VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Cólico renal
evolución de dolor abdominal intermitente de tipo punzante en fosa iliaca derecha que
complicado con dolor
irradia a región lumbar ipsilateral, que en las
en fosa iliaca derecha
intensidad.
con irradiación lumbar
últimas
horas
(disuria y
ha
Asocia
ido
aumentando
síndrome
de
miccional
polaquiuria), náuseas y vómitos
alimenticios aislados, diarrea acuosa sin productos patológicos de 3-4 deposiciones/día
Autores: Sebastián García Rubio,
y desde ayer fiebre termometrada de hasta 38ºC.
Vanesa Garayoa Irigoyen. Centro de trabajo: Servicio de Neurología del
Cuatro días antes la paciente había consultado en el Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor
H.U.M.S.
similar
con
síndrome
miccional
asociado sin fiebre, siendo etiquetado de cólico nefrítico no complicado, con analítica
Email de contacto del autor principal:
sanguínea, urinaria y radiografía abdominal
[email protected]
dentro de la normalidad. El último urocultivo realizado por su médico de atención primaria
ANTECEDENTES
hacía diez días era negativo.
PERSONALES
EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer
de
36
años,
sin
alergias
Constantes: TA: 131/74 mmHg, FC: 111 lpm,
medicamentosas conocidas, con antecedentes
Tº: 39.5ºC.
de
General:
obesidad,
DM
tipo
2
no
Consciente
y
orientada.
Muy
insulinodependiente, ITUs de repetición, I.Q:
inquieta y quejosa. Hiperventilando. Regular
túnel carpiano, colecistectomía por litiasis
estado general. Obesa. Bien nutrida e
biliar. Ha estado dando lactancia materna a su
hidratada. Normocoloreada.
hijo hasta hace unos meses. Medicación
Tórax: AC: ruidos cardiacos rítmicos a
actual: Metformina 850 mg 0-1-0.
frecuencia taquicárdica, no se auscultan
HISTORIA CLÍNICA
soplos. AP: normoventila en todos los campos.
La paciente con los antecedentes antes
Abdomen:
referidos acude al Servicio de Urgencias por
Globuloso, blando y depresible. No presenta
cuadro de aproximadamente 1 semana de
defensa. Dolor a la palpación profunda en
Pág. 1 de 6
Cicatriz
de
laparotomía.
Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza
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fosa iliaca derecha.
Signo de Blumberg
mm. Uréter distal en su desembocadura en
negativo. Signo de Murphy no valorable
vejiga no dilatado. Vejiga replecionada sin
(colecistectomizada).
alteraciones parietales. No se visualiza líquido
Ruidos
hidro-aéreos
conservados. Puño percusión renal derecha
libre intraperitoneal.
positiva. Pulsos femorales presentes. Extremidades: No edemas. No signos de trombosis venosa profunda.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: RS a 109 lpm. Sin alteraciones destacables. Analítica sanguínea: BQ: Glu: 144, Urea: 29, Creat: 0.79, Cl: 101, Na: 133, K: 4.4. HG: 13.400 leucocitos (86.7% neutrofilos), 3.83 x 6
10 hematíesHb: 10.6, Hto: 31.9%
Imagen 1: Ectasia pielica derecha con repercusión sobre todos los grupos caliciales
Analítica de orina: Nitritos ++, 40-50 leucocitos por campo x 400, 10-20 hematíes por campo x 400, flora bacteriana abundante. Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y morfología y ecoestructura normales, sin lesiones focales. Colecistectomizada. Vías biliar intrahepática y colédoco de calibre normal. Porción del pácreas visualizada sin alteraciones. Aorta abdominal visible de calibre normal. Porción de bazo visualizada
Imagen
sin hallazgos de interés. Ambos riñones de
alteraciones parietales
2:
Vejiga
replecionada
sin
tamaño y morfología normal, con correcta diferenciación
córtico-sinusal,
sin
identificarse litiasis. Ectasia pielica derecha (16 mm de diámetro anteroposterior), con repercusión sobre todos los grupos caliciales. El uréter proximal tiene un diámetro de 14 Pág. 2 de 6
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DIAGNÓSTICO
McBurney), aunque el dolor varía con la
DIFERENCIAL EN
posición y la longitud del apéndice. Suele existir leucocitosis moderada con desviación
URGENCIAS
izquierda, aunque este dato puede faltar. El
Dada que las características clínicas, cabe realizar el diagnóstico diferencial con los siguientes cuadros: -Apendicitis aguda: es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente (60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico). Su máxima incidencia está entre la 2º y 3º décadas de la vida. La causa más frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos.
Se
manifiesta
con
dolor
abdominal que inicialmente es de tipo visceral por distensión apendicular, poco intenso y mal
localizado
en
epimesogastrio.
Posteriormente, el dolor se localiza en fosa iliaca derecha y se hace de carácter somático, contínuo y de mayor intensidad, agravándose con el movimiento o el aumento de presión intestinal. La localización del dolor depende de la posición del ciego y de la disposición del apéndice. En el 60% de los casos, hay náuseas y vómitos siempre posteriores al inicio del dolor. Otros datos menos frecuentes son la diarrea en casos
de irritación
rectosigmoidea y síndrome miccional cuando se irrita la vejiga urinaria. El aumento de la temperatura cursa tras el dolor y suele rondar los 37.5-38ºC; cuando es superior a 39ºC puede sugerir una complicación evolutiva. A la exploración es típico el dolor a la palapación en fosa ilíaca derecha (punto de Pág. 3 de 6
sedimento urinario suele ser normal.1 -Gastroenteritis aguda: proceso diarreico de menos de 2 semanas de evolución. Puede acompañarse de náuseas y vómitos y dolor abdominal, que suele ser de tipo cólico y a veces muy intenso, con periodos intermitentes de
mejoría
completa
Etiológicamente
puede
(enterotoxinas,
citotoxinas
invasivos)
o
parcial.
ser
infecciosa
y
gérmenes
o no infecciosa (transgresiones
dietéticas, diarreas por fármacos o tóxicos, hipersensibilidad
medicamentosa,
colon
irritable…). Las analíticas sanguíneas están indicadas en caso de fiebre mayor de 38ºC, sangre o pus en las heces, signos clínicos de deshidratación, edad superior a 65 años o patología
de
base 2
inmunosupresión.
que
condicione
Una exploración física
indistinguible de de una apendicitis aguda puede estar presente en una infección por Yersinia enterocolítica (sin embargo en la apendicitis es infrecuente la diarrea).3 -Infección del tracto urinario: son infecciones de elevada frecuencia y gran impacto sociosanitario.
Se
distinguen
dos
tipos:
complicadas (mujeres embarazadas, varones, anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario, metabólicas
instrumentación, o
alteraciones
inmunológicas)
y
no
complicadas (mujeres adultas sin factores de Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza
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riesgo asociados). En el 90% de los casos es
ipsilateral
monomicrobiana, siendo el E. coli en
síntomasvegetativos como náuseas, vómitos,
microorganismo
frecuentemente
sudoración y palidez. Cuando el cálculo se
implicado (60-80%). La clínica en la ITU baja
situa en uréter yuxtavesical pueden causar un
no complicada está definida por la afectación
síndrome
de la vejiga urinaria, con síndrome miccional
exploración hay aumento del dolor a la
(disuria, polaquiuria y urgencia miccional),
palpación del hemiabdómen afectado y puño
aunque también puede acompañarse de dolor
percusión positiva.2 Los cálculos de estruvita
suprapúbico,
La
se relacionan con infecciones urinarias de
aparición de fiebre alta hace sospechar
repetición, hematuria e insuficiencia renal.
pielonefritis. Las infecciones de la vía urinaria
Según la composición del cálculo, éste podrá
superior o pielonefritis son graves y pueden
verse (oxalato cálcico es lo más frecuente) o
provocar sepsis y fallo multiorgánico. Suelen
no en una radiografía simple de abdomen.
ocurrir por ascenso de gérmenes desde la
Habitualmente su tratamiento pasa por la
vejiga y sus manifestaciones incluyen fiebre
analgesia adecuada, la hidratación y la
y dolor lumbar (60%), con puño percusión
expulsión domiciliaria del cálculo con la
renal positiva en el 50% de los casos.
micción. La obstrucción severa (litiasis > 10
El diagnóstico exige un análisis elemental y
mm), la fiebre elevada, el dolor incontrolable,
de sedimento urinario. El urocultivo puede no
la hematuria masiva y el riñón único
realizarse ante un primer episodio en mujeres
convierten el cuadro en una urgencia que
sanas con síntomas típicos.
precisa hospitalización, además de precisar
más
hematuria
y
febrícula.
Se reserva la
hasta
los
miccional
genitales,
asociado.
con
A
la
ecografía para la sospecha de pielonefritis o
ecografía.3
anomalía estructural de la vía urinaria, sepsis,
-Enfermedad
dolor cólico o inmunosuprimidos.3
alteraciones infecciosas o inflamatorias de los
-Cólico nefrítico: es el dolor originado por la
órganos situados en la pelvis menor (por
distensión al paso de un
cuerpo sólido
ejemplo salpingitis). Es más frecuente en
(normalmente un cálculo) por el riñón y las
mujeres jóvenes. Su importancia radica en las
vías urinarias. Su etiopatogenia se debe a la
secuelas que puede causar (entre ellas la
saturación urinaria de ciertos solutos elevada
esterilidad). Entre sus factores de riesgo están:
hasta la formación espontánea de cristales
abortos,
(oxalato cálcico, fosfato cálcico, estruvita,
cervical, parto y DIU. Suele ser de etiología
ácido úrico y cistina). El cuadro clínico se
polimicrobiana. Su diagnóstico clínico se basa
caracteriza por dolor agudo intermitente en
en los criterios de Haber (mayores: dolor en
fosa renal, que irradia por el trayecto ureteral
abdomen inferior, dolor a la movilización del
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inflamatoria
promiscuidad
sexual,
pélvica:
cirugía
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cérvix, dolor a la exploración anexial, historia de actividad sexual en los últimos meses, ecografía no sugestiva de otra patología y menores: Temperatura > 38ºC, leucocitosis > 10.000, VSG elevada y demostración de gonococo o Chlamydia en exudado cervical). Su diagnóstico definitivo puede precisar de laparoscopia.2
DIAGNÓSTICO FINAL Cólico renal complicado que ingresa a cargo del Servicio de Urología para colocación de catéter ureteral derecho. Durante su ingreso se objetiva mediante realización de opacificación por catéter una litiasis de 7 mm en tercio medio de uréter derecho que produce ectasia ureteropielocalicial de grado II. A través de
-Embarazo ectópico: gestación anidada fuera de la cavidad uterina (más frecuentemente en la porción ampular o ítsmica de la trompa de Falopio). La tríada clásica consiste en
ureterorrenoscopia
derecha
se
consigue
fragmentar con litotricia y extraer con pinza los fragmentos litiásicos, siendo la paciente dada de alta sin complicaciones.
amenorrea, metrorragia y dolor, aunque puede simular cualquier otro proceso ginecológico,
DISCUSIÓN
pudiendo ser incluso asintomático. Si cursa
El interés de este caso, en nuestra opinión
con rotura tubárica
radica en, además de su elevada frecuencia de
puede provocar un
abdomen agudo con shock.
2
aparición en los servicios de urgencia, la
-Torsión anexial: tumoración anexial libre y
peculiaridad
móvil cuya torsión puede provocar náuseas y
localización e irradiación del dolor en nuestro
vómitos
dolor
caso no es la clásicamente descrita en la
localizado e intermitente en el lado afecto. La
literatura (más bien sigue la dirección
intensidad aumenta según la oclusión vascular
inversa), y además la cronología en la
se va haciendo más completa, pudiendo
presentación de los síntomas nos planteó un
y
febrícula,
causando
provocar un abdomen agudo.
2
de
su
presentación.
La
amplio diagnóstico diferencial, que debía resolverse con rapidez dado el carácter de la
EVOLUCIÓN El dolor cedió con la analgesia pautada, lográndose un reposo tranquilo. Con la ecografía se logra el diagnóstico de cólico renal complicado con ectasia uretero-pielocalicial y la paciente pasa a valoración del Servicio de Urología, que decide ingreso
asistencia urgente. En primer lugar la apendicits no encajaba en su curso temporal, a pesar de que el patrón del dolor y los síntomas acompañantes eran muy sugestivos. La gastroenteritis aguda como único diagnóstico era poco consistente en nuestro caso, ya que no explicaría el síndrome miccional ni el dolor lumbar. Al tomarse como síntoma
urgente. Pág. 5 de 6
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cardinal la sintomatología miccional y el dolor en fosa iliaca derecha, la patología nefro-urológica fue la que tomó mayor relevancia.
La realización de la ecografía
abdominal en nuestro caso estaba claramente indicada por la bibliografía citada. En nuestro caso esta prueba complementaria logró el diagnóstico y facilitó el planteamiento de un plan terapéutico, pero cabe reseñar que de no haber objetivado patología del tracto urinario tendría que haberse planteado la realización de una ecografía ginecológica para proseguir con el diagnóstico diferencial.
BIBLIOGRAFÍA 1
C. Rozman, F. Cardellach. Farreras:
Medicina Interna. Elsevier. 2008 (16ª ed). 2
L. Jimenez Murillo, F.J. Montero Pérez.
Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica
y
protocolos
de
actuación.
Elsevier España, 2009 (4ª ed.). 3
Varios autores. Cliniguía: actualización en
diagnóstico
y
terapéutica.
EviScience
publicaciones, 2011.
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