CÓDIGO: ATA-R-01

ATENCIÓN ASISTENCIAL

VERSIÓN: 01

FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

Fecha Efectiva: 18/08/09 PÁGINA 1 DE 12

CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR

Dra. Ana María BertolottoCepeda Pediatra

REVISADO POR

APROBADO POR

Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Neonatóloga Jefe Unidad de Recién Nacidos

Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica

Dra. Carolina Guzmán Cruz Directora Departamento de Pediatría

10-03-10

16-03-10

Fecha y Firma

Fecha y Firma

Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema

PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: Neumonía Neonatal CÓDIGO CIE-10 P 23 DEPARTAMENTO (S) Pediatria- Unidad de Recién Nacidos AUTORES Ana María Bertolotto C.

DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA La neumonía se define como la inflamación de los pulmones. Neumonía congénita: Es aquella que ya está presente al momento de nacer. Puede adquirirse mucho

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tiempo antes del nacimiento. Los pacientes presentan sintomatología inmediatamente después del nacimiento. Estos pacientes pueden tener pobre tolerancia al trabajo de parto y presentar inicialmente apnea para posteriormente presentar signos de dificultad respiratoria.

La neumonía congénita se puede adquirir por tres rutas: hematógena, ascendente o por aspiración. Neumonía intraparto: Se puede adquirir por vía hematógena, ascendente o por aspiración . Los pacientes que aspiran material extraño proinflamatorio como sangre o meconio pueden presentar dificultad respiratoria inmediatamente después del nacimiento o en un tiempo muy corto, a diferencia de los pacientes que contraen procesos infecciosos los cuales pueden tener un período de luna de miel asintomático postparto mientras los microorganismos se replican, invaden y se monta la respuesta inflamatoria . Neumonía postnatal: Es aquella que se origina posterior al parto. Los pacientes pueden colonizarse por patógenos hospitalarios y durante procedimientos invasivos como colocación de tubos endotraqueales, micro aspiraciones por paso de sondas orogástricas, etc. Estos pacientes usualmente nacen asintomáticos y presentan posteriormente signos de dificultad respiratoria. Es muy difícil establecer ante qué tipo de neumonía neonatal nos encontramos al evaluar un paciente pues frecuentemente los tres tipos descritos anteriormente se superponen. PREVALENCIA La neumonía es una causa frecuente de mortalidad en el período neonatal. Varios reportes citan frecuencias de 5-50 por 1000 nacidos vivos Se estima que entre 750000 y 1200000 muertes neonatales anualmente son secundarias a neumonía y que ésta representa el 10% de la mortalidad infantil global. Las incidencias de neumonía congénita y neonatal estudiada en autopsias son similares a pesar de la realización de estudios referentes al tema en diferentes épocas y lugares: 15-38% de mortinatos y 20 a 32% en autopsias de nacidos vivos.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO demográficos)

(ambientales, ocupacionales, genéticos,

La neumonía neonatal puede ser causada por virus, bacterias, protozoos,

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espiroquetas, hongos, química (meconio, sangre), etc. Las bacterias son los agentes más comúnmente implicados en la etiología y las responsables de la neumonía fetal y neonatal son aquellas presentes en el canal del parto dentro de las que se encuentran cocos gram positivos del grupo A, B y F, estreptococos (especialmente Estreptococo del grupo B en países desarrollados) y bacilos entéricos gram negativos predominantemente E. Coli y con menor frecuencia Proteus, Klebsiella, Listeria Monocytogenes, Ureaplasma Urealyticum, Mycobacterium Tuberculosis y Enterobacter. Los microorganismos adquiridos postnatalmente incluyen S. Aureus y bacilos gram negativos como P. Aeruginosa y Flavobacterias. El Neumococo, H. Influenzae y M. Catarralis son causas poco frecuentes de neumonía neonatal. La Chlamydia Trachomatis tiene un largo período de incubación y típicamente está asociada a neumonías que se inician después de cuatro semanas de edad aunque se ha sugerido una posible asociación entre neumonía precoz y cultivos positivos para este germen en aspirados traqueales. Dentro de las infecciones virales el Herpes Simplex constituye la causa más frecuente de neumonía congénita y es adquirida desde la madre en el momento del nacimiento. Otros virus como Adenovirus, Enterovirus, virus de la Rubéola y virus Papera se pueden transmitir por vía transplacentaria por infecciones adquiridas durante el último período del embarazo. La Sífilis y la Toxoplasmosis congénitas pueden causar ocasionalmente neumonía congénita. CUADRO CLÍNICO La neumonía neonatal se presenta comúnmente como un síndrome de dificultad respiratoria: la taquipnea se presenta en un 60-89%, los tirajes en el 80% de los casos y las retracciones subcostales e intercostales en un 36% de los casos. Pude haber evidencia de secreciones y en caso de aquellas causadas por aspiraciones se pueden obtener meconio o sangre al aspirar la paciente. Aunque se pueden auscultar roncus y estertores y en algunos casos los pacientes pueden presentar tos, en este grupo etareo estos hallazgos son poco frecuentes. Los hallazgos sistémicos incluyen distermias, taquicardia, hipo o hiperglicemia, acidosis, distensión abdominal, ictericia, mala perfusión distal que puede progresar a choque séptico, letargia, oliguria, apneas.

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Ninguno de estos síntomas son específicos de neumonía neonatal y debe realizarse diagnóstico diferencial con causas no pulmonares de distress respiratorio o sepsis. La neumonía de inicio tardío se caracteriza por cambios significativos en la condición del recién nacido y puede incluir síntomas no específicos como apneas, taquipnea, rechazo a la alimentación , distensión abdominal, ictericia, vómitos y colapso circulatorio. En el caso de las neumonías asociadas la ventilador se puede encontrar aumento de los requerimientos de parámetros ventilatorios y secreción purulenta por el tubo orotraqueal. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los antecedentes perinatales, la clínica y la radiografía fundamentan el diagnóstico de neumonía, dado que en estos casos el aislamiento de un germen patogénico presenta dificultades. La radiografía de tórax es el examen principal, aunque no existen datos radiológicos específicos que permitan establecer una etiología concreta. Radiografía de tórax: la radiología confirma el diagnóstico clínico de neumonía. Por lo general, los infiltrados alveolares o intersticiales difusos son asimétricos y localizados. La neumonía por estreptococo del grupo B puede semejar a una enfermedad de membrana hialina con infiltrados bilaterales y pueden observarse neumatoceles en la neumonía estafilococcica. Pueden observarse derrames y empiemas en cualquier neumonía bacteriana. Cultivos: Se deben obtener cultivos de sangre y de líquido pleural si existe en busca del agente causal. Si se sospecha infección viral se deben obtener los estudios específicos pertinentes. El gram del contenido de un aspirado traqueal puede en ocasiones identificar el organismo causante. Una muestra representativa de aspirado traqueal es aquella en la que se observan más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales escamosas por campo. Si no tiene polimorfonucleares y si el germen no se ve en directo es poco probable el diagnóstico. La sensibilidad de esta prueba es del 84% con una especificidad del 65%. Los exámenes como hemograma, proteína C reactiva, gases sanguíneos, velocidad de sedimentación globular, etc., son inespecíficos y su normalidad no descarta la neumonía.

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CRITERIOS DE SEVERIDAD La mayoría de los neonatos con neumonía evolucionan adecuadamente pero el pronóstico depende de la severidad de la enfermedad, las condiciones médicas subyacentes, la edad gestacional y el tipo de organismo causal. La mortalidad por neumonía neonatal es difícil de establecer ya que su diagnóstico depende de los criterios utilizados en las diferentes unidades de recién nacidos y da las características de la población estudiada. La mortalidad en pacientes con neumonía congénita con infección demostrada por cultivos está en un rango de 5-10% y aumenta hasta 30% en neonatos de muy bajo peso al nacer. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Eventos adversos: daño pulmonar por ventilador o displasia broncopulmonar, retinopatía de la prematuridad, ototoxicidad o nefrotoxicidad por efecto antibiótico, resistencia antibiótica. Los pacientes pueden desarrollar hipertensión pulmonar, derrames, sepsis y choque séptico que los puede llevar a la muerte. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Con relación a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas: a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina, síndrome de aspiración meconial, neumotórax, cardiopatía descompensada entre otras. b. Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis y otros. c. Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia. d. Deshidratación. e. Malformaciones pulmonares congénitas. EXAMENES PARACLÍNICOS El patrón de oro para el diagnóstico de neumonía congénita es la punción pulmonar la cual generalmente no se realiza por la alta morbilidad que conlleva. Como se mencionó anteriormente , la radiografía de tórax, los cultivos de sangre y de aspirado traqueal pueden orientar el diagnóstico y otros exámenes como hemograma, reactantes de fase aguda (PCR, VSG, IL6, procalcitonina), gases sanguíneos son inespecíficos. PLAN DE MANEJO Los pacientes con neumonía neonatal usualmente presentan hipoxemia y es

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fundamental proveer oxígeno suplementario según las necesidades particulares ( flujo libre, cánula nasal, cámara de hood, ventilador mecánico). Se debe tratar la apnea que pude poner en peligro la vida, asegurar una adecuada termorregulación, detectar y tratar los trastornos metabólicos asociados (hipo o hiperglicemia, acidosis), mantener un adecuado estado de hidratación ( recordemos que estos pacientes tienen aumentadas sus pérdidas insensibles) y proveer una adecuada nutrición mediante alimentación por vía oral, por sonda orogástrica o con nutrición parenteral según el caso. La terapia específica se ilustrará a continuación. La duración de la terapia antibiótica depende del germen causante y la respuesta del paciente. La duración del tratamiento usualmente varía entre 7 y 14 días. En el caso de neumonía por hongos el tratamiento será por 21 días. a) Neumonía de inicio precoz ( congénita o intraparto) Se debe comenzar tratamiento empírico intravenoso para cubrimiento de gérmenes maternos hasta tener reporte de cultivos. Si se logra identificar el organismo causante el tratamiento se debe modificar según el patrón de sensibilidad. Se recomienda la ampicilina más un aminoglucósido. No se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generación ya que aunque son activas contra gérmenes gram negativos pueden desarrollar resistencias muy rápidamente con la producción de betalactamasas. b) Neumonía de inicio tardío La elección del tratamiento empírico depende de la prevalencia y sensibilidad de las bacterias de la Unidad de recién nacidos en donde se encuentra el paciente además de los gérmenes de la comunidad. En nuestra Unidad estamos utilizando Piperazilina Tazobactam. c) Infecciones virales La mayoría del tratamiento en estos casos es de sostén . En el caso del virus sincitial respiratorio la rivabirina es el único tratamiento disponible pero no existe evidencia suficiente para su uso. En el caso de neumonía por Herpes simples se administrará acyclovir por 21 días aunque esta neumonía generalmente es fatal a pesar de su tratamiento. En todos los casos existe riesgo de disfunción y consumo de surfactante endógeno secundario al proceso infeccioso y puede ser necesaria la aplicación de una o mas dosis de surfactante exógeno 4 cc/kg/dosis en caso de aplicarse Beractant (Survanta) o 2.5 cc/kg/dosis en caso de utilizarse Poractant alfa (Curosurf). Se debe hospitalizar a todo recién nacido con sospecha de neumonía

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neonatal para canalización de acceso venoso y tratamiento por esta vía. Se debe suspender la alimentación enteral si hay dificultad respiratoria hasta alcanzar la estabilidad por riesgo de regurgitación y de broncoaspiración. Se debe obtener una radiografía de tórax y tomar cultivos previo inicio de los antibióticos así como toma de exámenes auxiliares. En caso de falla ventilatoria se procederá a la intubación orotraqueal del paciente. Mantener una adecuado aporte calórico y estado nutricional es fundamental para la evolución favorable de estos pacientes al igual que la hidratación. Otras intervenciones como la aplicación de inmunoglobulinas (Pentaglobin) y terapia respiratoria no tienen evidencia que los apoyen. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN

Todos los neonatos con dificultad respiratoria deben ser monitorizados en cuidado intensivo hasta tener estabilidad respiratoria. Se debe asegurar una adecuada ventilación y oxigenación utilizando los dispositivos necesarios según sea el caso. Se debe mantener un adecuado estado de hidratación, tratar la apnea y los trastornos metabólicos la igual que mantener una estabilidad térmica. Domiciliaria. Los pacientes sin dificultad respiratoria que toleran bien la vía oral por succión y han completado 3 días de manejo antibiótico endovenoso podrían acceder a plan de hospitalización domiciliaria incluyendo oxigeno domiciliario según sea el caso. CRITERIOS DE EGRESO • Estabilidad clínica (sin dificultad respiratoria). • Buena succión, sin vía endovenosa por 24 horas. • Exámenes auxiliares normales. • Tratamiento antibiótico completo. Control por consulta axterna de pediatria en 5 a 7 dias.

PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN

La mayoría de los pacientes evolucionan favorablemente con el manejo antibiótico descrito anteriormente y el soporte con oxigeno. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Según complejidad)

En nuestra institución contamos con toda la tecnología y personal calificado para manejar a estos pacientes y sus complicaciones y por lo tanto no aplica.

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FLUJOGRAMA

RECIEN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Y FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA HOSPITALIZAR EN UCIN MANTENER Tª 36.5-37.5 OXIGENO SEGÚN NECESIDAD AYUNO INICIO DE LEV TOMA DE RX TORAX, GASES, HEMOCULTIVOS,HEMOGRAMA

INICIO DE AMPICILINA Y AMIKACINA SI SOSPECHA DE NEUMONIA BACTERIANA CONGÈNITA O INTRAPARTO ANTIVIRALES SI SOSPECHA DE NEUMONIA VIRAL CONGENITA (HERPES) ANFOTERCINA B SI SOSPECHA DE NEUMONIA POR CANDIDA PIPERAZILINA TAZOBACTAM SI INICIO TARDÌO

EVALUAR DIFICULTAD RESPIRATORIA SILVERMAN IGUAL O MAYOR A 6/0 O EN AUMENTO GASES CON ACIDEMIA RESPIRATORIA Y/O HIPOXEMIA A PESAR DE FIO2 MAYOR O IGUAL A 50%

SI

VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL CONSIDERAR USO DE SURFACTANTE

NO

CONTINUAR MANEJO INSTAURADO

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ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA PRACTICA CLINICA NEUMONIA NEONATAL BOGOTA, D.C., 16 DE MARZO DE 2010

La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de su autora Dra. Ana María Bertolotto Cepeda.

NOMBRES

FIRMAS

Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya

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Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar

______________________________

Dra. Myriam Yaneth Correa Báez

______________________________

Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca

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Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero

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Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes

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Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez

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Dra. Ana María Bertolotto Cepeda

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