Disciplina Semiología Laboratorio de Habilidades y destrezas Recurso: PARES CRANEALES

“Conquistar sin riesgo es triunfar sin gloria”. ( Pierre Cornielle )

Año 2011

EXAMEN DE PARES CRANEALES Debe realizarse en forma ordenada y sucesiva, a fin de no omitir la evaluación de ninguno de ellos.

Par I: nervio olfatorio Se acerca a una narina del paciente, manteniendo ocluida la otra, una sustancia aromática de olor definido, a fin de que la identifique. Luego se repite la acción con el orificio contralateral. Los aromas utilizados comunmente son: café, canela, aceites de lavanda, etc.

Las posibles alteraciones son: -Anosmia: pérdida del olfato. -Hiposmia: disminución del olfato. -Hiperosmia: exageración del olfato. -Parosmia: percepción distorsionada de los olores. -Cacosmia: percepción de malos olores. -Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos.

Par II: nervio óptico Aspecto del globo ocular y de sus anexos Se debe buscar alteraciones locales del globo ocular que puedan orientar respecto de la afectación del resto del aparato visual (cicatrices, opacificaciones, irritación conjuntival, telangiectasias, etc.).

Agudeza visual La valoración cuantitativa y sistemática es de resorte del oftalmólogo y es la búsqueda del poder resolutivo visual para la visión central. Se mide la capacidad visual a distancia, con los optotipos de Snellen. Para la visión próxima o cercana se utilizan las cartillas de Jaeger.

Campo visual Método de confrontación: el examinador y el paciente se colocan frente a frente, separados por una distancia aproximada de 50 cm, mirándose a los ojos. Para examinar el ojo derecho del paciente, se le solicita que ocluya el izquierdo; el examinador hace lo propio con su ojo derecho. A la vez, con la mano izquierda extendida, y a una distancia equidistante de ambos, va aproximando el dedo índice desde la periferia, desde cada uno de los cuatro cuadrantes del campo visual, verificando si el paciente puede ver el dedo en el mismo momento que él. Luego repite la operación con el ojo contralateral. Con estas maniobras se evalúa la presencia o no de las alteraciones del campo visual: hemianopsias (defecto de un hemicampo visual), cuadrantopsias (lesiones que afectan solo la mitad superior o inferior de un hemicampo visual). Fondo de ojo Permite valorar el estado de la papila del nervio óptico, de la vascularización retiniana, de la retina a nivel de la mácula y de la retina periférica. Es de buena práctica neurológica realizar el fondo de ojo sin dilatar la pupila. Al explorar oftalmológicamente a un paciente, para observar el ojo derecho del paciente el examinador debe sostener el oftalmoscopio con su mano derecha y enfocar con su ojo derecho, haciendo mirar al enfermo hacia delante y a la distancia para evitar el reflejo de acomodación y convergencia.

Visión de los colores Se los realiza con una muestra de lanas de colores o la cartilla de Ishihara, en la que el paciente debe identificar los números.

Pares III, IV y VI: nervios motor ocular común, patético y motor ocular externo La exploración de estos pares se realiza en conjunto, ya que sus funciones son complementarias.

Se evalúa: -Motilidad ocular extrínseca -Motilidad ocular intrínseca -Reflejos

Motilidad ocular extrínseca Con la inspección se pueden detectar anomalías en la posición de la cabeza, ptosis palpebral, alteración en la posición de los ojos, exoftalmos. La manifestación de una anomalía en algunos de los músculos oculomotores es la diplopía (visión doble). Los nervios oculomotores siguientes músculos:

inervan

los

-Par III o motor ocular común: Músculo elevador del párpado: levanta el párpado hacia arriba. Músculo recto superior: lleva el globo ocular hacia arriba y adentro. Músculo recto interno: lleva el globo ocular hacia adentro en forma horizontal. Músculo recto inferior: lleva el globo ocular hacia abajo y adentro. Músculo oblicuo menor: lo eleva y lo rota hacia afuera. -Par IV o patético: Músculo oblicuo mayor: produce descenso y rotación interna. -Par VI o motor ocular externo: Músculo recto externo: lleva al globo ocular hacia afuera en forma horizontal.

Para evaluar la motilidad ocular extrínseca, primero se inspeccionan los párpados, verificando la correcta apertura o la presencia de alteraciones como ptosis (caída del párpado) uni o bilateral. Para examinar los músculos oculomotores, se inmoviliza la cabeza del paciente y se le solicita que siga con la mirada los movimientos de un objeto, efectuados por el examinador, en sentido vertical, horizontal y oblicuo. Debe verificarse la correspondencia de los movimientos de ambos ojos, e interrogar sobre la presencia o no de diplopía.

Parálisis del par III: ptosis palpebral.

Parálisis del par IV: desviación del ojo hacia adentro y arriba.

Parálisis del par VI: desviación del ojo hacia adentro.

Motilidad ocular intrínseca La pupila es un orificio producido por la apertura del iris, inervado por fibras simpáticas y parasimpáticas. Las parasimpáticas son conducidas en el par III hasta el ganglio ciliar; desde allí parten los nervios ciliares, que inervan el músculo ciliar, que regula la acomodación del cristalino, y el esfínter del iris, que produce miosis (contracción pupilar). La inervación simpática nace en células del asta intermediolateral del primer segmento torácico de la médula. Las fibras ascienden por la cadena simpática hasta el ganglio cervical superior, de donde parten nervios que inervan las fibras radiales del iris, responsables de la miosis (dilatación pupilar). Al evaluar las pupilas debe observarse: -Tamaño: si es menor a 2 mm, se denomina miosis; si es mayor a 4 mm, midriasis. -Simetría: la igualdad en el tamaño de las pupilas se denomina isocoria; la desigualdad, anisocoria. la pupila normal presenta pequeñas contracciones y dilataciones fásicas, que, si son visibles, se denominan hippus. -Forma: la irregularidad del contorno de la pupila se llama discoria. -Reflejos: fotomotor, consensual y de acomodación y convergencia.

Reflejo fotomotor: se solicita al paciente que ocluya el ojo que no está siendo examinado, o bien se coloca la mano de canto entre ambos ojos, para evitar estimular los dos a la vez. El examinador dirige un haz de luz hacia la pupila que se evalúa. Respuesta: miosis. Vía: nervio óptico-III par.

Reflejo consensual: se estimula una pupila y se observa la respuesta en la otra (evitando con una mano que la luz incida en esta). Vía: nervio óptico-III par.

Reflejo de acomodación y convergencia: se solicita al paciente que mire un punto lejano, y luego que mire un objeto cercano. Respuesta: miosis y convergencia de los globos oculares. Vía: nervio óptico-III par.

Par V: nervio trigémino Este nervio es motor y sensitivo. Inerva los músculos masticadores y le otorga sensibilidad (táctil y termoalgésica) a las 2/3 partes anteriores de la lengua y la cara. Para estudiar la función motora de los músculos masticadores, se pide al paciente que cierre con fuerza la boca y se palpan los músculos temporales y maseteros. Solicitando al paciente que realice movimientos de lateralización (diducción) de la mandíbula se aprecia la correcta función de los pterigoideos.

Para estudiar la función sensitiva, se evalúa en el territorio de sus tres ramas: oftálmica (A), maxilar superior (B) y maxilar inferior (C). Con una torunda de algodón y con un alfiler se va apreciando la sensibilidad al tacto y al dolor, respectivamente. Es importante efectuar siempre una comparación entre regiones las dos hemicaras, buscando la simetría.

Reflejos:

Reflejo corneano: se estimula con una torunda de algodón la córnea del paciente. Respuesta: oclusión ocular. Vía: trigémino facial; centro: protuberancia.

-Reflejo maseterino: con la boca entreabierta se percute el índice del examinador colocado sobre el mentón del paciente. Respuesta: oclusión de la boca. Vía: trigémino trigeminal. Centro: protuberancia.

Reflejo nasopalpebral o glabelar: se percute en la región

glabelar. La respuesta es la contracción del orbicular de los párpados. Vía: trigémino facial. Centro nervioso: protuberancia. Reflejo superciliar: se percute sobre la arcada superciliar. La respuesta consiste en la contracción uni o bilateral del orbicular de los párpados. Vía trigéminofacial, centro nervioso: protuberancia. -Reflejo nasal: se estimula con una torunda de algodón la entrada de las fosas nasales. Respuesta: cosquilleo nasal o estornudo.

Par VII: nervio facial Es un nervio motor que inerva los músculos faciales y además proporciona la inervación gustativa de los tercios anteriores de la lengua por medio de una de sus ramas, la cuerda del tímpano. Para evaluar la función motora se observan los rasgos fisonómicos, buscando asimetrías de las arrugas frontales, borramiento del surco nasogeniano, desviación de la comisura bucal o alteración de la oclusión palpebral. Se solicita luego al paciente que efectúe movimientos como arrugar la frente, elevar las cejas, fruncir el ceño, ocluir fuertemente los párpados, mostrar los dientes, soplar, etc. La función gustativa se estudia estimulando los dos tercios anteriores de la lengua con sustancias de diferentes sabores: dulces, saladas, amargas y ácidas. La función sensitiva de este nervio habitualmente no se explora (piel del conducto auditivo externo).

Par VIII: nervio auditivo Este nervio tiene dos ramas: coclear o auditiva, responsable de la audición, y vestibular, relacionada con la orientación y el equilibrio. -Rama coclear o auditiva: para evaluarla se acerca al paciente un reloj y se interroga si percibe el tic-tac, o bien se susurran tres letras o números, y el paciente debe repetirlos correctamente. La prueba se realiza en cada oído por separado, ocluyendo el otro. Siempre debe prestarse atención a la simetría de la percepción. Se realizan las pruebas de transmisión ósea y aérea por medio de la vibración de un diapasón ubicado en diferentes partes del cráneo:

Prueba de Weber: se coloca el diapasón en el vértex; lo normal es que perciba el sonido con igual intensidad y duración a ambos lados.

Prueba de Rinne: se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides del paciente, hasta que deje de percibir el sonido; en ese momento, colocar con rapidez el diapasón, que todavía vibra, delante del conducto auditivo externo del mismo oído. Normalmente debe oírse nuevamente el sonido.

Prueba de Schwabach: se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides y se mide el tiempo durante el que el paciente percibe el sonido. Si es de más de 20 segundos, se dice que el Schwabach está prolongado; si dura menos de 16 segundos, que está acortado.

-Rama vestibular: Son responsables de mantener la postura del cuerpo con respecto al medio circundante los reflejos vestíbulo-ocular, relacionado con la posición de los ojos, y vestíbulo-espinal, que controla la posición de la cabeza. Prueba de los índices: paciente y examinador con los brazos extendidos hacia adelante; se solicita al paciente que toque con sus dedos índices los del examinador y luego, con los ojos cerrados, baje y luego suba los brazos volviendo a la posición inicial. En condiciones normales el paciente logra realizar los movimientos sin que haya desviación. Prueba de Romberg: el paciente debe colocarse en posición de “firmes”. Se le indica que cierre los ojos, y el examinador se coloca por detrás para sostenerlo en caso de que se caiga. En el paciente normal mantiene la posición; si la rama vestibular se halla afectada, después de un breve tiempo el sujeto sufre una inclinación lateral (lateropulsión) con oscilación, e incluso puede caerse. Marcha en estrella de Babinsky: el examinador debe dar las indicaciones antes de iniciar la prueba, de lo contrario la voz del mismo podría interferir con los resultados orientando al paciente. Se indica a este que con los ojos cerrados camine diez pasos hacia adelante y diez pasos hacia atrás, cinco veces seguidas. En condiciones normales el sujeto se desplaza en forma recta; si hay alteración vestibular, se observará que la trayectoria describe la figura de una estrella.

Par IX: nervio glosofaríngeo Es un nervio sensitivo, motor y vegetativo. La función gustativa se estudia estimulando el tercio posterior de la lengua con distintas sustancias: dulce, salada, amarga y ácida. La disminución del sentido del gusto se denomina hipogeusia; la ausencia, ageusia, y la percepción de sabores distintos del que debería sentirse, parageusia.

Respecto de la función motora se explora: - Reflejo nauseoso: con un bajalengua se estimula la pared posterior de faringe o el velo del paladar, provocando la náusea. La vía de este reflejo es glosofaríngeo-vagal.

-Reflejo velopalatino: se estimula el borde libre del paladar blando con un bajalengua, y se observa la elevación del mismo, sin desviación de la úvula. La vía es glosofaríngeo-vagal. la exploración debe ser bilateral.

-Reflejo deglutorio: se solicita al paciente que beba cinco tragos seguidos de agua y se observa si aparece, tos, sofocación o reflujo.

-Se solicita al paciente que diga “A”, y se observa la contracción de los músculos faríngeos.

Par X: nervio neumogástrico o vago Es un nervio vegetativo, sensitivo y motor. Inerva los músculos de la faringe y la laringe, y lleva la inervación parasimpática a los pulmones, corazón y tubo digestivo. Como nervio sensitivo da sensibilidad a faringe, parte del tubo digestivo, laringe, tráquea y pulmones. Función motora: -Se estudia solicitándole al paciente que abra la boca y diga “A”, y se observa si se produce el ascenso del paladar blando, y la úvula está simétrica.

-Se pide al paciente que sorba agua y la mantenga en la boca sin tragarla. Luego se le indica que se incline hacia adelante, bajando la cabeza, y trague. Esta maniobra indica indemnidad del par X; en caso contrario hay reflujo nasal del líquido.

-También debe examinarse la voz, que normalmente tiene un solo tono. La voz bitonal (disfonía) o nasal son patológicas.

Función refleja: -Se investiga a través del reflejo óculo-cardíaco: se ejerce una leve presión sobre el globo ocular, lo cual motiva que disminuya la frecuencia cardíaca, unas 5 a 8 pulsaciones por minuto. -Reflejo nauseoso. -Reflejo deglutorio. La exploración sensitiva es difícil de evaluar, debido a la superposición del territorio del vago con los de otros nervios, y a que algunas de las estructuras que inerva son de difícil acceso.

Par XI: nervio espinal Es un nervio motor. Inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. -Se explora solicitando al paciente que gire la cabeza, por ejemplo hacia la izquierda, mientras el examinador opone resistencia con la mano; se produce entonces la contracción del esternocleidomastoideo derecho, que se evalúa por inspección y palpación. La maniobra se repite para el lado contrario. También se pide al paciente que haga movimientos de rotación de cuello.

-Para verificar la correcta función del trapecio, se indica al paciente que eleve los hombros, contra resistencia, y se evalúa la fuerza y trofismo del músculo.

Par XII: nervio hipogloso mayor Es el nervio motor de los músculos de la lengua. Exploración: -Primero se observa la lengua en reposo y se evalúa el trofismo, presencia de fasciculaciones, temblor, surcos prominentes.

-Luego se solicita al paciente que saque la lengua, y se observa si hay desviación o temblor; después se le indica que la mueva hacia arriba, abajo y a los lados.

-Para evaluar la fuerza, se pide al paciente que empuje con la lengua los carrillos, al tiempo que el examinador opone resistencia con la mano. Debe observarse el trofismo de la lengua, si se desvía al sacarla, o la presencia de temblor.