Cistitis y Pielitis enfisematosas: Reporte de un caso en el Hospital Universitario del Valle

Reporte de caso

urol.colomb. Vol. XIX, No. 3: pp 99-104, 2010

Herney Andrés García P1. Andrés Humberto Vargas2, Carlos Gonzalo Estrada P3. MD, Servicio de Urología Universidad del Valle - Cali – Colombia, [email protected], 2, 3

Diseño del estudio: Observacional descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de intereses

Resumen Objetivo: Describir el caso de una paciente con cistitis y pielitis enfisematosas y realizar una revisión de la literatura. Métodos: Se describió el caso clínico de un paciente con cistitis y pielitis enfisematosas, posteriormente se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura en diferentes bases de datos con las que se sustentó la discusión del caso. Resultados: Se presenta el caso de una paciente diabética de edad avanzada en falla renal que requirió hemodiálisis, con ecografía renal y tomografía abdominal que reportó gas en el interior vesical, así como en el sistema colector pero sin comprometer el parénquima renal. Se dio manejo con antibióticos, derivación urinaria con sonda vesical y al control tomográfico tuvo resolución completa de su cuadro. Conclusión: Un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo con drenaje urinario y antibióticos de amplio espectro son necesarios para una resolución exitosa de esta patología.

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Palabras Clave: Cistitis, pielitis, enfisematosa, infección urinaria

Abstract Purpose: To describe the case of a patient with emphysematous cystitis and pyelitis and review the available literature. Methods: We describe the case of a patient with emphysematous cystitis and pyelitis, A systematic review of available literature was performed. Results: We report on the case of an old,

Recibido: 22 de enero de 2010. Aceptado: 22 de octubre de 2010.

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Emphysematous Cystitis and Pyelitis: A Case Report at Hospital Universitario del Valle

García, H.A.; Vargas, A.; Estrada, C.G.

diabetic patient with renal failure treated with hemodialysis who was found to have gas in her bladder wall and collecting system in ultrasonography and CT scan. Renal parenchyma showed no alteration. She received wide-spectrum antibiotics and a Foley catheter was inserted in the bladder. On follow-up, CT scan showed complete resolution of the condition. Conclusion: Early diagnosis and an aggressive treatment with urinary drainage and broad spectrum antibiotics are necessary for the successful treatment of this disease. Key Words: Cystitis, pyelitis, emphysematous, urinary tract infection.

Introducción La infección enfisematosa del tracto urinario es una entidad poco frecuente. Han sido reportados 53 casos de cistitis enfisematosa, como entidad de nuestro interés, de 1986 al 2006. Se asocian diferentes factores de riesgo al desarrollo de esta entidad.

Reporte de Caso Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 69 años que ingresó por Urgencias al Servicio de Medicina Interna con un cuadro de 24 horas de evolución de malestar general, somnolencia, astenia, adinamia, disartria, y síntomas urinarios bajos. Tenía antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial (HTA), y coma diabético hace 3 años.

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Al examen físico de ingreso se encontró paciente en regulares condiciones clínicas; la paciente no presentaba disnea y aunque obedecía órdenes lucia somnolienta. Sin embargo se encontró hemiparesia izquierda con sensibilidad conservada, oligoanuria y una glucometría de 430mg/dl. Se tomó un electrocardiograma que reportó: Ritmo sinusal, FC 69 x min, T invertida en V1 – V2, T picuda en V3-V4. Se hace un diagnóstico inicial de accidente cerebro vascular (ACV), HTA y Diabetes Mellitus descompensada para lo cual se inició manejo médico completo y se solicitaron paraclínicos complementarios. La paciente presentó deterioro clínico con signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) con Leucocitos de 13380 Neutrófilos (N) 85%, hemoglobina (Hb) de 9.4 y plaquetas de 247 mil. Se evidencio un sodio de 148, potasio de 5.0, cloro de 120 y glicemia 306, crea-

tinina (Cr) de 7,9 y nitrógeno uréico (BUN) de 120 y por ultimo una Proteína C Reactiva (PCR) de 61,5. Se tomo una tomografía cerebral (TAC) simple sin evidenciar lesiones isquémicas o hemorrágicas, habiendo signos de atrofia cerebral, sin evidencia de otras alteraciones. La radiografía de tórax fue normal. Dado el deterioro clínico y el aumento de los azoados fue llevada a su primera hemodiálisis el 16 de junio de 2008, y se realizó una ecografía renal y de vías urinarias que reportó: Ambos riñones de posición normal con evidencia de imágenes hiperecogénicas refringentes con sombra que sugiere gas en su interior. Se hizo un diagnóstico inicial por parte del servicio de radiología de Pielonefritis enfisematosa bilateral, por lo cual la paciente fue valorada por el Servicio de Urología. Se realizo como estudio complementario una tomografía helicoidal abdominal que evidenció abundante gas en el interior vesical con edema e infiltración de sus paredes sin evidencia de perforación, y adicionalmente se encontró aire y dilatación del sistema colector bilateral, sin compromiso del parénquima ni la grasa perirenal; de esta manera se hizo el diagnóstico de cistitis y pielitis enfisematosa. Se realizó derivación urinaria con sonda foley No 18 intravesical dejando esta a permanencia, y se inició antibioticoterapia con Piperacilina-Tazobactam y Metronidazol al tercer día de su ingreso. La paciente requirió dos hemodiálisis adicionales por azoados elevados, sin embargo presentó mejoría clínica, con glucometrías controladas, disminución de la leucocitosis, sin bandas y descenso en los azoados.

Cistitis y Pielitis enfisematosas: Reporte de un caso en el Hospital Universitario del Valle

Foto 1. TAC abdominal helicoidal sin medio de contraste (UROTAC). Se aprecia la presencia de gas en el sistema colector sin alteraciones del parénquima y de la grasa perirenal.

Foto 3. UROTAC después del tratamiento, que muestra ambos riñones de conformación normal sin gas en su interior.

Foto 4. UROTAC con vejiga de paredes delgadas, sin gas en su interior, resolución completa de su infección.

Foto 2. UROTAC con abundante gas en el interior vesical con engrosamiento e infiltrado en las paredes vesicales.

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La paciente presentó evolución satisfactoria y al día 17 de hospitalización se dio de alta con recomendaciones generales.

La presencia de gas en el tracto urinario puede ser secundaria a diferentes patologías, incluyendo infecciones, infartos o fístulas entre una víscera hueca y el tracto urinario(1). Se puede además introducir aire al tracto urinario por medio de instrumentación, procedimientos quirúrgicos o trauma penetrante(1,2). La cistitis enfisematosa fue reportada por primera vez en una autopsia en 1888 (3,4) y en

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Continuó el control clínico, completó 13 días con antibiótico, con resolución de los signos de respuesta inflamatoria sistémica, se retiró la sonda vesical y se tomó una tomografía abdominal simple de control que mostró: ambos riñones de conformación normal, sin dilatación del sistema colector, sin gas en su interior, vejiga sin gas ni edema en sus paredes, con resolución completa de su cuadro.

Las infecciones productoras de gas se consideran fulminantes y pueden presentarse en cualquier órgano. En el tracto urinario estas son esporádicas y pueden comprometer cualquier parte del mismo.

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un paciente vivo en 1932(4,5). Solo se han reportado 53 casos en la literatura en inglés entre 1986 – 2006 con una mortalidad de hasta 9.4% de los casos(1).

ción lleva a la producción y acumulación de ácidos los cuales son convertidos a CO2 por los microorganismos, una vez el pH es igual o menor a 6(1).

Es una complicación poco frecuente de la infección del tracto urinario bajo y es el resultado de la infección primaria de la vejiga con gérmenes productores de gas (1). Esta se caracteriza por presentar colecciones de gas en la pared vesical y alrededor de la misma(3,5).

Se han encontrado múltiples vías de fermentación en los microorganismos, incluyendo fermentación de ácido láctico (Estreptococo, Lactobacilos), fermentación de alcohol (levaduras y algunas bacterias), fermentación de ácido fórmico (enterobacterias), fermentación de ácido butírico (Clostridium) y fermentación de ácido propiónico (Propionibacterium)(1,9).

Existen diversos factores de riesgo asociados a la cistitis enfisematosa. Se presenta principalmente en mujeres, hasta en un 69.8% de los casos, en pacientes diabéticos (62.2%-87%) (1,6) , pacientes con enfermedad preexistente del tracto urinario como vejiga neurogénica, infecciones urinarias a repetición o uropatía obstructiva en 37.2% de los casos(1). Enfermedades asociadas con inmunosupresión, tales como desnutrición, alcoholismo, medicamentos inmunosupresores y neoplasias se encuentran asociados a cistitis enfisematosa hasta en un 22.6% de los casos. Sin embargo en un porcentaje similar los casos descritos no están asociados a estas enfermedades(1).

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Los gérmenes más frecuentemente aislados en este tipo de infección son Escherichia Coli (57.4%), seguido por Klebsiella pneumoniae (21.3%). Otros gérmenes incluyen Enterobacter aerogenes, Enterococos, Proteus mirabilis, Estreptococos, Estafilococo aureus, Citrobacter, Candida sps y Clostridium perfringens(1,3-8). El mecanismo por el cual se produce gas en las infecciones enfisematosas no está del todo claro(1,6). Sin embargo, organismos sin capacidad para la formación de gas como el Enterococo pueden asociarse también con este tipo de infecciones(6). Este gas está compuesto principalmente por nitrógeno, hidrógeno, oxígeno y dióxido de carbono (CO2)(6,9). En pacientes diabéticos se ha propuesto un mecanismo por medio del cual los microorganismos infecciosos, con capacidad para la producción de gas, fermentan la glucosa presente en altas concentraciones en los diferentes tejidos y en la orina. Esta fermenta-

Además, como este tipo de infecciones puede ocurrir también en pacientes sin factores de riesgo como la diabetes mellitus, se ha propuesto que la lactosa urinaria o la albúmina sirven como sustrato para la formación del gas (1, 3,5). Por este motivo sugieren un mecanismo que intenta explicar la formación de este en las diferentes poblaciones de pacientes. Se indica que un catabolismo rápido conlleva a la formación de gas y que a su vez existe un transporte deficiente del mismo, secundario a la inflamación local y la uropatía obstructiva. Esta acumulación de gas lleva a un aumento de la presión local, disminución de la circulación e isquemia de los tejidos adyacentes(1). Este tejido isquémico puede actuar como medio de cultivo para gérmenes productores de gas y así se convierte esto en un círculo vicioso(1,2). La presentación de la cistitis enfisematosa puede ser poco específica y puede variar desde síntomas sugestivos de ITU hasta un cuadro con peritonitis y shock séptico (1). La pielitis enfisematosa puede presentarse con dolor abdominal en flanco, síntomas urinarios como disuria y fiebre(6,7). Frecuentemente el grado de inflamación no se correlaciona con los síntomas reportados(6) y por lo tanto se requiere de una alta sospecha para poder realizar dicho diagnóstico(5). En diferentes reportes se ha encontrado que solamente hasta un 53.3% de los pacientes con Cistitis Enfisematosa cursan con síntomas sugestivos de ITU y hasta 65.6% de los pacientes cursan con dolor abdominal. Solo 6.2% de los pacientes se presentan con abdomen agudo(1).

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Ya que los síntomas reportados por los pacientes pueden ser poco específicos y así mismo de poco ayuda para realizar un diagnóstico certero de infecciones enfisematosas del tracto urinario como cistitis o pielitis, se requieren estudios imagenológicos. La radiografía simple de abdomen puede ser bastante sensible para la detección de gas, sin embargo este puede ser confundido con gas rectal, vaginitis enfisematosa, neumatosis intestinal y necrosis uterina, por lo tanto tiene una baja especificidad (1). Por lo general en una radiografía simple de abdomen la pared vesical se observa engrosada con pequeñas vesículas de gas en la mucosa vesical o en su pared que al romperse permiten la salida del gas a la luz vesical. Además se puede observar una capa de gas a lo largo del perímetro vesical(3). La ecografía puede también ser utilizada, y se han demostrado hallazgos anormales hasta en 46.1% de los casos, consistentes en una pared vesical engrosada y múltiples ecos que corresponden a la presencia de gas (1) y en el caso de la pielitis enfisematosa puede observarse hidronefrosis y gas en los sistemas colectores y uréter(7). El estudio radiológico más sensible (94.4%) para el diagnóstico de las infecciones enfisematosas del tracto urinario es la tomografía computarizada (TAC) en la cual se observa gas en la pared vesical, uréteres, sistemas colectores, parénquima renal o alrededor de estas estructuras dependiendo del órgano comprometido (1). La TAC puede ser realizada con o sin medio de contraste lo cual supone una ventaja en pacientes con función renal comprometida. Además por medio de la TAC se puede diferenciar entre una pielonefritis, pielitis o cistitis enfisematosa y permite definir la presencia o ausencia de obstrucción(6, 10). El uroanálisis es inespecífico y en casi todos los casos se observa leucocituria o hematuria microscópica. Otros estudios diagnósticos como la cistoscopia, urografía excretora o estudios imagenológicos del tracto gastroin-

testinal pueden ser útiles para descartar fístulas enterovesicales o neoplasias del colon. Una vez realizado el diagnóstico se debe proceder inmediatamente a instaurar un tratamiento agresivo, para evitar una alta morbimortalidad. Un diagnóstico y un tratamiento de inicio tardío pueden llevar a extensión de la infección a los uréteres y parénquima renal, ruptura vesical y muerte(3,5). Por lo general este consiste en derivación urinaria por medio de una sonda vesical, antibióticos de amplio espectro y en algunas ocasionas laparotomía exploratoria y desbridamiento quirúrgico con cistostomía, cistectomía parcial o total hasta en un 15% de los casos(1, 3, 5,6). Todo esto acompañado de monitoría estricta del paciente, corrección de trastornos hidroelectrolíticos y control estricto de la glicemia. Se han reportado algunos casos con mejoría del cuadro infeccioso con el uso de oxígeno hiperbárico(6,11). No se ha establecido la duración del tratamiento antibiótico, sin embargo se ha sugerido un promedio de 10 días.

Conclusiones Esta es una entidad con alta morbimortalidad, un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo con drenaje urinario y antibióticos de amplio espectro, junto con un seguimiento estrecho de la evolución del paciente y evaluación radiológica seriada con escanografía son necesarios para una resolución exitosa del cuadro. En casos específicos incluso será necesario el manejo quirúrgico.

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A su vez se ha reportado la neumaturia hasta en 70 % de los casos luego del cateterismo vesical y algunos pacientes presentan hematuria macroscópica(1).

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