Como evaluar en nuestro medio a la hepatitis B en la era post vaccinal Dr Hugo Fainboim Jefe de unidad 4 “hepatopatías infecciosas” Hospital F.J. Muñiz

Impacto Global de la Infección por HBV La hepatitis B continúa siendo un problema de salud pública mundial, a pesar de la educación, screening y vacunación 2 billones de individuos Con evidencia de infección por HBV

15–40% riesgo de desarrollar cirrosis, IH o HCC

Aproximadamente 240 millones con infección crónica por HBV Lok AS et al. Hepatology 2001 Kowdley KV. J Clin Gastroenterol 2004

Principales características del HBV  Hepadnavirus. DNA doble cadena.  Forma intracelular resistente a los antivirales (cccDNA). Persistencia y reactivación.  No citopático. Daño mediado por respuesta inmune.  Asociado a hepatitis aguda, portación crónica con o sin lesión hepática, hepatitis crónica, cirrosis y/o HCC.

Infección por HBV  Distribución mundial heterogénea.

 Transmisión vertical, sexual, perinatal  Historia natural cambiante, con posibles reactivaciones provocadas o espontaneas.

 Causa importante de cirrosis ,HCC, Trasplante  Prevalecen las formas asintomáticas

 Tratamiento actual : inhibir replicación (no curación) .  Tratamiento futuro : «curación».

Patentes de endemicidad de la infección crónica por HBV Baja (%)

Intermedia (%)

Alta (%)

HBsAg+

0.5-2

2-7

>8

Infección previa

5-7

10-60

70-95

Infección perinatal

Rara (20)

Infección niños

Rara (60)

Adolescentes/ Adultos

Muy común (70-90)

Común (20-50)

No común (10-20)

“Dos semanas para cuidar tu hígado” n: 960 8

7.5%

7 6 5 4 3 2

0.94%

1 0

HBsAg +

n: 9

AntiHBc +

n: 72 Hospital F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina 2012

“Dos semanas para cuidar tu hígado” n: 960 7.5% 8

7.5%

7

6.5%6

6 5

4 3 2

0.9%

1

0 HBsAg +

n:9

AntiHBc +

n: 72

Anti-HBc+HBsAg -

N:63

Fainboim H Congreso Argentino de AAEEH 2013

Distribución geográfica de HBV Influencia de las inmigraciones

Sudeste asiatico

???

Influencia de las migraciones en Argentina Junio 1997 – Enero del 2000 ; se estudiaron portación crónica en 29.496 individuos provenientes del Sudeste Asiatico y de paises Latinoamericanos Sudeste asiático

Latinoamerica

China: 684 Taiwan:204 Corea: 104 Japon:52 Total: 1044

Peru: 16944 Bolivia:5984 Paraguay:4672 Brasil :852 Total:28452

Paludi JC –Fainboim H Congreso Argentino de Hepatología 2001

Influencia de las migraciones en Argentina Sudeste asiático n/%

HBsAg n/%

Latinoamerica

China: 648

63/9.1

Peru 16944

Taiwan:204

25/12

Bolivia: 5948

Corea: 104

16/15.3

Paraguay: 4672

Japon :52

0/0

Total: 1044

104/9.9

HBsAg n/%

Brasil: 852 28452

Paludi JC –Fainboim H Congreso Argentino de Hepatología 2001

8/ 0.03

Transmisión Sexual

Parenteral

Sexual

Horizontal

Transmisión HSH

Sexual Heterosexual

Parenteral

Sexual

Horizontal

Transmisión HSH

Sexual Heterosexual

Parenteral

Sexual

Horizontal

Vacunados solo el 17%Solo

Transmisión HSH

Vacunados solo el 17%Solo

Heterosexual

La mas frecuente en nuestro medio

Sexual

Parenteral

Sexual

Horizontal

Transmisión HSH

Sexual Heterosexual

Parenteral

Perinatal

Horizontal

Importante disminución de DIV

Vacunados solo el 17%Solo La mas frecuente en nuestro medio

Transmisión HSH

Sexual Heterosexual

Parenteral

Importante disminucióon de DIV

Perinatal

principal vía en alta endemicidad

Horizontal

Vacunados solo el 17%Solo La mas frecuente en nuestro medio

Transmisión HSH

Vacunados solo el 17%Solo

Heterosexual

La mas frecuente en nuestro medio

Sexual

Parenteral

Importante disminucióon de DIV

Perinatal

principal vía en alta endemicidad

Horizontal

Asesoramiento Carga viral Weinbaum CM, Am J Public Health 2008;98:839-845.

Hepatitis B: Historia Natural Enfermedad de Curso Clínico Variable Hepatitis fulminante

Hepatitis aguda

Resolución

Estabilización

Hepatitis Crónica

Portador Crónico

Cirrosis

Progresión

30–50 Años Feitelson et al, Lab Invest 1994. Fattovich et al, Sem Liver Dis. 2003;23:47-58.

Cirrosis Compensada

Cancer

Cirrosis Descompensada

Muerte

Epidemiology and factors related to chronicity of acute hepatitis B

A 20-year analysis in a Liver Unit in Argentina The incidence of acute hepatitis B and its evolution towards chronicity has been scarcely reported in our country.

Aim of this study To investigate clinical, biochemical features and outcome of acute hepatitis B patients in a Liver Unit in Argentina Dirchoff M y col

Study population From 1989 to 2012

n=350

Every patient with acute HBV

diagnosis that attended Muñiz hospital.

n=155 (9 HIV+) One year follow-up

Serological markers every 15 General features  Men 76% days during 2 months, then  Age 38 ±12 years monthly Sexual contact 55% Chronicity was defined when HBsAg persisted ≥ 6 months.

n=155 96,7% (n=150) resolution Only 2 pts HBeAg clearance HBeAg +120 días

Median time clearance 23 (1140) days

Median time HBsAg clearance 111 (75-171) days

3,3% (n=5) chronicity 2/9 pts HIV+ (22%) 3/146 pts HIV(2%)

Falla Hepática Fulminante en Argentina Estudio multicéntrico. 2005-2011 Etiologías

N casos (Porcentaje)

HBV

46 (29.9)

HAI

43 (27.9)

Indeterminada

37 (24)

Tóxicos/Drogas

12 (7.8)

BCS

4 (2.6)

Am Ph

4 (2.6)

HAV

2 (1.3)

Isquémica

3 (1.9)

Otro

3 (1.9)

Fuente: Mendizabal M, et al. Fulminant Hepatic Failure: A multicenter study from 6 Argentinean Transplant Centers. Liver Transplant 2013 Oral presentation. The International Liver Transplantation Society 18th Annual International Congress, Sydney, 2013 HUA, H.Italiano, F.Favaloro, H.Alemán, Sanatorio Allende y H. Privado de Córdoba

1° causa de Falla Hepática Fulminante en Argentina

Etiología de HCC en Argentina (551 casos) Etiología

Numero

Porcentaje (%)

Alcohol

182

33

HCV

181

32.8

HBV

55

10

Criptogenéticas

51

9.2

HCV-OH

35

6.3

Hemocromatosis

15

2.7

HBV-OH

12

2.2

CBP

12

2.2

HCV+HBV

7

1.3

HAI

1

0.2

HBV: 78/551: 14.1 %

Edad : 60 (r: 51-67,5) Cirrosis : 93% Hombres 72% Fassio E y col Acta Gastro. Latin 2009

Vacuna segura y efectiva

*Desde 1992 aplicación obligatoria para el personal de salud (Ley 24151)

* Incorporada al calendario nacional de vacunación desde el año 2000 Para recien nacidos (resolución 940/00)

* Niños de 11 años que no se hubieran vacunado antes (Resolución 175/03)

. Fue incorporada en la vacuna quíntuple a los 2, 4 y 6 meses de vida (Res. 773/08)

Hasta 2012 la vacuna estaba disponible en el caso de los adultos solo para los pertenecientes a los grupos en riesgo según las Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2008 • • • • • •

Quienes conviven y tienen contactos sexuales con un portador del VHB o con paciente con infección aguda por VHB. Hombres que tienen sexo con hombres o heterosexuales no monogámicos. Usuarios de drogas endovenosas. Pacientes politransfundidos. Hemodializados o con IRC antes del inicio de la diálisis. Pacientes que viven con VIH/sida.

Estudios realizados en Estados Unidos y Argentina demostraron que el 58 % y el 44 % respectivamente de los afectados por hepatitis no reconocían ningún factor de riesgo.

. .

A partir de julio del 2012 , se instaló la estrategia de vacunación universal .

Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for acute virus hepatitis. Surveillance Summaries, May 22, 2009 / Vol. 58 / No. SS-3. 13. Vladimirsky S Vigilancia de hepatitis virales en Argentina: Análisis de información obtenida por las Unidades Centinela 2007-2010. Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43:22-30.

Menores a 16 años sin cobertura 

Nacidos en otros países

 Nacimientos fuera de centros de salud

 Falta de adherencia

 Fallas en la vacunación

Evolución del calendario Nacional de Vacunación

Dosis para completar o iniciar esquemas

2003

Fiebre Amarilla FHA

Triple Bacteriana Acelular

Para zonas de riesgo

2005

2007

Embarazadas

11 años

2008

Rotavirus Varicela Meningococo

Triple Bacteriana Acelular

2009

2011

2013

2014

Gripe- HPV - Neumococo 12 meses

• Triple Bacteriana Celular • Sabin • Doble Bacteriana • BCG • Hepatitis B • Triple Viral • Cuádruple Bacteriana

< de 1 año

Gripe: Poblacion de riesgo HPV: niñas de 11 años Neumococo: < de 2 años

Universal

2015

Investigación operativa

Programa de vacunación de Hepatitis B (niños de 1 a 3 años) Dra Angela Gentile Dra Margarita Ramonet Dra Mirta Ciocca Dra M. Cristina Cañero Velasco

Cobertura de vacunación Hepatitis B por esquema y número de dosis. Año 2001 Centro de salud

RN Vivos

Cobertura 1º Dosis (%)

Cobertura 2º Dosis (%)

Cobertura 3º Dosis (%)

Hospital Prof. Alejandro A. Posadas

3956

99,92%

26,08%

20,17%

Hospital Mercante

3712

83,24%

No se aplica

No se aplica

Sanatorio Sarmiento

1967

100,00%

No se aplica

No se aplica

Zona VII A

35820

83,90%

58,40%

47,40%

Zona V

51910

98,60%

78,40%

67,47%

Jefatura PAI (GCBA)

34865

98,26%

82,08%

71,00%

Sanatorio Constituyentes

260

98,08%

No se aplica

No se aplica

Cobertura de vacunación Hepatitis B por esquema y número de dosis Año 2002 Centro de salud

RN Vivos

Cobertura 1º Dosis (%)

Cobertura 2º Dosis (%)

Cobertura 3º Dosis (%)

Hospital Prof. Alejandro A. Posadas

3427

98,34%

32,04%

23,81%

Hospital Mercante

4102

87,76%

No se aplica

No se aplica

Sanatorio Sarmiento

2147

100,00%

No se aplica

No se aplica

Zona VII A

36858

78,00%

77,10%

72,60%

Zona V

57874

85,70%

72,90%

75,00%

Jefatura PAI (GCBA)

34865

100,08%

52,74%

16,73%

Sanatorio Constituyentes

400

95,00%

No se aplica

No se aplica

Cobertura de vacunación Hepatitis B por esquema y número de dosis. Año 2003 Centro de salud

RN Vivos

Cobertura 1º Dosis (%)

Cobertura 2º Dosis (%)

Cobertura 3º Dosis (%)

Hospital Prof. Alejandro A. Posadas

3655

98,93%

52,31%

27,30%

Hospital Mercante

3640

93,41%

No se aplica

No se aplica

Sanatorio Sarmiento

2300

97,83%

No se aplica

No se aplica

Zona VII A

37254

80,96%

65,90%

78,40%

Zona V

60397

95,10%

88,70%

86,20%

Jefatura PAI (GCBA)

34880

98,91%

97,20%

78,53%

Sanatorio Constituyentes

700

94,29%

No se aplica

No se aplica

Coberturas vacuna HBV- CNV 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0

12hs

40,0

3er dosis

30,0 20,0 10,0 0,0

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Fuente: Área de coberturas, DiNaCEI

¿Se debe revacunar? 

No se debe revacunar el niño que ha tenido una vacunación completa



No requiere refuerzo el adolescente o adulto inmunocompetente con esquema completo de vacunación



En personal de salud no se indicará dosis de refuerzo ni se efectuaran nuevos controles serológicos si la determinación de anti-HBs es mayor a 10 mUI/ml luego del esquema completo.



Solo en algunas personas con riesgo continuo de infección o inmunosupresión (p. ej., pacientes hemodializados o personas con infección por VIH), debe evaluarse la necesidad de controles anuales de la respuesta inmune, aplicando una dosis de refuerzo si la concentración de antiHBs fuera menor de 10 mUI/ml.

Eficacia de la vacunación

Accepted Manuscript (2016) .Long-Term Effects of Hepatitis B Immunization of Infants in Preventing Mei-Hwei Chang et al Liver Cancer Gastroenterology (Taiwan)

HBsAg + (%) Edad (años)

Anti-HBc %

Pre-1984

5 años 1984-89

Pre 1984

10 años 1989-94

15 años 1994-99

30 Años 1999-2014