Bienvenido a la
comunidad. Pennsylvania Manual para Miembros de Medicaid 1-800-414-9025, TTY: 711 MyUHC.com/CommunityPlan
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Números de teléfono importantes Servicios para Miembros: (lunes, martes, jueves y viernes de 8 a.m. a 5 p.m. y miércoles de 8 a.m. a 8 p.m.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-414-9025 TTY (para personas con problemas de audición). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 Servicios médicos para necesidades especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-844-8844 Healthy First Steps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-813-3417 Línea de emergencia de fraude y abuso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-401-9430
Sitio web MyUHC.com/CommunityPlan Dirección UnitedHealthcare Community Plan
1001 Brinton Road, Pittsburgh, PA 15221
Sus proveedores de salud Nombre: _______________________________ Teléfono:______________________________ Nombre: _______________________________ Teléfono:______________________________ Nombre: _______________________________ Teléfono:______________________________ Sala de emergencias: ______________________ Teléfono:______________________________ Farmacia: _ _ _____________________________ Teléfono:______________________________
Si tiene preguntas acerca de su plan de salud, por favor, llámenos. Nuestro número de teléfono gratuito de Servicios para Miembros es 1-800-414-9025, TTY: 711. 2
Lista de verificación para los nuevos miembros Cómo empezar. Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan. Nos es grato tenerle como un miembro. Como miembro nuevo, es importante que complete esta lista de verificación. Le ayudará a sacar el máximo provecho de su plan de salud. Revise su tarjeta de identificación como miembro. Hace unos días, usted debe haber recibido su tarjeta de identificación (ID) como miembro. Su tarjeta tiene el logo de UnitedHealthcare Community Plan impreso. Usted debe haber recibido una tarjeta de identificación para cada uno de los miembros de su familia que estén inscritos en nuestro plan. Si no ha recibido una tarjeta ID o si la información en su tarjeta no es correcta, llame a servicio para miembros. Lleve consigo su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan cuando tenga una cita con el doctor o cuando obtenga medicamentos de receta. Mantenga esta tarjeta con usted todo el tiempo. Esta tarjeta solo debe ser empleada por la persona cuyo nombre aparece en la tarjeta. No permita a otra persona use su tarjeta, ni siquiera si es un miembro de su familia. Confirme o escoja a un Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su tarjeta de identificación puede tener anotado el nombre de un doctor. Si este es un doctor con quien ha consultado antes y desea continuar con ellos, no es necesario que haga nada. Este será su doctor principal para sus necesidades de salud. Si no hay el nombre del PCP en la tarjeta o quiere cambiar el doctor, por favor llame a Servicios para Miembros. Nosotros le ayudaremos a seleccionar un doctor en su área. Si usted ya tiene un doctor, asegúrese de informarles del nombre de su doctor. Si el doctor se encuentra dentro de nuestra red de proveedores, usted podrá continuar consultando con ese doctor. Complete una evaluación de la salud. Usted recibirá muy pronto una llamada para darle la bienvenida al plan y explicar sus beneficios. También le ayudaremos a que complete un cuestionario acerca de su salud. Esto nos ayuda a entender sus necesidades de cuidados de salud para poder servirle mejor. Haga la primera cita con su doctor. Para mantener buena salud, es importante que tenga consultas regulares con el doctor de su hijo/a. Haga una cita con su doctor dentro de 30 días. No espere hasta que se enferme su hijo/a. Lea su Manual para Miembros. Lea este manual y manténgalo a mano. Contiene información acerca de su plan de salud, incluyendo aquellos programas para mantenerlo saludable.
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Tabla de contenido
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Importantes puntos del plan de salud Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan Su proveedor de atención primaria (PCP) Más información para miembros Línea directa Clinical Sentinel Asistencia en otros idiomas Tarjetas de identificación (ID) de miembros Su tarjeta ID de ACCESS Su tarjeta ID de UnitedHealthcare Community Plan Elegibilidad e inscripción Cómo elegir un plan de atención médica Cómo cambiar de plan Pérdida de cobertura Asignación cerrada de proveedor único y farmacia Proceso de apelación por asignación cerrada
15 15 15 16 16 16 18 18 19 19 19 20 20 20 20
Para ir al doctor Cómo obtener atención médica Cómo elegir un PCP Cómo cambiar su PCP Continuidad de la atención médica Las visitas a su PCP Las referencias y los especialistas Servicios sin referencias El especialista como PCP Segundas opiniones Servicios especializados fuera del plan Servicios fuera del área No hay cobertura médica fuera de los Estados Unidos Servicios de salud en casa Cómo concertar citas médicas
23 Beneficios y servicios 23 Beneficios cubiertos 33 Límites de los beneficios 34 Servicios no cubiertos 35 Emergencias y cuidados urgentes 35 Cuidados de emergencia 36 Atención urgente 36 Atención hospitalaria 37 Medicamentos de receta 39 Servicios dentales 42 Servicios oftalmológicos 43 La salud de la mujer 43 Planificación familiar/Servicios para el control de la natalidad 43 Mujeres, bebés y niños 44 Transporte 45 Decisiones sobre el cuidado de la salud 45 Directrices anticipadas 45 Testamento en vida 46 Poder notarial permanente para atención médica 46 Necesidad médica 47 Proceso de revisión del uso de servicios 47 Procedimientos nuevos 47 Programa para el mejoramiento de la calidad 48 Sea el conductor de sus cuidados de salud 48 Satisfacción como miembro 48 Coordinación de beneficios 49 Una vida saludable 49 Servicios preventivos 49 Suspensión del uso de tabaco 50 Examen físico 50 Embarazo 51 Depresión después del parto 51 Primeros pasos saludables 52 Salud mental/Tratamientos para la adicción de drogas y alcoholismo 54 Servicios de atención médica infantil 54 Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (EPSDT) 55 Prueba sanguínea para el plomo 55 Programa de intervención temprana
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Tabla de contenido (continuación) 56 Otros detalles del plan 56 Servicios adicionales 56 Socio comunitario de COMPASS 56 Programas de educación para la salud 56 Violencia doméstica 56 Asistencia legal y de defensa 57 Programas de Administración de Casos y de Enfermedades 57 Servicios médicos para necesidades especiales 57 Asma 57 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 58 Insuficiencia cardíaca congestiva 58 Enfermedad arterial coronaria 59 Diabetes 59 VIH/SIDA 60 Copagos y facturación 60 Copagos 62 Si recibe una factura 62 Reclamaciones y quejas 63 Reclamaciones 67 Quejas 71 Reclamaciones aceleradas 72 Ayuda con el proceso de presentación de reclamaciones y quejas 73 Audiencia imparcial del Departamento de Servicios Humanos (DHS) 77 Derechos y responsabilidades 79 Fraude y abuso 80 Términos importantes 83 Avisos de privacidad 83 Información médica 87 Información financiera 93 Autorización del representante personal
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Importantes puntos
Importantes puntos del plan de salud
Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan
Para ir al doctor
Bienvenido. Bienvenido a la comunidad. UnitedHealthcare Community Plan es un plan de atención médica para personas con derecho a obtener Medical Assistance. Desde 1989 UnitedHealthcare ha ofrecido atención médica de calidad a los residentes de Philadelphia a través del programa HealthPASS. Actualmente, UnitedHealthcare Community Plan es una organización para el mantenimiento de la salud autorizada (Health Maintenance Organization, HMO), que trabaja para mejorar la salud y el bienestar de sus miembros y de sus comunidades. Con UnitedHealthcare Community Plan, usted obtiene todos los beneficios de su Medicaid regular más servicios adicionales. Llamada de bienvenida. Usted recibirá una llamada de bienvenida por parte de un miembro de nuestro equipo. Le informaremos acerca de sus beneficios. Lo pondremos en contacto con un médico. Le ayudaremos a tomar una encuesta sobre su salud. Esto nos ayuda a conocer sus necesidades de salud para servirle mejor.
Beneficios y servicios
Es posible que tenga preguntas antes de nuestra llamada. Nuestros Servicios para Miembros pueden ayudarle. Podemos responder a sus preguntas y ayudarle a obtener atención. Usted puede llamar a Servicios para Miembros al número gratuito 1-800-414-9025, TTY: 711. Las horas de Servicios para Miembros son de 8 a.m. a 5 p.m. los lunes, martes, jueves y viernes y de 8 a.m. a 8 p.m. los miércoles. Si llama después de las horas de oficina, su llamada será contestada por el correo de voz. Un representante le devolverá la llamada en un día hábil.
Otros detalles del plan
Su Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP). Usted tiene la opción de un médico. Él o ella se asegurarán de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Este médico se llama su Proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP proporciona atención principal y preventiva y actúa como su defensor en la prestación, recomendación y arreglo de cuidados de salud. Usted debe ver a su PCP para todas sus necesidades médicas. No hay límites Si tiene una emergencia, sobre el número de veces que se puede ver a su doctor. Si su llame a 911 para obtener médico piensa que usted necesita ver a un especialista, él o ayuda o acude a la sala de ella pueden ayudarle a encontrar uno en nuestra red. emergencias más cercana para ser atendido. Dentro de la portada de este libro hay un espacio para anotar los nombres y números de teléfono de sus médicos. 7
Importantes puntos del plan de salud
Ayuda sobre la marcha. Usted puede llamar a cualquier hora, cualquier día. Nuestro número gratuito de Servicios para Miembros es 1-800-414-9025, TTY: 711. Ellos le ayudarán con todo lo relacionado con su plan. Pueden: • Explicar su plan y sus opciones y elecciones. • Responder a las preguntas acerca de cómo obtener atención médica. • Ayudarle con cualquier problema que tenga con su atención médica. • Ayudarle con los cambios de PCP si necesita un nuevo PCP por cualquier motivo. • Ayudarle a presentar una queja o pedir un Audiencia Imparcial ante el Estado.
Más información para los miembros Nuestro sitio web en MyUHC.com/CommunityPlan tiene más información. Puede solicitar por escrito la siguiente información: • Información sobre nuestra junta de directores. • Procedimientos de confidencialidad. • Descripción del proceso de acreditación de los proveedores. • Lista de los proveedores participantes afiliados a los hospitales participantes. • Cobertura para un medicamento específico. • Procedimientos de prescripción médica, que incluyen el uso de medicamentos en la forma no habitual o autorizada o el uso de medicamentos que no están en el formulario. • Copia del formulario. • Resumen de los métodos de reembolso, excluyendo la información de contratos específicos o del acuerdo financiero del proveedor. • Descripción del programa de administración de la calidad. • Otra información que los Centros de Medicare y los Servicios de Medicaid, del Ministerio de Salud o el Departamento de Seguros de Pennsylvania requieren que sea publicada. Para solicitar esta información, escriba a la siguiente dirección:
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Member Services UnitedHealthcare Community Plan 1001 Brinton Road Pittsburgh, PA 15221
El Departamento de Servicios Humanos (The Department of Human Services, DHS) opera la línea directa Clinical Sentinel (CSH) para asegurarse de que las solicitudes de atención médica y servicios médicamente necesarios enviados por los miembros a UnitedHealthcare Community Plan y su Organización de atención médica administrada (Managed Care Organization, MCO) de salud conductual se respondan puntualmente. La CSH asiste a todos los consumidores de asistencia médica que están inscriptos en el Programa HealthChoices (Decisiones saludables).
Beneficios y servicios
Puede llamar a CSH de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m. Para comunicarse con CSH llame al 1-800-426-2090. CSH no puede proporcionar o aprobar atención médica de urgencia o de emergencia. Si usted cree que necesita atención médica de urgencia o emergencia, debe llamar a su PCP o ir al hospital más cercano.
Para ir al doctor
La CSH permite que los miembros hablen con enfermeros que trabajan para el Departamento de Servicios Humanos (DHS). Si usted o su proveedor de atención médica solicitan servicios médicos y UnitedHealthcare Community Plan o su organización de atención médica administrada (MCO) de salud conductual no responden de manera puntual para satisfacer sus necesidades, llame a CSH. También puede llamar a CSH si UnitedHealthcare Community Plan o su plan de salud conductual le negaron atención o servicios médicamente necesarios y no aceptan su solicitud para presentar una queja. También puede llamar a CSH si tiene problemas para obtener servicios de atención de la salud en el hogar que han sido autorizados por UnitedHealthcare Community Plan.
Importantes puntos
Línea directa Clinical Sentinel
Otros detalles del plan 9
Importantes puntos del plan de salud
Asistencia en otros idiomas Podemos conseguir materiales en un idioma o formato que sea más fácil para usted. Nosotros tenemos intérpretes si su médico no habla su idioma. Esto es gratis cuando habla con nosotros o sus médicos. Si usted no habla inglés, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Ellos le pondrán en contacto con un intérprete. Si tiene problemas de audición, el Servicio de Telecomunicaciones (TRS) puede ayudar. Esto permite a que las personas con problemas de audición o de lenguaje hagan llamadas telefónicas. El servicio es gratis. Llame al 711 y deles el número de teléfono de Servicios para Miembros: 1-800-414-9025. Ellos le pondrán en contacto con nosotros. Si usted necesita información en otro idioma, llame a Servicios para Miembros. Usted puede también obtener información en letra grande, Braille o cintas de audio. Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, por favor llame al 1-800-414-9025, TTY: 711.
Servicios para Miembros. 1-800-414-9025, TTY: 711 (disponibles las 24 horas al día, los 7 días de la semana)
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Importantes puntos
Tarjetas de identificación (ID) de miembros Su tarjeta ID de ACCESS. Después de que firme su solicitud de beneficios médicos, el Departamento de Servicios Humanos le enviará por correo una tarjeta de identificación (ID) de Pennsylvania ACCESS. Revise su tarjeta ACCESS tan pronto como la reciba. Si la información que aparece en la tarjeta está equivocada, llame al trabajador social de su caso a la Oficina de asistencia del condado.
In an emergency go to nearest emergency room or call 911.
911-87726-04
Health Plan (80840)
Member ID: 999999999 Member: Subscriber Brown Medicaid ID:
Group: PAPHCP Payer ID: 87726
For Members:
For Providers: Medical Claims:
800-414-9025
www.uhccommunityplan.com PO Box 8207, Kingston, NY, 12402
TTY 711
800-600-9007
Otros detalles del plan
Rx Bin: 610494 Rx Grp: ACUPA Rx PCN: 9999
Copays and Limits May Apply to Some Services UnitedHealthcare Community Plan for Families Administered by UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.
0501
By using this card for services, you agree to the release of medical information, as stated in your member handbook. To verify benefits or to find a provider, visit the website www.myuhc.com/communityplan or call.
9999999999
PCP Name: Provider Brown PCP Phone:(999) 999-9999
Printed: 09/28/11
Beneficios y servicios
Su tarjeta ID de UnitedHealthcare Community Plan. Cada miembro de UnitedHealthcare Community Plan tendrá una tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan. Muestre esta tarjeta ID, su tarjeta Pennsylvania ACCESS y todas las demás tarjetas de seguro médico que tenga cada vez que se le proporcione atención médica o servicios de farmacia. Su tarjeta ID de miembro tendrá su nombre, número de miembro, y el nombre y número de teléfono de su PCP. Si no tiene una tarjeta ID de miembro o necesita una nueva, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. También puede llamar si la información que aparece en su tarjeta está equivocada. Si su nombre, el número de integrantes de su familia, su dirección o número de teléfono cambian, llame al trabajador social de su caso a la Oficina de asistencia del condado para informarle.
Para ir al doctor
Su tarjeta ACCESS tiene un número que corresponde al beneficiario. Este es el mismo número que usa UnitedHealthcare Community Plan para identificar a sus miembros. Los proveedores deben usar la tarjeta ACCESS para saber qué beneficios y servicios puede recibir usted. Lleve esta tarjeta consigo en todo momento y úsela cada vez que reciba atención médica. Si no tiene una tarjeta ACCESS vea o llame al trabajador social de su caso a la Oficina de asistencia del condado.
Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903 877-305-8952 For Pharmacists:
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Importantes puntos del plan de salud
Elegibilidad e inscripción Cómo elegir un plan de atención médica. Si usted elige un plan de atención médica ahora, lea el manual para informarse más sobre UnitedHealthcare Community Plan. Los asesores que atienden la línea directa de HealthChoices pueden ayudarle a elegir un plan médico. Ellos pueden responder a sus preguntas y asistirle para inscribirse en UnitedHealthcare Community Plan. Puede llamar a la línea directa de HealthChoices al 1-800-440-3989, TTY: 711. Cómo cambiar de plan. Tal vez decida voluntariamente dejar UnitedHealthcare Community Plan sin dar una razón determinada. Si piensa cancelar su inscripción debido a una inquietud, deseamos que nos dé la oportunidad de resolver el problema. Solo tiene que llamar a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711, y explicar su preocupación. Nosotros haremos todo lo posible para ayudar. Si todavía desea cancelar su inscripción en UnitedHealthcare Community Plan, deberá llamar a la línea de asistencia HealthChoices al 1-800-440-3989. El asesor de beneficios le asistirá para cancelar su inscripción y le dirá cuál será la fecha de su último día como miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Este proceso puede llevar de 4 a 6 semanas. Pérdida de cobertura. Si usted se enferma los beneficios de UnitedHealthcare Community Plan no pueden cancelarse. Sin embargo, su inscripción en UnitedHealthcare Community Plan puede cancelarse por otras razones. Se cancelará su inscripción si usted pierde los beneficios de Medical Assistance. Si su derecho a participar en Medical Assistance vuelve a establecerse dentro del período siguiente de 6 meses, se le volverá a inscribirá automáticamente en UnitedHealthcare Community Plan a menos que llame a un asesor de beneficios para decidir por otra opción. También se le cancelará su inscripción si se muda fuera del área de servicios de UnitedHealthcare Community Plan. Llame al trabajador social de su caso o visite la oficina de asistencia de su condado para averiguar qué debe hacer si se muda.
Si tiene preguntas sobre los servicios y programas especiales que ofrece UnitedHealthcare Community Plan, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. 12
Importantes puntos
El Departamento de Servicios Humanos también puede cancelar su inscripción por otras razones, que pueden incluir las siguientes: • Ingreso a una casa de reposo por más de 30 días seguidos. • Cambio en el estado de grupo beneficiario, por el cual quede fuera del programa de HealthChoices. • Ingreso a un centro de detención juvenil por más de 35 días seguidos. • Derecho a la exención del Departamento para personas mayores (Pennsylvania Department of Aging, PDA) más allá de los 30 días seguidos. • Ingreso a una institución estatal, excepto a oficinas públicas de atención intermedia y retardo mental.
• Ingreso a una institución psiquiátrica operada por el estado. Asignación cerrada de proveedor único y farmacia (Provider - Pharmacy Lock-In). Es posible que UnitedHealthcare Community Plan limite el número de farmacias y médicos que usted puede usar. A esto se le llama “asignación cerrada”. A los miembros que pertenecen a este programa se les asigna una sola farmacia o PCP para que usen y obtengan todos sus medicamentos con recetas. Si usted está en este programa y desea cambiar la farmacia o el PCP que se le asignó, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. UnitedHealthcare Community Plan puede hacer asignaciones cerradas a miembros que, durante un período de 6 meses:
Para ir al doctor
• El beneficiario está en la cárcel o ingresado a un centro de desarrollo juvenil (youth development center).
Beneficios y servicios
• Presuntamente alteraron recetas médicas, • Informaron que su tarjeta la usaban otras personas, • Utilizaron más de 3 farmacias o 3 médicos (proveedores del mismo tipo), • Recibieron varias recetas de medicamentos de diversos médicos o existía evidencia documentada de reposición temprana de medicamentos, o • Visitaron con frecuencia la sala de emergencia sin evidencia de que un proveedor estuviera involucrado. Algunas situaciones por las que un miembro podría estar inscripto en el programa de asignaciones cerradas, son:
Otros detalles del plan
• Asignación cerrada de farmacia: Un miembro ha concurrido a 7 farmacias diferentes en los últimos 2 meses de un período de 6 meses. • Asignación cerrada de farmacia y PCP: Un miembro visitó a 8 médicos y 5 farmacias durante un período de 6 meses. • Asignación cerrada voluntaria: Un miembro acuerda una asignación cerrada voluntaria porque otra persona presentó recetas de medicamentos con su tarjeta.
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Importantes puntos del plan de salud
Proceso de apelación por asignación cerrada. Puede apelar su inscripción en el programa de asignación de PCP o farmacia solicitándonos por escrito una audiencia imparcial. Deberá hacer la solicitud dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que recibió nuestra carta informándole sobre su asignación. En su carta debe incluir su número de teléfono. Si necesita ayuda para presentar su solicitud de apelación, llame a la oficina de asistencia legal de su área. Puede enviar la solicitud de apelación por correo a la siguiente dirección:
Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs Bureau of Program Integrity Recipient Restriction Section P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675
Si DHS recibe su solicitud de apelación dentro de los 10 días posteriores a la fecha de nuestra notificación, las restricciones propuestas no tendrán lugar hasta que se tome una decisión sobre su apelación. Si su solicitud de apelación se recibe después de los 10 días pero antes de los 31 días siguientes a la fecha de esta carta, las restricciones entrarán en vigor mientras el resultado de su apelación esté pendiente. La oficina de audiencias y apelaciones (Bureau of Hearings and Appeals) le enviará una notificación por escrito con la fecha, lugar y hora de su audiencia. No puede presentar una queja o reclamación a través de UnitedHealthcare Community Plan.
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Importantes puntos
Para ir al doctor
Cómo obtener atención médica Cómo elegir un PCP. Hay diferentes tipos de médicos que pueden ser su PCP: • Médicos generales de familia y médicos generales, que proporcionan cuidados a adultos y niños. • Médicos internistas que proporcionan cuidados adultos. • Médicos pediatras que proporcionan cuidados a niños y adolescentes.
Puede elegir un médico para toda la familia, o puede elegir un médico para usted y un pediatra para sus niños. Si desea obtener más información sobre un médico, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Si elige a un grupo de profesionales como su PCP, es posible que no siempre vea al mismo médico cada vez que visite el consultorio. Puede que su cita la hayan hecho con otro médico que forma parte del grupo de profesionales. Si esto ocurre, su historial médico no cambiará. Este nuevo médico tendrá todo su historial médico completo. Algunas clínicas y consultorios también tienen residentes médicos, enfermeros especializados o médicos asistentes que atienden a los miembros bajo la supervisión del PCP. La selección de ciertas prácticas de grupo puede resultar en la prestación de cuidados de salud por médicos residentes, enfermeras practicantes y asistentes médicos.
Otros detalles del plan
Si usted necesita un directorio de proveedores, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. El directorio de proveedores está también en nuestro sitio web en MyUHC.com/CommunityPlan. Usted puede aprender información acerca de médicos de la red, tales como certificaciones de mesa, la escuela de medicina y programa de residencia que asistieron y los idiomas que hablan, en MyUHC.com/CommunityPlan, o llamando a Servicios para Miembros.
Beneficios y servicios
El directorio de proveedores tiene en sus listas a todos los médicos que participan en la red de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. Si necesita un directorio de proveedores o información en otro idioma, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. El directorio de proveedores también está disponible en nuestro sitio web en MyUHC.com/CommunityPlan. Si ya tiene un PCP, llame al Servicio para Miembros o visite el sitio web de UnitedHealthcare Community Plan para ver si su médico se encuentra en la red de UnitedHealthcare Community Plan.
Para ir al doctor
• Enfermeros especializados en atención primaria que tratan a adultos y niños.
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Para ir al doctor
Cómo cambiar su PCP. Nuestro deseo es que se sienta feliz con la elección de su PCP. Debe continuar con el mismo médico, de modo que su PCP tenga la oportunidad de conocerle y saber sobre su estado de salud. De todos modos, si lo desea puede cambiar su PCP en cualquier momento. Para cambiar de PCP, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. En Servicios para Miembros también pueden decirle cómo UnitedHealthcare Community Plan elige a los proveedores de su red y revisa sus credenciales. Si su PCP se va de la red de UnitedHealthcare Community Plan nosotros le dejaremos saber para que pueda elegir un nuevo PCP. Tendrá un mínimo de 10 días para elegir un nuevo PCP de UnitedHealthcare Community Plan. Si en 10 días no elige un nuevo PCP, nosotros le elegiremos uno. Le enviaremos una carta con el nombre de su PCP. Si desea un PCP diferente, puede cambiarlo en cualquier momento llamando a Servicios para Miembros. Después de que elija un nuevo PCP, le enviaremos una nueva tarjeta de ID. Esta tarjeta de ID tendrá el nombre y número de teléfono de su nuevo PCP. Acuérdese de hacer que envíen su historial médico a su nuevo PCP. Continuidad de la atención médica. UnitedHealthcare Community Plan quiere asegurase de que todos los miembros que estén bajo tratamiento puedan completarlo. Los miembros nuevos de UnitedHealthcare Community Plan pueden continuar viendo a sus médicos anteriores por un período de hasta 60 días, aún si el médico no es parte de su red de proveedores. Es posible que el período de 60 días se extienda si el tratamiento es clínicamente apropiado. UnitedHealthcare Community Plan hará los arreglos con el médico a cargo del tratamiento y usted podrá continuar si: • Es un miembro nuevo y se encuentra en el transcurso de un tratamiento con un proveedor que no participa en la red. • UnitedHealthcare termina un contrato con un proveedor participante por alguna razón que no sea por causa. Si usted ya estaba embarazada cuando se inscribió en UnitedHealthcare Community Plan, puede continuar viendo al mismo especialista obstetra/ginecólogo (OB/GIN) durante todo su embarazo y atención de pos-parto, aún si ese médico no pertenece a nuestra red. Las visitas a su PCP. El deseo de UnitedHealthcare Community Plan es que usted reciba atención médica de calidad. Puesto que es un miembro nuevo, debe ver a su PCP lo antes posible. Usted y su PCP necesitan conocerse. De esta manera, si usted se enferma, su PCP estará en condiciones de proporcionarle una atención médica mejor. UnitedHealthcare Community Plan recomienda que los adultos vean a su médico por lo menos una vez al año para un reconocimiento médico general. Para hacer una cita con un PCP, llame al número de teléfono impreso en su tarjeta de ID de UnitedHealthcare Community Plan y pida una cita. 16
• Escuchar los latidos de su corazón.
Importantes puntos
Aquí mencionamos algunas cosas que su médico puede hacer durante su vista al consultorio: • Controlar su presión sanguínea, altura y peso. • Hacerle un examen físico. • Controlar el índice de su masa corporal (body mass index, BMI) y hablarle sobre hábitos saludables de alimentación. • Completar evaluaciones de salud según su edad y sexo. • Ordenar pruebas de laboratorio para controlar los niveles de azúcar en la sangre y de colesterol.
Para ir al doctor
Mujeres. • Examinar los senos o una prueba de Papanicolao. • Darle la orden para una mamografía (mujeres de 50 a 74 años de edad). • Explicarle cómo debe hacerse el autoexamen de los senos (a partir de los 20 años de edad). Hombres. • Examinar la próstata. • Explicarle cómo debe hacerse un autoexamen de los testículos.
Beneficios y servicios
Es posible que su PCP también haga lo siguiente: • Revisar los medicamentos que está tomando. • Recomendarle visitas de seguimiento y la atención de un especialista. • Revisar sus inmunizaciones. • Hablarle sobre su historia médica familiar. • Recomendarle un programa de ejercicios. • Recordarle la importancia del control de la vista y los exámenes odontológicos. • Hablarle sobre la violencia doméstica. • Hablar sobre la exposición al sol. • Darle consejos prácticos para disminuir el estrés.
Otros detalles del plan
• Hablar sobre el uso de los cinturones de seguridad. • Proporcionarle información sobre planificación familiar y enfermedades de transmisión sexual. • Aconsejarle sobre el abuso de drogas y la salud mental. • Hablarle sobre dejar de fumar. Antes de ir a su cita, escriba todas las preguntas que desea hacer. Siga todas las indicaciones que le dé su PCP. Usted tiene la responsabilidad de seguir el plan de tratamiento con el que usted y su PCP estuvieron de acuerdo. 17
Para ir al doctor
Si se enferma o se lastima, vea a su PCP tan pronto como le sea posible. Si cree que podría estar embarazada, vea a su PCP o un obstetra o ginecólogo inmediatamente. Si tiene diabetes, asma, una enfermedad cardíaca, enfermedad de células falciformes, o presión arterial alta, debe ver a su médico tan a menudo como él se lo indique. Sus niños también necesitan ver al médico regularmente. Puede llamar al consultorio de su PCP en cualquier momento. Su PCP puede proporcionarle información sobre la salud en general y decirle si necesite atención médica. Si se siente muy enfermo llámelo inmediatamente. Si no puede esperarse, puede llamar a su médico las 24 horas del día. Si nadie le contesta, deje un mensaje y rápidamente le devolverá su llamado. Las referencias y los especialistas. Algunas veces su PCP puede pensar que su salud necesita la atención médica de un especialista. Su PCP puede enviarle a un especialista. Un especialista es un médico que tiene una capacitación mayor en ciertas afecciones y trastornos. UnitedHealthcare Community Plan cubre los tratamientos que proporcionan los especialistas, siempre y cuando su PCP los apruebe. Cuando su PCP le envía a un especialista, a esa indicación se la llama referencia. Su PCP le sugerirá un especialista y le ayudará a hacer una cita con él. Su PCP le dará una nota con la referencia para mostrar que el servicio está aprobado. Algunos servicios de especialistas no necesitan la aprobación de su PCP y se llaman servicios sin referencia. Si usted piensa que necesita ver a un especialista, hable con su PCP sobre esto. Si cree que su PCP no lo refiere al especialista que necesita, llame a Servicios para Miembros. Los especialistas de la red de UnitedHealthcare Community Plan están en las listas de proveedores de nuestro directorio. Si necesita un directorio de proveedores, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. El directorio de proveedores también está en nuestro sitio Web en MyUHC.com/CommunityPlan. Servicios sin referencias. En general, para recibir atención médica primero debe llamar a su PCP. Pero hay cierto tipo de servicios que puede obtener sin necesidad de ver a su PCP. Estos servicios se llaman servicios sin referencias. Si tiene alguna pregunta sobre estos servicios sin referencias, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Los servicios sin referencia de UnitedHealthcare Community Plan se enumeran a continuación: • Servicios de exención para el SIDA. • Administración de casos. • Examen y servicios de odontología. • Atención médica de emergencia. • Transporte de emergencia en ambulancia. • Exámenes y servicios de EPSDT. 18
Importantes puntos
• Servicios de planificación familiar. • Healthy Beginnings Plus (primera visita de cuidado prenatal). • Visitas a Obstetras/ginecólogos. • Visitas al consultorio del PCP. • Exámenes de la vista.
El especialista como PCP. Algunos miembros con necesidades de atención médica altamente especializada pueden solicitar que su PCP sea su médico especialista. Para pedir esto los miembros deben llamar a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711, o comunicarse con su administrador de casos. UnitedHealthcare Community Plan obtendrá la confirmación del especialista por escrito, aceptando todas las responsabilidades de un PCP para atenderlo. Una vez que su pedido se apruebe, UnitedHealthcare Community Plan le enviará una tarjeta de ID con el nombre y número de teléfono de su nuevo PCP impresos en ella.
Otros detalles del plan
Servicios de especialidades fuera del plan. En ocasiones usted pudiera ser referido para recibir cuidados muy especializados. Si UnitedHealthcare Community Plan no puede darle opciones para la consulta con dos especialistas dentro de nuestra red, nosotros le podríamos permitir que consulte con un proveedor que se encuentre por fuera de nuestra red y si este servicio por fuera de la red es aprobado, usted podría continuar consultando con este proveedor mientras que nosotros no podamos proporcionarle el servicio con proveedores de nuestra red. Los servicios por fuera de nuestra red se encuentran disponibles para usted sin que tengan un mayor costo al que se cobra por proveedores dentro de nuestra red.
Beneficios y servicios
Segundas opiniones. En UnitedHealthcare Community Plan, tiene derecho a una segunda opinión sobre todo servicio médico o cirugía que no sea de emergencia y que usted decida tener. Para concertar una segunda opinión llame a su PCP. Mediante una segunda opinión, puede obtener la información que necesita para tomar decisiones sobre el tratamiento. Esto le puede dar la oportunidad de conocer otras opiniones y posibles problemas en caso de no seguir el tratamiento.
Para ir al doctor
Puede utilizar su tarjeta ACCESS de Pennsylvania para los servicios de planificación familiar y control de la natalidad. Llame a un proveedor de servicios sin referencia que acepte Medical Assistance para solicitar una cita. Todos los demás servicios sin referencia los debe obtener de los proveedores de UnitedHealthcare Community Plan que están en las listas del directorio.
Su doctor debe primero solicitar una previa autorización llamando al 1-800-366-7304. Si la autorización para consultar por fuera de nuestra red es negada, usted puede presentar una queja o reclamación.
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Para ir al doctor
Servicios fuera del área. Si usted viaja a un sitio fuera del área de servicio y necesita de los cuidados de un especialista, UnitedHealthcare Community Plan trabajará en conjunto con su PCP para encontrar los cuidados correctos para usted. UnitedHealthcare Community Plan cubrirá los costos de cualquier cuidado de emergencia que usted reciba, aun si usted se encuentra fuera del área de servicios. Usted también estará cubierto si tiene que ser admitido a un hospital. Dé al personal de la sala de emergencias el nombre y número de teléfono de su PCP. Usted debe llamar a su PCP o a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711, dentro de las primeras 24 horas del inicio de la emergencia. Sin embargo, su PCP deberá obtener la aprobación del UnitedHealthcare Community Plan para que los cuidados de seguimiento o cualquier otra visita de rutina sean cubiertos. No hay cobertura médica fuera de los Estados Unidos. Si usted se encuentra fuera de los Estados Unidos y es necesario que obtenga cuidados médicos, los servicios de cuidados de salud que reciba no serán cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar por cualquier servicio médico si usted lo recibe cuando se encuentre fuera de los Estados Unidos. Servicios de salud en casa. Para algunas enfermedades, usted puede necesitar obtener más tratamientos cuando salga del hospital y llegue a su casa. En esta forma, usted puede permanecer en el confort de su propia casa y aun tener los cuidados médicos que necesita. Si usted necesita de cuidados médicos en el hogar, pregunte a su PCP acerca del plan de cuidados en casa de UnitedHealthcare Community Plan.
Cómo concertar citas médicas Su PCP no sabe cuánto tiempo le llevará ver a cada persona, por lo tanto tenga paciencia si tiene que esperar. Si le parece que tiene que esperar demasiado ya sea en el consultorio de su PCP o para obtener una cita, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Para un chequeo regular de salud es posible que tenga que esperar de dos a tres semanas. Si tiene un problema que no puede esperarse, su médico le verá dentro de las 24 horas. Cuando llame, dígale al médico por qué necesita verle. Su médico decidirá la rapidez con que necesita verle. Es muy importante que llegue puntualmente a sus citas. Si va a llegar tarde o no puede concurrir a su cita, llame al consultorio del médico para cambiar la hora o hacer una nueva cita. Algunos PCP permiten que los pacientes concurran al consultorio sin necesidad de concertar citas con anticipación. Concurrir al consultorio sin cita previa puede significar tener largas esperas para ver al PCP. Llame a su PCP para saber si permite visitas sin cita previa.
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Importantes puntos
Nosotros le haremos una cita:
Miembros que reciben seguridad de ingreso suplementario (supplemental security income, SSI)
con un PCP o especialista, no más tarde de los 45 días siguientes a convertirse en miembro de UnitedHealthcare Community Plan, a menos que ya se esté tratando con un PCP o especialista.
Miembros menores de 21 años de edad
con un PCP para un examen de EPSDT, no más tarde de los 45 días siguientes de haberse convertido en miembro de UnitedHealthcare Community Plan, a menos que ya se esté tratando con un PCP o especialista.
Todos los demás miembros
con un PCP, no más tarde de las 3 semanas siguientes a convertirse en miembro de UnitedHealthcare Community Plan.
Citas con:
Cuándo debe presentarse a la cita:
PCP: afección médica urgente
dentro de las 24 horas.
PCP: visita de rutina
dentro de los 10 días hábiles.
PCP: evaluación de la salud o examen físico general
dentro de las 3 semanas.
Especialista: afección médica urgente
dentro de las 24 horas de recibir la referencia.
Especialista: visita de rutina
dentro de los 10 días hábiles de recibir la referencia.
Beneficios y servicios
con un PCP o especialista, no más tarde de los 7 días siguientes a convertirse en miembro de UnitedHealthcare Community Plan, a menos que ya se esté tratando con un PCP o especialista.
Para ir al doctor
Miembros con VIH/SIDA
Otros detalles del plan 21
Para ir al doctor
Miembros que están embarazadas:
Nosotros le haremos una cita:
Primer trimestre
con un profesional OB/GIN dentro de los 10 días hábiles de haber informado a UnitedHealthcare de su embarazo.
Segundo trimestre
con un profesional OB/GIN dentro de los 5 días hábiles de haber informado a UnitedHealthcare de su embarazo.
Tercer trimestre
con un profesional OB/GIN dentro de los 4 días hábiles de haber informado a UnitedHealthcare de su embarazo.
Embarazo de alto riesgo
con un profesional OB/GIN dentro de las 24 horas de haber informado a UnitedHealthcare de su embarazo.
Condiciones médicas de emergencia deben ser atendidas de inmediato o ser referidos a un centro de emergencias.
22
Importantes puntos
Beneficios y servicios
Beneficios cubiertos Adultos
Abortos
Cubierto.
Cubierto.
Debe cumplir con las normas generales estatales y federales y ser médicamente necesario.
Debe cumplir con las normas generales estatales y federales y ser médicamente necesario.
Pruebas de alergia
Cubierto.
Cubierto.
Audiología
Cubierto.
Cubierto.
Servicios para casos de autismo
Cubierto.
Cubierto.
Servicios de ambulancia (emergencias)
Cubierto.
Cubierto.
Centros de cirugía ambulatoria (ASCs)
Cubierto.
Cubierto.
Dependiendo del servicio, puede requerir autorización previa.
Dependiendo del servicio, puede requerir autorización previa.
Servicios para el control de la natalidad
Cubierto.
Cubierto.
Sangre y plasma sanguíneo
Cubierto.
Cubierto.
Mediciones de masa ósea (densidad ósea)
Cubierto.
Cubierto.
Quimioterapia
Cubierto.
Cubierto.
CRNP
Cubierto.
Cubierto.
Apoyo para un crisis
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Beneficios y servicios
Niños
Para ir al doctor
Servicios
Otros detalles del plan 23
Beneficios y servicios
Servicios
Niños
Adultos
Servicios de quiropráctica (manipulación/subluxación)
Cubierto.
Cubierto.
Examen exploratorio colorrectal
Cubierto.
Cubierto.
Servicios dentales
Cubierto.
Cubierto.
Se requiere autorización previa para algunos servicios.
Se requiere autorización previa para algunos servicios. Limitaciones importantes: Dentaduras 1 de por vida; Exámenes/profilaxis 1 cada 180 días; Coronas dentales, periodoncia y endodoncia solo si es aprobado como una excepción a un límite de beneficio.
Educación sobre la diabetes, visitas en el hogar y controles
Cubierto.
Cubierto.
Suministros y equipo para diabéticos
Cubierto.
Cubierto.
Equipo médico durable
Cubierto.
Cubierto.
Requiere autorización previa para cantidades más de $500.
Requiere autorización previa para cantidades más de $500.
Atención en sala de emergencia.
Cubierto.
Cubierto.
Servicios e inmunizaciones de EPSDT (menores de 21 años)
Cubierto.
No está cubierto.
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Adultos
Anteojos/lentes de contacto*
Lentes de contacto de uso diario o anteojos estándar (en armazones comunes): Los miembros menores de 21 años están cubiertos para 4 lentes y 2 armazones por año. Lentes de visión regular única, bifocales o trifocales.
Lentes de contacto de uso diario o anteojos estándar (en armazones comunes): Los miembros mayores de 21 años están cubiertos para 2 lentes y 1 armazón por año. Lentes de visión regular única, bifocales o trifocales.
Lentes de policarbonato: Cubiertos.
Lentes de policarbonato: Cubierto para adultos que son ciegos en un ojo y con una prescripción de +/-6.00.
En armazones dentro del plan están cubiertos en su totalidad. En armazones fuera del plan, están cubiertos hasta $20; los miembros deben cubrir el costo que rebase $20.*
Pueden hacerse excepciones a menores de 21 años cuando se trate de necesidades médicas.
Lentes de contacto que sean médicamente necesarios están cubiertos cuando son necesarios para controlar mejor una condición ocular o de la visión que puede regularse con anteojos, incluyendo, pero no limitados al diagnóstico de: Afaquia unilateral o Queratócono, cuando la visión con anteojos es menor de 20/40 o trasplante de corneas, cuando la visión es menor de 20/40 o Anisometropía que es mayor o igual a 4.00 dioptrías.
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Otros detalles del plan
* Este subsidio se aplica a sitios de ventas al menudeo tales como Walmart y pudieran no estar disponibles en sitios de proveedores independientes.
Lentes de contacto que sean médicamente necesarios están cubiertos cuando son necesarios para controlar mejor una condición ocular o de la visión que puede regularse con anteojos, incluyendo, pero no limitados al diagnóstico de: Afaquia unilateral o Queratócono, cuando la visión con anteojos es menor de 20/40 o trasplante de corneas, cuando la visión es menor de 20/40 o Anisometropía que es mayor o igual a 4.00 dioptrías.
Un par de lentes de contacto suaves de uso diario o lentes de contacto médicamente necesarios en lugar de anteojos, incluyendo el examen y la evaluación de los lentes de contacto.
Beneficios y servicios
Un par de lentes de contacto suaves de uso diario o lentes de contacto médicamente necesarios en lugar de anteojos, incluyendo el examen y la evaluación de los lentes de contacto.
En armazones dentro del plan están cubiertos en su totalidad. En armazones fuera del plan, están cubiertos hasta $20; los miembros deben cubrir el costo que rebase $20.*
Para ir al doctor
Niños
Importantes puntos
Servicios
Beneficios y servicios
Servicios
Niños
Adultos
Centros federales de salud calificados/Clínicas de Salud Rurales
Cubierto.
Cubierto (excepto para los servicios dentales anotados arriba).
Servicios de planificación familiar
Cubierto.
Cubierto.
Exámenes de la audición
Cubierto.
Cubierto.
Aparatos de audición y baterías
Cubierto.
No está cubierto.
Pruebas de VIH/SIDA
Cubierto.
Cubierto.
Evaluación en casa
Cubierto.
Cubierto.
Se requiere autorización previa.
Se requiere autorización previa.
Atención médica en el hogar y terapia de infusión
Cubierto.
Sin límite por los primeros 28 días; después, 15 días al mes.
Cuidados paliativos para enfermos terminales
Cubierto.
Inmunizaciones
Cubierto.
Cubierto.
Suministros para la incontinencia
Cubierto.
Cubierto.
Clínica independiente
Cubierto.
Cubierto.
26
Se requiere autorización previa.
Se requiere autorización previa.
Cubierto. Descanso para los cuidados paliativos no deberá exceder un total de 5 días dentro de un período de certificación de 60 días.
Importantes puntos
Adultos
Tratamiento para paciente internado para el alcoholismo o drogas
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Hospitalización para pacientes con casos graves
Cubierto.
Cubierto.
Se requiere autorización previa para admisiones que no son de emergencia.
Se requiere autorización previa para admisiones que no son de emergencia.
Hospitalización para rehabilitación de pacientes
Cubierto.
Cubierto.
Se requiere autorización previa.
Se requiere autorización previa.
Hospitalización para pacientes psiquiátricos
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Intermediate Care Facility (IID/ORC)
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Pruebas de laboratorio y radiografías
Cubierto.
Cubierto.
Mamografías
Cubierto.
Cubierto.
Servicios de obstetricia (Maternidad)
Cubierto.
Cubierto.
Mobile Mental Health Treatment
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Suministros médicos
Cubiertos.
Cubiertos.
Beneficios y servicios
Niños
Para ir al doctor
Servicios
Otros detalles del plan 27
Beneficios y servicios
Servicios
Niños
Adultos
Mantenimiento con metadona
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Transporte que no sea de emergencia
Cubierto.
Cubierto.
Algunos servicios provistos por MATP. Por favor consulte la página 44.
Algunos servicios provistos por MATP. Por favor consulte la página 44.
Suplementos nutricionales
Cubierto.
Cubierto.
Servicios de optometría
Cubierto.
Cubierto.
Un examen para anteojos o lentes de contacto: Dos cada año.
Un examen para anteojos o lentes de contacto: Dos cada año.
Servicios para tratamiento de abuso de drogas o de alcohol para pacientes ambulantes
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Clínica para pacientes ambulatorios en un hospital
Cubierto.
Cubierto.
Clínica psiquiátrica para pacientes ambulatorios.
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Evaluación para un trasplante de órgano
Cubierto.
Cubierto.
Se requiere autorización previa.
Se requiere autorización previa.
Ortodoncia
Cubierto.
No está cubierto.
Se requiere autorización previa. Zapatos ortopédicos
28
Cubierto.
Cubierto.
Servicios clínicos para el dolor
Cubierto.
Cubierto.
Puede requerir autorización previa, dependiendo del servicio.
Puede requerir autorización previa, dependiendo del servicio.
Pruebas de Pap y exámenes pélvicos
Cubierto.
Cubierto.
Apoyo por compañeros
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Visitas al PCP (incluyendo servicios médicos o de cirugía provistos por un dentista)
Cubierto.
Cubierto.
Servicios de podiatría médicamente necesarios, de rutina, preventivos
Cubierto.
Cubierto.
Puede requerir autorización previa, dependiendo del servicio.
Puede requerir autorización previa, dependiendo del servicio.
Medicamentos recetados
Cubierto.
Cubierto.
Proveedor de atención primaria
Cubierto.
Cubierto.
Servicios preventivos
Cubierto.
Cubierto.
Servicios privados de enfermera
Cubierto.
No está cubierto.
Exámenes exploratorios para la detección del cáncer de próstata
Cubierto.
Beneficios y servicios
Adultos
Para ir al doctor
Niños
Importantes puntos
Servicios
Se requiere autorización previa. Otros detalles del plan
Cubierto.
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Beneficios y servicios
Servicios
Niños
Adultos
Prótesis y ortopedia
Cubierto.
Cubierto.
Para suministros por arriba de $500 es necesario tener previa autorización.
Para suministros por arriba de $500 es necesario tener previa autorización. Los zapatos ortopédicos y los aparatos para sordos no están cubiertos. Cobertura para los aparatos de ayuda para la visión se limitan a 1 o 2 por año. Cobertura para prótesis oculares se limita a 1 por año calendario.
Hospitalización parcial para psiquiatría
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Terapia de radiación
Cubierto.
Cubierto.
Radiología por imágenes (PET, MRI, MRA, CT)
Cubierto.
Cubierto.
Se requiere autorización previa.
Se requiere autorización previa.
Diálisis renal (tratamiento para los riñones)
Cubierto.
El entrenamiento inicial para la diálisis en el hogar se limita a 24 sesiones por año calendario. Las visitas de apoyo a una institución se limitan a no más de 75 al año.
Salud reproductiva (procedimientos y dispositivos)
Cubierto.
Cubierto.
30
Importantes puntos
Niños
Adultos
Institución residencial con tratamientos (D&E residencial sin ser hospital)
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Segunda opinión (médica y quirúrgica)
Cubierto.
Cubierto.
Unidad de procedimientos menores (SPU)
Cubierto.
Cubierto.
Puede requerir autorización previa, dependiendo del servicio.
Puede requerir autorización previa, dependiendo del servicio.
Cuidados de enfermería especializada (Vistas en casa)
Cubierto.
Cubierto.
Se requiere autorización previa.
Se requiere autorización previa. Se pueden aplicar límites.
Instituciones con servicios de enfermería especializada
Cubierto.
Cubierto.
Se requiere autorización previa.
Se requiere autorización previa.
Administración del caso específico (Targeted Case Management) – Salud conductual
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Por favor consulte Servicios de salud conductual de su MCO (vea página 52).
Limitado a individuos identificados dentro de un grupo objetivo.
Limitado a individuos identificados dentro de un grupo objetivo.
Administración del caso específico (Targeted Case Management) – excepto de salud conductual
Cubierto.
Cubierto.
Limitado a individuos identificados dentro de un grupo objetivo.
Limitado a individuos identificados dentro de un grupo objetivo.
Ayuda de transporte
Disponible de ida y vuelta a servicios cubiertos por MA. Vea más información en la sección de MATP.
Disponible de ida y vuelta a servicios cubiertos por MA. Vea más información en la sección de MATP.
Para ir al doctor
Servicios
Beneficios y servicios Otros detalles del plan
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Beneficios y servicios
Servicios
Niños
Adultos
Programas para ayudar a dejar de fumar
Cubierto.
70 visitas por año calendario.
Terapia (física, ocupacional, del habla (PT, OT, ST)) (incluyendo de rehabilitación y de habilitación)
Cubierto.
Cubierto.
Atención de urgencia
Cubierto.
Cubierto.
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Importantes puntos
Límites de los beneficios Los límites de los beneficios no se aplican si es menor de 21 años, está embarazada o en una casa de reposo. Asistencia
Cobertura dental
Limitada para adultos mayores de 21 años de edad.
Su proveedor de atención médica puede solicitarle a UnitedHealthcare Community Plan la aprobación de servicios que superen esos límites. A esto se le llama excepción. Se puede conceder una excepción si: • Tiene una enfermedad grave o afección de salud de largo plazo y sin los servicios adicionales su vida estaría en peligro; o
Para ir al doctor
Beneficio cubierto
• Tiene una enfermedad grave o afección de salud de largo plazo y sin los servicios adicionales su estado de salud se agravaría mucho más. • Podría necesitar servicios más costosos si no se concede la excepción, o • Negar la excepción sería una violación de la ley federal. Beneficios y servicios
Le informaremos si se le otorga o no la excepción dentro del plazo indicado más abajo. • Si su proveedor solicita una excepción antes de que reciba el servicio, tendrá una respuesta dentro de los 21 días a partir de la fecha en que nosotros recibimos la solicitud. • Si su proveedor solicita una excepción después de recibir el servicio, tendrá una respuesta dentro de los 30 días a partir de la fecha en que nosotros recibimos la solicitud. • Si no está de acuerdo con la respuesta de UnitedHealthcare Community Plan, puede presentar una reclamación o una queja. Si piensa que se le facturó un copago equivocado o si se le niega un servicio y cree que no había llegado al límite, puede presentar una reclamación con UnitedHealthcare Community Plan. Si usted o su proveedor solicitan una excepción y ésta le es negada, puede presentar una apelación. También puede solicitar una audiencia imparcial al Departamento de Servicios Humanos (DHS).
Otros detalles del plan
Usted encontrará más información acerca de los límites de beneficios dentales en la página 39 de esta manual.
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Beneficios y servicios
Servicios no cubiertos Hay ciertos servicios que UnitedHealthcare Community Plan no cubre. Esto incluye: • Atención médica para la cual no tiene referencia, excepto para los servicios aceptados sin referencia y la atención de emergencia. • Atención médica de proveedores no cubiertos por su seguro médico que no haya sido aprobada previamente, excepto por emergencia o servicios de planificación familiar. • Servicios cubiertos por otro seguro, indemnización laboral o programas como el de Veterans Administration. • Gastos habitacionales en una casa de huéspedes (atención residencial que no se considere médicamente necesaria). • Procedimientos experimentales. • Servicios para tratamiento de la infertilidad. • Servicios de tratamiento para la salud mental o adicción a las drogas y alcoholismo (cubiertos por el plan de salud conductual HealthChoices). • Instalaciones de asistencia intermedia o centros de enfermería especializada por más de 30 días consecutivos. Después de los 30 días consecutivos en un centro de enfermería especializada, se cancelará la inscripción del miembro a UnitedHealthcare Community Plan y se le ubicará en un plan de pago por servicio. • Productos de conveniencia personal (teléfonos, televisores, etc.) mientras se está en una habitación de hospital, a menos que se considere médicamente necesario. • Cirugía plástica o cosmética, excepto en caso de lesión o cirugía que cause desfiguramiento. • Medicamentos por receta para miembros mayores de 21 años de edad que son elegibles únicamente para beneficios limitados de asistencia médica. • Servicios que no se consideran médicamente necesarios. • Servicios de Asistencia. • Adaptación de viviendas. • Entrega de comidas en casa. • Sistemas de Respuesta Rápida a las Emergencias Personales.
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Importantes puntos
Emergencias y atención de urgencia Cuidados de emergencia Si tiene una emergencia, vaya de inmediato a una sala de emergencias (ER). Si necesita ayuda para llegar sin demora a la sala de emergencias, llame al 911. No necesita una autorización de su PCP para ir a la sala de emergencias.
Para ir al doctor
Usted puede obtener atención de emergencia las 24 horas del día, 7 días a la semana. Puede esperar que lo atiendan en un período no superior a una hora para determinar la gravedad de su enfermedad ó lesión. Llame a su PCP tan pronto como pueda después de recibir la atención de emergencia. ¿Qué es una emergencia? Una emergencia es una afección médica que se manifiesta mediante síntomas agudos de gravedad suficiente que la ausencia de atención médica inmediata podría resultar en: • Poner en grave peligra la salud del individuo; • Provocar un deterioro grave de las funciones corporales; • Provocar una disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal; • En el caso de mujeres embarazadas, serios riesgos a la salud de la mujer o al bebé que no ha nacido. Si tiene una emergencia, llame al 911 o busque tratamiento en la sala de emergencias más cercana. Algunos ejemplos de emergencias son: • Dolor intenso. • Convulsiones.
Beneficios y servicios
• Serias deformidades; o
• Pérdida del conocimiento. • Sangrado grave o inusual. • Un accidente grave.
• En relación a la mujer embarazada, presentación de contracciones.
Otros detalles del plan
• Un posible ataque cardíaco o accidente cerebro vascular.
Si usted tiene una emergencia, llame al 911 para obtener ayuda o acuda a la sala de emergencias más cercana para ser examinado. Usted puede obtener atención de emergencia las 24 horas del día, 7 días a la semana.
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Beneficios y servicios
Aquí hay algunos ejemplos de lo que NO se considera una emergencia: • Catarro o gripe. • Dolores de cabeza. • Dolores de garganta. • Moretones o cortaduras menores. • Erupciones.
Atención urgente La atención urgente no es atención de emergencia, sino la que se necesita más rápidamente que una cita normal. Llame a su PCP si tiene un problema médico que no es una emergencia. Si presenta las siguientes afecciones, comuníquese con su PCP: • Fiebre. • Infecciones. • Síntomas de resfrío o gripe.
Atención hospitalaria A menos que sea admitido en el hospital directamente de la sala de emergencia, su PCP o médico especialista decidirá si necesita ir al hospital. En caso que necesite hospitalización, su PCP hará los arreglos necesarios para usted. Se proveerán todos los servicios cubiertos.
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Importantes puntos
Medicamentos de receta Medicamentos de receta. Si usted tiene cobertura de medicamentos a través del programa Medical Assistance (MA), su cobertura bajo UnitedHealthcare aplicará las mismas reglas que MA. Si usted tiene límites en sus copagos o beneficios bajo MA, tendrá los mismos límites en copagos y beneficios.
Si el medicamento no está anotado en el formulario, su doctor puede pedir una previa autorización para que usted lo reciba. UnitedHealthcare Community Plan tiene 24 horas desde el momento en que se solicita para aprobar o negar este medicamento fuera del formulario. Si la solicitud para hacer una excepción a PDL se niega, usted y su doctor serán informados por escrito de esta negación. La decisión por escrito le explicará cómo y cuándo puede presentar una queja o reclamación ante el Departamento de Servicios Humanos (DHS).
Beneficios y servicios
La mayoría de los medicamentos empleados por los miembros de UnitedHealthcare Community Plan se encuentran en nuestro formulario. Si usted no encuentra su medicamento en la lista, pida a su doctor que llame al Departamento de Farmacia de UnitedHealthcare Community Plan o a Servicios para Miembros para conocer si el medicamento está cubierto. El formulario tiene medicamentos de nombre comercial y genérico. Los medicamentos genéricos son aquellos que se venden sin tener un nombre comercial. Por ejemplo, el nombre genérico de Advil es Ibuprofen. Los medicamentos genéricos serán empleados tan a menudo como sea posible.
Para ir al doctor
Formulario de medicamentos. UnitedHealthcare Community Plan emplea una lista de medicamentos llamada “lista de medicamentos preferidos” o (PDL), también llamado formulario de medicamentos, para la cobertura de sus medicamentos. Un formulario es una lista de medicinas por las que UnitedHealthcare cubrirá su costo cuando son prescritas por un proveedor. El formulario ayuda a su doctor a prescribir medicamentos para usted. Cada año, se añaden nuevos medicamentos. UnitedHealthcare Community Plan añadirá los medicamentos dentro del formulario a medida que sean necesitados. Usted puede solicitar una copia del formulario, llamando a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711, o visitando MyUHC.com/CommunityPlan.
Si usted tiene cualquier pregunta acerca del formulario de medicamentos, llame a su doctor, a su farmacéutico o a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711.
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Otros detalles del plan
Suministros temporales. Usted puede obtener hasta 5 días de suministros temporales de un medicamento que no se encuentre dentro de nuestro formulario, mientras este medicamento se encuentre cubierto por Pennsylvania Medical Assistance. Si usted ya ha estado tomando este medicamento, puede recibir un suministro temporal de este medicamento hasta por 15 días mientras esta medicina se encuentre cubierta por Pennsylvania Medical Assistance. Su doctor tendrá que solicitar una previa autorización para este medicamento tan pronto como sea posible.
Beneficios y servicios
Copagos para medicamentos de recetas. La tabla mostrada abajo presenta la lista de copagos que posiblemente se le cobre. Si usted es menor de 18 años, está embarazada o internada en una casa de reposo con asistencia de enfermería, usted no tiene que pagar ningún copago. Categoría/Programa
Copago
Asistencia Médica
$1 Genérico; $3 de nombre comercial
Por las siguientes clases de drogas no hay copago. Si usted no está seguro de cuál es su categoría, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. • Medicamentos para el SIDA. • Anticonvulsivos. • Antidiabéticos. • Medicamentos contra el glaucoma. • Antihipertensivos. • Antitumorales. • Medicamentos para el Parkinson. • Antipsicóticos. • Preparaciones cardiovasculares. Usted necesita una receta por escrito de su PCP o especialista para que le surtan el medicamento. Muchos medicamentos de venta libre serán cubiertos si tiene una receta. Solo necesita presentar la receta a cualquier farmacia que participe con UnitedHealthcare Community Plan. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711, y alguien le ayudará a encontrar una farmacia participante cerca de usted. Si usted presenta la receta a un proveedor que no es una farmacia participante con UnitedHealthcare Community Plan, usted será responsable por el pago de este medicamento, excepto cuando: • UnitedHealthcare Community Plan aprobó previamente que se le surtiera este medicamento y la aprobación previa no fue autorizada; o • El proveedor que escribió la receta y la farmacia son proveedores de Medicare; o • El proveedor que escribió la receta y la farmacia son proveedores de otro seguro médico que usted tenga.
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Importantes puntos
Servicios dentales Servicios dentales para miembros menores de 21 años. Los jóvenes menores de 21 años pueden obtener todos los servicios dentales que son medicamente necesarios. Su hijo puede ir a cualquier dentista que se encuentre dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan. Usted puede encontrar a un dentista en su área acudiendo al directorio en internet en la dirección: MyUHC.com/CommunityPlan, o llamando a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Su hijo no necesita una referencia para visitar a un dentista.
Para ir al doctor
Los servicios dentales que se cubren para los jóvenes menores de 21 años, cuando los servicios sean medicamente necesarios, incluyen lo siguiente: • Anestesia.
• Empastes dentales.
• Exámenes dentales.
• Tratamientos con fluoruro.
• Limpieza de los dientes.
• Ortodoncia (frenos)*.
• Coronas.
• Servicios periodontales.
• Emergencias dentales.
• Tratamiento de conductos radiculares.
• Cirugías dentales.
• Sellamientos.
• Dentaduras.
• Rayos-x.
* Si los frenos se pusieron antes de los 21 años, los cuidados dentales continuarán hasta que terminen o hasta la edad de 23 años, cualesquiera que ocurra primero, y mientras el miembro continúe siendo elegible para recibir cuidados a través del programa Medical Assistance y es miembros de UnitedHealthcare Community Plan. Si el miembro cambia a otro plan de salud HealthChoices, la cobertura será provista por ese plan de HealthChoices. El PCP de sus hijos puede referirles a un “hogar dental” como parte de sus revisiones médicas del bienestar del niño EPSDT. Un “hogar dental” es una oficina de dentistas en donde se tiene una relación directa con el paciente, proveyendo todos los aspectos de los cuidados de la salud dental.
Para mayor información acerca de los beneficios dentales de su hijo, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711.
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Otros detalles del plan
UnitedHealthcare ofrecerá una oportunidad para que los niños obtengan los servicios para revisiones dentales en el autobús dental en diferentes escuelas. Busque nuestra circular de información dental en el correo anunciando estos eventos.
Beneficios y servicios
• Extracciones (remoción del diente).
Beneficios y servicios
Servicios dentales para miembros mayores de 21 años. Los miembros que sean mayores de 21 años pueden ser elegibles para recibir beneficios dentales. Los servicios dentales que usted puede recibir como miembro adulto se basan en su categoría de elegibilidad y necesidad. Todos los miembros adultos son elegibles para recibir servicios dentales de emergencia relacionados al tratamiento de síntomas o la presencia de dolor. Algunos miembros también son elegibles para los siguientes servicios dentales: • Anestesia (puede requerir de previa autorización). • Procedimientos de cirugía (puede requerir de previa autorización). • Extracciones (remoción de piezas dentales impactadas) (requiere de previa autorización). • Extracciones (remoción simple de piezas dentales). • Empastes (restauraciones). • Tratamientos para el dolor (Emergencias). • Rayos X (Radiografías). • Pacientes hospitalizados, Unidad de Procedimientos Breves (SPU) o Centro para Cirugías Ambulantes (ASC). • Un examen dental y un tratamiento de limpieza de dientes cada 180 días (cada 6 meses). • Pulpotomías (remoción de la pulpa) para el alivio del dolor. • Cementar de nuevo coronas (usar adhesivo en las coronas). • A través de su vida, usted puede obtener: – U na dentadura parcial o una dentadura total en la arcada dental superior Si usted recibió una dentadura parcial o total en la arcada dental superior que fue pagada por el programa Medical Assistance a partir del 1º. de marzo de 2004, si es necesario obtener otra dentadura, usted debe obtenerse una aprobación especial llamada excepción a los límites de beneficios. – U na dentadura parcial o una dentadura total en la arcada dental inferior Si usted recibió una dentadura parcial o una dentadura total en la arcada dental inferior que fue pagada por el programa Medical Assistance a partir del 1º. de marzo de 2004, si es necesario obtener otra dentadura, debe obtenerse una aprobación especial llamada excepción a los límites de beneficios. • Los servicios abajo mencionados, se encuentran disponibles solamente si la excepción a los límites de beneficios es aprobada: – Coronas y servicios relacionados. – Tratamiento de canales radiculares y otros servicios de endodoncia. – Servicios periodontales. – Limpiezas adicionales y examines.
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Otros detalles del plan
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Beneficios y servicios
Si usted tiene cualquier pregunta acerca de sus beneficios dentales o de excepciones a los límites de los beneficios, por favor llame a cualquier hora al 1-800-414-9025, TTY: 711.
Para ir al doctor
Su dentista debe solicitar una excepción. Esto puede suceder antes del comienzo de los servicios o después de que estos hayan terminado. Su dentista puede solicitar una excepción hasta 60 días después de que los servicios dentales hayan terminado.
Importantes puntos
Excepciones a los límites de los beneficios dentales. Su dentista puede pedirle a UnitedHealthcare Community Plan una excepción de los límites de beneficios. Se permiten excepciones si: • Usted tiene enfermedades crónicas o una condición de salud de carácter serio y sin recibir servicios adicionales, pueden poner en peligro su vida; o • Usted tiene una enfermedad crónica o una condición de salud de carácter serio y sin recibir servicios adicionales, su salud puede empeorar; o • Usted pudiera necesitar servicios más caros si la excepción no se aprueba; o • Es en contra de la ley federal si UnitedHealthcare Community Plan niega la excepción. • Los proveedores pueden presentar su solicitud de excepción a los límites de beneficios (BLE) a: UnitedHealthcare Community Plan for Families Benefit Limit Exception P.O. Box 1091 Milwaukee, WI 53201 – Los proveedores pueden llamar al 1-800-508-4876 si necesitan una copia de la solicitud de petición a BLE o si tienen cualquier pregunta acerca de los documentos requeridos. • Si su dentista solicita por BLE antes de que se impartan los cuidados dentales, UnitedHealthcare le responderá dentro de los primeros 21 días a partir de la fecha de recibido. Si recibimos la solicitud después de que los servicios dentales se hayan impartido, le responderemos dentro de los primeros 30 días después de la fecha de recibido. • Para los nuevos miembros que han tenido solicitudes de BLE aprobadas por el programa MAF o por otro PH-MCO, UnitedHealthcare puede aceptar esas aprobaciones si el proveedor nos envía: – Una copia de la aprobación previa a la solicitud a BLE. – Una forma de BLE completada. – Una forma de reclamación completada. • Si la excepción a los límites de beneficios se niega, el proveedor y el miembro recibirán notificación por escrito de la negación. La notificación explicará la forma en que usted puede presentar una queja, una reclamación o como solicitar por una Audiencia Imparcial DHS, si está en desacuerdo con nuestra decisión. • Si la solicitud es aceptada antes de que los cuidados dentales se inicien, usted y su dentista recibirán notificación por escrito de la aprobación. • Si su solicitud es aprobada después de haber recibido los cuidados dentales, la reclamación del pago solicitado por su dentista será ajustado para demostrar dicha aprobación.
Beneficios y servicios
Servicios oftalmológicos Servicios oftalmológicos. El examen regular de la vista es importante. Los miembros tienen derecho a 2 exámenes de rutina de la vista por año. Llame a su médico y haga una la cita para un examen de rutina de los ojos. Puede hacer una cita con cualquiera de los médicos oftalmólogos participantes. Si necesita ayuda en encontrar un proveedor de servicios oftalmológicos participantes, llame a Servicios para Miembros. Los siguientes servicios de oftalmología están cubiertos para los miembros menores de 21 años de edad: • Toda la atención de los ojos que sea médicamente necesaria está cubierta, incluidos los exámenes de rutina de la visión. No se necesita referencia. • Dos pares de anteojos recetados (2 marcos, 4 lentes), o dos pares de lentes de contacto o uno de cada uno, cada 12 meses o más a menudo, si es médicamente necesario. • Reemplazo de lentes, si se rompen o se pierden o si cambia la prescripción, siempre que sea médicamente necesario. Los siguientes servicios de oftalmología están cubiertos para los miembros de 21 años de edad o mayores: • Exámenes de rutina de los ojos: la referencia no es necesaria. • UnitedHealthcare Community Plan cubre los anteojos recetados o lentes de contacto de uso diario (marcos dentro del plan, 2 lentes/1 marco por año). • Hay disposiciones especiales para los miembros con afaquia. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711.
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Importantes puntos
La salud de la mujer La salud de la mujer. Los médicos especialistas que se ocupan de atender la salud de la mujer se llaman obstetras (OB) y ginecólogos (GIN). Estos médicos, así como también las enfermeras parteras, están capacitados en atención prenatal, el parto y en las necesidades de atención médica de la mujer. Las mujeres miembro no necesitan referencia ni autorización previa para visitar a un OB/GIN o a una partera participante. Estos proveedores de atención médica le brindarán los siguientes servicios:
Para ir al doctor
• Atención prenatal, que incluye las visitas al consultorio y el parto. • Visita de atención posparto entre el día 21 y el día 56 después del nacimiento. • Servicios y asesoramiento de control de la natalidad. • Prueba anual de Papanicolao a partir de los 21 años de edad o antes, si es sexualmente activa (hable con su médico sobre la frecuencia de los exámenes). • Examen pélvico anual a partir de los 18 años de edad o antes, si es sexualmente activa (hable con su médico sobre la frecuencia de los exámenes). • Pruebas de enfermedades de transmisión sexual (sexually transmitted diseases, STD) a partir de los 16 años de edad o antes, si es sexualmente activa (hable con su médico sobre la frecuencia de los exámenes).
Planificación familiar/Servicios para el control de la natalidad. UnitedHealthcare Community Plan provee suministros y servicios de planificación familiar, incluidos el asesoramiento y el control de la natalidad. Usted puede elegir recibir esta atención médica de su PCP, de un OB/GIN participante, de un proveedor de planificación familiar o de un médico o clínica que acepte Medical Assistance. Para recibir estos servicios no se necesita una referencia.
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Otros detalles del plan
Mujeres, bebés y niños. Mujeres, bebés y niños (Women, Infants and Children, WIC) es un programa especial del Departamento de Salud de Pennsylvania que le ayuda a usted y a su bebé a alimentarse bien. El programa comienza con su embarazo y dura 12 meses si amamanta a su bebé o 6 meses si le alimenta con biberón. Su bebé puede participar en el programa WIC hasta los 5 años de edad. Los bebés y los niños pequeños deben recibir alimentos nutritivos para crecer sanos y fuertes. WIC puede aconsejarle sobre la buena nutrición y proveerle de vales para alimentos que puede usar en las tiendas. Para obtener más información sobre WIC, vea a su trabajador social, pregúntele a su PCP o llame a la línea directa de WIC al 1-800-942-9467.
Beneficios y servicios
• Referencia para una mamografía anual (hable con su médico sobre la frecuencia).
Beneficios y servicios
Transporte Si usted tiene una emergencia médica, UnitedHealthcare Community Plan cubrirá los gastos de transporte. Si no está en condiciones de ir a una sala de emergencia, llame al 911. Si necesita que le lleven a su cita médica, el programa Medical Assistance Transportation (MATP) de su condado puede ayudarle a hacer los arreglos necesarios para proporcionarle el transporte. Solo tiene que llamar por teléfono al número de MATP del condado donde reside. Si necesita asistencia, o su condado no aparece en la lista de ésta página, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Condado
Número de teléfono gratuito
Condado
Número de teléfono gratuito
Adams
1-800-830-6473
Fulton
1-888-329-2376
Allegheny
1-888-547-6287
Greene
1-877-360-7433
Armstrong
1-800-468-7771
Huntingdon
1-800-817-3383
Beaver
1-800-262-0343
Indiana
1-888-526-6060
Bedford
1-800-323-9997
Lancaster
1-800-892-1122
Berks
1-800-383-2278
Lawrence
1-888-252-5104
Blair
1-800-245-3282
Lebanon
1-717-273-9328
Bucks
1-888-795-0740
Lehigh
1-888-253-8333
Butler
1-866-638-0598
Montgomery
1-215-542-7433
Cambria
1-888-647-4814
Perry
1-877-800-7433
Chester
1-877-873-8415
Philadelphia
1-877-835-7412
Cumberland
1-800-315-2546
Somerset
1-800-452-0241
Dauphin
1-800-309-8905
Washington
1-800-331-5058
Delaware
1-866-450-3766
Westmoreland
1-800-242-2706
Fayette
1-800-321-7433
York
1-800-632-9063
Franklin
1-800-548-5600
Podría suceder que, si tiene una lesión o enfermedad grave, necesite un medio de transporte para poder llegar a sus tratamientos médicos. Si es así, su PCP se pondrá en contacto con UnitedHealthcare Community Plan para hacer arreglos y obtener transporte. UnitedHealthcare Community Plan también cubre el transporte de ambulancia si tiene una emergencia y necesita atención médica de inmediato. Si tiene alguna pregunta o inquietudes con relación a cómo llegar a sus citas médicas, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. 44
Importantes puntos
Decisiones sobre el cuidado de la salud
Para obtener información escrita acerca de las directrices anticipadas, pida una copia de “Advance Directives Form and Information” escribiendo a:
Pennsylvania Department of Aging Office of the Chief Counsel 555 Walnut Street, 5th Floor Harrisburg, PA 17101 717-783-1609
• Su médico tiene una copia y, • Su médico determina que usted es incompetente y tiene una afección terminal o está en un estado de permanente inconsciencia.
Beneficios y servicios
Testamento de vida. En general, un testamento de vida establece qué tipo de atención médica quiere o no quiere. Por ejemplo, si tiene una enfermedad terminal y necesita una operación, el testamento de vida le indicará al médico no llegar a ningún extremo para mantenerle con vida. Ejemplos de tratamientos extremos son los aparatos que ayudan a respirar, o los tubos que alimentan. El testamento de vida o las directrices anticipadas para las declaraciones sobre atención médica se vuelven un elemento útil cuando:
Para ir al doctor
Directrices anticipadas. Una directriz anticipada es una declaración por escrito en la cual explica el tipo de atención médica que usted quiere recibir. En caso de una enfermedad grave, cuando no puede tomar decisiones, como por ejemplo un estado de coma, una directriz anticipada les dirá a su médico y a su familia lo que usted quiere que se haga. Puede hacer conocer sus deseos sobre la atención médica de dos maneras: un testamento de vida y un poder notarial permanente. Usted tiene el derecho de hacer una directriz anticipada. UnitedHealthcare Community Plan le informará por carta de cualquier cambio que ocurra en la ley de Pennsylvania, dentro de los 90 días de producirse el cambio.
La ley de Pennsylvania sobre el testamento en vida establece que usted puede revocarlo en cualquier momento y de cualquier manera. Todo lo que tiene que hacer es decirle a su médico que lo quiere revocar. Si alguien le escuchó o vio que revocaba su declaración, también puede decírselo a su médico.
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Otros detalles del plan
Su médico debe informarle en caso que no pueda, por problemas de conciencia, cumplir con sus deseos o, si sus normas se lo impiden. Esta es una razón por la cual debe darle una copia de su testamento de vida a su médico o a aquellos que estén a cargo de su atención médica. El médico que no pueda cumplir con sus deseos debe ayudarle a cambiar a otro proveedor de atención médica que esté dispuesto a llevar adelante sus instrucciones, siempre que estén reconocidas como válidas por el estado de Pennsylvania. Un testamento de vida no puede ordenarle a un médico a que suspenda su alimentación.
Beneficios y servicios
Poder notarial permanente para atención médica. Un poder notarial permanente para la atención médica es una declaración por escrito que nombra a una persona en la que usted confía (esposo, esposa, padre, madre, hijo adulto, hermano o amigo) para que tome decisiones médicas por usted, en caso que usted no sea capaz física o mentalmente de hacerlo. Para obtener un poder notarial permanente, necesitará asistencia legal. Puede obtener ayuda comunicándose con un grupo llamado Legal Aid al 1-800-322-7572. Si tiene más de 60 años de edad, puede llamar a la Agencia para personas mayores (Agency for Aging) de su área o al Centro de asistencia legal para personas mayores (Senior Law Center, ex Judicare) al 1-215-988-1244 (información general) o al 1-215-988-1242 (línea con operadoras, de 9 a. m. a 1 p. m.) para solicitar ayuda. Su PCP también puede proporcionarle información sobre sus opciones. Para obtener más información visite el sitio www.caringinfo.org o llame al 1-800-658-8898. Además, puede combinar un testamento de vida con un poder notarial permanente en una sola declaración. Dicha declaración nombrará a alguien para que tome decisiones sobre la atención médica que usted reciba Y que diga qué tipo de atención debe o no debe recibir. Si cree que un médico u hospital no ha seguido las instrucciones establecidas en su directriz anticipada, puede presentar una reclamación o queja con UnitedHealthcare Community Plan. Puede presentarse una queja con el Departamento de Salud llamando al 1-800-254-5164. Necesidad médica. Un servicio o beneficio es una necesidad médica si su costo puede ser pagado según el programa de Medical Assistance y si cumple con una de las condiciones de los siguientes estándares: • El servicio o beneficio prevendrá, o se espera razonablemente que lo haga, el inicio de una enfermedad, trastorno o discapacidad, • El servicio o beneficio reducirá o mejorará, o se espera razonablemente que lo haga, el efecto físico, mental o de desarrollo de una enfermedad, trastorno, lesión o discapacidad, y • El servicio o beneficio ayudará al miembro a lograr o mantener la capacidad funcional máxima en la realización de las tareas diarias, teniendo en cuenta su capacidad funcional y aquellas capacidades funcionales que son propias de las personas de su misma edad. La determinación de una necesidad médica para obtener la cobertura de servicios y atención médica, ya sea por autorización previa, revisión retrospectiva o en base a una excepción, debe hacerse por escrito. Esta determinación está basada en información médica proporcionada por el miembro, su familia o su cuidador y el PCP, y por todos los proveedores, programas o agencias que hayan evaluado al miembro. Tales determinaciones estarán hechas por proveedores de atención médica calificados y capacitados. No se considera que un proveedor de atención médica que tome tales determinaciones sobre necesidades médicas esté proporcionando un servicio de atención médica.
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Beneficios y servicios
Programa de mejoramiento de la calidad. Nuestro programa para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement, QI) se asegura de que ofrezcamos atención médica de la calidad más alta que podamos. El Departamento de Salud (Department of Health, DOH) de Pennsylvania, DHS y el Comité Nacional de Control de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) establecen las normas generales que utilizamos para guiar nuestro programa de QI. Prestamos especial atención a:
Para ir al doctor
Procedimientos nuevos. Las solicitudes de cobertura para equipos médicos o procedimientos recientemente desarrollados son examinadas por un Comité de evaluación tecnológica de UnitedHealthcare Community Plan. Este comité está compuesto por médicos y otros profesionales de atención de la salud. El comité utiliza normas de orientación nacionales y pruebas científicas de literatura médica como material de ayuda para decidir si UnitedHealthcare Community Plan debe aprobar dicho equipo o procedimiento.
Importantes puntos
Proceso de revisión del uso de los servicios. UnitedHealthcare Community Plan revisa la atención médica que usted recibe para asegurarse de que sea la atención adecuada y de que está cubierta por UnitedHealthcare Community Plan y Medicaid. UnitedHealthcare Community Plan tiene normas que seguimos al decidir qué servicios médicos necesita. Nuestro objetivo es asegurarnos de que reciba servicios y atención que necesita en el lugar correcto. Las decisiones acerca de sus cuidados de salud se basan solamente en la necesidad para recibir esos cuidados y en la disponibilidad de su cobertura. Ningún empleado o proveedor de UnitedHealthcare Community Plan recibe compensación en manera alguna por tomar decisiones sobre qué atención debe recibir o no o que puede resultar en cuidados de salud insuficientes. UnitedHealthcare Community Plan también se asegura de que nuestros proveedores le brinden una atención excelente. Su médico puede preguntar sobre nuestro proceso de toma de decisiones llamando al Servicio para Proveedores. Usted también puede solicitar durante las horas hábiles de trabajo una decisión para los procedimientos que requieran de una aprobación o para obtener una revisión de implementación llamando a los Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Asistencia en otros idiomas se encuentra disponible.
• La administración y mejoramiento de la calidad. • Cómo nos aseguramos de que nuestros proveedores cuenten con la preparación y calificaciones adecuadas. • El tipo de servicios que utilizan nuestros miembros. Otros detalles del plan
• Los derechos y responsabilidades de los miembros. • La atención preventiva de la salud.
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Beneficios y servicios
Si desea obtener más información sobre las normas generales, los objetivos de mejoramiento de la calidad, las actividades y resultado de nuestra práctica, escríbanos a la siguiente dirección:
UnitedHealthcare Community Plan Quality Improvement Department 1001 Brinton Rd. Pittsburgh, PA 15221
Sea el conductor de sus cuidados de salud. Ayude a mejorar su seguridad, tome la responsabilidad de sus propios cuidados de salud: • Dígale a su doctor su historia médica completa. • Sea parte de cada una de las decisiones acerca de sus cuidados de salud — hable con su doctor, haga preguntas. • No se espere a que lo llamen — hable a su doctor, pregunte por los resultados de sus exámenes. • Comuníquele a su doctor cualquier cambio en su salud. • Siga los consejos de su doctor y las instrucciones con las cuales usted y su doctor han estado de acuerdo. • Si usted no entiende — pregunte de nuevo. Participe activamente en sus cuidados de salud. ¡Aprenda como usted puede hacer la diferencia! Satisfacción como miembro – Haga oír su voz. Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, es posible que se le pida que conteste a una encuesta para adultos acerca de usted mismo o una encuesta para niños acerca de los menores que dependan de usted. A nosotros no nos dan a conocer los nombres de los miembros que contestan estas encuestas. Todos los comentarios de los miembros son confidenciales y los nombres no se proveen. Los resultados de estas encuestas nos ayudarán a proveer a nuestros miembros con un mejor servicio para que podamos servirles mejor a nuestros miembros. Valoramos su opinión, así que por favor díganos lo que piensa. Coordinación de Beneficios. Usted no tiene que llenar ninguna forma con UnitedHealthcare Community Plan a menos de que tenga otro plan de salud además del plan de UnitedHealthcare. Es necesario que usted nos informe si tiene otro plan de salud. Si usted tiene dos planes de salud, ambos UnitedHealthcare y el otro plan de salud compartirán el costo de las necesidades de los cuidados para su salud. Cuando ambos planes comparten el costo, esto se conoce como Coordinación de Beneficios (COB). Los dos planes juntos pagarán hasta el 100% de la cuenta. Si UnitedHealthcare Community Plan paga toda la cuenta y el otro plan paga parte de esa cuenta,
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Una vida saludable
Suspensión del uso del tabaco – para ayudarle a dejar su uso. El fumar cigarrillos o el uso de otros productos de tabaco (cigarros, pipa o tabasco mascado) puede provocar problemas de salud tales como el asma y otros problemas pulmonares, ataques al corazón, derrames cerebrales y cáncer. Aquellos miembros que fuman durante su embarazo pueden tener un bebé con problemas de salud. Respirar aire contaminado por el humo del tabaco tampoco es sano para los infantes y niños de poca edad. Si usted fuma y se encuentra ya dispuesto a dejar de hacerlo, UnitedHealthcare Community Plan puede ayudar.
Otros detalles del plan
Hay medicamentos disponibles para ayudarle a dejar de fumar o usar otros productos del tabaco. Medicamentos tales como los parches o goma de mascar en contra de la nicotina están disponibles para todos los miembros como una ayuda para reducir los síntomas de la abstinencia al tabaco. Otros medicamentos también pueden hacer más fácil dejar de fumar. Llame a su PCP o a cualquier otro de sus proveedores para conocer acerca de estos medicamentos.
Beneficios y servicios
Servicios preventivos. Los servicios preventivos pueden ayudarle a mantenerse bien. Los servicios preventivos son más que solo ver a su PCP una vez al año para su chequeo general. Ellos también incluyen las inmunizaciones (vacunas), las pruebas de laboratorio y otras pruebas que le indican a su PCP si usted tiene algún problema de salud. Visite a su PCP para recibir servicios preventivos. Las mujeres también pueden visitar anualmente a un obstetra o ginecólogo participante para hacer su prueba de Papanicolao, el examen pélvico y la mamografía.
Para ir al doctor
Si usted tiene Medicare. Si usted tiene Medicare, necesita asegurarse que la Oficina de Asistencia del Condado lo sabe. Así mismo, usted debe dejárselo saber a UnitedHealthcare. Usted puede continuar consultando con su doctor de Medicare y ese doctor puede coordinar sus beneficios, usando los procedimientos arriba descritos, enviando primero las facturas a Medicare y después enviándolas a UnitedHealthcare.
Importantes puntos
nosotros hablaremos con el otro plan. Usted necesita informarnos si recibe algún dinero de parte del otro plan de salud. Usted no es responsable por pagos por servicios que reciba y que estén cubiertos por un proveedor participante. UnitedHealthcare Community Plan es quien recibe la cuenta. Usted no recibirá una cuenta aún si el proveedor no recibe el pago de nuestra parte. Si usted recibe una cuenta por error, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711.
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Beneficios y servicios
Examen físico. Vea a su PCP por lo menos una vez al año. Cuando usted visite al médico para hacerse un examen físico, su PCP le hará preguntas sobre su historial médico y el historial médico de su familia. Esto es importante porque tal vez esté bajo un alto riesgo de tener una enfermedad si alguien en su familia la tuvo. Su PCP también controlará su altura y su peso, medirá el índice de su masa corporal (BMI), discutirá con usted sobre hábitos de alimentación saludables, escuchará su ritmo cardíaco, le hará un examen físico y le tomará la presión sanguínea. Generalmente, hacer una cita para un examen físico de rutina toma más tiempo. Asegúrese de llamar con suficiente anticipación de acuerdo a cuándo le gustaría tener la cita. Embarazo. La atención de un médico, enfermero o enfermera-partera que recibe una mujer antes del nacimiento de su bebé se llama atención prenatal. ¡La atención médica prenatal es muy importante! Con ella se controla si el embarazo se desarrolla bien y se detecta si hay algún problema. Incluso si una mujer ya ha estado embarazada anteriormente, es importante que para cada embarazo vea regularmente a su médico o a otro proveedor de atención prenatal. Si usted cree que está embarazada y necesita una prueba de embarazo, vea a su PCP o a su proveedor de planificación familiar. Si está embarazada, puede hacer lo siguiente: • Llamar o visitar a su PCP, quien le ayudará a encontrar un proveedor de atención prenatal. • Visitar a un OB/GIN o enfermera-partera de UnitedHealthcare Community Plan por su cuenta. • Visitar una clínica participante que ofrezca los servicios de OB/GIN. Usted debe ser examinada durante su embarazo por lo menos en las siguientes ocasiones: • En el primer trimestre (los primeros tres meses) — por lo menos una vez. • En el segundo trimestre (entre el cuarto y sexto mes) — cada mes. • En el tercer trimestre (del séptimo mes a la fecha del parto) — cada una o dos semanas. • Después del parto — de 21 a 56 después de que su bebé ha nacido para atención de posparto. Asistiendo a esas citas le ayudará a su proveedor a conocer como están usted y el bebé. Puede haber ocasiones en que usted deba ser examinada con más frecuencia. Es importante que asista a todas las citas. Esto ayudará a que usted tenga un bebé sano. Llame al Departamento de Servicios Humanos, Centro de Cambios al 1-877-395-8930 y para los residentes del condado de Philadelphia al 1-215-560-7226. Infórmeles acerca de su nuevo bebé. Eso es importante. Ellos se asegurarán que usted obtenga los beneficios y servicios que su bebé necesita. • Llame a los Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan (1-800-414-9025, TTY: 711) y deles a conocer el nombre de su bebé y el nombre del pediatra de su bebé. Si usted todavía no ha escogido un pediatra, nosotros podemos ayudarle a encontrar uno. • Llame al pediatra de su bebé y haga una cita para que lo examine. Su bebé debe tener una cita cuando tenga de 2 a 4 semanas de edad, a menos de que el doctor quiera verlo antes. 50
Importantes puntos
Depresión después del parto (The Baby Blues). A veces las mujeres se sienten deprimidas o tristes después de tener un bebé. Esto es normal. Por favor, pregúntese a usted misma: • ¿Me he sentido frecuentemente decaída, molesta, deprimida y sin esperanza durante el mes pasado? • ¿Me he sentido frecuentemente con muy poco interés o sin entusiasmo o placer para hacer cosas durante el mes pasado?
Primeros pasos saludables (Healthy First Steps). Nuestro programa Primeros Pasos Saludables asegura que ambos, mamá y bebé, obtengan una buena atención médica.
Para ir al doctor
Si su respuesta es afirmativa a cualquiera de esas dos preguntas, por favor llame a Servicios para Miembros al número gratuito (1-800-414-9025, TTY: 711). Nosotros queremos estar seguros que usted obtiene la ayuda que necesita.
Nosotros les ayudaremos a: • Obtener buenos consejos acerca de la nutrición, condición física y seguridad. • Obtener suministros, incluyendo bombas extractoras de leche para las madres que dan el pecho. • Escoger a un doctor o a una enfermera partera. Beneficios y servicios
• Programar sus citas y exámenes. • Arreglar para su transporte a las citas con los doctores. • Conectar con los recursos de la comunidad tales como los Servicios para Mujeres, Infantes y Niños (WIC). • Obtener cuidados de salud después del nacimiento del bebé. • Escoger a un pediatra (doctor para el niño). • Obtener información de planeación familiar. Llámenos gratuitamente al 1-877-813-3417, TTY: 711, de lunes a viernes de las 7 a.m. a las 6 p.m. hora del Centro.
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Otros detalles del plan
Es importante iniciar los cuidados de su embarazo de manera temprana. Asegúrese de ir a todas las citas que tiene con su doctor, aun cuando éste no sea su primer bebé.
Beneficios y servicios
Salud mental/Tratamientos para drogas y alcoholismo Su PCP puede ayudarle a obtener tratamiento para la salud mental, adicción o alcoholismo. Si desea saber más sobre los servicios disponibles o tiene problemas con el tratamiento, llame directamente a su proveedor de atención médica del programa de salud conductual HealthChoices de su condado. Condado
Plan de salud conductual
Número de teléfono
Adams
Community Care Behavioral Health
1-866-738-9849
Allegheny
Community Care Behavioral Health
1-800-553-7499
Armstrong
Value Behavioral Health of PA
1-877-688-5969
Beaver
Value Behavioral Health of PA
1-877-688-5970
Bedford
Perform Care
1-866-773-7891
Berks
Community Care Behavioral Health
1-866-292-7886
Blair
Perform Care
1-866-773-7892
Bucks
Magellan Behavioral Health of PA
1-877-769-9784
Butler
Value Behavioral Health of PA
1-877-688-5971
Cambria
Value Behavioral Health of PA
1-866-404-4562
Chester
Community Care Behavioral Health
1-866-622-4228
Cumberland
Perform Care
1-888-722-8646
Dauphin
Perform Care
1-888-722-8646
Delaware
Magellan Behavioral Health of PA
1-888-207-2911
Fayette
Value Behavioral Health of PA
1-877-688-5972
Franklin
Perform Care
1-866-773-7917
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Fulton
Perform Care
1-866-773-7917
Greene
Value Behavioral Health of PA
1-877-688-5973
Huntingdon
Community Care Behavioral Health
1-866-878-6046
Indiana
Value Behavioral Health of PA
1-877-688-5974
Lancaster
Perform Care
1-888-722-8646
Lawrence
Value Behavioral Health of PA
1-877-688-5975
Lebanon
Perform Care
1-888-722-8646
Lehigh
Magellan Behavioral Health of PA
1-866-238-2311
Montgomery
Magellan Behavioral Health of PA
1-877-769-9782
Northampton
Magellan Behavioral Health of PA
1-866-238-2312
Perry
Perform Care
1-888-722-8646
Philadelphia
Community Behavioral Health
1-888-545-2600
Somerset
Perform Care
1-866-773-7891
Washington
Value Behavioral Health of PA
1-877-688-5976
Westmoreland
Value Behavioral Health of PA
1-877-688-5977
York
Community Care Behavioral Health
1-866-542-0299
Beneficios y servicios
Número de teléfono
Para ir al doctor
Plan de salud conductual
Importantes puntos
Condado
Otros detalles del plan
Servicios de tratamiento de salud mental o tratamiento para drogas o alcohol no están incluidos entre los beneficios de UnitedHealthcare Community Plan. Usted tendrá que llevar su tarjeta de Pennsylvania ACCESS cuando usted visita un proveedor de salud mental.
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Beneficios y servicios
Servicios de atención médica infantil Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (EPSDT). UnitedHealthcare Community Plan desea que sus niños se mantengan sanos. Un niño debe tener exámenes EPSDT de acuerdo a su edad. Los bebés necesitan ser examinados varias veces al año. Los niños de 6 y hasta la edad de 21 años necesitan acudir solamente una vez al año. Su PCP le dirá cuando sus niños necesitan acudir a otro examen EPSDT. Llame para hacer una cita un mes antes de la fecha recomendada para su examen EPSDT. Estas visitas incluyen: • Vacunaciones o inmunizaciones que protegen a su niño en contra de enfermedades. • Examen completo (removiendo la ropa). • Revisión de la vista para determinar si es necesario el uso de anteojos. • Revisión de los oídos. • Medir el BMI (Body Mass Index – Índice de la masa corporal) y revisar por obesidad. • Revisión de la presión sanguínea. • Revisión para conocer cualquier otro problema psicosocial y problemas de salud relacionados al comportamiento; hacer pruebas para el autismo y desarrollo. • Pruebas de laboratorio, incluyendo de la sangre, orina y niveles de plomo. • Referir a su niño a un especialista cuando sea medicamente necesario. • Ordenar cualquier tipo de equipo especial, servicios u otras pruebas que sean necesarias. • Hacer otra cita de seguimiento con el PCP si es necesario. • Explorar la posibilidad y/o dar asesoría acerca del abuso del tabaco, el alcohol y otras sustancias desde los 11 años de edad. • Efectuar un análisis de orina si es necesario. • Hacer una prueba para detectar tuberculosis (TB). • Revisar la salud oral y obtener una historia dental completa. Revisar los dientes para detectar cualquier problema dental, proporcionar una aplicación de barniz de flúor tópico y referir al niño a un dentista. • Medidas de crecimiento. • Educación sobre la salud y la seguridad. Los niños están cubiertos para los servicios de EPSDT que se indican a continuación: • Atención de la visión. Se recomienda una revisión de la vista una vez por año, a partir del primer año. • Los servicios de revisión de la audición, con inclusión de exámenes y audífonos cuando haya pérdida de la audición. • La atención odontológica, que incluye exámenes dentales, cuidados preventivos y tratamientos para el dolor, las infecciones, caries y pérdida de dientes. Se sugiere que las revisiones odontológicas se hagan cada 6 meses, a partir de 1 año de edad. También se recomienda los selladores para proteger el diente contra las caries a partir de los 8 años de edad y nuevamente a los 14 años. 54
Programa de intervención temprana. El programa de intervención temprana está dedicado a niños desde su nacimiento hasta los 5 años de edad que tengan o estén en riesgo de tener retrasos en el desarrollo. Este programa ayuda a los niños a crecer y desarrollarse ayudando a los padres, a los proveedores de servicios y a otros a trabajar todos juntos. Si le parece que su niño puede tener un problema de desarrollo físico o emocional es importante que hable con el PCP de su niño. Los ejemplos de niños que podrían ser ayudados con una intervención temprana son los siguientes:
Beneficios y servicios
• Bebés que nacieron pequeños o antes de tiempo y que necesitan cuidados especiales.
Para ir al doctor
Pruebas sanguíneas para el plomo. Esta prueba ayuda a identificar a los niños con altas cantidades de plomo en la sangre. Si los niños tienen demasiado plomo en la sangre, se puede detener su crecimiento y desarrollo. El mejor momento para hacer esta prueba es cuando el niño tiene un año de edad y de nuevo antes de dos años de edad.
Importantes puntos
Los miembros de UnitedHealthcare Community Plan de menos de 21 años de edad, con necesidades especiales, pueden obtener más servicios de EPSDT. Cuando son médicamente necesarios, EPSDT provee una amplia gama de servicios sociales, médicos y de salud conductual, que normalmente no están cubiertos por Medicaid o están limitados. El PCP, otro proveedor médico o el propio miembro puede llamar al administrador de casos pediátricos de UnitedHealthcare Community Plan para preguntar por estos servicios extras. Para pedir ayuda con los servicios de EPSDT puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711.
• Un niño que hasta la edad de 3 años no crece tan rápido como debiera. • Niños que tienen altos niveles de plomo en la sangre. El programa puede: • Responder a las preguntas sobre el desarrollo de su niño. • Ayudarle a interactuar con su niño a través de rutinas diarias en su hogar y en la comunidad. • Apoyar el desarrollo de su niño y su crecimiento educativo. • Ayudar a que su niño sea más independiente. • Prevenir la necesidad de servicios más costosos en el futuro. • Hacer que las comunidades conozcan los dones y habilidades de todos los niños.
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Otros detalles del plan
Hable con el PCP de su niño sobre todas las preguntas o preocupaciones que pueda tener sobre el desarrollo de su niño. Para obtener más información sobre el programa de intervención temprana llame a la línea de referencias e información CONNECT del DHS al 1-800-692-7288.
Otros detalles del plan
Servicios adicionales Socio comunitario de COMPASS. UnitedHealthcare Community Plan ahora es un socio comunitario registrado de COMPASS (Commonwealth of Pennsylvania Access to Social Services). A través de esta asociación podemos ayudarle a que aprenda más sobre programas de servicios sociales, solicitarlos y renovarlos. Para obtener más información sobre COMPASS, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Programas de educación para la salud. UnitedHealthcare Community Plan ofrece muchos programas especiales de alcance comunitario y educación para la salud. Para obtener una lista completa de esos programas y más información, llame a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Es posible que ofrezcamos en su vecindad clases educativas sobre temas como la prevención y el dejar de fumar, el asma, estilos de vida saludables, eventos para el bienestar, exámenes de control, nutrición, VIH/SIDA y STD. Violencia doméstica. Si usted o alguien que usted conoce están siendo abusados, hay ayuda. Un programa contra la violencia doméstica que está disponible en su área, le ofrece información gratuita y ayuda privada. Los programas contra la violencia doméstica pueden ayudarle a desarrollar un plan de seguridad. Los servicios incluyen: • Operador disponible las 24 horas para hablar con usted. • Refugios/hogar seguro. • Programas y servicios de asesoría para niños. • Asesoramiento grupal o individual. • Ayuda de emergencia y judicial. • Asistencia para solicitudes de beneficios sociales. Para obtener más información sobre asesoría gratuita, visite el sitio www.ndvh.org o llame al 1-800-799-7233, TTY: 711. Asistencia legal y de defensa. Línea directa de información sobre la salud/SIDA Servicio al paciente. . . . . . . . . . . . 1-800-929-5602 Línea directa de violencia doméstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-799-7233 Línea directa de abuso infantil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-717-783-1964 Línea directa de Pennsylvania contra el abuso a los adultos mayores. . . . . . . . . . . . . 1-800-490-8505 Línea directa para dejar de fumar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-784-8669 (administrada por el Departamento de salud de PA y la Sociedad estadounidense del cáncer [American Cancer Society]) 56
Importantes puntos
Programas de Administración de Casos y de Enfermedades
Los Administradores de casos con necesidades especiales de UnitedHealthcare Community Plan trabajan con los miembros y agencias externas para ayudar a que los miembros reciban la atención que necesitan. Para hablar con un Administrador de casos o recibir información educativa sobre su trastorno, llame a los servicios para necesidades especiales de UnitedHealthcare Community Plan al 1-877- 844-8844.
Otros detalles del plan
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) se produce cuando las vías respiratorias en los pulmones se hinchan y no permiten que el aire entre o salga. Puede tener tos y sentir que le falta el aliento con cualquier pequeño esfuerzo. Las personas con COPD frecuentemente son fumadores o personas que han vivido o trabajado en ambientes con emanaciones, humo u otros irritantes pulmonares. La COPD no se puede curar, pero se puede manejar con la ayuda de su PCP o de su médico especialista enfermedades pulmonares. Si usted fuma, es importante que deje de fumar. Además debe evitar las áreas donde haya humo y emanaciones irritantes. Para informarse sobre cómo manejar la COPD o recibir material educativo, llame a Servicios para necesidades especiales al 1-877-844-8844.
Beneficios y servicios
Asma. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a 15 millones de personas. Es la enfermedad crónica más común en los niños; hay 5 millones de niños con asma y el número sigue creciendo cada día. UnitedHealthcare Community Plan ha desarrollado un programa contra el asma destinado a brindar atención médica a los miembros que sufren esta enfermedad. Para informarse sobre cómo manejar el asma o recibir material educativo, llame a Servicios para necesidades especiales al 1-877-844-8844.
Para ir al doctor
Unidad de atención personal/Servicios médicos para necesidades especiales. Servicios para necesidades especiales de UnitedHealthcare Community Plan ayuda a los miembros con discapacidades físicas o conductuales, enfermedades complejas o crónicas y otras necesidades especiales. Usted o su médico nos puede llamar para preguntar si nuestros programas de administración de casos o manejo de enfermedades podrían ayudarle. Si usted o su médico piensan que un Administrador de casos podría ayudarle o si desea más información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades o de administración de casos, llámenos al 1-877-844-8844.
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Otros detalles del plan
Insuficiencia cardíaca congestiva. La insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart Failure, CHF) ocurre cuando el corazón no bombea sangre tan bien como debería. Cuando esto pasa, se acumula líquido en los pulmones y se hinchan las piernas y las manos. Con frecuencia, se pierde el aliento sin mucha actividad. Puede que haya tos, que se necesite descansar más de lo habitual, o que no se pueda dormir con el cuerpo extendido y plano. Muchas personas necesitan más almohadas o se sienten más cómodas durmiendo en un sillón. La CHF puede ser causada por muchos trastornos, como por ejemplo un ataque cardíaco, obesidad, presión sanguínea alta, diabetes y virus que atacan el corazón. Las personas que obtienen atención médica del PCP o de un cardiólogo (especialista en corazón) a pesar de tener CHF pueden llevar una vida productiva. Para informarse sobre cómo manejar la CHF o recibir material educativo, llame a Servicios para necesidades especiales al 1-877-844-8844. Enfermedad arterial coronaria (CAD). La enfermedad arterial coronaria (Coronary Artery Disease, CAD) es la enfermedad cardíaca más común. Es la causa líder de muerte en los Estados Unidos, tanto en hombres como en mujeres. Ocurre cuando las arterias coronarias que proveen de sangre al músculo cardíaco se angostan debido a que en sus paredes internas se produce una acumulación de materia llamada placa. La acumulación de estas placas es lo que se llama arterioesclerosis. A medida que las placas aumentan de tamaño, el interior de las arterias coronarias se angosta y la sangre que fluye a través de ellas es cada vez menor. Finalmente, el músculo cardíaco no recibe el oxígeno que necesita. La reducción del flujo sanguíneo y de suministro de oxígeno al músculo cardíaco puede causar dolor en el pecho o un ataque cardíaco. Con el tiempo, CAD puede debilitar el músculo cardíaco y contribuir a: • La deficiencia cardíaca (cuando el corazón no puede bombear sangre eficientemente al resto del cuerpo). Una deficiencia cardíaca no significa que el corazón se ha detenido o que esté por detenerse. Significa que el corazón está debilitado y no bombea la sangre como debería. • Las arritmias, o cambios en el ritmo del latido normal del corazón. Algunas pueden ser graves. Para informarse sobre cómo manejar la CAD o recibir material educativo, llame a Servicios para necesidades especiales al 1-877-844-8844.
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Importantes puntos
Diabetes. La diabetes es una enfermedad que afecta la manera en que el cuerpo utiliza los alimentos. El cuerpo modifica los alimentos y los convierte en azúcar. Las células del cuerpo usan el azúcar para generar energía. Con la diabetes, el azúcar se acumula en la sangre. La acumulación de azúcar puede causar ceguera, enfermedades renales y ataques cardíacos. 16 millones de estadounidenses tienen diabetes. Una tercera parte de las personas con diabetes no saben que la tienen. Algunos síntomas de la diabetes son el orinar con frecuencia, sed extrema, cansancio y hambre.
VIH/SIDA. VIH (virus de inmunodeficiencia humana) es un virus que invade el cuerpo de una persona. El SIDA es causado por el VIH. El término SIDA se aplica a los estadios más difíciles de la infección causada por el VIH. Al destruir o dañar las células del sistema inmunitario del cuerpo, el VIH destruye la capacidad del organismo de combatir infecciones y ciertos tipos de cáncer. Las personas con diagnóstico de SIDA pueden contraer enfermedades mortales llamadas infecciones oportunistas, causadas por virus o bacterias que generalmente no enferman a la gente sana.
Si usted está en su hogar, es posible que reciba servicios de atención de la salud en el hogar proporcionado por enfermeras y auxiliares de enfermería siempre que sea necesario. También puede obtener servicios de cuidados del hogar para que le asistan en las tareas cotidianas de su casa. UnitedHealthcare Community Plan puede proporcionarle además servicios adicionales y de nutrición para ayudarle a estar sano. De todos modos, deberá ver a su PCP de UnitedHealthcare Community Plan PCP para recibir atención médica.
Beneficios y servicios
Si usted tiene SIDA o una enfermedad relacionada con el VIH, un administrador de casos de UnitedHealthcare Community Plan le ayudará a obtener atención médica y servicios sociales. Su administrador de casos conocerá los recursos disponibles para vivienda, grupos de apoyo y otros servicios comunitarios. Para obtener más información sobre estos servicios especiales, llame a Servicios para necesidades especiales al 1-877-844-8844.
Para ir al doctor
La diabetes es manejable. El mantener un peso saludable, comer alimentos bajos en contenido graso, controlar la cantidad de carbohidratos que se ingieren y hacer mucho ejercicio ayuda a controlar la diabetes. En algunos casos, el médico también receta un medicamento para controlar el nivel de azúcar en la sangre. Para informarse sobre cómo manejar la diabetes o recibir material educativo, llame a Servicios para necesidades especiales al 1-877-844-8844.
Otros detalles del plan 59
Otros detalles del plan
Copagos y facturación Copagos. Copagos son cargos que paga usted para obtener ciertos servicios, pero si usted no puede hacer el copago, estos servicios no se le pueden negar. Infórmele a su proveedor si no puede hacer el copago. A continuación hay una lista de los copagos que le pueden solicitar: Beneficios cubiertos Servicios de quiropraxia
Copagos para adultos $1
Suplementos y equipo para diabéticos
De $1 a un límite máximo de $3
Compra de equipos médicos duraderos
De $1 a un límite máximo de $3
Dispositivos auditivos (audífonos) y baterías
De $1 a un límite máximo de $3
Exámenes de la audición Hospitalización con internación (pacientes agudos) Radiografías Zapatos ortopédicos
$1 $3 por día, hasta un máximo de $21 por estadía $1 De $1 a un límite máximo de $3
Cirugía ambulatoria (sin internación) (centro de cirugía ambulatoria o unidad de procedimientos cortos)
$3
Servicios para el control del dolor
$1
Pruebas de Pap y Exámenes pélvicos
$1
Atención de podiatría (médicamente necesaria)
$1
Medicamentos recetados 60
Marcas comerciales: $3, Genéricos: $1
Prótesis y ortopedia
Rehabilitación (pacientes hospitalizados)
Copagos para adultos De $1 a un límite máximo de $3 $1
$3 por día, hasta un máximo de $21 por estadía
Rehabilitación (terapia ocupacional, física y del habla para pacientes ambulatorios)
$1
Servicios médicos especializados
$1 Marcas comerciales: $3, Genéricos $1
No tiene que pagar un copago si tiene menos de 18 años de edad, está embarazada o en una casa de reposo o de tratamiento prolongado. Las mujeres embarazadas no tienen copagos durante un período de 60 días después del parto. Los siguientes servicios que se indican a continuación no tienen copagos: • Servicios o productos proporcionados a un enfermo terminal que recibe atención médica para enfermos terminales (hospicio).
Beneficios y servicios
Productos para dejar el uso de tabaco
Para ir al doctor
Radiología por imágenes (resonancia magnética [Magnetic Resonance Imaging, MRI], resonancia magnética para angiografía [Magnetic Resonance Angiography, MRA], tomografía por emisión de positrones, [Positron Emission Tomography, PET])
Importantes puntos
Beneficios cubiertos
• Servicios prestados a las mujeres en el grupo de cobertura para Cáncer y Tratamiento de la Mama y Cervical (BCCPT). • Servicios proporcionados a individuos de cualquier edad con derecho a ello según las leyes IV-B y IV-E de asistencia por adopción y cuidado de guarda.
No hay copagos por los siguientes servicios: servicios de laboratorio, servicios de planeación familiar y suministros, servicios de salud en casa, servicios de diálisis renal, oxígeno, renta de equipo médico durable, servicios de administración de casos específicos, asesoramiento para dejar de fumar, sangre y sus productos, suministros de ostomía y evaluaciones médicas bajo el Programa EPSDT.
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Otros detalles del plan
• Servicios proporcionados en situaciones de emergencia.
Otros detalles del plan
Si recibe una factura. UnitedHealthcare Community Plan paga por todos los servicios cubiertos autorizados mientras usted es miembro del plan. Si UnitedHealthcare Community Plan NO cubre un servicio, el proveedor debe informarle antes de brindárselo, decirle el costo del mismo y verificar si usted acepta pagar dicho costo. Nunca tendrá que pagar una factura por servicios cubiertos proporcionados por los médicos de nuestra red. Algunas veces es posible que UnitedHealthcare Community Plan y el médico tengan un desacuerdo sobre el pago. Incluso si le negamos al médico su reclamación, usted no tendrá que pagar. El médico puede apelar la negación del pago a UnitedHealthcare Community Plan o pedirle permiso a usted para presentar una queja en su nombre. Usted es el que debe tomar la decisión sobre si dar o no el permiso. La cantidad que UnitedHealthcare Community Plan le paga a un proveedor es un pago total. Un proveedor no puede presentarle la factura por cargos pendientes si nosotros le pagamos a él. Si usted elige ver a un proveedor que no es parte de la red de UnitedHealthcare Community Plan, deberá obtener una autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan, a menos que se trate de una emergencia. Si hay suficientes médicos cerca de usted que pertenezcan a nuestra red y puedan tratar su afección, tendrá que ver a un proveedor de la red. Si aún así ve a un médico que no es de la red, tendrá que pagar por sus servicios. Si recibe una factura de un proveedor, llámelo y asegúrese de que tenga la información completa de su seguro. Si le piden que pague por un servicio o si tiene alguna pregunta sobre qué servicios están cubiertos, llame al Servicio para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711.
Reclamaciones y quejas Si el proveedor de UnitedHealthcare Community Plan hace algo que a usted no le satisface o con lo que no está de acuerdo, puede informarle a UnitedHealthcare Community Plan o al Departamento de Servicios Humanos qué es lo que le desagrada o que no está de acuerdo con lo que UnitedHealthcare Community Plan y el proveedor han hecho. Esta sección describe lo que puede hacer y qué pasa si lo hace.
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Importantes puntos
Reclamaciones
Para ir al doctor
¿Qué es una reclamación? Una reclamación es cuando usted nos dice que no está satisfecho con UnitedHealthcare o con su proveedor de atención médica o que no está de acuerdo con una decisión tomada por UnitedHealthcare Community Plan. Algunas cosas sobre las que puede quejarse: • No está satisfecho con la atención que recibe. • No puede obtener el servicio o el producto que desea porque es un servicio o producto que no está cubierto. • No obtuvo el servicio que aprobó UnitedHealthcare Community Plan.
¿Qué debo hacer si tengo una reclamación?
A esto se le llama reclamación de primer nivel. Para obtener más información sobre cómo autorizar a un representante de un miembro, vea el formulario de autorización de representante personal que encontrará al final de esta guía.
Deberá presentar la reclamación dentro de los 45 días a partir de la fecha en la que debió recibir el servicio o el producto si usted no recibió dichos servicio o producto. El período de tiempo en el cual debería haber recibido el servicio o el producto se encuentra en una lista en la página 21. Puede presentar otras reclamaciones en cualquier momento. 63
Otros detalles del plan
¿Cuándo debo presentar una reclamación de primer nivel? Debe presentar una reclamación dentro de los 45 días de haber recibido una carta donde se le dice que: • UnitedHealthcare Community Plan ha decidido que usted no puede recibir un servicio o un producto que usted deseaba porque no es un servicio o producto cubierto por el seguro, • UnitedHealthcare Community Plan no le pagará a un proveedor por un servicio o producto que usted obtuvo, o • UnitedHealthcare Community Plan no tomó una decisión sobre una reclamación o queja presentada por usted, dentro de los 30 días.
Beneficios y servicios
Reclamación de primer nivel. Para presentar una reclamación puede: • Llamarnos al 1-800-414-9025, TTY 711, y decirnos cuál es su reclamación, o • Escribir su reclamación y enviarla por correo a la siguiente dirección: UnitedHealthcare Community Plan of Pennsylvania P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 • Su proveedor puede presentar una reclamación en su nombre si usted le da su consentimiento por escrito para que lo haga.
Otros detalles del plan
¿Qué pasa después de presentar una reclamación de primer nivel? Después de presentar una reclamación, recibirá una carta de UnitedHealthcare Community Plan en donde se le dirá que recibimos su reclamación y se le indicará el proceso de revisión de una reclamación de primer nivel. Puede solicitar a UnitedHealthcare Community Plan copias de la información que tenemos sobre su reclamación. Además, puede enviar información que podría ser de ayuda para su reclamación con UnitedHealthcare Community Plan. Si lo desea, puede asistir a la revisión de su reclamación. Puede presentarse en nuestras oficinas o pedir que se le incluya por teléfono o por videoconferencia, si está disponible. Le enviaremos una carta notificándole la fecha de revisión de su reclamación. Si decide que no desea asistir a la revisión de su reclamación, eso no afectará nuestra decisión. Un comité formado por una persona o más, perteneciente al personal de UnitedHealthcare Community Plan que no haya estado involucrada en el asunto por el cual usted presentó su reclamación lo revisará y tomará una decisión. Su reclamación de resolverá no más tarde de los 30 días posteriores a la fecha de haberla recibido. Se le enviará por correo una carta con la decisión dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha en que se tomó la decisión. En esta carta le informaremos de todas las razones por las cuales se tomó la decisión y lo que puede hacer en caso que no esté satisfecho con la misma. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de reclamación, consulte la página 72 de este manual. Qué hacer para continuar recibiendo servicios. Si ha estado recibiendo servicios o productos que están siendo reducidos, cambiados o interrumpidos y presenta una reclamación que se entrega en mano o con sello postal dentro de los 10 días de la fecha que consta en la carta (notificación) diciéndole que los servicios o productos que ha estado recibiendo no están cubiertos por su seguro, usted continuará recibiendo el servicio o los productos hasta que se tome una decisión.
¿Qué pasa si la decisión de UnitedHealthcare no me satisface? Reclamación de segundo nivel. Si no está de acuerdo con la decisión de la reclamación de primer nivel, puede presentar una reclamación de segundo nivel ante UnitedHealthcare Community Plan.
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Importantes puntos
¿Cuándo debo presentar una reclamación de segundo nivel? Debe presentar una reclamación de segundo nivel dentro de los 45 días a partir de la fecha en que recibió la carta con la decisión tomada con respecto a la reclamación de primer nivel. Para presentar una reclamación de segundo nivel, puede: • Llamar a UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-414-9025, TTY 711, e informarnos sobre su reclamación de segundo nivel, o
Para ir al doctor
• Enviarnos su reclamación por escrito a la siguiente dirección: UnitedHealthcare Community Plan of Pennsylvania P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 ¿Qué pasará después de que presente una reclamación de segundo nivel? Recibirá una carta de UnitedHealthcare Community Plan en donde se le dirá que recibimos su reclamación y se le indicará el proceso de revisión de una reclamación de segundo nivel. Puede solicitar a UnitedHealthcare Community Plan copias de la información que tenemos sobre su reclamación. Además, puede enviar información que podría ser de ayuda para su reclamación con UnitedHealthcare Community Plan.
Su reclamación se resolverá no más tarde de los 45 días posteriores a la fecha de haberla recibido. Se le enviará por correo una carta con la decisión dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha en que se la tomó. En esta carta le informaremos de todas las razones por las cuales se tomó la decisión y lo que puede hacer en caso que no esté satisfecho con la misma. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de reclamación, consulte la página 72 de este manual.
Otros detalles del plan
Qué hacer para continuar recibiendo servicios. Si ha estado recibiendo servicios o productos que están siendo reducidos, cambiados o interrumpidos porque no están cubiertos por su seguro y presenta una reclamación de segundo nivel que se entrega en mano o con sello postal, dentro de los 10 días de la fecha que consta en la carta de la decisión, relacionada con la reclamación de primer nivel, continuará recibiendo el servicio o los productos hasta que se tome una decisión.
Beneficios y servicios
Si lo desea, puede asistir a la revisión de su reclamación. Puede presentarse en nuestras oficinas o pedir que se le incluya por teléfono o por videoconferencia, si está disponible. Si decide que no desea asistir a la revisión de su reclamación, eso no afectará nuestra decisión. Un comité formado por tres personas o más, con inclusión de por lo menos un miembro de UnitedHealthcare Community Plan que no hayan estado involucradas en el asunto por el cual usted presentó su reclamación lo revisará y tomará una decisión.
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Otros detalles del plan
¿Qué puedo hacer si todavía no estoy satisfecho con la decisión tomada por UnitedHealthcare? Revisión externa de reclamaciones. Si no está de acuerdo con la decisión de UnitedHealthcare Community Plan’ relacionada con la reclamación de segundo nivel, puede solicitar una revisión externa llevada a cabo por el Departamento de Salud o por el Departamento de Seguros. El Departamento de Salud se ocupa de las reclamaciones relacionadas con la forma en que los proveedores proporcionan la atención médica o los servicios. El Departamento de Seguros revisa las reclamaciones que involucran procedimientos y normas de UnitedHealthcare Community Plan. Tiene que solicitar una revisión externa dentro de los 15 días de la fecha en la que recibió la carta con la decisión tomada respecto a su reclamación de segundo nivel. Si lo solicita, el Departamento de Salud le ayudará a hacer su reclamación por escrito. Deberá enviar su solicitud de revisión externa por escrito a una de las siguientes direcciones:
Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Attention: Complaint Appeals Room 912 Health and Welfare Building 625 Forster Street Harrisburg, PA 17120-0701 Teléfono: 1-888-466-2787
Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1142 Strawberry Square Harrisburg, PA 17120 Teléfono: 1-877-881-6388
Si envía su solicitud de revisión externa al departamento equivocado, se reenviará al departamento correcto. El Departamento de Salud o el Departamento de Seguros obtendrán sus registros de UnitedHealthcare Community Plan. También podrá enviarles toda información que pueda servir de ayuda a la revisión externa de su reclamación. Durante la revisión externa puede estar representado por un asesor legal o por otra persona. Se le enviará una carta con la decisión una vez que la misma haya sido tomada. En esta carta le informaremos de todas las razones por las cuales se tomó la decisión y lo que puede hacer en caso que no esté satisfecho con la misma.
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¿Qué es una queja? Cuando UnitedHealthcare Community Plan niega, disminuye o aprueba un servicio y un producto diferente al servicio o producto que usted solicitó porque se considera que no es médicamente necesario, recibirá una carta (notificación) en la cual se le informa sobre la decisión tomada por UnitedHealthcare Community Plan. Una queja es cuando usted nos dice que no está de acuerdo con la decisión tomada por UnitedHealthcare Community Plan.
Para ir al doctor
Quejas
Importantes puntos
Qué hacer para continuar recibiendo servicios. Si ha estado recibiendo servicios o productos que están siendo reducidos, cambiados o interrumpidos porque no están cubiertos por su seguro y presenta una solicitud de revisión externa que se entrega en mano o con sello postal dentro de los 10 días de la fecha que consta en la carta con la decisión tomada en relación a la reclamación de segundo nivel, continuará recibiendo el servicio o los productos hasta que se tome una decisión.
¿Qué debo hacer si tengo una queja? Beneficios y servicios
Quejas de primer nivel. Para presentar una queja, puede: • Llamar a UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-414-9025, TTY: 711, y decirnos cuál es su queja. • Su proveedor de atención médica puede presentar una queja en su nombre si usted le da a su PCP su consentimiento por escrito para que lo haga, o • Puede enviarnos su queja por escrito por correo a la siguiente dirección: UnitedHealthcare Community Plan of Pennsylvania P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364
¿Cuándo debe presentar una queja de primer nivel? Tiene 45 días para presentar su queja a partir de la fecha en que recibió la carta (notificación) en la que se le informaba sobre la negación, disminución o aprobación de un servicio o producto diferente.
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Otros detalles del plan
Nota: Si su proveedor de atención médica presenta una queja en su nombre, no podrá presentar una queja por separado por su cuenta.
Otros detalles del plan
¿Qué pasa después de presentar una queja de primer nivel? Después de presentar una queja, recibirá una carta de UnitedHealthcare Community Plan en donde se le dirá que la recibimos y se le indicará el proceso de revisión de una queja de primer nivel. Puede solicitar a UnitedHealthcare Community Plan copias de la información que tenemos sobre su queja. Además, puede enviar información que podría ser de ayuda para su queja con UnitedHealthcare Community Plan. Si lo desea, puede asistir a la revisión de su queja. Puede presentarse en nuestras oficinas o pedir que se le incluya por teléfono o por videoconferencia, si está disponible. Si decide que no desea asistir a la revisión de su queja, eso no afectará nuestra decisión. Un comité compuesto por una persona o más del personal de UnitedHealthcare Community Plan, con inclusión de un médico licenciado o un odontólogo que no haya estado involucrado en el asunto por el cual presentó la queja, la revisará y tomará una decisión. La decisión sobre su queja se tomará no más tarde que los 30 días posteriores a la fecha en la que la recibamos. Se le enviará por correo una carta con la decisión dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha en que se la tomó. En esta carta le informaremos de todas las razones por las cuales se tomó la decisión y lo que puede hacer en caso que no esté satisfecho con la misma. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de presentación de la queja, consulte la página 72 de este manual. Qué hacer para continuar recibiendo servicios. Si ha estado recibiendo servicios o productos que están siendo reducidos, cambiados o interrumpidos y presenta una queja que se entrega en mano o con sello postal dentro de los 10 días de la fecha que consta en la carta (notificación) en la que le informa que los servicios o productos que ha estado recibiendo están siendo reducidos, cambiados o interrumpidos, continuará recibiendo el servicio o los productos hasta que se tome una decisión.
¿Qué pasa si la decisión de UnitedHealthcare no me satisface? Quejas de segundo nivel. Si no está de acuerdo con la decisión tomada con relación a la queja de primer nivel, puede presentar una queja de segundo nivel ante UnitedHealthcare Community Plan.
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Importantes puntos
¿Cuándo debo presentar una queja de segundo nivel? Debe presentar una queja de segundo nivel dentro de los 45 días a partir de la fecha en que recibió la carta con la decisión tomada con respecto a la queja de primer nivel. Para presentar una queja de segundo nivel, puede: • Llamar a UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-414-9025, TTY: 711, y decirnos cuál es su queja.
¿Qué pasa después de presentar una queja de segundo nivel? Recibirá una carta de UnitedHealthcare Community Plan en donde se le dirá que recibimos su queja y se le indicará el proceso de revisión de una queja de segundo nivel. Puede solicitar a UnitedHealthcare Community Plan copias de la información que tenemos sobre su queja. Además, puede enviar información que podría ser de ayuda para su queja con UnitedHealthcare Community Plan.
Se le enviará por correo una carta con la decisión dentro de los 5 días hábiles siguientes a la fecha en que se la tomó. En esta carta le informaremos de todas las razones por las cuales se tomó la decisión y lo que puede hacer en caso que no esté satisfecho con la misma. Qué hacer para continuar recibiendo servicios. Si ha estado recibiendo servicios o productos que están siendo reducidos, cambiados o interrumpidos porque no están cubiertos por su seguro y presenta una queja de segundo nivel que se entrega en mano o con sello postal dentro de los 10 días de la fecha que consta en la carta con la decisión relacionada con la queja de primer nivel, continuará recibiendo el servicio o los productos hasta que se tome una decisión.
Beneficios y servicios
Si lo desea, puede asistir a la revisión de su queja. Puede presentarse en nuestras oficinas o pedir que se le incluya por teléfono o por videoconferencia, si está disponible. Si decide que no desea asistir a la revisión de su queja, eso no afectará nuestra decisión. Un comité compuesto por tres o más personas, incluyendo por lo menos una persona no empleada por UnitedHealthcare, revisarán la misma. La decisión sobre su queja se tomará no más tarde que los 45 días posteriores a la fecha en la que la recibimos.
Para ir al doctor
• Puede enviarnos su queja por escrito por correo a la siguiente dirección: UnitedHealthcare Community Plan of Pennsylvania P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364
Otros detalles del plan 69
Otros detalles del plan
¿Qué puedo hacer si todavía no estoy satisfecho con la decisión tomada por UnitedHealthcare? Revisión externa de quejas. Si no está de acuerdo con la decisión tomada por UnitedHealthcare Community Plan, en relación a la queja de segundo nivel, podrá solicitar una revisión externa de la queja. Deberá llamar o enviar una carta a UnitedHealthcare Community Plan solicitando una revisión externa de queja dentro de los 15 días a partir de la fecha en la que recibió nuestra carta con la decisión sobre la queja. La dirección a la cual debe enviar la carta es:
UnitedHealthcare Community Plan of Pennsylvania P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364
Nosotros enviaremos su solicitud al Departamento de Salud. El Departamento de Salud le enviará una notificación con el nombre, dirección y número de teléfono de la persona que hará la revisión externa de la queja. También se le proporcionará información sobre el proceso de revisión externa. UnitedHealthcare Community Plan enviará el expediente de su queja al revisor. Puede proporcionar información adicional que podría ayudar a la revisión externa de su queja, dentro de los 15 días de haber presentado la solicitud de revisión externa de la misma. Recibirá una carta con la decisión dentro de los 60 días a partir de la fecha en que solicitó la revisión externa de la queja. En esta carta le informaremos de todas las razones por las cuales se tomó la decisión y lo que puede hacer en caso que no esté satisfecho con la misma. Si necesita ayuda, tiene preguntas sobre reclamaciones o quejas puede llamar a UnitedHealthcare Community Plan al número de llamadas gratis 1-800-414-9025, TTY: 711; puede llamar a la oficina legal de su localidad al 1-800-322-7572; o si necesita ayuda o tiene dudas sobre reclamaciones y quejas puede llamar al Proyecto de ley sobre la salud de Pennsylvania al 1-800-274-3258. Qué hacer para continuar recibiendo servicios. Si ha estado recibiendo servicios o productos que están siendo reducidos, cambiados o interrumpidos y solicitó una revisión externa de queja que se entrega en mano o con estampilla postal dentro de los 10 días de la fecha que consta en la carta con la decisión relacionada con la queja de segundo nivel, continuará recibiendo el servicio o los productos hasta que se tome una decisión.
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Importantes puntos
¿Qué puedo hacer si mi salud está bajo riesgo inmediato?
Si su médico u odontólogo no envían esta carta por fax a UnitedHealthcare Community Plan, su reclamación o queja se decidirá dentro de los marcos de tiempo habituales.
Para ir al doctor
Quejas y reclamaciones aceleradas. Si su médico u odontólogo consideran que el marco de tiempo habitual que se toma para decidir una reclamación o queja dañará su salud, usted o su médico u odontólogo pueden llamar a UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-414-9025, TTY: 711, y solicitar que la decisión con respecto a su reclamación o queja se tome más rápido. Necesitará una carta de su médico y odontólogo que deberá enviarse por fax al 1-877-866-8120, en la cual se explique de qué manera el marco de tiempo habitual que se utiliza para decidir sobre reclamaciones o quejas dañaría su salud.
Reclamaciones aceleradas. Un médico licenciado que no haya estado involucrado en el asunto por el cual presentó usted presentó la reclamación, será quien tome la decisión sobre la misma.
Para obtener información sobre cómo presentar una reclamación de segundo nivel, vea la página 64 de este manual.
UnitedHealthcare Community Plan le llamará para comunicarle su decisión dentro de las 48 horas de haber recibido la carta de su médico explicando por qué el marco de tiempo habitual que se toma para decidir una reclamación dañaría su salud, o dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha se su solicitud de revisión de 71
Otros detalles del plan
Quejas aceleradas y quejas externas aceleradas. Un comité de tres o más personas, con inclusión de un médico licenciado y por lo menos un miembro de UnitedHealthcare Community Plan, revisarán su queja. El médico o dentista licenciado tomarán la decisión sobre queja acelerada con la asistencia de otras personas que integrarán el comité. Ningún integrante del comité será alguien que haya estado involucrado en el asunto por el cual usted presentó la queja.
Beneficios y servicios
UnitedHealthcare Community Plan le llamará para comunicarle nuestra decisión dentro de las 48 horas de haber recibido la carta de su médico explicando por qué el marco de tiempo habitual que se toma para decidir una reclamación dañaría su salud, o dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha se su solicitud de revisión de reclamación acelerada (más rápido), lo que se produzca antes. También recibirá una carta en la que se le informará los motivos de la decisión y cómo presentar una reclamación de segundo nivel en caso que no esté conforme con la decisión. Una decisión de reclamación acelerada no podrá solicitarse después de haberse tomado una decisión con respecto a una reclamación de segundo nivel sobre el mismo asunto.
Otros detalles del plan
reclamación acelerada (más rápido), lo que se produzca antes. También recibirá una carta en la cual se le informará de las razones por las cuales se tomó la decisión, y que si no está satisfecho con la misma, puede solicitar una revisión externa y acelerada de la queja. Si desea solicitar una revisión externa acelerada de la queja al Departamento de Salud, tendrá que llamar a UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-414-9025, TTY: 711, dentro de los 2 días hábiles siguientes a la fecha en la recibió la carta con la decisión sobre la queja acelerada. UnitedHealthcare Community Plan enviará su solicitud al Departamento de Salud dentro de las 24 horas de haberla recibido. No podrá solicitarse una decisión de reclamación acelerada después de haberse tomado una decisión con respecto a una reclamación de segundo nivel sobre el mismo asunto.
Ayuda con el proceso de presentación de reclamaciones y quejas Si necesita ayuda para presentar su reclamación o queja, un miembro del personal de UnitedHealthcare Community Plan le ayudará. Esta persona puede también representarle durante el proceso de reclamación o queja. No tiene que pagar por la asistencia de un miembro del personal. Dicho miembro del personal será alguien que no haya estado involucrado en ninguna decisión relacionada con su queja o reclamación. También podrá ayudarle un miembro de su familia, un amigo, un asesor legal u otra persona para que presente su queja o reclamación. Esta persona también podrá ayudarle en caso que decida estar presente durante la revisión de la queja o reclamación. Para obtener asistencia legal puede ponerse en contacto con Legal Aid al 1-800-322-7572. En cualquier momento durante el proceso de queja o reclamación; puede estar representado por una persona que conozca para que actúe en su nombre. Si decide que alguien lo represente o actúe en su nombre, infórmele a UnitedHealthcare Community Plan, por escrito, el nombre de esa persona y cómo podemos ponernos en contacto con ella. Usted, o la persona que haya elegido para que lo represente, pueden solicitar a UnitedHealthcare Community Plan ver la información que tenemos sobre su queja o reclamación. Para las personas cuyo primer idioma no es el inglés: si desea solicitar un servicio de intérprete, UnitedHealthcare Community Plan le proveerá el servicio sin costo alguno para usted.
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Importantes puntos
Personas con discapacidades: para las personas con discapacidades, UnitedHealthcare Community Plan proveerá, sin costo alguno, asistencia para presentar reclamaciones y quejas, si fuese necesario. Esta asistencia incluye proporcionar: • Intérpretes con lenguaje de señas; • Información presentada por UnitedHealthcare Community Plan en la revisión de la queja o la reclamación en un formato diferente. La versión de formato alternativo se proveerá antes de la revisión; y • La asistencia de una persona para ayudar a copiar y presentar la información.
Para ir al doctor
Nota: Para algunos problemas se puede solicitar una audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Humanos además — o en lugar de — presentar una reclamación o queja ante UnitedHealthcare Community Plan. Para conocer las razones por las cuales se puede solicitar una audiencia imparcial, vea más abajo.
Audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Humanos
¿Sobre qué tipo de cosas puedo reclamar en una audiencia imparcial y cuándo tengo que solicitarla?
Debe solicitar una audiencia imparcial:
UnitedHealthcare Community Plan ha decidido negarle un servicio o producto porque no es un servicio o producto cubierto por el seguro
dentro de los 30 días de haber recibido la carta de UnitedHealthcare Community Plan en la que le informan de esta decisión
UnitedHealthcare Community Plan decidió que no pagará al proveedor por el servicio o producto que usted recibió y el proveedor puede facturarle a usted por dicho servicio o producto
dentro de los 30 días de haber recibido la carta de UnitedHealthcare Community Plan en la que le informan de esta decisión
Otros detalles del plan
Si no está satisfecho porque:
Beneficios y servicios
En algunos casos puede solicitársele al Departamento de Servicios Humanos que se celebre una audiencia imparcial porque no se está satisfecho o de acuerdo con algo que UnitedHealthcare Community Plan hizo o dejó de hacer. Estas audiencias se llaman audiencias imparciales. Se puede solicitar una audiencia imparcial al mismo tiempo que se presenta una reclamación o queja, o se puede solicitar una audiencia imparcial después de que UnitedHealthcare Community Plan toma la decisión sobre la presentación de un primer o segundo nivel de queja o reclamación.
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Otros detalles del plan
Si no está satisfecho porque:
Debe solicitar una audiencia imparcial:
UnitedHealthcare Community Plan no tomó una decisión dentro de los 30 días de haber recibido una queja o reclamación de parte de usted
dentro de los 30 días de haber recibido la carta de UnitedHealthcare Community Plan en la que se le informaba que no habíamos tomado una decisión sobre su queja o reclamación dentro del tiempo en el que se suponía deberíamos haberlo hecho
UnitedHealthcare Community Plan decidió negar, disminuir o aprobar un servicio o un producto diferente al servicio o producto que solicitó porque no era médicamente necesario
dentro de los 30 días de haber recibido la carta de UnitedHealthcare Community Plan en la que se le informaba de esta decisión o dentro de los 30 días de haber recibido la carta de UnitedHealthcare Community Plan en la que se le informaba de esta decisión luego de que usted presentara una reclamación o queja sobre este asunto
UnitedHealthcare Community Plan no proporcionó un servicio o producto en el período de tiempo en que debería haberlo recibido (el momento en el cual debería haberlo recibido lo encontrará en una lista de la página 21)
dentro de los 30 días a partir de la fecha en la que debería haber recibido el servicio o producto
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Importantes puntos
¿Cómo solicito una audiencia imparcial? Debe solicitar una audiencia imparcial por escrito y enviarla a la siguiente dirección:
Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs – HealthChoices Program Complaint, Grievance and Fair Hearings P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675
Su solicitud de audiencia imparcial debe incluir lo siguiente: Para ir al doctor
• Nombre, número de seguridad social y fecha de nacimiento del miembro. • Un número de teléfono donde se le pueda llamar durante el día. • Aclarar si desea tener la audiencia imparcial en persona o por teléfono. • Toda carta que haya recibido sobre el asunto por el cual está solicitando la audiencia imparcial.
Si usted lo solicita, UnitedHealthcare Community Plan deberá darle (sin costo alguno para usted) todos los informes, grabaciones y otra información que tengamos que sea relevante con respecto al pedido que fuera la razón de su solicitud de la audiencia imparcial.
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Otros detalles del plan
¿Cuándo emitirá la audiencia imparcial su decisión? Si usted pide una audiencia imparcial después de una decisión sobre una queja o reclamación de primer nivel, la audiencia imparcial emitirá su decisión no más de 60 días después de que el Departamento de Servicios Humanos haya recibido su solicitud. Si no se toma una decisión sobre su apelación dentro de los 90 días a partir de la fecha en la que el Departamento de Servicios Humanos recibió su solicitud, usted podrá obtener asistencia interina del Departamento de Servicios Humanos hasta que se la tome. Si usted solicita una audiencia imparcial y no presentó una reclamación o queja de primer nivel, o si usted solicita una audiencia imparcial después de una decisión sobre una reclamación o queja de segundo nivel, la audiencia imparcial se resolverá dentro de los 90 días a partir del momento en que el Departamento de Servicios Humanos reciba su solicitud.
Beneficios y servicios
¿Qué pasará después de que solicite una audiencia imparcial? Recibirá una carta de la oficina de Audiencias y apelaciones del Departamento de Servicios Humanos, en la cual se le dirá dónde se llevará a cabo la audiencia y la fecha y hora en la que tendrá lugar. Recibirá dicha carta por lo menos 10 días antes de la fecha de la audiencia. Podrá asistir al lugar donde la audiencia tendrá lugar o puede participar por teléfono. Durante la audiencia, un familiar, amigo asesor legal u otra persona podrán ayudarle. UnitedHealthcare Community Plan también asistirá a su audiencia imparcial para explicar por qué tomamos dicha decisión o explicar qué sucedió.
Otros detalles del plan
Qué hacer para continuar recibiendo servicios. Si ha estado recibiendo servicios o productos que están siendo reducidos, cambiados o interrumpidos y su solicitud para una audiencia imparcial se entrega en mano o con estampilla postal dentro de los 10 días de la fecha que consta en la carta (notificación) en la que se le informa que UnitedHealthcare Community Plan le ha reducido, cambiado o negado sus servicios o productos, o en la que se le informa de la decisión de UnitedHealthcare Community Plan sobre su queja o reclamación de primer o segundo nivel, continuará recibiendo el servicio o los productos hasta que se tome una decisión.
¿Qué puedo hacer si mi salud está bajo riesgo inmediato? Audiencia imparcial acelerada. Si su médico u odontólogo consideran que el tiempo normal que se utiliza para tomar una decisión sobre una audiencia imparcial le causará daño a su salud, usted, su médico o su dentista pueden llamar al Departamento de Servicios Humanos al 1-800-798-2339 y solicitar que su audiencia imparcial se resuelva con mayor rapidez. A esto se le llama audiencia imparcial acelerada. Usted necesitará que su médico u odontólogo envíen una carta por fax al 1-800-757-2617 en la que se expliquen por qué el utilizar el marco de tiempo habitual para tomar una decisión sobre una audiencia imparcial dañaría su salud. Si su médico u odontólogo no envían una declaración por escrito, podrán testificar en la audiencia imparcial para explicar porqué el usar el marco de tiempo habitual para tomar una decisión sobre su audiencia imparcial dañaría su salud. La oficina de Audiencias y apelaciones se pondrá en contacto con usted para concertar la audiencia imparcial acelerada. La audiencia imparcial acelerada tendrá lugar por teléfono dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha en la que solicitó esta audiencia. Si su médico no envía una declaración por escrito y no testifica en la audiencia imparcial, la decisión no será acelerada. Se fijará una fecha para otra audiencia, y el marco de tiempo para emitir la decisión se basará en la fecha en la que usted solicitó la audiencia imparcial. Si su médico envía una declaración por escrito o testifica en la audiencia, la decisión se tomará dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha en la que solicitó la audiencia imparcial. Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre reclamaciones o quejas, puede llamar a UnitedHealthcare Community Plan al número de llamadas gratis 1-800-414-9025; TTY: 711, puede llamar a la oficina legal de su localidad Legal Aid al 1-800-322-7572; o si necesita ayuda o tiene preguntas sobre reclamaciones y quejas puede llamar al Proyecto de ley sobre la salud de Pennsylvania al 1-800-274-3258.
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Importantes puntos
Derechos y responsabilidades Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, tiene los derechos siguientes: • Recibir información sobre UnitedHealthcare Community Plan, sus servicios y beneficios, los proveedores de atención médica de la red, cómo presentar una reclamación o queja y otra información adicional sobre los derechos y responsabilidades de los miembros. • Recibir material e información que sea legible y en un formato o idioma diferente. • Que su información personal y de salud mantenga su condición de privada.
Para ir al doctor
• Solicitar un registro de divulgaciones de la información de salud protegida. • Solicitar que UnitedHealthcare Community Plan corrija cierta información de salud protegida. • Ser tratado con cortesía, consideración, respeto y dignidad. • Permanecer libre de toda forma de restricción o aislamiento empleados como medidas coercitivas, disciplinarias, de conveniencia o de represalia. • Suponer que el historial médico y todo lo que le diga usted a su médico será considerado confidencial y no será divulgado sin su consentimiento. • Recibir información sobre opciones de tratamiento disponibles y otras alternativas, que se puedan entender.
• Saber qué tratamiento recibirá, cuáles son los resultados esperados, qué riesgos hay y cuáles son los efectos secundarios. • Pedir una segunda opinión sobre todo tratamiento o procedimiento médico que se le ofrezca. • Manifestar una reclamación o queja con o sobre UnitedHealthcare Community Plan o un proveedor y recibir una respuesta en tiempo y en forma.
Beneficios y servicios
• Participar en la toma de decisiones con relación a su atención médica. Esto incluye tener una conversación franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o medicamente necesarias y alternativas apropiadas para su afección, independientemente del costo o la cobertura de beneficios. Esto incluye el derecho a rechazar tratamiento.
• Presentar una apelación de audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services). Otros detalles del plan
• Ofrecer sugerencias de cambios en los derechos y responsabilidades de los miembros de UnitedHealthcare Community Plan. • Recibir los servicios de atención médica sin que exista discriminación basada en raza, color, etnicidad, edad, discapacidad física o mental, religión, sexo, orientación sexual, origen nacional o situación financiera. • Elegir al propio PCP dentro de los límites de la red de UnitedHealthcare Community Plan, incluso el derecho de rechazar la atención médica de determinados proveedores.
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Otros detalles del plan
• Solicitar y recibir una copia de su historial médico según lo determinan las leyes estatales y federales vigentes. • Suponer que se le solicitará un permiso por escrito que obtendremos antes de que proporcionemos su información médica a otros, excepto a aquellos que le proporcionan atención médica a usted directamente atención, salvo para propósitos específicamente permitidos por las leyes federales y estatales, como por ejemplo, para asegurarse de que los miembros de UnitedHealthcare Community Plan reciban atención médica de calidad. • Establecer directrices anticipadas que indiquen a otros sobre el tipo de atención médica que desea recibir en caso que no sea capaz de hablar por sí mismo(a). • Recibir información sobre el costo de los servicios médicos que usted recibe. • Ejercer sus derechos con libertad, sin que esto afecte de manera adversa el modo en que UnitedHealthcare Community Plan, sus proveedores y agencias estatales le traten a usted. Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, tiene las responsabilidades siguientes: • Llevar consigo y en todo momento, la tarjeta de UnitedHealthcare Community Plan. • Conocer y seguir las normas de UnitedHealthcare Community Plan. • Proporcionar información a UnitedHealthcare Community Plan y al profesional que le atiende, así como también permitir que UnitedHealthcare Community Plan, el trabajador social de su caso y su proveedor de atención médica estén al tanto de cambios importantes, tales como si cambia de nombre, de dirección o de teléfono, información necesaria para poder proporcionarle los servicios de atención médica que necesite. • Obtener los servicios de los proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. • Obtener una autorización de su PCP antes de hacer una consulta o ver a un especialista, excepto para servicios de odontología, planificación familiar, oftalmología, quiropraxia o servicios de ginecología u obstetricia (OB/GIN). • Usar la sala de emergencias únicamente en casos de emergencia. • Tratar a sus proveedores de atención médica con cortesía, consideración, respeto y dignidad. Esto incluye planificar y hacer citas, llegar con puntualidad a las visitas y cancelarlas cuando no pueda cumplir con ellas. • Solicitar información de la salud protegida llamando a la línea de asistencia a los miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-414-9025, TTY: 711. • Hacer preguntas para entender sus problemas de salud y colaborar con su proveedor de atención médica y UnitedHealthcare Community Plan para desarrollar los objetivos del tratamiento acordado. • Seguir el plan y las instrucciones del tratamiento que acordó con su profesional de atención médica. • Informarse sobre un procedimiento o tratamiento y reflexionar sobre éste antes de hacerlo. 78
Importantes puntos
• Informarse sobre un procedimiento o tratamiento que le sugirieron y reflexionar sobre las consecuencias de rechazarlo. • Considerar sus opciones de atención médica cuidadosamente. • Manifestar sus reclamaciones y preocupaciones con amabilidad y cortesía. • Comunicarle a su PCP sus síntomas, problemas y la información sobre la salud relacionada con ellos. • Contarle a su PCP sobre su persona y firmar los formularios de consentimiento de modo que él pueda obtener una copia de su historial médico anterior.
Para ir al doctor
Fraude y abuso Si desea denunciar a un proveedor (por ejemplo un médico, odontólogo, terapeuta u hospital) o a un negocio (por ejemplo a un proveedor de productos médicos), UnitedHealthcare Community Plan tiene una línea directa para recibir denuncias de sospechas de fraude o abuso. Puede llamar a la línea directa de fraude y abuso de UnitedHealthcare Community al 1-877-401-9430. Algunos ejemplos de fraude o abuso, son: • Facturarle o cobrarle por servicios que su plan de seguro médico cubre. • Ofrecerle obsequios o dinero para que reciba tratamiento o servicios.
• Ofrecerle servicios, equipos o suministros gratis a cambio de su número de ACCESS. • Proporcionarle tratamientos o servicios que no necesita. • Abuso físico, mental o sexual por parte del personal médico. • Que se le ofrezcan recetas o medicamentos bajo receta sin que le atiendan o sin estar en tratamiento con el médico que extiende la receta.
Beneficios y servicios
• Miembros que prestan sus tarjetas de ACCESS o de ID de UnitedHealthcare Community Plan a otra persona para obtener servicios usando el nombre del miembro.
• Un miembro que visita a una gran cantidad de médicos para obtener drogas narcóticas.
Otros detalles del plan
DHS también tiene una línea directa para denunciar fraude y abuso, a la que puede llamar al 1-844-DHS-TIPS (1-844-347-8477), de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 3:30 p. m. Puede dejar un mensaje de voz en cualquier momento. También puede informar sobre sospechas de fraude y abuso visitando el sitio: http://www.dhs.state.pa.us/learnaboutdhs/fraudandabuse o enviando un e-mail a
[email protected]. No tiene que dejar su nombre. Pero si lo hace, no se le dirá al proveedor que usted llamó. Si no habla inglés, se pondrá un intérprete a su disposición. Si tiene problemas auditivos, puede llamar a la línea directa usando su dispositivo TTY.
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Otros detalles del plan
Revisión de las declaraciones de políticas y beneficios. Revise la documentación que ha recibido relacionada a la cobertura de los cuidados de su salud. Asegúrese de haber recibido los tratamientos que se cobraron a su plan de salud y pregunte si observa que hay cargos sospechosos. Proteja su tarjeta de identificación como si fuera una tarjeta de crédito. Una tarjeta de identificación de un plan de salud en las manos de una persona sin escrúpulos es una licencia para robar. No dé el número de su póliza a vendedores de puerta en puerta o a solicitantes por teléfono. Nunca le preste su tarjeta a un amigo para que obtenga servicios médicos. Ayude a mantener bajos los costos del seguro de salud reportando cualquier actividad sospechosa. Únase a los esfuerzos en contra del fraude y el abuso dentro del sistema de los cuidados para la salud. Si usted tiene cualquier sospecha, llámenos. Usted puede informar de cualquier fraude potencial llamando a través de nuestra línea de ayuda.
Términos importantes Abuso: dañar a alguien premeditadamente (esto incluye gritar, ignorar la necesidad de una persona y tocarla en forma inadecuada). Administración de la atención clínica: asistencia personal proporcionada por un enfermero(a), sobre educación y coordinación de los beneficios adaptados a sus necesidades. Atención de urgencia: cuando se necesita atención médica, tratamiento o asesoramiento médico dentro de un período de 24 horas. Autorización: visto bueno o aprobación para recibir un servicio. Autorización previa: cuando el médico obtiene aprobación para servicios que necesitan una revisión detallada antes de ser cubiertos. Beneficios: servicios, procedimientos y medicamentos que están cubiertos por su membresía. Cancelación de la inscripción: terminación de su membresía. Consentimiento informado: entender el tratamiento y estar de acuerdo con el mismo antes de recibirlo. Es posible que, si está de acuerdo, tenga que firmarlo. Tiene el derecho de decir sí o no. Si usted no quiere aceptar el tratamiento, su médico de atención primaria (PCP) le ofrecerá otras opciones.
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Importantes puntos
Directorio de proveedores: una lista de proveedores que participan en UnitedHealthcare Community Plan para atender a sus necesidades médicas. Directrices anticipadas: las decisiones que usted toma por adelantado con relación a su atención médica en caso que alguna vez no pueda hablar por sí mismo(a). Esto permite a su familia y a sus médicos saber qué decisiones tomaría usted si estuviera en condiciones de hacerlo.
En la red: médicos, especialistas, hospitales, farmacias y otros proveedores que tienen un acuerdo con UnitedHealthcare Community Plan para ofrecer servicios de atención médica a los miembros. Fraude: cualquier tipo de engaño o falsedad por parte de una entidad o persona con el conocimiento de que dicho engaño podría resultar en cierto beneficio no autorizado para tal entidad o persona o para un tercero en una situación de atención médica administrada. Cualquier persona puede cometer fraude, incluso los planes de atención médica administrada, los proveedores, empleados estatales y los miembros.
Para ir al doctor
Emergencia: un repentino y, en ese momento, inesperado cambio en el estado mental o físico de una persona por el cual, si no recibe un procedimiento o tratamiento inmediato, podría resultar en 1) la pérdida de la vida o una extremidad, 2) daño significativo a una función corporal, o 3) daño permanente en una parte del cuerpo.
Fuera de la red: médicos, especialistas, hospitales, farmacias y otros proveedores que no tienen un acuerdo con UnitedHealthcare Community Plan para ofrecer servicios de atención médica a los miembros.
Inmunización: una vacuna que protege o “inmuniza” a un miembro contra una enfermedad. Los niños deben recibir vacunas de diferentes tipos a diferentes edades. Estas vacunas por lo general se aplican durante las visitas médicas regulares.
Beneficios y servicios
Información sobre la salud: hechos sobre la salud y la atención médica de un miembro. Esta información puede provenir de UnitedHealthcare o de un proveedor. Contiene información sobre su salud física y mental y también sobre pagos por atención médica.
Médicamente necesario: un servicio es médicamente necesario si se paga bajo el programa MA y si cumple con cualquiera de las siguientes normas: • El servicio o beneficio puede, o razonablemente puede esperarse a, prevenir la aparición de una enfermedad, afección o discapacidad.
• El servicio o beneficio le ayudará al miembro a alcanzar o mantener la capacidad funcional máxima para realizar las actividades diarias, teniendo en cuenta las expectativas funcionales del miembro y las expectativas generales para los miembros de la misma edad.
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Otros detalles del plan
• El servicio o beneficio puede, o razonablemente puede esperarse a, reducir o aminorar los efectos físicos, mentales o de desarrollo de una enfermedad, afección, lesión o discapacidad.
Otros detalles del plan
Miembro: una persona elegible para inscribirse en el programa Medical Assistance de UnitedHealthcare Community Plan. Queja: cuando usted nos informa por escrito que no está de acuerdo con una decisión que tomó UnitedHealthcare Community Plan con relación a servicios que su médico solicitó para usted. Paciente ambulatorio: cuando recibe un procedimiento que no requiere permanecer en el hospital hasta el día siguiente. Paciente hospitalizado: así se le llama a un paciente cuando es admitido en un hospital por un período de tiempo. Prescripción: (o receta) las instrucciones escritas por un médico para medicamentos o tratamiento. Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP): el profesional que usted elige para que sea su médico. Estos médicos no son empleados de UnitedHealthcare. Proveedor o Profesional: una persona o instalación que ofrece servicios de atención médica (médico, farmacia, odontólogo, clínica, hospital, etc.). Reclamación: cuando le informa a UnitedHealthcare que no está satisfecho o no está de acuerdo con una decisión tomada por UnitedHealthcare Community Plan, la política del plan de atención médica o con un proveedor. Referencia: cuando usted y su PCP acuerdan en que es necesario que usted vea a otro médico y se le envía a un especialista de la red. Servicios sin referencia: servicios para los cuales no se necesita una referencia del PCP antes de recibirlos. Tarjeta de identificación (ID Card): una tarjeta de identificación que dice que usted es un miembro. Debe tener la tarjeta con usted en todo momento.
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Importantes puntos
AVISOS DEL PLAN DE SALUD SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SE PODRÍA USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN MÉDICA. EXPLICA CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN. Vigente a partir del 1º. de enero de 2015. Nosotros1 por ley, debemos proteger la privacidad de su información de salud (health information, HI). Deberemos enviarle este aviso. Le informa: • Cuándo podemos compartir su HI con otros. • Qué derechos tiene sobre su HI. Por ley, debemos respetar los términos de este aviso.
Recopilamos y mantenemos su HI para que podamos llevar nuestro negocio. HI puede ser oral, escrita o electrónica. Limitamos el acceso a su HI a nuestros empleados y proveedores de servicios que manejan su cobertura y proveen servicios. Tenemos medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimiento por las normas federales para proteger su HI. Cómo usamos o compartimos la información. Tenemos que usar y compartir su HI si nos lo piden:
Beneficios y servicios
En este aviso, “información de salud” (HI) se refiere a la información que se puede usar para identificarlo. Además, deberá relacionarse con su salud o sus servicios de atención médica. Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad. Si lo hacemos, le enviaremos un aviso por correo en nuestro próximo envío anual o podemos enviárselo por correo electrónico, si la ley lo permite. Publicaremos el nuevo aviso en el sitio web de su plan de salud MyUHC.com/CommunityPlan. Tenemos el derecho a hacer que los cambios se apliquen a la HI que tengamos y a la información que recibamos en el futuro. Cumpliremos con la ley y le proporcionaremos una notificación de una violación de su HI.
Para ir al doctor
• Cómo podemos usar su HI.
• Usted o su representante legal. • El Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) para asegurarse de que su privacidad esté protegida. Otros detalles del plan 83
Otros detalles del plan
Tenemos derecho a utilizar y compartir HI. Esto es necesario para su tratamiento, para el pago de su atención y para nuestras operaciones comerciales. Por ejemplo, podríamos usarla y compartirla con los propósitos siguientes: • Para pagos. Esto también puede incluir la coordinación de beneficios. Por ejemplo, podemos decirle a su médico si usted es elegible para la cobertura y cuánto de la factura podría estar cubierto. • Para tratamiento o manejo de la atención. Por ejemplo, podríamos compartir su HI con proveedores para ayudarles a que le brinden atención. • Para operaciones de atención médica relacionadas con su atención. Por ejemplo, podríamos recomendar un programa de manejo de enfermedades o de bienestar. Podríamos estudiar datos para determinar cómo podemos mejorar nuestros servicios. • Para informarle sobre programas o productos de salud. Podría tratarse de otros tratamientos o de productos y servicios. Estas actividades podrían estar limitadas por la ley. • Para los patrocinadores del plan. Podríamos proporcionar información sobre las inscripciones y un resumen de HI a un patrocinador de un plan de empleadores. Podríamos proporcionarles otra HI si acceden en limitar su uso de acuerdo con las leyes federales. • Por razones de respaldo. Podemos usar su HI para tomar decisiones de respaldo, pero no utilizaremos su HI genética para fines de respaldo. • Para recordatorios sobre beneficios o atención. Por ejemplo, recordatorios de citas. Podríamos usar o compartir su HI de la siguiente forma: • Según sea requerido por ley. • A las personas relacionadas con su atención. Podría tratarse de algún familiar suyo. Esto podría suceder si usted no puede aceptar u objetar la atención. Por ejemplo, en casos de emergencia o si usted acepta o no objeta cuando se le pregunta. Si no puede objetar, usaremos nuestro mejor criterio. Se aplican normas especiales para cuando podemos compartir HI de personas que han muerto. • Para actividades de salud pública. Esto podría realizarse para evitar el brote de enfermedades. • Para informar sobre maltratos, abandono o violencia doméstica. Podremos compartirla con entidades autorizadas por la ley para recibir esta HI. Podría tratarse de una agencia de servicios sociales o de protección. • Para actividades de supervisión de la salud a una agencia que cuente con el permiso legal para obtener la HI. Esto podría ser en el caso de investigaciones sobre licencias, auditorías, fraude y abuso. • Para procedimientos judiciales o administrativos. Para responder a una orden o a una citación judicial. • Para aplicar la ley. Para encontrar una persona desaparecida o denunciar un delito.
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Importantes puntos
• Para prevenir amenazas a la salud o a la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o de aplicación de la ley. Un ejemplo es en una emergencia o un desastre. • Para las funciones del gobierno. Puede ser para uso de las fuerzas armadas o de los servicios a veteranos de guerra, para la seguridad nacional o para servicios de protección. • Para compensación de los trabajadores. Para cumplir con las leyes laborales. • Para investigación. Para estudiar una enfermedad o discapacidad, según lo permita la ley.
• Para trasplantes de órganos. Para ayudar a la obtención, almacenamiento o trasplante de órganos, ojos o tejidos. • Para instituciones penitenciarias o para las fuerzas del orden público. Con respecto a las personas que están detenidas: (1) para proporcionarles atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras personas; (3) para la seguridad de la institución.
Para ir al doctor
• Para proporcionar información sobre defunciones. Podría ser para el médico forense o para el examinador médico. Para identificar a la persona fallecida, descubrir la causa de la muerte o según lo indique la ley. Podríamos proporcionar la HI a los directores de funerarias.
• Para nuestros socios comerciales en caso de que sea necesario para que le proporcionen servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su HI. No se les permite usar la HI, salvo en conformidad con nuestro contrato con ellos. • Otras restricciones. Las leyes federales y estatales podrían limitar el uso y la divulgación de HI altamente confidencial. Esto podría incluir leyes estatales sobre: Beneficios y servicios
1. VIH/SIDA. 2. Salud mental. 3. Pruebas genéticas. 4. Abuso de alcohol y drogas. 5. Enfermedades de transmisión sexual (STD) y salud reproductiva. 6. Maltrato, agresión sexual o abandono de menores o adultos. Si se aplican leyes más estrictas, aspiramos a cumplir esas leyes. Se adjunta un documento de “Enmiendas federales y estatales”.
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Otros detalles del plan
Salvo lo que se indica en este aviso, solamente usaremos su HI con su consentimiento por escrito. Esto incluye obtener su consentimiento por escrito para compartir notas de psicoterapia acerca de usted, para vender su HI a otras personas, o para usar su HI para ciertos propósitos promocionales. Si nos permite que compartamos su HI, no le prometemos que el receptor no la compartirá. Puede retirar su consentimiento, a menos que ya hayamos actuado de acuerdo con tal consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación.
Otros detalles del plan
Sus derechos. Tiene derecho a: • Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información relacionada con tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. Puede pedirnos que limitemos la divulgación a sus familiares u otras personas involucradas en su atención médica o en el pago de dicha atención. Podríamos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de satisfacer su solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo. • Solicitar comunicaciones confidenciales en una forma o lugar distintos. (Por ejemplo, en un apartado postal, no en su casa). Aceptaremos su solicitud si la divulgación de la información podría ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede cambiar su solicitud. Deberá hacerse por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. • Para ver u obtener una copia de la HI que usamos para tomar decisiones con respecto a usted. Deberá hacer la solicitud por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. Si mantenemos registros electrónicos, tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia electrónica a usted o a un tercero. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación. • Solicitar una enmienda. Si cree que su HI está equivocada o incompleta, puede pedir que sea modificada. Deberá hacer la solicitud por escrito. Deberá dar los motivos por los que solicita el cambio. Envíe la solicitud por correo a la dirección que aparece a continuación. Si denegamos su solicitud, podría agregar su desacuerdo a su HI. • Recibir una lista de su HI compartida durante los seis años previos a su solicitud. Esto no incluirá ninguna HI compartida: (i) para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (ii) con usted o con su consentimiento; (iii) con instituciones penitenciarias o del orden público. Esta lista no incluirá las divulgaciones para las cuales la ley federal no requiera un seguimiento por parte nuestra. • Obtener una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia en cualquier momento. Incluso si acepta recibir este aviso por medios electrónicos, tiene derecho a recibir una copia impresa. También podría obtener una copia en nuestro sitio web, MyUHC.com/CommunityPlan. Usando sus derechos. • Para contactar a su plan de salud. Llame al número de teléfono en su tarjeta de ID. O puede contactar al Centro de Llamadas de UnitedHealth Group al 1-800-414-9025, TTY: 711. • Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a: UnitedHealthcare Government Programs Privacy Office MN006-W800 P.O. Box 1459 Minneapolis, MN 55440 • Para presentar una reclamación. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede enviar una reclamación a la dirección mencionada anteriormente. 86
Importantes puntos
También puede notificarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No tomaremos ninguna medida en su contra si presenta una reclamación. ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN FINANCIERA SE PUEDE USAR Y COMPARTIR. LÉALO ATENTAMENTE.
Información que recopilamos. Obtenemos FI sobre usted de: • Solicitudes o formularios. Esto podría incluir nombre, dirección, edad y número de Seguro Social.
Para ir al doctor
Vigente a partir del 1º. de enero de 2015. Protegemos2 su “información financiera personal” (financial information, FI). Esto representa la información no relacionada con la salud sobre una persona con cobertura médica o sobre una persona que solicite la cobertura. Se trata de información que identifica a la persona y que por lo general no es pública.
• Sus transacciones con nosotros o con otras empresas. Podría ser información sobre el pago de primas. Divulgación de la FI. No compartimos FI de nuestros miembros ni de personas que hayan sido miembros, excepto cuando la ley lo requiera o lo permita.
• A nuestras filiales corporativas, que incluyen proveedores de servicios financieros, como otras compañías deseguro y compañías no financieras; por ejemplo, las procesadoras de información. • A otras compañías para nuestros propósitos comerciales cotidianos, como procesar sustransacciones, mantener su(s) cuenta(s) o responder a las citaciones judiciales y a las investigaciones legales.
Beneficios y servicios
A fin de realizar nuestras operaciones comerciales, es posible que compartamos FI con nuestras filiales sin su consentimiento. Esto sirve para informarles acerca de sus transacciones, como el pago de sus primas.
• A otras compañías que prestan servicios para nosotros, que incluyen el envío de comunicaciones promocionales en nuestro nombre.
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Otros detalles del plan
Confidencialidad y seguridad. Limitamos el acceso a su FI a nuestros empleados y proveedores de servicios que administran su cobertura y proporcionan los servicios. Aplicamos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimiento, de acuerdo con normas federales, para proteger su FI.
Otros detalles del plan
Preguntas sobre este aviso. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, por favor llame al número de teléfono sin cobrar para miembros en la tarjeta de ID de su plan de salud o contacte al Centro de Llamadas de UnitedHealth Group al 1-800-414-9025, TTY: 711. ste Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud E que están afiliados a UnitedHealth Group: AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Health Plan of Nevada, Inc.; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United Healthcare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.
1
Para los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” o “nos” se refiere a las entidades que aparecen enumeradas en la nota de pie de página 1 en esta página de Avisos del plan de salud sobre prácticas de privacidad, además de las filiales siguientes de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; Dental Benefit Providers, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de privacidad de la información financiera solo se aplica cuando la ley lo exija. Específicamente, no tiene vigencia para (1) productos de seguros médicos en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones para las entidades cubiertas por la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) u otros productos de seguro médico.
2
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Importantes puntos
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE UNITEDHEALTH GROUP: ENMIENDAS ESTATALES Y FEDERALES. Revisado: 1º. de enero de 2015. La primera parte de este Aviso (páginas 83 a 88) indica cómo podemos usar y divulgar su información de salud (“HI”) según las normas federales de privacidad. Otras leyes podrían limitar estos derechos. Los cuadros siguientes: 1. Muestran las categorías que están sujetas a leyes más estrictas. 2. Le ofrecen un resumen de cuándo podemos usar y divulgar su HI sin su consentimiento.
Para ir al doctor
Su consentimiento por escrito, si es necesario, debe cumplir con las reglas de las leyes federales o estatales que correspondan. Resumen de las leyes federales Información sobre and abuso de alcohol y drogas. Podríamos usar y compartir información sobre alcohol y drogas protegida por las leyes federales únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertos receptores. Información genética. No se nos permite usar la información genética para fines de aseguramiento.
Beneficios y servicios
Resumen de las leyes estatales Información de salud general CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI
Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) debe permitirles a los afiliados aprobar o rechazar la divulgación de información, con algunas excepciones.
KY
Usted puede limitar ciertas divulgaciones electrónicas de la información de salud.
NC, NV
No podremos utilizar su información de salud para ciertos propósitos.
CA, IA
No utilizaremos y/o revelaremos información relativa a ciertos programas de asistencia pública, excepto para ciertos propósitos.
KY, MO, NJ, SD
Debemos cumplir con las restricciones adicionales antes de usar o revelar su información de salud para ciertos propósitos.
KS
Otros detalles del plan
Estamos autorizados a compartir información de salud general únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.
89
Otros detalles del plan
Recetas Podremos compartir la información sobre recetas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.
ID, NH, NV
Enfermedades contagiosas Podremos compartir información sobre enfermedades contagiosas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.
AZ, IN, KS, MI, NV, OK
Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva Estamos autorizados a compartir información sobre las enfermedades de transmisión sexual y/o salud reproductiva únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.
CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, WA, WY
Abuso de alcohol y drogas Podremos usar y compartir información sobre el abuso de alcohol y drogas únicamente (1) en casos limitados y/o compartir solamente con (2) recipientes específicos.
AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN, NC, NH, OH, WA, WI
La divulgación de la información sobre el abuso de alcohol y drogas podrá ser limitada por la persona que es sujeto de dicha información.
WA
Información genética No podremos divulgar información genética sin su consentimiento por escrito.
CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY
Podremos compartir la información genética únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.
AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT
Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) el mantenimiento de la información genética.
FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT
90
Importantes puntos
VIH / SIDA AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY
Se aplican algunos límites para la divulgación oral de información relacionada con el VIH/SIDA.
CT, FL
Recabamos cierta información sobre VIH/SIDA sólo con su consentimiento por escrito.
OR
Para ir al doctor
Podremos compartir la información relacionada con el VIH/SIDA (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.
Salud mental CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI
La divulgación de la información podrá ser limitada por la persona que es el sujeto de dicha información.
WA
Se aplican ciertas restricciones para la divulgación oral de información sobre la salud mental.
CT
Se aplican ciertas restricciones al uso de información sobre salud mental.
ME
Beneficios y servicios
Podremos compartir información sobre salud mental únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.
Abuso de menores o de adultos Podremos usar y compartir información sobre abuso de menores y/o adultos únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.
AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, NM, NY, RI, TN, TX, UT, WI
Otros detalles del plan 91
Health Importantes Plan Highlights puntos
Autorización del representante personal Instrucciones: Complete y firme el formulario para nombrar a un representante personal. Es requisito presentar un formulario por cada miembro. Devuélvalo en el sobre que viene con franqueo pagado. UnitedHealthcare Community Plan le otorgará a su representante personal los mismos derechos de acceso a su información de salud protegida (PHI) que se le dan a usted. Información de membresía: (persona cuya información será publicada) Nombre completo_____________________________________Número de ID______________________ Dirección_______________________________________________________ Número de seguridad social (últimos 4 dígitos)_______ Fecha de nacimiento______________________ Teléfono_______________________________________________________
Entiendo que mi autorización permanecerá en efecto por el período especificado más abajo. He tenido la plena posibilidad de leer y considerar el contenido de esta autorización. Entiendo que al firmar este formulario, confirmo mi autorización para la solicitud y liberación de mi PHI, tal como se describió en el mismo.
Going Parato ir al thedoctor Doctor
Autorización: Por la presente autorizo la solicitud y liberación de mi información de salud protegida PHI en posesión de UnitedHealthcare Community Plan a mi representante personal. Al nombrar a la persona mencionada en este formulario como mi representante personal, entiendo que estoy autorizando a UnitedHealthcare Community Plan a brindar a esta persona acceso a mi PHI y a mi historial médico, así como el derecho de hablar a UnitedHealthcare Community Plan sobre mi cuenta.
Yo_________________________ nombro_____________________ para ser mi representante personal. (Nombre del miembro) (Representante personal)
Información del representante personal: (necesaria a los fines de verificación de la privacidad)
Benefits Beneficios and y servicios Services
Período de tiempo para la representación: Desde__________________ Hasta_________________ Nota: Si no se estipula un período de tiempo, esta solicitud permanecerá en efecto hasta que el miembro o su representante legal notifiquen a UnitedHealthcare Community Plan solicitando un cambio. Su derecho a la revocación: Puede revocar esta autorización en cualquier momento mediante una notificación por escrito dirigida a UnitedHealthcare Community Plan. La cancelación de esta autorización no afectará ninguna acción que hayamos tomado con anterioridad a la recepción de su notificación por escrito. Si desea cancelar esta autorización llame a UnitedHealthcare Community Plan para obtener más información. Nombre completo__________________________ Fecha de nacimiento___________________________ Dirección___________________________________________ Teléfono___________________________ Número de seguridad social (últimos 4 dígitos)_______Relación con el miembro___________________
Otros Other detalles Plan Details del plan
Importante: Los tutores y representantes designados judicialmente u otras partes responsables deben enviar una copia de los documentos legales. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros al número que encontrará en el reverso de su tarjeta de identificación. ____________________________________________________________________________________ Firma del miembro/Solicitante Fecha ____________________________________________________________________________________ Nombre en letra de imprenta 93
Importantes puntos Para ir al doctor
Nosotros estamos aquí para servirle.
Beneficios y servicios
Recuerde, siempre estaremos listos para responder a cualquier pregunta que tenga. Solo necesita llamar a Servicios para Miembros al 1-800-414-9025, TTY: 711. Usted también puede visitarnos en internet en la dirección: MyUHC.com/CommunityPlan.
UnitedHealthcare Community Plan 1001 Brinton Road Pittsburgh, PA 15221 MyUHC.com/CommunityPlan 1-800-414-9025, TTY: 711
Otros detalles del plan 95