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Clinical Hepatology and Surgery in Small and Exotic Animals

Alfredo Pérez Rivero

posiblemente la obra más completa que se haya publicado bre la enfermedad hepática en perros, gatos y animales A lo largo de sus capítulos se describe el abordaje diagnóstico nfermedades hepáticas, las neoplasias hepáticas primarias ásicas, los trastornos del parénquima hepático, del sistema rculatorios, la cirugía tanto convencional como laparoscópica dicina actual y cirugía hepática en pequeños mamíferos y Todo ello acompañado de numerosas imágenes, dibujos y ementos gráficos, para que su lectura resulte más provechosa cedora.

una obra de referencia en el campo de la hepatología clínica.

EN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTCOS

HEPATOLOGÍA CLÍNICA Y CIRUGÍA HEPÁTICA

de la dilatada experiencia del autor y de sus colaboradores, os de todo el territorio nacional, el libro recoge los resultados yoría de los estudios científicos y casos clínicos que se han o en esta materia.

Technical details Author: Alfredo Pérez Rivero. HEPATOLOGÍA CLÍNICA Y CIRUGÍA HEPÁTICA EN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTICOS Alfredo Pérez Rivero

Hospital Veterinario Taco, Santa Cruz de Tenerife.

Format: 22 x 28 cm. Number of pages: 528. Number of pictures: 537 (also 88 tables). Binding: Hardcover.

9 788492 569861

With this complete book about hepatic disorders in dogs, cats and exotic animals, clinicians will not need anything else to carry out the diagnosis of hepatic disorders. Apart from the broad experience of the author and his collaborators, this book gathers the results of the majority of scientific studies and clinical cases published in this field.

Aimed at veterinary surgeons, students, teachers and other professionals in the veterinary sector.

Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España Tel.: 976 461 480  •  Fax: 976 423 000  •  [email protected]  •  Grupo Asís Biomedia, S.L.

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Alfredo Perez Rivero Curriculum vitae Bachelor’s degree at the University of Córdoba in Veterinary Science since 1993 and a Diploma in Health at Santa Cruz de Tenerife since 1987. Currently writing a Doctoral Thesis under the guidance of Dr. Alberto Montoya, Professor at the Animal Pathology, Animal Production, Bromatology and Food Technology Department of the Veterinary Faculty of Palmas of Gran Canaria University. He has visited and done short stays at different Veterinary Hospitals in the USA (Dr. Pratta), Germany (Dr. Gutbrod) and Holland (Van Sluijs). He is author of both scientific and divulgation articles and has been the speaker in national and international workshops and congresses.

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Clinical Hepatology and Surgery in Small and Exotic Animals TABLE OF CONTENTS 1. Diagnostic approach in hepatic disorders 1.1. Anamnesis and examination 1.2. Clinical and pathological evaluation of the liver and its interpretation 1.3. Imaging exam 1.4. Molecular diagnosis in hepatic diseases 1.5. Hepatic cytology and biopsy, current techniques and interpretation

2. Primary and metastatic hepatic neoplasms 3. Hepatic parenchyma disorders 3.1. Steroid induced hepatopathy (steroid vacuolar hepatopathy) 3.2. Hepatic lipidosis (hepatocellular steatosis, fatty liver) 3.3. Hepatic amyloidosis 3.4. Acute hepatitis 3.5. Chronic hepatitis and hepatic cirrhosis 3.6. Lobular hepatitis 3.7. Superficial necrolytic dermatitis (hepatocutaneous syndrome) 3.8. Non specific reactive hepatitis 3.9. Eosinophilic hepatitis 3.10. Hepatic abscesses and granulomas 3.11. Hepatic lobe torsion

4. Biliary system disorders 4.1. Hepatic cysts and cystic masses that affect the liver. 4.2. Hepatobiliary congenic anomalies. 4.3. Extrahepatic and intrahepatic cholestasis 4.4. Cholelithiasis and choledocolitiasis 4.5. Cholecystitis 4.6. Cholangitis. Feline cholangitis (feline cholangitis/cholangiohepatitis complex) 4.7. Gallbladder mucocele 4.8. Gallbladder or biliary conducts’ disorders: torsion, rupture, infarction, fistula. Biliary peritonitis.

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5. Circulatory disorders 5.1. Extrahepatic and intrahepatic portosystemic shunts 5.2. Disorders related to the blood outflow of the liver 5.3. Portal hypertension related disorders 5.3.1. Primary vascular disorders 5.3.1.1 Portal vein obstruction 5.3.1.2. Primary hypoplasia of the portal vein (non cirrhotic idiopathic portal hypertension, microvascular dysplasia) 5.3.1.3. Intrahepatic arteriovenous fistula 5.3.2. Primary hepatic disorder

5.4. Disorders due to insufficient hepatic perfusion

6. Conventional and laparoscopic surgery 6.1. Anaesthetic considerations 6.2. Hepatic parenchyma surgery 6.3. Biliary system surgery 6.4. Vascular system surgery (hepatic and perihepatic)

7. Current hepatic medicine and surgery in small and exotic animals.

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Hepatología clínica y cirugía hepática

Abordaje diagnóstico en enfermedades hepáticas I Anamnesis y exploración

en pequeños animales y exóticos

Una nueva clasificación (modificada de O’Brien, 1988 y Stockham y Scott, 2008) distingue entre: • Trasudado rico en proteínas: fallo cardiaco congestivo, hipertensión portal postsinusoidal. • Trasudado pobre en proteínas: hipoalbuminemia, cirrosis, obstrucción linfática, hipertensión portal no cirrótica presinusoidal y sinusoidal. • Exudado séptico: fugas del tracto gastrointestinal, heridas penetrantes, cuerpos extraños que migran, infección del tracto urogenital, diseminación bacteriana a través del tejido pulmonar enfermo, hipoperfusión del tejido gastrointestinal, diseminación hematógena secundaria a infecciones distantes. • Exudado no séptico: pancreatitis, peritonitis infecciosa felina. • Efusión causada por rotura de vasos o viscosa: efusión hemorrágica, efusión quilosa, efusión asociada a Bartonella spp., uroabdomen y peritonitis biliar. • Efusión causada por exfoliación celular: neoplasias (p. ej.: linfosarcoma), proliferación mesotelial reactiva.

hipoalbuminemia) (cuadro 2), derrames biliares (rotura de vesícula biliar o vías biliares) o derrames neoplásicos. 8

En relación a la ascitis, cabe destacar que aunque la evaluación morfológica tradicional de acuerdo al recuento de células nucleadas totales y proteínas totales es útil y práctica, no hace mención a la causa desencadenante.

Figura 3. Ictericia

que efectuar una serie de pruebas para detectarlas (amoniaco en ayuno, test de ácidos biliares). 8 En la ictericia hemolítica, ésta es moderada, con ALT y ALP ligeramente aumentadas y una anemia de tipo regenerativa, mientras que la ictericia hepatocelular es más severa, con incremento de ligero a moderado de ALT y ALP, hematocrito normal o bajo, algunas veces con acantocitos en enfermedad hepática difusa, y bilirrubinuria significativa. La ictericia obstructiva se asocia con los niveles más altos de bilirrubina, con un incremento marcado de ALP y moderado de ALT, con aumento de los tiempos de coagulación y puede haber esteatorrea y heces acólicas. 4 Un animal con ictericia (fig. 3) e hiperbilirrubinemia y con un hematocrito normal (menor de 20% haría pensar en enfermedad hemolítica prehepática) precisaría de una ecografía abdominal con el fin de observar vías biliares dilatadas que indicaran una hiperbilirrubinemia poshepática, un mucocele biliar, un árbol biliar normal (hiperbilirrubinemia hepática) o una efusión abdominal con bilis obtenida por abdominocentesis 8 (cuadro 1).

OTROS SIGNOS La hepatomegalia puede estar relacionada con infiltración de células inflamatorias, neoplásicas, sustancia amiloide, grasa o glucógeno. 8 Las efusiones abdominales incluyen ascitis (hipertensión portal, retención de sodio y agua renal o

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Las efusiones se clasifican en: • Trasudado: de pálido a color paja, proteínas totales inferiores a 2,5 g/dl, recuento total de células nucleadas inferior a 1.500 células/µl. • Trasudado modificado: color amarillo a rojo, proteínas totales 2,5-7,5 g/dl, recuento total de células nucleadas entre 1.000 y 7.000 células/µl. • Exudado: turbio, proteínas totales superiores a 3 g/dl y más de 7.000 células/µl.

Cuadro 1. Consideraciones sobre la ictericia.

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1. La ictericia se desarrolla cuando el hígado está afectado de forma difusa o hay casi total o total obstrucción del conducto biliar común. 2. La orina de perros sanos, sobre todo machos, puede contener niveles detectables de bilirrubina, mientras que en gatos siempre será patológico. 3. La bilirrubina no está influida por la perfusión hepática (entra en la circulación sistémica vía linfa hepática), por lo que en los shunts portosistémicos congénitos no tiene por qué verse incrementada. 4. Unos niveles altos de bilirrubina sólo llegan a percibirse como ictericia cuando los valores superan los 15 µmol/l (valores de referencia < 3 µmol/l).

En los exudados sépticos hay más de 13.000 células nucleadas/µl, la concentración de glucosa en la efusión es 20 mg/dl menor que en sangre y la concentración de lactato en la efusión es 1,5 mmol/l mayor que en sangre. También se observan bacterias intracelulares. En las pancreatitis caninas, un nivel de lipasas en la efusión cuatro veces el límite superior de la concentración en el suero y una ratio efusión:suero mayor de 2 respaldan el diagnóstico.

Cuadro 2. Consideraciones sobre la ascitis. 6

5. Sólo un 10% de pacientes hepáticos presentan ictericia (aunque se produce una colestasis en la mayoría de las enfermedades hepatobiliares).

1. La ascitis deriva de una severa hipertensión portal, pero acompañada de una hipoalbuminemia (sólo se produce por menor presión oncótica cuando los niveles de albúminas son inferiores a 15 g/l).

6. Sólo en casos severos de anemias hemolíticas (hematocrito < 20%) se produce una necrosis celular hepática debido a hipoxia y una reacción inflamatoria secundaria que provoca ictericia.

2. En perros con colestasis severa (p. ej.: colangitis destructivas) y altos niveles sistémicos de ácidos biliares puede ocurrir un mecanismo específico de formación de ascitis, hidrotórax o edema.

7. La medición de bilirrubina conjugada y no conjugada es inútil para distinguir entre enfermedad hepática y hemolítica, pues en ambos casos coexisten ambos tipos de bilirrubina.

3. Un trasudado sin color indica enfermedad hepática o no hepática, asociada a una pérdida de albúminas severa, síndrome nefrótico o enteropatía perdedora de proteínas.

8. Las heces acólicas son diagnóstico de obstrucción de conducto biliar extrahepático.

4. Un líquido de color rosa indica fallo cardiaco, obstrucción de vena porta o vena cava torácica, así como algunos tumores (más raro).

La peritonitis biliar se acompaña de cristales de pigmentos biliares visibles en la citología y la ratio de bilirrubina efusión:suero es mayor de 2. 3,5,7

En las peritonitis infecciosas felinas, las gammaglobulinas presentes en la efusión son mayores de 10 g/dl, la ratio albúmina:globulina es menor de 0,9, y las proteínas totales son mayores de 8 g/dl. El diagnóstico se confirma mediante una RT-PCR anidada del material obtenido de la efusión para coronavirus felino –FCoV– (PCR con transcriptasa inversa, enzima que se utiliza para sintetizar ADN de doble cadena usando el ARN como molde, siendo empleado el producto de la amplificación como molde para una segunda amplificación). En las efusiones hemorrágicas el hematocrito del derrame supera el 10%. En las efusiones quilosas, el diagnóstico viene respaldado por una concentración de triglicéridos mayor que en suero o mayor de 100 mg/dl y una concentración de colesterol menor que la de triglicéridos. En las efusiones asociadas a Bartonella spp. se cultivan éstas y después se hace una amplificación por PCR. En perros se ha determinado que un cociente creatinina efusión:suero mayor de 2, un cociente de potasio efusión:suero mayor de 1,4 o una creatinina en la efusión 4 veces mayor que la del suero, son indicativos de uroabdomen. Por último, para el diagnóstico de linfosarcoma se utilizan las técnicas de citología de flujo y PARR o PCR para el reordenamiento antigénico del receptor (PCR for antigen receptor rearrangement), utilizado para el diagnóstico definitivo de malignidad. 3 Una mala condición corporal puede estar relacionada con falta de apetito, aumento del metabolismo, o bien por malabsorción gastrointestinal. El dolor abdominal puede estar vinculado a una colecistitis, úlcera gastrointestinal, peritonitis biliar o pancreatitis. La fiebre puede estar asociada a leptospirosis, enfermedad producida por rickettsias o protozoos, PIF, salmonellas, así como a colecistitis bacteriana o hepatitis supurativa. 8

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Hepatología clínica y cirugía hepática

Trastornos del parénquima hepático I Lipidosis hepática

en pequeños animales y exóticos

región del esófago medio en el cuello (palpable desde el exterior), en el que se introduce un catéter (18 G) empujado con unas pinzas hemostáticas totalmente hasta el interior del tubo guía, para abrir un orificio. Las pinzas hemostáticas servirán para agarrar y exteriorizar a nivel del cuello un tubo de alimentación introducido desde la boca. La punta de éste (exteriorizada a nivel del cuello) se anudará a la punta de un 2º tubo de alimentación, de modo que extrayendo hacia la boca el 1er tubo, éste tirará del 2º tubo. Una vez en la boca ambas puntas anudadas, se corta la sutura y se retira el 1er tubo, quedando libre el 2º. Previa introducción del estilete en este tubo,

se va tirando poco a poco desde el cuello hasta llegar al nivel de su entrada en piel (pero sin sacarlo), para poder invertir la dirección de la punta hacia el estómago y empujarla hasta el hiato esofágico. Tras efectuar una radiografía de control se fija a piel. Esta técnica presenta la ventaja de permitir un tubo más grueso que el nasoesofágico, es simple y la incisión en piel es muy pequeña. 78 Hay otra técnica de esofagostomía descrita por Formaggini (2009) que es rápida segura y efectiva, al igual que la nasoesofágica, pero pensada para una nutrición a corto plazo y en animales con traumatismos faciales u orales.

Técnica I Sondaje por esofagostomía (continuación) 3

Posicionamiento en decúbito lateral derecho. El esófago se sitúa en el lado izquierdo en su parte craneal, aunque también se puede colocar la sonda en el lado derecho. La intubación traqueal garantiza la colocación intraesofágica de la sonda. Se marca la sonda para que su extremo se sitúe a la altura de la 9ª costilla.

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Localización del lugar de incisión y fijación de la sonda. Se introducen unas pinzas por la boca del gato hasta llegar a la región cervical media. Debe desplazarse la punta de la pinza hacia la zona lateral, bajo la piel, y palpar dorsal a la vena yugular. Se presiona y se corta la piel a ese nivel, sobre las pinzas que están presionando desde el interior del esófago, se hace una pequeña incisión que permita exteriorizarlas (fig. 11) y se abren para coger la sonda y extraerla hacia boca (fig. 12). La sonda se reintroduce hacia esófago hasta la marca hecha previamente 39 (fig. 13) y se fija con técnica “trampa para dedos china”  83 o técnica “cinta de mariposa”.  82 No se debe efectuar una sutura en “bolsa de tabaco”. La sutura debe incluir músculos subyacentes o periostio de las alas del atlas para evitar la migración de la sonda. Es conveniente llevar a cabo una radiografía de control.

Técnica I Sondaje por esofagostomía 1

Preoperatorio del paciente. Se depila la región cervical media y se prepara asépticamente.

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Anestesia general. Inducción y mantenimiento con máscara de inducción con isofluorano. Se administrará una dosis baja de butorfanol previamente, sólo si es necesario, en gatos asustados o estresados. Debe evitarse el uso de ciertos medicamentos relacionados con la anestesia 26 (tabla 4). S.A. Center (2005) advierte del riesgo incrementado de prolongación anestésica en gatos con lipidosis hepática cuando se utiliza el propofol. Sin embargo, en

un estudio retrospectivo realizado por Posner y colaboradores (2008) se aprecia, aunque con una diferencia no significativa, que el riesgo de muerte es inferior en gatos en los que se utiliza el propofol, no incrementándose la morbilidad (basado en el número de horas de los gatos en la unidad de cuidados intensivos) o muerte en gatos con lipidosis hepática primaria. Quizá las diferencias se deban a que muchos casos de lipidosis expuestos por S.A. Center son referidos, graves, y los casos en los que se basa el estudio retrospectivo expuesto por Posner son de lipidosis hepática sin enfermedades concurrentes. 75

5 Tabla 4. Descripción de la interacción de ciertos medicamentos con la anestesia. Efecto adverso

Prolongación de la recuperación anestésica.

Anemia hemolítica que pone en peligro la vida (crisis hemolítica típica identificada 4-12 horas después de la inyección).

Medicamento • Oximorfona • Diacepam • Etomidato • ¿Propofol? (existen discrepancias) • Ketamina • Inyección de una preparación de diacepam o etomidato en propilenglicol (40% y 35% por volumen, respectivamente). • ¿Inyección de propofol? (sólo en usos repetidos durante días). El uso de propofol (Posner et al., 2008) no supuso un incremento en la administración de bolsas de sangre.

Hipotensión persistente, decúbito, debilidad.

Uso de agentes anestésicos inyectables.

Atonía gástrica que puede persistir días y frustrar el apoyo nutricional.

Anticolinérgicos: glicopirrolato, atropina.

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Mantenimiento y retirada de la sonda. La sonda se lava con agua y se tapa cuando no se utilice. Puede cubrirse con un vendaje ligero que se cambia al menos cada dos días y se puede poner también un collar isabelino. El tubo puede permanecer meses pero el gato no queda exento de posibles complicaciones. 86 En caso de oclusión del tubo el problema se resolverá con soluciones que puedan digerir el alimento (Coca cola, zumo de papaya o enzimas pancreáticas), dejándolas 20-40 minutos para después propulsarlas con agua tibia. 21 En cuanto el gato empiece a querer comer se puede retirar la sonda, que se hará de manera simple, retirando los puntos y extrayéndola 39. No hace falta suturar el orificio. El animal puede comer inmediatamente tras quitar la sonda. 82

Figura 11. Se introducen unas pinzas por la boca hasta llegar a la región cervical media, desplazando la punta de la pinza lateralmente, bajo la piel, en la zona dorsal a la vena yugular. Se presiona y se efectúa una pequeña incisión en la piel sobre las pinzas que están presionando desde el interior del esófago.

Figura 12. Se abre la pinza para coger el tubo nasoesofágico y extraerlo hasta la boca.

Figura 13. Se introduce la sonda hasta una marca establecida previamente (9ª costilla).

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Hepatología clínica y cirugía hepática

Trastornos circulatorios I Shunts portosistémicos extrahepáticos e intrahepáticos

en pequeños animales y exóticos

Un protocolo estandarizado para el examen del sistema porta es útil para evaluar PSS congénitos y adquiridos. Los cuatro sitios que siempre deberían evaluarse son (fig. 19): 1. Rama hepática derecha. 2. Vena testicular u ovárica izquierda. 3. Vena porta a nivel de la arteria celíaca (vena esplénica). 4. Vena porta inmediatamente caudal a la bifurcación portal (vena gástrica derecha y vena gastroduodenal).

Figura 14. Ecografía Doppler color de shunts múltiples adquiridos conectando directamente en la vena cava caudal, en un Pastor Alemán joven.

Figura 15. Shunts múltiples adquiridos. Se pueden ver muchos vasos distendidos formando una red vascular. El informe histopatológico de las biopsias hepáticas, obtenidas por resección en cuña, fue de hepatitis periportal crónica severa con fibrosis y nódulos de regeneración hepática.

Puede ser más fácil encontrar la entrada de un shunt en la VCC que el origen del PSS, pero si no se visualiza este último y su curso, se podría confundir con una vena renal derecha o frenicoabdominal.

HISTORIA Y SIGNOS CLÍNICOS

Figura 18. Vaso de mayor grosor procedente de vena esplénica (flecha) (mismo perro de las figuras anteriores).

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Un estudio retrospectivo de casos reveló que un 73% presentaba signos neurológicos, un 38% gastrointestinales y un 35% urinarios. Un 30% sólo tenía signos neurológicos. 31 Figura 17. Imagen de la red vascular (mismo perro de las figuras anteriores).

En gatos, la anatomía de los shunts múltiples adquiridos es algo diferente a la de los perros. Dado que no es frecuente el desarrollo de vasos colaterales esplenorrenales, la vena gonadal izquierda puede no estar dilatada, por lo que un shunt congénito que termine en la vena renal izquierda puede parecerse a esta vena, aunque en este caso es de un gran diámetro y se puede rastrear hasta su origen en vena porta. La diferencia estriba en la visualización de múltiples vasos tortuosos pequeños alrededor de la vena gonadal cuando se trata de shunts múltiples adquiridos, y no se puede ver la continuación de esta vena con la vena porta pues termina en los múltiples vasos colaterales. 84

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SIGNOS NEUROLÓGICOS Los signos neurológicos incluyen trastornos de conducta (41-90% con síntomas de “mirar las estrellas”, presión mantenida de cabeza contra un objeto o headpressing, mirada fija en paredes o esquinas, ladridos al azar, ceguera intermitente, movimientos rítmicos o pacing y agresión) ataxia, falta de respuesta a estímulos, el animal da vueltas incontroladamente, ceguera, convulsiones y coma. En un 30-50% de afectados los signos se correlacionan con la ingestión de comida. 5 La ingestión de cuerpos extraños puede estar asociada a PSS (figs. 20 y 21) pero también a otros problemas de conducta (p. ej.: síndrome de hiperactividad o hipersensibilidad) u otras causas como enfermedades del sistema nervioso central, intoxicación por plomo, rabia, otras enfermedades hepáticas, síndrome de

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Si una vena se origina desde la vena porta o un afluente y tiene un flujo sanguíneo hepatófugo, será seguramente un PSS, pues en un animal normal las venas llegan a la vena porta, no se originan desde ella. 85

Figura 16. Mismo perro de la figura 15. Se puede ver cómo la vena renal izquierda, que se inserta en la vena cava caudal, recibe la vena ovárica izquierda. Una vena ovárica o testicular izquierda dilatada es un indicador fiable de PSS adquirido. Las flechas cortas señalan la vena renal. Las flechas más largas señalan la vena ovárica.

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14 1. V. cava caudal 2. V. porta

9. V. gastroepiploica izquierda

3. Aorta

10. V. mesentérica caudal

4. V. esplénica

11. Venas yeyunales

5. A. hepática

12. A. y v. hepáticas

6. V. mesentérica craneal

13. V. renal derecha

7. A. y v. gastroduodenal

14. V. ovárica derecha

8. V. gastroepiploica derecha

15. V. renal izquierda 16. V. ovárica izquierda

Figura 19. Vascularización hepática y portal extrahepática.

malabsorción, anemias que responden a hierro, mala nutrición, bajos niveles de sodio, cobre o vitaminas, o alteraciones del metabolismo de la colecistoquinina 57. En un caso existió una severa debilidad episódica asociada. 105 En 96 perros de 877 se apreciaron trastornos convulsivos de etiología metabólica o tóxica, de los que un 9,4% sufrió una encefalopatía hepática con convulsiones concurrentes. 10 La causa más frecuente de encefalopatía hepática es PSS, con una incidencia de 1-5% en la población de animales afectados. 59,69 La gravedad de los signos neurológicos no siempre se correlaciona con el grado de hiperamonemia. 55 En gatos, un 67-84% presenta ptialismo, quizá como una manifestación de encefalopatía o trastorno gastrointestinal 5,92, y un 93-100% manifiesta algún grado de alteración neurológica, pudiendo ser intermitente y empeorar tras ingerir alimento. 92

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Hepatología clínica y cirugía hepática

Cirugía convencional y laparoscópica I Cirugía del parénquima hepático

en pequeños animales y exóticos

Figura 4. Grapadora LDS (ligating dividing stapler).

Figura 6. Grapadora GIA (anastomosis gastrointestinal).

Figura 8. Cartuchos de grapas y grapadoras TA.

• Grapas vasculares, con 3 hileras de grapas de 2,5 mm que cierran vasos de 1 mm de grosor (en lobectomía total, para ocluir vasos hiliares). • Grapas vasculares, con 3 hileras de grapas de 3,5 mm que cierran vasos de 1,5 mm (en lobectomía total, para ocluir vasos hiliares). 79

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Figura 5. Grapadora TA (toracoabdominal).

Figura 7. Grapadora EEA (end-to-end anastomosis).

Figura 9. Cartuchos azules con dos hileras de grapas y blancos con tres hileras.

Cuando la grapa se coloca en el tejido debe tener forma de B mayúscula tumbada y abarcar todas las capas de tejido que se desea suturar. Es de gran importancia la formación perfecta de la B pues a través de sus orificios naturales se va a formar una microvascularización, de gran interés para la posterior nutrición

del tejido suturado. Si la B queda muy abierta la grapa puede soltarse y generar problemas de fístulas y, si queda muy cerrada, el tejido se puede necrosar por déficit de un aporte sanguíneo. 100 Las grapadoras TA se utilizan normalmente para lobectomías hepáticas parciales y su uso es fácil cuando la lobectomía se realiza en un sitio donde hay un mínimo de parénquima. Pero algunos lóbulos como el lateral izquierdo o derecho son de un grosor que dificulta la aplicación y cierre de los vasos, por lo que para superar este problema habría que aplicar una variante de la técnica que consiste en la disección o “esqueletización” del lóbulo y el uso de clips individuales o de una grapadora TA para la hemostasia. 78 En los lóbulos centrales y derecho el acceso es más difícil (el derecho está junto a la vesícula biliar, riñón derecho y vena cava caudal), por lo que es precisa una disección muy cuidadosa antes de aplicar la grapadora. 3 Las ventajas de la técnica con grapadora, si la comparamos con la técnica de disección roma y ligadura, es que es más rápida y completa, las hemorragias no son importantes y se produce menor inflamación, hemorragias microscópicas y necrosis, sin embargo en ambas aumentan los valores bioquímicos séricos tras la cirugía. 58 Para la cirugía laparoscópica existe un dispositivo de uso individual: el Ligamax 5 (Ethicon), aplicador múltiple de grapas endoscópico que libera 15 grapas de titanio que cierran grosores de 8,8 mm (mismo tamaño de grapa que el del aplicador de 10 mm). 57 Entre las limitaciones del uso de las grapadoras, cabe destacar: • La técnica de succión (para “esqueletización”) y clips se asocia a una mayor hemorragia quirúrgica y tiempo quirúrgico (aunque no significativo) en comparación con otras técnicas (succión y TA, Surgitie, Ligasure y bisturí ultrasónico –UAS-). 78 • Si, una vez comprimido el tejido, el grosor de éste supera lo establecido para las grapas puede quedar un cierre incompleto. • Para realizar una lobectomía total se deben utilizar cartuchos con 3 hileras de grapas (para ocluir vasos hiliares), sin embargo, puede limitar su uso el ancho del cartucho. 94

• Aunque es raro, se puede producir drenaje biliar después de una lobectomía hepática con grapado. 94 • Se ha confirmado que el cierre con grapas vasculares no es la técnica más segura, basándose en el drenaje de líquido y el tiempo que transcurre hasta que éste se produce. 79 • Para una correcta posición del instrumento deberá seccionarse el ligamento triangular y puede que sea necesario efectuar una esternotomía caudal y una extensión paracostal (si hay suficiente espacio se puede aplicar una ligadura circular craneal a la zona que vamos a grapar para reducir la hemorragia). • Normalmente se produce una pequeña hemorragia, a pesar de la aplicación de grapas, controlable con electrocoagulación, presión directa o ligaduras 94, pero si la hemorragia es mayor se incrementa el riesgo de sepsis intraperitoneal. 3

Unidad electroquirúrgica monopolar y bipolar El electrobisturí es un equipo electrónico generador de corriente de alta frecuencia, con el que se puede cortar o eliminar tejido blando. Fundamentalmente se utiliza para cortar y coagular. Al aplicar una corriente de alta intensidad, el líquido de las células del tejido se calienta rápidamente y la presión de vapor, producida por las células, rompe las membranas. Se aprovecha este efecto para cortar o separar tejidos, produciéndose una constricción de vasos superficiales tan rápida que la sangre se estanca. Sin embargo en la coagulación, si el tejido se calienta lentamente, el líquido exterior e interior de las células se evapora sin destruir paredes, encogiéndose el tejido, obliterándose térmicamente los elementos aptos para coagular y consiguiéndose cortar la hemorragia, incluso de los vasos más grandes. 37 Se pueden utilizar dos técnicas según los tipos de electrodos utilizados, monopolar o bipolar: • En la técnica monopolar la corriente fluye a través del tejido que vamos a seccionar o coagular hasta llegar al electrodo neutro (placa de toma de tierra), colocada en contacto con el paciente, completando así el circuito (fig. 10). Esta placa sirve para dispersar energía, debe fijarse bien en un punto debajo del paciente y ser lo más grande posible. Si pierde el contacto con éste,

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Hepatología clínica y cirugía hepática

Cirugía convencional y laparoscópica I Cirugía del sistema biliar

en pequeños animales y exóticos

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES (cuadro 2) Cuadro 2. Técnicas quirúrgicas más frecuentes en vesícula y conducto biliar. Vesícula biliar • Colecistostomía y tubo de drenaje. • Colecistectomía. • Colecistoduodenostomía.

Conducto biliar • Coledocotomía.

volúmenes de bilis en gatos sanos *, al igual que en perros (aguja de calibre 22 G o aguja espinal del mismo calibre y 9 cm -3,5 in-) 45 (fig. 4). En medicina humana, el uso o no de un drenaje biliar preoperatorio, en pacientes con ictericia obstructiva, no ha ofrecido una diferencia significativa en morbilidad y mortalidad; 47 algunos casos precisan una cirugía posterior para resolver la obstrucción biliar o las complicaciones. No se puede confirmar aún que las alternativas a las colecistoenterostomías supongan una opción viable 43, necesitándose más casos para poder hacer constancia de su aplicación como método alternativo. 43,47

• Coledocoduodenostomía. • Tubo de endoprótesis (stent). • Reparación de conducto biliar.

VESÍCULA BILIAR Colecistostomía y tubo de drenaje Debemos tener en cuenta la realización de una colecistostomía dado que los tratamientos quirúrgicos de colecistoenterostomía o coledocoduodenostomía requieren un mayor tiempo quirúrgico y de anestesia y, además, puede haber una alteración en la coagulación, los pacientes son propensos a una descompensación, particularmente los gatos (en los que una hipotensión significativa está vinculada a una mayor mortalidad tras 60-90 minutos de anestesia general). 5,28 El riesgo de mortalidad es considerable cuando se interviene quirúrgicamente en situaciones de emergencia para resolver una obstrucción biliar extrahepática (28-64% en perros), ascendiendo hasta un 73% cuando hay un aumento del tiempo de tromboplastina parcial. 21 La supervivencia puede ser de un 80,8% a los 30 días de realizarse una colecistoenterostomía. 33,43 Por ello, se ha tratado de resolver con técnicas alternativas que simplifiquen la intervención, hasta el punto de una mínima invasión, como ocurre con la realización de una colecistocentesis. Respecto a esta técnica, se han descrito dos casos resueltos de tres, aunque estos resultados no son concluyentes. 14 La aspiración de bilis percutánea ecoguiada, transhepática desde lado derecho o en el fundus vía ventral, ha mostrado ser una técnica segura, simple y efectiva para la obtención de grandes

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Drenaje biliar percutáneo ecoguiado con catéter En perros, el acceso transhepático para introducir un catéter no parece una buena opción, pues la incidencia de penetración del espacio pleural es elevada, no se obtiene un buen resultado y hay un gran riesgo de fuga biliar desde donde se introduce el catéter. Esta técnica proporciona un drenaje biliar durante un tiempo prolongado, con el fin de obtener una estabilización previa a la cirugía, o bien como tratamiento en obstrucción biliar asociada a pancreatitis u otros procesos inflamatorios. 35

Figura 5. Se introduce una aguja guía ecoguiada o con visualización mediante laparotomía en “ojo de cerradura”, se avanza una guía por dentro de la aguja guía y un catéter acordeón sobre ésta. Al tirar de la guía el catéter acordeón se retrae impidiendo su salida.

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Figura 7. (a) Colecistostomía quirúrgica con sonda de Foley. (b) Colecistostomía percutánea con catéter pigtail.

Drenaje biliar percutáneo mediante incisión en forma de “ojo de cerradura”

Figura 4. Colecistocentesis ecoguiada. Se puede ver la punta de la aguja hiperecogénica dentro de la vesícula biliar en paralelo con la línea discontinua.

* Savary-Bataille, K.C.M., Bunch, S.E., Spaulding, K.A. et al. Percutaneous ultrasound-guided cholecystocentesis in healthy cats. J Vet Intern Med, 2003; 17:298-303.

Tiene las mismas indicaciones que el drenaje biliar percutáneo ecoguiado. Consiste en realizar una pequeña incisión paracostal derecha o ventral en la línea media, visualizar e inmovilizar la vesícula biliar (VB) con un fórceps Babcock o digitalmente,

Figura 6. Tras efectuar una pequeña incisión caudal al arco costal derecho ventral, se atraviesa el omento y se prepara la vesícula biliar con una sutura en bolsa de tabaco en el fundus, sin separarla de la fosa hepática, para introducir la sonda de Foley e inflarla con solución salina. La sonda se fija a la piel con una sutura trenzada o en “sutura atrapadedos china” o “sandalia romana”.

introducir un catéter de colecistostomía percutánea (catéter CP) o un catéter pigtail con trocar interno (8-10 Fr), o bien un catéter Foley (7-14 Fr) a través de la pared ventral derecha, inmediatamente caudal al arco costal. Atravesando varias capas de omento se anuda una sutura en bolsa de tabaco en el fundus de la VB, donde se introducirá el catéter Foley. El peritoneo se protege de una posible fuga biliar con compresas quirúrgicas humedecidas o aspirando previamente la bilis con aguja, se infla el manguito del Foley con solución salina y se sutura el tubo a piel (figs. 5-7). Cuando se ha introducido un catéter CP, no es estrictamente necesario efectuar una sutura en bolsa de tabaco, ni suturar en piel. 20,35 El catéter se deberá lavar con suero cada 3-4 horas durante los primeros días, para evitar que se obstruya. Cuando la causa de obstrucción biliar sea una pancreatitis u otras enfermedades inflamatorias, una colangiografía de contraste (utilizando el catéter) permitirá saber si ya hay permeabilidad en el sitio de obstrucción, pero, en cualquier caso, no se debe quitar antes del desarrollo de un

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Hepatología clínica y cirugía hepática

Medicina hepática actual de aves, conejos, hurones y reptiles

en pequeños animales y exóticos

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Figura 4. (a) Imagen endoscópica normal de hígado y corazón a través del abordaje desde el saco aéreo torácico craneal. (b) Imagen normal de hígado y proventrículo a través del abordaje desde el saco aéreo torácico caudal.

Figura 5. Abscesos intrahepáticos observados mediante endoscopia en un guacamayo jacinto (Anodorhynchus hyacinthinus). En la biopsia de estos abscesos se observaron granulomas con presencia de bacterias ácido-alcohol resistentes y la PCR de las muestras determinó la infección por Mycobacterium avium.

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Otro abordaje posible es el lateral, entrando en el punto delimitado por el músculo semimembranoso y la última costilla; este acceso entra directamente en el saco aéreo torácico caudal. En la zona ventral de este abordaje se visualiza el lóbulo hepático correspondiente a cada lado y es posible tomar muestras del hígado tras cortar el peritoneo que lo recubre. Este acceso, aunque más sencillo para la visualización del hemihígado correspondiente aun en pacientes obesos, implica la perforación iatrogénica de los sacos aéreos y el riesgo de asfixia en aves con ascitis es mucho más alto. Para el autor es la forma de tomar biopsias preferida y no lleva más de 15 minutos de anestesia (fig. 6). Los abordajes quirúrgicos para las biopsias de hígado abarcan desde una pequeña incisión junto al borde hepático hasta la apertura de toda la línea alba. Para las biopsias con una pequeña abertura en el celoma, la incisión en piel se efectúa en la línea media a nivel del borde caudal del esternón, se visualizan los bordes hepáticos y se toma la biopsia a través de esta incisión utilizando la técnica de los dos mosquitos. La celiotomía permite una mayor visualización, la toma de porciones mayores de tejido y la resección de masas pero es más agresiva y hay más posibilidades de complicaciones. Las muestras obtenidas de hígado deben remitirse para cultivo y estudio histopatológico, preferentemente a un patólogo con experiencia en enfermedades de las aves.

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Imagen intraoperatoria de la vesícula de un tucán (Ramphastos toco) exteriorizada para proceder a una colecistectomía (fig. 7a). En este género de aves la vesícula biliar es grande y tubular, llegando a proporciones exageradas en casos de inflamación. Imagen intraoperatoria de la vesícula aislada de parte de los tejidos circundantes (fig. 7b). Se observa la forma apepinada con una ampolla más cercana al hígado. Si

no se conoce la morfología de este órgano es muy fácil confundirlo con una masa quística en ecografía.

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En este caso, al encontrarse muy inflamada la vesícula, se produjeron adherencias de vesícula a duodeno (fig. 7c).

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Vesícula tras la cirugía con contenido muy espeso (fig. 7d). La histología reveló una colecistitis necropurulenta y en el cultivo creció Salmonella spp.

Figura 7a.

Figura 7b.

Figura 7c.

Figura 7d.

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Figura 6. (a) Imagen del hígado de un loro gris con bordes engrosados y coloración irregular vista desde el saco aéreo torácico caudal. El animal presentaba elevación de ácidos biliares, AST, GGT y CK. Se determinó coger una biopsia. (b) Inicio de la biopsia hepática. Se procede al corte de peritoneo (formado por la confluencia de los sacos aéreos abdominal y torácico caudal) con tijera de endoscopia. En este abordaje es imprescindible efectuar un pequeño agujero en el peritoneo o de lo contrario el espécimen de biopsia sólo constará de saco aéreo en vez de una porción de hígado con 2-3 espacios porta. (c) Introducción de las pinzas de biopsia en el agujero realizado con la tijera en el peritoneo. (d) Imagen del hígado tras la biopsia. La hemorragia es mínima y se observa en primer plano el agujero realizado por el endoscopista entre el saco torácico caudal y craneal. Al fondo se visualiza el pulmón y el ostium pulmonale.

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Técnica QUIRÚRGICA I Colecistectomía en un tucán

Manejo médico de la disfunción hepática en el paciente aviar Debido a que la enfermedad hepática en las aves puede originarse por muchas causas y que los pacientes pueden experimentar complicaciones secundarias, los planes de tratamiento son muy variados. Si se ha identificado la causa, la terapia debe dirigirse al tratamiento

de la enfermedad diagnosticada. Los tratamientos también deben remediar las complicaciones de la funcionalidad hepática y ayudar a la función celular de los hepatocitos y a su regeneración. Las complicaciones secundarias de la enfermedad hepática incluyen debilidad, esfuerzo respiratorio, deshidratación, anemia, anorexia, emaciación, encefalopatía y ascitis. La terapia

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