Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(3):537-547

TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Quirúrgico “Miguel Enríquez”. Ciudad Habana COMPORTAMIENTO EN UTI DEL PACIENTE OPERADO DE TÓRAX. Dr. José Luis Ruiz labrada,1 Dr. José Pablo Heredia Guerra,1 Dr. Jorge Soneira Pérez,1 Julio Antonio Mateo Arce2 y Dra. Martha Vázquez Cruz.3 RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo de carácter retrospectivo con los pacientes sometidos a cirugía electiva de tórax admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente Dr. “Miguel Enríquez” durante el período comprendido de Enero del año 2000 a Diciembre del 2004, excluyendo los pacientes con historia clínica incompleta. La muestra quedó conformada por 26 pacientes, los cuales se dividieron en tres grupos, según el tipo de cirugía realizada: a) resección pulmonar por neoplasia de pulmón, b) esofagogastrectomía de Ivor Lewis por tumores del tercio inferior del esófago y c) reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema buloso uni o bilateral. Para cada grupo se analizaron variables como: sexo, edad, PFV pre-operatorias, complicaciones, causas de ventilación mecánica y causas de fallecimiento; llegándose a la conclusión de que predominó la cirugía de resección pulmonar en edades comprendidas entre 30 y 64 años; las principales complicaciones se presentaron en los pacientes con reducción de volumen pulmonar y fueron: la agudización de insuficiencia respiratoria crónica y ECV isquémica, a su vez estas complicaciones fueron las principales causas de ventilación mecánica, pero no se relacionaron con los fallecimientos, siendo el TEP la principal causa de muerte con dos casos; uno en el grupo de resección pulmonar y otro en el grupo con esofagogastrectomía.

Palabras claves: resección pulmonar, esofagogastrectomía, reducción de volumen pulmonar.

1 2

3

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.

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La atención del paciente operado complejo constituye una de las principales causas de admisión en una UCI, dentro de ellas, el paciente operado de tórax representa un reto para el intensivista, por tratarse de una cirugía de alta complejidad, que es realizada en centros muy especializados, por ello, para lograr resultados positivos en este tipo de pacientes es imprescindible contar con un equipo multidisciplinario que garantice una adecuada evaluación preoperatoria, un manejo anestésico especializado, una cirugía efectiva y una atención postoperatoria integral en UCI. Como aspectos relevantes, que pueden resultar determinantes en evolución ulterior se destacan las alteraciones de la función pulmonar que sufren estos pacientes, dependientes de la técnica utilizada en el proceder, ya sea por toracotomía o por videotoracoscopia (VTC), el decúbito lateral (DL) durante el acto quirúrgico, la anestesia general, la miorelajación, el uso de Ventilación pulmonar Selectiva (VPS),1 que permite mantener la oxigenación y la ventilación a través de un solo pulmón para obtener un campo quirúrgico optimo, para aislar y evitar la contaminación con sangre o pus proveniente del otro pulmón o evitar fugas aéreas a nivel bronco-pleural.1 En un tórax abierto, con el paciente anestesiado y paralizado y el pulmón proclive colapsado, el paciente se ventila sólo con el pulmón declive, el cual está hiperperfundido (flujo sanguíneo dependiente de la gravedad) e hipoventilado,1,2 que se comporta como un verdadero shunt intrapulmonar. La hipoventilación del pulmón declive se acentúa por la presión ejercida por el contenido abdominal contra el diafragma, que dificulta la distensión pulmonar, como consecuencia se produce una alteración de la relación ventilación-perfusión (V/Q), que se puede manifestar con hipoxemia en el transperatorio;2 situación esta que debe ser vigilada y evitar que perdure en el tiempo, para lograr esto se recomienda: utilizar FiO2 altas (los riesgos de toxicidad y atelectasias no son relevantes teniendo presentes los beneficios que aporta, además el corto periodo de tiempo quirúrgico y el uso de un volumen tidal adecuado evitan la toxicidad y las atelectasias respectivamente);3 ventilación con volumen tidal ajustado a las características del paciente y vigilando los valores de la presión meseta evitando la posibilidad de barotrauma, sobre todo con disminución de la compliance (un valor recomendado es el de 8 a 10 ml/Kg);4,5 es recomendable mantener normocapnia usando los métodos antes mencionados sin modificar la ventilación minuto, así evitamos los efectos del acortamiento del tiempo espiratorio (auto-PEEP, elevación, presión vías áreas).1 A pesar de todas estas medidas es frecuente la ocurrencia de hipoxemia durante el transoperatorio, que cederá al ser ligada la arteria lobar o pulmonar, mientras se podría, en el pulmón proclive, proceder a una insuflación intermitente con FiO2 de 100% cada 5 min. El uso de CPAP selectiva para el pulmón proclive reduce el shunt, mejorando la oxigenación y se aplica generalmente niveles de 5 a 10 cmH2O.1-7 Otros elementos a tener presentes son los problemas específicos derivados de la cercanía de grandes Vasos y vía aérea, que podrían provocar accidentes como sangrado, pérdida de la vía aérea sobretodo en masas de mediastino anterior. No debemos olvidar que el cirujano opera en el mismo sitio que el anestesiólogo con la ventilación produciendo insuflación intratorácica transoperatoria.1 En términos generales, la cirugía de tórax causa importantes modificaciones de la fisiología respiratoria, la cuales están determinadas por la disminución de parénquima pulmonar efectivo (en los casos de neumonectomía o resección de un lóbulo o segmento pulmonar), el efecto mecánico del estómago dentro de la cavidad torácica (en los pacientes con esófago-gastrectomía de Ivor Lewis), el dolor torácico, y las

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atelectasias; todas estas situaciones son generadoras de hipoxia e inducen arritmias cardiacas y disminución del gasto cardiaco.1-10 De las condiciones mencionadas, un pilar de extrema importancia es el manejo de la prevención del dolor con una efectiva analgesia postoperatoria. Se conoce que una de las intervenciones consideradas más dolorosas es la toracotomía posterolateral. Por ello, es necesaria una analgesia satisfactoria que permita al paciente realizar fisioterapia respiratoria en el postoperatorio y así disminuir las complicaciones pulmonares.10-14 Son múltiples los efectos del dolor de forma sistémica,11 pero se hace útil mencionar aquellos que influyen en el desarrollo evolutivo del tipo de pacientes que nos ocupa, recordemos que la presencia de este síntoma es producido por diversas causas dentro de las que tenemos: tipo de Incisión (intercostal, esternotomía), presión ejercida por los separadores en las estructuras anatómicas, mantenimiento de tubos pleurales, presión ejercida sobre la herida quirúrgica; a su vez el dolor genera los siguientes efectos deletéreos: respiración antálgica (rápida y superficial), incapacidad para toser, retención de secreciones, hipoventilación de estructuras alveolares, estimulación Simpática (taquicardia, liberación de hormonas catabólicas y reducción de las anabólicas con retención de sodio y agua, aumento del trabajo cardiaco y del consumo de oxígeno, riesgo de isquemia miocárdica e IMA, reducción de actividad física, éstasis venoso con riesgo de trombosis, íleo, náuseas y vómitos por impulsos de vísceras y estructuras somáticas. La acción de cada una de ellas es capaz de provocar efectos tales como la presencia de atelectasias, Hipoxemia mantenida, demanda de asistencia ventilatoria con retraso en el destete y la relación directa que esto tiene con los indicadores de mortalidad y posibilidad de infección asociada a la ventilación mecánica. En el período de Enero del 2000 a Diciembre del año 2004 se admitieron en nuestra Unidad 50 pacientes sometidos a cirugía electiva de tórax por tres patologías básicas: a) neoplasia pulmonar; b) neoplasia del tercio inferior del esófago y c) enfisema buloso, los cuales requirieron resección de un segmento o lóbulo o neumonectomía, esofagogastrectomía de Ivor Lewis, y resección uni o bilateral de bulas (reducción de volumen pulmonar), como parte de una línea de investigación establecida en nuestra Institución por el grupo de cirugía torácica, constituyendo todos casos complejos que exigen un elevado rigor profesional. Por todo lo anterior nos propusimos conocer como ha sido el comportamiento de los casos ingresados durante el postoperatorio mediato en la unidad de cuidados intensivos, caracterizar la muestra según edad y sexo, identificar las principales causas de ventilación mecánica en la muestra, identificar la relación entre las PFV preoperatorios y la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria, definir las principales complicaciones presentadas por los pacientes operados de tórax según tipo de cirugía, identificar las principales causas de fallecimiento según tipo de cirugía. Es vital que para garantizar una calidad satisfactoria en este seguimiento se hizo una evaluación preoperatorio por UTI lo que nos permitió conocer al paciente que llegó al Servicio y determinar qué recursos materiales necesitaría, así como las posibles complicaciones, sin sustituir la evaluación por Anestesiología. Una ideal evaluación debe ser multidisciplinaria (Anestesiología, Neumología, Cardiología y Terapia Intensiva).

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Creemos que los aspectos planteados anteriormente nos pone ante el reto de ir en busca de la excelencia en la asistencia de este tipo de pacientes por lo que nos preguntamos. ¿Hacemos un adecuada preparación y selección de los pacientes?, ¿Que garantizaría una adecuada evaluación Integral de los pacientes e influir en su Evolución posterior? Esto y otras inquietudes nos llevaron ha realizar el trabajo considerándolo el inicio de nuevos proyectos sobre el tema. MATERIAL Y MÉTODO. Se trata de un estudio descriptivo de carácter retrospectivo, realizado con los pacientes sometidos a cirugía electiva de tórax admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Quirúrgico Dr. “Miguel Enríquez”, durante el periodo de Enero del año 2000 a Diciembre del 2004. Para realizar la investigación se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: • Pacientes operados urgencia por trauma o heridas por arma blanca o de fuego. • Pacientes con historia clínica incompleta. El universo estuvo constituido por 50 pacientes, que ingresaron en nuestra unidad tras ser sometidos a cirugía de tórax, de los cuales se excluyeron 24 por no cumplir con los criterios de selección y finalmente la muestra quedó conformada por 26 casos. Para darle salida a los objetivos específicos se definieron tres grupos de pacientes, de acuerdo al tipo de cirugía practicada: a) resección pulmonar (para los pacientes operados por neoplasia de pulmón, a los cuales se les realizó neumonectomía o lobectomía), b) esofagogastrectomía de Ivor Lewis (para los pacientes operados por neoplasia del tercio inferior del esófago, y c) reducción de volumen pulmonar (resección de bulas en pacientes con enfisema bufoso uni o bilateral) y se categorizaron los siguientes las siguientes variables para cada uno de ellos. • Sexo: masculino y femenino. • Edad: (15 a 29 años), (30 a 64), (65 a 74), (75 o más). • PFV preoperatorios: Capacidad Vital (menor o mayor del 50% de la predicha) y VEF1 (menor o mayor de 2 L). • Complicaciones. • Causas de ventilación mecánica. • Causas de fallecimiento. • Estadía en UTI. Fuente de Información: Historia Clínica e informe quirúrgico. Método de Recolección: modelo de encuesta donde se contempla las variables de estudio. Los datos recogidos se transcribieron a un modelo de vaciamiento según variables y categorías definidas. Se utilizó el programa Excel de Microsoft en paquete estadístico para los cómputos matemáticos. Una vez procesada la información, los resultados se expresan en indicadores: valores promedios y porcentaje. El análisis se basó en distribuciones de frecuencias absolutas, relativas y acumuladas. Se compararon los resultados con algunos autores en relación a esta temática, según bibliografía consultada.

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Se confeccionaron tablas de salidas, elaborándose en algunos casos diferentes tipos de gráficos según la naturaleza de la variable y representados de forma combinada para hacer más evidentes los resultados fundamentales de nuestra investigación. Con la síntesis y la generalización en el proceso de la discusión pude dar salida a los objetivos propuestos inicialmente, arribar a conclusiones concretas y hacer algunas recomendaciones precisas. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. Durante el período comprendido en esta etapa objeto de estudio admitimos en nuestra unidad 50 pacientes sometidos a cirugía de tórax, de los cuales fueron excluidos 24, 10 por tratarse de cirugía de urgencia y 14 por falta de datos en la historia clínica. Al final la muestra de estudio estuvo constituida por 26 pacientes. En los cuadro 1 y 2 se refleja la distribución de la muestra por sexo y por grupos de edad, respectivamente. Como se puede apreciar, el grupo con un número significativamente mayor de casos fue el de los pacientes con resección pulmonar, con 18 casos, que representó el 69.2% del total, con un franco predominio del sexo masculino en los tres grupos. Cuadro 1: Distribución de la muestra según sexo. Sexo n = 26 Masculino Femenino Total

Resección Pulmonar Nº % 13 50 5 19.2 18 69.2

Esofagogastrectomía de Ivor Lewis Nº % 3 11.5 0 0 3 11.5

Reducción de volumen pulmonar Nº % 4 15.3 1 3.8 5 19.2

Total Nº 20 6 26

% 76.9 23 100

Cuadro 2. Distribución de la muestra según grupos de edad.

Edad n =26 15 – 29 30 – 64 65 – 74 75 o más

Resección Pulmonar Nº 1 12 5 0

% 3.8 46.1 19.2 0

Esofagogastrectomía de Ivor Lewis Nº 0 2 0 1

% 0 7.6 0 3.8

Reducción de volumen pulmonar Nº 2 3 1 0

% 7.6 11.5 3.8 0

En la actualidad se considera el cáncer de pulmón es el más frecuente que padece la humanidad, con una incidencia predominante en varones, en proporción de 2 a 1 con relación a las mujeres, en las cuales constituye la principal causa de muerte por cáncer, por delante del cáncer de mama.14,15

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A su vez la edad predominante para los tres grupos estuvo entre 30 y 64 años, resultado que se aproxima a los de publicaciones recientes, como la de Fu JB y colaboradores, quienes en un estudio epidemiológico plantean que la edad media de diagnóstico para el cáncer de pulmón fue de 66 años para ambos sexos.16 En el cuadro 3 se muestran las pruebas funcionales ventilatorias pre-operatorias de los casos incluidos en el estudio, tomamos en éste estudio solo la capacidad vital (CV) y el volumen espiratorio en un segundo (VEF1). Observamos que 2 casos fueron operados con capacidad vital inferior al 50% de la predicha y con un VEF1 inferior a 2 L, ambos casos fueron pacientes con neoplasia de pulmón sometidos a resección lobar, el resto de los pacientes fueron operados con PFV consideradas óptimas para la cirugía. Algunos autores consideran que en pacientes con una disminución significativa del VEF1 deben ser sometidos a test. de ejercicio, por cuanto el riesgo de complicaciones post-operatorias se incrementa en estos casos; un consumo tisular de oxígeno inferior a 10 mL/Kg./min. debe ser considerado prohibitivo de cirugía, no obstante un criterio aislado no debe usarse para excluir a un paciente de la cirugía, en estos casos el beneficio de la cirugía puede ser avalado por otros estudios o considerarse una cirugía no radical, como la lobectomía en el cáncer de pulmón, incluso experiencias en la reducción de volumen pulmonar en algunos pacientes considerados inoperables han demostrado que se puede realizar la resección del cáncer con seguridad.18 Por su parte Miller JD y colaboradores tras un estudio randomizado de 6 meses de duración, consideran que la reducción de volumen pulmonar produce una mejoría significativamente mayor que una terapéutica médica óptima en pacientes con enfisema pulmonar avanzado, lográndose mejoría de las pruebas funcionales ventilatorias tras la cirugía.18 Cuadro 3. Relación entre la CV y VEF1 en los pacientes ventilados según tipo de cirugía. PFV n = 26 CV < 50% CV > 50% VEF1 < 2L VEF1 > 2L

Resección Pulmonar Nº % 2 7.6 17 65.3 2 7.6 17 65.3

Esofagogastrectomía de Ivor Lewis Nº % 0 0 2 7.6 0 0 2 7.6

Reducción de volumen pulmonar Nº % 0 0 5 19.2 0 0 5 19.2

De los 26 casos estudiados, 7 presentaron complicaciones (lo que representó el 26.9% del total), siendo la agudización de una insuficiencia respiratoria crónica, la enfermedad cerebrovascular isquémica (ECV) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) las más frecuentes con dos casos de cada una, para un 7.6% del total de casos estudiados. Estos resultados se muestran en el cuadro 4. Las complicaciones predominaron en el grupo con reducción de volumen pulmonar con 4 casos, lo que representó el 80% de los pacientes de este grupo. Dos pacientes sufrieron agudización de una insuficiencia respiratoria crónica (uno de ellos fue un paciente con resección bilateral de bulas) que no resultaron letales, ambos casos tenían

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PFV preoperatorios adecuadas; y dos pacientes de este grupo sufrieron ECV isquémica, lo cual puede estar relacionado, en nuestra opinión, con la hipoxia e hipoperfusión tisular a que estuvieron sometidos estos pacientes. Nuestros resultados no concuerdan con la bibliografía revisada, siendo la RVP considerada por algunos autores un proceder efectivo, con una incidencia menor de complicaciones.19-26 En cambio, la incidencia de complicaciones en el grupo de pacientes con resección pulmonar fue baja, con 1 caso que sufrió un tromboembolismo pulmonar fatal. Este resultado coincide con la bibliografía revisada, considerándose la resección pulmonar unilateral un proceder seguro, asociado con una baja morbilidad y mortalidad.27 En el grupo sometido a esofagogastrectomía se presentaron dos complicaciones: un caso con TEP fatal y un paciente sufrió PCR en el postoperatorio inmediato. En relación con la resección de los tumores de esófago, en la literatura revisada se reporta una baja incidencia de complicaciones (lo cual difiere con nuestra serie), entre las que predominó la fuga anastomótica, con baja incidencia de complicaciones pulmonares, teniendo los casos buena sobrevida a corto plazo, lo cual se ha relacionado con los avances obtenidos en las técnicas quirúrgicas, así como en el manejo anestésico y postoperatorio.28,29 En nuestra serie no se presentaron complicaciones atribuibles a la técnica quirúrgica en ninguno de los tres grupos. Cuadro 4. Complicaciones observadas en la serie, por grupos.

Complicación

Resección Pulmonar

Esófagogastrectomía de Ivor Lewis

Reducción de volumen pulmonar

Total

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Nº

%

Agudización de Insuf. Resp.

0

0

0

0

2

7.6

2

7.6

ECV

0

0

0

0

2

7.6

2

7.6

TEP

1

3.8

1

3.8

0

0

2

7.6

PCR

0

0

1

3.8

0

0

1

3.8

En el cuadro Nº 5 se muestran las causas de ventilación mecánica en estos pacientes. Como se puede aprecias las principales causas de ventilación mecánica estuvo determinada por las complicaciones, las cuales predominaron en el grupo de pacientes con reducción de volumen pulmonar, siendo la agudización de la insuficiencia respiratoria y la ECV isquémica las más frecuentes, con dos casos de cada una, para un 33.3% del total de ventilados en cada caso. Aunque muchos autores coinciden en señalar que la RVP es un proceder efectivo que mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes con enfisema buloso,19,24,30 Schipper PH y colaboradores en su serie de 43 pacientes a los cuales se les realizó resección de bula enfisematosa gigante en el Hospital Barnes-judío entre marzo de 1994 y junio del 2002, reporta que el 9% de los casos requirió ventilación mecánica postoperatoria.25 Por su parte, Hillier JE y colaboradores reportan una estrategia de ventilación transoperatoria con presión limitada, con hipercapnia permisiva que evita la

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hiperinsuflación dinámica y sin necesidad de admisión en UCI después del procedimiento.24 Cuadro 5. Principales causas de ventilación mecánica en la serie. Resección Pulmonar

Causas n=6 Agudización de Insuf. Resp. TEP ECV

Esofagogastrectomía de Ivor Lewis

Reducción de volumen pulmonar

Nº

%

Nº

%

Nº

%

0

0

0

0

2

33.3

1 0

16.6 0

1 0

16.6 0

0 2

0 33.3

En el cuadro Nº 6 se muestran las principales causas de fallecimiento en nuestra serie. Apreciamos que en nuestra muestra tuvimos un total de 3 fallecidos, 2 de ellos (por TEP y PCR, para un 33.3% en ambos casos) en el grupo con esofagogastrectomía de Ivor Lewis, y se produjo una muerte por TEP en el grupo de pacientes con resección pulmonar de 18 pacientes 1 (5,5%). No se produjeron muertes en el grupo con reducción de volumen pulmonar; este resultado coincide con la bibliografía revisada, las cuales consideran que la RVP es un proceder efectivo con una alta tasa de sobrevida.20,25 En el grupo con esofagogastrectomía las muertes por complicaciones no relacionadas con la cirugía, resultado que difiere de la literatura revisada,28,29 y que puede avalarse por la pericia de nuestro grupo de cirugía torácica; por su parte Law S y colaboradores consideran que las complicaciones pulmonares están relacionadas con la mortalidad, en esta serie las complicaciones pulmonares se presentaron en el 15.9% de los pacientes cometidos a resección transtorácica de cáncer de esófago, y fueron responsables del 55% de las muertes, considerándose que la edad avanzada y la pérdida de sangre fueron predoctoras de mortalidad.31 En el grupo de pacientes con resección pulmonar se presentó un caso de TEP fatal, una incidencia superior a la reportada por Sugarbaker DJ y colaboradores, quienes en su estudio reportan un 1,5% de incidencia de TEP en 328 pacientes sometidos a neumonectomía extrapleural,32 siendo esta una complicación no relacionada con el proceder quirúrgico. Por su parte Goodney PP y colaboradores consideran que la moralidad perioperatoria del cáncer de pulmón está relacionada con la pericia y la especialización del cirujano.33 Cuadro 6. Causas de fallecimiento en la serie. Causas

TEP PCR

Resección Pulmonar n = 18 Nº % 1 5.5 0 0

Esofagogastrectomía de Ivor Lewis. n = 3 Nº % 1 33.3 1 33.3

Reducción de volumen pulmonar Nº % 0 0 0 0

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En nuestro estudio predominó el grupo de pacientes sometidos a resección pulmonar (lobectomía o neumonectomía), con edades comprendidas entre 30 y 64 años. El 7.6% de los pacientes con resección pulmonar fueron operados con pruebas funcionales ventilatorias no idóneas (VEF1 y CV disminuidas), lo cual no influyó en la aparición de complicaciones pulmonares en estos casos. Las principales complicaciones fueron la agudización de insuficiencia respiratoria crónica y la ECV isquémica, las cuales se presentaron en los pacientes con reducción de volumen pulmonar y constituyeron la principal causa de ventilación mecánica. No se presentaron complicaciones atribuibles a la técnica quirúrgica. La principal causa de fallecimiento fue el tromboembolismo pulmonar con dos casos, uno se presentó en los pacientes con resección pulmonar y otro en el grupo de esofagogastrectomía. No se produjeron fallecimientos a corto plazo en el grupo con reducción pulmonar, demostrando que es un proceder efectivo y seguro. Teniendo en cuenta la complejidad de la cirugía de tórax y la importancia del conocimiento adecuado de la técnica, los cuidados pre y postoperatorios que deben tenerse en este grupo de pacientes y ante la falta de estudios previos sobre este tema en nuestro servicio, recomendamos realizar en el futuro un estudio más exhaustivo relacionado con el manejo en UTI de este importante grupo de pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Roque Joaquín. Modalidades Ventilatorias en Anestesia para cirugía torácica Ponencia III congreso virtual Mexicano de anestesiología 2000. 2. Llorens. J, Belda Fj, Belda FJ, LLorens J Ventilación mecánica en cirugía torácica. ED Vent Mec en Anest. Madrid, Aron 1999; 211 – 266. 3. Marks JD, Áspera A, Kraemer RW, Katz JA. Pressure on flow limitations of anesthesia ventilators. Anesthesiology 1989; 71,403. 4. Winter PM, Smith G. The Toxicidad of Oxygen. Anesthesiology 1972; 37: 210. 5. Flacke JW, Thomson PS, Read PC. Influence of tidal volumen and pulmonary artery occlusion on arterial oxygenation during endobronchial Anesth. Sduth Med J. 1976; 69: 619. 6. Malmquist G. Maintenance of oxygenation during one lung ventilation: Effect of intermittent reinflation of collapsed Lung With Oxygen. Anesth. Analg. 1989; 89: 763. 7. Eisenkraft JB; Thys OM, Cohen E, Kaplan JA, Homodynamic effects of CPAP and PEEP during one lung Anesthesia with insuflurance. Anesth 1984; 61: A520. 8. Unzueta MC. Ventilación pulmonar selectiva repercusión en la mecánica pulmonar ¿Esta indicada la ventilación controlada por presión? VI jornada nacional de anestesia, reanimación, cuidados críticos, y terapia del dolor Valencia 2004. 9. Tugrull M, Conci E, Koradeniz H, Senturk M, Pembeci K, Akpir K. Comparison of Volumen Controlled ventilation during one lung Anesth. Br J. Anesth 1997; 79: 306 – 310. 10. Asad SC. Manejo del dolor postoperatorio en pacientestes de cirugía torácica. Curren opinión in Anesth. 2001; 14: 67 – 91. 11. Paladino B. Optimización del tratamiento del dolor Ponencia III Congreso virtual Mexicano de anestesiología 2000. 12. Bullingham Res. Optimum manegement of post operative pain. Drug 1985; 29: 376 – 386.

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