16 de Abril de 1997 Problemas de la columna.− bIBLIOGRAFÍA: Tratado de Enfermería Pediátrica (Vol. II), Salud pública y Medicina preventiva (Vol. V), Tratado de Pediatría (Vol. II), Tratado de Enfermería Medicoquirúrgica (Vol. I), Enfermería fundamental (Tomo II). Problemas de la columna Problemas de la columna.− Los problemas de la columna vertebral que con mayor frecuencia afronta el pediatra se refieren a preguntas de los padres sobre la mala postura de los niños. Es preciso determinar si dicha postura se debe sólo al hábito o es consecuencia de una deformidad esquelética subyacente. La escoliosis es siempre anormal, aunque puede no ser el defecto primario y no siempre es necesario tratarla. La columna torácica tiene cierto grado normal de cifosis y la lumbar de lordosis. Estas curvas están más exageradas en los niños pequeños y van disminuyendo gradualmente hasta los 8−9 años. Sólo si las curvas son excesivas, ya sea de forma primaria o secundaria, es necesario preocuparse por ellas. La cifosis y la escoliosis pueden coexistir (escoliosiscifótica). Postura.− Son varias las posturas erectas saludables, aunque sin discusión la ideal es la completamente derecha. Los adolescentes, imitando a sus compañeros, pueden ir agachados arrastrando los pies nada más que para irritar a sus padres. Las adolescentes tímidas caminan encorvadas, con los hombros hacia adelante, intentando disimular el desarrollo mamario. Los ejercicios encaminados a fortalecer los músculos de la parte superior del tronco y el desarrollo de una conciencia de la postura pueden combatir el encorvamiento. Un programa de ejercicios es útil en la medida en que el niño quiera que lo sea y la intervención insistente del pediatra puede conducir sólo a un agravamiento de los conflictos entre padres e hijos. Suele ser preferible y suficiente tranquilizar a los primeros sobre el hecho de que la postura no va a provocar alteraciones estructurales y señalar que cuando el niño crezca y quiera permanecer de pie o sentarse de otra forma, no habrá nada que se lo impida. Deformaciones de la columna.− La columna vertebral, que consiste en numerosos segmentos, puede presentar curvas de deformación adquiridas de tres tipos, a saber, cifosis, lordosis y escoliosis (representados en la figura de abajo) Defectos de la columna vertebral: A: Columna normal, B: Cifosis, C: Lordosis, D: Columna vertebral normal en equilibrio E: Escoliosis mínima equilibrada, F: Escoliosis grave, en desequilibrio, G: Protuberancia de las costillas y asimetría del flanco observada en la flexión debida al componente rotatorio. Cifosis y Lordosis.− La cifosis es el aumento anormal en la convexividad de la porción torácica de la columna vertebral. Su variante más común es la cifosis postural. Los niños están propensos a una tendencia excesiva hacia la cifosis, en especial durante el periodo en el que el crecimiento del esqueleto es mayor que el muscular. En tal etapa asumen posiciones especiales al estar sentados o parados. Ello es particularmente común en las adolescentes muy procuradas por sí mismas, que asumen una postura de encorvamiento con los hombros echados hacia 1

adelante en un intento por ocultar sus mamas en desarrollo. La cifosis adquirida es un cuadro de etiología desconocida. El niño tiene, al ponerse en pie, una curvatura cada vez más pronunciada a nivel de la región torácica, que puede ser dolorosa. En general, existe un aumento compensador de la lordosis lumbar. La cifosis postural casi siempre se acompaña de lordosis postural compensatoria, que es la concavidad excesiva y anormal de la curva lumbar de la columna vertebral. La exploración se hace con el niño inclinado lo más posible hacia adelante y con los brazos colgando, mientras se observa la columna desde un lado. Lo normal es que exista una curva suave que va del cuello a las nalgas sin angulaciones agudas y que la lordosis lumbar se corrija por completo, haciéndose plana o convirtiéndose en una ligera cifosis. Cualquier sospecha debe confirmarse mediante un estudio radiográfico lateral de la columna toracolumbar en posición erecta. La cifosis torácica no debe ser mayor de 40º; pueden aparecer irregularidades en las zonas de crecimiento apofisario de los cuerpos vertebrales (enfermedad de Scheuermann). La cifosis excesiva puede aumentar después de concluido el crecimiento y convertirse en una afectación en etapas posteriores de la vida si se combina con osteoporosis, problema especialmente frecuente en las mujeres. El objetivo del tratamiento es reducir la cifosis torácica a menos de 40º, lo que suele conseguirse con un corsé si la columna no ha terminado su crecimiento. Si la curva es muy pronunciada, por ejemplo, superior a 60º, o la columna ha dejado de crecer, puede ser necesario recurrir a la fusión. El tratamiento consiste en ejercicios posturales para fortalecer los músculos de hombros y abdomen, y en el uso de corsés en presencia de deformidades notables. Desafortunadamente, el tratamiento es difícil por la tendencia normal del adolescente a la rebelión, ello aunado a la insistencia paterna en el sentido de que estire la espalda, lo que con frecuencia obstaculiza el acatamiento del régimen terapéutico. El mejor enfoque consiste en poner de relieve el valor estético del tratamiento corrector y responsabilizar al adolescente de seguir el programa de ejercicios en el hogar, con consultas periódicas para evaluación por el terapeuta. La mayoría de los adolescentes reaccionan satisfactoriamente a la práctica de deportes selectos como complemento de los ejercicios practicados con regularidad. Los varones prefieren el levantamiento de pesas (que conviene realizar en las posiciones de pronación o supinación sobre una banca) y el atletismo, mientras las mujercitas gustan de las clases de baile (ballet o baile moderno). La natación es excelente para personas de ambos sexos, y entraña las ventajas adicionales de que se ejercitan todos los músculos, se elimina la fuerza de gravedad y se aprende el control de la respiración. Nótese el agudo ángulo en la silueta del niño con una cifosis anormal (a) en comparación con una silueta normal (b). Escoliosis.− La escoliosis, o curvatura lateral anormal de la columna asociada con rotación de las vértebras, es la causa más frecuente de deformidad de la columna en los niños. De entre las distintas variedades de escoliosis, la más frecuente y grave es la escoliosis idiopática del adolescente. Alrededor de un 2% de los niños desarrollan curvaturas de 10 grados o más antes de completar su crecimiento y sobre 2 de cada 100 niños presenta curvas de 30 o más grados. Cuando quedan establecidas curvaturas importantes, suele aparecer una osteoartrosis en la columna durante la edad adulta. También pueden aparecer complicaciones pulmonares y cardíacas. La escoliosis se diagnostica generalmente en el grupo de edad de 11 a 14 años en las mujeres y entre los 14 y 2

los 16 años en los hombres. La proporción de casos quirúrgicos en mujeres y en hombres es de 5 a 1, pero las curvas moderadas de menos de 15 grados son aproximadamente igual de frecuentes en ambos sexos. Aunque las series quirúrgicas indican que las curvas escolióticas son más habituales a nivel torácico, los programas de diagnóstico precoz, que identifican aquellos niños que no han buscado asistencia médica, demuestran que las formas más frecuentes son las que afecta a la columna toracolumbar. El riesgo de escoliosis en los familiares de primer grado de los casos es de 3 a 4 veces mayor que en los otros niños. Se conoce muy poco acerca de los factores de riesgo para el desarrollo de una escoliosis. Algunos estudios sugieren que los niños que son esqueléticamente más maduros al principio de la pubertad, pero no al fina, tienen más probabilidad de padecer la alteración, y que los individuos con escoliosis tienden a ser más altos y delgados que las otras personas de su misma edad al principio de la adolescencia, pero no al final. Como posibles factores etiológicos se han citado defectos visuales y vestibulares, desequilibrios y patologías musculares, desigual longitud de las piernas, actividad muscular asimétrica y trastornos del colágeno, pero no existen pruebas concluyentes. También se ha señalado que las madres de los niños con escoliosis suelen ser mayores que las de los otros niños de su misma edad. Prevención Las exploraciones colectivas de los niños en edad escolar para detección y tratamiento precoz de la escoliosis son un ejemplo de medida preventiva que puede realizarse sobre la población general. La atención precoz de la postura, buenos hábitos alimentarios y la enseñanza de una buena mecánica corporal son también útiles en la prevención de esta afección. Tratamiento Se realizan el examen, la anamnesis y la evaluación exhaustivos para evaluar el estado de la deformidad, los factores que contribuyen a ella y los factores que podrían influir en el resultado del tratamiento. Lo más conveniente es aplicar este último en un centro que disponga de un equipo de profesionales especializados en el tratamiento de la escoliosis. En la actualidad, el tratamiento incluye restablecer la posición correcta de las vértebras y alinearlas por técnicas de fijación externa o interna. CORSÉS Y EJERCICIOS. Es frecuente que los ejercicios resulten útiles con la escoliosis postural, pero pocas veces revisten valor alguno con los defectos estructurales. El tratamiento no quirúrgico por aplicación de un corsé externo de fabricación apropiada y ajuste correcto, además de la supervisión estrecha, resulta útil para detener el avance de la mayor parte de las curvaturas. El dispositivo de uso más común es el corsé de Milwaukee, de acero y cuero, adaptado a cada individuo y que se extiende desde una copa de la barbilla. Tiene acojinamiento del cuello hasta la pelvis donde el acojinamiento lumbar descansa sobre las caderas. Se usa este corsé para curvaturas mínimas, 23 horas al día, y entraña escasa interferencia en las actividades normales. Además, se realizan ejercicios complementarios diariamente, con el corsé puesto o sin él. El ajuste del corsé se efectúa a intervalos trimestrales y, una vez que las radiografías indican la madurez ósea, se reduce gradualmente el uso del corsé en el transcurso de un período de uno a dos años. Después de dicho intervalo, se emplea solo por la noche hasta que la columna vertebral alcance la madurez total. ESTIMULO ELÉCTRICO. Un nuevo método de corrección no quirúrgica es el estímulo eléctrico superficial, en el que se usan las contracciones musculares del niño para modificar la configuración de la columna vertebral. Esta técnica incluye el uso de un generador de pulsos que simula las contracciones musculares, en número aproximado de cinco por hora, de manera muy semejante a como lo hace el marcapaso cardiaco o del nervio frénico. Se espera que este método, que se aplica principalmente durante el sueño, sustituya el uso continuo del corsé durante todo el día. INTERVENCIONES QUIRURGICAS. Es necesaria la intervención quirúrgica en muchos casos de curvaturas anormales de la columna vertebral. Las técnicas de fusión vertebral, seguidas por el uso de vendaje 3

enyesado durante un periodo de seis meses a un año, arrojan resultados satisfactorios. Las técnicas quirúrgicas para la fijación interna de vértebras son las siguientes: • Implantación de tornillos metálicos (de Harrington) por medio de pinzas, para mantener las vértebras y los fragmentos óseos en fusión permanente. • Un cable de titanio transfijado (instrumentación de Dwyer). • Un tornillo metálico flexible, fijado por alambres a las bases de la apófisis espinosas (instrumentación segmentaria de Luque). La columna rota a medida que se incurva, de manera que las apófisis espinosas se mueven hacia la concavidad. En la radiografía de la derecha se observa una intensa curvatura de 46º que sólo es parcialmente reconocible con la enferma en pie. Sin embargo, la exploración de la columna flexionada muestra una rotación a la derecha que indica una escoliosis estructura. Desviaciones posturales.− Desviación

Escoliosis

Descripción

Causa Puedes ser secundaria a otras deformidades, como una discrepancia en la longitud de las piernas, o Curvatura lateral de defectos en los tejidos que sujetan la columna (una escoliosis funcional); la la columna, que aumenta durante los causa más común de la escoliosis estructural es hereditaria, la cual periodos de crecimiento activo. produce una escoliosis estructural idiopática, una situación que aparece cinco veces más en las mujeres que en los hombres entre los 8 y 15.

Lordosis

Cifosis

Deformidad de flexión fija de la espina torácica.

La causa es desconocida

Tratamiento Tratamiento de la causa de base o aplicación de un corsé o una escayola desde el occipucio a la pelvis, la fusión quirúrgica de vértebras puede ser necesaria. Se trata la enfermedad de base. Ejercicios para extender la espina torácica; dormir sin almohada; puede ser necesaria en ocasiones la fusión quirúrgica de la columna o poner corsés.

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