CLASIFICACIÓN Y ABORDAJE CLÍNICO DE LAS MIOPATIAS

Soledad Monges Servicio de Neurología Hospital de Pediatría J. P. Garrahan

EVELAM 2013

Cuando hablamos de enfermedades neuromusculares nos referimos a… Hemisferio Cerebral

Tronco Cerebral

1ª Motoneurona

Cerebelo

Posterior

Médula Espinal NERVIO PERIFERICO

2ª MOTONEURONA

Anterior

UNIÓN NEUROMUSCULAR MÚSCULO ESQUELÉTICO

AFM

CARACTERÍSTICAS GENERALES Enfermedades Neuromusculares • Comprometen diferentes estructuras del sistema nervioso periférico (motoneuromas, nervio, unión neuromuscular, músculo) • Mayoría de origen genético • > 600 ENM descriptas • Prevalencia de 2 años Niñez y adolescencia Adultos Aumento de transaminadas-CPK

Inicio: agudo, crónico Progresión: lenta, rápida o intermitente

Frente a un paciente NM SIEMPRE PREGUNTAR... 1.

Antecedentes del embarazo (medicación, movimientos fetales, cantidad de LA) y del parto.

2. FEI (TSH-Fenilcetonuria) 3. Antedentes familiares: consanguimidad, origen, alteraciones cardíacas, fenómeno miotónico, escoliosis, enfermedad similar. Arbol genealógico (lo más completo posible, por lo menos 3 generaciones) 4. Trastorno de la alimentación y progreso de peso/talla 5. Trastornos del sueño: despertares nocturnos, ronquido, cefalea matinal 6. Tratamiento que esta recibiendo

La debilidad muscular es el signo clínico característico de las ENM Examen físico

1. Evaluamos la fuerza muscular, su distribucion 2. Signos asociados: tono, trofismo, laxitud, reflejos y presencia de retracciones 3. Signo de gowers 4. Marcha

EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR Escala de valorar la fuerza muscular Medical Research Council

5 fuerza igual al examinador 4 crea resistencia al examinador pero no lo vence 3 vence la gravedad no al examinador 2 movimientos en el plano no vence gravedad 1 contracción muscular sin desplazamiento 0 sin movimiento

EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR DISTRIBUCIÓN DE LA DEBILIDAD

Grupos musculares comprometidos

DEBILIDAD+ OTROS SIGNOS CLINICOS 1. Reflejos osteotendinosos: Escala del 0-4: 2/4 Normales 2.Tono muscular: Resistencia activa muscular al estiramiento pasivo

3.Laxitud ligamentaria: Características y distribución

DEBILIDAD+ OTROS SIGNOS CLINICOS 18a

4.Retracciones articulares: DISTRIBUCIÓN Y MOMENTO DE APARICIÓN

EJ: DMD Evolución natural de la enfermedad Etapa 2- 5a

Etapa 3 - 9a

Etapa 4- 12a

Etapa 5- 18a

DEBILIDAD + OTROS SIGNOS CLINICOS Trofismo: Características y distribución

Maniobra de Gowers/Marcha basculante/Dificultad para subir escaleras

Video

Tono muscular: Resistencia activa muscular al estiramiento pasivo

HIPOTONIA Período neonatal y lactantes Etapas madurativas

fenotipo

Hipotonía Piel

Presencia de reflejos

Organome galias

Movimientos activos

Compromiso

Succión deglución

de pares Craneanos ptosis

espontáneo

Debilidad muscular

Evaluación del Lactante Hipotónico

Suspensión ventral, dorsal y de hombros

Lactantes hipotónicos

Sin debilidad

Con debilidad

Con reflejos

Con o sin reflejos

Causa central

Causa periférica

Lactantes hipotónicos de causa periférica: diagnósticos diferenciales

HIPOTONIA + DEBILIDAD Con reflejos •Debilidad proximal • No fasciculaciones • Hipomimia facial/Ptosis • con o sin dismorfias esqueléticas Distrofias musculares congénitas Miopatías estructurales Distrofia miotónica

Sin reflejos

•Ptosis palpebral • Alt. Pupilares +/• Debilidad con fluctuación Miastenia congénita Síndromes miasténicos congénitos Botulismo

•Debilidad proximal • Arreflexia • Fasciculaciones • Motilidad facial s/p •Alt. esqueleticas

SMA 1,2 Otras atrofias espinales (con atrogriposis, con criptorquidea)

•Debilidad distal • ROT : negativos • Alt. esqueléticas

Neuropatías periféricas Atrofias espinales distales

Con cardiomiopatía= Enfermedad de Pompe

Debilidad muscular, hipotonía neonatal, retraso pautas motoras

Patrón de biopsia muscular Miopatías Congénita

Distrofia Muscular Congénita

Nemalinica •Lactantes hipotónicos ( macroglosia) •Tendencia a las retracciones •Con o sin compromiso SNC •CPK aumentada •EMG miopático •Herencia AR

Centronuclear/ miotubular

cores

•Lactante hipotónicos con rasgos clínicos orientadores. •CPK: N o ligeramente aumentada •EMG: N o miopático •En general curso benigno (salvo algunas de inicio neonatal) •Inteligencia N •Herencia: AR, AD, ligado al X

Distrofia muscular congénita Características generales: hipotonía, debilidad,tendencia a las retracciones, alteraciones oseas.

Caída Cefálica

Distrofia muscular congenita: Ullrich/Colageno 6

Espectro clínico de Miopatias Estructurales Formas graves Hipotonía neonatal severa, compromiso respiratorio, trastornos de la succión y deglución. Muerte temprana Forma grave con akinesia fetal/artrogriposis

Formas leves Formas clásicas o típicas Presentación clínica moderada, de comienzo en la infancia, evolución lenta

Comienzo en adolescencia o adulto joven Disminución de fuerza muscular de lenta evolución

Distrofia miotónica Steinert congénito

Esta forma clínica se observa en hijos de madre con distrofia miotónica de cualquier gravedad. Hipotonía, dificultad respiratoria, trastornos en la alimentación , hipomimia facial (diplejía facial) Pueden tener retracciones con pies zambos. No tiene fenómeno miotónicos en este periodo (clínico/EMG) . AD El defecto genético se debe a una expansión de una secuencia de ADN ubicada en le cromosoma 19

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES 1

1A/0 Variante severa neonatal

1B AME 1 típica

Atrofia muscular espinal 2

3

1C Sostiene la cabeza o se sientan con apoyo

Logran la sedestación por más de 30 segundos

+debiles

+ fuertes

3A síntomas antes de los 3 años

3B Inicio después de los 3 años

> DE 2 AÑOS

DEBILIDAD MUSCULAR + Retardo pautas madurativas/No logran caminar Dificultad para levantarse del piso Camina mal No corre Tiene calambres

DEBILIDAD DE CINTURAS

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

SARCOGLICANOPATIA

FKRP

CALPAINOPATIA

Distrofia Muscular de Duchenne

Sin compromiso facial

Debilidad flexores del cuello Debilidad proximal en la cintura escapular y pelviana Hipertrofia de antebrazos

Hiperlordosis lumbar

Pseudohipertrofia gemelar

Gowers +, marcha basculante

Tendencia a caminar en puntas de pies=retracciones aquileas

DEBILIDAD DE CINTURAS Calpainopatías

DEBILIDAD DE CINTURAS

FSH

DM EMERY-DREIFUSS/ LAMINOPATIA

COL6 ULLRICH/BETHLEM

ATROFIA ESPINAL 3

DEBILIDAD DE CINTURAS: FSH

DEBILIDAD DE CINTURAS: DM Emery-Dreifuss/ Laminopatía

Motivo de consulta según las diferentes edades CPKemia asintomatica

Hipotonia Akinesia fetal

Retardo pautas madurativas

Artrogriposis Compromiso respiratorio

Hipotonía Retardo pautas madurativas

Período neonatal Mal progreso pondoestadural Hasta los 2/3 años

Caídas frecuentes

Debilidad

Dificultad para levantarse del piso

Fatiga

Camina mal

Se cae

No corre

Dificultad respiratoria

Tiene calambres

No traga bien No duerme bien

>de 2 años Niñez y adolescencia

Inicio: agudo, crónico Progresión: lenta, rápida o intermitente

Tiene calambres

Adultos

Se pueden presentar también en edad adulta…

• Enfermedad de Steinert • DFSH • Miopatías estructurales: Nemalínica, CCD-RYR1, CNM • Distrofias musculares: COL 6 (Betlem) Por déficit de calpaina Laminopatías FKRP Déficit de caveolina ANOC5

• Miopatías miofibrilares • Miopatias distales

Otra forma de ver a los pacientes…

DEBILIDAD MUSCULAR ASOCIADA A:

•

Ptosis palpebral

•

Compromiso cardiológico

•

Compromiso respiratorio agudo

•

Caída cefálica

•

Espina rigida

DEBILIDAD Y PTOSIS

Pte Dra. Taratuto ALTERACION DE LA PLACA NEUROMUSCULAR MIOPATIAS CENTRONUCLEAR Y CENTRAL CORE

ENFERMEDAD MITOCONDRIAL

OCULOFARINGEA

DEBILIDAD MUSCULAR + COMPROMISO CARDIOLOGICO DM Steinert DMD/B FKRP Laminopatias MFM Mitocondrial KS Danon Pompe infantil DEBILIDAD MUSCULAR + COMPROMISO RESPIRATORIO AGUDO Pompe Juvenil/adulto MFM Steinert neonatal Miopatias estructurales

DEBILIDAD + CAIDA CEFALICA

MIASTENIAS GRAVIS

DMC POR LAMINA

DMC DEFICIT PARCIAL DE MEROSINA

Pte Dra. Taratuto

MIOSITIS DE INCLUSION IBM

DEBILIDAD + ESPINA RÍGIDA Selenoproteina, Laminopatías, Pompe, FHL1, RYR1

MARCHA NORMAL

ALTERACIÓN DE LA MARCHA CON DEBILIDAD E HIPOTROFIA DISTAL CMT Miopatías distales: disferlinopatías, MFM Miopatías estructurales

Edad de inicio de los síntomas/Diagnósticos diferenciales >de 2 años Niñez y adolescencia Período neonatal Hipotonia Akinesia fetal Artrogriposis Compromiso respiratorio

Hasta los 2/3 años Hipotonía Retardo pautas madurativas Mal progreso pondoestadural

Adultos

Retardo pautas madurativas

Debilidad

Caídas frecuentes

Fatiga

Dificultad para levantarse del piso

Se cae

Camina mal

Dificultad respiratoria

No corre

No traga bien

Tiene calambres

No duerme bien Tiene calambres

Miopatias estructurales Distrofias Musculares Congenitas Pompe infantil (cardiomiopatia)

DMD/B Distrofias musculares Facioescapulohumeral Miopatias metabolicas Miopatias estructurales

Distrofias musculares FSH Miopatias metabólicas Miopatias estructurales Miopatias distales

PARA TERMINAR… • Ha aumentado la cantidad y el conocimiento de las diferentes ENM • Para poder llegar a un diagnostico completo de nuestros pacientes necesitamos: realizar un interrogatorio y examen físico minucioso trabajar en forma conjunta e integral con los patólogos y biólogos moleculares

• Por la variabilidad de expresión y compromiso de los diferentes sistemas en las diferentes etapas de evolución de cada miopatía, la atención deberá ser multidisciplinaria

GRACIAS