Coagulacion intravascular diseminada (CID)

Drs. H. Leiva,*1* F. Leon, S. B e n v e n i s t e / 3 ' C. Salgado.' 4 '

La C I D es una aceleracibn del proceso d e coagulaci6n e n la circulacion dinamica, con la utilizaci6n d e los factores d e coagulacibn y plaquetas, obstruccion d e microvasos y activaci6n secundaria de la nbrinolisis.^ E n Pediatria son numerosos los cuadros clinicos q u e p u e d e n desencadenarla, destacando entre ellos la sepsis p o r Gramf-).' 2 ' 3> Por otra parte, s e h a demostrado q u e el desarrollo d e C I D como complicaci6n agrava la evoluci6n de la enfermedad d e base. Considerando estos dos hecbos en conjunto, se comprende que su diagn6stico precoz y tratamiento adecuado mejoren el pron6stico en estos pacientes. Los anteriormente senalado nos motivb a efectuar una revisidn retrospectiva d e la casuistica d e nuestro servicio.

boratorio q u e detectan C I D : a) Recuento de plaquetas (Metodo indirecto). b) Tiempo d e protrombina (Metodo d e Quick), c) Tiempo d e cefalina (Cefaloplastina d e Dade), d) Test d e protamina. e) Frotis sanguineo. 4) Anatomfa patol6gica compatible con el diagn6stico, en los casos fallecidos. E n todos los casos se analizaron ademas la e d a d , e l estado nutritivo, el tratamiento y la mortalidad. RESULTADO D e los 65 casos incluidos e n el trabajo, el 84% correspondi6 a pacientes menores d e u n ano (Grafico 1). La mayoria d e los ninos presentaban algiin grado d e desnutrici6n (66.2%) (Grafico 2). La Sepsis constituyo la causa desencadenante

MATERIAL Y METODO COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

D e l total d e egresos (20.123), del Servicio d e Pediatria del Hospital Exequiel Gonzalez Cortes e n t r e los anos 1973 a 1978, e n 110 casos figur6 como u n o d e los diagn6sticos el sindrome d e Coagulacion intravascular diseminada, seleccionandose finalmente para nuestro trabajo d e 65 de ellos, d e acuerdo a los siguientes criterios: 1. Presencia d e una patologia capaz d e generar C I D . 2. Existencia d e u n sindrome hemorragiparo. 3 . Alteraci6n de tres o mas pruebas d e la-

GRAFICO

1

GRUPOS DE EDADES • * casos 6S C"?05 eo so

30

S3~-

20

Becado d e Pediatria. Hospital Exequiel Gonz&lez Cortes. Trabajo de incorporation a la Sociedad Chilena de Pediatria. Becado d e Pediatria. Hospital Exequiel GonzaJez Cortes. Servicio de AnatomiaPatol6gica. Hospital Exequiel Gonzalez Cortes. Servicio d e Pediatria, Hospital Exequiel Gonzalez Cortes.

10

21.5%

I 4 6%| 0-2 M i

2 a ci-la™

\i--itm

I

5.1%| 2 - 6 3

7. 7 % t - r * . CRUPOE DE EDADES

COAGULACION INTRAVASCULAR DlSEMINADA G R AFICO

COAGULACION INTRAVASCULAR DlSEMINADA

2

G R A F I C O

ESTADO NUTRITIVO

3

ETIOLOGIA SEPSIS

4

KLEBSIELLA

SALMONELLA B

1.5%

113%

MIX

3EUDOMONA

10 «.

10%

EL6%

SALMONELLA 9R e.e%

mas frecuente, diagnosticandose clinicamente en el 87.7% d e los pacientes (Tabla N.° 1). La comprobaci6n bacteriol6gica se obtuvo e n el 46.1% (30 casos), siendo los germenes Gram(-) los principales agentes etiol6gicos, especialmente Klebsiella, Salmonella B y Pseudomona. Cabe destacar q u e e n dos d e nuestros casos la C I D se asoci6 a una fiebre tifoidea (Grafico 3).

PROTEUS

5.2

E3TREPTOCOCO 9 P.

a;

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA GRAFICO

4

C LI N I C A

COAGULACION INTRAVASCULAR DlSEMINADA T A B L A

1 S1N0R0ME PJR=UH|CO

79. 2 %

CAUSAS DESENCAOENANTES

CAUSA SEPSIS SHOCK

N* CASOS

%

37

87. 7

6

9. Z

SIND. DIFICULTAD RESPIRATORIA

HELENA

20.7 %

HEMATEMESIS

20.1

16 9 %, RECTORRfiGIA SAW3RAUIEMO BLCAL

15.0 • / .

EPI3TAX1S

1 1 . 3 X.

1. 3

R. N .

HEMATURIA LFUCEMIfl

PROM IE LOCI TIC A

T O T A L

V.

1

1. 0

ee

1 00

HEM0FRA3IA

53 d e nuestros pacientes (81.5%) presentaron una o mas manifestaciones clinicas que permitieron plantear el diagn6stico de C I D . En 6 de estos casos estos signos estuvieron presentes al ingreso, asociandose e n 5 d e ellos a sepsis y e n u n o a una leucemia promielocftica. El sindrome purpurico fue la manifestaci6n mas frecuente, encontrandose e n e l 79.2% de los ninos (Grafico 4).

INTRACRA-JEA'JA

V

3 7

f.

I.B Tt

El laboratorio demostr6 alteraciones compatibles con el diagn6stico e n 58 casos (89.2%). El recuento d e plaquetas fue el examen q u e revel6 mayor porcentaje d e positividad, con un rango q u e £luctu6 entre 10.000 y 100.000 plaquetas/mm. 3 E l tiempo de protrombina result6 prolongado e n 4 3 casos, siendo el valor mas bajo d e 5% (Grafico 5). 11

COMENTARIO

COAGULACION INTRAVASCULAR DlSEMINADA 6RAFIC0 LABORATORIO

5

La patologia de la C I D esbi intimamente relacionada con la etiologia. E n los procesos infecciosos son la actividad de las endotoxinas y el shock septico los factores mas importantes en el desarrollo d e C I D (Grafico 6).«> La fisiopatologia esbi determinada por dos hechos: 1. Consumo d e plaquetas y factores de

( 6 5 CASOS )

66.1 %

66.1 %

PhO"RLIU6INA TiEWPO

DE

64 6 %

COAGULACION

36 9 %

COAGULACION INTRAVASCULAR DlSEMINADA PRLITOMINA

49.2 %

6 R AFICO

•>4 6 %

6

ETIOPATOGENIA INFECCIOSA

1

f*

%

£K»"ENE3

PQSrivO

BACTERIAS, ENDOTOXINAS , VIRUS , RICKETTSIAS j

•

c

D e l total d e fallecidos, es decir 49 pacientes, e n 2 1 se efectub Anatomfa patol6gica, encontrandose e n 16 d e ellos alteraciones compatibles con el diagndstico d e C I D . E s importante senalar q u e e n los 7 casos e n q u e el laboratorio fue normal, el diagn6stico se comprobo por los hallazgos anatomo-patol6gicos. Aderoas d e la terapia etiol6gica de base en todos los pacientes, e n el 67.7% (44 casos) se efectu6 tratamiento heparinico (Tabla 2), con una dosis inicial de 100 U/Kg/dosis cada 4 horas, controlAndose con tiempo d e coagulaci6n y ajustandose dosis segun el caso. La mortalidad dentro del grupo tratado con Heparina fue de 68.1%, contra la del grupo no tratado, e n q u e represent6 un 90.5%. La mortalidad global de nuestra casuistica fue d e 75.4%.

« T O f i XII

•

A3RE0ACI0N PLAQUETAR1A |

SIST. INTRlfflCCO 0E COAGUtACNDN

HIPOTENSI0N

ECTASIA HIPtHIA ACIDOSIS

DAN0 PLA0UETARIO 1

FACTt1H PLfl*U€TARtO 3]

V n \ l 1

V

L*

FACTOR ! CO)

^L

PRfJTROMBWA | - l * j

TRONBINA

| FIQRirtCOEIK) | - l + j

1

F1BRINA

>*

TRCWSOSIS

\

RETOHN0 VEMOS0

\ COLAP30 CIRCJLATOBO

COAGULACION INTRAVASCULAR T A B L A

DlSEMINADA

2

TRATAMIENTO HEPARINICO Y MORTALIDAD A L T A

F A L L E CE

TRATAMIENTO N*

%

N*

%

(44Casos)

14

31.8

30

68.2

SIN HEPARINA { 21 Casos)

2

9.5

19

90.5

HEPARINA

12

1

coagulaci6n (especialmente fibrin6geno, factor VII y facto II) que conduce a una diatesis hemorragica. 2. Deposito de fibrina en la microcirculaci6n, lo que determina: a) Activaci6n del proceso fibrinolitico con aparici6n de productos de degradacidn del fibrin6geno (PDF), los cuales principalmente por su acci6n antitrombinica contribuyen al fen6meno hemorragiparo. b) Dano isquemico tisular, y c) Dafio de los gl6bulos rojos, determinando la morfologfa microangiopitica (Grafico 7). COAOULACION INTRAVASCULAR GRAFICO

FISIOPATOLOGIA

DISEMINAOA

7

B ASICA

Figure N.° 1 (100 x). Tincion hematoxilinafoafotungrtica.Se observa teflido de color negro un trombo de fibrina en el interior de un vaso de la cap* submucosa intestinal.

Figure N.° 2 (250 x). Tincion PAS. Al centra se observa un trombo de fibrina en el interior de un vaso de la capa submucosa intestinal.

Se ha demostrado en diversas publicaciones que son multiples los procesos que pueden desencadenar CID, siendo la etiologia habitual las infecciones, especialmente las sepsis por germenes Gram(-), lo que concuerda con lo encontrado en nuestra casuistical El mayor porcentaje de ninos menores de un afto y desnutridos adverb do s en nuestra revisi6n guarda relaci6n con la mayor incidencia en este gnipo de patologfa de tipo infecciosa. El diagnostic*) se basa en dos pilares: El laboratorio, que no siempre demuestra la alteraci6n de todos los parametros, pudiendo verse slndromes incompletos, dadas las caracteristicas dinamicas de este proceso y la anatomia patologica, cuando esta revela los signos de trombosis de pequefios vasos y/o hemorragias en diversos parenquimas. (Figuras 1 y 2)/ 8 - 9 - 10 '

El tratamiento basico lo constituye el de la enfermedad primaria, que si es oportuno y adecuado puede bastar para tratar el sindrome de coagulacion intravascular diseminada. A pesar de que existen trabajos que no demuestran utilidad de la heparin a, la mayoria de los autores concuerdan en que el uso de la heparin a en forma precoz y a dosis adecuada ayudaria a impedir que la CID constituya la causa de muerte.*11'12-13' No obstante la alta mortalidad en nuestra casuistica y lo tardio del tratamiento en muchos casos, se aprecia una diferencia importante de la mortalidad en el grupo no tratado con heparina respecto al grupo tratado. Creemos que esta revisi6n refleja en parte lo que sucede con este sindrome en nuestro medio y sus resultados representan un desafio 13

para lograr un mejor diagnbstico y tratamiento y por e n d e un mejor pron6stico. RESUMEN Se analizan las caracteristicas clinicas, de laboratorio, tratamiento y anatomfa patol6gica (en los casos fallecidos) del sfndrome de Coagulacion intravascular diseminada, de 65 casos q u e se presentaron en el Servicio de Pediatrfa del Hospital Exequiel Gonzalez Cortes durante los aiios 1973 a 1978. D e los resultados destacan: 1. El 84,6% correspondi6 a pacientes menores de un ano. 2. La mayorfa de los nifios presentaba algun grado de desnutrici6n. 3. La causa desencad e n a n t e , mas frecuente fue la sepsis (87.7%). 4. El diagn6stico se confirm^ por los examenes de laboratorio en el 89% y por Anatomia Patol6gica en los casos restantes. 5. Se efecriia tratamiento heparinico en el 67.7% de los pacientes. 6. La raortalidad fue de 75.4%. Se efectua una discusidn de los aspectos fisiopatolbgicos y terapeuticos.

REFEKENC1AS 1 Simpson, J. G.; Stalker, A. A. Concepto d e la coagulacion intravascular diseminada. Clinica Hematologics. 1: 193. 1974. ^ Koch, F.; Rupp,J. P.; Heene, D. h. Coagulopatias por consumo e n la edad infantil. Actual. Ped. 39: 519, 1971.

14

3

Advis, P.; Salgado, C; Benveniste, S, Coagulopatfa por consumo y sepsis del lactante menor. Presentado en Sesi6n Oficial de la Sociedad Chilena de Hematologia, 1972 (sin publicar), 4 Backmann, F. Diseminated intravascular coagulation. D . M. Die. 1969. 5 Saieh, M. Shock en pediatria, Rev. Chil. Pediat. 42: 551, 1971. 6 Johnson, D. Shock and its management. The Pediat. CI. North Amer. 16: 621, 1969. 7 Yoshikawa, T.; Konichi, R.; Tanaka. Infection and disseminated intravascular coagulation. Medicine 50: 237, 1971. s Corrigan, J, ].; Ray, W. L.; Max, N. Changes in the blood coagulation system associated with septicemia. New Engl. J. Med. 279: 851, 1968. 9 Nalhandian, R. M.; Henry, R. L.- Kessler, D. L. Consumption coagulopathy. Practical principles of diagnosis a n d management. Human Path. 2: 377, 1971. 10 Seaman,], T h e recognition of intravascular clotting. Arch. Int. Med. 125: 1016, 1970. 11 Karpatkin, M. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. P e d . CI, North Amer. 18: 23, 1971. 2 Brodshy, Y.; Siegel, N. H. The diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Med. Clin. North Amer. 54: 555, 1970. 13 Green, D.; Seeler, R. A.; Allen, W. Papel de la heparina en el tratamiento de la coagulaci6n de consumo. Clin. Med. North Amer. 56: 193, 1972 (Jan.).