Conozca a su plan de salud Cosas importantes que usted debe saber sobre su plan de salud 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Care1st Health Plan Lleva la Calidad un Paso Más Allá. Care1st Health Plan también proporciona programas que están disponibles para usted. Care1st Health Plan Garantiza sus Derechos. Usted tiene Responsabilidades Importantes para su Atención Médica. Tener Acceso a Atención es una Prioridad. Acceso para Especialistas a Estándares de Atención Preguntas Frecuentemente Hechas. Care1st Evalúa Nueva Tecnología Médica.

Care1st Health Plan Lleva la Calidad un Paso Más Allá Care1st Health Plan quiere asegurarse de que usted reciba buenos servicios y buena atención. Para ayudar a que esto suceda, hemos creado un Programa de Mejoramiento de Calidad completo. El objetivo del programa es asegurar que se está cumpliendo nuestra promesa de dar buena atención a nuestros miembros. El programa evalúa o mide diferentes partes de la atención y los servicios que ofrecemos. Puede encontrar resultados del programa en nuestro sitio web en http://www.care1st.com. También puede llamar al Departamento de Mejora de Calidad al 1-877-472-4332 y pedir los resultados. Estas medidas incluyen: • Estudios para asegurar que hay citas disponibles. • Estudios para asegurar que hay servicios después de horas hábiles disponibles. • Estudios para medir qué tanto esperan los pacientes en los consultorios para su cita. • Revisiones de las instalaciones. Esto incluye revisando el acceso para personas discapacitadas. • Asegurar que la red de doctores en su área satisface sus necesidades. • Encuestas sobre la satisfacción del paciente. • Encuestas sobre la satisfacción del doctor: • Estudios de calidad de la atención para asegurar las apropiadas: - Pruebas de detección para el cáncer colorrectal - Pruebas de detección para la osteoporosis - Pruebas de detección para el cáncer de seno - Atención para Diabetes - Pruebas de detección para glaucoma - Atención para Alta Presión - Control de Colesterol Declaración Afirmativa: Care1st Health Plan alienta el uso apropiado de los servicios y beneficios y desalienta la subutilización de ellos. Care1st no recompensa al personal ni a médicos si previenen que los miembros obtengan atención médica. H5928_11_123_QM File & Use 06112011

Care1st Health Plan también Ofrece Programas para Ayudarle a Manejar su Atención Médica

Programas de Care1st Care1st Health Plan ha creado Programas de Manejo de Enfermedades para ofrecer educación, coordinación de atención y apoyo a nuestros miembros con ciertas condiciones crónicas. Care1st se refiere a estos programas como Care1stCARES. La participación en estos programas es gratis y voluntaria para todos los miembros de Care1st Health Plan elegibles para el programa. Estos programas proporcionan a los miembros con la educación necesaria para mejor controlar su condición. Nuestra enfermera de Manejo de Enfermedades trabajará de cerca con los miembros y su médico para ayudar a mantenerlos tan saludables como sea posible y evitar hospitalizaciones innecesarias. La enfermera ayudará a los miembros con la coordinación de su cuidado y a obtener todos los exámenes requeridos para la salud preventiva. Todos los programas son administrados por Care1st Health Plan. Care1st automáticamente identifica a los miembros con estas condiciones médicas que reúnen determinados criterios y les ofrece la participación en estos programas. En cuanto más aprenda sobre estas condiciones y los medicamentos utilizados para tratarlas, mejor podrá trabajar con su médico para controlarla. Para poder ayudarle a realizar estas metas, Care1stCARES le ofrece estos programas a usted.

Beneficios para el Miembro     

Llamadas regulares por enfermeras – contacto telefónico de nuestras enfermeras de manejo de enfermedades para revisar el estado de salud del miembro y ofrecer apoyo y educación. Apoyo telefónico – número gratuito disponible para que nuestros miembros hablen con nuestra Enfermera de Manejo sobre su condición y contestar cualquier pregunta que puedan tener. Recordatorios - para obtener revisiones para la salud preventiva, exámenes y pruebas como sean necesarias. Envíos por correo educativos - para ayudar a comprender la enfermedad crónica del miembro. Medidor de Flujo Máximo - (para asma solamente) edades >5 para ayudar a mejor controlar y monitorear la condición del miembro.

Beneficios para el Doctor    

Cumplimiento de Miembros – con plan de tratamiento del médico Informes Detallados - informar al médico de cambios en el estado del miembro, o preocupaciones que pueden requerir la intervención del médico Perfil Completo de los Medicamentos del Miembro Coordinación de Atención – con doctores de atención primaria y especialistas.

Si quiere información adicional o le gustaría hablar sobre los programas de Care1stCARES con nuestra Enfermera de Manejo de Enfermedades, usted puede llamar al 1-866-991-8222.

Los siguientes Programas de Care1stCARES están disponibles: Medi-Cal: Asma & CHF Medicare: COPD & CHF

Care1st Health Plan garantiza sus Derechos Usted tiene derecho de saber: • Conocer sus derechos y responsabilidades. • Conocer sobre nuestros servicios, médicos y especialistas. • Ser informado cuando su médico ya no esté contratado con Care1st Health Plan. • Conocer sobre todos nuestros otros proveedores de atención de salud. • Poder ver sus registros médicos y seguir las leyes estatales y federales que se aplican. • Tener una conversación honesta con su médico sobre todas las opciones de tratamiento de su enfermedad, independientemente del costo o cobertura de beneficios. Usted tiene el derecho de ser tratado bien: • Siempre ser tratado con respeto y conciencia de su dignidad. • Que su privacidad se mantenga segura por todos en nuestro plan de salud. • Saber que mantenemos toda su información confidencial. Usted tiene el derecho de estar a cargo de su atención médica: • Elegir a su doctor de atención primaria. • Decir no a atención por su doctor de atención primaria u otras personas que dan atención. • Poder hacer elecciones sobre su atención médica. • Hacer un testamento en vida. Esto también se conoce como un poder médico por adelanto. • Presentar quejas o apelaciones sobre Care1st o la atención que ofrece. • Presentar una queja si no recibe servicios en el idioma que usted solicita. Usted tiene derecho a recibir la siguiente gama de servicios: • Servicios de planificación familiar. • Servicios de atención preventiva para la salud. • Servicios de consentimientos para menores. • Tratamiento para enfermedades transmitidas sexualmente (ETSs). • Atención fuera de nuestra red en caso de emergencia. • Atención médica de un Centro de Salud Calificado Federalmente (FQHC). • Atención médica en un Centro de Salud para Indios (Nativos americanos). • Una segunda opinión. • Servicios de interpretación sin costo. Esto incluye servicios para personas con impedimentos auditivos. • Información sobre materiales informativos en otros formatos. Por ejemplo, usted puede pedirlos en letras grandes, si los solicita. Usted tiene derecho a sugerir cambios en nuestro plan de salud. • Decirnos lo que no le gusta acerca de nuestro plan de salud. • Decirnos lo que no le gusta sobre el cuidado de la salud que usted recibe. • Hacer preguntas sobre nuestras decisiones sobre su atención médica.

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Decirnos lo que no le gusta sobre nuestra política de derechos y responsabilidades. Pedir una audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Sociales. Pedir al Departamento de Atención Médica Administrada una Revisión Médica Independiente. Elegir dejar nuestro plan de salud.

Usted tiene Responsabilidades Importantes para su Atención Médica. Esperamos que trabaje con sus médicos como socios en su atención médica. Por favor vea lo siguiente: • Hacer una cita con su médico para un examen dentro de 120 días de convertirse en un nuevo miembro. Este examen se llama una evaluación de salud inicial. • Decirle a su médico lo que él o ella debe saber para tratarlo. • Aprenda todo lo que pueda acerca de su salud. • Seguir los planes de tratamiento que usted y sus médicos acuerdan. • Cumplir con lo que el médico indica que debe hacer para tener buen cuidado de usted mismo. • Hacer las cosas que lo mantienen saludable. • Traer su tarjeta de identificación con usted cuando visite a su doctor. • Tratar a sus doctores y otros proveedores de atención de la salud con respeto. • Usar la sala de emergencia para emergencias solamente. Su doctor le dará la mayoría de la atención médica que usted necesita. • Reportar fraude con la atención médica. Queremos que comprenda su plan de salud. • Conocer y seguir las reglas de su plan de salud. • Saber que las leyes guían nuestro plan de salud y los servicios que recibe. • Saber que no podemos tratarlo diferente por su edad, sexo, raza, origen nacional, cultura, necesidades de idioma, orientación sexual y salud.

Tener acceso a la atención es una prioridad Care1st utiliza las siguientes directrices para asegurar que usted tenga acceso adecuado a la atención médica. Criterio / Estándares Examen de Emergencia / Inmediatamente Cuando llame al consultorio con una condición médica de emergencia ellos deben organizar que usted sea visto inmediatamente. Pueden referirlo a la sala de emergencia o llamar al 911. Examen médico Urgente / Dentro de 24 horas Cuando se comunique con la oficina de su médico con una condición médica urgente requerimos que lo vean dentro de 24 horas. Le insistimos al doctor que trabaje con usted y lo vea sin cita el mismo día. Si una situación surge donde el médico no está disponible él o ella deben referirlo a un médico de guardia o dar instrucciones sobre dónde puede ser visto dentro de 24 horas. Servicios Sensibles / Servicios sensibles deben serle ofrecidos con preferencia dentro de 24 horas sin exceder las 48 horas de la cita solicitada. Servicios sensibles son servicios relacionados con:

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Asalto sexual Abuso de drogas o alcohol Embarazo Planificación familiar Enfermedades transmitidas sexualmente Tratamiento para la salud mental en consulta externa y asesoramiento

Exámenes de Rutina, Exámenes no urgentes / Dentro de 10 días hábiles Cuando solicite una cita para condición de rutina, condición no urgente, deben darle una cita dentro de 10 días hábiles. Una visita de rutina podría ser un seguimiento de la presión arterial, la diabetes o el asma. Visita Prenatal Inicial al Doctor OB/GYN / Dentro de 7 días calendarios No necesita autorización previa para ver a su doctor OB/GYN. Atención Preventiva y Examen Físico / Dentro de 30 Días Calendarios Asesoramiento Inicial de la Salud / Dentro de 30 días calendarios si lo solicita Care1st sugiere que haga esta cita dentro de los primeros 60 días de cuando fue elegible. Su médico debe pedirle que complete el formulario de "Evaluación para Permanecer Saludable" en esta cita. Atención Después de Horas Hábiles / Bajo contrato médicos deben ofrecer cobertura para sus pacientes 7 días de la semana, las 24 horas. Estas mismas normas son requeridas por los médicos "de guardia". Acceso telefónico / Médicos o personal de la oficina deben regresar sus llamadas de teléfono si no son de emergencia dentro de 24 horas de su llamada. Llamadas urgentes y de emergencias deben ser manejadas por el médico o su cobertura "de guardia" inmediatamente. Sólo se puede dar asesoramiento clínico por personal cualificado (por ejemplo: médico, asistente médico, enfermera con práctica médica o enfermero registrado). Tiempo de Espera en la Oficina / 30 minutos máximo después de la hora de la cita Acceso para Miembros con Discapacidades / Care1st realiza auditorias de las oficinas de los doctores cada tres años para asegurar que están siguiendo las reglas del Acta de Americanos con Discapacidades de 1990. Servicios de Especialidad Raramente Usados / Care1st coordinará los servicios de especialidad no utilizados con frecuencia de especialistas fuera de la red cuando sea médicamente necesario. Citas Perdidas (Cuando el paciente no asiste a las citas programadas) / Si un paciente falta a una cita programada, debe escribirse en el historial médico en el día de la cita perdida. La oficina del médico debe ponerse en contacto con el paciente por correo o por teléfono dentro de 48 horas para hacer otra cita. Si el paciente sigue faltando a citas, el médico puede consultar este problema con el Plan de salud para el asesoramiento.

Acceso a Especialistas a Estándares de Atención

Atención de Emergencia / Inmediatamente Cuando llame al consultorio del especialista con una emergencia ellos deben organizar que usted sea visto inmediatamente o pueden referirlo a la sala de emergencia o llamar al 911. Examen Urgente por un Especialista / Dentro de 48 horas Cuando un médico lo envía por una necesidad de atención urgente a un especialista (por ejemplo, fractura) ellos están obligados a verlo dentro de 48 horas o antes según el caso desde el momento en que la referencia fue primero autorizada. Visitas de Rutina al Especialista, Exámenes no urgentes / Dentro de 30 días calendarios Atención Después de Horas Hábiles / Bajo contrato médicos deben ofrecer cobertura para sus miembros 7 días de la semana, las 24 horas. Estas mismas normas son requeridas por los médicos "de guardia". Acceso telefónico / Médicos o personal de la oficina deben regresar sus llamadas de teléfono si no son de emergencia dentro de 24 horas de su llamada. Llamadas urgentes y de emergencias deben ser manejadas por el médico o su cobertura "de guardia" inmediatamente. Sólo se puede dar asesoramiento clínico por personal cualificado (por ejemplo: médico, asistente médico, enfermera con práctica médica o enfermero registrado). Tiempo de Espera en la Oficina / 30 minutos máximo después de la hora de la cita Citas Perdidas (Cuando el paciente no asiste a las citas programadas) / Si un paciente falta a una cita programada, debe escribirse en el historial médico en el día de la cita perdida. La oficina del médico debe ponerse en contacto con el paciente por correo o por teléfono dentro de 48 horas para hacer otra cita. Si el paciente sigue faltando a citas, el médico puede consultar este problema con el Plan de salud para el asesoramiento.

Preguntas Frecuentemente Hechas ¿Cómo elijo un médico? Encontrará una guía sobre cómo elegir a un médico en el directorio de proveedores de Care1st. En este directorio hay una lista de médicos cerca de usted. Si no elige un médico dentro de 30 días de inscripción uno será elegido para usted. Usted tiene derecho de cambiar a su médico si desea en cualquier momento. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-544-0088. Si tiene problemas de audición llame a la línea TTY al 1-800-735-2929.

¿Cómo obtengo más información acerca de mi médico?

Usted podría tener preguntas que no son contestadas por nuestro directorio de proveedores. Puede llamar a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 y obtener información como: • • • • •

Horas de oficina del doctor. Idiomas que habla el doctor o personal. Si el doctor es hombre o mujer. Cuánto tiempo han estado ejerciendo. Información sobre su entrenamiento médico.

¿Qué hago si pierdo mi tarjeta de identificación? Si pierde su tarjeta de identificación llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1800-544-0088 para solicitar una nueva tarjeta. Si tiene problemas para conseguir atención porque usted ha perdido su tarjeta, llame al mismo número y alguien podrá ayudarle. ¿Cómo puedo obtener atención después de horas? Es muy importante que siempre cargue con usted su tarjeta de identificación de Care1st. Si usted cree que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana. Llame a su doctor si necesita atención médica y él o ella pueden coordinar su atención. Si su doctor no está disponible comuníquese a nuestro 1-800-544-0088 y nosotros podemos ayudarle. ¿Cómo puedo presentar una Queja? Care1st Health Plan quiere brindarle la mejor atención y servicios. A veces usted podría no estar satisfecho con los servicios que le han sido brindados. Care1st quiere ayudarle cuando no está contento o si tiene problemas. Puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 con preguntas o para presentar una queja verbal. Care1st también tiene formularios para completar si desea presentar una queja formal por escrito. Care1st le enviará confirmación de recibo por escrito dentro de cinco (5) días de la presentación de una queja. Care1st también le enviará su resolución por escrito dentro de 30 días. También puede obtener un formulario de queja formal de su médico o presentar una por internet en http://www.care1st.com. ¿Cómo puedo obtener transporte a mis citas? Care1st Health Plan ofrece transporte gratuito a sus citas con su doctor. Por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 por lo menos 24 horas antes de su cita. ¿Cómo puedo obtener servicios de interpretación? Nuestro Departamento de Servicios para Miembros de Care1st cuenta con personal que habla varios idiomas diferentes. Podrán ayudarle en su idioma cuando llame. Si necesita servicios de interpretación para sus citas puede llamar al 1-800-544-0088 y coordinar estos servicios. También ofrecemos servicios de interpretación cara a cara e idioma por señas si los solicita. Los miembros con impedimentos de audición deben llamar a la línea TTY al 1-800-735-2929. ¿Qué sucede si me niegan servicios médicos? Es muy raro que Care1st niegue atención o servicios que ha solicitado. Usted o su médico pueden apelar la denegación por escrito y Care1st revisará la apelación. También puede presentar una queja

con Health Services Advisory Group, Inc. (HSAG), nuestra Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO). Si usted tiene una queja sobre la calidad de nuestra atención o cree que la cobertura para su estadía en el hospital, hospital de enfermería especializada, agencia de cuidados médicos en el hogar o rehabilitación completa como paciente externo está terminando muy pronto; usted puede comunicarse con Health Services Advisory Group, Inc. al (800) 841-1602 (1-800-881-5980 TDD para personas con impedimentos auditivos) o escriba a Health Services Advisory Group, Inc. Attn: Beneficiary Protection 700 North Boulevard , Suite 370 Glendale, CA 91203. También se incluyen detalles en su anual evidencia de cobertura.

Care1st Evalúa Nueva Tecnología Médica Care1st Health Plan entiende que la atención médica está cambiando cada día. Existen nuevos tratamientos que son desarrollados todo el tiempo. Care1st Health Plan revisa estos nuevos tratamientos todo el tiempo para decidir qué tan seguros son. También vemos si podrían ayudar a nuestros miembros. Care1st tiene un comité para examinar los nuevos medicamentos. Tenemos otro comité que ve nuevos tratamientos. Estos comités incluyen a médicos de todas las especialidades diferentes. También incluye directores médicos. El comité: - revisa los nuevos medicamentos y tratamientos. - mantiene la seguridad del paciente como el objetivo número uno. - revisa si el gobierno ha aprobado un nuevo tratamiento. - revisa si hay buenos estudios que muestren un beneficio real. - revisa si el tratamiento ayuda tanto o más que los tratamientos ya aprobados. - revisa si el nuevo tratamiento ayuda a la salud general del paciente.

Notificación del Derecho de Poder Médico por Adelanto 1. Al inscribirse, usted tiene el derecho de aceptar o rechazar el tratamiento y a completar un poder médico por adelanto y le ayudaremos a completar el poder médico por adelanto. 2. Usted tiene el derecho de presentar una queja con la agencia de encuesta y certificación estatal. Care1st Health Plan es una Organización Medicare Advantage que tiene un Contrato con Medicare que es renovado anualmente y la disponibilidad de cobertura más allá del año de contrato no se garantiza. Para cualquier pregunta, usted puede llamar a nuestro número gratuito 1-800-544-0088 (Usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929) entre las 8:00 a.m. y 8:00 p.m., 7 días a la semana. La información sobre beneficios incluida aquí es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para más información comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero del 2012.