Una frase para la reflexión “Cometer errores es humano; ocultarlos, una estupidez; y no aprender de los mismos, imperdonable”

Sir L. Donaldson Alianza Mundial por la Seguridad del paciente de la OMS

Introducción. La seguridad clínica no se basa en la falta de errores, sino en la gestión de las causas que los facilitan y en la prevención de que sucedan. Esto sólo puede hacerse aprendiendo de ellos y para ello deben conocerse y solamente puede hacerse si se comunican y se habla de ellos como algo común a todos nosotros en el que subyacen causas que pueden modificarse Equivocarse es algo consustancial a las personas, por lo tanto, es fundamental analizar las circunstancias que favorecen la aparición de errores y extraer las conclusiones con el fin de tratar de disminuir el riesgo de cometer fallos y evitar que vuelvan a producirse.

1. El Error Generalmente utilizamos el término error, para designar una acción equivocada o desacertada. El término error se utiliza en distintos sentidos tales como: causa de algo negativo por ejemplo, un error diagnóstico que llevó a una intervención improcedente; como un hecho en si mismo, por ejemplo el no revisar si el paciente tiene antecedentes alérgicos en la historia clínica; o como la consecuencia de una serie de factores contribuyentes o circunstancias adversas, por ejemplo un error diagnóstico derivado de la inexperiencia y cansancio de un profesional en formación.

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En la práctica clínica un error es un acto de comisión (hacer algo mal) u omisión (no hacer correctamente las cosas que deben hacerse) que llevan a un desenlace adverso o que facilita de forma significativa que suceda tal efecto. En general los errores de omisión son más difíciles de detectar que los de comisión, pero probablemente representen un mayor problema. Un error por omisión consistiría en no prescribir una medicación con eficacia probada a un paciente con indicación establecida (no prescribir heparina de bajo peso molecular para profilaxis tromboembólica en un paciente intervenido de cadera). Un error por comisión consistiría en aplicar un tratamiento a un paciente con historia documentada de alergia a dicho tratamiento.

2. Tipología del error Los errores en la práctica asistencial pueden considerarse desde varias perspectivas complementarias (ver referencia 5 para una valoración de taxonómica del error): En relación con los aspectos psicológicos implicados. Por la gravedad de sus consecuencias. Con relación al proceso asistencial. 2.1. Psicología del error Todas las personas cometemos errores y más en condiciones de estrés o cansancio. La práctica clínica habitual se desarrolla en un entorno de gran complejidad. Uno de los errores mas frecuentes es sobrestimar nuestra capacidad para hacer siempre lo correcto en condiciones donde las exigencias, presión, fatiga, en muchas ocasiones falta de recursos óptimos y circunstancias personales son el marco frecuente de actuación. Basado en la psicología cognitiva de la conducta orientada a la tarea, el error puede considerarse de forma dicotómica en lapsus (despistes/olvidos) y equivocaciones Los despistes (slips) hacen referencia a fallos en conductas esquemáticas, o lapsus en la concentración. Los despistes se entienden como conductas que suceden en situaciones de distracción emocional, competencia sensorial, fatiga y estrés. En este contexto reducir los riesgos de despistes implica actuar sobre sobre el diseño de protocolos, aparatos y entorno de trabajo (por ejemplo uso de checklist cuyos pasos no pueden ser omitidos, reducir la fatiga del personal (turnos de trabajo y descansos adecuados), disminuir la variabilidad de aparatos utilizados en la clínica, eliminar distracciones en las áreas de trabajo (teléfonos móviles, acúmulo de personal etc.) En contraposición a los despistes, las equivocaciones (mistake) se producen durante conductas atencionales (conductas que implican pensamiento consciente, análisis y planificación) tales como la resolución de problemas. A diferencia de los fallos de concentración, los errores implican, bien conocimiento insuficiente, fallos en la

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interpretación adecuada de la información disponible o fallos en la aplicación de pautas o procedimientos adecuados. La reducción de la probabilidad de aparición de errores implica, planes de formación continuada, programas de supervisión y ocasionalmente medidas disciplinarias (casos de negligencia). A diferencia de las categorías anteriores la “transgresión” o incumplimiento de normas o procedimientos, implica la desviación intencional de la manera de actuación que se supone es la mas adecuada. Se relaciona con actitudes personales, motivación y entorno de trabajo. La transgresión puede darse de forma rutinaria o de forma circunstancial. Rutinaria: sucede cuando la habilidad, experiencia o categoría de un profesional le hacen suponer que puede ignorar o no serle de aplicación las normas generales. Circunstancial: aparece cuando en determinadas situaciones, como urgencia o existencia de otras prioridades hacen preciso incumplir la norma o la hacen inaplicable. 2.2. Gravedad del error Por la gravedad de las consecuencias derivadas del error se pueden clasificar en graves, leves y casi-errores. El casi-error constituye una categoría imprecisa que incluye aquellos incidentes que no han llegado a causar daño. Abarcan situaciones en las que el daño se ha evitado por poco; situaciones en las que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando consecuencias posteriores; acontecimientos peligrosos que no han producido daños personales pero si materiales y que sirven de aviso de la posibilidad de que sucedan efectos adversos. La importancia de los casi errores radica en que ponen de manifiesto situaciones de peligro para la seguridad del paciente.

2.3.Error y práctica asistencial Con relación a la práctica asistencial podemos diferenciar errores relacionados con las etapas del proceso asistencial y con la adecuación en la utilización de medios disponibles (técnicas y procedimientos) para la resolución de un problema. En dependencia del momento del proceso asistencial pueden producirse errores al plantear y realizar pruebas diagnósticas; al elegir y aplicar tratamientos; en las técnicas de prevención; y en errores asociados al uso de dispositivos y equipos.

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–

–

–

–

Diagnóstico: o

Errores y retrasos

o

Inadecuación de pruebas

Tratamiento: o

Error en la práctica de una intervención o procedimiento

o

Error en la administración de un tratamiento

o

Error en la dosis o la vía de administración

o

Retraso del tratamiento

o

Tratamiento inadecuado o no indicado

Prevención: o

No utilización de la profilaxis pertinente

o

Seguimiento inadecuado de su cumplimiento

Otros: o

Fallos en la comunicación

o

Fallos en los equipos y dispositivos

o

Otros fallos del sistema

Respecto a la adecuación en la utilización de medios y procedimientos se pueden distinguir dos tipos de error: –

–

Error por sobreutilización de pruebas diagnósticas o tratamientos en el que el daño potencial o real excede el posible beneficio. Ej.: exceso de estudios por imagen; encarnizamiento terapéutico, Por infrautilización, definido como la no utilización de técnicas de prevención, diagnóstico o tratamiento que de acuerdo con la evidencia existente hubieran producido un resultado favorable para un paciente. Ej.: utilización de aspirina en pacientes que han padecido un episodio de isquemia miocárdica, no utilización de heparina de bajo peso molecular en pacientes en riesgo de enfermedad tromboembólica ….

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3. Etiología y manejo del error: Modelo centrado en las personas vs modelo centrado en el sistema. Existen dos perspectivas de entender el error, el modelo centrado en la persona y el modelo centrado en el sistema. Estos modelos tienen un enfoque distinto de las causas del error y derivan filosofías distintas de la gestión de las mismas.

3.1.Modelo centrado en la persona Constituye el enfoque más extendido y tradicional, considera que los actos erróneos surgen en los profesionales por olvidos, falta de motivación, descuido, negligencia, falta de atención o imprudencia. De ahí las medidas asociadas a la corrección y prevención de errores se orientan a la reducción no deseada de la variabilidad del comportamiento humano Los seguidores de este enfoque tratan los errores como una cuestión moral de la que se deriva una responsabilidad, las cosas malas les pasan a las malas personas, lo que se ha denominado en psicología la hipótesis del mundo justo. Estos métodos incluyen campañas informativas que apelan al temor sobre de las personas, incrementando o modificando procedimientos, medidas disciplinarias, amenazas de litigio, y reciclaje. En definitiva una estrategia conocida como identificar, culpar y avergonzar (name, shame & blame).

3.2.Modelo centrado en el sistema. En el modelo centrad en el sistema, la perspectiva básica es que las personas somos falibles y los errores son consustanciales y previsibles. Los errores son percibidos como consecuencia y no como causas, que tienen su origen en factores alejados del resultado final esto es en los procesos organizativos y lugar de trabajo. Por tanto las medidas se dirigen a modificar las condiciones en las que es más fácil que sobrevenga el error. Estas condiciones o defensas del sistema constituyen una idea central de este enfoque, de forma que cuando sucede un evento adverso, lo importante no es conocer quién cometió el error sino cómo y porqué fallaron las defensas. La estrategia de prevención se basa en analizar los errores y aprender de ellos, identificándolos, buscando causas en el sistema y rediseñándolo en función de las conclusiones del análisis

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4. Defensas, barreras y salvaguardias del sistema. El modelo del queso suizo. Las organizaciones complejas establecen sistemas que actúan como defensas y barreras con el fin de cumplir sus objetivos protegiéndose de posibles peligros. Algunas de esas barreras o Fig. 3.1. Modelo de etiología del error de Reason

defensas diseñado

se

han

(alarmas,

barreras físicas) otras se sustentan

en

las

personas (facultativos, enfermeras,

pilotos,

operadores de centros de

control)

y

otras

dependen

de

procedimientos

de

control y organizativos. Estas barreras tienen como función Su función es la de proteger a las víctimas potenciales y los bienes de las amenazas o riesgos Sin embargo estas barreras aunque eficaces no carecen de debilidades. Estas debilidades actúan como agujeros, a modo de lonchas de queso suizo, que van cambiando abriéndose y cerrándose continuamente. La presencia de estos agujeros en alguna de las barreras no conlleva consecuencias habitualmente, pero puede ocurrir que estas debilidades se alineen en diferentes capas permitiendo una trayectoria que termine en un daño (fig. 3.1). Estas debilidades en las defensas se producen por dos motivos; que suelen actuar conjuntamente: fallos activos y condiciones latentes (Fig. 3.2).(Documento 6) Los fallos activos se producen por las personas en contacto directo con el paciente (en el filo del escalpelo, sharp-end). Dentro de esta categoría se encuentran los lapsus, errores, incumplimientos de procedimiento o protocolos. Ejemplos de estos fallos serían administración equivocada de un medicamento, cálculo de dosis equivocada de un fármaco, solicitud de un estudio a un paciente distinto a que se debía hacer etc. Estos fallos tienen un impacto directo y de corta duración en las defensas y son los más fáciles de identificar.

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Las condiciones latentes son los inherentes al sistema, actúan a modo de patógenos residentes. Se relacionan con los aspectos organizativos, diseño de tareas, equipamiento, recursos humanos y se encuentran en el inicio o en la base del diseño organizativo a diferencia de los anteriores asientan en el mango del escalpelo (bluntend).

Estas decisiones estratégicas pueden introducir debilidades en el sistema que pueden no percibirse y quedar latentes. Las debilidades o condiciones latentes pueden producir dos tipos de efectos adversos, generando condiciones de riesgo en el lugar de trabajo (presión asistencial, equipamiento inadecuado, falta de personal, falta de preparación etc.) o debilidades mantenidas en las barreras (procedimientos inabordables, alarmas inapropiadas, deficiencias en diseños de protocolos o áreas de trabajo) que pueden permanecer durmientes hasta que combinadas con los errores activos desencadenen el efecto adverso. A diferencia de los errores activos que aunque de fácil detección son difíciles de prever, los errores latentes pueden identificarse con antelación y remediarse previniendo la aparición de efectos adversos. Entendiendo esto, se explica la importancia de la prevención proactiva, que se explicará en el capítulo de Gestión del Riesgo Clínico.

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