Complicaciones de la pancreatitis aguda (PA). Tratamiento vascular y no vascular. Poster no.:

S-0853

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

M. Villa Pérez, I. Artero Muñoz, E. Rivera Sánchez, J. M. Rodríguez Mesa, J. J. Muñoz Ruiz-Canela; Málaga/ES

Palabras clave:

Abdomen, Páncreas, Intervencionista vascular, Arteriografía con catéter, Ultrasonidos, Fluoroscopia, Acceso arterial, Agente de contraste-intravenoso, Complicaciones, Absceso, Quiste, Agudo

DOI:

10.1594/seram2012/S-0853

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones.

Página 1 de 20

Objetivo docente Objetivo: •

• •

Exponer los puntos clave de la anatomía pancreática, con especial atención en el conocimiento del sistema vascular, necesario para realizar un adecuado tratamiento de las complicaciones vasculares. Analizar los hallazgos radiológicos para el correcto diagnostico de las complicaciones vasculares y no vasculares de la PA. Explicar las indicaciones y los materiales usados para los distintos tratamientos percutaneos.

Revisión del tema Revisión: La PA es una afección grave con una alta prevalencia de complicaciones. Con el desarrollo del TCMD y las técnicas avanzadas intervencionistas, el drenaje percutáneo se ha convertido en la primera línea de tratamiento de las colecciones, abscesos y pseudoquistes. Círculo peripancreático: Irrigación de la cabeza del páncreas: • •

Arteria hepática à Arteria gastroduodenal à Arteria pancreatoduodenal superior. Arteria mesentérica superior à Arteria pancreatoduodenal inferior.

Ambas arterias se localizan entre el páncreas y el duodeno suministrando la irrigación de la cabeza del páncreas. Las ramas pancreáticas de la arteria esplénica irrigan el cuerpo, cola y cuello pancreático. La rama más larga e importante es la arteria pancreática magna, cuya oclusión aunque es excepcional, suele ser fatal. El cuerpo y cuello pancreático drenan en la vena esplénica. La cabeza pancreática drena en la vena mesentérica superior y vena porta.

Página 2 de 20

Complicaciones no vasculares de la PA: •

Colecciones líquidas:

Aparecen en vecindad al páncreas y de forma precoz. Frecuentemente se ajusta a los espacios anatómicos sin presentar pared identificable. La mitad de los casos se resuelven espontáneamente y la otra mitad progresan a pseudoquistes y abscesos. Sólo es necesario drenaje ante sobreinfección. •

Pseudoquistes:

Definición: Colección estéril organizada de localización peripancreática que persiste durante más de 4 semanas del comienzo de la PA. Se trata de un acúmulo de jugo pancreático encapsulado por una pared bien definida de tejido fibroso o de granulación. Aparece en el 10-20% de los pacientes con PA. Generalmente en localización retroperitoneal. Aproximadamente la mitad de los pseudoquistes se resuelven espontáneamente y el 25 % se sobreinfectan. ¿Cuándo tratarlos? • • • • • •

Crecimiento persistente (pseudoquistes de más de 5 cm que han estado presente durante más de 6 semanas) Dolor severo. Infección. Hemorragia Obstrucción biliar. Obstrucción gastrointestinal.

Con la llegada del TCMD, el drenaje percutáneo se ha convertido en la estrategia terapéutica preferida para muchos pseudoquistes pancreáticos (con una tasa de recurrencia del 5% al año).

Página 3 de 20

•

Necrosis pancreática (NP):

La NP es considerada como una de las complicaciones más importantes de la PA y el indicador más importante de severidad. Se define como "necrosante" cuando afecta a más del 30% de la glándula Se tratan de áreas focales o difusas de parénquima pancreático no viable.. Ocurre en el 10-15% de todas las PA. Generalmente ocurren entre las 48 y 96 h del comienzo de los síntomas; pudiendo ser un TCMD en las primeras 12 h falsamente tranquilizador. La PN puede estar asociada a disrupción del conducto pancreático principal à alto riesgo de infección. Mortalidad: • •

PN infectada: 15-50%. PN estéril: 10%

Causa: Trombosis de la microcirculación pancreática. Diagnóstico: Ausencia de realce parenquimatoso pancreático tras la administración de contraste i.v. Una medición de menos de 30UH presenta una buena correlación con áreas de necrosis, mientras que el parénquima normal presenta 80-150UH. La infección es la complicación mayor de la PN (30-70% cases). Es responsable del 80 % de las muertes por PN severa. PN estéril: En principio tratamiento médico. •

Absceso pancreático:

Colección intraabdominal bien delimitada con pus en su interior que generalmente se localizan en proximidad del páncreas. Contienen pus con más o menos detritus necróticos.

Página 4 de 20

Suelen aparecer de forma tardía (a las 4-6semanas de la aparición de los síntomas). Mortalidad 70-80%. Diagnóstico: Áreas focales de baja atenuación en la vecindad del páncreas rodeadas de una pared gruesa que suele realzar con contraste i.v. La presencia de burbujas de gas son altamente sugestivas (20% de los abscesos contienen gas). Tasa de éxito del drenaje percutáneo: 50-80%. Requerimientos para la realización de un drenaje: • • •

#50.000 plaquetas / µL. # 1,5 de INR. En deficits de coagulación: Se debe intentar estabilizar la coagulación previa a la realización del procedimiento (concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado y administración de vitamina K).

Los catéteres deben ser colocados favoreciendo el drenaje mediante la gravedad, realizándose lavados con suero salino cada 8h. ¿Cuándo retirar el catéter? 1. 2.

Cuando no se observe colección residual en un control de TC. Cuando el débito del drenaje no sea purulento o se obtenga menos de 10ml /día en dos días consecutivos.

Ante una colección colapsada en TCMD + debito persistente a través del drenaje à Cosiderar comunicación con el ducto pancreático. Necrosectomía percutanea Consiste en el desbridamiento quirúrgico mínimamente invasivo de focos de necrosis pancreática infectada mediante la utilización de drenajes percutaneous que sirven como puerta de acceso. Se requiere la colocación previa de un catéter pig-tail de 8,5F en el interior de la cavidad. Utilizando de guía a dicho catéter se realizar dilatación sucesivas del tracto para insertar una vaina de 30F que permita el paso de un desbridador. Se retira el material sólido de

Página 5 de 20

la cavidad a través de un nefroscopio que permite además de desbridar, irrigar y aspirar de forma intermitente la cavidad. La cirugía puede quedar reservada para aquellos paciente que estén hemodinámicamente inestables y que requieren grandes y rápidos necrosectomías que solo se pueden realizar mediante una incisión quirúrgica abierta.

Complicaciones vasculares (25% de pacientes con PA) •

1. Trombosis venosa:

Complicación vascular más frecuente. Causa: *Secundario a lesión inflamatoria intimal. *Compresión externa producida por colecciones líquidas. Localización: Vena esplénica (10-40%), vena mesentérica superior and vena porta. Puede asociarse a infarto hepático y formación de colaterales portosistémicas. •

2. Hemorragia gastrointestinal:

La hemorragia GI es una de las complicaciones de la PA más peligrosas. La hemorragia masiva es una complicación rara pero frecuentemente letal. Causas: •

• • •

Erosión de las estructuras vasculares debido a la actividad proteolítica de las enzimas pancreáticas liberadas en paciente con pancreatitis crónica recurrente o trauma severo. Formación de pseudoaneurismas. Crecimiento de pseudoquistes y ruptura del mismo en el interior de estructuras gastrointestinales o en el interior de un pseudoquiste. Ocasionalmente, los pseudoquistes erosionan grandes estructuras vasculares como la aorta o la vena porta. Arteria esplénica > gastroduodenal > pancreatoduodenal > peripancreatic vessels.

Página 6 de 20

Alta tasa de mortalidad. La angiografía es la técnica de elección en la identificación del punto de sangrado y su causa. La fuente y el lugar del sangrado son generalmente diagnosticados mediante la identificación de cambios erosivos arteriales y formación de pseudoaneurismas. Cirugía indicada si: 1. 2. 3. 4. 5.

Sangrado activo Paciente inestable Fallo de embolización Infección Compresion extrínseca.

•

3. Pseudoneurismas (PSA):

Anormalidad vascular común que representa la disrupción de la pared arterial con flujo conservado y confinado a la pared arterial generalmente contenido por la adventicia. 3,5-10% de paciente con PA. Causa: Efectos lesivos de las enzimas pancreáticas sobre la pared de las arterias Localización: Esplénica (40%), gastroduodenal (30%), pancreaticoduodenal (20%). Diagnosis: TCMD en fase arterial: delimita la morfología del pseudoneurisma como una dilatación sacular de la arteria con relleno de contraste en fase arterial. El TCMD permite la identificación de focos de posible sangrado activo permitiendo la ilustración de un mapa vascular que pueda ayudar en el posterior procedimiento intervencionista. Manejo: Cuando hay síntomas y PSA: Tratar. Importancia de la localización. Los de localización extravisceral suelen ser de mayor urgencia. Si no se trata, la ruptura extravisceral se asocia con una mortalidad del100%.

Página 7 de 20

Valorar: tamaño, cuello y aporte vascular suplementario.

Images for this section:

Fig. 1: Anatomía del Páncreas.

Página 8 de 20

Fig. 2: Anatomía.

Página 9 de 20

Fig. 3: PA grado E con extensión pleural de un pseudoquiste abdominal.

Página 10 de 20

Fig. 4: (a) TCMD con contraste i.v. en fase portal muestra necrosis de cuerpo y cola pancreática (flecha). Además se observa una colección abdominal en localización anterior al páncreas, de paredes finas, diagnosticado de pseudoquiste. (b) Se realizó punción con aguja de 18 G y colocación de drenaje percutáneo de 8,5 F. Se observó buena evolución radiológica en el siguiente control de TCMD.

Página 11 de 20

Fig. 5: (a) Paciente con hígado graso y necrosis focal de la cola pancreática con una colección homogenea en la celda pancreática y subespléncia. (b) Otro paciente PN focal en el cuello pancreático. Se detectaron menos de 30UH en las áreas de necrosis marcadas con círculo.

Página 12 de 20

Fig. 11: Sangrado intrapseudoquístico: Paciente que ingresa por dolor abdominal, caída del hematocrito e historia de pseudoquiste pancreático (a y b):TCMD en fase portal muestra colelitiasis y una colección de localización centroabdominal, con paredes realzadas e imagen de alta atenuación en su interior sugestivo de sangrado en el interior de un pseudoquiste. (c and d) :Se realizó angiografía convencional del tronco celiaco y de arteria mesentérica superior los cuales no mostraban extravasados de contraste. La hemorragia se autolimitó de forma espontánea.

Página 13 de 20

Fig. 10: Paciente que ingresa en urgencias por hemorragia digestiva baja, caída del hematocrito y dolor abdominal. Estudio angiográfico convencional donde se evidencia extravasado de contraste en arteria pancreatoduodenal inferior rama de la arteria mesentérica superior (círculos). Se realiza cateterización supraselectiva con embolización con coils y posterior control del sangrado.

Página 14 de 20

Fig. 9: Paciente con PA severa. (a. b. y c):TCMD en fase arterial: (a) Acúmulo de líquido de alta densidad en localización perihepática, muy sugestivo de hemoperitoneo. (b) Se observa aumento de la atenuación de la grasa peripancreática y realce de un vaso arterial tortuoso en proximidad de la zona de probable hemoperitoneo. (c). Enorme sangrado intraperitoneal alrededor de la curvatura mayor gástrica (d) Se realizó angiografía convencional, la cual mostraba un extravasado de contraste en la arteria pancreatoduodenal inferior, rama de la arteria mesentérica inferior. Se embolizó con coils consiguiéndose controlar el sangrado. No obstante el paciente falleció en los días sucesivos (e and f).

Página 15 de 20

Fig. 8: Trombosis venosa: (a y b) Paciente con PA que muestra en el TCMD en fase portal, defecto de repleción en el interior de la vena mesentérica superior y la vena porta (flechas) compatible con trombosis portal y mesentérica. (c) Paciente con PA grado D con defecto de repleción en el interior de la vena esplénica (flecha) compatible con trombosis. (d) Otro paciente con gran trombosis de la porta derecha y formación de colaterales perigástricas (flechas).

Página 16 de 20

Fig. 7: Necrosectomía percutánea: (a) PN aguda severa del cuerpo y cola pancreática con una colección no organizada peripancreática. El paciente no mejoraba clínica ni analíticamente, sospechándose entonces sobreinfección de dicha colección.(b) Se procedió a la colocación de catéter pig-tail de 8,5F(flecha). Se realizó dilatación progresiva del tracto para permitir el paso de una vaina de 30F (flecha) y así introducir el desbridador (c). (d) TCMD con contraste en fase portal muestra mejoría significativa de la colección peripancreática con casi resolución de las mismas.

Página 17 de 20

Fig. 12: Pseudoneurisma: (a) Imagen de angiogafía convencional que muestra PSA de la arteria esplénica. (b)Se embolizó el PSA mediante coils de platino. (c)Control postembolización que muestra ausencia de relleno del pseudoneurisma y ausencia de complicaciones del procedimiento.

Página 18 de 20

Fig. 6: Absceso peripancreático: (a) TCMD en fase portal muestra zonas de necrosis en la cola pancreática (flecha), rodeada por una colección anfractuosa de paredes realzadas. (b) La colección peripancreática fue pinchada mediante aguja de 18 G obteniéndose material purulento que se envió para microbiología. (c)Se diagnosticó de absceso peripancreático y se dejó colocado un catéter de drenaje de 8,5 F sobre el que se realizaron lavados periódicos. (d) En el TCMD de control en fase portal se muestra una colección residual de tamaño en torno a 2cm localizada en el espacio pararrenal anterior izquierdo (flecha).

Página 19 de 20

Conclusiones Conclusiones: Las complicaciones de la pancreatitis aguda son muchas y potencialmente muy severas, especialmente las complicaciones vasculares. La radiología vascular intervencionista juega actualmente un papel cada vez más importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las mismas.

Página 20 de 20