COMENTARIOS DE COLOMBIA Marco Acción Intersectorial para la salud y la equidad sanitaria

Dirección de Asuntos Económicos Sociales y Ambientales Fecha de elaboración: 22 de diciembre de 2014

El documento, propone que se reflexione sobre posibles marcos de interacción sectorial como la acción multisectorial, la salud en todas las políticas y la aproximación sobre la acción de todo el gobierno. Para ello el texto define esos conceptos y establece como posible estructura del marco de acción: -

Valores y principios Formas de acción en salud a través de todos los sectores Marcos de trabajo intersectorial Vinculación internacional y de actores no estatales Monitoreo y seguimiento

De manera general estamos de acuerdo con las definiciones presentadas y la estructura que se propone para el documento sobre marco para la actuación. Observaciones en relación a los Valores y principios comentados Estamos de acuerdo con la aproximación que propone el documento en cuanto a los principios que deben inspirar el marco de trabajo. Adicionalmente, consideramos que se podrían incluir valores relacionados con el derecho a la salud y el logro de la equidad, los cuales en nuestro caso fueron incluidos a partir de un proceso participativo que alcanzamos mediante el desarrollo de nuestro plan decenal de salud pública 2012 – 2021. El proceso de formulación de este plan se realizó mediante un proceso amplio de participación en el que se entendió que la salud es el resultado de lo que hace el conjunto de la sociedad, sus instituciones públicas y privadas y los ciudadanos”. La salud depende de los “determinantes” o condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Además, estas condiciones están dadas por la situación social y por las políticas públicas de cada país. En este sentido consideramos que es importante incluir un enfoque teleológico en los valores y principios de este marco de trabajo tendientes a alcanzar el goce efectivo del derecho a la salud y la equidad. Asimismo, cabe destacar que la participación es uno de los mecanismos más efectivos para contar con instrumentos transparentes y un mecanismo de rendición de cuentas efectivo. Por otra parte, tratándose de un marco de trabajo para la salud y la equidad en salud, consideramos enriquecedor incluir ciertos principios que buscan articular al sistema de salud para hacer efectivo este derecho. Estos son: a) Disponibilidad. El Estado deberá garantizar la existencia de servicios y tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y profesional competente; b) Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información. c) Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y tecnologías de salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista médico y técnico y responder a estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas. Ello requiere, entre otros,

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personal de la salud adecuadamente competente, enriquecida con educación continua e investigación científica y una evaluación oportuna de la calidad de los servicios y tecnologías ofrecidos. d) Universalidad. Los ciudadanos gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida. Estos principios permiten articular acciones intersectoriales en torno a las necesidades particulares de salud y equidad. Estas acciones multidisciplinarias, multisectoriales, holísticas e integrales, deben facilitar la accesibilidad, la calidad, la disponibilidad y la universalidad como principios que inspiran las dinámicas en torno a salud y la equidad en salud. Formas de acción en salud a través de todos los sectores En nuestro país son utilizados diversos mecanismos de coordinación interinstitucional que se encuentran reflejados en instancias de articulación intersectorial tales como las Comisiones de trabajo intersectorial. Entre dichas Comisiones podemos resaltar la Comisión de Salud Pública, la Comisión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional, y la Comisión de Salud Sexual y Reproductiva. Estas instancias funcionan con un escenario de preparación y concertación técnica y un órgano directivo que facilita la toma de decisiones. A manera de ejemplo, en materia de discapacidad contamos con un Grupo de Enlace Sectorial, que articula las instancias técnicas y traza propuestas técnicas de respuesta y atención, y con un Consejo Nacional de Discapacidad que toma decisiones a partir de los debates adelantados a nivel técnico. Adicionalmente, contamos con mecanismos de coordinación a través de instrumentos de política intersectorial. Estos son los llamados documentos CONPES, es decir documentos de política estatal que surgen del Consejo Nacional de Política Social y Económica que asesora el presidente. Estos documentos son relevantes pues establecen políticas que trascienden el ámbito meramente estatal y generan compromisos en diversos sectores. De estas experiencias se puede concluir que aquellos instrumentos que son más efectivos son los que nacen de iniciativas priorizadas a nivel presidencial. Ejemplo de ello, es la Estrategia Nacional de Atención Integral a la Primera Infancia que articula esfuerzos y actores relevantes en torno a la primera infancia y cuenta con Comisión Intersectorial de Primera Infancia como instancia principal de integración. Esta estrategia ha contado con el liderazgo de Presidencia, lo que facilita el compromiso de los diversos sectores. Adicionalmente, otros aspectos que facilitan la articulación intersectorial y la efectividad de estos instrumentos en la construcción de indicadores y planes de acción de seguimiento a estas estrategias, es que los programas son gestionados por cada entidad y asimismo, la rendición de cuentas se realiza de manera sectorial. Finalmente, otro mecanismo que facilita la acción intersectorial es el Plan Nacional de Desarrollo. Aquellas metas que son planteadas como parte integral de este documento, nacen con una voluntad política propia que facilita su realización. Marcos de trabajo intersectorial Unos de los principales instrumentos que el gobierno ha construido para promover la salud en todos los sectores fue el Plan Decenal de Salud Pública PDSP 2012 – 2021, el cual surge de un

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proceso de amplia participación social, en el que concurrieron actores sectoriales, transectoriales y de la comunidad (aproximadamente 153.397 ciudadanos y ciudadanas). El Plan Decenal de Salud Pública, tiene 3 objetivos estratégicos: -

Alcanzar una mayor equidad en salud Mejorar las condiciones de vida y salud de la población Lograr cero tolerancia con la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad evitable

De esta manera, el objetivo acordado por los colombianos que participaron en la construcción del PDSP es “Lograr la equidad en salud y el desarrollo humano”. Objetivo compartido por instituciones públicas y privadas, gobiernos nacional y a nivel territorial al que se sumaron, 65 expertos y científicos del país, 16 Ministerios y 25 otras entidades estatales a nivel nacional. La participación ciudadana constituyo uno de los pilares del proceso de formulación, donde ciudadanos en todas las regiones, con representación de todas las edades y grupos organizados de la sociedad hicieron parte del mismo, esto sumado al uso de la mejor evidencia técnica disponible. El PDSP constituye entonces una carta de navegación de mediano plazo en la que todos los sectores con su aporte buscan disminuir las desigualdades y alcanzar así mayor equidad. El plan esta ordenado en temas que se denominan “Dimensiones prioritarias para la vida” y dentro de ellas se trazaron objetivos, metas y estrategias que fueron concertadas y construidas con los demás sectores. Sin embargo, su ejecución implica la integración y compromiso de todos los sectores para lograr impactar los determinantes de la salud, dado que cerca del 61% de las estrategias del PDSP para impactar la salud es de origen transectorial. Por ejemplo en el caso de la dimensión de Salud Ambiental una de las estrategias tiene que ver con Entornos Saludables, la misma busca contribuir a la seguridad humana, el desarrollo humano sustentable y la equidad en salud, mediante acciones que influyan sobre los determinantes de la salud bajo esquemas operativos participativos organizados alrededor de entornos específicos, como la vivienda, la escuela, el espacio público, el entorno laboral, ecosistemas estratégicos sostenibles y bajo enfoques que privilegien la familia y la comunidad. Otro ejemplo de las estrategias transectoriales tiene que ver con la dimensión de Convivencia Social y Salud Mental, dicha estrategia aborda la Información, Educación y Comunicación para la Convivencia, busca promover la concertación, financiación e implementación de acciones pedagógicas dirigidas a la ciudadanía para la transformación de representaciones sociales y comportamientos que posibiliten el respeto por la diferencia, el reconocimiento del otro como sujeto de derechos y el trato digno. Así mismo el 35% de las estrategias son de orden sectorial, como ejemplo en la dimensión de Vida Saludable y Enfermedades Transmisibles, la estrategia adscrita de Implementación de la Estrategia de Atención Primaria en Salud incluye la reorganización de servicios de salud; la elaboración, la implementación y actualización de protocolos, guías de manejo y lineamientos para la prevención, vigilancia y control; y modelos de atención básica y de alta resolutividad para enfermedades transmisibles.

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El 4% de las estrategias corresponde a la categoría de comunitarias, como ejemplo de estas se encuentra en la dimensión de Sexualidad, Derechos Sexuales y Reproductivos la estrategia de Empoderamiento de las Mujeres, Hombres, Familias y Comunidad para seguimiento de las rutas de atención segura de las mujeres antes, durante y después de un evento obstétrico, y de sus hijos e hijas. En este orden de ideas el PDSP, debe entenderse entonces como una Política Pública de Estado, que define la actuación articulada entre actores y sectores públicos, privados y comunitarios para crear condiciones que aporten al bienestar integral a mejorar la calidad de vida en Colombia y a cerrar las brechas de la inequidad; la población identificó claramente sus problemas de fondo en salud, problemas como; agua potable o segura, manejo de desechos sólidos y basuras, contaminación de la tierra y los ríos, violencia en las escuelas entre muchos otros. Ahora, el país está en el momento de la implementación del PDSP con la adopción operativa en las entidades territoriales que se encuentra en curso, de esta manera se hace necesario definir espacios para promover la coordinación y articulación entre los distintos sectores y entidades del orden nacional para que la sumatoria de esfuerzos permita modificar efectivamente los determinantes sociales de la salud. Para hacer posible esta coordinación el país creó la Comisión Intersectorial de Salud Pública (CISP), la cual obedece al primer espacio de carácter vinculante en el país para gestionar de forma efectiva y coordinada los determinantes sociales de la salud. La CISP está conformada por 12 entidades del estado y tiene una Secretaria Técnica ejercida de manera conjunta por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento Nacional de Planeación. Pero el reto no se queda aquí, la CISP además de nacer bajo el amparo del PDSP para garantizar su implementación haciéndole seguimiento a las metas intersectoriales que fueron concertadas con los demás sectores, también tiene la responsabilidad de actuar como un organismo armonizador, dado que se han identificado cerca de 61 espacios intersectoriales que operan de manera simultánea en el país y que se relacionan con los distintos determinantes de la salud. En este proceso de aprendizaje hemos podido concluir que se hace indispensable contar con esquemas de planeación apoyándose de la entidad nacional encargada de la planeación estatal. Adicionalmente, la acción intersectorial requiere tener espacios de orden territorial y local ya que el país cuenta con un esquema de descentralización. En Colombia contamos con unos espacios denominados Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, los cuales permiten una articulación de lo central a lo local en materia de seguridad social y con participación ciudadana representativa en lo local. Éstos espacios que fueron creados por la Ley 100 de 1993 pero que en la actualidad se encuentran en proceso de reorganización por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Estos consejos reformados tendrán la capacidad de asesorar a los territorios sobre las medidas que se deban adoptar para lograr la movilización de los demás sectores. Sin embargo el proceso no estaría completo sin la planificación territorial integral, para lo cual se ha desplegado la estrategia denominada PASE a la Equidad en Salud, que busca lograr un proceso de planificación territorial integral específicamente en planes de salud que se armonicen con las prioridades y particularidades de cada territorio. Definir las estrategias desde el proceso mismo de

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la planificación conlleva a asegurar recursos financieros para su posterior ejecución, así como incidir en el proceso de Planes de Desarrollo de cada territorio. Sin descuidar la articulación intersectorial a nivel nacional creemos que la principal apuesta debe ser la coordinación territorial y multinivel con un componente de multisectorialidad, pero bajo un esquema bottom-up para lograr reducir las brechas en salud desde los contextos particulares y los determinantes que impactan la salud. Adicionalmente, hemos identificado en nuestro la persistencia de las desigualdades entre regiones y entre grupos poblacionales, lo que implica una acción local. Estas brechas generan: Desigualdades en el desarrollo humano y por ende en la salud de la población, pérdida del capital social por las inequidades y desigualdades, aumento de enfermedades derivadas del estilo de vida (consumo de sustancias psicoactivas, violencias, suicidio, VIH) y aumento de las enfermedades crónicas (no transmisibles), infecciosas y la discapacidad Rol del sector público y responsabilidades: De manera general estamos de acuerdo con los planteamientos presentados en este punto. El PDSP es nuestro derrotero en materia de articulación para fomentar la salud con la concurrencia de los diversos sectores. Ahora bien, en el marco de salud en todas las políticas que se cita en este punto, se menciona que unas de las responsabilidades del sector salud es la construcción de capacidades a través de mejores mecanismos, recursos y asistencia. Al respecto consideramos que el sector salud debe actuar con los otros sectores como pares, y si bien debe mantener el liderazgo o fomentar la construcción de mecanismos creativos que faciliten la salud en todas las políticas, esta interacción debe ser a través de pares. En ese sentido, más que fomentar la construcción de capacidades de sectores diversos que ya cuentan con una capacidad propia instalada según su experticia técnica, consideramos que deben construir y repensar a través de estos marcos de trabajo, como los que aquí se proponen incentivos para vincular a otros sectores en el quehacer de la salud y la equidad en salud. Vinculación internacional y de actores no estatales De manera general concordamos con lo planteado en el documento, y de manera particular con los roles que se proponen asignar a la OMS y en cuanto a los conflictos de interés con los actores no estatales. Adicional a lo mencionado en el documento proponemos que la OMS realice una acción de abogacía para participar activamente en el marco de las discusiones de otros sectores de Naciones Unidas llevando la importancia de medir y tener en cuenta el impacto en salud de las decisiones que se adopten. Una posible formulación sería en la página 11, en los bullets sobre el rol de la OMS “advocacy for health approach among other international and UN relevant discussions”. En cuanto a los actores no estatales concordamos con el documento en cuanto a que los estados deberían contar con documentos que permitan hacer un mapeo de riesgos y una valoración sobre el posible conflicto de intereses que conlleva el relacionamiento con terceros, bajo parámetros objetivos y en pro del interés público. Ahora bien, lo anterior no debe ser solo tarea de los gobiernos, las organizaciones internacionales al ser organizaciones de estados como la OMS también deben contar con dichos instrumentos. Igualmente sucede con los instrumentos

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internacionales vinculantes como el caso del Convenio marco de control de tabaco, deben contar con instrumentos que permitan realizar la valoración de conflicto de intereses y potenciales riesgos bajo parámetros objetivos y teniendo en cuenta el relacionamiento según la fuente de financiamiento, el personal y las actividades realizadas por terceros. Por otra parte las organizaciones internacionales permitirían una mayor rendición de cuentas y políticas coherentes en materia de determinantes sociales de la salud por ejemplo determinando en los planes de acción actividades concretas y asignación de presupuesto. El plan estratégico de la OMS priorizo los determinantes sociales de la salud como categoría pero no determinó actividades ni presupuesto concreto. Monitoreo y seguimiento al progreso Esta sección tiene en cuenta todos los elementos y herramientas para asegurar un adecuado monitoreo e informe en los progresos de la reducción de desigualdades, sin embargo hay dos temas que merecen ser destacados de una forma más amplia:

1. Es fundamental llevar a cabo una mejor difusión de The WHO Urban Health Equity Assessment and Response (Urban HEART), como una herramienta útil, práctica y trazable entre todos los países en el análisis de determinantes. Quisiéramos insistir en que se analice la manera en que URBAN HEART puede contribuir fuertemente en la incidencia política desde la perspectiva de cada país, puede asegurar en mayor grado que los países lo conozcan, adopten, usen y logren empoderarse con gran facilidad. 2. En relación a la diseminación de lecciones aprendidas, quisiéramos sugerir que sea planteada como actividad que hace parte de una acción más macro, la cual es la gestión de conocimiento en el análisis de equidad en salud y trabajo intersectorial para reducir las desigualdades. Por tanto, impulsar la gestión de conocimiento en políticas intersectoriales y análisis de equidad sanitaria, involucra una serie de actividades interrelacionadas y requeridas entre sí, tales como transferencia, difusión, diseminación, socialización, acceso, comunicación y apropiación que deben fomentarse en toda oportunidad como una especie de conjunto o paquete que no lograría su alcance y finalidad si es desagregado, como en el caso que sólo se promueve -o al menos menciona- la difusión. 3. En cuanto al anexo 3, sobre objetivos, indicadores y líneas de base, recomendamos fortalecer el indicador 6.1.1, el cual es un indicador estratégico y de alto impacto, en el sentido que puede ser el proxy más adecuado para medir indirectamente la gestión del conocimiento en el análisis de equidad en salud y políticas intersectoriales que adelanten los países, especialmente entre los que no cuentan con grupos de investigación, universidades, centros colaboradores concentrados en Salud en Todas las Políticas, como los países de bajos y mediano ingresos. Sugerencias y recomendaciones generales: Alentar a los países con acciones y esfuerzos de largo aliento, es decir políticas en el mediano y largo plazo, en lugar de iniciativas que dependen sólo de periodos actuales de gobierno.

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La acción transectorial requiere que todos los sectores gubernamentales fortalezcan la cooperación, esto solo se logra con una mirada a un punto de convergencia, cuando trascendemos el terreno de los resultados sectorialistas y tenemos la capacidad de entendernos todos como determinantes de propósitos mucho más grandes tales como el desarrollo humano, la calidad de vida, el bienestar o capital social podemos avanzar en un verdadero trabajo de naturaleza cooperativa pero con un fin común. Creemos que el mundo ha avanzado en identificar líneas de base, herramientas para la acción transectorial y bases conceptuales alrededor de la misma pero requerimos compromisos internacionales que garanticen la planificación de las acciones con una mirada integral, que nos permita hacer seguimiento a cada una de ellas. La OMS en este sentido debe concentrar su acción en velar por que el proceso de planificación tenga esta estructura, de esta manera la implementación y evaluación pueden fluir con más eficiencia. Sin embargo requerimos romper fronteras para compartir experiencias exitosas en la acción intersectorial, conocer este tipo de estrategias viables nos muestra que si se pueden implementar y aprender de los errores ya cometidos, los países miembros deseamos especialmente compartir experiencia de orden local, se nos ocurre para esto llevar a cabo una mejor difusión de The WHO Urban Health Equity Assessment and Response (Urban HEART), como una herramienta útil, práctica y trazable entre todos los países en el análisis de determinantes. Insistir y ser enfáticos en como URBAN HEART como puede contribuir fuertemente en la incidencia política desde la perspectiva de cada país, puede asegurar en mayor grado que los países lo conozcan, adopten, usen y logren empoderarse con gran facilidad. Una sugerencia respecto a la diseminación de lecciones aprendidas, es plantearla como una actividad que hace parte de algo de un nivel superior: la gestión de conocimiento en el análisis de equidad en salud y trabajo intersectorial para reducir las desigualdades. Por tanto, impulsar la gestión de conocimiento en políticas intersectoriales y análisis de equidad sanitaria, involucra una serie de actividades interrelacionadas y requeridas entre sí, tales como transferencia, difusión, diseminación, socialización, acceso, comunicación y apropiación que deben fomentarse en toda oportunidad como una especie de conjunto o paquete que no lograría su alcance y finalidad si es desagregado, como en el caso que sólo se promueve -o al menos menciona- la difusión.