INTRODUCCION Los sistemas organizacionales se crean con el objetivo de satisfacer determinadas necesidades y sólo son capaces de subsistir, si sus productos o servicios mantienen esa condición. No importa el tamaño, experiencia, antigüedad o cualquiera otra de las virtudes que puedan caracterizar una institución, si ésta no satisface las necesidades de los consumidores, su fracaso es inevitable. Pero ¿cómo se puede alcanzar este objetivo, en un mundo que cambia día a día y con ello, las motivaciones e intereses de las personas individuales y de las colectividades humanas? La “revolución industrial” en la segunda mitad del siglo XVIII, impuso cambios sustanciales en las formas organizacionales que le precedieron. Se iniciaba una nueva era en cuanto a la concepción, diseño y ejecución de las empresas industriales y comercializadoras. Inmediatamente, este desarrollo obligó a las instituciones estatales y al resto de la esfera de los servicios a reestructurar sus sistemas organizativos. En el siglo XIX comienzan a aparecer estudios e investigaciones sobre actividades relacionadas con la dirección de empresas, tales como “Alocución a superintendentes de fábricas” de Robert Owen en 1825; “Sobre la división del trabajo” de Charles Barbage en 1932; “El costo de producción y la administración de establecimientos públicos y privados” de Henry Metcalfe en 1885; “Administración científica”, “Estudio del tiempo, trabajo a destajo y el obrero destacado” y “Los principios de la administración científica” de Frederick W. Taylor, entre 1890 y 1912. En el primer tercio del presente siglo comienzan a proliferar las investigaciones y publicaciones sobre la Gerencia, pero aún con un enfoque bastante rígido en cuanto a la concepción de estructuras verticales y departamentalizaciones formales, es la época de los clásicos con sus teorías empíricas, analizadas por Taylor, Henry Fayol, Frank B. Gilbreth, Mary Parker Foilett, Elton Mayo y otros. A partir de la 2da. Guerra Mundial, con el desarrollo de la industria armamentista se da inicio a la llamada “Segunda Revolución Industrial” con características bien diferenciadas por su alta tecnología y su gran dinamicidad. La aparición de computadoras cada vez más veloces y de mayor uso en la actividad gerencial, ha caracterizado la segunda mitad del siglo XX, donde los cambios tecnológicos se producen, en breves períodos de tiempo. Como resultado de ese desarrollo acelerado se han multiplicado las investigaciones gerenciales, trayendo como consecuencia nuevas teorías, enfoques, técnicas y métodos de dirección, tales como: el enfoque sistémico, el desarrollo organizacional, el enfoque contingencial, la administración por objetivos, la dirección estratégica, el mejoramiento contínuo de la calidad, la excelencia, la organización virtual y la reingeniería, por citar los más importantes. Cada teoría plantea varias formas organizacionales y por tanto, esgrimen con vigor la necesidad del “cambio”, como único medio de adaptación a las

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condiciones imperantes en cada momento que, por demás, son cada vez más cambiantes, valga la redundancia. EL CAMBIO ORGANIZACIONAL “La teoría y la ciencia de la administración no defienden a la única-mejor forma de hacer las cosas a la luz de cada situación, más de lo que hacen las ciencias de la astrofísica o de la química, las cuales son mucho más exactas que la administración.” El cambio es un proceso de ajuste, de adaptación, modificación, reemplazo o renovación de algo que existe por otra cosa que anhelamos y estamos en condiciones de adquirir. Cuando el cambio se produce conscientemente, presupone una mejora encaminada a satisfacer determinadas necesidades que, en las condiciones anteriores al cambio, no se puede alcanzar o tendrían que utilizarse más esfuerzos, recursos y tiempo. Lo anterior es perfectamente aplicable al “cambio organizacional”, con elementos tales como:    

Situación existente (realidad objetiva) Situación anhelada (necesidad) Estrategias de cambio (medio) Resultados (satisfacción)

Todo ello se efectúa mediante un proceso en el que intervienen diferentes escenarios y actores, donde hay que definir qué, quiénes, cómo, cuándo y dónde se va efectuar el cambio para que produzca la satisfacción a las necesidades sentidas. a) ¿Qué quiere cambiarse? En el marco de los sistemas organizacionales existen innumerables escenarios que requieren renovación y ajuste ya sea un departamento, una función, un nivel jerárquico, un territorio, una institución, la combinación de cualesquiera de éstos e incluso todo el sistema. Es necesario que se definan con claridad los objetivos que persigue el cambio, el por qué de su necesidad y para qué se realiza la transformación en términos de resultados, ya sea: reducción de los costos, disminución del tiempo laboral, incremento de las utilidades, brindar un mejor producto o servicio y con ello, una mayor satisfacción del cliente, etc. b) ¿Quiénes intervienen en el proceso de cambio? Independientemente de quién o de dónde proviene la idea del cambio en el sistema organizacional, existe un principio que es válido en cualquier situación de lugar, tiempo y personas, “lo nuevo niega a lo viejo” de ahí, que el ser humano se ha revestido con una coraza invisible pero que ejerce un efecto negativo de gran efectividad. Lo viejo rechaza lo nuevo, lo que se conoce como “resistencia al cambio”.

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Mientras más tiempo una persona realiza un proceso o actividad de determinada forma, más se apega a su experiencia. Aunque esta sea una verdad irrefutable no es la barrera más infranqueable, no debe olvidarse que los procesos y las funciones se realizan por personas que ocupan determinados cargos, con las remuneraciones correspondientes y, en ocasiones, le otorgan status y privilegios que no están dispuestos a renunciar ante el advenimiento de un cambio que, será muy bueno para el sistema organizacional, pero puede lesionar sus intereses y aspiraciones individuales. En la práctica, se generan dogmas que tienden a generalizar esquemas de inamovilidad, por ejemplo, no es difícil escuchar frases como estas: eso está bien, pero en mi empresa es inaplicable; si no fuera por nuestra especificidad, tendría éxito en esta organización; con otras condiciones puede ser de gran valor pero aquí es imposible, etc. Otra barrera que consolida la “resistencia al cambio” está vinculada a que los individuos se niegan conscientes o inconscientemente a aceptar ideas que modifican su quehacer diario, sin que se haya tomado en consideración sus criterios, porque nadie les ha preguntado siquiera, que opinan de esta u otra forma de mejorar el proceso. En realidad, muchas veces, el “agente de cambio” es importado desde fuera de la organización. Se contratan los servicios de un consultor para que proponga cambios al sistema, sin estar preparado para ello al menos, la alta dirección. Aquí aparece un segundo principio para que el “cambio organizacional” cumpla sus objetivos, lo que puede resumirse en el enunciado siguiente: “el principal agente de cambio debe ser el máximo responsable de la organización”. Cuando la “alta dirección” no está permeada de la necesidad del cambio, todos los intentos pasarán a la historia como “buenas intenciones” que jamás pudieron aplicarse. El consultor o especialista no es más que otro “agente de cambio” que brinda sus conocimientos y experiencias a la gerencia del sistema dado, para facilitar el proceso de cambio mediante técnicas, métodos y procedimientos adecuados. No debe olvidarse que él es un “facilitador” no un “jefe”. El tercer principio a considerar para que un proceso de cambio organizacional tenga éxito es: “asegurar la participación de todos los involucrados”, es decir, de todas las personas que directas o indirectamente están relacionadas con el proceso, función o actividad objeto de cambio. La participación debe ser activa y consciente, desde el mismo momento en que se conciba la renovación, modificación o ajuste, de forma tal, que gerentes, funcionarios, empleados y obreros se sientan parte de la concepción, diseño e implantación del cambio organizacional. (Ver Ilustración 1). c) ¿Cómo debe efectuarse el cambio? Al analizar la Ilustración 1 se pone de manifiesto que la premisa para el cambio organizacional es la identificación de tal necesidad. En cualquier sistema productor de bienes o servicios, la satisfacción del cliente constituye el

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elemento fundamental de la organización, ya que de ello depende su sobrevivencia y desarrollo. El cliente compra aquello que es capaz de satisfacer alguna de sus necesidades, incluso en la utilización de servicios gratuitos él es capaz de seleccionar cuál se aviene más y mejor a sus expectativas, cuándo tiene más de una opción. Así el cliente o usuario se convierte en el juez del sistema productor, quien verá incrementada o disminuida la demanda a criterio de aquél.

SISTEMA ORGANIZACION AL RESISTENCIA AL CAMBIO

Insatisfacción del cliente

Insatisfacción gerencial

N E C E S I D A D E S

FACTOR ES Conciencia social de la necesidad

Hábitos y experiencia

Dogmas

Status

Intereses individuales

FACILITADORE S CAMBIO

Participación de todos

Alta dirección Líder del proceso

Compromiso

PERFECCIONAMIE NTO DEL SISTEMA ORGANIZACIONAL

Ilustración 1. Obstáculos y propulsores del cambio organizacional.

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La gerencia del sistema se convierte en la contraparte de la demanda, analiza las posibilidades de incrementarla y con ello, las utilidades del sistema. En los servicios públicos de carácter gratuito también se requiere la evaluación de la demanda y las posibilidades de incrementar el beneficio social y la satisfacción de la población. Por otra parte, la gerencia está contínuamente controlando las entradas, procesos y resultados del sistema que dirige; vela por el aprovechamiento del tiempo; requiere reducir sus costos e incrementar la productividad; busca una mayor motivación de los colaboradores; mejora las relaciones inter y extra sistema; trata de alcanzar resultados que impacten en los aspectos técnicos, sociales y económicos, etc. Es decir, la gerencia debe percibir la necesidad del cambio y hacerlo viable. Una vez identificada la necesidad del cambio es preciso evaluar su factibilidad no sólo en términos de recursos sino también en cuanto al factor humano y su posible “resistencia al cambio”. De ahí, que debe instrumentarse un período de capacitación a todo el personal de la organización que pueda estar involucrado en el proceso, priorizando los eslabones de mando, quiénes a su vez, servirán como entrenadores de sus respectivos equipos. El siguiente paso está relacionado con los enfoques, métodos y técnicas gerenciales que harán posible el cambio. Evaluar cuidadosamente qué utilizar en cada lugar y en cada momento en la etapa de diseño. Por último, programar el período de implantación de las medidas de cambio el cual debe efectuarse en el marco de un cronograma de ejecución bien definido, acompañada ésta de un control dinámico y eficiente a fin de evitar a tiempo, comportamientos no deseados y garantizar el perfeccionamiento contínuo de la organización. d) ¿Cuándo y dónde hay que cambiar? Los “agentes de cambio” deben definir y esclarecer, con toda precisión, las condiciones de tiempo y lugar para desarrollar el proceso de cambio organizacional. No se puede cambiar la concepción completa de un proceso industrial, si previamente no se adquieren maquinarias y equipos con la tecnología requerida para ello. De igual forma, puede decirse en cuanto a la preparación del personal para asumir la nueva tecnología o de la construcción de la infraestructura necesaria. El tiempo es una limitante que no puede soslayarse y hay que planificarlo sobre la base de las restricciones que impone al efecto. De igual forma, hay que considerar el espacio donde se precisa el cambio, incluso partiendo de la premisa de que es necesario un cambio radical en todo el sistema organizacional, habría que definir en qué medida corresponde a un determinado lugar, atendiendo a sus condiciones específicas dentro de cada proceso. No debe olvidarse que la “especificidad” en la gerencia constituye una regla, no una excepción. EL CAMBIO GERENCIA EN EL SECTOR SALUD

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El sector salud está enmarcado fundamentalmente, dentro de la esfera de servicios, aunque en algunos países como Cuba, incluye también las esferas industrial y comercial al asimilar la producción de medicamentos, equipos e instrumental médico y la comercialización de servicios y productos. Al igual que en el resto de los sectores y ramas económico-sociales, la gerencia de los servicios de salud se ve afectada constantemente, por el desarrollo científicotécnico, la competencia nacional e internacional y otros factores de carácter contingencial. Por tal motivo, su estructura debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a las nuevas condiciones imperantes, donde lo viejo dejó de ser lo que existía en el decenio o el lustro pasado para convertirse en lo que era la semana pasada o el día de ayer. Tal adaptación sólo puede lograrse a través del “cambio organizacional”. La gerencia en el sector salud, a todas sus instancias y niveles jerárquicos tiene que estar preparada para el “cambio futuro”, el cual sería imposible en el marco de estructuras rígidas y anticuadas. Entonces, ¿cómo actuar en cada momento o ante situaciones cambiantes? Tal pregunta no tiene, ni puede tener una misma respuesta o soluciones estandarizadas. Cada problema debe ser analizado casuísticamente, a la luz de las características institucionales y las condiciones de tiempo y lugar. Por tal motivo, es preferible referirse al proceso de cambio en la gestión de los servicios de salud, por medio de un algoritmo que muestra los pasos o etapas más significativas, las que pueden resumirse en: a) análisis de la situación existente; b) concepción y diseño de las estrategias de intervención y; c) implantación. (Ver Figura 2). En el diagrama aparece, como base del proceso de cambio, el “enfoque sistémico-epidemiológico” y “el estilo de dirección”. En estos factores se sustenta no sólo el proceso del cambio gerencial, sino toda la actividad del sector salud. El enfoque sistémico-epidemiológico constituye el principio metodológico fundamental y distintivo de la gerencia sanitaria que implica una forma de concebir, de pensar y de hacer, es algo que se debe interiorizar, de tal forma, que todo pensamiento, acción y decisión en el sector salud, debe incluir de forma espontánea y casi inconsciente. No se concibe una dirección eficiente, en cualquiera de las instituciones de salud, sino existe un análisis e interpretación del todo y sus partes, su interrelación y su relación con el medio, la necesidad de respetar el principio de subordinación de los sistemas, el carácter complejo y dinámico de los mismos y la forma en que se manifiesta la retroalimentación como fuente de control y desarrollo de los sistemas. Si bien lo anterior es válido para cualquier tipo de organización, el enfoque sistémico es sólo parte del fenómeno para el sector salud, donde su concepción se extiende a la interpretación epidemiológica de los problemas, su análisis causal, la definición de prioridades, el enfoque acertado de riesgos, la necesidad de un sistema de vigilancia epidemiológica, etc. “La utilización de la epidemiología en el abordaje de los problemas de salud, del entendimiento de los procesos de enfermar o de pérdida de la salud o del planteamiento de investigaciones para llegar a aquel, sí que es preciso y fundamental y podemos decir que resulta una condición sine que non cuando el sujeto no es el

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individuo sino el grupo social.” Ambos conceptos “sistémico y epidemiológico” se interrelacionan y se funden en un solo y decisivo enfoque, que sirve de herramienta al gerente de los servicios de salud para definir e interpretar los fenómenos del medio que lo rodea, proyectarse hacia un futuro mejor y actuar consecuentemente. El otro aspecto no menos importante, en el proceso de cambio gerencial en el sector salud es el “estilo de dirección”, entendiendo como tal, la forma de actuar del gerente ante las diferentes situaciones que se le presentan en el quehacer diario. Es autoritario o paternalista, se deja llevar por las emociones o es calculador y reservado, utiliza las órdenes como vía de comunicación con sus subordinados o busca su cooperación a través de la discusión, el análisis y la persuasión, es líder del grupo que dirige o es simplemente su jefe nominal, etc. Claro está que en la dirección de los sistemas sociales, las cosas no son tan claras: blanco o negro. Cada situación requiere de matices entre uno y otro color, lo importante es saber manejar con eficacia y efectividad cada problema. La solución depende, en buena medida, del estilo de dirección, donde el gerente sea capaz de convertirse en “líder” de su organización, reconocido por todos y, al mismo tiempo, sepa utilizar el “trabajo en equipo”, aprovechando al máximo el “cerebro colectivo”. a) Análisis de la situación existente La evaluación de la realidad objetiva es el punto de partida del “agente de cambio”, ya sea éste, gerente, especialista o simple trabajador del sistema de que se trate. El sector salud está inmerso en el mundo real, del cual requiere, al mismo tiempo que le oferta: productos, servicios y colaboración. Al efectuar esa evaluación se ponen de manifiesto una serie de incongruencias y desavenencias, que deben resolverse si no se quiere someter al sistema en un estancamiento o peor aún, en una involución de su desarrollo. Aquí es preciso comparar lo que sucede en la realidad con lo que se quiere alcanzar, para así identificar la brecha existente y evaluar la posibilidad de reducirla, a través de estudios de factibilidad y viabilidad. Esta primera etapa del proceso de cambio, es una verdadera investigación en servicios de salud, donde se analizan las potencialidades del sistema: fortalezas internas y oportunidades que le brinda el medio externo, y por otra parte sus puntos más frágiles o debilidades del propio sistema y las amenazas o restricciones que le impone el medio. Los estudios de factibilidad y viabilidad constituyen un requisito indispensable para el éxito de las estrategias de cambio. La brecha entre la realidad y lo que quisiera alcanzarse, no siempre es posible de eliminar en un breve período de tiempo, ya sea por su magnitud, la escasez de recursos, poca preparación del personal necesario, imposibilidad de modificar radicalmente las amenazas planteadas por el medio, etc. La imagen objetivo debe basarse en las posibilidades reales de alcanzar y no en meros “buenos propósitos” impregnados de idealismo irrealizable. Lo

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anterior no quiere decir, de modo alguno, que el “agente de cambio” no se trace metas osadas que requieran de grandes esfuerzos y proezas para enfrentar la “resistencia al cambio” y demás barreras que se interponen en el camino del éxito. La meta debe ser ambiciosa pero realizable. Debe reducirse al máximo posible, la brecha entre la realidad actual y la imagen objetivo, para ello, habrá que incrementar las fortalezas de los sistemas y las oportunidades que le puede brindar el medio, de igual forma habrá que trabajar en la eliminación o reducción sustancial de las debilidades reconocidas del sector y, en la medida de lo posible, las amenazas que le impone el propio medio. En la etapa de “análisis de la situación existente” son de gran importancia aspectos tales como: reconocimiento de la necesidad del cambio, apoyo de la alta gerencia, diagnóstico del problema y el establecimiento de objetivos. El reconocimiento de la necesidad del cambio puede surgir en cualquier parte del sector salud e incluso fuera de él, por ejemplo, a instancias de la propia comunidad que demanda sus servicios. Sin embargo, no basta un reconocimiento o sugerencia aislada, para que el sistema se decida a cambiar, para ello es necesario que el problema exista o pueda llegar a existir y que haya una conciencia generalizada de la necesidad del cambio. En un área de salud o en un hospital pueden haber problemas que afectan el servicio a la población, pero si éstos no son debidamente identificados por la gerencia como causales que atentan contra los objetivos de la organización difícilmente se podrá trabajar en su erradicación. Por el contrario, cuando la gerencia toma conciencia del fenómeno se genera una motivación espontánea hacia el cambio, como medio de aliviar y resolver la situación existente. El reconocimiento de la necesidad del cambio por parte de los ejecutivos del sector salud, abona el terreno para obtener el apoyo de la alta gerencia en todo el proceso de cambio organizacional. No debe olvidarse que una de las premisas para que el cambio se convierta en realidad, es la de hacer que el máximo responsable del sistema se convierta en el máximo líder de los “agentes de cambio” y mientras más sean éstos, mayores serán las posibilidades de éxito. El diagnóstico del problema y el establecimiento de objetivos constituyen la culminación de esta primera etapa de “análisis de la situación existente”. El diagnóstico sólo es posible mediante la obtención de información oportuna y fidedigna, así como su procesamiento adecuado. En ocasiones, la evaluación de la información pone al descubierto problemas que aparentemente no existían y sobre los que es necesario actuar. Asimismo, el diagnóstico debe reflejar la posibilidad real de solucionar el o los problemas, por lo que incluye los análisis de factibilidad y viabilidad del cambio. La gerencia, al igual que el resto de los “agentes de cambio”, deben trazarse objetivos comunes en cuanto a la forma de actuar y el fin que se pretende alcanzar en el proceso del cambio. Aquí se presentarán con seguridad, manifestaciones más o menos abiertas de “resistencia al cambio”, por lo que todos deben estar prevenidos y decididos a vencer las barreras que se

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interpongan en el camino hacia el perfeccionamiento del sistema. Ilustración 3). Gerencia Trabajadores Clientes Colaboradores externos

Identificació n del problema

Reconocimie nto necesidad de cambio

(Ver

Alta gerencia Gerentes intermedios Trabajadores

DIAGNOSTICO OBJETIVOS

Ilustración 3. Etapa 1. “Análisis de la Situación Existente” ¿En qué consiste la identificación del problema? En el sector salud, la finalidad del sistema está indisolublemente ligada al mejoramiento contínuo del bienestar de las personas, la familia y la comunidad. El pleno goce de sus facultades físicas, psíquicas, económicas y sociales constituyen la base en que sustenta su bienestar y desarrollo y con ello, su propia salud. De ahí, que los problemas a identificar están siempre en función de esa finalidad y los objetivos que la complementan. Sin embargo, el eje fundamental para que, en primer lugar, no existan o se prevengan problemas, o de existir, que se detecten oportunamente y se les dé la mejor solución, es responsabilidad máxima de la gerencia del sector, en cualquiera de sus niveles e instituciones. Claro está que en una gerencia de calidad, se sobre entiende una alta participación social, donde todos los trabajadores del sector, sus clientes o usuarios y sus colaboradores externos, mantienen una estrecha vigilancia sobre la salud y todo lo que la pueda promover o perjudicar, es decir, todos se convierten en “actores sociales” o sujetos de dirección y no simplemente, objetos de ésta, que actúan cuando se les requiere y no activamente, en todo el proceso de gestión de la salud. Esto quiere decir que, la participación social debe estar presente en la identificación del problema, la elaboración del diagnóstico y la definición de los objetivos que se tracen, para producir el “cambio necesario”, encaminado al perfeccionamiento del sistema de salud. b) Concepción y diseño de las estrategias de intervención A partir del “análisis de la situación existente”, los “agentes de cambio” cuentan con la información necesaria para iniciar la segunda etapa del proceso: “cómo actuar”, “qué instrumentos a utilizar” y “qué medidas a instrumentar” en el marco de un cronograma de trabajo que debió trazarse en la primera etapa, con el compromiso de la alta gerencia y demás actores sociales.

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En el “cómo actuar” se establece el procedimiento específico en que se desarrollará esta etapa de trabajo, asegurándose que todos han comprendido la necesidad del cambio y además, están dispuestos a colaborar en su consecución. En la primera etapa se trató de sensibilizar y concientizar a los “actores sociales” sobre la existencia de problemas de salud y la necesidad de darles solución, ya fuere previniéndolos, erradicándolos o disminuyendo el daño que pudieran producir. Aquí se trata de preparar a todo aquél que sea capaz de aportar algo práctico, en la consecución de los objetivos. El proceso de preparación del recurso humano requiere de un análisis evaluativo de sus conocimientos y experiencias, con relación a lo que se pretende que debe conocer y hacer para ser un eficiente “agente de cambio”. La diferencia entre ambos polos es la “brecha” sobre la cual hay que trabajar de inmediato. Al hablar de “qué instrumentos a utilizar”, el “agente de cambio” debe estar preparado para manejar siempre varias alternativas e incluso, el saber combinar unas con otras, en dependencia de las condiciones concretas de espacio y tiempo. En el campo de la gerencia existen un gran número de enfoques, técnicas y métodos a emplear, según sea el tamaño y complejidad del sistema, la experiencia de que se dispone, el conocimiento de sus gerentes, especialistas y trabajadores, la tecnología utilizada o a utilizar, el tipo de clientes y suministradores, características del territorio donde debe actuar, desarrollo de sus competidores actuales o posibles, momento en que se desarrolla el análisis o la acción, etc., es decir, intervienen un número de variables que, por sí solas, constituyen un problema serio a enfrentar pero, en la práctica de la gerencia, tales características se presentan al unísono con un surtido numeroso de matices y combinaciones. El casarse con un solo enfoque, teoría, técnica o método es caer en el “dogmatismo” y “esquematismo” por muy novedosa o reciente que sea su aparición en la palestra pública. En la Ilustración 2 al mostrar las “estrategias de cambio” se señalan un número de enfoques y teorías que se han utilizado y utilizan en la gestión moderna, las que se han desarrollado sobre todo en la segunda mitad de este siglo que está a punto de concluir. Antes de la década de los 80, se promovieron enfoques y teorías conocidas como: enfoque contingencial (EC), desarrollo organizacional (DO) y la dirección por objetivos (DPO). En los años 80 aparecieron la gestión estratégica y teorías vinculadas a la calidad, tales como: calidad total, mejoramiento contínuo de la calidad y garantía de la calidad. Más recientemente en la década de los 90 se habla de organización virtual y reingeniería. Conjuntamente, con los avances teóricos y prácticos de la gerencia, se han continuado desarrollando teorías, técnicas y métodos que existían desde el primer o segundo cuarto del siglo XX. Así se sigue profundizando en la

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existencia de “principios que rigen la dirección o la gerencia”, cómo se comporta el “ciclo administrativo”, la técnica de reuniones, los estilos de dirección, el perfeccionamiento de las funciones gerenciales, etc. Todos estos instrumentos fueron analizados y planteados inicialmente por la llamada “escuela clásica de la Dirección” que surgió a finales del siglo XIX y se consolidó en la primera mitad del presente siglo. El desarrollo de la alta tecnología y, fundamentalmente, de la computación han revolucionado las ciencias gerenciales, obligando a sus teóricos y los propios gerentes a reformular sus concepciones anteriores para incorporar las ventajas que le ofrece la “informática” en cuanto a veracidad y oportunidad de la información, el procesamiento y análisis de la misma y, por supuesto, su incidencia en la calidad de la toma de decisiones. c) Implantación En esta etapa se ponen en funcionamiento los cambios previstos, ya sean en forma experimental o definitiva. En ocasiones las etapas de concepción y diseño e implantación se superponen, pues no es necesario terminar todos los cambios, ajustes o renovaciones que se necesiten para comenzar probar partes o procesos concluidos. En efecto, el cambio puede referirse a una parte del proceso, a todo el proceso, a varios de ellos e incluso a toda la organización. De ahí, que en la práctica se puede y muchas veces es verdaderamente aconsejable, ir implantando cambios gradualmente sin que se requiere haber terminado la concepción y diseño de todos los aspectos objetos de cambio, identificados en la etapa de “análisis de la situación existente”. La implantación de un nuevo sistema o la reestructuración de un proceso e incluso de un simple ajuste o modificación de lo que se ha venido haciendo, requieren de un tiempo de preparación del personal que se verá afectado por el cambio y, de un tiempo de prueba donde se evalúen los resultados que realmente aporta al proceso o institución en que se realiza. La preparación del recurso humano no incluye sólo su capacitación o adiestramiento, aquí es necesario trabajar en el alcance de la motivación que deben tener gerentes, funcionarios y trabajadores en general para desarrollar sus actividades con la eficacia, efectividad y eficiencia esperada. Si en las etapas anteriores se ha logrado involucrar todo ese personal en la identificación de los problemas organizacionales y han colaborado en la búsqueda de las soluciones pertinentes, el interés de que el cambio sea exitoso, será mucho mayor y la comprensión para realizarlo se logrará en un plazo mucho menor. El otro aspecto que está presente en la etapa de implantación es el control sistemático en la introducción y funcionamiento de los cambios de que se trate. Aquí se identifican dos actividades de gran importancia: el monitoreo y la evaluación. El “monitoreo” garantiza que se detecte oportunamente, cualquier afectación al proceso ya sea positiva o negativa. En el primer caso se tratará de generalizar

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la acción o actuación identificada. En el segundo caso, se tratará de corregir la deficiencia detectada antes de que provoque un desajuste en el sistema. La “evaluación” se debe efectuar periódicamente, durante el período de prueba y culminar con una valoración definitiva de este proceso, estableciendo las recomendaciones que se requieran al efecto. Una vez implantado el cambio, se debe mantener un control sistemático sobre su funcionamiento y desarrollo, por lo que aquí también se establecerá un sistema de “monitoreo” y “evaluación” que contribuyan al perfeccionamiento contínuo del sistema. NUEVOS ENFOQUES Y TEORIAS GERENCIALES Al hacer referencia alas estrategias de cambio organizacional aparecen un conjunto de enfoques y teorías gerenciales modernas, que al aplicarlas debidamente puedan contribuir al éxito esperado. Sin pretender desarrollar sus concepciones y preceptos, se muestran a continuación los aspectos esenciales en que se sustentan algunos de estos pensamientos. Enfoque Contingencial (EC) Según el diccionario de la lengua española lo contingente es algo que puede o no suceder. Esto, lejos de ser una excepción es casi regla en la gerencia actual, donde los factores contingenciales están presentes en cada momento, en cada plan, en cada acción. La contingencia está en la aparición constante de tecnologías cada vez más avanzadas, en el gusto cambiante del consumidor, en el costo de los equipos y materiales que se requieren, en el desarrollo de la competencia, etc. Según el EC la gerencia debe estar preparada para actuar ante cualquier situación, donde cada una de ellas requiere de diferentes técnicas, métodos y actitudes. “No existe tal única forma para planear, ni para dirigir, o para organizar un grupo, y ni siquiera para controlar las actividades de una organización. Los mejores conceptos y técnicas pueden ser seleccionados únicamente después de conocer y estar conscientes de las circunstancias particulares a las cuales uno se enfrenta”. En realidad, el “enfoque contingencial” es de gran utilidad en la situación actual de la gerencia, sin embargo, la aplicación específica de sus preceptos debe ser objeto de un análisis casuístico, apoyándose en su propia concepción básica. Desarrollo Organizacional (DO) Este vocablo se ha utilizado frecuentemente con diversos significados sin que pueda decirse que en la actualidad haya consenso en cuanto a una definición específica. Jennings Partin agrupa en dos grandes escuelas de pensamiento sobre lo que es y lo que no es el DO: una relaciona la organización con su medio ambiente. Un sistema eficiente es aquel que sea capaz de adaptarse al medio,

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autoregulándose y utilizando eficazmente sus recursos para alcanzar sus objetivos. La segunda escuela pone énfasis en la puesta en práctica de las políticas, programas y procedimientos establecidos por la gerencia. En la obra de Jennings Partin, trata de unificar ambas escuelas, aprovechando lo mejor de cada una de ellas. En general el DO se basa en las “teorías del comportamiento”, cuyos ideólogos surgieron entre los años 1920 y 1940, como respuesta necesaria a la administración clásica autoritaria y despótica, que ya no podía continuar en las nuevas condiciones socioeconómicas. El DO ha sido desarrollado fundamentalmente por psicólogos y sociólogos especializados en el análisis del desempeño y comportamiento de las personas y grupos sociales, en los sistemas organizacionales. En general, su punto focal es el sistema, su objetivo es el mejoramiento de la eficacia organizacional y sus estrategias de intervención están basadas en las ciencias del comportamiento. En el sector salud, donde el factor recurso humano constituye su eslabón principalísimo, aún en condiciones de alta tecnología, el conocimiento y aplicación del DO, puede ser de gran utilidad cuando se quiere cambiar no sólo los procesos técnicos sino también las actitudes y aptitudes de los actores sociales. La Dirección por Objetivos. DPO La DPO es una filosofía gerencial que se fundamenta en medir la eficiencia del sistema organizacional en términos de resultados, sin llegar a afirmar que “el fin justifica los medios”. En una primera aproximación a su significado actual pudiera decirse que: “La DPO es un enfoque de la administración (gerencia), mediante el cual el sujeto y el objeto de dirección, conjuntamente, definen y estructuran los objetivos del sistema y establecen las áreas de responsabilidad de cada cual, como base para la medición y evaluación de los resultados a alcanzar”. Uno de los aspectos más sobresalientes de la DPO es la necesaria participación de todos los integrantes del sistema de que se trate, al momento de fijar los objetivos institucionales, departamentales o de grupos y las metas individuales. Estos mismos actores son los principales controladores de su materialización y, en caso de desviaciones, son los que proponen las medidas correctivas que se requieran al efecto. La implantación de la DPO en el sector salud reviste gran importancia, al convertir al propio ejecutor de base, en responsable de los objetivos institucionales en su nivel de acción y de elaborar sus propias metas, acorde al estado de salud de la población, que afecta a un territorio o institución determinados. (Ver Ilustración 4).

OBJETIVOS ESPECIFICOS

OTROS ACTORES SOCIALES 13

GERENCIA

Ilustración 4. Marco conceptual de la APO en el Sector Salud OBJETIVOS COMUNES

ELEVAR EL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACION

DESARROLLO DEL SECTOR SALUD Una combinación racional del enfoque sistémico-epidemiológico, el desarrollo organizacional y la dirección por objetivos puede ser verdaderamente eficaz, para alcanzar una mayor comprensión en la necesidad de convertir los objetivos específicos de diferentes actores sociales, en objetivos comunes que tiendan al cumplimiento de la finalidad que persigue el sistema de salud y con ello, a su contínuo y pleno desarrollo.

Gestión Estratégica El enfoque estratégico en la gestión sanitaria surge en la planificación, al comenzar a sustituir su carácter periódico y fragmentado por métodos más flexibles y dinámicos, que le permitiesen al gerente una mayor capacidad de respuesta ante situaciones contingenciales. Esta afirmación no es sólo válida para la planificación, ya que, en todos los escenarios donde la gerencia debe intervenir tendrá que adecuar lo que tiene a lo que en realidad se necesita. De ahí, que en la actualidad, se habla de la “gestión estratégica” con un enfoque de mayor amplitud abarcando todo su espectro, es decir, tanto la programación como la ejecución de las acciones, incluyendo todas las funciones de la dirección, desde la planificación hasta el control y de las decisiones, su puesta en marcha y los resultados obtenidos. La gestión de los servicios de salud está contínuamente amenazada por factores internos y externos que aconsejan la aplicación de un enfoque estratégico consecuente, entre otros pueden mencionarse:  Restricciones externas: legislación vigente, hábitos, costumbres, ética moral, condiciones del medio, etc.

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 Cambios tecnológicos acelerados: donde el descubrimiento de hoy puede ser obsoleto en un período sorprendentemente corto. Aquí se incluye el propio desarrollo de las comunicaciones y la información.  Barreras auto-impuestas: las actitudes dogmáticas y conservadoras de la gerencia, funcionarios y de los propios trabajadores. La “resistencia al cambio” es una de sus manifestaciones más acabadas.  Insatisfacción: de los usuarios y prestadores de servicios: en el sector salud la búsqueda del mayor grado de satisfacción posible de las personas, las familias y la comunidad, constituye un reto permanente. Por otro lado, es difícil satisfacer a los usuarios, cuando el que presta el servicio o fabrica el producto no está lo suficientemente motivado para hacerlo. El balance adecuado entre “tareas” y “recursos” precedido por un profundo análisis situacional, constituyen la piedra angular de la gestión estratégica en salud. La Calidad de la Gestión ¿Qué es la calidad? Con seguridad la respuesta va a estar condicionada a la percepción de cada persona, sobre todo si ésta es parte de la oferta o de la demanda. En efecto, el fabricante de un producto o el prestador de un servicio pueden llegar al convencimiento de haber llegado a un grado de calidad esperado y, sin embargo, sus clientes o usuarios quedan insatisfechos. Entonces ¿ha habido realmente una calidad aceptable? En la práctica, el verdadero juez es el cliente. No debe olvidarse que el cliente busca siempre la satisfacción de alguna necesidad y cuando el producto o servicio no logra este objetivo, dejará de continuar demandándolo o peor aún, se convertirá en un propagandista negativo, aumentado el grado de insatisfacción social. En torno al concepto de calidad se han desarrollado diversas teorías gerenciales que, en mayor o menor grado, han penetrado en el sector salud. A partir de la segunda mitad del presente siglo, comienzan a aparecer diversos estudios e investigaciones sobre la calidad de los servicios médicos, sobre todo de la atención hospitalaria. Uno de los autores más relevantes ha sido, sin lugar a dudas, Avedis Donabedian, quien propugnó el paradigma de la trilogía en el análisis de la calidad de la atención médica (CAM): estructura, procesos y resultados. Los servicios de salud deben ser cada vez más eficaces, efectivos y eficientes. La gerencia debe luchar constantemente contra la ineptitud, falta de ética, maltrato, indiferencia, intransigencia, etc. Al mismo tiempo, debe luchar porque sus acciones alcancen un impacto social de mayor alcance en el marco de recursos humanos, materiales y financieros, cada vez más escasos. Todo esto sólo se logra, a través de una calidad gerencial, tanto en la producción de equipos, instrumental y material médico-farmacéutico, como en la prestación de los servicios sanitarios.

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En el marco de las diferentes teorías sobre este tema, merece destacarse la que se refiere al “mejoramiento contínuo de la calidad”. Aquí no se trata de cambiar todo a la vez, sino de ir mejorando poco a poco, pero con la firmeza necesaria para alcanzar la “excelencia”. Pero ¿puede llegar a materializarse esta meta? La calidad y la excelencia son términos relativos, que dependen siempre del patrón que se tome para medirlas. Una determinada “calidad” puede catalogarse de magnífica para uno y, sin embargo, de mediocre o mala para otros, porque en cada caso hay que analizar el escenario en que se efectúa la evaluación. Un hospital rural con escasos recursos puede llegar a alcanzar un nivel de calidad encomiable, pero si se trata de un hospital tecnológicamente desarrollado, con suficientes recursos, su medida de calidad debe ser mucho más exigente. Lo mismo ocurre con la “excelencia”, entendiendo como tal, el máximo impacto a alcanzar desde los puntos de vista técnico, social y económico, en el marco de determinadas condiciones de espacio y tiempo. La importancia radica en que la meta sea lo suficientemente temeraria y compulsiva para que obligue a las personas e instituciones a seguir desarrollándose y perfeccionándose. Por tal motivo, los patrones de calidad y excelencia no pueden ser inamovibles y rígidos. La “imagen objetivo del sector salud” debe ser aquella que es capaz de brindar el mayor grado de satisfacción a la población. Para ello, la gerencia debe luchar por la “excelencia” a través de un proceso que la conduzca a un “mejoramiento contínuo de la calidad”. (Ver Figura 5).

JEFE S LIDERE S

GRUPOS DE TRABAJO

TRABAJO EN EQUIPO OBJETIVOS

PROCESOS

RESULTADOS

M D E E J O L R A A M C I16 E N

A L I

IMPACTO

TECNICO

SOCIAL

ECONOMI CO

EXCELENCIA

Figura 5. El camino a la excelencia El convertir los jefes nominales en líderes del grupo que dirigen y hacer de éstos un verdadero “trabajo en equipo” constituye el primer paso en el camino hacia una gerencia de calidad. A partir de aquí, todo el proceso debe ir ajustándose mediante un programa de “mejoramiento contínuo de la calidad” que convierta las políticas objetivos, planes y programas institucionales en resultados concretos, cada vez de mayor alcance, para así irse aproximando a la “imagen objetivo”, es decir, la excelencia. Una vez aquí, hay que trazarse nuevas metas, mucho más ambiciosas, para concebir una imagen objetivo que sea capaz de brindar mayor satisfacción y así, indefinidamente. La Reingeniería Esta teoría alcanza su mayor auge en 1993, a raíz de la publicación del libro “Reingeniería” de Michael Hammer y James Champy, donde la definen como “el proceso de los procesos”. Su concepción fundamental es en extremo novedosa, porque sugiere que para lograr un cambio organizacional verdaderamente genuino, debe partirse de cero. Plantea que la reingeniería consiste en la revisión completa y el rediseño radical de los procesos a fin de: reducir los costos, mejorar el producto o servicio, incrementar la calidad integralmente, reducir los tiempos de ejecución, alcanzar niveles superiores de productividad y eficiencia, etc. Para ello, la “reingeniería” se apoya en el desarrollo de la informática, como instrumento básico en las estrategias de cambio. En la citada obra de Hammer y Champy se clasifican las empresas que requieren reingeniería, en 3 grandes categorías: las que necesitan una renovación total e inmediata porque su situación es desesperada, por ejemplo quiebra inminente; las que están aparentemente bien, pero se puede vislumbrar una época de estancamiento o crisis y; las que gozan de una magnífica demanda con las correspondientes posibilidades de oferta pero, aspiran a un futuro mucho mejor con el triunfo completo sobre sus competidores. ¿Se encuentra el sector salud en alguna de las categorías anteriores? Aquí la generalización quizás resulte exagerada, sin embargo, si se analizan los

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sistemas y subsistemas que lo integran y dentro de éstos, se profundiza en los procesos que intervienen en su funcionamiento y desarrollo, la respuesta de seguro será afirmativa para muchos de sus componentes. Lo mismo ocurre al analizar el comportamiento de diferentes instituciones del sector, como pueden ser: fábricas de medicamentos, hospitales, policlínicos, centros de rehabilitación, comercialización, transporte, almacenaje, turismo de salud, etc. La “reingeniería” ha demostrado su eficacia en muchas de las organizaciones que han decidido su intervención, en un período relativamente corto. No obstante, hay que también considerar las veces en que tal empeño ha culminado en el fracaso. En cada caso hay que evaluar las ventajas y desventajas que puede ofrecer esta teoría y sus métodos, ante situaciones diversas y específicas. Otro de los aspectos relevantes de la reingeniería es la atención que presta a la satisfacción del cliente o usuario. Ya al mencionar la calidad se situaba a aquél como su juez, a tal punto, que en la esfera productiva se puede llegar a un producto con una inmejorable calidad técnica y en comercialización esté muy por debajo de lo que se pensaba, porque no tiene aceptación dentro de los posibles consumidores. En la esfera de los servicios la situación es mucho más confusa, es decir, no se puede precisar con tanta evidencia, el gusto del consumidor. ¿Por qué preferimos consultarnos con este especialista y no con otro? ¿Por qué acudimos al cuerpo de guardia de un hospital lejano si existe un servicio de urgencia en la propia área de salud donde residimos? Lo más probable es que el análisis de tales cuestionamientos aglutine aspectos multicausales, unos de orden objetivo como puede ser el desarrollo tecnológico y otros caen en el campo subjetivo, por ejemplo, demoras en la atención, maltrato, inexperiencia, etc. En el proceso de “reingeniería” se combinan diferentes enfoques, teorías y métodos de gerencia aprovechando al máximo la experiencia acumulada, pero desechando toda concepción preconcebida, las ideas conservadoras y dogmáticas y los paradigmas estáticos. Por el contrario se promueve la innovación, la creatividad, el multioficio, el trabajo en equipo, el autocontrol, la reducción al máximo de los niveles jerárquicos y llevando la decisión a aquel que tiene la responsabilidad de la materialización de los objetivos del sistema organizacional de que se trate. Independientemente, de los procesos del sector salud que requieran reingeniería debe aplicarse permanentemente, un programa de “mejoramiento contínuo de la calidad”, que garantice la elevación constante del estado de salud de la población y la satisfacción de ésta, así como del resto de los actores sociales que intervienen en los diferentes procesos para su realización.

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RESUMEN El objetivo de todo sistema organizacional debe ir encaminado a satisfacer alguna necesidad de su posible cliente o usuario. Sólo se producen bienes materiales o servicios si son de utilidad para alguien, de lo contrario su existencia no tendría razón de ser. Sin embargo, las necesidades cambian de un lugar a otro, de un tiempo a otro, por lo que se hace de imperiosa necesidad el “cambio organizacional”. Entendiendo como tal, el proceso de ajuste, adaptación, reemplazo o renovación de algo por otra cosa que anhelamos y estamos en condiciones de adquirir. En el proceso de cambio organizacional, debe considerarse: qué debe cambiar, quiénes lo hacen, cómo lograrlo, cuándo y dónde hacerlo. El sector salud, por su gran dinamicidad y alta responsabilidad social, no escapa a la necesidad de adaptarse a las nuevas condiciones que le impone el medio, donde intervienen un gran número de factores contingenciales. La gerencia del sector y de cada uno de los sistemas y subsistemas que lo integran deben convertirse en los “agentes de cambio” fundamentales, más aún, sus verdaderos líderes. El cambio gerencial en el sector salud es un proceso que se renueva contínuamente, a través de estrategias cuidadosamente seleccionadas. En este proceso se combinan los enfoques, teorías, técnicas y métodos de gestión que brindan mayores y mejores oportunidades a los “agentes de cambio” para alcanzar sus propósitos. En tal sentido se destacan el Desarrollo Organizacional, el Enfoque Contingencial, la Dirección por Objetivos, la Gestión Estratégica, el Mejoramiento Contínuo de la Calidad y la Reingeniería, por mencionar los de mayor actualidad. La “imagen objetivo” del cambio organizacional debe reflejar la “excelencia” que pretende alcanzar en el cumplimiento de la finalidad del sector, es decir, el mayor nivel posible de salud, dada determinadas condiciones de carácter objetivo y subjetivo. Los resultados del sector salud deben mostrar un impacto técnico, social y económico que responda a las exigencias de una gerencia que trabaja por la “excelencia”.

BIBLIOGRAFÍA 1. Harwood F. Merril. Clásicos en Administración. Ed. Limusa. México, 1982. 2. Koontz/O’Donnel. Curso de Administración Moderna. Cap. 1, pág. 25. Mc. Graw-Hill. México, 1984. 3. Partin, Jennings. Perspectivas del desarrollo organizacional. Pág. 18 a 23. Fondo Educativo Interamericano, S.A. Bogotá, Colombia, 1977. 4. Fernández Caballero, Emilio. La dirección estratégica en la Atención Primaria de Salud. Facultad de Salud Pública. Ciudad de La Habana, 1993.

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5. Lisquel, L. y Lane Irving. Psicología de las organizaciones industriales. Cap. 17. Cía. Editorial Continental. México, 1980. 6. Nájera, Enrique y otros. Epidemiología y problemas de salud. Pág. 6. Facultad de Salud Pública. Ciudad de La Habana, 1990. 7. Howard, L. Carlisle. Situational Management contingency approach to Leadship. American Management Association. New York, 1973. 8. Partin, Jennings. Obra cit. Cap. 1 9. Fernández Caballero, Emilio. La Administración por objetivos. Facultad de Salud Pública. Ciudad de La Habana, 1990. 10. Donabedian, Avedis. Calidad de la Atención Médica. Cap. 1 y 2. Editorial Científica. La Prensa Mexicana, 1984. 11. Vanormalingen, Pineda y otros. La Gerencia de Calidad en Salud. Curso de Gerencia para las Maestrías de Salud Pública y Administración de Salud. Ecuador, 1995. 12. Hammer M. y Champy J. Reingeniería. Cap. 1, 2 y 3. Editorial Norma. España, 1993.

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