Nuevas te´cnicas en cirugı´a urolo´gica Editor

MIHIR M. DESAI, MD

´ GICAS CLI´NICAS UROLO DE NORTEAME´RICA

2009
Volumen 36
Nu´mero 2

Edición en español de Urologic Clinics of North America 2009, Volume 36, Number 2. New Technology in Urologic Surgery. Editor de la serie: Kerry Holland Copyright © 2009 Elsevier Inc. W.B. Saunders Company Revisión Enrique Artozqui Morrás Doctor en Medicina Especialista en Urología Hospital Donostia, San Sebastián © 2010 Elsevier España, S.L. Es una publicación MASSON Travessera de Gràcia, 17-21–08021 Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores . . . ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información.

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Nuevas técnicas en cirugía urológica

Clı´nicas Urolo´gicas de Norteame´rica

PRÓXIMOS NÚMEROS

NÚMEROS RECIENTES

Volumen 36, número 3 Vasectomía y reversión: aspectos importantes Jay I. Sandlow, Harris M. Nagler, editores

Volume 36, número 1 Aspectos socioeconómicos de la atención sanitaria y práctica de la urología Kevin R. Loughlin, editor

Volumen 36, número 4 Hiperplasia prostática benigna y síntomas de las vías urinarias inferiores Jerry G. Blaivas, Jeffrey P. Weiss, editores

Volumen 35, número 4 Tumores renales Paul Russo, editor Volumen 35, número 3 Procedimientos mínimamente invasivos en uroginecología Howard N. Winfield, editor Volumen 35, número 2 Infertilidad masculina: conceptos y controversias actuales Harris M. Nagler, editor

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Nuevas técnicas en cirugía urológica

Colaboradores

EDITOR MIHIR M. DESAI, MD Associate Professor of Surgery; and Director, Stevan B. Streem Center for Endourology, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA

AUTORES MONISH ARON, MD Department of Urology, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA ANTHONY ATALA, MD W. Boyce Professor and Chair, Department of Urology; and Director, Wake Forest Institute for Regenerative Medicine, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, USA SHELBY L. BUETTNER, BS Research Associate, Minimally Invasive and Robotic Surgery, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska, USA JEFFREY A. CADEDDU, MD Professor of Urology; Ralph C. Smith, M.D. Distinguished Chair in Minimally Invasive Urologic Surgery; and Director, Clinical Center for Minimally Invasive Urologic Cancer Treatment, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA JEAN DE LA ROSETTE, MD, PhD Department of Urology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands THEODOR DE REIJKE, MD, PhD Department of Urology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands MIHIR M. DESAI, MD Associate Professor of Surgery; and Director, Stevan B. Streem Center for Endourology, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA

MARK J. DOERR, MD Department of Urology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA SHANE M. FARRITOR, PhD Associate Professor, Department of Mechanical Engineering, University of Nebraska, Lincoln, Nebraska, USA MICHAEL S. GEE, MD, PhD Instructor in Radiology, Harvard Medical School; and Assistant Radiologist, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA MATTHEW GETTMAN, MD Associate Professor of Urology, Department of Urology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA TROY R.J. GIANDUZZO, MBBS, FRACS (Urol) Department of Urology, Royal Brisbane and Women's Hospital; and Department of Urology, Wesley Medical Centre, Brisbane, Australia INDERBIR S. GILL, MD Professor and Chairman, USC Institute of Urology; and Associate Dean for Clinical Innovation, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California, USA RAJ K. GOEL, MD, FRCSC Clinical Fellow, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA STAVROS GRAVAS, MD, PhD Department of Urology, University of Thessaly, School of Medicine, Larissa, Greece

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Colaboradores GEORGES-PASCAL HABER, MD Section of Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA MUKESH G. HARISINGHANI, MD Associate Professor of Radiology, Harvard Medical School; and Director, Abdominal MRI, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA BRIAN H. IRWIN, MD Department of Urology, Stevan B. Streem Center for Endourology; and Center for Laparoscopic and Robotic Surgery, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA SHIHUA JIN, MD Postdoctoral Research Fellow, Department of Biomedical Engineering, Lerner Research Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA JIHAD H. KAOUK, MD Director, Center for Advanced Laparoscopic and Robotic Surgery, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA VINOD LABHASETWAR, PhD Professor and Staff, Department of Biomedical Engineering, Lerner Research Institute, Cleveland Clinic; and Taussig Cancer Center, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA JASON LEE, MBBS, MClinEpid Department of Urology, Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia AMY C. LEHMAN, MS Research Fellow, Department of Mechanical Engineering, University of Nebraska, Lincoln, Nebraska, USA CHARALAMPOS MAMOULAKIS, MD, MSc, PhD Department of Urology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands DMITRY OLEYNIKOV, MD, FACS Associate Professor, Department of Surgery; and Director, Center for Advanced Surgical

Technology, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska, USA SIJO PAREKATTIL, MD Assistant Professor of Urology; and Co-Director for Robotic and Minimally Invasive Urologic Surgery, Department of Urology, University of Florida, Gainesville, Florida, USA LEE E. PONSKY, MD Assistant Professor of Urology; Chief, Division of Urologic Oncology; and Director, Center for Urologic Oncology and Minimally Invasive Therapies, Department of Urology, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA PRADEEP P. RAO, MD Mamata Hospital, Dombivli East, Mumbai, India JORGE RIOJA, MD, PhD Department of Urology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands BHAVIN C. SHAH, MD Research Fellow, Minimally Invasive and Robotic Surgery, Department of Surgery, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska, USA ROBERT J. STEIN, MD Department of Urology, Stevan B. Streem Center for Endourology; and Center for Laparoscopic and Robotic Surgery, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA LI-MING SU, MD David A, Cofrin Professor of Urology; and Chief, Division of Robotic and Minimally Invasive! Urologic Surgery, Department of Urology, University of Florida, Gainesville, Florida, USA SHAHIN TABATABAEI, MD Assistant Professor of Surgery, Harvard Medical School; and Department of Urology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA

Colaboradores GERALD Y. TAN, MBChB, MRCSEd, MMed, FAMS Ferdinand C. Valentine Fellow, Brady Foundation Department of Urology, Weill Medical College of Cornell University; Clinical Fellow, Lefrak Institute of Robotic Surgery, New York Presbyterian Hospital, New York, New York; and Associate Consultant, Department of Urology, Tan Tock Seng Hospital, Singapore ASHUTOSH K. TEWARI, MD, MCh Ronald P.Lynch Associate Professor of Urologic Oncology, Brady Foundation Department of Urology, Weill Medical College of Cornell University; and Director, Lefrak Institute pf Robotic Surgery, New York Presbyterian Hospital, New York, New York, USA VASSILIOS TZORTZIS, MD, PhD Department of Urology, University of Thessaly, School of Medicine, Larissa, Greece OSAMU UKIMURA, MD Associate Professor, Department of Urology, Kyoto Prefectural University of Medicine, Kyoto, Japan; and Professor, USC Institute of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California, USA

GINO J. VRICELLA, MD Resident Physician, Department of Urology, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, USA JEFFERY C. WHEAT, MD Resident Physician, Department of Urology, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan, USA WESLEY M. WHITE, MD Section of Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA HESSEL WIJKSTRA, MSc, PhD Department of Urology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands J. STUART WOLF, Jr., MD David A. Bloom Professor of Urology, Department of Urology, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan, USA LAWRENCE L. YEUNG, MD Urology Resident, Department of Urology, University of Florida, Gainesville, Florida, USA

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Nuevas técnicas en cirugía urológica

Índice Prefacio

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Mihir M. Desai

Fusión de imágenes, realidad aumentada y navegación quirúrgica predictiva

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Osamu Ukimura y Inderbir S. Gill Los sistemas de navegación quirúrgica asistida por ordenador, con capacidad de fusión o superposición, en combinación con los nuevos sistemas de posicionamiento, ofrecen nuevas posibilidades para mejorar la precisión de la cirugía mínimamente invasiva. La retroalimentación tridimensional de la posición espacial de las estructuras quirúrgicas y la capacidad predictiva para guiar la disección laparoscópica a lo largo del plano quirúrgico ideal, con sistemas de control y de calibración integrados, pueden ayudar a sentar las bases de la cirugía automatizada en el futuro.

Imagen molecular en cirugía urológica

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Michael S. Gee, Mukesh G. Harisinghani y Shahin Tabatabaei Los recientes avances tecnológicos han hecho posible obtener de forma no invasiva imágenes de vías moleculares específicas in vivo implicadas en procesos patológicos. La imagen molecular no evalúa la anatomía sino cambios de la fisiología y función celulares, que probablemente constituyen manifestaciones más precoces y sensibles de la enfermedad. Además, dado que los nuevos fármacos para tratar enfermedades cada vez actúan más sobre moléculas específicas, son necesarias técnicas de imagen molecular para determinar de forma no invasiva qué pacientes se beneficiarían más de un tratamiento y vigilar la respuesta terapéutica inicial. Este artículo hace un repaso de las tecnologías de imagen molecular emergentes aplicables en cirugía urológica.

Avances en tecnología ecográfica de urología oncológica

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Stavros Gravas, Charalampos Mamoulakis, Jorge Rioja, Vassilios Tzortzis, Theodor de Reijke, Hessel Wijkstra y Jean de la Rosette Las continuas innovaciones e investigaciones clínicas sobre la tecnología ecográfica han aumentado la importancia de la ecografía dentro del arsenal terapéutico de los urólogos. En especial, la ecografía con contraste y la sonoelastografía prometen ser útiles para el diagnóstico de tumores urológicos, la implementación de tratamientos ablativos y la monitorización de la respuesta terapéutica. Este artículo aborda las posibles aplicaciones clínicas de los últimos avances de la tecnología ecográfica en la cirugía urológica.

Cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales Wesley M. White, Georges-Pascal Haber, Mark J. Doerr y Matthew Gettman Este artículo presenta una revisión imparcial de la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales. En el artículo se repasa la historia y los aspectos técnicos de este procedimiento, haciendo hincapié en su aplicación en urología. Esperamos que este artículo sirva como referencia directa y pragmática tanto para urólogos clínicos como académicos.

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Índice Robótica flexible

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Monish Aron y Mihir M. Desai La tecnología robótica cada vez se utiliza más en múltiples procedimientos quirúrgicos. Este artículo describe algunas de las nuevas plataformas robóticas flexibles que podrían potenciar las posibilidades de la endoscopia flexible y aporta razones para fomentar el desarrollo y la utilización de la tecnología robótica. Asimismo, repasa algunos usos recientes, experimentales y clínicos, de la tecnología robótica flexible en ureterorrenoscopia y en el tratamiento de la litiasis.

Tecnologías ablativas en oncología urológica

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Gino J. Vricella, Lee E. Ponsky y Jeffrey A. Cadeddu Estamos asistiendo a un cambio de paradigma en el tratamiento de los cánceres urológicos, impulsado por las preferencias de los pacientes y por un pronóstico oncológico más favorable en el momento del diagnóstico. Aunque el tratamiento estándar de la mayoría de las neoplasias urológicas sigue siendo la extirpación quirúrgica, la ablación, tanto la practicada con agujas como la extracorpórea, se está estableciendo con rapidez como opción terapéutica primaria viable. Si hay algo que aprender de los estudios pioneros, esto es que deben cumplirse estrictamente los criterios de inclusión de los pacientes y que todos los abordajes presentan limitaciones reales. Sólo siendo conscientes de ello podremos obtener el máximo beneficio a la vez que limitamos el número de complicaciones innecesarias y de malos resultados oncológicos.

Nanotecnología en urología

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Shihua Jin y Vinod Labhasetwar La nanomedicina es una nueva disciplina científica que explora las aplicaciones de materiales de nanoescala en diversos campos de la biomedicina. La nanomedicina traslacional está experimentando una rápida transición desde el desarrollo y la evaluación en animales de laboratorio hasta la práctica clínica. Se espera que en el futuro la nanotecnología proporcione a los urólogos un nuevo punto de vista para comprender los mecanismos de las enfermedades, herramientas para el diagnóstico precoz y métodos terapéuticos eficaces. Este artículo resume algunas de las aplicaciones emergentes de la nanotecnología en urología.

Avances en tecnología láser en urología

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Jason Lee y Troy R.J. Gianduzzo Desde que a principios de los años sesenta se desarrolló el láser Rubí, que fue el primer láser óptico exitoso, la energía láser ha seguido desarrollándose y utilizándose tanto en la industria como en la medicina. Sin embargo, la utilización del láser en medicina ha sido limitada hasta la última década. Las propiedades especiales de la energía láser han favorecido que se utilice ampliamente en urología, sobre todo en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata, en la urolitiasis, en las estenosis y en nuevas aplicaciones en laparoscopia. Este artículo detalla el desarrollo del láser en cada una de estas áreas.

Medicina regenerativa e ingeniería tisular en urología Anthony Atala En la actualidad, la ingeniería tisular está tratando de encontrar soluciones para todos los tipos de tejidos y órganos del sistema urinario. La mayoría de los esfuerzos en el desarrollo de tejidos genitourinarios se han llevado a cabo en la pasada década. Las técnicas

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Índice

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de ingeniería de tejidos requieren instalaciones de cultivo celular diseñadas para aplicaciones humanas. Para desarrollar con éxito esta tecnología es fundamental contar con personal experimentado en técnicas de recolección, expansión y cultivo celulares, así como en el diseño de polímeros. Antes de que puedan aplicarse estas técnicas de ingeniería en pacientes humanos es necesario realizar estudios con muchos de los tejidos descritos. Los últimos avances indican que los tejidos urológicos de ingeniería tisular y la terapia celular pueden tener aplicaciones clínicas.

ARTÍCULOS DE INTERÉS Caracterización intraoperatoria e imagen tisular

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Sijo Parekattil, Lawrence L. Yeung y Li-Ming Su Gracias a los avances de la tecnología quirúrgica, actualmente los cirujanos pueden visualizar estructuras finas, así como la anatomía de forma detallada. Se han hecho numerosos avances para mejorar los resultados gracias a una mejor caracterización de los tejidos durante los procedimientos urológicos. Este artículo se centra en los avances de la imagen y en la caracterización tisular intraoperatorias en diversos procedimientos urológicos. Cada modalidad se presenta junto con sus aplicaciones urológicas correspondientes. Se cubren las siguientes técnicas: tomografía de coherencia óptica, microscopia fluorescente confocal, imagen de fluorescencia del infrarrojo cercano, elastografía, ecografía intraoperatoria y asistencia mediante mapeo de haces neurovasculares.

Cirugía laparoendoscópica por acceso único en urología

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Brian H. Irwin, Pradeep P. Rao, Robert J. Stein y Mihir M. Desai Cirugía laparoendoscópica por acceso único (LESS, del inglés laparoendoscopic single site) es una denominación acuñada recientemente que hace referencia a un grupo de técnicas que practican intervenciones laparoscópicas a través de una única incisión abdominal, a menudo disimulada en el ombligo. La relativa facilidad y rapidez del éxito inicial de la cirugía LESS se debe en gran medida a la familiaridad de los cirujanos actuales con las técnicas laparoscópicas avanzadas, así como al desarrollo de varios avances tecnológicos en áreas como la instrumentación, las cámaras y los dispositivos de acceso. Con la incorporación de nuevos avances en instrumentación y de futuras plataformas robóticas, es probable que la cirugía LESS abarque un campo cada vez más amplio. En último término, el papel de esta cirugía en el futuro vendrá determinado por los estudios prospectivos que comparen su seguridad y eficacia con las del abordaje laparoscópico tradicional.

Avances tecnológicos en cirugía laparoscópica asistida por robot Gerald Y. Tan, Raj K. Goel, Jihad H. Kaouk y Ashutosh K. Tewari En este artículo, los autores describen la evolución de los sistemas robóticos urológicos y las características más avanzadas, así como las limitaciones existentes del da Vinci S HD System. A continuación, revisan las innovaciones más prometedoras para reducir el tamaño de las plataformas robóticas, la experiencia inicial con robots in vivo móviles miniaturizados, los avances en los sistemas de navegación endoscópica utilizando tecnologías de realidad aumentada y dispositivos de guiado, la aparición de tecnologías de cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales y de cirugía por acceso único, los avances en robótica flexible y háptica, el desarrollo de nuevas plataformas de entrenamiento mediante simuladores de realidad virtual con el sistema existente da Vinci, y las nuevas experiencias con la cirugía robótica remota y la telestración.

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Índice Robots en miniatura in vivo y nuevas plataformas quirúrgicas robóticas

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Bhavin C. Shah, Shelby L. Buettner, Amy C. Lehman, Shane M. Farritor y Dmitry Oleynikov Aunque los sistemas quirúrgicos robóticos, como el da Vinci Surgical System, han revolucionado la cirugía laparoscópica, se ven limitados por su gran tamaño y coste, y por limitaciones en cuanto a la imagen. Se están desarrollando robots en miniatura in vivo que se insertan por completo en la cavidad peritoneal para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos laparoscópicos y endoscópicos transluminales a través de orificios naturales (NOTES, del inglés natural orifices transluminal endoscopic surgical). En el futuro, robots y microrrobots con cámaras en miniatura proporcionarán una plataforma de visión móvil. Este artículo presenta los últimos avances en robots en miniatura y nuevas plataformas quirúrgicas robóticas, así como el desarrollo de la tecnología robótica del futuro para cirugía general y urología.

Avances en bioadhesivos, selladores tisulares y agentes hemostáticos

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Jeffery C. Wheat y J. Stuart Wolf, Jr. El uso de bioadhesivos, selladores tisulares y agentes hemostáticos ha permitido aumentar el uso de técnicas mínimamente invasivas para procedimientos urológicos reconstructivos complejos. Los agentes hemostáticos pueden facilitar la formación del coágulo a través de reacciones enzimáticas con factores del huésped, compresión mecánica o una combinación de ambas. Los selladores tisulares y los bioadhesivos actúan a través de la polimerización entre ellos mismos y los tejidos adyacentes. Este artículo revisa las características especiales, el mecanismo de acción, el perfil de seguridad y las aplicaciones prototípicas de los agentes más utilizados en cirugía urológica.

Índice alfabético

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Nuevas técnicas en cirugía urológica

Prefacio

Los avances tecnológicos han influido en el alcance y la práctica de la medicina a lo largo de los siglos. Sin embargo, la celeridad y la magnitud de los progresos tecnológicos de las últimas décadas no tienen parangón en la historia de la ciencia médica. La urología, presente desde hace tiempo en primera línea del desarrollo, evaluación e incorporación de nuevas tecnologías, sigue estándolo en el siglo XXI. Este número de Clínicas Urológicas de Norteamérica, que incluye artículos de expertos innovadores, está dedicado a los avances tecnológicos más importantes y recientes que probablemente influirán sobre la práctica urológica en los próximos años. Las técnicas de imagen radiológicas han tenido una gran influencia sobre la práctica de la medicina. Los recientes avances tecnológicos de la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la ecografía han facilitado el diagnóstico de muchas enfermedades, lo que ha facilitado la detección precoz y una mayor probabilidad de curación. La siguiente fase de innovaciones en las técnicas de imagen se sitúa en el campo de la navegación quirúrgica. Con toda probabilidad, estas innovaciones, especialmente las relacionadas con la laparoscopia y la robótica, van a tener un impacto directo sobre los resultados quirúrgicos. La realidad aumentada, una tecnología de reciente aparición, permite la superposición en tiempo real de las imágenes preoperatorias sobre el campo quirúrgico. Esto podría permitir a los cirujanos ver «más allá» del campo quirúrgico inmediato y reforzar sus capacidades. Llevando este concepto un paso más adelante, la «navegación predictiva» podría predecir de hecho el resultado de la disección quirúrgica. Se podría, por ejemplo, predecir si una disección determinada lograría

conseguir un margen negativo o no. Otro escenario importante en el cual las técnicas de imagen pueden ayudar a tomar decisiones intraoperatorias es el de la caracterización tisular. Los estudios iniciales con nuevas tecnologías, como la tomografía de coherencia óptica, la microscopia de fluorescencia confocal y la espectroscopia del infrarrojo cercano, han sido alentadores, ya que pueden facilitar la caracterización anatómica y patológica de los tejidos intraoperatoriamente. Otra importante área de avances tecnológicos interesantes en tecnologías es el de las imágenes funcionales y moleculares. La imagen molecular aprovecha las características metabólicas y funcionales de los tejidos sanos o enfermos y las sincroniza con técnicas de imagen anatómica. Esto puede facilitar el diagnóstico precoz, mejorar la precisión de la estadificación y ayudar a realizar tratamientos dirigidos en diversos cánceres. La ecografía ha pasado también de ser un método de imagen anatómica dependiente del operador a una herramienta sofisticada que puede evaluar de manera fiable la vascularización y las características de los tejidos. La ecografía constituye la base de muchas técnicas de ablación tisular en tiempo real. Es probable que nuevos avances aumenten la importancia de las tecnologías de ultrasonidos en el diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades urológicas. La laparoscopia, cada vez más utilizada en combinación con la robótica, es ya una técnica establecida para el tratamiento de patologías benignas y malignas en diversas disciplinas quirúrgicas. En muchas patologías esto se ha traducido en una mejor morbilidad, en una recuperación más rápida y en unos mejores resultados estéticos en comparación con la cirugía abierta y con eficacia similar a esta. Se han empleado diversas

Urol Clin N Am 36 (2009) xiii–xiv © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

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Prefacio estrategias para reducir aún más la invasividad y las secuelas estéticas de la cirugía laparoscópica. La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES, del inglés natural orifices transluminal endoscopic surgery) y la cirugía laparoendoscópica por acceso único (LESS, del inglés laparoendoscopic single-site) son técnicas novedosas que comparten el objetivo de convertir en realidad la cirugía «sin cicatrices». La NOTES ha generado un interés considerable, pero ha quedado restringida básicamente a la investigación. Cuestiones como la seguridad y fiabilidad del cierre de la viscerotomía intencional no han sido resueltas. Por otra parte, los instrumentos disponibles carecen de la fiabilidad, versatilidad y solidez necesarias para llevar a cabo procedimientos intraperitoneales complejos. La mayor parte de las intervenciones clínicas mediante NOTES descritas han sido «híbridas», ya que han empleado un puerto transabdominal adicional. La cirugía LESS, término introducido recientemente, abarca diversos procedimientos quirúrgicos laparoscópicos realizados a través de una única incisión cutánea. Avances recientes en instrumentación e imagen han favorecido la rápida expansión de los procedimientos LESS en distintas especialidades quirúrgicas. La posibilidad de esconder la incisión cutánea única en el ombligo hace que esta cirugía sea prácticamente «sin cicatrices», logrando así un resultado estético similar al obtenido con la NOTES. Nuevos estudios determinarán el valor definitivo de estas técnicas mínimamente invasivas en nuestro arsenal quirúrgico. La utilización de la robótica para llevar a cabo procedimientos laparoscópicos ha amentado exponencialmente en la última década. Se calcula que en 2007 se realizaron alrededor de 55.000 prostatectomías radicales en EE. UU. con asistencia robótica, y en 2008, unas 70.000. Una vez asentado su uso en el campo de la laparoscopia, se están desarrollando nuevas plataformas robóticas quirúrgicas, como la robótica flexible y la robótica en miniatura in vivo, para su aplicación en NOTES, LESS, endoscopia intraluminal e intervenciones percutáneas guiadas por imagen. Otro campo en el cual las nuevas tecnologías han tenido un impacto significativo en la práctica clínica es el de la ablación de órganos sólidos. El desarrollo de energías ablativas, técnicas de control por imagen y sistemas de aplicación ha hecho resurgir con rapidez la ablación tumoral como un método potencialmente viable para el tratamiento de tumores renales y prostáticos. La crioterapia, la radiofrecuencia y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad son formas de energía que ya se están utilizando en la práctica clínica. El seguimiento a largo plazo determinará el valor de estas prometedoras tecnologías en el tratamiento de pacientes con cáncer renal y de próstata.

En la última década se han producido avances importantes también en el campo de los adhesivos, selladores y hemostáticos biológicos. Estos agentes han demostrado ya su utilidad en procedimientos como la nefrectomía parcial para reducir hemorragias postoperatorias y fístulas urinarias. Es probable que estos agentes tengan un papel cada vez más importante en las intervenciones laparoscópicas, robóticas y percutáneas, al facilitar la hemostasia y la impermeabilidad de las suturas. En el campo de los láseres, de la nanotecnología y de la medicina regenerativa también se han producido avances tecnológicos interesantes. Los avances de la tecnología láser han afectado a muchas áreas de la urología, sobre todo al tratamiento de la litiasis y de la hiperplasia prostática. Más recientemente, los investigadores han explorado el uso de láseres dentro de procedimientos laparoscópicos y robóticos. Los resultados iniciales son prometedores. La nanomedicina es otra área de investigación fascinante que utiliza nanopartículas para una amplia diversidad de aplicaciones, entre ellas la prevención, el diagnóstico precoz, el tratamiento y el seguimiento de diversas patologías urológicas. Por último, otra tecnología muy atractiva es la medicina regenerativa. Las aplicaciones urológicas de la medicina regenerativa, en gran medida experimentales, han conseguido sustituir con éxito tejidos ureterales, vesicales, vaginales, uretrales y penianos. La creación de un órgano funcional completo, como el riñón, con toda su complejidad, podría convertirse en realidad en un futuro no tan lejano. Muchos de los avances tecnológicos presentados se encuentran en distintas fases de desarrollo y, por tanto, en su infancia clínica. Los autores, líderes en sus respectivos campos, han tratado de presentar los resultados disponibles y una mirada no sesgada hacia el futuro. Me gustaría agradecer a todos los que han colaborado en este número no sólo la puntual remisión de sus manuscritos sino también, y lo que es más importante, sus esfuerzos en la lucha por traspasar las fronteras de lo que no hace mucho se consideraba imposible. Esperamos que todas estas innovaciones redunden en último término en una mejor asistencia de nuestros pacientes. Quisiera dar las gracias también a Kerry Holland y al personal de la editorial Elsevier por su incansable esfuerzo para sacar adelante este número de Clínicas Urológicas de Norteamérica. Mihir M. Desai, MD Stevan B. Streem Center for Endourology Glickman Urological and Kidney Institute Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue/Q10 Cleveland, OH 44195 Dirección electrónica: [email protected]