ◆ La próstata: es una glándula en forma de rosquilla del tamaño de una castaña. Está situada inferior a la vejiga y rodeada por la porción superior de la uretra. La próstata secreta un líquido lechoso ligeramente ácido. Constituye aproximadamente el 25% del volumen del semen y contribuye a la movilidad y a la viabilidad de los espermatozoides.

◆

La próstata aumenta lentamente de tamaño desde el nacimiento hasta la pubertad, experimentando 79

Las glándulas bulbouretrales o de Cowper: son dos glándulas situadas por debajo de la próstata; sus conductos se abren a la uretra esponjosa. Su tamaño es aproximadamente el de un guisante. Las glándulas de Cowper secretan una sustancia alcalina que protege a los espermatozoides neutralizando el medio ácido de la uretra; también secretan un moco que lubrica la mucosa uretral, lo que reduce el número de espermatozoides dañados durante la eyaculación. El moco también lubrica

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por tres masas cilíndricas de tejido unidas por tejido fibroso (túnica albugínea). Las dos masas dorsolaterales reciben el nombre de cuerpos cavernosos. La masa medioventral más pequeña es el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra esponjosa. Las tres masas están formadas por el tejido eréctil penetrado por senos sanguíneos.

Imagen 8. Óptica

La eyaculación, expulsión del semen desde la uretra al exterior, es un reflejo simpático. Como parte de este reflejo el esfínter, situado en la base de la vejiga urinaria, se cierra. Así no se expulsa orina durante la eyaculación y no entra semen en la vejiga urinaria. La raíz del pene es la porción fija y consta de bulbo uretral y de las raíces de los cuerpos cavernosos. El extremo distal del cuerpo esponjoso es una región ligeramente ensanchada que recibe el nombre de glande. La uretra distal se ensancha en el interior del glande y forma una abertura terminal en forma de hendidura, el orificio uretral externo. El glande está recubierto por el prepucio (Ver Imagen 7).

Imagen 9. Cables para bisturí para conectar en herramientas y cable de luz fría (a la derecha)

Cirugía endoscópica En estos últimos años, el desarrollo de la cirugía endoscópica en urología ha sido intenso debido a los adelantos tecnológicos que han mejorado la calidad de las fibras ópticas, de las fuentes de luz y de la utilización de la corriente eléctrica para electro-resecciones. Hasta hace pocos años, el urólogo únicamente podía acceder a la visualización endoscópica de la uretra y la cavidad vesical. Actualmente, es posible la visualización endoscópica de todo el endotelio, la cavidad peritoneal y el espacio del retroperitoneo, actuando así no sólo a nivel de la glándula prostática y vejiga, sino que además, con el moderno aparataje, es posible intervenir en pequeñas cavidades como el uréter, la pelvis renal, ya sea a través de la vía transuretral o a través de trayectos de nefrostomías percutáneas, que permiten acceder a las cavidades pielocalicia-

Imagen 10. Resector para resecciones transuretrales

la porción terminal del semen durante el acto sexual.

Pene El pene tiene forma cilíndrica y está formado por el cuerpo, la raíz y el glande. El cuerpo está compuesto 80

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Cirugía urológica

Imagen 11. Herramienta de trabajo con asa

les. Todo ello ha constituido un logro en el diagnóstico y tratamiento de la urología, dando lugar a la endourología, que surge como resultado de la mejora y la suma de técnicas de material de cateterización, punción percutánea y endoscópica.

Imagen 12. Óptica angulada

Preparación del quirófano Se revisa y repone el material anestésico y la torre anestésica con antelación y hay que asegurarse de la existencia de los fármacos empleados en anestesia raquídea, agujas raquídeas, ya que suele ser el tipo de anestesia de elección, junto con la anestesia local, dejando la anestesia general y la sedación para casos particulares que lo requieran según criterio del anestesista. Es necesario comprobar la existencia de antibióticos que puedan ser pautados de modo profiláctico.

Imagen 13. Uretrotomo

instrumentista y una sábana para el campo quirúrgico provista de perneras con una apertura al nivel de la zona perineal, un dedil de goma que permite hacer tactos rectales y una bolsa colectora del suero lavador con una conexión que comunica con un desagüe externo.

Equipo textil Las batas de los miembros del equipo quirúrgico son unas batas especiales impermeables, junto con unas calzas también impermeables.

Es un equipo de un material impermeable que consta de una sábana para la mesa de la enfermera 81

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Cable de luz fría (Ver Imagen 9). Cable de bisturí eléctrico (Ver Imagen 9): existen dos tipos dependiendo de si la herramienta de trabajo es para electrodos de una pata o dos patas. ◆ Cistoscopios: constan de una vaina con su obturador y un elemento de trabajo, que permite la introducción de accesorios de manipulación endoscópica. El cuerpo hueco o vaina puede ser cóncavo, convexo o recto en su extremo distal, donde se encuentra la válvula de paso para irrigación y salida de solución de lavado. El cuerpo o vaina tiene un espacio para introducir instrumentos de trabajo, sondas, etc. El obturador facilita la introducción en la uretra sin que se produzcan traumatismos. ◆ Resectoscopios (Ver Imagen 10): están formados por una vaina, un obturador y un elemento de trabajo junto con una pieza intermedia o herramienta de trabajo (Ver Imagen 11) que es el elemento funcional por donde se insertan los electrodos de corte y coagulación. ◆ Nefroscopio: formado por una óptica angulada (Ver Imagen 12), nefroscopio, pieza intermedia, obturador, resector, protector de asas, set de asas, óptica de 0º y cable de bisturí. ◆ Uretrotomos (Ver Imagen 13): es un instrumento utilizado en las estenosis de uretra. Consta de una vaina, un obturador, un elemento de trabajo o herramienta donde se introduce un cuchillete de corte. En la uretrotomía, según la técnica de Sastche, se realiza un corte en frío y no es necesaria la electricidad. Se complementa con una sonda metálica acanalada útil en casos de caterización vesical dificultosa. ◆ Ureterorenoscopio (Ver Imagen 14): instrumento que permite el acceso hasta los uréteres y los riñones. Está compuesto de una vaina, un canal central que permite el uso de instrumentos rígidos y sondas de diferentes tipos, dos conexiones bilaterales para irrigación y un ocular o visor angulado rígido. Existen una serie de accesorios para el uretrorenoscopio como las pinzas de agarre para fragmentos de cálculo y una tijera acanalada para uréter. ◆ Asas de corte (Ver Imagen 15): hay varios tipos de electrodos: electrodos o asas de una y dos patas para las resecciones transuretrales de vejiga y próstata con forma acodada, con punta de bola, ◆ ◆

Imagen 14. Ureterorenoscopio

Imagen 15. Electrodo de bola, cuchillete frío, asa de una pata, asa de dos patas y electrodo de Collins

Instrumental ◆

Ópticas de 0º y 30º (Ver Imagen 8): para trabajar con una visión anterior directa se usa una óptica de 0º que permite observar la uretra y el uso de un uretrotomo. Para observar la vejiga, próstata, realización de un cateterismo vesical, etc., se usa una óptica de 30º. Existe una óptica angulada con un canal accesorio que permite la entrada de instrumentos de trabajo. 82

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dada en varón y recta en mujeres ambas de tres vías (para el lavado continuo, salida a bolsa colectora e inflado de globo vesical) y bolsas estériles colectoras de orina.

cilíndrica, puntiaguda y dentada. Los cuchilletes o bisturís fríos denominados rectos o de Sastche, con forma de gancho, redondos, rectos o con filo ondulado o de Ludvick, con forma de anillo, etc. ◆ Instrumental de nefrostomía percutánea:

La cantidad de bolsas de suero fisiológico o de glicina al 1,5% que van a irrigar continuamente la zona quirúrgica van a permitir una adecuada visibilidad al urólogo, al permitir la distensión de las paredes vesicales; va a depender de la duración de la intervención, pero siempre debemos tener preparados los sueros a una temperatura que oscile entre 36º y 37º C, para lo que existen unos calentadores especiales. Es necesario revisar la existencia de catéteres ureterales y stents ureterales.

– Cápsulas. – Pinzas de campo. – Portagujas. – Tijera de Mayo. – Mango de bisturí. – Pinza de disección. – Cánula de sondaje. – Juego de dilatadores de diferentes tamaños. – Vaina de Ampliaz. – Dilatadores de bola rígida. – Dilatadores de bola flexible. – Pinzas de presión grandes y pequeñas. – Pinzas de presión tridente. – Pinza de cocodrilo. – Nefroscopio. ◆

Aparataje especial La mesa quirúrgica debe permitir que las perneras se puedan bajar o retirar para colocar al paciente en litotomía. ◆ El bisturí eléctrico bipolar ha de tener colocado un pedal para el manejo del urólogo. ◆ La torre de cistoscopia constará de un monitor de TV, una consola de vídeo y/o DVD grabador, consola de luz halogenada y consola para conexión de cámara. ◆

Evacuador de Ellick: es un extractor para evacuar la vejiga de fragmentos, cálculos, coágulos o tejido seccionado formado por un frasco de vidrio con dos pequeños recipientes y una pera de caucho, que debe llenarse completamente con suero fisiológico para su utilización. Otro de los evacuadores utilizados es el de Toomey, que tiene forma de jeringa con una amplia apertura en la zona cilíndrica.

Preparación del paciente Se recibe al paciente en el antequirófano, se comprueba su correcta filiación y revisa los datos de la historia clínica, donde hay que prestar atención a las posibles alergias e intolerancias, así como a la administración previa de medicación sedante y/o antibiótica.

Material fungible Constará de compresas, gasas, guantes estériles, jeringas de 10 cc (para el globo de sonda vesical) y de 50 cc (para la realización de lavado manual), cápsula grande (para llenar con suero el evacuador de Ellick), sistema de suero estéril (que conectamos a una bolsa de suero fisiológico estéril de 3 litros para permitir el lavado vesical continuo al finalizar la cirugía), conexión urológica estéril, sistema de doble vía o bífido (se utiliza para la irrigación intraoperatoria de suero fisiológico o solución de glicina), tubo siliconado (desagüe), sonda vesical aco-

El paciente debe haber estado en ayunas entre 6 y 8 horas antes de la intervención (en algunos casos se debe forzar la ingesta hídrica para asegurar la rápida recogida de una muestra de orina). Se traslada al paciente al quirófano donde se le ayuda a colocarse previamente en decúbito supino (siempre respetando su pudor, no avergonzándole), se le monitoriza 83

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mente). Algunos procedimientos endoscópicos se realizan en decúbito supino. La posición del paciente en las endopielotomías percutáneas es la de lumbotomía, con la fosa lumbar del lado afecto hacia arriba, flexionando la mesa parcialmente y con un rodillo colocado bajo la fosa lumbar del lado sano. En la preparación de la piel, la solución se aplica templada en pacientes no anestesiados. La temperatura no debe exceder los 37º C, ya que podrían producirse quemaduras. No es necesario el rasurado de la zona. Dependiendo de la zona operatoria, el preparado de la piel se realizará de la siguiente forma: ◆

Imagen 16. Pinza de Cunningham

con cardioscopio, pulsioximetría, tensión arterial no invasiva y se le canaliza una vía venosa periférica.

Rectoperineal: – Elevación del pubis y nalgas con una sábana o toalla. – Incluimos: pubis, genitales, perineo, zona anal externa y las caras internas de los muslos. – Comenzar el lavado por encima del área del pubis, limpiándole de forma descendente hacia los genitales y el perineo; desechar compresa una vez pasemos por el ano. – Limpiar caras internas de ambos muslos con distintas compresas. – Si el procedimiento incluye zona abdominal, se prepara primero la zona rectoperineal (litotomía) y, con otro equipo de lavado, posteriormente la abdominal (supina), como sucede en las intervenciones laparoscópicas.

Se le administra oxígeno mediante mascarilla facial o gafas nasales, según criterio anestésico. Hay que tranquilizar al paciente diciéndole que sólo va a notar molestias leves, no dolor (con frecuencia los procedimientos se realizan con fármacos anestésicos tópicos o con anestesia local por infiltración). Si se va a efectuar una anestesia raquídea procedemos, previo control de la tensión arterial, a colocarle en decúbito lateral con flexión de tronco, introduciendo la cabeza hacia dentro y flexionando las rodillas, ayudados por el personal auxiliar. En ocasiones, el anestesista prefiere proceder a anestesiar con el paciente sentado en el borde de la cama con los brazos rodeando una almohada, el cuello flexionado hacia delante y las piernas apoyadas en una banqueta.

◆

Vagina: – Se coloca a la paciente en posición de litotomía con una almohadilla impermeable debajo de las nalgas. Elevamos el pubis con una sábana o toalla y se pone una bolsa para drenaje de las soluciones y desechar gasas. – Incluimos: pubis, vulva, labios mayores, perineo, ano y áreas adyacentes. – Se comienza por el pubis, limpiando de forma descendente sobre vulva y perineo; se desechan las gasas una vez pasadas por el ano. – Se limpian las caras internas de los muslos con compresas diferentes, de dentro hacia fuera.

Una vez que el paciente ha sido anestesiado, ayudamos a colocarle en posición de litotomía, que es la postura de elección para facilitar el abordaje transuretral propio de las cirugías endoscópicas, con las piernas en perneras accesorias, apoyando las rodillas en soportes almohadillados que evitan la excesiva presión en el hueco poplíteo. Se sujetan las piernas con unas cinchas para evitar su caída al campo quirúrgico (en ocasiones, la presión del nervio obturador hace que las piernas se sacudan repentina84

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– La vagina y el cérvix se limpian con gasas colocadas sobre pinzas o sobre torundas desechables después de realizar el lavado de las áreas circundantes; se debe aplicar generosamente el antiséptico por la vagina que cuenta con numerosos repliegues y fisuras difíciles de acceder. – Enjuagar con suero y secar completamente para evitar que el líquido penetre en la cavidad peritoneal. Proceder al sondaje vesical si fuera necesario. Si fuera necesario la instilación de agentes anestésicos tópicos en la uretra, una vez hecha la preparación cutánea (líquido viscoso o gel de lidocaína al 1-2% o tetracaína), se procederá de diferente modo según el sexo del paciente: ◆

En la mujer, se aplicará en el meato algodón o torunda estéril impregnado en el agente anestésico. Se retirará justo antes de que el urólogo esté preparado para introducir el instrumental.

◆

En el varón (Ver Imagen 16), se debe introducir el cilindro desechable con una punta en forma de bellota para la inserción intrauretral; el fármaco se inyecta en la uretra y se pone un clamp de pene o pinza de Cunningham durante unos minutos para retenerlo.

Imagen 17. Mesa de RTU prostática

Imagen 18. Cirugía de RTU prostática

Resección transuretral de próstata (RTU próstata) Es la resección vía uretral del tejido adenomatoso de la próstata que obstruye la salida del flujo urinario. Generalmente se resecan sólo los lóbulos laterales, aunque también el lóbulo medio (Ver Imágenes 17, 18 y 19). Se suele realizar previamente una cistoscopia para determinar el tamaño de la próstata (si es mayor de 60-100 g se efectuará por vía abierta retropúbica/suprapúbica).

Técnica quirúrgica

Imagen 19. Detalle de cirugía de RTU

La resección utiliza una técnica de corte y el lazo o asa se mueve hacia atrás y hacia delante eliminando “rebanadas” de tejido hasta que sea visible la cápsu-

la prostática (ésta se identifica como fibras circulares opuestas de una apariencia algodonosa). Los vasos sangrantes se coagulan colocando el lazo o asa 85

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ra circulante, el extremo distal del cable de luz fría así como la óptica a la cámara. A su vez, la enfermera circulante conecta el cable de bisturí, el sistema de irrigación bífido a los sueros de lavado de glicina al 1,5% y el sistema de drenaje al desagüe. El urólogo comienza introduciendo el resector completo, retira el obturador y seguidamente inserta la herramienta de trabajo con la óptica, conectado al bisturí eléctrico a la misma. Se llena el evacuador de Ellick, depositando el material que va a ser recogido y etiquetado por la enfermera circulante para ser enviado al servicio de anatomía patológica.

sobre el sangrador y presionando el pedal de coagulación (el sonido diferente es fundamental para permitir que el urólogo sepa qué pedal ha apretado y el aparato debe calibrarse con cuidado para que emita el tipo correcto de corriente para cortar o para coagular). La resección comienza por el lóbulo medio hacia el veru montanum, que nunca ha de resecarse, y continúa por los lóbulos laterales. Los vasos sanguíneos pueden ser cauterizados en cuanto aparezcan o esperar hasta que el lóbulo sea totalmente resecado. La resección entre el adenoma y la cápsula normalmente da como resultado que la parte final sea exangüe. Se cauterizan los posibles vasos sangrantes, sirviéndose de un evacuador de Ellick para lavar los fragmentos prostáticos y los coágulos de sangre. Se tiene que asegurar la retirada de todos los fragmentos que podrían bloquear la SV.

La enfermera circulante colaborará con el anestesiólogo en el cuidado del paciente, vigilando los parámetros de los monitores de tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de O2, alertando al anestesista en caso de que observara complicaciones, así como en la administración de oxigenoterapia y antibioterapia.

Fase intraoperatoria La enfermera instrumentista tendrá preparada la mesa quirúrgica donde habrá depositado el instrumental y material fungible, antes de proceder al lavado quirúrgico de manos. Se viste la óptica de 30º con la funda de cámara estéril, se monta el resector introduciendo la vaina en el obturador y se impregna de lubricante, se coloca el asa en la herramienta de trabajo, comprobando que la óptica se deslice dentro sin problemas. A continuación, se conecta en la torre endoscópica, con la ayuda de la enferme-

El denominado síndrome de resección transuretral es uno de los riesgos específicos (principalmente en las resecciones de próstata) que el anestesiólogo, junto con la enfermera circulante, deben prevenir. Es debido a la reabsorción de la solución de glicina al 1,5% (Ver Imagen 20) y a la circulación sistémica a través de los senos venosos prostáticos abiertos. La glicina al 1,5% es una solución hipotónica que una vez absorbida se queda en líquido extracelular y disminuye en exceso la concentración de sodio. La cantidad de glicina absorbida es directamente proporcional al tiempo de exposición y a la presión hidrostática del líquido de irrigación. La sintomatología inicial cursa con un aumento de la presión sistólica seguida de bradicardia, hipotensión y puede culminar en parada cardíaca. Ocasionalmente, aparece clínica de edema agudo de pulmón (distress respiratorio, cianosis), incluso puede aparecer edema cerebral provocando confusión mental y alteraciones visuales por la toxicidad que genera la glicina en la retina. Estos síntomas pueden aparecer hasta una hora después de concluida la cirugía, no así si el paciente ha sido sometido a anestesia general. Está comprobado que las soluciones glucosadas isotó-

Imagen 20. Calentador de sueros 86

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nicas no disminuyen el riesgo, sino que además añaden la aparición de signos de hiperglucemia. El tratamiento inicial siempre debe ser profiláctico; el tiempo de resección máximo tiene que ser de 60 minutos, la presión de la irrigación no ha de superar los 60-70 cm de agua y la altura donde se colocan las bolsas no debe ser de más de 70 cm aproximadamente respecto al paciente. Durante la intervención tienen que usarse cristaloides con sodio, sin sobrepasar los 6 litros. La hiponatremia es corregida con la administración intravenosa de solución salina al 0,9%, intubación endotraqueal con presión positiva intermitente; si se evidencia distress respiratorio y en caso de colapso cardiovascular se administrará gluconato cálcico al 10% intravenoso.

Imagen 21. Sondas vesicales

Resección transuretral (RTU) de vejiga Consiste en la resección de tumores u otras lesiones de la vejiga vía endoscópica a través de la uretra con fines diagnósticos y/o terapéuticos. En los tumores infiltrantes es de extraordinaria utilidad para realizar la estadificación final y proceder después al tratamiento definitivo (cirugía radical o radioterapia). La energía de corte es habitualmente eléctrica pero también se puede utilizar el láser Nd-Yag; para permitir la transmisión de la corriente eléctrica se utiliza un medio líquido de glicina (aminoácido) de lavado continuo (el mismo sistema que en las RTU de próstata).

Cierre y finalización de la cirugía Para terminar, se procede a la inserción de sonda vesical tipo Duffour de tres vías donde se conecta un sistema al suero fisiológico de 3 litros de irrigación o lavado vesical continuo, con inflado de globo vesical traccionando la sonda. Si se ha evidenciado la presencia de numerosos coágulos o la sonda se obstruye, se realiza un lavado manual con suero fisiológico y jeringa de 60 cc de cono ancho, antes de conectar la irrigación continua. Se conecta bolsa de diuresis, observando que no quede excesivamente tirante y favoreciendo la gravedad (por debajo del abdomen del paciente).

Se inicia con la exploración endoscópica completa de la uretra y la vejiga, mediante la introducción de un resector; una vez localizados los implantes tumorales se procede a la resección mediante corte de superficie y electrocoagulación de los puntos hemorrágicos, hasta completar su extirpación (no debe sobrepasar una hora de resección, al igual que en la RTU de próstata).

Se comprueba la existencia de sangrado periuretral, enrollando alrededor del glande una compresa que favorezca la hemostasia si se evidenciara. A continuación se coloca al paciente en decúbito supino y se procede a la retirada de la monitorización, para trasladar al paciente a su cama. Se valora la necesidad de oxigenoterapia para su traslado a la unidad de cuidados postquirúrgicos. Se completa el registro de enfermería reflejando la sonda vesical (tipo y calibre), los ml de globo vesical y la existencia de lavado vesical continuo (Ver Imagen 21), así como el número total de bolsas de glicina que se le han infundido.

Se tiene que tener especial precaución en zonas recubiertas de peritoneo, ya que existe el riesgo de causar una perforación vesical intraperitoneal. Esto obligaría a la realización urgente de una laparotomía para reparar la lesión. Una vez completada la resección se procede a la retirada de los fragmentos mediante el evacuador de Ellick (se depositan fuera 87

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del campo para poder ser retirados y enviados al anatomopatólogo por la enfermera circulante). Se coloca una sonda tipo Duffour de tres vías con lavado vesical continuo (lavado manual previo si precisa).

Cistoscopia Es la exploración visual de las paredes interiores y el contenido de la vejiga, utilizando un cistoscopio rígido o flexible. Está indicado en biopsias de tumores con pinzas de biopsia flexibles para obtener muestras para estudio, cistogramas realizados con fines radiológico-diagnósticos tras la inyección de un contraste intravesical, fulguración de un tumor utilizando un electrodo para destruir tejidos, resección de una obstrucción del cuello vesical o incisión de la misma con equipo electroquirúrgico, coagulación de un hemangioma con láser de argón, vaporización de un tumor superficial de la pared vesical con láser o tratamiento fotodinámico de un tumor sólido con un láser de color ajustable bombardeando con argón, extracción de cuerpo extraño mediante unas pinzas de cuerpo extraño flexibles e inserción de semillas de radioisótopos intersticiales.

Imagen 22. Consola de Lithoclast®

Imagen 23. Empuñadura de Lithoclast® con broca

Uretrotomía endoscópica Es una técnica quirúrgica endoscópica que se utiliza como tratamiento de las estenosis de uretra, a través de un uretrotomo con un cuchillete frío endoscópico (Sastche), que realiza cortes mediante visión directa. Después de que el instrumento se pasa por la uretra, se libera el cuchillo y se corta la zona estenosada. Si se va a tomar un fragmento de la uretra para biopsia, se utiliza una pinza rígida de biopsia por medio de un cistouretroscopio. También puede usarse asociado a este endoscopio una sonda láser para seccionar la zona de uretra estenótica. En determinados pacientes es necesaria la realización de una uretrotomía abierta. Para este procedimiento se emplea una óptica de 0º, suero fisiológico para el la-

Imagen 24. Brocas para litotricia vesical

Imagen 25. Pinza flexible para extracción de cálculos 88

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vado vesical continuo y no es necesaria la colocación de placa de bisturí (no se necesita electricidad).

Prótesis endouretrales Las indicaciones principales para la colocación de una prótesis endouretral son solucionar la obstrucción urinaria inferior secundaria a hipertrofias benignas prostáticas (HBP) y en el tratamiento de estenosis uretrales recidivantes.

Imagen 26. Pinza de cocodrilo

El modelo de prótesis más utilizado consiste en un entramado de nitrinal sin recubrir con longitudes entre 2 y 3 cm.

Hidrodistensión Imagen 27. Pinza de cocodrilo en su extremo distal

Técnica endoscópica indicada para el diagnóstico y tratamiento de las cistopatías crónicas, especialmente las cistitis intersticiales, que cursan con pérdida de la capacidad funcional de la vejiga. Consiste en el llenado de la vejiga con 200-300 cc de suero fisiológico mediante sonda vesical para permitir su distensión posterior y el diagnóstico por visualización endoscópica de hemorragias submucosas, úlceras de Hunner, etc. En algunos pacientes el procedimiento en sí mismo mejora parcialmente la sintomatología.

puñadura con una sonda que finaliza en una broca, que fragmenta el cálculo que se extraerá con el evacuador de Ellick.

Litotricia vesical (Ver Imágenes 22, 23 y 24)

Cateterismo ureteral

Es la extracción de cálculos vesicales mediante visión directa a través de un cistoscopio, con la ayuda de pinzas flexibles (Ver Imagen 25) o rígidas (pinzas de cocodrilo) (Ver Imágenes 26 y 27) para extraer los cálculos, denominadas litotriptores, que se introducen a través de un cistoscopio. La litotricia vesical puede realizarse con aparataje especial, que se introduce vía transuretral a través de un cistoscopio y una óptica angular de doble vía. Consta de un aparato generador de impulsos a presión que se conecta a una toma de aire comprimido y de una em-

Es la introducción bajo visión directa de un catéter ureteral para ayudar a la realización de diferentes técnicas endoscópicas, paso de una guía y pielografía retrógrada. Los catéteres ureterales son fabricados con nylon, plástico o tejidos flexibles, tienen un calibre entre el nº 3 y el 14 Fr, una longitud aproximada de 76 cm y son radiotransparentes en su mayoría (radiografías) (Ver Imagen 28). El catéter presenta varias marcas graduadas en centímetros, de modo que el urólogo puede valorar la longitud del catéter introducido. El urólogo demandará el tipo y

Imagen 28. Catéter ureteral

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intraquirúrgicos que facilitan la identificación de los uréteres y el drenaje externo), en numerosas enfermedades de carácter benigno y maligno. que cursan con obstrucciones ureterales. Compuestos de materiales como silicona, poliuretano o derivados, presentan diferentes formas: collar, en doble J, cola de cerdo (pig tail), forma de espiral, que permitan reducir al máximo su ascenso hacia la pelvis renal o vejiga. Se coloca a través de un cistoscopio, con una guía (Ver Imagen 29).

tamaño que necesite. Entre los terminales más frecuentes se encuentran: Terminal de silbato: sistema de drenaje, se utliza como marcador ureteral o como inyección de contraste en pilelografías retrógradas. ◆ Terminal en oliva: similar al anterior. ◆ Terminales redondas: sistema de drenaje. ◆ Terminales filiformes flexibles: sistema de drenaje, derivación de una obstrucción. ◆ Terminales curvas de Blassuchi: derivación de una estenosis ureteral. ◆ Ampolla de Brassch con terminal de silbato: dilatación ureteral, inyección de contraste (uretrograma). ◆ Puntas de bellota o cono: inyección de contraste uretrograma. ◆ Terminales ahusadas de Garceau: dilataciones ureterales. ◆

Ureteroscopia Es una técnica que permite la visualización del interior del uréter mediante un ureteroscopio (puede ser corto o largo, flexible o rígido), que permite la visualización directa de tumores ureterales, la biopsia de lesiones ureterales, la dilatación de estenosis con balón de alta presión, eliminación o destrucción de piedras ureterales (se extraen con canastillas o pinzas o se fragmentan mediante la utilización de ultrasonido o láser) y tumores. En otras ocasiones sirve para movilizar la litiasis hasta la pelvis renal y que pueda manejarse con litotripsia de ondas de choque extracorpórea (LEOC).

En caso de necesitar dejar los catéteres de un modo permanente, hay que reunir un sistema de drenaje urinario cerrado estéril, que requiere de un adaptador (por ser su diámetro menor). Consiste en un pequeño terminal de goma situada en un extremo del conector recto o ambos en un conector en Y. El extremo que resta debe unirse a un sistema de drenaje, uno para cada uréter, que se tiene que etiquetar como derecho e izquierdo.

Endopielotomías percutáneas

Los stent ureterales permanentes se utilizan para drenajes a largo plazo (también para drenajes transitorios

Procedimiento endoscópico realizado en estenosis de la unión pelviureteral. La técnica quirúrgi-

Imagen 29. Catéter terumo

Imagen 30. Catéter para endopielotomías percutáneas 90

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ratoria, el dolor postoperatorio y también disminuye el tiempo de estancia hospitalaria. En los siguientes apartados se comentan algunas de las técnicas laparoscópicas utilizadas en urología.

ca consiste en introducir un catéter ureteral en el riñón desde la vejiga, inyectar un mezcla de contrate radiológico (azul de metileno) para visualizar mediante escopia el riñón y el sistema pelvicaliceal. Se inserta una aguja fina y una cánula hasta el cáliz y se comprueba su ubicación correcta al verificar la salida de drenaje del contraste desde la cánula. Se efectúa una pequeña incisión a través de la piel y la fascia profunda detrás de la guía de alambre pasando los dilatadores hasta llegar al riñón. A través de un tubo corto (Ver Imagen 30), el nefroscopio puede insertarse y examinarse el interior de las cavidades renales, retirando la guía. Los cálculos también pueden destruirse mediante sondas hidráulicas; luego se eliminan los fragmentos mediante pinzas de agarre o por erosión mediante ultrasonidos para retirar finalmente el polvo por aspiración. La obstrucción de la unión pieloureteral puede tratarse mediante incisión de la misma a través del nefroscopio insertando un catéter ureteral debajo de la vejiga. El tratamiento es similar para los tumores piélicos y caliciales.

Nefrectomía laparoscópica Es una técnica laparoscópica que consiste en la extirpación de un riñón. Puede ser transperitoneal y retroperitoneal; aquí se habla de la técnica retroperitoneal. Está indicada en riñones pequeños, sintomáticos y neoplásicos, aunque en este último caso hay que evaluar muy bien las indicaciones.

Preparación del quirófano El quirófano donde se realiza la laparoscopia debe reunir las máximas condiciones de esterilidad y otra serie de condiciones específicas como son:

Muchos de los procedimientos quirúrgicos invasivos pueden realizarse a través de cirugía laparoscópica. Esta cirugía consiste en el uso de un laparoscopio rígido (óptica) para penetrar en la cavidad pélvica. Este laparoscopio es controlado por videocámara tras realizar un neumoperitoneo (mediante insuflación de CO2), lo cual permite la manipulación de endopinzas (tijeras, disectores, pinzas de agarre, grapadoras, etc.) que se introducen a través de trócares situados en la cavidad abdominal.

Ser suficientemente amplio para permitir la distribución de los distintos aparatos y una correcta circulación del personal. ◆ Disponer de varias tomas de oxígeno, vacío, aire comprimido y gases anestésicos. ◆ Una climatización entre 19 y 20º C. ◆ Equipamiento de respirador, monitor de constantes vitales con capnógrafo incluido, bombas de perfusión IV, sistemas de presión, bisturí eléctrico monopolar y bipolar, una mesa quirúrgica articulada y adecuada para poder usar rayos cuando sea necesario y el resto de los elementos habituales en un quirófano. ◆ Torre de vídeo-laparoscopia que conste de monitor de TV con vídeo o DVD, fuente de luz fría halogenada, aparato para insuflar CO2 con medidor de flujo y de presiones y cámara de vídeo.

Aunque la cirugía laparoscópica es un nuevo concepto quirúrgico, emplea principios básicos tradicionales.

Hay que comprobar el buen funcionamiento de todo el aparataje de quirófano, especialmente de la torre de laparoscopia.

Este tipo de cirugía se considera más ventajosa para los pacientes porque reduce la morbilidad periope-

A continuación se prepara el equipo textil, que puede ser de tela o de material impermeable plas-

◆

Cirugía laparoscópica

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tificado. El equipo textil contendrá paños, sábanas y batas para vestir al personal y el campo quirúrgico.

Endotijera: disponen de una conexión electroquirúrgica, lo que permite cortar y coagular de forma simultánea. ◆ Endodisector: realiza las funciones de un disector en cirugía abierta y a la vez tiene conexión electroquirúrgica. ◆ Gancho coagulador: tiene conexión electroquirúrgica. ◆ Separadores: existen varios modelos con diámetros desde 5 a 10 mm; algunos de ellos tienen unas proyecciones semejantes a unos de dos formando un abanico que se abre de forma rotatoria. ◆ Sacos colectores: se usan cuando las muestras de tejido son demasiado grandes para extraerlas con las pinzas laparoscópicas. ◆ Portaagujas: son especiales para laparoscopia. ◆ Endosuturas: están provistas de un aplicador de anudado que envía los nudos preformados al interior de la cavidad peritoneal. ◆ Endoclips: son aplicadores de clips de titanio. ◆ La óptica o laparoscopio: puede ser de 30º o 0º dependiendo de las preferencias del cirujano. ◆

Seguidamente se prepara el material fungible o desechable que se compone de plásticos impermeables, fundas estériles para cámara, compresas con control radiopaco, terminales de aspiración y alargaderas para sueros de lavado peritoneal, guantes estériles, hojas de bisturí, suturas de monofilamento no reabsorbible, grapadora, jeringa de 10 ó 30 cc, pera de lavado y como instrumental especial no fungible se preparan los cables de luz fría y de bisturí eléctrico.

Instrumental En laparoscopia se utilizan: Instrumental general resterilizable: mango de bisturí del nº 4, pinzas de disección con y sin dientes, pinza de coagulación, tijera de mayo y de Metzembaum, pinzas hemostáticas tipo Crile, pinzas bakaus y separadores de Farabeuf o en S. ◆ Instrumental laparoscópico: ◆

Preparación del paciente El paciente deberá ser informado antes de entrar en quirófano por el anestesista de los riesgos anestésicos y por el cirujano, aparte de los riesgos quirúrgicos habituales, de las posibles lesiones vasculares e intestinales que pueden requerir la realización de una intervención quirúrgica abierta.

– Aguja de Veress: se utiliza para hacer el neumoperitoneo CO2 y evitar con ello que se lesionen las vísceras adyacentes. Esta aguja tiene una punta biselada que está protegida por un obturador romo que es empujado por un resorte. – En caso de que el enfermo tenga adherencias abdominales o haya sido intervenido anteriormente, se usa el trócar de Hadsson en sustitución de la aguja de Veress. La inserción de este trócar se realiza por mini laparotomía. Está provisto de un obturador de punta roma y un manguito externo ajustable que va a permitir el sellado hermético de la incisión. ◆

Para realizar una nefrectomía, aparte de las pruebas de estudio general, como análisis de laboratorio, ecografía y urografía, hay que hacer pruebas específicas como son la pielografía retrógrada y la tomografía computerizada renal estática. Antes de pasar al enfermo a quirófano se revisa en el antequirófano la historia clínica, comprobando que está en ayunas de 8 horas, tiene puesto el tratamiento preoperatorio indicado, realizada la higiene personal, si tiene algún tipo de alergia, si ha firmado el consentimiento para la operación y si lleva algún

Instrumental de sujeción: la mayoría de las pinzas de sujeción suelen tener un mango tipo tijera y están dotadas de un mecanismo que permite cerrar las dos hojas manejando la pinza con una sola mano. 92

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desplaza la vaina del trócar por la óptica; la incisión de la piel se hace hermética al aire en torno al trócar con dos suturas y se inicia la insuflación de CO2 al retroperitoneo (máxima presión 15 mm Hg en adultos y 12 mm Hg en niños). Después se hace una revisión endoscópica de la cavidad retroperitoneal.

tipo de prótesis que se retirará si la intervención quirúrgica lo requiere. Seguidamente, se pasa al enfermo al quirófano y a la mesa quirúrgica. Se le canaliza una vía venosa, se monitoriza y se preoxigena para después intubarlo. También es conveniente efectuar la cateterización de una arteria para medir presiones invasivas y la recogida de muestras para analítica. La canalización de una vía central depende del criterio del anestesista. Tras la intubación endotraqueal se pone una sonda nasogástrica para evitar regurgitaciones y posibles aspiraciones que se producen al incrementarse la presión abdominal con el neumoperitoneo.

Se insertan dos trócares más bajo control endoscópico: Trócar II: de 11 a 13 mm de grosor, por encima y lateral al trócar I (mano derecha del cirujano). ◆ Trócar III: de 5 mm, se inserta por debajo y medio lateral del trócar II (mano izquierda del cirujano). ◆ Endoclips: a través del trócar I (de Hadsson) se introduce la óptica, la puerta de entrada II será para endotijeras, endodisector y endoGIA® si fuera necesario. En las nefrectomías se usa también para la retirada de muestras. Adicionalmente puede colocarse un cuarto trócar de 5 mm para pinzas de agarre. Se realiza una incisión en la fascia, se expone el uréter y se efectúa la disección del mismo. La porción alta del uréter se grapa dos veces con endoclip y se secciona. Se libera el riñón de la fascia y se exponen los vasos hiliares. La arteria renal y los vasos accesorios se seccionan entre endoclips y la vena renal se secciona por separado con la grapadora Endo GIA. A continuación se ocluye el uréter con un clip. Deben ser eliminadas todas las adherencias existentes entre el riñón y la cápsula grasa. ◆

De forma rutinaria, se coloca un catéter uretral antes de la intervención. Si se desea, se puede poner un catéter ureteral rígido para identificar el uréter durante la intervención; una vez identificado, se puede retirar el catéter.

Fase intraoperatoria Una vez llevado a cabo el lavado quirúrgico de manos, puesta la bata y guantes estériles, la enfermera instrumentista ordena el instrumental estéril en la mesa y comprueba que esté completo. Al igual que ocurre en otras cirugías, el orden de colocación de los instrumentos está relacionado con los pasos que se siguen en la intervención. La longitud de los instrumentos laparoscópicos va a determinar que la mesa sea lo suficientemente larga. Después, la enfermera colabora con los cirujanos en vestir el campo quirúrgico estéril. Tras conectar todos los aparatos de laparoscopia y el bisturí eléctrico tiene lugar el comienzo de la intervención.

La extracción de muestras se lleva a cabo con una bolsa endoscópica a través del trócar I; previamente se retira la óptica y se introduce por el trócar II. Antes de extraer las muestras se realiza un lavado peritoneal con el aspirador-irrigador. El riñón se fragmenta en varios trozos y se extraen los fragmentos.

El cirujano realiza una incisión de unos 15 a 18 mm de largo a través de la fascia muscular comprendida entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla. La incisión se amplía con disección roma para acceder al retroperitoneo; el trayecto se dilata luego con el dedo para introducir el trócar de Hadsson (trócar con balón para neumo). En este punto el balón se distiende con aire y después se

Una vez que se han extraído las muestras se revisa el espacio peritoneal, se realiza una hemostasia y se sutura si es preciso. En ocasiones se deja puesto un drenaje. 93

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Cierre y finalización

carga de recoger las muestras, etiquetarlas y mandarlas al laboratorio.

Tras retirar el laparoscopio y los trócares, se suturan las incisiones con sutura reabsorbible y grapas para la piel. Después se desinfectan las heridas quirúrgicas y se ponen apósitos estériles.

Finalizada la intervención, colabora con el anestesista en la reversión de la anestesia y extubación del paciente y le acompaña a la unidad de recuperación anestésica, donde informa a la enfermera de dicha unidad de los datos de interés y las incidencias que han ocurrido durante la estancia del enfermo en quirófano.

Enfermera/o circulante La enfermera circulante se encarga de recibir al enfermo en el antequirófano y tranquilizarle para mitigar su ansiedad. Para ello le explica todo aquello que se le está realizando y contesta a las preguntas hechas por el enfermo bien directamente si son de su responsabilidad profesional o bien remitiéndole a (anestesista o cirujano) si es preciso. Es, como se ha explicado antes, la encargada de revisar la historia clínica del enfermo en el antequirófano. Después colabora con el anestesista en la realización de la anestesia.

Nefropexia laparoscópica Es una cirugía que consiste en la fijación del riñón en caso de nefrotopsis (ptosis renal). Se lleva a cabo con anestesia general.

Preparación del quirófano Como en el caso de la nefrectomía, se prepara el quirófano para una anestesia general revisando respirador, el resto del aparataje, la medicación correspondiente e igualmente los tubos endotraqueales, conexiones, sistemas y catéteres necesarios.

Una vez está anestesiado el enfermo, la enfermera lleva a cabo la cateterización vesical de forma aséptica; a continuación colabora con el cirujano y con el resto de miembros del equipo quirúrgico en la colocación del enfermo en la posición adecuada para la intervención. Para la nefrectomía, el enfermo se coloca en decúbito supino, con la fosa lumbar del riñón que se va a operar elevada y sujetas las piernas y caderas; las piernas se protegen con vendaje elástico y los puntos de presión con protectores almohadillados para evitar posibles complicaciones en el postoperatorio.

Se prepara el equipo textil, que puede ser de tela o impermeable plastificado. En cuanto al instrumental, se usan las pinzas básicas de una cirugía abierta (portas, tijeras, disectores, pinzas hemostáticas, etc.) y las pinzas específicas de laparoscopia como son trócares de 5 y 10 mm, endotijeras, endodisectores, endoclips, un endoGIA® y también los accesorios de laparoscopia: cable de luz fría, cable de bisturí, óptica y conexión para insuflar CO2.

La circulante se encarga también de preparar el campo quirúrgico, rasurar la zona que va desde las areolas mamarias hasta el pubis y, posteriormente, realizar el lavado quirúrgico de la zona con antiséptico.

El resto de material fungible y la torre de laparoscopia se preparan igual que en la nefrectomía.

Preparación del paciente

Es también la responsable de conectar la placa de bisturí, así como los extremos no estériles del bisturí, aspirador, suero, etc. Maneja la torre de videolaparoscopia y fija los valores predeterminados por el cirujano en los monitores correspondientes. Se en-

La colocación del paciente es similar a la de la nefrectomía laparoscópica. Las pruebas que se deben realizar en el preoperatorio también son similares, inclui94

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Durante la intervención, vigilará los monitores de anestesia e informará al anestesista si se produce alguna variación en los valores normales. Conectará todas las conexiones y terminales no estériles a los estériles y ofrecerá de forma aséptica todos aquellos materiales que solicite la instrumentista. Como ya es sabido, se encarga de manejar la torre de laparoscopia.

das las pruebas especiales de tpelografía retrógrada y TC estática. El enfermo ha de estar en ayunas 8 horas y debe tener el consentimiento informado firmado.

Fase intraoperatoria La enfermera instrumentista actúa según el procedimiento explicado en la intervención anterior. El abordaje del riñón y la posición de los trócares para una nefropexia son los mismos que para una nefrectomía. El riñón se expone en el interior de la fascia de Gerota, de modo que se pueden apreciar las variaciones anatómicas.

Al final de la intervención, colabora con el anestesista en la extubación y reversión de la anestesia. Por último, acompaña al enfermo a la unidad de recuperación e informa a la enfermera de dicha unidad de los datos de interés e incidencias acontecidas durante la estancia del paciente en la sala de operaciones.

El procedimiento comprende la sutura del polo inferior renal (cápsula fibrosa) a un área del músculo psoas al que previamente se ha separado de su fascia. Se colocan endoscópicamente de dos a cuatro suturas manuales discontinuas, usando vicryl o material crómico de una longitud de 15 cm y procurando alcanzar la máxima profundidad en el tejido.

Ureterolitectomía laparoscópica Este procedimiento consiste en la extracción de los cálculos del uréter a través de laparoscopia.

Preparación del quirófano Cierre y finalización La intervención se realiza con anestesia general; por lo tanto, se deben tener preparados y revisados todos los aparatos y medicamentos necesarios para su realización. Es muy importante tener preparada la mesa de quirófano para rayos, ya que en esta técnica se necesitan radiar los uréteres.

Se procede finalmente a la retirada de trócares y laparoscopio, se suturan las incisiones ocasionadas con los trócares con sutura reabsorbible, después se dan grapas en la piel, se desinfectan las heridas quirúrgicas con antiséptico y se cubren con apósitos estériles.

Además del equipo textil habitual, se prepararán delantales plomados para protegernos de las radiaciones ionizantes. Tanto el material fungible como el instrumental quirúrgico son similares a las intervenciones anteriores. Hay que tener preparada la torre de laparoscopia y comprobar el buen funcionamiento de todos los aparatos.

Enfermera/o circulante La enfermera circulante colabora con el anestesista en la realización de la anestesia general, canalizando la vía, monitorizando al enfermo, etc. Una vez el paciente está anestesiado, se le pondrá una sonda vesical de forma aséptica y a continuación se pasará a rasurar y preparar la zona quirúrgica, que será la misma zona que para una nefrectomía laparoscópica. Colaborará en la colocación del enfermo (decúbito supino con la zona lumbar del riñón que se va a operar elevada), sujetando piernas y caderas y protegiendo los miembros inferiores y las zonas de presión.

Preparación del paciente El paciente debe estar en ayunas de 6 a 8 horas, con la higiene correctamente realizada al igual que las pruebas y tratamiento preoperatorio (en la ureterolitectomía no es necesario realizar pielografía, ni TC 95

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estático). De todo ello hay que asegurarse comprobando la historia clínica en el antequirófano. Hay que contestar a la preguntas que realice el enfermo para disminuir su ansiedad, todo ello según el procedimiento habitual en las cirugías.

mamarias hasta el pubis, incluida la fosa lumbar del lado que se va a intervenir. Es muy importante no olvidar el vendaje de MMII, así como la protección y/o almohadillado de las zonas de presión.

Es necesario efectuar una cateterización vesical prequirúrgica con sonda vesical tipo Foley y una cateterización ureteral.

Una vez finalizada la intervención y extubado el enfermo, acompaña a éste junto con el anestesista a la sala de recuperación anestésica e informa a la enfermera de dicha sala de las incidencias y datos de interés.

Fase intraoperatoria

Linfadenectomía laparoscópica

Antes de iniciar el procedimiento se inserta un catéter ureteral que sobrepase el cálculo y llegue a la pelvis renal. Se insertan cuatro trócares: los trócares I y II de 10 mm de diámetro y los trócares III y IV de 5 mm de grosor.

Es un procedimiento quirúrgico diagnóstico para realizar un estadiaje en las neoplasias de próstata. Es una técnica muy minuciosa y compleja que permite extraer la totalidad del tejido ganglionar. Esta técnica tiene una serie de ventajas con respecto a la realizada por cirugía abierta:

Las incisiones se realizan en la fosa lumbar, el cirujano hace una pequeña lumbotomía y punciones percutáneas. Se libera el uréter por medio de disección y se enlaza con un torniquete vascular. A continuación se eleva el lecho del cálculo, se corta el uréter por encima de éste con la endotijera y se extrae el cálculo a través del trócar II con la ayuda de un reductor. Posteriormente, se cierra el uréter con tres puntos sueltos (Vicryl® 3/0) mediante la ayuda de técnicas endoscópicas. Los catéteres vesical y uretral son extraídos a los 5 días.

Es un método menos agresivo y presenta tasas inferiores de morbilidad. ◆ Evita que se hagan laparotomías en caso de que los ganglios estén afectados. ◆ Evita los falsos negativos de los estudios histopatológicos de muestras por congelación. ◆ Evita dos abordajes quirúrgicos en caso de prostactectomía. ◆ Evita la realización de una laparotomía en caso de tratamiento definitivo con radioterapia. ◆

Finalmente, se extraen los trócares y la óptica para después proceder al cierre de las heridas quirúrgicas.

A todas estas ventajas hay que añadir la buena aceptación psicológica por parte del enfermo y la seguridad diagnóstica del 100% prácticamente.

Enfermera/o circulante La enfermera circulante recibe al enfermo en el antequirófano; después colabora en la realización de la anestesia general. Realiza el sondaje vesical preoperatorio, ayuda a colocar al enfermo en posición de decúbito supino o decúbito lateral, según preferencias del cirujano, con el lado afectado elevado.

Preparación del quirófano El quirófano se prepara para realizar una anestesia general y una laparoscopia igual que se ha explicado en procedimientos anteriores. Es conveniente disponer de un equipo de instrumental de laparotomía en el quirófano por si surgen complicaciones.

Procede después al rasurado y preparación de la zona quirúrgica, que comprende desde las areolas 96

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Preparación del paciente

desde la línea axilar anterior del lado izquierdo hasta la línea axilar del lado derecho.

Todos los pacientes deben estar perfectamente informados sobre el tipo de cirugía a que van a ser sometidos. Han de conocer los riesgos de posibles complicaciones como hemorragia, perforación intestinal u otros problemas. En ocasiones, puede ser necesario realizar una laparotomía inmediata para evitar estas complicaciones.

Fase intraoperatoria Las funciones de la enfermera circulante e instrumentista son las mismas que en el resto de las cirugías laparoscópicas que se han explicado anteriormente.

El intestino se prepara con una dieta especial los tres días previos a la intervención para evitar la producción excesiva de gas y se reduce la ingesta de líquidos el día anterior; el enfermo debe estar en ayunas desde ocho antes de la cirugía. Así mismo, se administra un enema de limpieza la noche anterior para descomprimir el recto y el sigma.

Una vez que se ha hecho el neumoperitoneo y se han introducido la óptica y los trócares, se revisa de forma ordenada las vísceras y estructuras de la cavidad abdominal: órganos pélvicos, hígado, bazo, vesícula biliar, existencia de bridas, adherencias entre asas intestinales o presencia de hernias. La disección ganglionar se inicia por el lado que sugiera mayor probabilidad de infiltración; según los estudios histopatológicos de acuerdo con el lóbulo prostático afectado. Si no existen datos específicos diferenciadores se escoge la linfadenectomía del lado derecho, ya que por razones anatómicas la disección resulta menos compleja. El procedimiento es idéntico en ambos lados, pero el izquierdo presenta más dificultades debido a las adherencias que existen entre el sigma y la pared de la pelvis.

Cuando el paciente llega a quirófano, se comprueba en el antequirófano todas estas pruebas, alergias, premedicación quirúrgica o si lleva prótesis, para retirarla. Para esta intervención se realiza una anestesia general que permite la relajación completa de la pared abdominal para evitar iatrogenias intestinales o vasculares durante la maniobra de inserción de los trócares. Es conveniente poner una sonda nasogástrica para evitar posibles aspiraciones y/o regurgitaciones y también una sonda vesical tipo Foley para vaciar la vejiga.

El procedimiento no debe comenzar hasta que el cirujano identifique la arteria umbilical. Se trata de una estructura anatómica clave para situarnos correctamente y no dañar la vejiga o el uréter. Se localizan los vasos espermáticos; una tracción suave sobre el escroto es muy útil para localizar el cordón espermático. Se localiza el conducto deferente que será seccionado muchas veces para facilitar la exposición de la fosa obturatriz. De este modo queda delimitado el campo quirúrgico:

La colocación del paciente es en decúbito supino, con el arco pelviano elevado mediante una almohadilla neumática colocada en la zona sacro lumbar, abducción de la extremidad inferior y ligera flexión de rodillas. Otros autores prefieren situar las extremidades inferiores en adducción y las fijan mediante correas adhesivas a los muslos. Es muy importante proteger las zonas de presión y vendar los miembros inferiores con vendaje compresivo para evitar el estasis sanguíneo y prevenir el riesgo de trombosis venosa profunda.

El pubis en el extremo caudal. ◆ La bifurcación ilíaca en el extremo cefálico. ◆ El ligamento umbilical en la parte media. ◆ El cordón espermático en la parte externa. ◆

La zona que se prepara para la intervención es un área que va desde la apófisis xifoides hasta el pubis y

Se localiza el uréter y se disecciona manteniendo su vascularización. Una vez expuestos los vasos esper97

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máticos, deferente y uréter, comienza la exéresis ganglionar. Se procede a extraer el tejido graso que rodea la arteria ilíaca externa. Después se realiza la misma operación con la vena ilíaca externa. Esta maniobra de liberación del tejido graso y ganglionar permite rodear las estructuras vasculares y obtener la totalidad del tejido.

La anestesia general es la anestesia de elección en las cirugías de riñón, uréter, vejiga, uretra, próstata (la adenectomía prostática suprapúbica se puede llevar a cabo con anestesia raquídea), conductos deferentes (vasovasostomía) y glándulas suprarrenales (suprarrenalectomía). El paciente será inicialmente monitorizado con tensión arterial no invasiva, pulsioximetría y cardioscopio. Una vez anestesiado, y según el criterio del anestesiólogo, se le colocará una sonda nasogástrica y se le cateterizará una vía central y una arteria radial para facilitar el control analítico por la duración de las intervenciones.

Los ganglios se extraen a través de los trócares de 10 mm con una bolsa de recogida de muestras endoscópica. Se finaliza la intervención con la colocación de un drenaje tipo redón, que se puede retirar tras 24 o 48 horas. Finalmente, se retira la óptica, los trócares y se cierran las heridas quirúrgicas, se desinfectan y se les pone un apósito estéril.

En las intervenciones que se llevan a cabo en testículos y pene la anestesia de elección es la raquídea, por lo que se tendrán preparados los anestésicos y agujas raquídeas necesarios para ello. La vasectomía (conductos deferentes) se realiza de modo ambulatorio con anestésicos locales (Ver preparación en cirugía endoscópica).

Tras ser extubado el enfermo, la enfermera, junto con el anestesista, lo acompaña a la sala de recuperación y comunica a la enfermera de dicho servicio las incidencias o datos de interés.

Cirugía abierta

Las posiciones en que se van a colocar a los pacientes van a variar según el tipo de intervenciones, muy parecidas en la mayoría de ellas por la zona anatómica a abordar.

Dentro de las cirugías urológicas, se podría decir que el conjunto formado por las diferentes intervenciones divididas según zona anatómica forman el pilar fundamental en el que se cimienta la cirugía urológica. Dado el gran número de intervenciones que se efectúan, se han seleccionado las técnicas consideradas más representativas.

En las cirugías renales y en la pieloplastia (uréter) el paciente va colocado en posición de lumbotomía (decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba), ayudándonos de un rodillo y con la mesa flexionada para permitir aumentar el espacio entre las costillas y el borde de la pelvis. El abordaje se hace habitualmente a través del lecho de la duodécima costilla pero se puede realizar a través de la undécima costilla, si se necesita un abordaje más amplios (polo superior). La ventaja es que el acceso es más rápido, mejor tolerado por el paciente, pero puede aparecer neuralgia del nervio costal postoperatorio.

Preparación del paciente A la llegada del paciente al antequirófano, se comprueba su correcta filiación, se revisa la hoja de valoración de enfermería procedente de la unidad, la existencia de alergias, premedicación anestésica y profilaxis anestésica. En una breve entrevista con el paciente, se le preguntará el tiempo que lleva en ayunas, la existencia de prótesis y la reconfirmación verbal de la existencia, si hubiera, de alergias que se dejará reflejada en la hoja de enfermería quirúrgica.

Las cirugías de la vejiga se efectúan con el paciente en posición de decúbito supino con un rodillo elevando la pelvis. En las ureterosigmoidostomía (procedimiento de derivación urinaria) el paciente se coloca en posición de litotomía. El vendaje de los 98

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Cirugía urológica

rá rasurarse la fosa lumbar del lado que va ser intervenido, y la preparación de la piel (doble lavado, secado, aclarado y antiséptico tipo povidona yodada o clorhexidina), desde el hombro, hemitórax, hasta mitad de la pierna del lado afecto. En la posición de decúbito supino (vejiga, próstata), el rasurado se efectúa desde la línea media debajo de las mamas hasta el tercio superior de las pierna, incluyendo la zona del pubis; la preparación de la piel se extenderá, la preparación especial de la zona perineal. En la cirugía testicular es necesario el rasurado de la zona escrotal y la zona inguinal (principales vías de abordaje), preparando piel desde la zona infraumbilical hasta el tercio superior de las piernas. En las cirugías peneanas, de los conductos deferentes, el rasurado tiene que efectuarse desde la base del pene hasta la zona inguinal (según aborbaje); la preparación de la piel es similar a la que se hace en la cirugía testicular.

miembros inferiores es necesario en este tipo de intervenciones como medida profiláctica para evitar la aparición de trombosis venosas profundas. Las cirugías testiculares, peneanas y de los conductos deferentes se realizan en posición de decúbito supino. En el caso de realización de una linfadenectomía inguinal en las penectomías, la extremidad inferior ipsilateral se pone en abducción y rotación externa, fijando el escroto al músculo contralateral, marcando el área con un rotulador dermográfico. En las cirugías prostáticas el paciente es colocado en decúbito supino con las piernas levemente separadas y en descenso elevando la zona del pubis, con la mesa quirúrgica en Trendelemburg con hiperextensión de 20º y vértice en la mitad del tronco superior. En la suprarrenalectomía unilateral la vía de abordaje es posterior y por medio de una incisión lateral hacia el espacio retroperitoneal (duodécima costilla), debido a que la glándula suprarrenal se encuentra anatómicamente situada encima del hígado. En las suprarrenalectomías bilaterales se coloca al paciente en decúbito ventral modificado para practicarle incisiones laterales. Otros urólogos prefieren una incisión toracoabdominal anterior o una transabdominal hacia el espacio retroperitoneal, con el paciente en decúbito dorsal.

Hay que hacer especial mención a la cirugía para implantar una prótesis de pene; con objeto de minimizar los riesgos de infección y dermatitis herida de la piel en el campo quirúrgico, que podrían llevar a la retirada de la misma. Se debe realizar un rasurado exhaustivo de la base del pene y los testículos lo más cerca posible del momento de la intervención, sin provocar microlesiones en la piel; conviene hacerlo mojando previamente la piel con el jabón antiséptico de elección, incluida la región inguinal. Se ha de verificar la profilaxis preoperatoria.

A las pacientes sometidas a intervenciones para solventar la incontinencia urinaria se las coloca en posición de litotomía forzada con las piernas en ángulo de 90º con la mesa, apoyadas en perneras almohadilladas en el hueco poplíteo.

En las cirugías de incontinencia urinaria hay que realizar un rasurado exhaustivo del pubis y preparación de la vagina (Ver preparación del paciente en cirugía endoscópica). El abordaje lateral toracoabdominal en las suprarrenalectomías incluirá cuello, axila, tórax y abdomen hasta la cresta ilíaca del lado afecto.

El sondaje vesical prequirúrgico se efectúa en las cirugías renales, ureterales, uretrales, prostáticas, vesicales y de las glándulas suprarrenales. La enfermera verificará cuál es la posición elegida antes de que el paciente se acomode, dependiendo del diagnóstico preoperatorio. El rasurado y posterior preparación de la piel va a depender de las zonas de abordaje quirúrgico. Las cirugías en las que el paciente se coloca en posición de litotomía debe-

Preparación del quirófano Se revisará con suficiente antelación todo lo necesario para la anestesia y la intervención, asegurándose de la disponibilidad de los fármacos que pu99

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TABLA 1

◆

Diverso instrumental para intervenciones urológicas

Instrumental de vejiga

Adenectomía prostática suprapúbica (técnica de Millin)

Instrumental de cistectomía

Cirugías de vejiga, procedimientos de derivación urinaria

Instrumental de nefrectomía

Cirugías renales, suprarrenales, prostatectomías radicales, pieloplastia (uréter)

Mango de bisturí del nº 3 y 4. Tijera de Mayo larga y corta. ◆ Tijera de Metzembaum larga y corta. ◆ Pinza de disección larga sin dientes. ◆ Pinzas de disección cortas con y sin dientes. ◆ Pinzas de coagulación cortas y largas. ◆ Valva de vejiga. ◆ Valva maleable. ◆ Separador de cuello vesical. ◆ Separador de Farabeuf. ◆ Portaagujas largos y cortos. ◆ Pinza portatorundas. ◆ Pinas de Klinkemberg. ◆ Pinzas de Allis largas y cortas. ◆ Pinza de Duval. ◆ Pinza de cuello. ◆ Pinzas de Cryle. ◆ Pinzas de Kocher rectas con dientes. ◆ Separador de Millin con tercera valva. ◆ Pinzas de campo. ◆ Cápsulas. ◆ Agujas de drenaje. ◆ Mango de bisturí del nº 3 y 4. ◆ Pinzas de mosquito. ◆ Pinzas de Cryle. ◆ Pinzas de Kocher curva con dientes. ◆ Pinzas portatorundas. ◆ Pinzas de campo. ◆ Pinzas de tracción para grasa renal. ◆ Pinzas de Allis largas y cortas. ◆ Pinzas de Babcock. ◆ Pinza de Duval pequeña. ◆ Pinza de Cradford. ◆ Pinza de Klinkenberg. ◆ Separadores parpebrales. ◆ Tijera de disección larga y corta. ◆ Tijera de Mayo larga y corta. ◆ Valva maleable. ◆ Cápsulas. ◆ Pinza de disección larga y corta. ◆ Pinza de hemostasia larga y corta. ◆ Pinzas vasculares. ◆ Portaagujas medianos y largos. ◆ Separador de Gil Vernet con 3º valva (Ver Imagen 31). ◆ Clamps intestinales. ◆ Clamps vasculares. ◆ Separador de Doyen. ◆ Separador de Farabeuf. ◆ Agujas de drenaje. ◆ Mango de bisturí del nº 3 y 4. ◆ Pinzas de campo. ◆ Cápsulas. ◆ Separador de tres ramas. ◆ ◆

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Cirugía urológica

TABLA 1

◆

Diverso instrumental para intervenciones urológicas (continuación) Separadores parpebrales. Separador de Gil Vernet. ◆ Separadores de Doyen. ◆ Valvas maleables. ◆ Pinzas portatorundas. ◆ Portagujas mediano y grande. ◆ Tijera de Mayo larga y corta. ◆ Tijera de Metzembaum larga y corta. ◆ Tijera de Pott. ◆ Pinzas de Allis larga y cortas. ◆ Pinzas de Babcock. ◆ Pinzas de Duval grande y pequeña. ◆ Pinzas de Klinkenberg. ◆ Pinza de Randal (Ver Imagen 32). ◆ Pinzas de Cradford. ◆ Pinzas de pedículo renal. ◆ Pinzas de Cryle. ◆ Pinzas de mosquito. ◆ Pinzas de Kocher rectas y curvas con dientes. ◆ Pinzas de disección cortas con y sin dientes. ◆ Pinzas de disección largas sin dientes. ◆ Pinzas de de hemostasia. ◆ Pinzas vasculares. ◆ Clamp de Debakey. ◆ Clamp de Satinsky. ◆ Clamp de Bulldog. ◆ Agujas de drenaje. ◆ Separador de Balfour (opcional). ◆ Mango de bisturí del nº 3 y 4. ◆ Pinzas de mosquito curvas y rectas. ◆ Tijera de Mayo recta. ◆ Tijera de Metzenbaum. ◆ Pinzas de Cryle. ◆ Pinzas de Allis cortas. ◆ Portagujas. ◆ Disectores. ◆ Separadores de Farabeuf. ◆ Pinzas de Adson con y sin dientes. ◆ Pinzas de disección. ◆ Pinzas de hemostasia. ◆ Cápsulas. ◆ Pinzas de campo. ◆ Agujas de drenaje. ◆ Valva vaginal (incontinencia urinaria). ◆ Separador de Scott (uretroplastias) (Ver Imagen 33). ◆ Separador de Adsson(varicocelectomía). ◆ Pasadores de Furlow. ◆ Agujas medidoras. ◆ Alicates. ◆ Obturador de Furlow. ◆ ◆

Instrumental fino

Cirugías peneanas, testiculares, uretrales, técnicas quirúrgicas para incontinencia urinaria

Instrumental accesorio

Prótesis de pene

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eléctrico, bisturí de argón, aspiradores y torre de anestesia).

Material textil El equipo de ropa estéril ha de contener sábanas cerradas y una abierta, paños y batas. En la cirugía de incontinencia urinaria se pone un equipo plástico impermeable igual al de las cirugías endoscópicas.

Instrumental quirúrgico Dada la especificidad del mismo en las diferentes intervenciones, se recoge en la Tabla 1.

Imagen 31. Separador de Gil Vernet

Material fungible Compresas, gasas y torundas. Guantes estériles. ◆ Sábanas plásticas protectoras. ◆ Bisturí eléctrico. ◆ Bisturí de Argón. ◆ Terminal largo de bisturí. ◆ Aspirador tipo Yankauer con tubuladura. ◆ Directores de la luz. ◆ Hojas de bisturí del nº 24 y del nº 11. ◆ Suturas y ligaduras trenzadas y monofilamento; reabsorbibles (poliglactin 1, 0, 2/0, 3/0 y 3/0 de reabsorción rápida, PDS) y no reabsorbibles (polipropileno, seda, goretex). ◆ Grapadora para piel. ◆ Quitagrapas. ◆ Protectores de Mosquito. ◆ Protectores de clamps. ◆ Cintas plásticas hemostáticas. ◆ Apósito hemostático. ◆ Torniquete vascular. ◆ Suturas mecánicas. ◆ Clips hemostáticos de diferentes tamaños. ◆ GIA® 55 (instrumento para sutura y resección). ◆ TA® 55 (aplica línea de grapado, no seccionando el tejido). ◆ Lija limpia-bisturíes. ◆ Sonda vesical tipo Duffour (varones) o Couvelai◆ ◆

Imagen 32. Pinzas de Randal

Imagen 33. Separador de Scott

dieran requerirse. Hay que comprobar el correcto funcionamiento del aparataje (consola de bisturí 102

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re (mujeres) de tres vías. Sistemas de suero bífidos de lavado. ◆ Bolsa de diuresis. ◆ Lubricante urológico. ◆ Drenajes y colectores de drenaje. ◆ Jeringas de 50 cc de cono ancho, de 10 cc y de 20 cc. ◆ Frascos estériles para muestras. ◆ Apósitos estériles de diferentes tamaños.

Movilización del uréter y del riñón (disección con tijera de Metzembaum del riñón y del uréter). ◆ Sección de la arteria y la vena renal utilizando pinzas en ángulo recto y ligaduras de seda del 0. ◆ Sección del uréter ligando el extremo distal. ◆

◆

El cierre se efectúa por planos: peritoneo con sutura trenzada reabsorbible, músculo con monofilamento reabsorbible, aponeurosis con sutura trenzada reabsorbible de 2/0, tejido subcutáneo con sutura trenzada reabsorbible de 3/0 y piel con grapas.

Descripción básica de las técnicas Cirugía del riñón Nefrectomía

Tumorectomía

Es la extirpación de un riñón. Indicada en tumores malignos, infecciones crónicas, obstrucciones irreparables y raramente en HTA. Se clasifican en:

La enucleación de los tumores renales consiste en extirpar el riñón junto con la pseudocápsula que lo rodea, más una capa circundante adicional de parénquima renal sano.

Nefrectomía parcial, simple o heminefrectomía: la ablación parcial es suficiente cuando un lóbulo se destruyó por enfermedad localizada o lesión y el resto del riñón funcional. ◆ Nefrectomía radical: los vasos renales se disecan libremente, se ligan y se dividen; la grasa prerrenal y la fascia se disecan para liberar el riñón; el uréter se divide y se liga cerca de la vejiga; el pedículo renal se liga y se divide y el riñón se extirpa. Las complicaciones potenciales son la hemorragia masiva arterial o venosa, lesión de vena cava inferior, aorta, duodeno y bazo. Esta técnica también se realiza al donante vivo (unilateral) o en uno muerto (bilateral) para transplantes futuros. ◆ Nefrectomía bilateral: indicada en el pretrasplante de un paciente que se mantiene en diálisis crónica con hipertensión grave. Si después del trasplante el rechazo es incontrolable se requiere una nefrectomía del injerto (trasplántectomía) y regresar a la hemodiálisis crónica. ◆

Se realiza una incisión en la zona supracostal por encima de la undécima o duodécima costilla con abordaje extraperitoneal. Antes de efectuar la enucleación en tumores renales voluminosos, se obtiene un injerto peritoneal libre para cubrir posteriormente el defecto. Se moviliza completamente el riñón después de abrir la fascia de Gerota. Después de colocar las asas vasculares a la arteria y a la vena renal, se incide en la cápsula renal con un margen de 5-7 mm del borde del tumor. A continuación se efectúa la enucleación roma del tumor con la ayuda de una tijera de disección por fuera de la pseudocápsula. Se extirpa la pieza quirúrgica y se confirma la resección completa mediante una biopsia intraoperatoria. Se procede a la hemostasia del lecho tumoral con ayuda de un coagulador infrarrojo o bisturí de argón. El cierre del defecto parenquimatoso en tumores pequeños se hace mediante sutura directa de la cápsula con monofilamento rebsorbible; en defectos voluminosos se cubre el defecto con injerto peritoneal libre.

La técnica quirúrgica se resume en lo siguiente: ◆

Apertura del flanco y colocación de un separador tipo Gil Vernet o similar. 103

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Nefroureterectomía

son-Hynes (incisión horizontal en línea desde la puerta de la undécima costilla hasta el ombligo). El abordaje es extraperitoneal en el uréter y en la unión pelviureteral. Se realiza una pieloplastia de Anderson-Hynes sólo si la pelvis renal es grande o hay vasos en el polo inferior. Este procedimiento permite colocar los vasos detrás de la anastomosis después de la reducción del tamaño de la pelvis. Si existen dudas sobre la viabilidad de la línea de sutura, se utiliza una nefrostomia (Gil Vernet, Branderberg o similar) para prevenir las obstrucciones mientras se realiza la anastomosis, colocando un drenaje de aspiración. Se cierra con monofilamento reabsorbible del 1 (músculo) y la piel con grapas.

Cirugía que consiste en la extirpación del riñón y el uréter. Está indicado en carcinomas transicionales de la pelvis renal o uréter (no en adenocarcinomas ni en carcinomas escamosos) e hidrouréter grueso asociado. Se moviliza el riñón y se separa el pedículo, aproximando el riñón hacia la fosa ilíaca, se cierra la herida lumbar y se coloca al paciente en posición supina. El urólogo realiza una incisión inferior en la línea media (incisión de Gibson) y se aproxima el uréter inferior a través de la vía extraperitoneal. Se moviliza el uréter hacia arriba, el riñón se exterioriza a través de la herida y se libera el uréter hacia la vejiga. Si se diagnostica un carcinoma de células transicionales, debe movilizarse el uréter a través del músculo vesical e incluirse el orificio ureteral en la pieza. Se coloca un drenaje de aspiración. El cierre se efectúa por planos: aponeurosis con sutura trenzada reabsorbible del 1, músculo con monofilamento reabsorbible de 2/0 y piel con grapas.

Cirugía de la vejiga Cistoplastia Es una incisión en la vejiga urinaria a través de una incisión suprapúbica o cistotomía con el fin de reparar (cistoplastia) un desgarro o rotura vesicales debido a traumatismos o defectos de la pared de la vejiga.

Pieloplastia En la enterocistoplastia se sutura un segmento aislado de intestino, exponiendo la vejiga y abriéndola con puntos de tracción. Se desvía un segmento de intestino con su mesenterio y se restablece su continuidad. Se abre a través del borde antimesentérico y se sutura a la vejiga como una bolsa.

Procedimiento quirúrgico indicado en las estenosis de la unión pieloureteral de etiología congénita o adquirida, cuya obstrucción conduce a la destrucción del tejido renal aumentando el riesgo de cálculos, infección (pionefrosis), lesiones traumáticas e HTA. En niños es causada comúnmente por reflejo vesico-renal. El objetivo del tratamiento es mejorar la dinámica de vaciado de la pelvis para favorecer la diuresis.

Se utiliza poliglactin 2/0 cilíndrico para la capa interna (mucosa) y poliglactin del 1 para el músculo. El cierre se realiza por planos con monofilamento reabsorbible del 1 y grapas para la piel, colocando un tubo de drenaje.

Existen diferentes técnicas quirúrgicas: Técnica de Anderson-Hynes. Plastia V-Y de Foley. ◆ Técnica de Culp. ◆

En la cirugía de reducción, se expone la vejiga y se abre como en el caso anterior. Si se necesitara una reducción sencilla, se libera la vejiga del peritoneo y otros órganos, seccionando el exceso.

◆

Los dos últimos procedimientos sólo son adecuados en el caso de que la pelvis renal sea pequeña y en ausencia de vasos en el polo inferior. Se lleva a cabo una incisión tipo lumbotomía o incisión de Ander-

Mientras la vejiga esté sana, es asombroso lo poco que puede dejarse con una buena capacidad. Si hu104

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biera un divertículo (diverticulectomía), se diseca y secciona con un cierre en dos capas del defecto. En caso de que se cierre el uréter se debe pasar un catéter para protegerlo. Cierre similar al anterior.

Cistectomía Consiste en la extirpación de la vejiga, próstata, nódulos ilíacos internos y a veces la uretra. Es un procedimiento mayor con mortalidad asociada, incluso estando en las mejores manos, por lo que el paciente debe estar en las mejores condiciones posibles; deberían pedirse pruebas cruzadas, dejando en reserva unidades de sangre. A la llegada del paciente se debe confirmar con la unidad de banco de sangre que la operación se haya realizado. Si se planea un conducto ileal debería marcarse el lugar para el estoma y el paciente debería llevar puesta la bolsa por la planta para que este lugar sea el adecuado sentado, tumbado y de pie. Si se planteara una ureterosigmoidostomía, se tendría que comprobar la continencia anal instilando un litro de líquido dentro del recto y haciendo que el paciente pasee. Si hubiera fugas, se reconsidera la utilización de esta forma de derivación.

Imagen 34. Bolsa de urostomía

◆

nos agresivo, más conservador. Radioterapia previa a la intervención. La fibrosis resultante aumenta las dificultades técnicas y el sangrado y provoca también retrasos en la curación de las heridas y aumenta el riesgo de muerte en el postoperatorio.

Procedimentos de derivación urinaria Ureterosigmoidostomía Técnica en la que los uréteres se anastomosan a un segmento de colon sigmoide incapaz de reflujo. La orina derivada hacia el colon puede provocar numerosas complicaciones fisiológicas (fracaso renal, acidosis hipoclorémica), por lo que esta opción es la menos deseable terapéuticamente; sin embargo, permite al paciente conservar una imagen corporal intacta. Existe riesgo de desarrollar un carcinoma intestinal en las proximidades de la anastomosis uretecolónica. Durante el manejo preoperatorio del paciente, éste debe ser capaz de retener la orina en el recto (colocar en el interior del recto 1 litro de líquido y obligar al enfermo a pasear durante una hora comprobando la continencia).

Las variaciones del tratamiento dependen de lo siguiente: Si se necesita extirpación radical (cistectomía radical), la pared lateral de la pelvis se debe limpiar de toda grasa y tejido de conectivo, prolongando el tiempo de la intervención, lo que aumenta el riesgo de lesión de nervios y vasos y la morbilidad postoperatoria. ◆ El sexo del paciente. En las mujeres no existe el problema de separar la próstata del recto. La vagina puede separarse anterior o posteriormente, dependiendo de si va a conservarse el útero o se va a realizar una histerectomía. ◆ El tipo de derivación (Ver Imagen 34). ◆ Realización de una nueva vejiga, conducto ileal, vejiga rectal o ureterosigmoidostomía. ◆ El buen estado físico del paciente. Si el paciente tiene un mal estado basal el tratamiento será me◆

Reservorio continente Creación de una bolsa intestinal con anastomosis ureteroentéricas antirreflujo bilaterales. La bolsa de 105

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minal, cerca de su extremo proximal. El extremo proximal se evierte y sutura en un sitio de estoma predeterminado sobre la piel (normalmente el lado derecho del abdomen debajo de la cintura); un sistema para recolectar orina se asegura sobre el estoma antes de que el paciente abandone el quirófano. Esta técnica genera alteraciones psicológicas debido a la alteración de la autoimagen corporal, pero puede ser el procedimiento de elección en cistectomías radicales que se tratan con quimioterapia.

baja presión y alta capacidad (hasta 800 ml) constituye un reservorio intraabdominal (neovejiga) capaz de almacenar orina. Una válvula de salida unidireccional le confiere continencia. Se puede crear también un estoma cutáneo para vaciar el reservorio. Se realiza a partir de una incisión baja en la línea media, siguiendo varias técnicas para crear el reservorio a partir de un segmento de íleon. Las anastomosis se realizan con grapas o suturas.

Tipos

Cirugía de la uretra

Bolsa de Kock: el paciente necesita autosondarse cada 4 o 6 horas para vaciar el reservorio a través del estoma cutáneo exteriorizado. ◆ Bolsa de Indiana: se exterioriza el íleon terminal para formar un estoma continente para el autosondaje. ◆ Bolsa de Camey: la contracción espontánea alrededor de la válvula de salida en el punto de anastomosis mantiene la continencia, la micción se produce por relajación de la musculatura perineal y la maniobra de Vasalva. ◆ Bolsa de Mainz: se logra la derivación continente invirtiendo el apéndice en el interior del ciego y exteriorizando la mucosa apendicular telescopada para formar un estoma continente que permita el autosondaje. ◆

Uretrostomía perineal Drenaje urinario permanente a través de una incisión situada en la uretra membranosa, hasta la vejiga. Indicada cuando está contraindicado el sondaje uretral intermitente o permanente en varones con obstrucciones o traumatismos de uretra.

Dilatación uretral Procedimiento indicado en infecciones o traumatismos causantes de estenosis uretrales, mediante dilatadores de balón, fiadores trenzados, bujías dilatadoras o sondas metálicas (curvas en varón y rectas en mujer) y stents ureterales cortos.

Ureterostomía cutánea La parte distal del uréter más cercana a la vejiga se saca a través de la pared abdominal y la piel. Puede ser uni o bilateral. Formación de un estoma cutáneo para lograr una derivación permanente o a través de un estoma de doble asa, si es temporal. Se debe proporcionar al paciente un dispositivo para la recolección de orina que comunica el extremo del uréter con el exterior del organismo. Se utiliza como medida temporal en traumatismos de la vejiga.

Uretroplastia Técnica que permite el restablecimiento de la continuidad uretral post lesiones uretrales traumáticas (asociadas a fracturas pélvicas en mujeres). Inicialmente se coloca un catéter suprapúbico de cistostomía (talla vesical) para mantener el drenaje urinario; la inserción de una sonda uretral en una uretra rota podría provocar infecciones, estenosis, etc.

Ureteroileostomía cutánea (conducto de íleon)

Cirugía de testículos Denominada técnica de Bricker. Los dos uréteres se anastomosan a un segmento aislado del íleon ter-

Hidrocelectomía 106

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Es la extirpación quirúrgica de un hidrocele (acumulación de líquido entre el saco de la túnica vaginal del testículo).

Se separa el quiste y la cabeza del epidídimo del testículo con tijera y se extirpa la pieza que se enviará a anatomía patológica. ◆ Se efectúa hemostasia, evitando la utilización de drenajes que pueden causar infecciones. ◆

Técnica quirúrgica Incisión escrotal. ◆ Se separa la cubierta quística con una gasa. ◆ El urólogo coloca dos clips en la pared del quiste, cortando para eliminar el líquido. ◆ El testículo es sacado fuera del escroto, separando las cubiertas hasta limpiar el testículo y el epidídimo del músculo cremastérico. ◆ El saco del testículo puede ser seccionado, suturando el borde de forma continua según la técnica de Jaboulay. ◆ Se cauterizan los vasos sangrantes con sutura trenzada reabsorbible de 3/0 continua. ◆ Si el saco es muy grueso es mejor seccionarlo o plicarlo siguiendo la técnica de Lord. ◆ Se procede al cierre con sutura trenzada triangular reabsorbible de 3/0, colocación de apósito y suspensorio. ◆

Varicocelectomía Extirpación quirúrgica de un varicocele (dilatación anormal de las venas espermáticas del plexo pampiforme que forman parte del plexo del cordón espermático y que pueden causar en el escroto una inflamación suave, elástica y con frecuencia molesta, más frecuente en el lado izquierdo, lo que puede provocar infertilidad).

Técnica quirúrgica Incisión inguinal. Ligadura de la vena espermática por encima del conducto inguinal, junto a los vasos epigástricos inferiores, o en el espacio retroperitoneal junto a la arteria ilíaca (en esta técnica se realiza una incisión abdominal transversa que empieza a nivel de la espina ilíaca anterior y superior y se extiende hacia la parte lateral del músculo recto abdominal anterior). ◆ Antes de ligar la vena, se vacía de forma manual todo el contenido de sangre de la mitad del escroto o de lo contrario se tendrá la persistencia postquirúrgica del varicocele. ◆ Cierre: poliglactin cilíndrico de 2/0. Apósito compresivo y suspensorio. ◆ ◆

Quistectomía de cordón Consiste en la extirpación de los quistes de cordón espermático. Está indicada en quistes de cordón que requieren la eliminación total de la cabeza del epidídimo para evitar recidivas. Los quistes epididimarios no deberían extirparse en hombres jóvenes por el riesgo de esterilidad. Los hidroceles tendrían que puncionarse en casos urgentes, para disminuir el riesgo de hematocele o infección; los hidroceles puncionados generalmente recidivan.

Orquiectomía Extirpación quirúrgica de uno o ambos testículos. Indicado en procesos inflamatorios (paperas, sífilis), orquitis Urliana, procesos supurativos del epididímo, tumores testiculares, traumatismos severos y torsiones testiculares. En orquiectomías radicales, antes de cerrar la herida, el urólogo puede querer colocar una prótesis testicular en el interior del escroto (prótesis de silastic de diferentes tamaños), se

Técnica quirúrgica Se comienza con una incisión escrotal. Se disecciona con gas y tijera hacia el testículo. ◆ El testículo se separará del quiste de los vasos del cordón, dejando a la vista el epidídimo que se secciona. ◆ ◆

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sencia de los testículos en las bolsas. La orquidopexia se indica para casos de fracaso del tratamiento hormonal, cirugías previas que dificulten el descenso, testículos ectópicos, comienzo de la pubertad, etc. Se ha de confirmar la posición del testículo en el preoperatorio mediante: palpación, ecografía, resonancia nuclear magnética, tomografía, flebografía, laparoscopia, test de HCG (hormona gonadotropina coriónica humana) para diagnóstico diferencial entre una distopia intraabdominal bilateral y una anorquia.

pueden colocar sueltas en la bolsa escrotal o suturarlas a la pared del escroto.

Técnicas quirúrgicas Orquiectomía parcial Ligadura de la vena espermática por encima del conducto inguinal, junto a los vasos epigástricos inferiores, o en el espacio retroperitoneal junto a la arteria ilíaca (en esta técnica se realiza una incisión abdominal transversa que empieza a nivel de la espina ilíaca anterior y superior y se extiende hacia la parte lateral del músculo recto abdominal anterior. ◆ Antes de ligar la vena, se vacía de forma manual todo el contenido de sangre de la mitad del escroto, o de lo contrario se tendrá la persistencia postquirúrgica del varicocele. ◆ Cierre: poliglactin cilíndrico de 2/0. Apósito compresivo y suspensorio. ◆

Es muy importante que la enfermera valore el dolor y avise al urólogo para diferenciar si es producido por la herida o por una isquemia testicular en el postoperatorio.

Técnica quirúrgica Aislamiento y ligadura del saco herniario. ◆ Movilización adecuada de las estructuras del cordón sin lesionar los vasos del conducto deferente. ◆ Colocación del testículo en el escroto sin tensión. ◆ Adquisición y mantenimiento de un cordón de longitud adecuada. ◆ Cierre de la incisión escrotal con poliglactin 4/0 cilíndrico; la incisión inguinal por planos con poliglactin cilíndrico de 2/0. En niños pequeños se emplea sutura intradérmica (monofilamento no reabsorbible). ◆

Orquiectomía radical (vía inguinal) Incisión: línea cutánea por encima del ligamento inguinal. ◆ Aislamiento del deferente en el canal inguinal y colocación de una pinza recubierta de goma en el cordón espermático antes de liberar el testículo del escroto. ◆ Si aparece una masa intratesticular, se sutura y se divide el cordón a nivel del anillo interno. ◆ Si es una lesión benigna, se retira la pinza, se restituye el testículo al escroto y se cierra la herida por planos. ◆ Cierre: poliglactin cilíndrico de 2/0. Grapas y suspensorio. ◆

Cirugía del pene Circuncisión Consiste en la extirpación quirúrgica del prepucio. Esta intervención se realiza con mayor frecuencia en niños.

Orquidopexia

Indicaciones

Cirugía indicada para la corrección de la criptorquidia (testículo ectópico o no descendido). Se asocia a carcinogénesis, infertilidad, aumento de las torsiones testiculares, hernias inguinales y aparición de alteraciones ansiosas y malestar provocado por la au-

◆

Razones religiosas (si la operación se efectúa en un niño judío, todos los miembros femeninos del equipo pueden ser excluidos de la sala durante la cirugía). ◆ Fimosis (retracción del prepucio del glande del pene). 108

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◆ ◆

Reparación del hipospadias

Balanitis recurrente. Cáncer de pene que afecta al prepucio.

Consiste en la reparación quirúrgica del meato uretral, ubicado anormalmente en la superficie ventral del pene. El hipospadias constituye un defecto congénito que interfiere con la micción y con la fertilidad. Se asocia generalmente con la curvatura anormal del pene debida a la estrechez del tejido fibroso, denominada acordamiento.

Técnica quirúrgica Se sujeta el prepucio con unas pinzas rectas hemostáticas (Kelly o Cryle). ◆ Incisión longitudinal a través del prepucio con tijera delicada de Metzembaum; de forma similar una incisión circular. Entrega de prepucio extirpado a la instrumentista. ◆ Los vasos sangrantes se coagulan con bisturí eléctrico. ◆ Cierre: aproximación de bordes de la piel, con puntos de poliglactin cilíndrico de 4/0 ó 5/0 (en niños muy pequeños la piel no se aproxima). La instrumentista debe tener preparada una tira de gasa no adherente, ya que algunos urólogos atan a los extremos de la sutura anterior, alrededor de la gasa en forma de apósito. A elección, se inyecta bupivacaína 0,5% bajo la sínfisis del pubis en cada lado del bulbo esponjoso. ◆

Técnica quirúrgica Incisión interior del pene hasta el nivel de la fascia lata. ◆ Sección de la fascia lata. Liberación del encordamiento. ◆ Se toma un colgajo de la piel del pene. ◆ El colgajo se modela a la manera de un tubo. ◆ El tubo se sutura a la uretra distal. ◆ Aproximación de la piel con puntos separados de Dexon. ◆

Nessbitt Parafimosis Técnica quirúrgica indicada en enfermedad de Peyronie (induración plástica del pene) por fracaso de la terapia conservadora, que provoca imposibilidad de actividad sexual y desviación pronunciada con erección dolorosa. Se pide al paciente una autofotografía en dos planos del pene en estado de erección.

Imposibilidad para que el prepucio ubicado detrás del glande regrese a su posición normal, especialmente cuando está recto, lo que puede provocar una gangrena del glande, por lo que la reducción debe ser urgente.

Técnica quirúrgica

La enfermera tendrá que prestar atención antes y después de las intervenciones, especialmente si ha existido manipulación de la zona o sondaje vesical, a la zona del glande y reducir la parafimosis si se hubiera producido para evitar posibles complicaciones.

Se ajusta la túnica albugínea al lado opuesto, se escinden las placas duras y se cubre el defecto con piel, duramadre liofilizada, túnica vaginal, fascia temporal y sutura de monofilamento no reabsorbible. Es necesario provocar una erección artificial mediante la instilación con un catéter tipo “palomilla”, previo torniquete del pene (cinta plástica hemostática, drenaje tipo Penrose) de suero fisiológico con jeringa de 60 cc de cono estrecho.

Técnica quirúrgica ◆ ◆

Corte dorsal más circuncisión. Reducción (colocar dos gasas a cada lado del prepucio y colocar el pene extendido, permitiendo la descompresión del glande, para reducirlo a través del anillo de estenosis) más circuncisión.

El cierre se realiza con poliglactin de 3/0 rapid triangular. Apósito compresivo impregnado en 109

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penianoscrotal cuando se implanta, permitiendo que el pene cuelgue cuando no se desea la erección. ◆ Prótesis de Jonas: está constituida de plata y silicona entretejidas y maleables; semiflexible. ◆ Dispositivo hidráulico inflable de Scott-Bradley: ver técnica quirúrgica.

povidona yodada y colocación hacia arriba del mismo.

Cirugía venosa del pene Indicado en fracaso de la erección, por llenado insuficiente o almacenamiento sanguíneo insuficiente (cuerpos cavernosos del pene); ocasionalmente hay algunos pacientes que logran una erección pero no se mantiene durante mucho tiempo (apenas unos minutos). Se diagnostica mediante cavernosometría y cavernosografía de infusión.

Técnica quirúrgica (dispositivo hidráulico inflable de Scott-Bradley) Identificación de los cuerpos cavernosos (porción esponjosa) ubicados a cada lado del pene. ◆ Colocación de SV (facilita identificación de la uretra). ◆ Dilatación de los cuerpos cavernosos utilizando dilatadores de Hagar y/o una pinza de Pean (permite el paso de la prótesis). ◆ Cálculo de la longitud de la prótesis. ◆ Implante de los cilindros (cuerpo cavernoso). ◆ Implante de la bomba. ◆ Implante del reservorio. ◆ Control del implante de la prótesis. ◆ Cierre: puntos separados de poliglactin de 2/0 o 3/0 y drenaje si precisa. ◆

Prótesis de pene Inserción de un implante rígido o semirrígido en el cuerpo del pene. Indicaciones: disfunción eréctil irreversible (enfermedad de Peyronie, esclerosis múltiple, arterioesclerosis de la arteria ilíaca, cirugía radical de la pelvis) y fracaso o rechazo por parte del paciente de otros tipos de terapia de poca invasividad (dispositivos de vacío, farmacoterapia intracavernosa), disfunción eréctil de etiología psicógena por recomendación del terapeuta sexual.

La prótesis debe quedar vaciada y el pene fijado fláccidamente al abdomen inferior durante el primer mes. No se puede llenar la prótesis durante el primer mes, así como abstinencia sexual hasta que haya cedido el dolor de la herida. Para lograr una erección, el paciente comprime la bomba colocada en el escroto.

Elección de la prótesis La prótesis ideal, tanto en estado de llenado como de vacío, no debe transformar la anatomía del pene en detumescencia y erección. Hay tres tipos de implantes: de silicona semirrigida, de plata con silicona enhebrada semiflexible y un dispositivo hidráulico inflable.

La prótesis debe manejarse con sumo cuidado y no permitir que entre en contacto con compresas de lino ya que podrían añadirse pequeños hilillos. Si la prótesis es de tipo inflable, no tiene que entrar en contacto con objetos agudos.

Prótesis semirrígida de Small-Carrion: son dos varillas de silicona llenas de espuma que se introducen en los cuerpos cavernosos a un lado y otro del pene, por lo regular a través de una incisión vertical en el perineo debajo del escroto. El tamaño adecuado de la prótesis se elige entre las longitudes disponibles. La prótesis conserva un estado de semierección permanente. ◆ Prótesis de Finney Flexirod: es similar a la anterior, excepto que se coloca un gozne en la unión ◆

Penectomía. Linfadenectomía inguinal Técnica quirúrgica indicada en el carcinoma de pene (50% afecta al glande). La diseminación metastásica es principalmente por vía linfática, por lo que la 110

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Cirugía urológica

linfadenectomía inguinal simultánea con la extirpación del tumor primario ha demostrado una ventaja evidente con respecto al índice de supervivencia.

◆ ◆

Técnica quirúrgica Penectomía parcial Aislamiento del tumor con un torniquete.

mente en la región del canal femoral en el área limítrofe de los nódulos linfáticos ilíacos. Cierre de la herida. Colocación de dos drenajes de succión de silicona planos y cierre por planos. Medias de compresión y elevación de la extremidad afecta.

Cirugía de la próstata

Disección de los cuerpos cavernosos y esponjosos. Sección de los cuerpos cavernosos, el esponjoso y la uretra, y espatulación por borde dorsal. ◆ Ligadura de los vasos dorsales y cierre de cuerpos cavernosos con Vicryl® 2/0. ◆ Hemostasia post retirada de torniquete y colocación de SV. ◆ Cierre: poliglactin de 4/0 y 3/0 rapid. Formación de un neomeato. ◆ ◆

Adenectomía prostática suprapúbica (técnica de Millin) (Ver Imágenes 35, 36, 37 y 38) Es la técnica quirúrgica por medio de la cual se enuclea el tejido prostático adenomatoso, a través de una laparotomía infrapúbica. Está indicado en las hipertrofias benignas de próstata a partir de un peso de enucleación de 60 g.

Penectomía total Aislamiento del tumor. ◆ Circuncisión verticooval del pene sobre su raíz. ◆ Ligadura de los vasos dorsales, disección del tejido linfático y adiposo y sección del ligamento suspensorio. ◆ Incisión de la fascia de Buck y sección de la uretra. ◆ Ligadura de las arterias profundas, sección de los cuerpos cavernosos y cierre con puntos de colchonero de poliglactin de 3/0. ◆ Urostoma perineal y sutura de la uretra con poliglactin de 3/0. ◆ Cierre de la herida e inserción de dos drenajes tipo Penrose. ◆

Imagen 35. Detalle de la técnica de Millin

Linfadenectomía inguinal Movilización a tijera del colgajo cutáneo incluyendo la fascia de Camper, respetando los límites marcados previamente. ◆ Incisión lateral de la fascia lata sobre el músculo sartorio. ◆ Disección de la fascia lata en dirección a los vasos femorales, los vasos linfáticos se ligan, la vena safena magna y sus afluentes se respetan. ◆ Disección de los nódulos linfáticos inguinales en bloque, la pieza permanece adherente única◆

Imagen 36. Separador de Millin 111

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Aproximación de la mucosa prostática al cuello vesical. Coagulación fosa prostática. ◆ Resección en cuña del cuello vesical por detrás; cierre con poliglactin del 0. ◆ Inserción de sonda vesical tipo Duffour (generalmente nº 22) tres vías. La aplicación de presión con el globo de la sonda ayuda a consolidar la hemostasia. ◆ Cierre de la cápsula prostática anterior con poliglactin del 0. ◆ Colocación de drenaje tipo Redon del nº 14 con aspiración alta. ◆ Cierre por planos con poliglactin del 1 o monofilamento reabsorbible del 1 y grapas para la piel. ◆ Conexión de la sonda vesical a un sistema de lavado continuo (durante la cirugía se ha realizado un lavado manual con jeringa de 60 cc de cono ancho), colocando la bolsa colectora extendida y favoreciendo la gravedad. ◆

Imagen 37. Mesa de instrumental

Fase intraoperatoria: enfermera instrumentista y enfermera circulante

Imagen 38. Colocación de la enfermera instrumentista durante la cirugía

La enfermera instrumentista, una vez ha procedido al lavado quirúrgico de las manos y a vestirse con la indumentaria estéril adecuada (bata, guantes), procede a colocar y hacer el recuento del instrumental (caja de vejiga) en la mesa auxiliar quirúrgica.

Técnica quirúrgica Incisión: pfannestiel (2 cm por encima de la sínfisis del pubis). Apertura del espacio de Recius. ◆ Separar el músculo recto en la línea media y apertura del espacio suprapúbico, exponiendo vejiga y próstata. ◆ Colocación del separador de Millin (con dos compresas mojadas), con tercera valva del separador si precisa. ◆ Ligadura y división de las venas prostáticas sobre la cápsula prostática anterior. ◆ Suturas de transfixión colocadas en la cápsula por delante, haciendo luego una incisión transversa a la cápsula. ◆ Identificación del plano de separación entre el adenoma prostático y la cápsula quirúrgica de la próstata. ◆ Prolongación de la disección de la próstata del adenoma de la cápsula con tijera de Metzembaum. Colocación de puntos en 8 en el cuello vesical para hemostasia. ◆

La enfermera circulante, una vez que ha concluido la preparación de la piel y la retirada de la sonda tipo Foley del nº 16, que habrá vaciado la vejiga, se dispone a proporcionar el material fungible. Se colabora para vestir a los urólogos y se ayuda en la colocación de paños, sábanas quirúrgicas, directores de luz, colocando una sábana plástica debajo del pene. La enfermera circulante conectará el bisturí eléctrico, el aspirador y orientará adecuadamente la luz a la zona quirúrgica. En la mesa de Mayo se colocarán las pinzas cortas hasta que el urólogo accede a la vejiga y se coloca el separador de Millin y la tercera valva, con compresas mojadas en suero. Entonces cambiará el instrumental corto por el largo hasta el momento del cierre. Es necesario tener preparados varios puntos de poliglactin del 0, de 2/0, de reabsorción rápida de 3/0 para trigonizar 112

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toneal, con disección bilateral de los vasos ilíacos, los espacios del obturador y los vasos hipogástricos. Se examinan los ganglios para descubrir posibles metástasis; si el resultado es positivo es poco probable que el paciente se beneficie de una prostatectomía radical. La linfadenectomía pélvica se practica también como procedimiento en etapas previas a la prostatectomía perineal radical (abordaje perineal para enucleación de la próstata de su cápsula, más directo y avascular o para la cistoprostatectomía radical. Incluye la ablación completa de la próstata, su cápsula, vesículas seminales y una parte de la vejiga). Es la técnica junto con la disección de los ganglios linfáticos pélvicos que más reduce la morbilidad del carcinoma prostático.

y una seda de 2/0 triangular para la sujeción del drenaje. Una vez extirpada la pieza, se entrega a la enfermera circulante que la etiquetará y enviará al servicio de anatomía patológica. La enfermera circulante conecta el sistema de suero al lavado continuo, que se va a conectar una vez le hayan colocado la sonda vesical tipo Duffour de tres vías del nº 22 y se le haya realizado un lavado manual. Después del sondaje vesical y antes de proceder al cierre es necesario el cambio de guantes. La enfermera circulante, junto con el anestesista, vigilará las constantes del paciente, signos de sangrado masivo (cantidad de sangre que hay en los aspiradores) y avisará de cualquier anomalía.

Técnica quirúrgica Cierre y finalización de la cirugía ◆

Una vez se realiza el cierre (ver técnica quirúrgica), se procede a la colocación del frasco de aspiración alta abriéndolo y evaluando su contenido. Se limpia la herida quirúrgica colocándole un apósito, así como la entrada del drenaje. Se cambia la bolsa de diuresis, colocándola siempre por debajo del paciente (para favorecer la gravedad). Se avisará al urólogo si evidenciamos hematuria excesiva, no aparece líquido de lavado en la bolsa de diuresis o sangra la zona del glande. Se retira la monitorización y se traslada al paciente a su cama y a la unidad de despertar. La enfermera circulante completará la hoja quirúrgica, con el tipo y número de sonda, los cc de globo vesical, la existencia de lavado vesical continuo y el tipo de sistema de drenaje.

◆

Incisión: a través de una incisión abdominal vertical o transversa, por encima de la sínfisis del pubis. Después de la disección de los ganglios linfáticos, se emplean dos técnicas para la extirpación total de la próstata.

Es la extirpación de la glándula prostática en su totalidad. Está indicada en pacientes con expectativa de vida mayor a 10 años con carcinoma prostático.

– Técnica de Campbell: se realiza la incisión en el cuello de la vejiga y la uretra se escinde. La próstata y el tejido que la circundan se disecan en forma amplia, en sentido anterógrado desde la vejiga. El cuello vesical se reconstruye para la anastomosis vesicouretral. Habrá impotencia en el paciente debido a que los nervios de la erección se seccionan (prótesis peneana). La incontinencia urinaria ha disminuido notablemente (implantación de un esfínter artificial). – Técnica de Walsh: la próstata se reseca de forma retrógada desde la uretra, trabajando por detrás del cuello de la vejiga. La disección se hace cerca de la cápsula prostática para preservar el paquete neurovascular y, por tanto, mantener la potencia sexual.

La linfadenectomía pélvica se efectúa por una incisión abdominal baja hasta el espacio extraperi-

En ambas técnicas el cierre se efectúa por planos y es necesaria la colocación de un drenaje de aspiración.

Prostatectomía retropúbica radical ascendente

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Cirugía de los conductos deferentes

Sección de los dos extremos para extirpar el tejido cicatricial y obtener una luz permeable. ◆ Bajo observación al microscopio, colocación de puntos de sutura separados en la capa mucosa, para poder establecer una anastomosis sólida, sin que se produzcan estenosis y con paso de líquidos. La capa muscular se une por separado. ◆ Ocasionalmente se emplea un láser de CO en mili2 voltios para soldar el tejido y salvarlo de la cicatrización y estenosis que se relacionan con la sutura. ◆ Cierre: poliglactin de 3/0. Colocación de un suspensorio o slip ajustado 2 semanas, abstinencia sexual y actividad física reducida 3 semanas y espermiograma de control pasadas 6-12 semanas. ◆

Vasectomía La vasectomía bilateral electiva es un método par el logro de la esterilidad masculina. Es una técnica quirúrgica de carácter ambulatorio (se realiza con anestesia local). Se debe informar al paciente de que existe regeneración espontánea de conductos deferentes seccionados en un pequeño porcentaje y recomendar abstinencia sexual durante las 4 semanas posteriores a la intervención, aproximadamente.

Técnica quirúrgica

Cirugía de las glándulas suprarrenales

Extirpar un fragmento de cada uno de los conductos deferentes. ◆ Los extremos seccionados de cada uno de ellos se ligan con material de sutura o grapas o coagula el epitelio de sus luces, según urólogo. ◆

Suprarrenalectomía (adrenalectomía) Extirpación de los tumores benignos, malignos o metastásicos de médula suprarrenal o para eliminar secreciones hormonales de dicha glándula. Las glándulas suprarrenales son una fuente rica en estrógenos; la suprarrenalectomía bilateral se practica como tratamiento complementario en cánceres avanzados de mama y próstata (reducen fuente hormonal; los estrógenos estimulan además la recurrencia y las metástasis de dichos cánceres). La preparación preoperatoria se realiza con control de la tensión arterial y de la hipopotasemia, con una dieta hiposódica y espirolactona, tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y mineralocorticoides, así como manejo de fenoxibenzamida para control de la tensión arterial, asociada a propanolol y una correcta hidratación para mantener una perfusión intravascular adecuada, hasta en el postoperatorio. El tratamiento del neuroblastoma (tercer tumor en frecuencia en retroperitoneo en edad infantil) que afecta a casi la mitad de las suprarrenales, acompaña a la exéresis de quimioterapia y radioterapia.

Vasovasostomía Es una técnica quirúrgica realizada para el restablecimiento de la fertilidad, normalmente después de una esterilización quirúrgica (vasectomía). Otras indicaciones son: oclusión puntual de ambos deferentes de etiología congénita, postinflamatoria o traumática. El diagnóstico preoperatorio consta de un espermiograma, cultivo de eyaculado, estudio hormonal FSH y testosterona.

Técnica quirúrgica En la actualidad se prefiere la técnica microquirúrgica, pues es difícil ver la luz del conducto deferente en su porción distal. La anastomosis en una sola capa o las técnicas de inmovilización local para la inversión de las vasectomías, con frecuencia producen un estrechamiento de la luz de conducto deferente, que impide el paso de los espermatozoos. ◆

Incontinencia urinaria

Exposición de los conductos deferentes por encima y por debajo del lugar de la ligadura anterior.

Se define como la micción incontrolada e involuntaria de esfuerzo que afecta a mujeres de mediana 114

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edad multíparas y ocasionan no sólo una patología médica sino que además cursa con alteraciones psicológicas y afectación de las relaciones sociales por lo que supone un problema importante, aunque no grave, para la mujer. En hombres también puede darse este tipo de incontinencia de esfuerzo en un porcentaje mucho menor.

vesical. La sutura se anuda sobre la fascia anterior del recto con tensión suficiente para elevar el cuello vesical por tracción de la fascia vaginal adyacente; el procedimiento se repite en el lado contralateral.

En el mercado existen numerosos tipos de soportes uretrales o cabestrillos; se debe preguntar al urólogo la prótesis que prefiere poner antes de la intervención. En determinados casos se asocia un cistocele (ptosis de la vejiga), cuyo tratamiento es poner una malla de polipropileno simultáneamente.

La enfermera instrumentista colocará y contabilizará el instrumental fino añadiendo si procede más pinzas de Allis y un pinza de Cradford (si es necesario profundizar en el campo). Lubricará la valva vaginal, tendrá preparada la sonda vesical tipo Foley nº 16 y la jeringa para globo vesical, así como los puntos de tracción (seda triangular de 2/0), que permitirán una adecuada visibilidad del campo quirúrgico. Montará el cistoscopio con la óptica de 0º para la realización de la cistoscopia, y conectará el cable de luz a la torre ayudada por la enfermera circulante. El urólogo va a demandar varias jeringas de 50 cc para llenado de la vejiga.

Fase intraoperatoria

Técnica quirúrgica A continuación se va a describir la suspensión endoscópica del cuello de la vejiga o procedimiento de Stamey para incontinencia femenina. Se suspende el cuello de la vejiga con suturas a ambos lados de la unión uretrovesical, desde la fascia anterior del recto hasta la vagina. Incisiones suprapúbicas cortas a derecha e izquierda de la línea media, hasta la fascia anterior del recto. Se incide la vagina transversal y se diseca la uretra para la exposición de trígono vesical.

La enfermera circulante vigilará en todo momento las constantes de la paciente, avisará al anestesiólogo si evidencia alguna anomalía y administrará el antibiótico endovenoso de elección.

Después se coloca la sonda tipo Foley por palpación del globo para localizar la unión uretrovesical (vejiga). Se pasa la aguja de Stamey recta o angulada a través de la fascia del recto, a lo largo del cuello interno y hacia fuera, a través de incisión vaginal, visualizándolo a través de un cistoscopio con una óptica de 0º, para asegurar la correcta colocación de la aguja sin lesión de vejiga. Se ensarta una sutura de nylon gruesa en la aguja y se lleva de la vagina a una incisión suprapúbica y se ensarta la aguja de nuevo. El extremo distal de la sutura vaginal se pasa a través de injerto tubular de poliéster de 1 cm de longitud antes de enhebrarlo en la otra aguja. Cuando se lleva la sutura a la pared abdominal, se establece un asa de suspensión a un lado del cuello

La enfermera circulante proporcionará povidona yodada en crema en una compresa con control que va a dar forma redondeada que se quedará en la vagina de la paciente, que habrá que dejar reflejada en la hoja de enfermería. El cierre de las incisiones se realiza con sutura trenzada cilíndrica de absorción rápida de 3/0. Además se conecta la sonda vesical a una bolsa colectora.

Cierre y finalización de la cirugía

Por último, se sitúa a la paciente en decúbito supino, se retira la monitorización y se la traslada a la cama y a la URPA. Para finalizar, se cumplimenta la hoja quirúrgica de enfermería, anotando las incidencias si hubiera y el tipo de sondaje vesical. ◆

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Resumen La urología se define como la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las afecciones médico-quirúrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino. ◆ En este capítulo dedicado a la urología se ha hecho hincapié en las diferentes funciones, actividades y tareas propias de la enfermería de quirófano (instrumentista, circulante) y en las intervenciones urológicas, desde el apoyo y atención psicológica que el paciente recibe en el momento en que entra en el antequirófano, pasando por la descripción de las técnicas más relevantes y su fase intraoperatoria, preparación del paciente previa a la cirugía, preparación del quirófano (material textil, material fungible, instrumental y aparataje), hasta la colaboración con el anestesiólogo, etc. ◆ Para facilitar el manejo del capítulo se han dividido las técnicas quirúrgicas urológicas en tres grandes partes: cirugía endoscópica, cirugía laparoscópica y cirugía abierta, que se han subdividido según zonas anatómicas (riñón, uréter, vejiga, uretra, testículos, pene, próstata y glándulas suprarrenales), brevemente descritas en el apartado primero. Además se ha dedicado un apartado a la incontinencia urinaria, por su dimensión no sólo de carácter médico sino también social. ◆

Bibliografía Gerard J, Tortora S, Reynols G. Principios de anatomía y fisiología. Madrid: Harcourt; 2000. Glenn JF. Cirugía urológica. Barcelona: Salvat editores; 1987. ◆ Hernando Avendaño L. Nefrología y urología básica. Madrid: Internacional de ediciones y creaciones; 1985. ◆ Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Tomo I y II. Barcelona: Ed. Caronte; 1999. ◆ Janetschek G, Rassweiler J, Griffith DP. Cirugía laparoscópica en urología. Barcelona: Masson; 1997. ◆ Laporte E. Manual de cirugía laparascópica. Barcelona: Pulso Ediciones S.A.; 1993. ◆ Leiva Galvis O, Resel Estévez L. Urología. Madrid: Luzán ediciones; 1995. ◆ McLactchie GR, Leaper DJ. Procedimientos quirúrgicos Oxford. Madrid: Ed. Marban; 2000. ◆ Ruiz Campa R, García García JA, Estrada Fernández J. Guía práctica de anestesiología y reanimación. Madrid: Ergón Creación; 2003. ◆ Spalteholz W. Atlas de anatomía humana. 13ª ed. Leipzig: Editorial Labor S.A.; 1987. ◆ Walsh PC, Rettik AB, Stamey TA. Campbell urología. 6ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1994. ◆ ◆

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