ASOCIACIÓN DE ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA

COSTA RICA

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ASOCIACIÓN DE ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA COSTA RICA

RECOMENDADO CUANDO EL LOGO VA MUY PEQUEÑO

CONSENSO NACIONAL DE ESPECIALISTAS EN CANCER, COSTA RICA

2016 Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Primera edición San José, Costa Rica. Marzo 2016 Equipo Coordinador

Dr. Gonzalo Vargas Chacón Dra. Yoleny Calvo Chaves Dr. Hermann Barquero Melchor Dr. Fernando Brenes Pino

Dr. Julio Arguello Méndez Dr. Carlos Santamaría Quesada Dra. Wendy Madriz Meza

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

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Asociación Costarricense de Mastología

Dr. Gonzalo Vargas Chacón

Asociación Costarricense de Oncología Radioterápica

Dr Julio C. Arguello Méndez

Asociación de Patólogos de Costa Rica

Dr. Fernando Brenes Pino

Asociación Costarricense de Radiología e Imágenes Médicas

Carlos F. Quirós Ortiz

Asociación Costarricense de Ultrasonido en Medicina

Dr. Oscar Sibaja Alvarado

Asociación Costarricense de Ginecología Oncológica

Dr. Danilo Medina Angulo

Asociación Costarricense de Oncología Quirúrgica

Dr. Yerald Peraza Solís

Asociación Costarricense de Oncólogos Médicos

Equipo Editorial Consenso Costarricense sobre Prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.



Dr. Joao Baptista DaPalma



Dr. Carlos Zúñiga Orlich

Asociación de Médicos Especialistas en Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva

Dr. Mario Quesada Arce

Primera edición. San José, Costa Rica. Marzo 2016 Diseño Consenso y portada: Matiss Diseño costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

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Presentación Dr. Gonzalo Vargas Chacón Con el concurso de nueve asociaciones médicas, ligadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, hemos venido analizando los problemas que están sufriendo nuestros pacientes en los tiempos de espera para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer. En junio del 2015, presentamos al Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, a través del Dr. Alexis Castillo, Presidente del Colegio, un plan de trabajo llamado “Consenso Costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario”. Al ser aprobado por nuestro Colegio, iniciamos las sesiones de trabajo siempre con la presencia del Dr. Alexis Castillo, quien con su interés en este tema nos ha motivado a continuar trabajando intensamente en el Consenso para unificar el criterio médico especializado en lo referente al abordaje integral de esta patología. Preocupados por los múltiples problemas que representa esta enfermedad desde la prevención hasta el tratamiento, y con una visión de abordaje temprano y coordinado, aunado a las nuevas dimensiones tecnológicas de tratamiento, se vislumbra un cambio radical en la sobrevida de los pacientes. Sin embargo, considerando los altos costos que representa para cualquier sistema de salud en países como el nuestro, nos hemos abocado a proponer soluciones puntuales que deben realizarse para dar solución a los problemas y obstáculos que se enfrentan actualmente, bajo una concepción equitativa y de calidad para toda la población. Escogimos la Mastología como primer espacio y eje académico para abordar y tratar a los pacientes en un clima ético y moralmente digno de justicia y solidaridad, por su alta epidemiología y mortalidad. Exponer nuestro firme compromiso con la salud y la enfermedad de la mama, más allá de las diferencias socio-culturales o económicas de prestar servicios en equivalencia de medios tecnológicos de avanzada y con profesionales altamente capacitados y comprometidos en esta patología. DEBIDO A LAS GRANDES INNOVACIONES TERAPEUTICAS QUE SE VISLUMBRAN A FUTURO, EN TECNOLOGÍA Y EN ONCOLOGÍA MÉDICA, ES NECESARIO REVISAR ESTE CONSENSO TODOS LOS AÑOS PARA CONTEMPLAR LA DISPONIBILIDAD DE LAS MISMAS.

AUTORES Araya Molina, Carlos E. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Ginecología Oncológica con enfoque en adultos. Argüello Méndez, Julio C. Especialista en Radioterapia, Universidad de Costa Rica e Instituto Catalán de Oncología. Master en Aplicaciones Tecnológicas Avanzadas en Oncología Radioterápica del Instituto Madrileño de Oncología. Presidente de la Asociación Costarricense de Oncología Radioterápica. Barquero Melchor, Hermann. Médico Cirujano Oncólogo. Especialista en Senología y Patología Mamaria. Universidad Complutense de Madrid. Hospital México Baptista DaPalma, Joao. Especialista en Medicina Interna y Oncología Médica con enfoque en adultos. Universidad de Costa Rica. Jefe Servicio de Oncología Médica, Hospital San Juan de Dios. Presidente de la Asociación Costarricense de Oncólogos Médicos. Profesor de la Cátedra de Medicina Interna Universidad de Costa Rica, Hospital San Juan de Dios. Batista Rodríguez, Gabriela. Cirujana Oncóloga, Hospital Calderón Guardia. Brenes Pino, Fernando. Médico Cirujano Oncólogo. Especialista en Senología y Patología Mamaria. Universidad Complutense de Madrid. Calvo Chaves, Yoleny. Médico Cirujano Oncóloga, Máster en Patología Mamaria, Universidad de Barcelona. Instituto Europeo de Oncología de Milán, Italia.Coordinadora Unidad de Mama, Hospital San Juan de Dios. Castillo Gutiérrez, Alexis. Médico Cirujano. Especialista en Ginecología y Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Presidente de la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica; periodos 2011-2013 y 2015-2017.

Ordoñez Sequeira, Pablo. Especialista en Oncología Radioterápica, Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto Nacional de Cancerología de México. Universidad de Costa Rica. Ortiz Barboza, Adolfo. Médico con Maestría en Salud Pública de la Universidad de Costa Rica y Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica. Santamaría Quesada, Carlos. Especialista en biología molecular. Jefe Laboratorio Diagnóstico Molecular, Hospital Nacional de Niños. Premio Nacional de Ciencia “Clodomiro Picado Twight” 2011, por investigación marcadores moleculares en Leucemia. Sánchez Caballero, Joaquín. Médico Asistente Especialistas. Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva. Hospital San Juan de Dios. Miembro Activo. Asociación de Médicos Especialistas en Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva. Sibaja Vargas, Oscar. Médico especialista en Imágenes Médicas UCR. Posgrado en Ultrasonido Diagnóstica. Londres. Inglaterra. Fundador y Presidente de la Asociación Costarricense de Ultrasonido en Medicina. Vargas Chacón, Gonzalo. Cirujano Oncólogo. Presidente, Asociación Costarricense de Mastología. Miembro Titular de Sociedad Americana de Oncología Clínica. Miembro: Sociedad Internacional de Senología; Asociación Latinoamericana de Mastología; Consejo Nacional de Cáncer. Ex Presidente de: Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica; Asociación Centroamericana de Mastología; Asociación Centroamericana y del Caribe de Oncología. Medalla de Oro OPS por la lucha contra el tabaco. Jefe, Servicio de Oncología del Hospital San de Dios por más de 30 años.

Chaves Barrantes, Cecilia. Fisioterapeuta especialista en Terapia Manual Ortopédica.

Vargas Sánchez, Yetty. Médico Especialista en Anatomía Patológica. Servicio de Patología Hospital San Juan de Dios. Caja Costarricense del Seguro Social.

Fonseca Portilla, Gisela. Médico Asistente Especialistas. Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva. Hospital San Juan de Dios. Miembro Activo. Asociación de Médicos Especialistas en Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva.

Zúñiga Orlich, Carlos. Oncólogo Médico. Universidad de Costa Rica. Enfoque adultos y adultos mayores. Presidente de la Asociación Costarricense de Oncólogos Médicos.

Ibarra Valldeperas, María José. Oncologa Médica, Medical advisor de ULACCAM (Unión Latinoamericana Contra el Cáncer de la Mujer).

COLABORADORES Arguijo Herrera, Rebeca. Médico Especialista en Radiología.

Jiménez Jiménez, Geiner. Oncólogo Médico, Departamento de OncoHematología, Hospital R.A. Calderón Guardia.

González Herra, Ileana. Oncóloga Médica. Jefe de Oncología Médica Hospital San Juan de Dios.

Madriz Meza, Wendy. Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas. Especialista en Radiología e Imágenes Médicas, Universidad de Costa Rica. Subespecialista en Radiología Mamaria, Hospital Universitario Quirón, Madrid, España.

Navarro Cruz, Jorge E. Médico Cirujano. Máster en Administración de Servicios de Salud. Especialista en Ginecología y Obstetricia; Ginecología Oncológica.

Mora Rodríguez, Patricia M.Sc. Master en Física Médica, Universidad de Wisconsin-Madison. Profesora Catedrática Escuela de Física Univerdad de Costa Rica. Investigadora, Centro de Investigaciones en Ciencias Atómicas Nucleares y Moleculares, Universidad de Costa Rica. Mohs Alfaro, Mónica. Médico Especialista en Anatomía Patológica. Servicio de Patología. Hospital Calderón Guardia. Caja Costarricense del Seguro Social. Lazo Valladares, Angel. Médico Especialista en Anatomía Patológica. Servicio de Patología. Hospital México, Caja Costarricense del Seguro Social.

Medina Angulo, Danilo. Médico Ginécologo. Máster en Gerencia de Servicios de Salud Sostenible. UNED. Especialista en Ginecología Oncológica. Universitat de Barcelona. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Costa Rica. Director Departamento Clínico, Hospital Calderón Guardia. Presidente, Asociación Costarricense de Ginecología Oncológica. Landaverde Recinos, Denis. Oncólogo Médico. Jefe de Oncología Médica Hospital México. Salas Herrera, Isaís. PhD en Farmacología Clínica con énfasis en dolor, Inglaterra. Fundador y Director, Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidado Paliativo, Caja Costarricense de Seguro Social. Premio Nacional de Valores “Rogelio Fernández Güell” 2012. Vega Garbanzo, Gustavo M.Sc. Terapia Física. Escuela de Tecnologías en Salud. Universidad de Costa Rica.

Prólogo Dr. Alexis Castillo Gutiérrez El cáncer ha sido, es y será una patología referente de extraordinaria importancia en la mortalidad poblacional. Si bien es cierto, según el órgano afectado así como el tipo y agresividad del mismo, así será el pronóstico de nuestros pacientes, no debemos dejar de lado que es el diagnóstico precoz con un tratamiento adecuado y oportuno lo que garantiza éxito en superar la evolución de este mal. Es por ello que el tiempo de intervención es fundamental para poder a tiempo obtener los mejores resultados. Con la situación actual tan crítica en la atención oportuna, aún en esta patología, el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica reunió a las asociaciones médicas encargadas de diagnosticar y tratar el cáncer para fundamentar un consenso oncológico con la intención de unir esfuerzos y articular una política nacional que impacte en las instituciones prestadoras de estos servicios, tanto el Ministerio de Salud como la Caja Costarricense del Seguro Social, a través de una comisión de excelencia de alto nivel académico que pueda aportar en forma de criterio técnico muy documentado la consejería en los casos oncológicos que ameriten pruebas diagnósticas y tratamientos de ultima generación . Desde hace dos años nos reunimos en forma permanente en el Colegio de Médicos y Cirujanos todas estas asociaciones relacionadas con el tema oncológico con la coordinación del equipo del Colegio de Médicos y Cirujanos. Iniciamos con la patología mamaria por ser la primera causa de muerte en nuestra población. Se convocó a un foro internacional para revisión de las acciones que se estaban realizando en otras latitudes para ir emulándolas en beneficio de nuestras pacientes. Se ha generado una Comisión Técnica de Excelencia que pretende la participación de organizaciones de la sociedad civil, la Sala Constitucional y otras vinculadas al tema para articular acciones comunes para beneficio a la atención médica oportuna y eficaz en contra de estas patologías oncológicas. El Colegio de Médicos y Cirujanos ha impulsado y apoyado estas iniciativas de consenso para que se brinde una atención médica de calidad y que evite atrasos en el diagnóstico y tratamiento oportuno de estos graves males oncológicos. A su vez se tratará de llevar adelante consensos en otras enfermedades que provocan gran mortalidad como son las cardiovasculares; éste será el siguiente paso. Nos interesa como Colegio de Médicos y Cirujanos velar porque el ejercicio de la profesión de la medicina se lleve a cabo respetando la normas éticas, de seguridad y responsabilidad que los pacientes merecen. Seguiremos trabajando en pos de ese objetivo con las asociaciones médicas y otras para llevar adelante estas novedosas iniciativas.

CONTENIDOS

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Introducción. Dr. Gonzalo Vargas Chacón.

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Articulación de la atención del cáncer de mama en Costa Rica, marco histórico. Dra. Yoleny Calvo Chaves.

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Capítulo 1. Situación epidemiológica del cáncer a nivel mundial y en Costa Rica. Dr. Adolfo Ortiz Barboza.

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Capítulo 2. Información y educación. Dr. Gonzalo Vargas Chacón.

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Capítulo 3. Recomendaciones de tamizaje de cáncer de mama. Dr. Hermann Barquero Melchor.

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Capítulo 4. Diagnóstico por imágenes de cáncer de mama. Dra. Wendy Madriz Meza; Dr. Oscar Sibaja Vargas; M.Sc. Patricia Mora.

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Capítulo 5. Recomendaciones para el diagnóstico patológico del Cáncer de mama en Costa Rica Dra. Mónica Mohs Alfaro, Dr. Angel Lazo Valladares, Dra. Yetty Vargas Sánchez, Dr. Fernando Brenes Pino.

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Capítulo 6. Clasificación TNM y Estadiaje Dra. Yoleny Calvo Chaves.

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Capítulo 7. Manejo quirúrgico del cancer de mama Dr. Gonzalo Vargas Chacón, Dra. Yoleny Calvo Cháves, Dr. Hermann Barquero Melchor, Dra. Gabriela Batista.

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

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Capítulo 8. Guías para la Reconstrucción mamaria Post Cáncer. Dr. Joaquín Sánchez Caballero, Dra. Gisela Fonseca Portilla.

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Capítulo 9. Recomendaciones generales sobre el tratamiento de radioterapia a aplicar en las pacientes con cáncer de mama. Dr. Julio Arguello Méndez, Dr. Pablo Ordóñez Sequeira.

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Capítulo 10. Oncología Médica en Cáncer de Mama. Dr. Joao Joao Baptista DaPalma; Dra. María José Ibarra. Primera versión. Febrero 2016. Dr. Carlos Zúñiga Orlich. Segunda versión. Agosto 2016.

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Capítulo 11. Seguimiento posterior al tratamiento con intención curativa. Dra. Yoleny Calvo Chaves.

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Capítulo 12. Menopausia y terapia de reemplazo hormonal. Dr. Carlos Araya Molina.

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Capítulo 13. Cáncer de mama hereditario y familiar Dr. Carlos Santamaría Quesada, Dr. Geiner Jiménez Jiménez.

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Capítulo 14. Rehabilitación física para la paciente con cáncer de mama. Dra. Cecilia Chaves Barrantes.

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Directrices Apéndices

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

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INTRODUCCIÓN Dr. Gonzalo Vargas Chacón De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud1, el cáncer es una de las primeras causas de muerte a nivel mundial. En el año 2012, se le atribuyeron 8,2 millones de muertes. Los cánceres que causan un mayor número anual de muertes son los de pulmón, hígado, estómago, colon y mama. El 70% de todas las muertes por cáncer registradas en 2012, se produjeron en África, Asia, América Central y Sudamérica. Se prevée que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en el 2012, a 22 millones en las próximas dos décadas. En Costa Rica, no estamos alejados de esta realidad. Según reporta la Caja Costarricense del Seguro Social2 (CCSS) las enfermedades crónicas no transmisibles causaron el 67% del total de muertes en el período 2000-2007. Dentro de este grupo de defunciones, las de mayor participación relativa son las causadas por enfermedades cardiovasculares y el cáncer, con un 78%. Desde el año 1995, la Organización Panamericana de la Salud elaboró un informe titulado “Recomendaciones sobre el Programa Nacional de Control de Cáncer para Costa Rica”, el cual concluyó la necesidad de contar con un abordaje coordinado a nivel nacional para el manejo del cáncer. Recomendó la elaboración de un “Plan Nacional de Prevención y Atención Integral del Cáncer”, el cual finalmente fue aprobado en 1998 por el Ministerio de Salud (MS) y la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS).

1. http://www.who.int/cancer/about/facts/es/ 2. http://www.ccss.sa.cr/cancer?v=34

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Dicho plan proponía la estructura organizacional y la coordinación necesaria entre las instancias involucradas para la implementación de las acciones propuestas; además de la creación de un Consejo de Cáncer adscrito al Ministerio de Salud como órgano asesor a nivel nacional en la materia. Si bien los esfuerzos en el país han avanzado en materia del manejo de la enfermedad, cada vez es más urgente la necesidad de unificar el criterio de los especialistas en cuanto a la prevención y la calidad de los tratamientos y de los servicios médicos relacionados con el cáncer, ya que los indicadores demuestran que la incidencia y mortalidad van en aumento, especialmente en cáncer de mama y próstata, y los cambios en materia de salud son mucho más complejos en este nuevo siglo con los avances científicos en los últimos cuatro años.

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

OBJETIVOS Alineados a los objetivos del “Plan Nacional de Prevención y Atención Integral del Cáncer” de prevenir y disminuir su incidencia en el ámbito nacional; reducir la mortalidad en el país; aumentar la cobertura en la atención integral; mejorar la calidad de los servicios de atención y contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas afectadas; los especialistas en oncología iniciamos el proceso de un consenso que lleve al país finalmente a lograr un abordaje integral que contemple la calidad en las medidas de prevención, el diagnóstico, el tratamiento, y la infraestructura adecuada de los servicios de salud para el paciente con cáncer y direccionar el país a que adopte los últimos avances tecnológicos que se están utilizando actualmente en otras regiones en desarrollo. Somos conscientes que la situación en materia de salud pública actualmente es muy complicada, aunado al rápido crecimiento y envejecimiento de la población mundial expuesta a desarrollar enfermedades crónicas que causan el 63% de las muertes en todo el mundo, pero es nuestra obligación moral y ética participar activamente en lograr los objetivos que a nivel mundial están muy bien establecidos. Se propuso trabajar cáncer de mama como primer paso, ya que es una de las primeras causas de incidencia y mortalidad, representando además un problema en las dimensiones sociales y económicas del país al ser la mujer uno de los pilares en la sociedad costarricense. Actualmente, los avances médicos en el manejo del cáncer de mama a nivel mundial ofrecen alternativas científicas esperanzadoras para mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes. La investigación científica que se realiza sobre los fenómenos biológicos relacionados con el complejo sistema inmunológico y su génesis en el cáncer, tiene como meta activar en el paciente sus propias células de defensa, afectando los futuros esquemas de tratamiento, repercutiendo en el pronóstico que conducirá a un cambio radical en la evolución de la enfermedad.

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INTENCIONES Ante este panorama y con el objetivo de fortalecer los esfuerzos de nuestro país por ofrecer una mejor calidad y esperanza de vida de las personas con este flagelo, es que los especialistas en oncología tenemos las siguientes intenciones:

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Que el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica con el asesoramiento del Consenso Nacional de Especialistas en Cáncer, Costa Rica (Consenso), y con la activa participación del Ministerio de Salud y la Caja Costarricense del Seguro Social, se aborde a enfatizar la prevención y diagnóstico precoz del cáncer, nunca logrados en el país en forma sostenida y coordinada, y que afecta la salud de la fuerza laboral por la incidencia en edades claves para el sector productivo. La organización comunal en nuestro país está muy sensibilizada en cáncer de mama, coyuntura que debe aprovecharse para que se involucre activamente en un proceso de educación médica básica, dirigido por los médicos del primer nivel de atención. Que el Consenso integre a todos los especialistas en oncología y profesionales relacionados en el tratamiento del cáncer, alentando la cooperación, disposición, apertura y transparencia entre las partes para lograr el acuerdo de un abordaje nacional multidisciplinario que contemple alternativas de tratamiento de estándar mundial, acorde a las necesidades y las posibilidades del país, haciendo énfasis que las inversiones que se ameriten sean debidamente justificadas ante la Comisión Nacional de Excelencia Tecnológica y Médica.

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Que el Consenso evalúe y establezca las pautas nacionales para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama conforme las guías internacionales, referentes mundiales que establecen lineamientos claros y certeros sobre cómo abordar la enfermedad, según estadio. Y lo más importante, establecer los tiempos de diagnóstico y tratamiento para obtener la optimización que esta enfermedad exige ya que actualmente éstos son extremadamente prolongados en su mayoría. Que el Consenso fortalezca la cooperación en una amplia gama de intereses mutuos que permitan la actualización médica oncológica continua a los médicos capacitados en las Clínicas de Mama y desarrollar una efectiva red oncológica nacional que llene las expectativas que esta enfermedad amerita. Proponer soluciones concretas que van desde disminuir las largas listas de espera en todos los niveles hasta la implementación de avances científico-tecnológicos que el país necesita, buscando soluciones integrales que aquejan al sistema de salud, ya de por sí saturado. Analizar los problemas como, infraestructura colapsada (salas de cirugía, oncología médica ambulatoria, carencia de consultorios), equipos obsoletos, inexistencia de una comisión nacional de biología molecular y genética (véase Directrices del Consenso), grupos de estudios en esquemas de tratamiento innovadores, y la Comisión Nacional de Excelencia Tecnológica y Médica, entre otros.

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ARTICULACIÓN DE LA ATENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA EN COSTA RICA, MARCO HISTÓRICO. Dra. Yoleny Calvo Chaves El 17 de febrero del año 2009, se aprobó la Ley No. 8718 “Autorización para el cambio de nombre de la Junta de Protección Social y Establecimiento de la Distribución de las Rentas de las Loterías Nacionales”. El transitorio tercero de dicha Ley, vigente desde el 18 de febrero de 2009, establece que la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es responsable de la administración de los recursos financieros transferidos del anterior Instituto Costarricense Contra el Cáncer, declarado inconstitucional mediante resolución de la Sala Constitucional No. 2008-001572 para destinarlos exclusivamente al Fortalecimiento de la Red Oncológica Nacional. En concordancia con el “Plan Nacional para el Control del Cáncer 2007-2016”, aprobado por el Ministerio de Salud en agosto 2007, la CCSS aprobó en mayo de 2009 el “Proyecto de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica de la CCSS 2008-2014”, para abordar de forma integral la problemática de la atención del cáncer en el país, integrando la promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. En cumplimiento de ese mandato legal y ejecutando mediante proyectos que de forma gradual mejoren la gestión en red, la CCSS se ha propuesto un Plan de Acción para la Implementación del “Proyecto de la Atención Integral del Cáncer en la Red Oncológica de la CCSS” para “(…incrementar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en los tres niveles de atención.)” En el contexto anterior en agosto de 2011, se aprueba el “Programa de Fortalecimiento de la Red Oncológica de Servicios de la Caja Costarricense del Seguro Social”, que se ejecutará en proyectos y cuyo objetivo general es “fortalecer la atención integral de los cánceres prioritarios en la Red de Servicios de Salud, mediante el aumento de la capacidad resolutiva de su red oncológica, en promoción, prevención, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos”. A raíz de esto, en el año 2012, por la alta incidencia del cáncer de mama y cáncer de colon en la Red del Sur, la dirección del Hospital San Juan de Dios, y a solicitud del Departamento de Hematooncología del Hospital, se iniciaron una serie de sesiones de trabajo con los directores de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) y los cinco directores de los hospitales regionales para activar la red oncológica en esta área y posibilitar lo más pronto posible al hospital y las pacientes con sospecha o con diagnóstico de cáncer, y acelerar las citas y presentación de casos por telemedicina. Efectivamente, los resultados de la activación de la red oncológica fueron demostrando los resultados que eran de esperar. En lo que a cáncer de mama se refiere, y según los últimos datos del Registro Nacional de Tumores hasta el año

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2012, el cáncer de mama ocupa el segundo lugar en incidencia, con una tasa de 44,58 casos por 100.000 mujeres; superado solo en primer lugar por el cáncer de piel tipo no melanoma. En cuanto a la mortalidad, con datos actualizados hasta el año 2014, los tumores malignos que más ocasionan muertes entre las mujeres son el cáncer de mama, con una tasa de 14,01 casos por 100.000 mujeres, y, en segundo lugar, el de estómago, con una tasa de 9,65 casos por 100.000 mujeres.

obligadas a dejar de ser económicamente productivas y deben acogerse a incapacidades permanentes.

El aumento de la esperanza de vida y el aumento en la incidencia de la patología maligna en el país, asociados al crecimiento de la población, inciden en la saturación de los servicios de salud. Estas condicionantes hacen necesario y fundamental fortalecer los servicios periféricos para mejorar la prevención y la detección del cáncer, todo lo cual justifica la búsqueda de estrategias de atención y la mejora de la cobertura a la población meta.

Para cerrar las brechas existentes se requiere trabajar en equipos con acciones coordinadas entre los tres niveles, los tres hablando el mismo idioma. La capacitación del recurso humano es esencial en la consecución de esta meta; no solo del personal médico sino de todo el personal sanitario, incluyendo el personal de la gestión administrativa.

La detección temprana del cáncer de mama es fundamental porque conlleva un aumento en la sobrevida de las mujeres, quienes en un porcentaje importante se encuentran en la etapa más productiva de su vida económica, familiar, personal y profesional. La detección temprana se realiza a un menor costo económico por cuanto tumores tempranos no ameritan, en muchos casos, tratamientos sistémicos onerosos para el país. Por otro lado, las lesiones tempranas evitan los tan indeseados efectos psicológicos que conlleva la mastectomía, no compensados en su totalidad por la cirugía reconstructiva en sus mejores prácticas. En estadios tempranos los procedimientos quirúrgicos se vuelven cada vez más conservadores; en un porcentaje cada vez mayor de pacientes ni siquiera es necesario realizar disección ganglionar axilar, por ser candidatas al procedimiento de ganglio centinela. Sin embargo, y a pesar de todos estos beneficios de la detección temprana del cáncer de mama, en nuestro país un porcentaje importante de casos se continúa diagnosticando en estadios localmente avanzados o metastásicos. Las consecuencias tienen un costo personal, familiar y social muy importante. La sobrevida de las pacientes es menor, el uso de medicamentos citotóxicos es mayor, los defectos estéticos son mayores por la cirugía más radical que se debe practicar, las secuelas psicológicas para las pacientes y su entorno familiar y social y las secuelas económicas para las familias y para el país son serias, ya que muchas pacientes se ven

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Todo lo anterior deja al descubierto una gran falla entre los niveles de atención, brechas que van desde la comunicación hasta la coordinación de recursos humanos y materiales -siempre limitados, condiciones que mejoradas, permitirían por un lado, detectar en forma temprana y por otro, tratar eficiente y eficazmente los casos diagnosticados.

Es por tanto que se tomaron medidas correctivas para que la Red Sur funcionara en forma adecuada. Una red en la cual cada nivel realice la función que le corresponde; y la meta principal que se propuso es que el tiempo transcurrido entre la detección de casos, el diagnóstico respectivo y la primera cita en el tercer nivel no sobrepase el mes. Es por esto que en el año 2006, y como una iniciativa del Consejo Nacional de Cáncer dirigido por el Dr. Gonzalo Vargas Chacón y con el aval de las autoridades superiores de la Caja Costarricense del Seguro Social, es que se comienza a elaborar un programa de docencia dirigido a médicos generales del I y II nivel de atención en lo referente a patología mamaria. Contribuyeron en forma importante en el desarrollo de este programa el Dr. Carlos Muñoz Retana, la Lic. Mary Astúa Vega y la Lic. Marielos Miranda Méndez por parte de la CCSS, las Sras. Sianny Badilla Romero y Marta Ramos Azofeifa por parte del CENDEISSS, bajo la coordinación de la Dra. Yoleny Calvo Chaves, cirujana oncóloga del Hospital San Juan de Dios. De esta forma en noviembre del 2006, se impartió la primera “Pasantía en Clínicas de Mama para el I-II nivel de atención”, dirigida como prioridad a los médicos de las áreas con mayor mortalidad por cáncer de mama en el país, esto último como una decisión tomada por las autoridades superiores de la CCSS en ese momento. Posteriormente la pasantía incluyó a médicos de familia. Esta pasantía estuvo basada en el formato de la pasantía que se realiza en la Universidad de Barcelona. La sede asignada para impartir esta pasantía fue el

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Hospital San Juan de Dios y los médicos encargados de darla de igual forma pertenecían en su totalidad a este hospital. Posteriormente se fueron anexando médicos de otros hospitales pero siempre en un menor porcentaje.

Los datos preliminares en este mismo centro hospitalario hasta Agosto del año 2015 son los siguientes: 36 %, 44 % y 18 % respectivamente. Se omite el dato de Estadio IV el cual está aún pendiente.(1)

Se cumplió la meta de capacitar a los médicos de las áreas de mayor sobre mortalidad en el país y en agosto del 2011, como se dijo anteriormente, se inicia el Programa “Fortalecimiento de la Red Oncológica de la Red Sur de Servicios de la Caja Costarricense del Seguro Social”, siendo uno de los objetivos principales la capacitación de los médicos que pertenecían a la Red del Hospital San Juan de Dios. Cada uno de los otros hospitales se organizaría para capacitar a los médicos de su propia red. Se propuso cambiar la modalidad de la pasantía de la forma presencial a la forma virtual ya que esa modalidad que se había estado usando con la elaboración de clases magistrales ya era obsoleta, y además porque una modalidad virtual podía impartirse a todos los médicos generales y de familia, independientemente de la red a la que perteneciera. Además, unificaría criterios de manejo a nivel nacional lo cual es muy importante.

Se puede observar con estos datos preliminares un aumento en la detección de casos en estadios más tempranos que se pueden atribuir al compromiso del personal médico involucrado que dirige las Clínicas de Mama, el cual se ha organizado de tal forma a pesar de los pocos recursos tanto materiales como humano con los que se cuenta.

Sin embargo, a pesar de esto se siguió insistiendo en dar la pasantía en forma presencial, con cambios que realizaron funcionarios de turno de la CCSS en el programa original, no acordes a las necesidades para las cuales fue creada. En el año 2013, se reunió a los médicos encargados de las Unidades de mama de los tres hospitales cabeza de la Red (Hospital San Juan de Dios, Hospital Calderón Guardia y Hospital México) para participar en la elaboración de la pasantía en forma virtual. Así se hizo. Sin embargo, del 2012 al 2014 no se impartió. En octubre del 2015 se reinició bajo la modalidad semipresencial que se propuso. En la actualidad se cuenta con 28 médicos capacitados en Clínicas Mama en la Red Sur y a pesar de que no se cuenta en Costa Rica con un programa de tamizaje debidamente establecido, se ha notado una mejoría en los estadios clínicos en los cuales se detecta la enfermedad actualmente. En un estudio publicado en junio del 2014, en donde se analiza la población de mujeres con cáncer de mama atendidas en el Hospital San Juan de Dios (199 pacientes) en un periodo comprendido entre enero 2009 a mayo 2010 se documentó, entre otras variables, la distribución por estadios clínicos de esos casos y se documentó que el total de casos se desgloso de la siguiente manera: Estadio I 17.6%, Estadio II 41,7 %, Estadio III 33,65 % y Estadio IV 3.5 %.

Es importante que nuestras autoridades superiores suplan todo lo necesario en cada uno de los niveles de atención ya que esto es un engranaje en donde si un proceso falla, los demás fallan. Se necesita tiempo completo para que los médicos encargados de Clínicas de Mama y preparados académicamente hagan su función en forma adecuada y no que se les asignen algunas horas en sus respectivos puestos de trabajo, se necesita personal de apoyo tanto administrativo como de enfermería, psicología, trabajo social, cuidado paliativo, radiología, patología, entre otros. Se necesita equipamiento: mamógrafos, ultrasonidos, equipo y material para patología, salas de operaciones, entre otras muchas cosas. No se puede negar que ha habido mejoría pero en forma sumamente lenta, debido en muchas ocasiones a cambios en políticas de acuerdo al gobierno de turno, trabas burocráticas en la compra y distribución de equipos y en ocasiones, por personal no apto tomando decisiones poco efectivas. Es importante actuar rápidamente para que este engranaje funcione en forma fluida y ganar esta batalla que en nuestro país parece estar perdiéndose ya que las tasas de mortalidad en vez de disminuir van en aumento; todo lo contrario a lo que ocurre en los países donde las políticas en salud se establecen de acuerdo a la epidemiologia de sus propios países, y su operacionalización se coordina para que sean efectivas.

Referencias 1. Base de datos, Unidad de Mama, Hospital San Juan de

Dios. 2015

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C.1

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER A NIVEL MUNDIAL Y EN COSTA RICA. Dr. Adolfo Ortiz Barboza El cáncer es uno de los principales problemas de salud que enfrenta la humanidad, por su considerable impacto en la morbilidad, mortalidad y economía en las poblaciones de todo el mundo. Esta es una enfermedad compleja, en cuyo origen intervienen múltiples factores etiológicos; entre los que destacan: la carga genética heredada y la influencia del ambiente. Los tipos de cáncer más comunes para ambos sexos a nivel mundial son los de pulmón, mama, colon, estómago y próstata. El cáncer de mama, colorrectal, cuello uterino y pulmón son los tumores más comunes entre las mujeres en casi todos los países del mundo. En Costa Rica, se ha observado un aumento en las tasas de incidencia por todos los tipos de cáncer de un 48% desde 1995 hasta la actualidad. Los tumores son la segunda causa de muerte en el país, sólo superados por las enfermedades del sistema circulatorio y ocasiona más del 20% de todas las muertes.

Según la base de datos Globocan 2012, los tipos de cáncer más frecuentes en las mujeres en Costa Rica son los tumores de mama, tiroides, colorrectal, estómago y cuello uterino. Estos tumores explican más de las dos terceras partes de todos los casos incidentes (65%). Respecto a la mortalidad los más frecuentes en orden descendente son los tumores de la mama, estómago, colon, cuello uterino y pulmón que ocasionan más del 60% de todas las defunciones por cáncer.

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Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

continente americano se ubica en la cuarta posición de incidencia y mortalidad en América Latina. (Globocan 2012).

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER DE MAMA A NIVEL MUNDIAL Y EN COSTA RICA

En el caso particular del cáncer de mama en Costa Rica, los datos del Registro Nacional de Tumores y el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en las mujeres costarricenses y el que ocasiona más muertes entre todos los tipos de cáncer, con una tendencia marcada hacia el aumento observada en años recientes.

Las tasas de incidencia más altas a nivel mundial se ubican en Norteamérica, el oeste y norte de Europa y Australia. América Latina ocupa una posición intermedia con tasas de incidencia altas reportadas en Argentina y Uruguay. Las tasas más bajas a nivel mundial se presentan en Asia y África (Globocan 2012).

Las tasas de incidencia se han incrementado en un 63% del año 2000 al año 2013. En la actualidad se diagnostican alrededor de 1 100 nuevos casos cada año. Respecto a la mortalidad las tasas se han incrementado durante los últimos años al pasar de 9,44 muertes por 100 000 mujeres el año 2 000 a una tasa de 13,52 por 100 000 mujeres en el año 2014, para un incremento proporcional de 43% (gráfico 1).

Según la Organización Panamericana de la Salud en el año 2012 más de 408 000 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer de mama en las Américas y 92 000 fallecieron a causa de esta enfermedad. Según los últimos datos disponibles a nivel internacional, Costa Rica presenta las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad más altas de Centroamérica. A nivel del 60

63%

50 40

Tasa Cruda

INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA FEMENINA Costa Rica mujeres 2000-2014

30

43%

20 10

(tasas crudas anuales por 100.000 mujeres) 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

2014

Incidencia 30,43 32,04 31,8 33,14 35,54 37,72 39,61 41,04 41,26 42,60 43,21 41,34 43,2 49,62 Mortalidad 9,44

10

10,25 10,54 10,39 10,21 12,71 11,32 12,56 12,41 12,44 11,19

12

14,37 13,52

Fuente: Registro Nacional de Tumores e INEC

Gráfico 1

CÁNCER DE MAMA SEGÚN GRUPO ETARIO El cáncer de mama no discrimina edad, reportando casos nuevos y defunciones desde las edades de 15-19 años, presentando tasas de incidencia y de mortalidad ascendentes conforme incrementan las edades de los grupos. Así, el grupo de edad de 70 y más años presenta la mayor tasa de incidencia y de mortalidad por cáncer de mama. A pesar de lo anterior llama la atención en relación con la distribución relativa del período 2012-2013 que en

incidencia más de una cuarta parte de los casos (28.8%) se diagnostican en mujeres menores de 50 años y un 69.50% en mujeres menores de 65 años. En relación con la mortalidad en el período 2010-2014 un 18% de las defunciones por cáncer de mama ocurre en mujeres menores de 50 años y más de la mitad (51.5%) de las muertes afecta a mujeres menores de 65 años.

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DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DEL CÁNCER DE MAMA La mayor incidencia y mortalidad del cáncer de mama en Costa Rica se observa sobre todo a nivel del Gran Área Metropolitana (región urbana), sin embargo se observan

tasas elevadas de mortalidad en algunos cantones rurales tales como: Golfito, Montes de Oro, Santa Cruz, la zona de Los Santos, Orotina y Esparza.

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA POR CÁNCER DE MAMA EN COSTA RICA 2000-2003 La tasa de supervivencia general para toda la población de estudio es de 91.7% al primer año y de 71.5% a los cinco años de seguimiento. La media de tiempo de supervivencia para toda la cohorte fue de 5,568 años, con un error estándar de 0.050 y un intervalo de confianza (95%) de 5,469 – 5,666. La tabla 1 presenta las tasas de supervivencia general anual de la cohorte de estudio durante el período de seguimiento y el gráfico 2 muestra la curva de supervivencia.

Curva de supervivencia

Censurados

Proporción de supervivientes

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

Años de seguimiento

Gráfico 2: Curva de supervivencia general de las pacientes con cáncer de mama Costa Rica 2000-2003 (Método Kaplan Meier)

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Año de seguimiento Supervivencia(%)

Primer año 91.7 Segundo año 84.8 Tercer año 79.2 Cuarto año 75.2 Quinto año 71.5 Tabla 1: Tasa de supervivencia anual de las pacientes con cáncer de mama, Costa Rica 20002003 (Método Kaplan Meier)

La tasa de supervivencia por cáncer de mama en Costa Rica es similar a la reportada en países de ingreso medio en Europa tales como Portugal o República Checa y es inferior a la reportada en diversos estudios en los Estados Unidos y los países Europeos más desarrollados.

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C.2

INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN Dr. Gonzalo Vargas Chacón La Organización Mundial de la Salud, y la International Agency for Research on Cancer, reportan que al menos una cuarta parte de todos los canceres pueden ser prevenidos, y las tres cuartas partes de pacientes pueden ser tratados con los conocimientos actuales más las nuevas tecnologías e intervenciones basadas en tamizaje con una proyección en los próximos 20 años. En los países en desarrollo en sus zonas más pobres habitan el 57% de la población con cáncer, que representa el 65% de las muertes por razones obvias como son la tardanza en el diagnóstico y el tratamiento.

El aumento de la expectativa de vida y los avances en el tratamiento de cáncer metastásico han logrado prolongar la sobrevida global de los pacientes. Cada vez es más frecuente que a lo largo de la enfermedad, los pacientes pueden recurrir y metastatizar, lo que no se observaba anteriormente por la carencia de estas innovaciones. En los países en vías de desarrollo, es un hecho que no le vamos a poder seguir los pasos tan de cerca a las nuevas innovaciones. Por lo tanto, y con más razón, es imperativo invertir adecuadamente en la prevención. Es conocido internacionalmente de los resultados contundentes que se obtienen al invertir en prevención tanto primaria como secundaria. Todo lo que se invierte es recompensado a mediano y largo plazo en sobrevida. No podemos pensar en tamizaje a nivel nacional por lo oneroso, sino abocarse únicamente con esta metodología en áreas demostradas que tienen un alto índice epidemiológico. Y volvemos a enfatizar que en la mayor parte del territorio nacional se cuenta con organizaciones comunales que facilitarían esta labor de prevención.

A. PREVENCIÓN PRIMARIA La prevención primaria se define en términos de salud pública como una prevención etiológica, es decir, actuaciones que conducen a la reducción de la incidencia de los casos de cáncer. Dado que la mayoría de los cánceres se producen por factores exógenos, y aunque no es posible dejar de considerar el importante papel que desempeña la predisposición genética, se puede afirmar que el cáncer es evitable. (http://www.seom.org/en/informacion-sobre-el-cancer/prevencion-cancer?start=1, consultada en octubre 2015).

La Organización Mundial de la Salud indica que el control de factores de riesgo modificables, así como una prevención integrada eficaz de las enfermedades no transmisibles que promueva los alimentos saludables, la actividad física y el control del consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, podría llegar a tener un

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efecto de reducción de la incidencia del cáncer de mama a largo plazo (Organización Mundial de la Salud. www.who.int.temas de salud: prevención y control. página 4 consultado el 12 enero de 2016).

Factores de riesgo Los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama son los siguientes: Factores de riesgo no modificables Biológicos Sexo femenino. Envejecimiento: A mayor edad mayor riesgo. Antecedente personal o familiar de cáncer de mama en madre, hijas o hermanas. Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal atípica, imagen radial o estrellada, así como carcinoma lobulillar in situ por biopsia. Vida menstrual mayor a 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años). Densidad mamaria. Ser portadora de marcadores genéticos, dentro de los cuales los más importantes son el BRCA1, BRCA2, P53, entre otros.

Ambientales Exposición a radiaciones ionizantes, principalmente al tórax (por enfermedades. Ejemplo: linfoma, sarcoma, entre otros).

La obesidad se ha convertido en un importante problema de salud pública en países tanto desarrollados como en vías de desarrollo. Es una enfermedad crónica que requiere estrategias de tratamiento como parte de un modelo de atención. La obesidad y el cáncer de mama constituyen dos patologías de extremada prevalencia en la actualidad y con un alto impacto en la sociedad. Las mujeres obesas poseen mayor riesgo de padecer cáncer de mama después de la menopausia que las no obesas. Esto parece tener explicación en los altos niveles de estrógenos circulantes, los cuales están elevados en más de 50% que entre mujeres de peso normal. Se sabe también que el riesgo de padecer cáncer contralateral es mayor en este grupo de mujeres. Se ha reportado incluso que la quimioterapia y la terapia endocrina pueden ser menos efectivas en pacientes con índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2.

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Factores de riesgo modificables Factores de riesgo relacionados con antecedentes reproductivos Nuligesta. Lactancia – se recomienda lactancia como mínimo dos años. Primer embarazo a término después de los 35 años de edad. Terapia hormonal en la perimenopausia o posmenopausia por más de 5 años

Factores de riesgo relacionados con estilo de vida Alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra. Dieta rica en grasas tanto animales como ácidos grasos trans. Obesidad, principalmente en la posmenopausia. Sedentarismo. Consumo de alcohol diario mayor a 45 g/día. (www.cancer.gov consultado 19 enero 2016). Tabaquismo.

Por otro lado, la menarca a corta edad asociada a estados de obesidad mórbida parece ser otro de los factores de indudable importancia en la génesis temprana del cáncer de mama. La atención de la paciente obesa debe incluir una dieta basada en vegetales, actividad física, componentes de cambios de comportamiento y seguimiento a largo plazo. Diversos estudios tienen como denominador común el ejercicio físico como terapia efectiva para disminuir el riesgo de padecer cáncer de mama y beneficiosa para las sobrevivientes del mismo. El ejercicio físico durante la vida reproductiva ha demostrado modificar las concentraciones de hormonas sexuales con alteraciones de la función lútea, reversible en la mayoría de los casos. Por todo lo anterior, la disminución de peso combinada con un programa de ejercicio puede reducir las concentraciones de estrógenos e insulina en mujeres obesas y disminuir el riesgo

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de cáncer de mama, así como mejorar la calidad de vida de las sobrevivientes. Para conseguir un resultado óptimo en la elaboración de programas, se deben considerar todas las características del ejercicio físico (tipo, frecuencia, intensidad, duración y progresión), así como las contraindicaciones del mismo y las precauciones necesarias adaptadas a cada caso. Cabe destacar que el ejercicio como una recomendación global al atender a sobrevivientes de cáncer de mama, es una forma económica, útil y efectiva de mejorar la calidad de vida de las pacientes. Se sugiere lo siguiente a efectuar por semana: •

150 minutos de aeróbicos de moderada intensidad o bien caminata o bicicleta.

•

75 minutos de actividad aeróbica de vigorosa intensidad, o bien, correr, trotar, saltar, nadar, jugar básquetbol, otros. (www.cdc.gov/healthyweight/ physical_activity/index.html consultada en octubre 2015).

La motivación y estimulación de las mujeres es fundamental para lograr la adherencia al tratamiento y mantener los efectos a largo plazo.

B. PREVENCIÓN SECUNDARIA Aunque se puede lograr cierta reducción de riesgo mediante medidas de prevención (prevención primaria), estas estrategias no pueden eliminar la mayoría de los cánceres de mama que se registran en los países de ingresos bajos y medios. Así pues, la prevención precoz con vistas a mejorar el pronóstico y la supervivencia del cáncer de mama, sigue siendo la piedra angular del control de este tipo de cáncer. Existen dos métodos de detección precoz: 1) conocimiento de los primeros signos y síntomas en la población sintomática para facilitar el diagnóstico y el tratamiento temprano (autoexamen de mama). 2) El tamizaje, es decir, la aplicación sistemática de pruebas (mamografía) en una población aparentemente asintomática. Su objetivo es detectar a las personas que presenten anomalías indicativas de cáncer. (www.cdc.gov/healthyweight/ physical_activity/index.html consultada en octubre 2015).

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C.3

RECOMENDACIONES DE TAMIZAJE DE CÁNCER DE MAMA

Dr. Hermann Barquero Melchor

El mal llamado “tamizaje”, por cuanto tal término no existe en la lengua castellana, más bien debería denominarse tamización o cribado para cáncer de mama en pacientes asintomáticas. Este cribado tiene como finalidad última la disminución en la mortalidad por esta enfermedad. Parte de la premisa de que cuanto más temprano se detecte el cáncer y se trate adecuadamente, mejor es el pronóstico y mayores las posibilidades de curación. El cribado no está exento de riesgos, a saber, falsos negativos, falsos positivos, encontrar un cáncer de mama y tratarlo sin que esto haga que una mujer viva más tiempo.

EVIDENCIA PARA LOS DIFERENTES MÉTODOS DE CRIBADO. Se han utilizado diversas estrategias para permitir la detección temprana del cáncer de mama, entre ellas, el autoexamen de mamas, el examen clínico de mamas, la mamografía, el ultrasonido, la termografía mamaria y, más recientemente, la resonancia magnética nuclear de mamas.

1. AUTOEXAMEN DE MAMAS Se ha demostrado que no tiene impacto en la mortalidad por cáncer de mama ni por otras causas. Se presentan dos estudios clínicos aleatorizados como evidencia. •

Estudio de Rusia (San Petersburgo/OMS, Semiglazov et al, Vopr Onkol, 2003). 123 748 mujeres con edades de 40 a 69 años participaron entre 1985 y 1989. Dos grupos: entrenamiento para autoexamen mensual vs no entrenamiento. Seguimiento máximo de 11 años. No hubo diferencia en el riesgo relativo para mortalidad por todas las causas entre ambos grupos.

•

Estudio de China (Shanghai, Thomas et al, J Natl Cancer Inst, 2002). 264 787 mujeres con edades de 31 a 64 años participaron entre 1988 y 1991. Dos grupos: entrenamiento para autoexamen mensual vs no entrenamiento. Seguimiento máximo de 11 años. No hubo diferencia en el riesgo relativo para mortalidad por cáncer de mama entre ambos grupos.

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preliminares según Boulos et al, Breast, 2005. Recomendaciones de algunas entidades

Recomendaciones de algunas entidades

A pesar de que la evidencia no respalda el impacto del autoexamen de mamas para disminuir la mortalidad por cáncer de mama, algunas sociedades médicas y de voluntarios lo continúan respaldando.

• American Cancer Society (ACS): cada tres años en mujeres 20 a 39 años.

•

American Cancer Society (ACS): opcional.

•

Organización Mundial de la Salud (OMS): advierte que los programas nacionales de cáncer no deben de recomendarlo como cribado.

2. EXAMEN CLÍNICO DE MAMAS No se ha demostrado que tenga impacto en la mortalidad por cáncer de mama. Tiene una sensibilidad de 40-69% y una especificidad de 88-99%. Solamente existe un estudio clínico aleatorizado que ha evaluado el examen clínico de mamas para cribado en cáncer de mama. •

Estudio de Filipinas (Manila, Pisani et al, Int J Cancer, 2006). 151 168 mujeres a partir de 1997. Dos grupos: cinco exámenes clínicos anuales vs no intervención. La intervención fue descontinuada después de la primera ronda debido al pobre cumplimiento con el seguimiento (menor al 35%). No se obtuvieron conclusiones.

Existen además otros dos estudios aleatorizados en marcha como evidencia. •

•

clínicos

India, Tata Memorial Hospital en Mumbai, a partir de 2006. 152 652 mujeres entre 30 y 69 años. Intervención: tres rondas de examen clínico cada tres años. Pretenden medir la tasa de incidencia de enfermedad avanzada y la mortalidad por cáncer de mama. Resultados preliminares según Sankaranayanan et al, J Natl Cancer Inst, 2011. Egipto, Cairo Breast Screening Trial, Italian Hospital, a partir de 2002. 4116 mujeres entre 35 y 64 años. Intervención: tres rondas de examen clínico cada 2 años. Pretenden medir la tasa de incidencia de enfermedad avanzada y la mortalidad por cáncer de mama. Resultados

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): todas las mujeres anualmente.

3. MAMOGRAFÍA Se ha demostrado que disminuye la mortalidad por cáncer de mama. Existe evidencia de más de 50 años de estudios, aproximadamente 600 000 mujeres entre los 39 y 74 años. Se presentan siete estudios clínicos aleatorizados como evidencia con 10 años de seguimiento promedio: 1. Health Insurance Plan (HIP por sus siglas en inglés) of Greater New York (Shapiro S, Journal Natl Cancer Inst Monograph 1997). Primer estudio de tamizaje en cáncer de mama. Inició en diciembre 1963. Aproximadamente 60 000 mujeres divididas en dos grupos, uno de mujeres a quienes se les realizó la mamografía de entrada, luego tres estudios más y otro de cuidado usual. Disminución de 25% en la mortalidad en grupo de mamografía. 2. Swedish Two-Country trial (Tabár et al, Radiology 2011). 133 065 mujeres entre los 40 y 74 años de edad aleatorizadas a partir de 1977 en dos grupos: mamografía de una incidencia cada 24-33 meses vs cuidado usual. Tras seguimiento de 29 años hubo una disminución altamente significativa en la mortalidad por cáncer de mama de un 31%. 3. Canadian National Breast Screening Study-1 (Miller et al, Annals Internal Medicine 2002). 50 430 mujeres entre 40 y 49 años de edad reclutadas entre 1980 y 1985. Aleatorización a dos grupos: mamografía anual vs seguimiento usual. Tras entre 11 y 16 años de seguimiento no hubo diferencia en la mortalidad por cáncer de mama entre ambos grupos. 4. Stockholm trial (Frisell et al, Breast Cancer Res Treat 1997). 40 318 mujeres entre 40 y 64 años reclutadas a partir de 1981. Tras

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seguimiento promedio de 11,4 años hubo una disminución en la mortalidad por cáncer de mama no significativa de 26% en el grupo de mamografía. 5. Malmo Mammographic Screening Program (Andersson et al, BMJ 1988). 42 283 mujeres entre 45 y 69 años aleatorizadas a partir de 1976 en dos grupos: cinco rondas de mamografía entre 18 y 24 meses entre cada una vs cuidado usual. Tras seguimiento medio de 8,8 años hubo una disminución de 20% en la mortalidad en el grupo de intervención en mujeres mayores de 55 años. 6. The Gothenburg Breast Screening Trial (Bjurstan et al, Cancer 2003). 51 611 mujeres entre 39 y 49 años aleatorizadas a partir de 1982 en dos grupos: mamografía cada 18 meses vs cuidado usual. Hubo una disminución no significativa estadísticamente de 21% a favor del grupo de mamografía. 7. Age Trial (Moss et al, Lancet 2006). 160 921 mujeres entre 39 y 41 años aleatorizadas a partir de 1991 en dos grupos: mamografía anual vs cuidado usual. Tras un seguimiento medio de 10,7 hubo una disminución no significativa estadísticamente de 24% en la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de mamografía.

¿Entre qué edades y cada cuánto? Otro de los temas de debate en cribado con mamografía, es la edad óptima para efectuarlo. Es útil distinguir tres grupos de pacientes: aquellas entre 50 y 69 años, aquellas entre 40 y 49 años de edad y las mayores de 70 años. •

Mujeres de 50 a 69 años

La mamografía de cribado es recomendada universalmente. (Warner E. N Eng J Med 365; 11. 2011). Los estudios demuestran una reducción significativa en el número de muertes en mujeres en los 50s - 14% y aquellas en los 60s - 32%.

claramente una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad. (Partridge AH, Winer EP. N Eng J Med 361; 26. 2009). Age trial: aquellas asignadas a mamografía anual hasta los 48 años tuvieron una disminución no significativa en el riesgo de muerte por cáncer de mama de 0,83 (intervalo de confianza de 95% entre 0,66 y 1,04). • Mujeres mayores de 70 años Los datos son insuficientes para obtener conclusiones. (Fletcher SW, Elmore JG. N Eng J Med 348; 17. 2003.) El Swedish Two-County Trial no demostró beneficio en este grupo de edad.

Intervalo de cribado con mamografía Un aspecto que se ha discutido es el intervalo entre cada mamografía. Los estudios varían con intervalos de entre 18 y 33 meses. Las asociaciones médicas apuestan por el cribado manual (American Cancer Society). Recientemente, el Task Force of Preventive Services de los Estados Unidos causó conmoción entre la comunidad médica al recomendar un periodo de 24 meses entre estudios. Dicha recomendación no fue aceptada por la Secretaria de Salud de los Estados Unidos.

Cuantificación de riesgos de cribado con mamografía Mucho se ha escrito en los últimos tiempos acerca del lado negativo del cribado con mamografía. Es difícil cuantificar el sobre diagnóstico y aún más el sobre tratamiento, pero se acepta que la cifra varía entre un 10 y un 30%. Gotzche estima que por cada 2000 mujeres invitadas a cribado a lo largo de 10 años, una evitará fallecer por cáncer de mama y 10 mujeres sanas serán tratadas innecesariamente (Cochrare Review 2011).

Panorama en mujeres hispanas •

Mujeres de 40 a 49 años

Ningún estudio clínico aleatorizado ha demostrado

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En América Latina, uno de cada cinco casos de cáncer de mama ocurre en mujeres menores de 45 años, casi el doble de la frecuencia observada en los

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países desarrollados (1). La mayoría de estas mujeres con cáncer de mama son premenopaúsicas y por ende más difíciles de diagnosticar en etapas tempranas y con consideraciones de tratamiento particulares (conservación de la capacidad reproductiva, cáncer de mama durante el embarazo). En una población seleccionada de mujeres costarricenses, la edad promedio de diagnóstico de cáncer de mama fue de 53 años, casi 10 años menos que el promedio reportado en países desarrollados (2).

5. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE MAMAS Permite detectar tumores no visibles en mamografías. No es un método de tamizaje. Tiene indicaciones precisas (véase capítulo 4, sección: resonancia magnética).

6. TERMOGRAFÍA MAMARIA No hay evidencia de que disminuya la mortalidad por cáncer de mama.

Se deben de tomar en cuenta estas condiciones especiales a la hora de planear una estrategia de tamizaje para cáncer de mama en la población de los países latinoamericanos, incluyendo Costa Rica.

4. ULTRASONIDO DE MAMAS En mujeres con mamas con tejido denso aumenta la detección de cáncer de mama pero también los falsos positivos. Existe un estudio prospectivo que involucró 2809 mujeres aleatorizadas a recibir mamografía y ultrasonido de mamas vs mamografía sola. Agregar un solo ultrasonido a la mamografía permite detectar 1,1 a 7,2 tumores malignos más por 1000 mujeres. (Berg et al, JAMA 2008)

Referencias 1. Franco-Marina F, López-Carrillo L, Keating NL, Arreola-Ornelas H, Marie Knaul F. Breast cancer age at diagnosis patterns in four Latin American Populations: A comparison with North American countries. Cancer Epidemiol. 2015 Dec;39(6):831-7. 2. Srur-Rivero N, Cartin-Brenes M. Breast cancer characteristics and survival in a Hispanic population of Costa Rica. Breast Cancer (Auckl). 2014 Jul 29;8:103-8.

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C.4

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE CÁNCER DE MAMA

Dra. Wendy Madriz Meza; Dr. Oscar Sibaja Vargas; M.Sc. Patricia Mora. Colaboradores: M.Sc. Gustavo Vega Garbanzo, Dra. Rebeca Arguijo Herrera

INTRODUCCIÓN El cáncer de mama en Costa Rica se encuentra en segundo lugar según la tasa de incidencia del 2013, los rangos de edades van de 45 a 59 años y provoca la mayor mortalidad anual, observando su comportamiento desde el 2012, se puede ver que esto va en aumento, 2.28 puntos de un año a otro y primero como causa de muerte por cáncer en mujeres. (1) No existe una clara posibilidad de evitar o prevenir su aparición, ya que los factores de riesgo clásicos explican menos del 50% de los casos observados, la mayoría de estos factores de riesgo no son modificables y el control de los modificables, no ha producido una franca y significativa disminución de la incidencia. (2). La mamografía es, por excelencia, el método de imagen utilizado para realizar el tamizaje de mama en el mundo. Si bien tiene sus limitaciones, pues hay tanto falsos positivos como negativos estos últimos sobre todo en mamas densas, se ha logrado con ella la disminución en la mortalidad por cáncer de mama de hasta un 20% en las mujeres sometidas al tamizaje. (3) Utilizando solo el auto-examen y el examen completo hecho por el médico de atención primaria, tampoco reduce la mortalidad, porque cuando el tumor se hace clínicamente evidente, ya está en un estadio avanzado. La detección precoz, cuando el cáncer esta clínicamente oculto y confinado a la mama, ha demostrado ser el método más eficaz para disminuir la mortalidad a través de programas de tamizaje bien estructurados que incluyen tanto examen clínico como estudios de diagnóstico por imagen. (3)

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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES El diagnóstico por imagen en patología mamaria ha venido experimentando numerosos e importantes avances en las últimas tres décadas, conservando su carácter imprescindible en el manejo clínico de la enfermedad de la mama tanto a nivel institucional como en la práctica privada. Los métodos o modalidades de diagnóstico por imágenes en mama actualmente aceptados de forma universal, son la mamografía, el ultrasonido y la resonancia magnética, que se utilizan en el estudio de tamizaje o detección, así como la evaluación loco-regional de la enfermedad maligna. Los hallazgos obtenidos en las diferentes técnicas de imagen deben ser catalogados de acuerdo a un sistema de clasificación de lesiones en función de su nivel de sospecha de malignidad y dependiendo de esto se aconseja el manejo más adecuado. El American College of Radiology desarrolló desde finales de los años 80’s, la primera edición de un protocolo de semiología, reportado y categorización de las lesiones. Se denomina internacionalmente BI RADS, la última o 5ª versión actualizada se publicó en el año 2013. Se considera necesario que todos los estudios por imagen tanto de tamizaje como diagnósticos se basen de acuerdo a este sistema. (4). Para el diagnóstico de posible afectación sistémica se utiliza la radiografía de tórax, el ultrasonido abdominal, la medicina nuclear, la TC de cráneo tórax y abdomen y el PET.

MAMOGRAFÍA Ha sido una de las pruebas o exámenes más

ampliamente estudiados, desde mediados de la década de los 60s se han incluido más de 1/2 millón de mujeres con seguimiento a 10 y 20 años, con el objeto de valorar la reducción de la mortalidad con resultados muy variables, debido a la complejidad de estos estudios y las diferentes metodologías utilizadas así como los grandes cambios experimentados en la tecnología desde el primer equipo hasta los equipos digitales actuales. A pesar de que todavía hoy la controversia continúa, la mamografía sigue siendo la prueba básica y fundamental para estudios de tamizaje en mujeres asintomáticas y diagnóstica en mujeres con síntomas clínicos. (5). Para lograr el objetivo de reducir la mortalidad en una proporción significativa mediante la detección del cáncer clínicamente oculto, es imprescindible que la mamografía sea de óptima calidad, para esto deben existir normativas para la acreditación de los centros de diagnóstico por imágenes y certificación de tecnólogos y médicos radiólogos mediante programas de control de calidad. (3). En la mamografía, debe prestarse especial atención en el posicionamiento, la manipulación de la mama y la compresión, esta última dispersa al tejido fibro-glandular, disminuye espesor, reduce la radiación dispersa, aumenta la nitidez y evita la borrosidad. En el estudio básico se utilizan dos proyecciones, la cráneo caudal (CC) y la oblicua medio lateral (OML), en ambas proyecciones el pezón debe estar de perfil apuntando hacia la línea media. En la CC debe mostrarse el tejido medio y la mayoría del tejido lateral así como la grasa retro-mamaria y hasta el contorno del pectoral. En la oblicua, que muestra la mayor cantidad de tejido

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mamario y la axila, debe mostrar un ángulo infra-mamario abierto, el pezón debe estar al mismo nivel del borde inferior del músculo pectoral. Hay varias incidencias adicionales como la focalizada, magnificada, exagerada lateral, entre otros, para mejorar la visualización de ciertos hallazgos. En la actualidad existen tres modalidades de mamografía: la mamografía analógica o convencional, la digital indirecta y la digital directa. La diferencia fundamental entre las tres es el tipo de receptor que se utiliza. En la ANALOGICA, es un chasis con una pantalla luminiscente que convierte la radiación en fotones de luz que impresionan una película radiográfica, por ende necesita revelado con químicos. En la DIGITAL INDIRECTA, el receptor es una lámina luminiscente fotoestimulable en la que la radiación X va a provocar un cambio de energía en sus componentes, la lámina se introduce en un digitalizador para ser leída por un haz de láser rojo, este capta los diferentes cambios de energía latentes en la lámina que son convertidos en impulsos eléctricos y trasmitidos a una matriz donde se formará la imagen digital mamográfica. La DIGITAL DIRECTA emplea como receptor un plato de detectores similares a los utilizados en el TAC, la imagen aparece inmediatamente después de la exposición con una mayor resolución de contraste, utiliza menos cantidad de radiación debido a la eficiencia de los detectores y la posibilidad del pos-procesado permite una mejor valoración de mamas densas. La imagen puede ser guardada indefinidamente (PACS, picture archiving and

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comunicating system) y transmitida a cualquier distancia por internet (tele mamografía); además permite la utilización de softwares avanzados para una segunda lectura (CAD, computed aidded diagnosis). (6) Además la digital permite la aplicación de tecnología como TOMOSINTESIS y ESTEREOTAXIA, la primera hace cortes como en el TAC evitando la superposición de tejidos mejorando la nitidez de las lesiones, en especial micro-calcificaciones, distorsiones en la arquitectura y asimetrías. Además permite hacer una reconstrucción tridimensional (3D). El resultado de estudios recientes afirma que se logra una mejoría en la tasa de detección de hasta un 27% en mamas densas y heterogéneas en donde la mamografía tiene su máxima limitación ya que la sensibilidad disminuye a menos de un 50 %. La ESTEREOTAXIA, es un sistema de biopsia que permite localizar exactamente lesiones detectadas en la mamografía, especialmente en micro-calcificaciones para su análisis o bien para localización pre-operatoria. Otras tecnologías para el diagnóstico de patología mamaria son; la mamografía utilizando medio de contraste yodados intravenosos y la RM.

PROS Y CONTRAS DE LA MAMOGRAFÍA A pesar de ser la única prueba que se ha mostrado útil en la disminución de mortalidad en los programas de tamizaje poblacional, la mamografía presenta numerosas limitaciones o efectos adversos, la más significativa limitación es la baja sensibilidad en mamas densas, los

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resultados falsos positivos, el sobre-diagnóstico y su rol en el estudio de las mujeres de alto riesgo. En mamas densas de acuerdo con la quinta y última revisión del sistema BI RADS 2013, se clasifican las mamas dependiendo de su composición, la proporción entre parénquima (tejido fibro-glandular) y el tejido graso y así se reconocen cuatro patrones mamográficos, en el A y en el B predomina el tejido graso sobre el parénquima. Esto permite una óptima valoración haciendo que la sensibilidad de la mamografía sea igual o mayor al 90%. En los patrones C y D, predomina el tejido fibroglandular, esto disminuye la sensibilidad en la detección de lesiones malignas, debido a que no hay mayor diferencia entre la densidad del parénquima y las lesiones malignas con excepción de las calcificaciones. Así en mamas moderadas y marcadamente densas la sensibilidad de la mamografía se reduce a menos del 50%. Algunos estudios afirman que las mamas densas son en si un factor de riesgo debido a que en estas se ha observado un aumento de 4 a 6 veces mayor de cáncer que en mamas con predominio graso. (4).

patología dando resultados falsos positivos que conducen a pruebas adicionales como US, tomosíntesis, RM y procedimientos intervencionistas; así mismo el diagnóstico de ciertas patologías de pronóstico incierto o de lesiones precursoras pueden derivar en sobre tratamiento. Las mujeres con alto riego que se destacan son las que presentan mutaciones en genes BRCA1 y BRCA2 responsables de un 20-25% de los cánceres hereditarios. Las neoplasias aparecen a una edad más temprana que el cáncer esporádico, muestran menos porcentaje de calcificaciones y además suelen tener un crecimiento más rápido, por lo que pueden confundirse con lesiones benignas. También en mujeres jóvenes con otras alteraciones genéticas de gran penetrancia como el síndrome de Li-Fraumeni, Cowden o Banayan-RileyRuvalcaba. Las mamas de estas mujeres con taras genéticas tienen mayor radio-sensibilidad, lo mismo ocurre en mujeres jóvenes que han recibido radiación en tórax por enfermedades linfo-proliferativas y las pacientes con ataxia telangiectasia.

En las mujeres de más de 50 años predominan los patrones con predominio graso, tipos A y B y sólo en un tercio de esta población se observan patrones tipo C y D. Es por eso que la mamografía como técnica única de tamizaje es más eficiente en este grupo de edad. Lo contrario ocurre en mujeres menores de 50 años, en las cuales más de la mitad de ellas tienen mamas densas.

La mamografía se utiliza de dos formas definidas, la primera es en el tamizaje o detección de mujeres asintomáticas en las que con frecuencia el único factor de riesgo es la edad. El segundo grupo, están las pacientes con síntomas en las se realiza un estudio diagnóstico con la mamografía básica más proyecciones adicionales dependiendo de cada caso así como otras técnicas de imagen en un mismo tiempo.

Además las mamas densas y heterogéneas pueden mostrar hallazgos que simulan

El tamizaje poblacional o masivo, significa, que incluye a toda la población de mujeres de cierta

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edad a las que se les realiza una mamografía en dos incidencias a intervalos de tiempo determinados; dependiendo del resultado de este estudio se define si es necesario o no realizar pruebas adicionales o si se sigue con el protocolo hasta su siguiente valoración. La reducción de la tasa de mortalidad es variable pero en general se considera que es en promedio de un 30%, la mayoría de los países desarrollados tienen programas establecidos con resultados diversos en función del porcentaje de participación, el intervalo entre las exploraciones, la calidad técnica de los equipos empleados y la experiencia de estabilidad laboral de los técnicos y radiólogos. En Europa se recomienda la doble lectura independiente de la mamografía de tamizaje, algo difícil de cumplir. La red de programas de tamizaje en varios países europeos para mujeres de 50 a 69 años, con mamografía cada 2 años, ha demostrado una disminución de la mortalidad entre el 25 y 30% de las mujeres invitadas al programa en comparación con las no invitadas y una reducción mayor de un 38-48% en las mujeres que se adhieren estrictamente al programa con tasas de detección de 4,17/100. Estos resultados contrastan con los publicados en el estudio canadiense del 2014 en donde concluyen que no hubo ninguna disminución de la mortalidad, donde se implica que la disminución de la mortalidad es debida en mayor medida a los nuevos tratamientos más que al diagnóstico temprano. Esto ha causado múltiples debates sobre el significado y trascendencia, sin embargo se han encontrado múltiples defectos o limitaciones en la metodología y la calidad técnica de la

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mamografía en este trabajo canadiense, por lo que sus conclusiones están en entredicho. Debido a las críticas basadas en la existencia de riesgos como el sobre diagnóstico, la radiación excesiva y la existencia de falsos positivos y negativos, es imprescindible contar con un Programa de Gestión de Control de la Calidad, tanto para los equipos como para la preparación de los profesionales implicados. La polémica no está completamente resuelta y son cada vez más los expertos que proponen que la realización del tamizaje sea más selectivo y ajustado a las características individuales de la paciente y a la incidencia en cada país. No obstante lo anterior, la reducción en la tasa de mortalidad que se demuestran en los programas adecuadamente concebidos y realizados son un elemento de gran peso para proseguir en su realización. (7). El tamizaje debe reunir algunas condiciones básicas para su buen funcionamiento. Así por ejemplo, se ha demostrado que si la realización de las mamografías y su lectura se lleva a cabo por profesionales entrenados y con experiencia en el tema, los efectos adversos como la variabilidad en la lectura, compresión mamaria, radiación, falsos positivos y negativos, sobre diagnóstico y sobre tratamiento se minimizan. Es por esto que el profesional en imágenes médicas desempeña un papel primordial, de él depende la calidad de la imagen mamográfica y su interpretación adecuada de forma que se pueda hacer un diagnóstico temprano del cáncer de mama, ya que contribuye a la reducción de la mortalidad a largo plazo. El radiólogo encargado debe usar siempre el sistema de categorización (BI-RADS). Idealmente debe interpretar un mínimo de 5.000 mamografías al año, de esta manera se

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asegura su certificación. Se recomienda la doble interpretación en programas descentralizados o cuando los radiólogos no han adquirido la experiencia suficiente de tamizaje y diagnóstico de cáncer de mama. Esto contribuye a un adecuado diagnóstico y a disminuir el número de biopsias innecesarias. (7). Los centros de valoración del tercer nivel deben contar al menos con equipos de mamografía, ultrasonido y disponer de la realización de biopsias e idealmente un comité multidisciplinario que dicte la conducta terapéutica a seguir con cada paciente. Las guías de formación de radiólogos expertos en la lectura y diagnóstico de cáncer de mama se basan en educación médica continua, titulación oficial, experiencia en mamografía y valoración radiológica de mujeres con anormalidades detectadas en el tamizaje. Deben de promover un conocimiento amplio tanto de principios básicos de física de mamografía, posiciones mamográficas estándares y adicionales, radiología de la mama normal y sus variantes, radiología y patología benigna y maligna así como diagnóstico diferencial de las mismas. Deben abordar la correlación radiológica y patológica, familiarizar al radiólogo con el uso del ultrasonido, técnicas de localización y biopsia de lesiones nos palpables, participación en lectura diaria de mamografía de tamizaje y diagnóstica así como aspectos epidemiológicos. Es importante conocer técnicas adicionales para la valoración de la mama como la resonancia magnética, además mostrar los manejos actuales y tratamiento del cáncer de mama. El ultrasonido (US) no ha mostrado utilidad

como método de tamizaje, no tiene valor en la detección de calcificaciones, se considera como una técnica complementaria de gran importancia en los programas de tamizaje mamario en las mamas densas y también como de primera elección en las pacientes sintomáticas. La disminución en la edad de aparición del cáncer que afecta cada vez a mujeres más jóvenes con mamas más densas, ha conferido al ultrasonido un rol cada vez mayor en la detección y diagnóstico de esta enfermedad.

LAS NORMAS DE TAMIZAJE DE LA SOCIEDAD AMERICANA DEL CÁNCER COMPRENDEN LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES: 1. Mujeres de 40 a 44 años deben tener la oportunidad de escoger iniciar el tamizaje anual con mamografías si lo desean. 2. Mujeres de 45 a 54 años deben hacerse una mamografía todos los años. 3. Mujeres de 55 años y más deben hacerse la mamografía cada dos años o pueden continuar el tamizaje anual. 4. El tamizaje debe continuar tanto tiempo como la mujer esté en buena condición de salud y tenga una expectativa de vida de 10 años o más. 5. Todas las mujeres deben estar familiarizadas con los beneficios, limitaciones y lesiones potenciales asociadas al tamizaje para cáncer de mama. Deben además saber cómo lucen y se sienten normalmente sus mamas, así mismo deben reportar cualquier cambio en ellas.

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6. Algunas mujeres, debido a su historia familiar, tendencia genética u otros factores deben ser tamizadas tanto con mamografía como con resonancia magnética. 7. No se recomienda el examen clínico para tamizaje en mujeres de riesgo promedio. Tienen una alta evidencia en la reducción de la mortalidad mediante el tamizaje en todas los grupos de edades. Pero si se ha visto evidencia (baja) en la reducción de la mortalidad en la realización de la mamografía anualmente en mujeres de 40 a 49 años, en comparación con un tamizaje bianual en mujeres de más de 50 años donde no afecta la mortalidad. No dejan de lado el uso de la resonancia magnética anualmente para el tamizaje de cáncer de mama, recomendándola en estos casos con evidencia: 1. Pacientes con mutación BRCA. 2. Parentesco en primer grado de paciente con mutación BRCA que no se ha hecho la prueba. 3. Riesgo de 20 % o más definido por modelos dependientes de historia. 4. Historia de radiación en tórax entre los 1030 años. 5. Pacientes con síndrome Li-Fraumeni y parientes en primer grado. 6. Pacientes con síndromes de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcava y sus parientes en primer grado.

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CASOS CON EVIDENCIA INSUFICIENTE PARA RECOMENDAR LA REALIZACIÓN O NO REALIZACIÓN DE RM PARA TAMIZAJE DE CÁNCER DE MAMA. 1. Riesgo de 15-20 % o más definido por modelos dependientes de historia familiar. 2. Carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia lobulillar atípica. 3. Hiperplasia ductal atípica. 4. Mamas extrema o heterogéneamente densas en la mamografía. 5. Mujeres con historia personal de cáncer, incluyendo carcinoma ductal in situ.

DIAGNÓSTICO LOCO REGIONAL DE CÁNCER DE MAMA La MAMOGRAFIA continúa siendo la técnica inicial y básica en pacientes sintomáticas o mayores de 40 años, aunque se recomienda sea complementada con ultrasonido. En mujeres menores de 40 años, es más aconsejable comenzar con ultrasonido, reservando la mamografía para los casos en que se observen hallazgos clínicos o sonográficos poco concluyentes o sospechosos de malignidad. A continuación se describe la semiología por mamografía en el sistema BI RADS. (4).

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MAMOGRAFÍA Composición de la mama

A. Patrón Graso B. Proporción similar entre grasa y tejido fibro-glandular C. Moderadamente denso D. Marcadamente denso

Nódulo

Forma: Ovalada-redondeada- irregular Margen:circunscrito-oscurecido-microlobulado-mal definido-espiculado Densidad: grasa-hipo-iso-hiper denso

Asimetría

Asimetría- focal- global- en desarrollo

Distorsión arquitectural

Distorsión en la arquitectura sin nódulo visible

Calcificaciones

Morfología: a. típicamente benigna b. sospechosa: 1. amorfa 2. gruesa heterogénea 3. pleomorfica fina 4. lineal fina o lineal fina ramificada Distribución: Difusa-regional- agrupada- lineal- segmentaría

Hallazgos Asociados

Retracción de piel Retracción del pezón Engrosamiento de la piel Engrosamiento trabecular Adenopatías axilar Distorsión arquitectural Calcificaciones

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EL ULTRASONIDO

Debe realizarse con equipo de alta resolución con frecuencias mayores a 9 MHz, idealmente con armónicas, composición espacial, Doppler color. (4).

Composición de la mama

A. Grasa homogénea B. Fibro glandular homogénea C. Heterogénea

Nódulo

Forma: ovalada-redondo-irregular Margen: 1. circunscrito2. no circunscrito: mal definido, angular, micro lobulado, especulado. Orientación: paralela – no paralela a piel Patrón sonografico: anecoico- hipoecoicoisoecoico- hiperecoico-complejo quiste/sólido, heterogéneo Hallazgos posteriores: sin hallazgos- reforzamiento- sombra- patrón combinado

Calcificaciones

Dentro del nódulo, fuera del nódulo, intra-ductal

Hallazgos Asociados

Distorsión arquitectutural- cambios en el conducto- engrosamiento de piel- retracción de pieledema- vascularidad (ausente, interna, periférica) elasticidad

Casos especiales

Quiste simple- conglomerado micro-quistes, quiste complejo- nódulo en o sobre la piel- cuerpo extraño (incluye implantes) ganglio intra-mamario, MAV, enfermedad de MONDOR, colección fluida por quirúrgica, necrosis grasa.

El ultrasonido debe incluir axilas, en busca de adenopatías y extender el análisis al cuello en caso de sospecha y en pacientes ya intervenidas. En cuanto a las adenopatías el US aporta datos importantes sobre número, tamaño y localización. Otra aplicación del US es la evaluación dirigida a la zonas de interés identificadas en la RM, así como la posterior guía en la toma de biopsia de estas.

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RESONANCIA MAGNETICA (RM) La resonancia de magnética es otra técnica de imagen indicada en patología mamaria y cada vez más utilizada y recomendada en las guías Americanas y Europeas, debido a su alta sensibilidad para carcinoma ductal infiltrante. Sin embargo, su especificidad es inferior al igual que en otros tipos de imágenes que dependen de la técnica utilizada y la experiencia de los profesionales. (8, 9, 11). Se habla que la RM tiene comparativamente la misma especificidad que la mamografía y significativamente más alta que el ultrasonido. (10). La RM está basada en la neo angiogénesis tumoral, por ello debe ser utilizada con protocolo dinámico mediante la administración de contraste para-magnético intravenoso. Permite realizar estudios tridimensionales y reconstrucciones multiplanares. (12). El radiólogo debe evaluar diferentes aspectos de tipo morfológico y dinámico. Es imprescindible que estos datos obtenidos de la RM, sean correlacionados con los hallazgos de mamografía y US, a fin de llegar a conclusiones integrales. Existen otras secuencias como son la difusión, la perfusión y la espectroscopía. La difusión se basa en el movimiento de las moléculas de agua, que se encuentra restringido en los cánceres mamarios. (14). Esta técnica adicional al estudio dinámico reduce falsos positivos y por tanto mejora el diagnóstico. La perfusión para la valoración farmacocinética de los cáncer de mama y la espectroscopía que permite estudio funcional de los cánceres basados en la detección de colina.

La RM de mama juega hoy en día, un papel muy importante en las pacientes con patología mamaria tanto benigna como maligna ya que da una visión amplia en el estudio de la mama. Ayuda en el estadiaje preoperatorio del cáncer de mama ya que da una visión amplia al cirujano de la extensión del foco principal de lesión, la presencia de focos adicionales y el estado de los márgenes con un valor predictivo negativo de hasta 99.8%, lo cual permite realizar una mejor selección y planificación de la cirugía. (8). Es una herramienta clave en los problemas diagnóstico tras cirugía conservadora pues con una alta especificidad y sensibilidad permite determinar la presencia de recidivas y persistencias de la enfermedad. Por esta misma razón es el instrumento que con mayor fiabilidad valora la respuesta al tratamiento en las pacientes con quimioterapia realizando secuencias especiales tales como la de difusión. (14). La RM de mama tiene una fiabilidad significativamente más alta que los métodos convencionales de imagen para el tamizaje en mujeres de alto riesgo. Es una herramienta valiosa en casos de metástasis axilares sin primario conocido ya que detecta la lesión primaria en 60% de los casos. (15, 16). Se deben estandarizar los parámetros técnicos para poder realizar una adecuada resonancia de mama. Los radiólogos deben tener un entrenamiento adicional para valorar las resonancias de mamas así como experiencia y casuística alta. La elaboración del reporte de resonancia se basa

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en la categorización del sistema internacional de reporte BIRADS, al igual que en ultrasonido y mamografía.

LAS INDICACIONES ACTUALES DE RESONANCIA DE MAMA SEGÚN LA NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN) SON LAS SIGUIENTES: 1. Definir la extensión del cáncer de mama o la presencia de enfermedad multifocal o multicéntrica en la mama ipsilateral.

3. Slew rate 120 mT/T por segundo, esto por las secuencias de difusión y perfusión. 4. Disponibilidad de tecnología de imágenes paralelas para aumentar la calidad de las imágenes. 5. Bobina de 4 canales (como mínimo) para adquisición. 6. El equipo debe poder adquirir imágenes de difusión y perfusión pesado en T1. 7. Software para proceso y análisis cuantitativo.

2. Tamizaje en la mama contralateral a la hora del diagnóstico inicial. 3. Puede ser útil para la evaluación antes y después de la terapia neoadyudante para definir la extensión de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y la posibilidad de terapia conservadora. 4. Identificación de cáncer en mujeres con adenopatías axilares positivas por adenocarcinoma o con enfermedad de Paget de pezón y con primario de mama no identificado por mamografía, ultrasonido o examen físico. 5. Tamizaje de seguimiento en mujeres con carcinoma previo con riesgo de un segundo primario de mama mayor al 20%.

PARÁMETROS TÉCNICOS PARA UN ADECUADO ESTUDIO DE RM DE MAMAS 1. Equipo de alto teslaje (al menos 1.5 T). 2. Gradientes de 30 mT/m como mínimo.

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CATEGORIZACIÓN BI RADS

(APLICA PARA TODAS LAS MODALIDADES DE IMAGEN MMG, US Y RM ) CATEGORIA

MANEJO

POSIBILIDAD DE MALIGNIDAD

0

Necesita imágenes adicionales o comparación con estudio previo

Estudios por imágenes complementarios

N/A

1

Negativo

Tamizaje de rutina

0%

2

Benigno

Tamizaje de rutina

0%

3

Probablemente benigno

Seguimiento a corto plazo (6 meses)

Más de 0% pero ≤ al 2%

4

Sospechoso

Diagnostico Histológico

4 a: baja sospecha (> de 2% de 10%) 4 b: moderada sospecha (> 10% ≤ 50%) 4 c: alta sospecha ( > 50% hasta 7

>8

>10

>19

>22

3

0.096 mm2

• Olympus BX50, BX40 or BH2 or AO or Nikon con ocular de 15x: 0.096 mm2 • Nikon o Olympus con ocular de 10x: 0.16 mm2

• Número de mitosis (para objetivo de 40x con un área de 0.152 mm2): – Calificación de 1: De 0 a 5 mitosis en 10 campos consecutivos a gran aumento en el área de mayor actividad mitótica. – Calificación de 2: De 6 a 10 mitosis en 10 campos consecutivos a gran aumento en el área de mayor actividad mitótica. – Calificación de 3: Más de 10 mitosis en 10 campos de gran aumento. Se deberán reportar por separado los 3 parámetros mencionados y el puntaje final para determinar el grado histológico, el cual será como sigue: GRADO I: 3 a 5 puntos. GRADO II: 6 a 7 puntos. GRADO III: 8 a 9 puntos.

El carcinoma lobulillar debe evaluarse con la escala de SBR modificada.

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Ante la presencia de carcinoma ductal in situ o neoplasia intralobulillar, mencionar el tipo y porcentaje. – Permeación linfovascular valorada en el tejido peritumoral. – Infiltrado linfoplasmocitario peritumoral o intratumoral – Infiltración a piel, pezón y areola (dermis papilar, reticular, ulcerada), músculo. – Otras entidades asociadas (hiperplasia, células columnares, adenosis microglandular, etc.). – Disección axilar: •

Especificar el total de ganglios disecados (reportar al menos 10 ganglios, con un número óptimo de 15)

•

Número de ganglios con metástasis.

•

Tamaño de los ganglios disecados.

•

Ruptura capsular e infiltración por células neoplásicas en los tejidos blandos periganglionares (extensión extracapsular).

Clasificación TNM. (Ver Machote de Reporte en Apéndice I).

E. Recomendaciones para el reporte de especímenes post-tratamiento Se recomienda reportar los especímenes posttratamiento. Para determinarlo se requiere la siguiente información: •

Tamaño del tumor residual (2 dimensiones en mm).

F. Manejo del ganglio centinela en los Laboratorios de Patología. 1. Definición: Es el ganglio linfático que tiene la mayor posibilidad de albergar una diseminación metastásica inicial (o temprana). Su examen o estado histopatológico es un reflejo fiel del resto de los ganglios linfáticos regionales. 2. Técnicas de manejo del ganglio centinela. El laboratorio de patología debe contar con personal entrenado en la técnica de procesamiento del espécimen, manejo de inmunohistoquímica e interpretación de los hallazgos histológicos para poder llevar a cabo el procedimiento y obtener un resultado satisfactorio. 3. Materiales: Equipo de microtomía para congelación (Criostato) 4. Primera Opción para Procesamiento del espécimen: El ganglio linfático debe recibirse en fresco sin medio de fijación ni otros líquidos para transporte de especímenes. Una vez recibido el ganglio, el patólogo procede a: a. Disecar grasa periganglionar b. Seccionar el ganglio en dos mitades cuando es de 0.5 cm o menos. Si es mayor de 0.5 cm se secciona cada 0.2 cm. c. Congelar en el criostato. d. Montar en el micrótomo e. Realizar un total de 5 cortes de 5-6 micras a intervalos de 200 micras.

•

Densidad celular del carcinoma invasor.

•

Número de ganglios linfáticos positivos.

f. Del tejido residual realizar cortes a intervalos de 100 micras hasta completar el muestreo.

•

Diámetro (mm) de la metástasis mayor en ganglios linfáticos y presencia o no de extensión extracapsular.

g. De cada par de secciones teñir una con HE si es negativa.

•

Número de ganglios con fibrosis o cambios post-tratamiento.

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G. Manejo de ganglios linfáticos de contenido axilar posterior a ganglio centinela: Los ganglios restantes correspondientes contenido axilar son disecados.

al

la evaluación macroscópica identifique una lesión sospechosa, en cuyo caso, esta superficie debe ser colocada hacia abajo. •

En caso de realizar más de tres cortes de tejido, los cortes intermedios deben disponerse de manera que caras opuestas no sean colocadas ambas hacia abajo, para asegurar que la separación entre los cortes examinados histológicamente, no sean mayores a 2 mm (ver figura 2).

•

Incluir todos los cortes para evaluación histológica.

•

Examinar un nivel histológico completo de la superficie del bloque, teñido con hematoxilina - eosina.

•

Se debe asegurar que el nivel examinado esté completo e incluya el espacio subcapsular y la cápsula del ganglio.

•

Si se decide congelar dos ganglios pequeños en un sola cápsula, cada ganglio debe ser teñido de diferentes color , con el fin de asegurar un adecuado conteo de los ganglios centinelas. ( 10,11)

•

Realizar reporte escrito del resultado de la biopsia por congelación del ganglio centinela, que debe incluir:

a. Mayores de 0,5 cm son seccionados. b. Menores de 0,5 cm incluidos enteros

H. Segunda Opción para Procesamiento del espécimen: El tejido debe ser recibido en fresco, sin medio de fijación ni otros líquidos para transporte de especímenes. Una vez recibido, el patólogo procede a: •

Remover exceso de tejido adiposo que rodea el o los ganglios linfáticos.

•

Contar el número de ganglios linfáticos encontrados macroscópicamente.

•

Ganglios linfáticos menores de 2 mm, se incluyen completos.

•

Ganglios linfáticos mayores de 2 mm, deben ser seccionados:

•

El ganglio debe ser seccionado seriadamente a intervalos de 2 mm en forma paralela a su eje longitudinal (ver figura 1).

•

Evaluar cada sección cuidadosamente en busca de evidencia macroscópica de metástasis.

•

Realizar una impronta de las secciones del o los ganglios.

•

En caso de ganglios pequeños que únicamente deben ser hemiseccionados, las dos caras de corte opuestas deben colocarse hacia abajo en la cápsula de procesamiento de tejidos o para su corte en el micrótomo.

•

En caso de ganglios triseccionados, las dos piezas finales deben ser puestas con la superficie de corte hacia abajo. La porción media es colocada al azar a menos que

1. Número de ganglios centinelas examinados. 2. Número de metástasis

ganglios

centinelas

con

3. Tamaño del foco metastásico de mayor tamaño. 4. Extensión extraganglionar ausencia, indeterminado)

(presencia,

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CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)

Figura 1. Método de corte ganglio centinela.

A

Correct

Correct

B Incorrect

C Place surface to cut down in cassette

Figura 2. Colocación correcta de los cortes en el micrótomo o en la cápsula.

Este procedimiento será adecuado a cada Laboratorio de Patología, que lo aplicará con sus modificaciones, que deberán ser validadas en cada centro hospitalario.

48

Se define como la transformación neoplásica de las células epiteliales de revestimiento de los ductos galactóforos sin ruptura de la membrana basal, y por tanto sin afectación estromal. Las células del carcinoma intraductal no invaden los tejidos (están atrapadas en el interior de los ductos). Esta incapacidad para sobrepasar la membrana basal obliga a las células a proliferar por el interior de los ductos hasta la periferia de la glándula. Por esta razón, y por definición, el CDIS no es capaz de metastatizar en los ganglios axilares: riesgo metastásico teórico 0%. La labor crucial del patólogo es distinguir CDIS de carcinoma invasor. La clasificación patológica de CDIS está basada en: • Grado nuclear de las células tumorales (bajo, intermedio, alto). • Patrón arquitectural o crecimiento de tumor (sólido, papilar, micropapilar o cribiforme) • Presencia o ausencia de comedonecrosis. Lesiones de alto grado y lesiones asociadas con comedonecrosis son asociadas con mayor riesgo de recurrencia después de cirugía conservadora. El crecimiento discontinuo dentro del sistema ductal de la mama y la naturaleza irregular de las microcalcificaciones asociadas hacen la extensión del CDIS difícil de determinar. El CDIS se origina de una simple estructura glandular pero puede diseminarse dentro de la mama a través del sistema ductal. Dos tercios de las pacientes con CDIS de grado intermedio – bajo tienen enfermedad multifocal, caracterizado por crecimiento intraductal discontinuo con espacios de 1 cm o más entre focos de tumor. En contraste, las lesiones de alto grado tienden a ser continuas, no presentando en la gran mayoría de los casos espacios mayores de 5 mm. Debido a la diseminación discontinua del CDIS a través del sistema ductal, el uso de vistas mamografías estándar puede subestimar la extensión de la lesión, especialmente en los casos de tumores de grado bajo – intermedio. Así las

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radiografías de magnificación del sitio afectado son mandatarios. El CDIS puede estar asociado con microinvasión oculta (componente invasor que no excede 0.1 cm de diámetro). Tales casos son clasificados como Cáncer de mama microinvasor y son tratados de acuerdo con los lineamientos para enfermedad invasiva. La microinvasión oculta es más frecuente en: •

Pacientes con CDIS que son mayores de 2.5 cm.

•

Presentación como masa clínicamente palpable o secreción sanguinolenta por el pezón.

•

CDIS de alto grado o comedonecrosis.

Actualmente existe consenso en tratar el CDIS conservadoramente con buen resultado estético y mínimo riesgo de recidiva invasiva o intraductal. No obstante una minoría de mujeres (no más del 25 %) precisa una Mastectomía.

MÁRGENES PATOLÓGICOS EN EL CDIS •

Márgenes mayores de 10 mm son aceptados como ampliamente negativos.

•

Márgenes menores de 1 mm se consideran positivos.

•

Márgenes entre 1 – 10 mm. No hay suficientes datos para hacer afirmaciones definitivas en este grupo en cuanto a comportamiento a seguir. Se consideran aceptables.

Los factores que han sido reportados consistentemente en tener influencia sobre la recurrencia local después de cirugía conservadora en el CDIS, son: a. Tamaño del tumor b. Amplitud de los márgenes de resección, la cual se debe reportar en medida cuantitativa ya sea centímetros, milímetros o en contacto con el margen quirúrgico

c. Grado nuclear d. Presencia o ausencia de comedonecrosis El índice pronóstico de Van Nuysoriginal es un algoritmo basado en los cuatro factores mencionados previamente. Se utiliza como un predictor de recurrencia local después de cirugía conservadora para CDIS. A cada factor se le asigna un valor como se detalla a continuación.

TABLA 3. Factores involucrados y puntaje según el Índice Pronóstico de Van Nuys Puntaje Características histopatológicas

Tamaño (mm)

Amplitud de márgenes (mm)

1 Grado I-II Sin necrosis

10

2 Grado I-II Con necrosis

16-40

01

>41

10% de células neoplásicas. • Indeterminado (2+): Tinción de membrana completa y débil en > 10% de células neoplásicas. • Negativo (0-1+): No se identifica tinción o esta es débil e incompleta en menos 10% de las células neoplásicas. En HER-2 la clasificación solo aplica en carcinoma invasor, no para carcinoma in situ. Los casos que presenten positividad de HER-2 en conductos y lobulillos normales no son valorables y deben repetirse. g. Formato de reporte El reporte de IHQ debe ser vinculado al reporte principal de patología para asegurar que los resultados se incorporen al diagnóstico final. Para garantizar que los resultados sean reproducibles, el reporte debe incluir la clona y marca del anticuerpo, el estatus (positivo o negativo), asi como los criterios y sistema utilizados. h. Control de calidad rutinario El control de calidad de rutina es esencial para el éxito de la reacción de IHQ. Se deben incluir controles positivo y negativo en la misma laminilla donde se analice el tejido problema. Si estos controles están en una laminilla separada, se debe asegurar que sean sometidos a procedimientos simultáneos e idénticos a la muestra problema. •

Los controles deben ser fijados y procesados de manera idéntica al tejido estudiado y sometidos al mismo protocolo de recuperación antigénica e inmunotinción.

•

Para obtener una tinción adecuada, es necesario el uso de controles que tengan 3 niveles de tinción (negativa, debil/moderada, intensa).

i. Control de calidad externo • Los laboratorios de patología que realizan pruebas de IHQ deben participar en un programa de control de calidad externo. • Se considera que para tener adecuado control de calidad en IHQ, es necesario que el laboratorio procese como mínimo las muestras de 200 casos por año.

PARTICIPACIÓN DEL PATÓLOGO EN LOS ESTUDIOS GENÓMICOS DE CÁNCER DE MAMA A. Determinación de Riesgo por Estudios de los Genes BRCA1 y BRCA2 Sólo un 5-10% de los carcinoma de mama se consideran hereditarios, y por tanto, debido a una mutación heredada de uno de los padres. BRCA1 y BRCA2 son los genes que se asocian con una mayor proporción de casos al cáncer de mama y ovario hereditario. Una proporción significativa de familias con una aparente predisposición hereditaria no puede explicarse mediante la alteración en los genes BRCA. Se han descrito otros genes asociados al cáncer de mama: p53 (síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK1 (síndrome de Peutz-Jeghers), etc. 1. Genes BRCA1 Y BRCA2: El gen BRCA1 está localizado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q21) y el gen BRCA2 en el cromosoma 13 (13q12). 2. Función de las proteínas BRCA1 y BRCA2: Las proteínas BRCA1 y BRCA2 actúan en las vías de reparación del ADN y su inactivación mediante mutación origina inestabilidad genética, provocando indirectamente la aparición del tumor por acumulación de mutaciones en otros genes reguladores directos del ciclo celular. 3. Criterios para remitir a la unidad de consejo genético en cáncer:

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51

Se debe hacer un estudio clínico de antecedentes familiares de cáncer de mama en todas las pacientes que tengan una biopsia positiva. Está justificado el estudio genético de los genes BRCA1 y BRCA2 en los siguientes casos: un único caso de cáncer de ovario seroso·papilar de alto grado, un único caso de cáncer de mama en una paciente menor de 30 años o con cáncer de mama y ovario en la misma paciente o con cáncer de mama bilateral cuando 1 de los tumores se diagnosticó antes de los 40 años o con cáncer de mama triple negativo diagnosticado antes de los 50 años; 2 casos de cáncer en familiares de primer grado cuando 1 de los tumores se diagnosticó antes de los 50 años o un cáncer de mama y un cáncer de ovario o un cáncer de mama en el varón y un cáncer de mama o de ovario en una mujer; 3 o más casos de cáncer de mama en la familia donde como mínimo 2 mujeres son familiares de primer grado. 5. Riesgo de cáncer en mutaciones BRCA1/ BRCA2: La predisposición a desarrollar cáncer varía de unas familias a otras y de unas personas a otras. Aproximadamente, el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de un 65% para la mutación en BRCA1 y de un 45% para BRCA2. El riesgo de desarrollar un carcinoma de ovario a lo largo de la vida es del 40% y 18% en las pacientes portadoras de mutación en BRCA1 y BRCA2, respectivamente.

B. Otros estudios En la actualidad, la realización de las firmas genómicas se hace de forma centralizada en los laboratorios que las desarrollaron. Esto restringe la participación del patólogo para la selección del material mas adecuado para su realización. Se recomienda observar los siguientes aspectos en la selección de la muestra: • Emplear únicamente muestras que en su proceso hayan sido fijadas en formol al 10% amortiguado. • Anexar diagnóstico completo y adecuado incluyendo marcadores de IHQ de acuerdo a la firma que se realizara. • No se dispone de suficiente información con respecto a los criterios de extensión mínima del tumor. En general, serán adecuadas las muestras con tumor que cubra por lo menos un campo 40x. • No son adecuadas para su procesamiento: MammaPrint: muestras con menos de 30% de tumor. Oncotype: muestras con tumorales menores a 1 mm.

focos

• Evitar seleccionar bloques que contengan áreas extensas de necrosis o hemorragia. • Seleccionar bloques con menos de 5 años de antigüedad.  

5.1. Riesgo de otros tumores en portadores de la mutación BRCA: Las mujeres y hombres con mutaciones en BRCA1 o BRCA2 tienen un mayor riesgo de sufrir diferentes tipos de enfermedades malignas: carcinoma de las trompas de Falopio, carcinoma primario peritoneal, cáncer de próstata, cáncer de mama en varones y cáncer de páncreas, entre otros.

52

solo

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De acuerdo a la Ley General de Salud, todo espécimen resecado de un ser humano debe ser remitido a un Laboratorio de Patología.

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53

C.6

CLASIFICACIÓN TNM Y ESTADIAJE Dra. Yoleny Calvo Chaves Se hace énfasis en el uso de imágenes, incluida mamografía, ultrasonido y resonancia magnética como una ayuda para determinar el tamaño real del tumor primario. Es importante la aclaración de que solamente la enfermedad de Paget no relacionada con neoplasia in situ o invasora subyacente debe clasificarse como Tis (Paget); de lo contrario, si está vinculada con un carcinoma subyacente, éste debe clasificarse de acuerdo al tamaño del tumor. Se recomienda también estimar el tamaño de las

neoplasias in situ (ductales y lobulillares) porque el parámetro puede influir en la decisión terapéutica. El tamaño se debe medir al milímetro. Si el tamaño del tumor es ligeramente menor que o mayor que un punto de corte para una clasificación T dada, se recomienda que el tamaño se redondeé a la lectura milímetro que está más cerca del punto de corte. Por ejemplo, un tamaño de 1,1 mm informado se reporta como 1 mm, o un tamaño de 2,01 cm se informa como 2.0 cm.

CUANDO T es clínico o radiológico se designa cT T es patológico pT T es después de haber recibido tratamiento neoadyuvante yT Lo mismo se aplica para el N El sistema de estadiaje utilizado en este consenso es el de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7ma. Ed. 2010.

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TABLA 4. Clasificación TNM.

Fuente: American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7ma. Ed. 2010. Tumor primario TX

No se puede evaluar el tumor primario.

TO

No existe prueba de tumor primario.

Tis

Carcinoma in situ.

Tis

Carcinoma ductal in situ.

Tis

Carcinoma Lobulillar in situ.

Tis

Enfermedad de Paget del pezón que NO está relacionada con el carcinoma invasor o carcinoma in

(CDIS) (CLIS)

(Paget) situ (CDIS o CLIS) en el parénquima mamario subyacente. Los carcinomas del parénquima mamario

relacionados con la enfermedad de Paget se clasifican sobre la base del tamaño y las características de la enfermedad parenquimatosa, aunque la presencia de la enfermedad de Paget aún se debería señalar.

T1

El tumor mide ≤ 20 mm en su mayor dimensión.

T1mi El tumor mide ≤ 1 mm en su mayor dimensión. T1a

El tumor mide > 1 mm, pero ≤ 5mm en su mayor dimensión.

T1b

El tumor mide > 5mm, pero ≤ 10 mm en su mayor dimensión.

T1c

El tumor mide > 10 mm, pero ≤ 20 mm en su mayor dimensión.

T2

El tumor mide > 20 mm, pero ≤ 50 mm en su mayor dimensión.

T3

El tumor mide > 50 mm en su mayor dimensión.

T4

Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o la piel (ulceración o nódulos cutáneos).

T4a

Extensión a la pared torácica que no sólo incluye adherencia o invasión a los músculos pectorales.

T4b

Ulceración de la piel o nódulos satélites ipsilaterales o edema (incluida la piel de naranja), la cual no satisface el criterio de carcinoma inflamatorio.

T4c

Ambos, T4a y T4b.

T4c

Carcinoma inflamatorio.

N

Ganglios linfáticos regionales (clínica)

NX

No se puede evaluar el ganglio linfático regional (por ejemplo, fue extirpado previamente).

N0

Sin ganglios linfáticos regionales palpables.

N1

Metástasis palpables a 1 o varios ganglios linfáticos homolaterales axilares móviles.

N2

Metástasis a ganglio(s) axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras, o detectados clínicamente en la cadena mamaria interna homolateral en ausencia de metástasis axilares palpables.

N2a Metástasis en ganglio(s) axilares fijos entre sí o a otras estructuras. N2b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamaria interna sin evidencia clínica de metástasis axilares. N3

Metástasis a ganglio(s) linfáticos infraclaviculares homolaterales o a ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna homolateral y en presencia de ganglio(s) axilares palpables o metástasis a ganglio(s) de la región supraclavicular homolateral con o sin ganglios.

N3a Metástasis a ganglio(s) infraclavicular homolateral y ganglio(s) axilares. N3b Metástasis a ganglio(s) de la mamaria interna y axilares homolaterales. N3c

Metástasis a ganglio(s) supraclaviculares homolaterales.

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55

pN

Ganglios linfáticos regionales (patológico)

pNX

No se estudiaron los ganglios regionales.

pN0

Sin metástasis histopatológicas. Sin examen adicional para células tumorales aisladas. Células tumorales aisladas definidas como células aisladas o pequeños nidos no mayores a 0.2 mm, generalmente detectados por métodos de IHQ o moleculares pero verificados por hematoxilina y eosina. No necesariamente son evidencia de actividad maligna y pueden corresponder a proliferación o reacción estromal. Sin metástasis histopatológicas y con IHQ negativa.

pN0(i-) pN0(i+)

Sin metástasis histopatológicas pero con IHQ positiva. Sin nidos de células tumorales mayores a 0.2 mm.

pN0(mol-) Sin metástasis por histopatología ni estudios de reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa (RT-PCR). pN0(mol+) Sin metástasis histopatológicas pero positivo a estudios de RT-PCR. La clasificación se basa en disección ganglionar axilar con o sin linfadenectomía de centinelas. La clasificación basada sólo en disección de centinelas sin disección completa de ganglios axilares se designa con las siglas sn, p. ej., pN0(i+)(sn). pN1

Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares y/o ganglios mamarios internos con enfermedad microscópica detectada por biopsia de GC pero que no son clínicamente aparentes.

pN1mi

Micrometástasis (mayor a 0.2 mm y no mayor a 2 mm).

pN1a

Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares.

pN1b

Metástasis en ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectada mediante biopsia de ganglio linfático centinela pero sin detección clínica.

pN1c

Metástasis en ganglios de cadena mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por biopsia de GC pero que no son clínicamente aparentes.

pN2

Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares o en ganglios de cadena mamaria interna clínicamente aparentes en ausencia de metástasis a ganglios axilares.

pN2a

Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares con al menos 1 con diámetro mayor a 0.2mm.

Pn2b

Metástasis en ganglios de cadena mamaria interna clínicamente aparentes en ausencia de metástasis a ganglios axilares.

pN3

Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares, o en ganglios de cadena mamaria interna junto con 1 o más ganglios axilares positivos; o en más de 3 ganglios axilares positivos sin adenopatías clínicas en ganglios de mamaria interna; o con ganglio supraclavicular positivo homolateral.

pN3a

Metástasis en 10 o más ganglios axilares positivos con al menos una metástasis mayor a 2 mm, o bien metástasis a ganglios infraclaviculares. Metástasis a los ganglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado III).

pN3b

Metástasis en ganglios clínicamente evidentes en cadena mamaria interna en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos; o en más de 3 ganglios axilares positivos con metástasis microscópica de ganglios de mamaria interna detectados por biopsia de GC pero no evidentes clínicamente (clínicamente evidentes significa encontradas al examen clínico o por métodos de imagen).

pN3c

Metástasis a ganglios supraclaviculares homolaterales. Metástasis a distancia

MX

No evaluable.

M0

Sin metástasis a distancia.

M1

Con metástasis a distancia.

BibliografÍa: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version3.2015

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TABLA 5. ESTADIFICACIÓN Estadio

T

N

M

0

Tis

N0

M0

IA

T1 (incluye T1mi)

N0

M0

IB

T0

N1mi

M0

T1 (incluye T1mi)

N1mi

M0

T0

N1

M0

T1 (incluye T1mi)

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1 (incluye T1mi)

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

IIIC

Cualquier T

N3

M0

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

IIA

IIB IIIA

IIIB

BibliografÍa: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version3.2015

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C.7

MANEJO QUIRÚRGICO DEL CANCER DE MAMA Dr. Gonzalo Vargas Chacón, Dra. Yoleny Calvo Chaves, Dr. Hermann Barquero Melchor, Dra. Gabriela Batista.

1. CARCINOMA DUCTAL IN SITU INTRODUCCIÓN El termino carcinoma ductal in situ (CDIS) representa un grupo heterogéneo de lesiones neoplásicas que se originan en la unidad ducto-lobulillar de la mama y que difieren en su presentación clínica, apariencia histológica y potencial biológico. Está caracterizado por proliferación de células epiteliales malignas dentro del sistema de ductos mamarios sin evidencia de invasión al estroma circundante en el examen de rutina al microscopio de luz. El diagnóstico se ha incrementado con la introducción de la mamografía de tamizaje (1). La meta de tratamiento del CDIS es prevenir la ocurrencia de un cáncer de mama invasor.

Figura 3. carcinoma ductal in situ (CDSI)

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EPIDEMIOLOGIA La incidencia de CDIS se ha incrementado de 5.8 por 100000 mujeres en los 70s a 32.5 por 100000 mujeres en el 2004 y luego ha alcanzado una meseta. (1-3) Aproximadamente el 25% de los cánceres diagnosticados en Estados Unidos son CDIS. (4) Este incremento se debe primariamente a la utilización de mamografía de tamizaje. En nuestro país no contamos con un registro de la cantidad de carcinomas in situ diagnosticados. El CDIS es menos común que el cáncer invasivo, pero, al igual que este último, el riesgo se incrementa con la edad. El CDIS es poco común en mujeres menores de 30 años. El riesgo de desarrollar metástasis y/o muerte en pacientes con el diagnóstico de CDIS puro es raro (< 1%) (7)

FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para CDIS y carcinoma invasivo son similares e incluyen historia familiar de cáncer de mama, densidad mamaria aumentada, obesidad, nuliparidad o edad tardía al nacimiento del primer hijo (9-13). El CDIS también está relacionado con mutaciones en los genes BRACA 1 y BRACA 2 y las tasas de mutación son similares a los del cáncer invasor (13). De igual forma es similar la tendencia de ocurrir en mujeres más jóvenes cuando la mutación está presente. (14) La asociación entre el uso por largos periodos de tiempo de terapia de reemplazo hormonal y CDIS no ha sido establecida. (12-15-16)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

hay manifestaciones clínicas específicas para pacientes con CDIS. La mayoría de las pacientes con una mamografía anormal sugestiva de CDIS no presenta síntomas ni hallazgos clínicos relacionados. (1-3) Previo al uso diseminado de tamizaje, el CDIS se presentaba como una masa palpable, telorrea sanguinolenta o Enfermedad de Paget. (17-19) El 90% de las mujeres con CDIS tienen microcalcificaciones a la mamografía (20); menos comunes son hallazgos como masas u otras anormalidades del tejido mamario. (22). Algunos patrones mamográficos de micro calcificaciones son altamente sugestivos de CDIS. Las microcalcificaciones pleomorficas de tipo lineal o segmentario están asociadas frecuentemente con alto grado nuclear, lesiones tipo comedo, mientras que las microcalcificaciones finas, granulares están asociadas con lesiones de bajo grado, micropapilares o cribiformes. (21) Sin embargo, la mayoría de las pacientes con CDIS tienen microcalcificaciones de morfología indeterminada. La llegada de la mamografía digital ha conducido a una mejoría en la detección de las microcalcificaciones y así se ha incrementado el número de pacientes con el diagnóstico de CDIS (23). Todas las pacientes con sospecha de CDIS deben tener una mamografía bilateral diagnostica con vistas de magnificación para asegurar la morfología y la extensión de las microcalcificaciones.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Tiene alta sensibilidad pero baja especificidad. Su utilidad en la evaluación del CDIS no es clara, pero puede ser de ayuda para evaluar

En la era de la mamografía de tamizaje no Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

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la extensión del CDIS, identificar enfermedad multicéntrica o enfermedad sincrónica en la mama contralateral. (25-28) La RM también falla en identificar algunos focos ocultos de CDIS detectados mamográficamente (falsos negativos). La RM no es mejor que la mamografía para distinguir CDIS de lesiones benignas o de lesiones proliferativas atípicas (falsos positivos) o microinvasión. En la actualidad la RM no está indicada en forma rutinaria y la solicitud de este estudio debe ser evaluada en el contexto del equipo multidisciplinario de las Unidades de Mama.

TOMOSÍNTESIS No ha demostrado incrementar la detección de CDIS (37) y su futuro rol en este apartado es incierto.

DIAGNÓSTICO El método de diagnóstico ideal es una biopsia por aguja gruesa (BAG) bajo guía estereotaxica. (38-40). La biopsia por aguja fina (BAF) es un método inadecuado para hacer este diagnóstico ya que no puede distinguir entre enfermedad in situ o invasora. Una vez realizado el BAG, se debe dejar un clip en el sitio de la biopsia como guía para posteriormente en caso de ser reportada positiva por cáncer se pueda colocar el arpón en esa zona y realizar la cirugía definitiva con el fin de obtener márgenes negativos. Para pacientes quienes no son candidatas para procedimientos estereotaxicos o que no se cuenta con éstos, la alternativa es la biopsia

60

excisional dirigida por aguja (arpón). Igualmente después de realizar la biopsia se debe dejar marcaje con clip en caso de que se necesite una reintervención a futuro para ampliar márgenes. Una vez que se obtiene la pieza quirúrgica, se deben marcar los márgenes con clips metálicos para conocer con precisión cada uno de los bordes y se le debe tomar una radiografía para verificar la excisión completa de la lesión. Realizado esto, se debe enviar la pieza quirúrgica junto con la radiografía al Servicio de Anatomía Patológica para su adecuado estudio histológico. Se reconoce que el carcinoma intraductal crece frecuentemente dentro de los ductos de manera discontinua y que la extensión es a menudo mayor a la visualizada en la mamografía o calculada por la clínica. Es importante mencionar que en general, la biopsia insicional es reservada para lesiones palpables donde no hay concordancia clínicahistológica y se desea descartar invasión. Es decir, cuando se está ante una lesión palpable y que por imágenes y clínica hace sospechar de un carcinoma invasor, pero el BAG incluso habiéndolo repetido indica que es un CDIS; de esta manera una pequeña biopsia insicional bien dirigida aclararía la situación. Después de un BAG, aproximadamente de un 20-25% de las lesiones interpretadas histológicamente como hiperplasia ductal atípica son CDIS o cánceres invasivos al tiempo de la excisión quirúrgica, mientras que aproximadamente 10 al 20% de las lesiones interpretadas como CDIS son cánceres

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invasivos. (41, 42) Para seleccionar el tratamiento locorregional en el carcinoma ductal in situ se recomienda la utilización del índice pronóstico de Van Nuys, modificado en 2003. (1) Este índice pronóstico combina cuatro factores pronóstico (tamaño tumoral, amplitud de los márgenes, clasificación histológica y edad) en un score que intenta predecir la probabilidad de recurrencia local después de cirugía conservadora sola, sin radioterapia en pacientes con CDIS y el fin es identificar pacientes de bajo riesgo para quienes la radioterapia no es requerida.

TABLA 6 A. Tamaño Tumoral 1 a 15 mm:

calificación 1

16 a 40 mm:

calificación 2

40 mm:

calificación 3

calificación 1

1 a 10 mm:

calificación 2

< 1 mm:

calificación 3

Obtener un margen quirúrgico amplio parece ser el factor pronóstico más importante para evitar la recurrencia local sin considerar otros factores patológicos o el uso de radioterapia. Márgenes patológicos menores a 1mm se consideran subóptimos y para ampliarlos deberá contemplarse una nueva intervención quirúrgica cuando sea posible. En caso de lecho quirúrgico con fascia, se considera óptimo. En caso de no lograr un margen adecuado se realizará mastectomía. (2,3).

TRATAMIENTO 1. Quirúrgico

B. Margen Tumoral > 10 mm:

Otra herramienta que se puede tomar en cuenta, y que ha sido validada para tomar decisiones en CDIS es el nomograma para CDIS del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (www.nomograms.mskcc.org consultado 19 de enero 2016).

1.1 Cirugía conservadora.

C. Clasificación histopatológica Grado nuclear 1 o 2 sin necrosis:

calificación 1 (bajo grado)

Grado nuclear 1 o 2 con necrosis:

calificación 2

Grado nuclear 3 con o sin necrosis:

calificación 3 (alto grado)

Se realiza cuando la lesión está localizada y los márgenes son negativos ya sea en la excisión inicial o en la re-excisión. 1.2 Mastectomía Indicaciones de mastectomía total • Enfermedad multicéntrica.

D. Edad de la paciente

• Relación mama/tumor desfavorable.

> 60 años de edad:

calificación 1

De 40 a 60 años de edad:

calificación 2

40 años de edad:

calificación 3

• Imposibilidad negativos.

Calificación de 4-5 y 6:

BAJO RIESGO

• Microcalcificaciones difusas visibles por mamografía.

Calificación de 7-8 y 9:

MEDIANO RIESGO

Calificación de 10-11 y 12:

ALTO RIESGO

De esta manera

de

conseguir

márgenes

• Deseo de la paciente.

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61

• Imposibilidad para administrar radioterapia. A pesar de que la mastectomía brinda el máximo control local, la sobrevida por causa específica o la sobrevida global parecen ser equivalentes a la cirugía conservadora más irradiación completa a la mama. (49–51) En lo referente a márgenes quirúrgicos negativos en CDIS se indica: • 10 mm son ampliamente negativos pero puede comprometer un buen resultado estético. • < de 1 mm son considerados positivos. • 1-10 mm son considerados adecuados. La BGC se debe considerar si hay alta sospecha de invasión como por ejemplo en lesiones palpables donde no se ha podido descartar invasión por medio de las biopsias convencionales ya descritas o si la paciente será sometida a una mastectomía (52- 60). En este último caso, se debe hacer la biopsia en el momento de la mastectomía ya que si luego se documenta carcinoma invasor en la pieza quirúrgica, técnicamente será imposible hacer la BGC por la ausencia de los canales linfáticos. Tratamiento sistémico. El objetivo principal del tratamiento sistémico es reducir el riesgo de cáncer invasor en la mama ipsilateral y en la contralateral. El riesgo de metástasis a distancia en mujeres con CDIS es extremadamente bajo y el pronóstico es excelente, por lo que la quimioterapia no juega ningún rol en el manejo de estas pacientes. Aproximadamente del 50-75% de los CDIS expresan receptores de estrógenos (RE) y/o

62

Progesterona (PR) (45-47). De los agentes endocrinos aprobados para el uso de terapia adyuvante, solamente el tamoxifeno es aprobado en los Estados Unidos para prevenir recurrencias en mujeres con CDIS. Para mujeres con receptores estrógenos positivos y quienes no sufren una mastectomía bilateral, se indica el uso de tamoxifeno por 5 años; basado en una mejoría en las tasas de recurrencia y no en un beneficio en la sobrevida. No se recomienda en pacientes con RE negativos; el beneficio en estos casos es desconocido (45-47) Radioterapia La asociación de radioterapia a la cirugía conservadora con márgenes negativos en el CDIS ha demostrado que disminuye la tasa de recurrencia local, pero no afecta la sobrevida global o la sobrevida libre de enfermedad. (Véase el capítulo de radioterapia). Pronóstico Sobrevida. Análisis prospectivos y retrospectivos reportan una sobrevida a largo plazo equivalente, independientemente del tratamiento local (mastectomía, cirugía conservadora). (13, 15,17) Entre las mujeres diagnosticadas con CDIS el riesgo de muerte por cáncer de mama se estima en 1.9 % dentro de 10 años. (64). Casi todas las pacientes con recurrencia no invasiva y la mayoría de aquellas con recurrencia invasiva, sobreviven su enfermedad después de tratamiento subsecuente. Recurrencia. Mujeres tratadas con mastectomía total tienen un 1% de recurrencia ipsilateral (65). Las pacientes tratadas con cirugía conservadora más radioterapia tuvieron

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una baja incidencia de recurrencia ipsilateral en comparación a las que tuvieron cirugía sola (16 vs 32 % respectivamente a los 10 años). (65). Factores pronóstico Son factores clínicos e histopatológicos que pueden predecir el riesgo de recurrencia local. 1. Edad de menos de 45 años. 2. Lesiones de alto grado, particularmente aquellas del subtipo comedo.

4. Tamaño tumoral. El riesgo es inversamente proporcional. Seguimiento • Historia clínica y examen físico cada 6-12 meses por 5 años. • Mamografía anual. • Estudios de gabinete pertinentes para monitoreo por el uso de tamoxifeno.

3. Márgenes negativos reducen el riesgo de recurrencia local. Referencias 1. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma In Situ (DCIS). http://consensus.nih.gov/2009/dcis.htm (Accessed on April 05, 2012). 2. Brinton LA, Sherman ME, Carreon JD, Anderson WF. Recent trends in breast cancer among younger women in the United States. J Natl Cancer Inst 2008; 100:1643. 3. Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, Kane RL. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst 2010; 102:170. 4. http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-031941.pdf (Accessed on October 22, 2012). 5. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin 2015; 65:5. 6. Kerlikowske K. Epidemiology of ductal carcinoma in situ. J Natl Cancer Inst Monogr 2010; 2010:139. 7. Roses RE, Arun BK, Lari SA, et al. Ductal carcinoma-in-situ of the breast with subsequent distant metastasis and death. Ann Surg Oncol 2011; 18:2873. 8. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011; 61:212. 9. Schwartz GF, Solin LJ, Olivotto IA, et al. Consensus Conference on the Treatment of In Situ Ductal Carcinoma of the Breast, April 22-25, 1999. Cancer 2000; 88:946. 10. Kerlikowske K, Barclay J, Grady D, et al. Comparison of risk factors for ductal carcinoma in situ and invasive breast cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89:76. 11. Claus EB, Stowe M, Carter D. Family history of breast and ovarian cancer and the risk of breast carcinoma in situ. Breast Cancer Res Treat 2003; 78:7. 12. Claus EB, Stowe M, Carter D. Breast carcinoma in situ: risk factors and screening patterns. J Natl Cancer Inst 2001; 93:1811. 13. Claus EB, Petruzella S, Matloff E, Carter D. Prevalence of BRCA1 and BRCA2 mutations in women diagnosed with ductal carcinoma in situ. JAMA 2005; 293:964. 14. Hwang ES, McLennan JL, Moore DH, et al. Ductal carcinoma in situ in BRCA mutation carriers. J Clin Oncol 2007; 25:642. 15. Gapstur SM, Morrow M, Sellers TA. Hormone replacement therapy and risk of breast cancer with a favorable histology: results of

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the Iowa Women’s Health Study. JAMA 1999; 281:2091. 16. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321. 17. Richards T, Hunt A, Courtney S, Umeh H. Nipple discharge: a sign of breast cancer? Ann R Coll Surg Engl 2007; 89:124. 18. Ernster VL. Epidemiology and natural history of ductal carcinoma in situ. In: Silverstein MJ, ed. Ductal Carcinoma In Situ of the Breast. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997:23-33. 19. Günhan-Bilgen I, Oktay A. Paget’s disease of the breast: clinical, mammographic, sonographic and pathologic findings in 52 cases. Eur J Radiol 2006; 60:256. 20. Dershaw DD, Abramson A, Kinne DW. Ductal carcinoma in situ: mammographic findings and clinical implications. Radiology 1989; 170:411. 21. Holland R, Hendriks JH, Vebeek AL, et al. Extent, distribution, and mammographic/histological correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990; 335:519. 22. Ikeda DM, Andersson I. Ductal carcinoma in situ: atypical mammographic appearances. Radiology 1989; 172:661. 23. Mellado M, Osa AM, Murillo A, et al. [Impact of digital mammography in the detection and management of microcalcifications]. Radiologia 2013; 55:142. 24. Kuerer HM, Albarracin CT, Yang WT, et al. Ductal carcinoma in situ: state of the science and roadmap to advance the field. J Clin Oncol 2009; 27:279. 25. Hwang ES, Kinkel K, Esserman LJ, et al. Magnetic resonance imaging in patients diagnosed with ductal carcinoma-in-situ: value in the diagnosis of residual disease, occult invasion, and multicentricity. Ann Surg Oncol 2003; 10:381. 26. Menell JH, Morris EA, Dershaw DD, et al. Determination of the presence and extent of pure ductal carcinoma in situ by mammography and magnetic resonance imaging. Breast J 2005; 11:382. 27. Lee SG, Orel SG, Woo IJ, et al. MR imaging screening of the contralateral breast in patients with newly diagnosed breast cancer: preliminary results. Radiology 2003; 226:773. 28. Bae MS, Moon WK, Cho N, et al. Patient age and tumor size determine the cancer yield of preoperative bilateral breast MRI in women with ductal carcinoma in situ. AJR Am J Roentgenol 2013; 201:684. 29. Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB, et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study. Lancet 2007; 370:485. 30. Riedl CC, Ponhold L, Flöry D, et al. Magnetic resonance imaging of the breast improves detection of invasive cancer, preinvasive cancer, and premalignant lesions during surveillance of women at high risk for breast cancer. Clin Cancer Res 2007; 13:6144. 31. Orel SG, Mendonca MH, Reynolds C, et al. MR imaging of ductal carcinoma in situ. Radiology 1997; 202:413. 32. Kropcho LC, Steen ST, Chung AP, et al. Preoperative breast MRI in the surgical treatment of ductal carcinoma in situ. Breast J 2012; 8:151. 33. Vanderwalde LH, Dang CM, Bresee C, Phillips EH. Discordance between pathologic and radiologic tumor size on breast MRI may contribute to increased re-excision rates. Am Surg 2011; 77:1361. 34. Kneeshaw PJ, Lowry M, Manton D, et al. Differentiation of benign from malignant breast disease associated with screening detected microcalcifications using dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging. Breast 2006; 15:29. 35. Goto M, Yuen S, Akazawa K, et al. The role of breast MR imaging in pre-operative determination of invasive disease for ductal carcinoma in situ diagnosed by needle biopsy. Eur Radiol 2012; 22:1255. 36. Esserman LJ, Kumar AS, Herrera AF, et al. Magnetic resonance imaging captures the biology of ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 2006; 24:4603. 37. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al. Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 2014; 311:2499. 38. Burbank F. Stereotactic breast biopsy of atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ lesions: improved accuracy with

64

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

directional, vacuum-assisted biopsy. Radiology 1997; 202:843. 39. White RR, Halperin TJ, Olson JA Jr, et al. Impact of core-needle breast biopsy on the surgical management of mammographic abnormalities. Ann Surg 2001; 233:769. 40. Nori J, Meattini I, Giannotti E, et al. Role of preoperative breast MRI in ductal carcinoma in situ for prediction of the presence and assessment of the extent of occult invasive component. Breast J 2014; 20:243. 41. Darvishian F, Singh B, Simsir A, et al. Atypia on breast core needle biopsies: reproducibility and significance. Ann Clin Lab Sci 2009; 39:270. 42. Eby PR, Ochsner JE, DeMartini WB, et al. Frequency and upgrade rates of atypical ductal hyperplasia diagnosed at stereotactic vacuum-assisted breast biopsy: 9-versus 11-gauge. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:229. 43. Irfan K, Brem RF. Surgical and mammographic follow-up of papillary lesions and atypical lobular hyperplasia diagnosed with stereotactic vacuum-assisted biopsy. Breast J 2002; 8:230. 44. Schnitt SJ, Collins LC. Pathology of benign breast disorders. In: Breast Diseases, 4th edition, Harris JR. (Ed), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2010. p.69. 45. Claus EB, Chu P, Howe CL, et al. Pathobiologic findings in DCIS of the breast: morphologic features, angiogenesis, HER-2/neu and hormone receptors. Exp Mol Pathol 2001; 70:303. 46. Selim AG, El-Ayat G, Wells CA. Androgen receptor expression in ductal carcinoma in situ of the breast: relation to oestrogen and progesterone receptors. J Clin Pathol 2002; 55:14. 47. Hird RB, Chang A, Cimmino V, et al. Impact of estrogen receptor expression and other clinicopathologic features on tamoxifen use in ductal carcinoma in situ. Cancer 2006; 106:2113. 48. (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th edition, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. 49. Silverstein MJ, Waisman JR, Gamagami P, et al. Intraductal carcinoma of the breast (208 cases). Clinical factors influencing treatment choice. Cancer 1990; 66:102. 50. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: tenyear results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 2006;24:3381-3387. Available at: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/16801628. 51. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998; 16:441-452. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/9469327. 52. Vargas C, Kestin L, Go N, et al. Factors associated with local recurrence and cause-specific survival in patients with ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:1514-1521. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16005576 53. Intra M, Veronesi P, Mazzarol G, et al. Axillary sentinel lymph node biopsy in patients with pure ductal carcinoma in situ of the breast. Arch Surg 2003; 138:309. 54. Julian TB, Land SR, Fourchotte V, et al. Is sentinel node biopsy necessary in conservatively treated DCIS? Ann Surg Oncol 2007; 14:2202. 55. Chin-Lenn L, Mack LA, Temple W, et al. Predictors of treatment with mastectomy, use of sentinel lymph node biopsy and upstaging to invasive cancer in patients diagnosed with breast ductal carcinoma in situ (DCIS) on core biopsy. Ann Surg Oncol 2014; 21:66. 56. Intra M, Rotmensz N, Veronesi P, et al. Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the experience of the European institute of oncology on 854 patients in 10 years. Ann Surg 2008; 247:315. 57. Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U, Consensus Conference Committee. Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast, April 19-22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 2002; 94:2542. 58. Lagios MD, Westdahl PR, Margolin FR, Rose MR. Duct carcinoma in situ. Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures. Cancer 1982; 50:1309.

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

65

59. Dominguez FJ, Golshan M, Black DM, et al. Sentinel node biopsy is important in mastectomy for ductal carcinoma in situ. Ann Surg Oncol 2008; 15:268. 60. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:7703. 61. Cox CE, Nguyen K, Gray RJ, et al. Importance of lymphatic mapping in ductal carcinoma in situ (DCIS): why map DCIS? Am Surg 2001; 67:513. 62. Vargas C, Kestin L, Go N, et al. Factors associated with local recurrence and cause-specific survival in patients with ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1514. 63. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst 2011; 103:478. 64. Meijnen P, Oldenburg HS, Peterse JL, et al. Clinical outcome after selective treatment of patients diagnosed with ductal carcinoma in situ of the breast. Ann Surg Oncol 2008; 15:235. 65. Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, et al. Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast in the populationbased surveillance, epidemiology and end results program. Arch Intern Med 2000; 160:953. 66. Silverstein M. Predicting local invasive recurrence after conservative treatment. 2007. appliedresearch.cancer.gov/dcis/workshop/dcis_silverstein.html (Accessed on April 05, 2012).

2. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU NEOPLASIA LOBULILLAR El término neoplasia lobulillar se refiere a una serie de cambios proliferativos dentro del lóbulo mamario que incluyen tanto a la Hiperplasia Lobulillar Atípica (HLA) como al Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS). A pesar de que ambos están asociados con un incrementado riesgo de cáncer de mama invasor, la magnitud del riesgo es mucho mayor con el CLIS que con la HLA. (4) Es por esta diferencia y las implicaciones en el tratamiento que la mayoría de los expertos continúan separando las dos entidades en lugar de usar el término que las incluye a ambas “Neoplasia Lobulillar”. El CLIS es una lesión no invasiva que se origina de los lóbulos y ductos terminales de la mama. Frecuentemente, se presenta como

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un hallazgo incidental en una biopsia de mama que fue realizada por otro motivo como un área de asimetría o un fibroadenoma. (5) En la mayoría de los casos, el CLIS no es identificado clínica, mamográfica o por estudio histológico macroscópico. Al igual que la HA, el CLIS es manejado como un indicador de riesgo para el desarrollo de carcinoma ductal o lobulillar invasor. El riesgo es conferido para ambas mamas. El CLIS es más frecuentemente detectado en mujeres premenopaúsicas que postmenopáusicas, lo que sugiere una influencia hormonal en el desarrollo y mantenimiento de estas lesiones.

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quizás por el uso diseminado de la mamografía de tamizaje. La incidencia es 10 veces mayor en las mujeres blancas que en las mujeres afroamericanas en los Estados Unidos. (14-15)

Figura 4. Carcinoma lobilillar in situ (CLIS)

EPIDEMIOLOGIA CLIS no es un hallazgo común. La verdadera incidencia en la población general es desconocida debido a que no tiene signos clínicos y mamográficos. Hay una amplia gama de variación en la incidencia según los diferentes reportes (6, 10). En estudios que usaron criterios diagnósticos estrictos, el CLIS fue reportado en el 0.5% (6, 10). El CLIS representa el 9.8% de lesiones detectadas mamográficamente clasificadas como malignas. La edad media de diagnóstico está entre 44 y 46 años y el 80-90% de los casos ocurren en mujeres premenopaúsicas. (6-10, 11,12) Esto puede estar relacionado al incrementado número de anormalidades benignas de mama que requieren biopsia en mujeres premenopaúsicas. También es probable que el CLIS sea dependiente de influencias hormonales. Las tasas de incidencia en mujeres postmenopáusicas se han incrementado en forma sostenida en las dos últimas décadas (13)

El CLIS es un factor de riesgo para cáncer invasor y puede ser una lesión precursora directa. Tiene un alto riesgo de desarrollar cáncer invasor tanto en la mama ipsilateral como en la contralateral y una mayor probabilidad de desarrollar carcinoma lobulillar invasor más que carcinoma ductal invasor, sugiriendo que el CLIS representa a más de una lesión precursora de lo que se sospechaba previamente (1, 2, 3, 16). Se ha identificado Carcinoma Lobulillar Infiltrante (CLI) en 23-49% de mujeres con diagnóstico previo de CLIS, comparado con 5-13% de incidencia observada entre pacientes con cáncer de mama en general. (6, 8, 12,1671) El riesgo relativo de desarrollar un cáncer invasor en mujeres con CLIS es aproximadamente dos veces más alto que para mujeres sin CLIS (6-8, 12, 17,18-20). El riesgo absoluto es de aproximadamente 1% por año y es a lo largo de la vida. (6) El 5% de las mujeres con CLIS desarrollarán un cáncer invasivo ipsilateral después de 12 años de seguimiento mientras que el 5.6% desarrollará un cáncer invasivo contralateral (19). En pacientes con CLIS que reciben tamoxifeno, el seguimiento a los siete años demostró una tasa anual de desarrollo de cáncer invasivo de 0.63% en comparación con las que solo recibieron placebo que fue de 1.17% o sea dos veces más que el grupo que recibió tamoxifeno (20). Un subgrupo de CLIS, llamado variante

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pleomorficas parece tener un perfil biológico más agresivo. Sin embargo no hay datos que justifiquen ampliar márgenes o dar radioterapia en este subgrupo. Algunos sugieren hacer excisión amplia con márgenes negativos para control local y excluir malignidad.

MANEJO QUIRÚRGICO DEL CLIS Si el CLIS es identificado por medio de un BAG, debe realizarse una biopsia excisional para excluir cáncer asociado. Si el CLIS es diagnosticado en una biopsia excisional, no debe realizarse ningún otro procedimiento adicional. Resecciones más amplias con márgenes histológicamente negativos no son necesarios ya que frecuentemente es multicéntrico. (7, 22,23) Si se detecta un cáncer invasor, se le da el tratamiento pertinente. No se recomienda mastectomía bilateral profiláctica en estos casos. La decisión de realizarla debe ser muy cuidadosamente individualizada. (24) El CLIS es detectado en asociación con un carcinoma invasor en el 5% de los especímenes de mama malignos (21,25)

TRATAMIENTO MÉDICO Las opciones de manejo del CLIS son la observación o la quimio prevención con un modulador selectivo de receptor de estrógenos o un inhibidor de aromatasa; la elección de cuál de ellos escoger debe ser individualizada. No se ha demostrado beneficio en la sobrevida si se compara el uso de tamoxifeno con observación sola, a pesar de que hay un 37% de reducción en el riesgo de cáncer invasor en las mujeres tratadas con tamoxifeno. Fuente: Fisher NSABP. 1999. No existe evidencia que respalde el screening anual con resonancia magnética en mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama (26).

SEGUIMIENTO • Mamografía anual • Evaluación clínica cada 6 meses • Autoexamen mensual • Estudios de tratamiento

control

de

acuerdo

al

Referencias 1. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma In Situ Marshall LM, Hunter DJ, Connolly JL, et al. Risk of breast cancer associated with atypical hyperplasia of lobular and ductal types. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6:297. 2. Page DL, Schuyler PA, Dupont WD, et al. Atypical lobular hyperplasia as a unilateral predictor of breast cancer risk: a retrospective cohort study. Lancet 2003; 361:125 3. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, Rados MS. Atypical hyperplastic lesions of the female breast. A long-term follow-up study. Cancer 1985; 55:2698. 4. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1371. 5. Morrow M, Schnitt SJ. Lobular carcinoma in situ. In: Diseases of the Breast, Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S (Eds),

68

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

Lippincott-Raven, Philadelphia 1995. p.369. 6. Page DL, Kidd TE Jr, Dupont WD, et al. Lobular neoplasia of the breast: higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease. Hum Pathol 1991; 22:1232. 7. Haagensen CD, Bodian C, Haagensen DE. neoplasia (lobular carcinoma in situ) breast carcinoma: Risk and detection, WB Saunders, Philadelphia 1981. p.238. 8. Wheeler JE, Enterline HT, Roseman JM, et al. Lobular carcinoma in situ of the breast. Long-term followup. Cancer 1974; 34:554. 9. Andersen JA. Lobular carcinoma in situ of the breast. An approach to rational treatment. Cancer 1977; 39:2597. 10. Akashi-Tanaka S, Fukutomi T, Nanasawa T, et al. Treatment of noninvasive carcinoma: fifteen-year results at the National Cancer Center Hospital in Tokyo. Breast Cancer 2000; 7:341. 11. Walt AJ, Simon M, Swanson GM. The continuing dilemma of lobular carcinoma in situ. Arch Surg 1992; 127:904. 12. Rosen PP, Kosloff C, Lieberman PH, et al. Lobular carcinoma in situ of the breast. Detailed analysis of 99 patients with average follow-up of 24 years. Am J Surg Pathol 1978; 2:225. 13. Li CI, Anderson BO, Daling JR, Moe RE. Changing incidence of lobular carcinoma in situ of the breast. Breast Cancer Res Treat 2002; 75:259. 14. Farrow JH. Current concepts in the detection and treatment of the earliest of the early breast cancers. Cancer 1970; 25:468. 15. Rosner D, Bedwani RN, Vana J, et al. Noninvasive breast carcinoma: results of a national survey by the American College of Surgeons. Ann Surg 1980; 192:139. 16. Li CI, Malone KE, Saltzman BS, Daling JR. Risk of invasive breast carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma in situ and lobular carcinoma in situ, 1988-2001. Cancer 2006; 106:2104. 17. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol 2005; 23:5534. 18. Bodian CA, Perzin KH, Lattes R. Lobular neoplasia. Long term risk of breast cancer and relation to other factors. Cancer 1996; 78:1024. 19. Fisher ER, Land SR, Fisher B, et al. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 2004; 100:238. 20. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652. 21. Sasson AR, Fowble B, Hanlon AL, et al. Lobular carcinoma in situ increases the risk of local recurrence in selected patients with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 2001; 91:1862. 22. NEWMAN W. In situ lobular carcinoma of the breast: report of 26 women with 32 cancers. Ann Surg 1963; 157:591 23. Urban JA. Bilaterality of cancer of the breast. Biopsy of the opposite breast. Cancer 1967; 20:1867. 24. Anderson BO, Calhoun KE, Rosen EL. Evolving concepts in the management of lobular neoplasia. J Natl Compr Canc Netw 2006; 4:511. 25. Frykberg ER. Lobular Carcinoma In Situ of the Breast. Breast J 1999; 5:296. 26. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med 2004; 351:427.

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3. ENFERMEDAD DE PAGET EPIDEMIOLOGIA La Enfermedad de Paget es mucho menos común que otras presentaciones de cáncer de mama, representa solo el 1 al 3 por ciento de los nuevos casos de cáncer de mama de la mujer que se diagnostican anualmente en los Estados Unidos (1-5). Puede ocurrir en hombres; sin embargo, este es un hallazgo extremadamente raro. Aunque se han descrito casos en pacientes de edades comprendidas entre 26 a 88, la incidencia máxima se sitúa entre 50 y 60 (6-9).

PRESENTACIÓN CLÍNICA Se caracteriza por una lesión escamosa, vesicular o lesión ulcerada que comienza en el pezón y luego se extiende a la areola. De vez en cuando, una secreción con sangre está presente, suele ser unilateral, aunque los casos bilaterales se han descrito (10). Retracción del pezón también es un hallazgo raro, pero puede ocurrir con una enfermedad más avanzada. Dolor, ardor y / o prurito son comúnmente asociados y pueden estar presentes antes del desarrollo de la enfermedad clínicamente aparente. Por lo tanto, cualquier paciente que se queja de estos síntomas, pero sin una lesión obvia debe ser seguido de cerca si los síntomas persisten.

DIAGNÓSTICO El trabajo diagnóstico de sospecha de Enfermedad de Paget se centra tanto en el establecimiento del diagnóstico como tal así como de la identificación de un cáncer de mama subyacente. Un cáncer de mama subyacente (in situ o invasivo) está presente en un 85 a 88 por ciento de los casos, aunque a menudo sin una masa asociada o anormalidad mamográfica (11). Una masa mamaria palpable está presente en el 50 por ciento de los casos; la masa a menudo se encuentra a más de 2 cm del complejo areola-

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pezón (1-3). En el 20 por ciento de los casos, una anormalidad mamográfica está presente sin una masa palpable (12). En el 25 por ciento de los casos, no hay una masa subyacente ni una anormalidad mamográfica, pero un carcinoma ductal oculto está presente. Alrededor de un 12 a 15 por ciento de los casos no están asociados con una masa palpable, anormalidad mamográfica, o cáncer de mama en el parénquima (11). Los pacientes con una masa palpable o una anormalidad mamográfica son más propensos a tener un cáncer invasivo subyacente, mientras que el cáncer intraductal se encuentra más a menudo en ausencia de estos dos hallazgos (13).

HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO Una historia detallada debe documentar la cantidad de tiempo que la lesión ha estado presente y los síntomas asociados, incluyendo el dolor, secreción del pezón, sangrado, ardor y prurito. La historia debe abarcar también el perfil de riesgo individual del paciente de cáncer de mama. Se debe realizar examen de mama bilateral , centrándose en anormalidades asociadas. Un tumor maligno de mama subyacente está presente en 85 a 88 por ciento de los casos, y una masa palpable está presente en aproximadamente la mitad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial incluye ambas etiologías benignas (eczema, de contacto, así como dermatitis por radiación, adenoma de pezón) y condiciones malignas (enfermedad de Bowen [carcinoma escamoso de la epidermis], el carcinoma de células basales de extensión superficial y melanoma maligno) (14-18) Dado el diagnóstico diferencial, un curso corto de esteroides tópicos a menudo se considera si se sospecha de eczema o dermatitis. Sin embargo, la curación parcial o mejoría transitoria en los cambios eccematosos pueden producirse incluso en presencia de esta entidad. A fin de evitar demoras indebidas en el diagnóstico definitivo, cualquier

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anomalía del pezón persistente debe considerarse una indicación para la biopsia.

BIOPSIA DE PIEL E HISTOLOGÍA Por lo general el diagnóstico se establece por la cuña de espesor total. La biopsia en cuña tiene la ventaja de que contiene con frecuencia conductos lactíferos, que pueden revelar la etiología ductal de la enfermedad. Histológicamente se caracteriza por la presencia de células de adenocarcinoma intraepitelial (células de Paget) malignos que se presentan solas o en pequeños grupos dentro de la epidermis del pezón. Histológicamente puede imitar el melanoma maligno, particularmente si las células han incorporado melanina a partir de la epidermis adyacente.

MAMOGRAFÍA La mamografía bilateral es obligatoria para identificar una masa asociada, así como descartar cánceres sincrónicos o calcificaciones generalizadas que podrían impedir la terapia de conservación del seno. Aproximadamente la mitad de los casos tiene una anormalidad mamográfica asociada (12,19). Hay pocos datos que abordan la utilidad de la RM de mama en mujeres con enfermedad de Paget y una mamografía negativa (20-24). La RM puede revelar un cáncer oculto en algunas mujeres con o sin hallazgos en la mamografía o el examen físico, lo que podría permitir el tratamiento dirigido de la mama ipsilateral. Sin embargo, un estudio preoperatorio negativo no puede excluir de

manera fiable un cáncer subyacente. Además, debido a que la RM es muy sensible pero no muy específica, puede revelar anomalías que pueden conducir al uso excesivo de la mastectomía en lugar de la terapia de conservación del seno. Por lo tanto, si se va a realizar una resonancia magnética, esta debe hacerse en una institución que tiene la capacidad de realizar biopsias guiadas por RM, y la paciente debe estar informada sobre la alta tasa de falsos positivos de la RM de mama y la posible necesidad de biopsias adicionales.

TRATAMIENTO El aspecto más importante de la presentación que influye en la decisión de tratamiento es la presencia o ausencia de una masa mamaria palpable ipsilateral o anormalidad mamográfica. El pronóstico de la Enfermedad de Paget se basa en el cáncer de mama subyacente, y el tratamiento debe ser guiado por el estadio del tumor y de otros factores pronósticos y / o predictivo. Tanto el complejo areola-pezón y el cáncer subyacente deben ser extirpados. Muchos pacientes requieren una mastectomía. Sin embargo, si la resección areola-pezón y excisión local amplia de la masa o el área de anormalidad mamográfica palpable se pueden realizar con un resultado estético aceptable y márgenes negativos, la cirugía conservadora de la mama seguida de radioterapia a toda la mama (RT) es una opción de tratamiento local apropiada. De igual forma el manejo de la axila es el mismo que para cualquier tipo de cáncer de mama, según el cáncer subyacente.

Referencias 1. Ashikari R, Park K, Huvos AG, Urban JA. Paget’s disease of the breast. Cancer 1970; 26:680. 2. Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al. Paget’s disease of the nipple. Br J Surg 1991; 78:722. 3. Nance FC, DeLoach DH, Welsh RA, Becker WF. Paget’s disease of the breast. Ann Surg 1970; 171:864. 4. Berg JW, Hutter RV. Breast cancer. Cancer 1995; 75:257. 5. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011; 61:212. 6. Marshall JK, Griffith KA, Haffty BG, et al. Conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10- and 15year results. Cancer 2003; 97:2142.

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

71

7. Chaudary MA, Millis RR, Lane EB, Miller NA. Paget’s disease of the nipple: a ten year review including clinical, pathological, and immunohistochemical findings. Breast Cancer Res Treat 1986; 8:139. 8. Kollmorgen DR, Varanasi JS, Edge SB, Carson WE 3rd. Paget’s disease of the breast: a 33-year experience. J Am Coll Surg 1998; 187:171. 9. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget’s disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2008; 112:513. 10. Franceschini G, Masetti R, D’Ugo D, et al. Synchronous bilateral Paget’s disease of the nipple associated with bilateral breast carcinoma. Breast J 2005; 11:355. 11. Chen CY, Sun LM, Anderson BO. Paget disease of the breast: changing patterns of incidence, clinical presentation, and treatment in the U.S. Cancer 2006; 107:1448. 12. Ikeda DM, Helvie MA, Frank TS, et al. Paget disease of the nipple: radiologic-pathologic correlation. Radiology 1993; 189:89. 13. Zakaria S, Pantvaidya G, Ghosh K, Degnim AC. Paget’s disease of the breast: accuracy of preoperative assessment. Breast Cancer Res Treat 2007; 102:137. 14. Vielh P, Validire P, Kheirallah S, et al. Paget’s disease of the nipple without clinically and radiologically detectable breast tumor. Histochemical and immunohistochemical study of 44 cases. Pathol Res Pract 1993; 189:150. 15. Lammie GA, Barnes DM, Millis RR, Gullick WJ. An immunohistochemical study of the presence of c-erbB-2 protein in Paget’s disease of the nipple. Histopathology 1989; 15:505. 16. Jamali FR, Ricci A Jr, Deckers PJ. Paget’s disease of the nipple-areola complex. Surg Clin North Am 1996; 76:365. 17. Miller L, Tyler W, Maroon M, Miller OF 3rd. Erosive adenomatosis of the nipple: a benign imitator of malignant breast disease. Cutis 1997; 59:91. 18. Kobayashi TK, Ueda M, Nishino T, et al. Scrape cytology of pemphigus vulgaris of the nipple, a mimicker of Paget’s disease. Diagn Cytopathol 1997; 16:156. 19. Ceccherini AF, Evans AJ, Pinder SE, et al. Is ipsilateral mammography worthwhile in Paget’s disease of the breast? Clin Radiol 1996; 51:35. 20. Morrogh M, Morris EA, Liberman L, et al. MRI identifies otherwise occult disease in select patients with Paget disease of the nipple. J Am Coll Surg 2008; 206:316. 21. Echevarria JJ, Lopez-Ruiz JA, Martin D, et al. Usefulness of MRI in detecting occult breast cancer associated with Paget’s disease of the nipple-areolar complex. Br J Radiol 2004; 77:1036. 22. Capobianco G, Spaliviero B, Dessole S, et al. Paget’s disease of the nipple diagnosed by MRI. Arch Gynecol Obstet 2006; 274:316. 23. Frei KA, Bonel HM, Pelte MF, et al. Paget disease of the breast: findings at magnetic resonance imaging and histopathologic correlation. Invest Radiol 2005; 40:363. 24. Amano G, Yajima M, Moroboshi Y, et al. MRI accurately depicts underlying DCIS in a patient with Paget’s disease of the breast without palpable mass and mammography findings. Jpn J Clin Oncol 2005; 35:149.

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4. CÁNCER DE MAMA TEMPRANO En general, las pacientes con cáncer de mama en estadio temprano se someten a cirugía primaria (cirugía conservadora o mastectomía) junto con evaluación de los ganglios linfáticos de la axila. Tras el tratamiento local definitivo, se puede ofrecer terapia sistémica basada en las características del tumor primario como el tamaño del tumor, grado histológico, número de ganglios linfáticos afectados, el estado de los receptores de estrógeno (RE) y progesterona (PR) y la expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2). En casos de cirugía conservadora y algunos de mastectomía se utiliza radioterapia adyuvante.

mama. 3. Presencia de calcificaciones malignas que aparecen difusos en las imágenes (es decir, mamografía o resonancia magnética [RM]). 4. Historia previa de pecho RT (por ejemplo, la radiación manto para la enfermedad de Hodgkin). 5. Embarazo 6. Márgenes persistentemente positivos a pesar de los intentos de re-escisión Para las pacientes que desean CCM, pero no son candidatas en el momento de la presentación, un enfoque alternativo es el uso de la terapia neoadyuvante, lo que puede permitir la CCM sin comprometer los resultados de supervivencia.

MASTECTOMÍA

CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA MAMA

Una mastectomía está indicada para pacientes que no son candidatas para BCT y las que prefieren la mastectomía.

La cirugía conservadora de la mama (CCM) se compone de tumorectomía o cuadrantectomía y radioterapia. Los objetivos de la CCM son proporcionar el equivalente en supervivencia de la mastectomía, una mama cosméticamente aceptable, y una baja tasa de recidiva en la mama tratada. La cirugía conservadora permite a las pacientes con cáncer de mama invasivo preservar su seno sin sacrificar el resultado oncológico. Para que sea exitosa requiere la extirpación completa quirúrgica del tumor (con márgenes quirúrgicos negativos), seguido de una dosis moderada RT para erradicar cualquier enfermedad residual.

La coordinación de la atención preoperatoria asegura el mejor resultado. En muchos centros, esto se logra por las clínicas de mama multidisciplinares.

Entre las mujeres con cáncer de mama operable, ensayos aleatorios han demostrado tiempo libre de enfermedad y supervivencia global equivalente entre la mastectomía y la terapia de conservación del seno (1-4).

CRITERIOS QUE IMPIDEN CCM INCLUYEN: 1. Enfermedad multicéntrica. 2. Tamaño del tumor grande en relación con la

EVALUACIÓN DE LOS GANGLIOS AXILARES El riesgo de metástasis a los ganglios axilares está relacionado con el tamaño y ubicación del tumor, el grado histológico, y la presencia de invasión linfática dentro del tumor primario. Aunque la cadena mamaria interna o los ganglios supraclaviculares pueden estar involucrados en la presentación inicial, rara vez se producen en ausencia de compromiso de los ganglios axilares. La evaluación de los nodos regionales depende de si se sospecha afectación axilar antes de la cirugía: • Para las pacientes con ganglios linfáticos axilares clínicamente sospechosos se puede considerar en el preoperatorio un ultrasonido además de aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia con aguja gruesa para ayudar a determinar el mejor abordaje quirúrgico.

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•

Para las pacientes con una biopsia positiva, una disección de los ganglios axilares se debe realizar en el momento de la cirugía de mama.

•

Para las pacientes que se presentan con una biopsia negativa, no se requieren más estudios antes de la cirugía. Estas pacientes deben someterse a una biopsia de ganglio linfático centinela (BGC) en el momento de la cirugía.

•

Las pacientes con un examen clínico axilar clínicamente negativo deben someterse a un ganglio centinela en el momento de la cirugía. Una evaluación más profunda de los nodos regionales depende de los hallazgos en ganglio centinela.

• Las pacientes que tienen uno o dos ganglios centinelas patológicamente involucrados pueden no requerir una disección de los ganglios axilares completa. Sin embargo, si los pacientes con tres o más ganglios centinelas patológicamente involucrados deben someterse a una disección de los ganglios axilares, se determina mejor de forma individualizada, teniendo en cuenta todos los demás factores de riesgo del tumor y el estado y las comorbilidades rendimiento del paciente (5).

Referencias 1. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M, Marubini E. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Eng J Med 2002; 347: 1227. 2. Blichert-Toft M, Nielsen M, Düring M, Møller S, Rank F, Overgaard M, Mouridsen Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol. Acta Oncol. 2008;47(4):672-81. 3. Litière S, Werutsky G, Fentiman IS, Rutgers E, Christiaens MR, Van Limbergen E, Baaijens MH, Bogaerts J, Bartelink H. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol. 2012 Apr;13(4):412-9. Epub 2012 Feb 27. 4. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, Jeong JH, Wolmark N. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1233. 5. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, McCall LM, Morrow M. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305(6):569.

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5.

MANEJO DE LA AXILA

El estado de los ganglios linfáticos axilares es uno de los factores pronósticos más importantes en las mujeres con cáncer de mama en etapa temprana. El examen histológico de los ganglios linfáticos es el método más preciso para evaluar la propagación de la enfermedad a la axila (1) Varios estudios han demostrado que el riesgo de morbilidad del brazo, sobre todo linfedema, pérdida sensorial, y déficit de abducción del hombro, es significativamente menor cuando se realiza una biopsia de ganglio centinela (BGC) que con la disección axilar estándar (DA). (2-3) Un equipo experimentado en BGC es obligatorio tanto para el marcaje como para la excisión del mismo (4-5) El ganglio centinela se identifica consistentemente en aproximadamente el 96 por ciento de los casos, y predice el estado de los ganglios axilares restantes en ≥95 ciento de los casos en la mayoría de series (6-7). La tasa de falsos negativos del ganglio centinela fue reportado originalmente como 5 a 10 por ciento (sensibilidad del 90 al 95 por ciento), pero las tasas más bajas son alcanzables por cirujanos experimentados. (6-8)

INDICACIONES Los candidatos deben tener una axila clínicamente negativa y en caso de algún ganglio sospechoso es necesaria una biopsia por aguja fina para confirmar el estado de dicha adenopatía (9). De esta manera son candidatas para BGC 1. Estadios I – IIA – IIB - IIIA (9 -10, 11-19) 2. Pacientes con carcinoma ductal in situ extenso que serán sometidas a una mastectomía. Es de

destacar que un ganglio centinela no es posible después de la mastectomía, por tanto, si la paciente es candidata a BGC debe hacerse en forma simultánea. Aproximadamente el 40 por ciento de las pacientes con ganglio centinela (GC) positivo, tienen enfermedad residual en la axila (20 – 29). Metástasis en el GC se define de acuerdo al tamaño del depósito de tumor. De esta manera se clasifican como: 1. Células tumorales aisladas Se definen como pequeños grupos de células ≤ 0,2 mm, o grupos no confluentes o casi confluentes de células no superior a 200 células en una sola sección transversal histológica de los ganglios linfáticos (30). Se designan como pN0 (i +) en el sistema de clasificación por estadio TNM de la AJCC (31), su hallazgo no se considera que sea clínicamente significativa (32-35)

2. Micrometástasis afectación ganglionar micrometastásica se define como depósitos de metástasis de > 0,2 mm ≤ 2,0 mm. Se designa como pN1mic en el TNM (AJCC) (31). El significado de las micrometástasis ocultas en términos de manejo quirúrgico y la evolución del paciente parece ser insignificante (36 – 39). Los resultados están respaldados por el ensayo clínico aleatorizado (ACOSOG Z0010) en donde las pacientes con ganglios linfáticos negativos por H & E y que al practicarse un estudio más detenido por citoqueratina (IHQ) y documentarse micro metástasis por este método no se logró demostrar una mejor sobrevida global durante una media de seguimiento de 6,3 años (40). Por lo tanto, IHQ de rutina o PCR no se recomienda para la evaluación del GC en las directrices publicadas por la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), y otros (41-43).

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3. Macrometástasis Se define como depósitos de > 2,0 mm. La presencia de macrometástasis dentro de los ganglios axilares es un factor pronóstico bien establecido e independiente y con peor pronóstico conforme mayor afectación ganglionar.

3. Sin terapia extracapsular

Para definir el compromiso ganglionar se hacen tinciones con Hematoxilina/ Eosina (H & E), no se recomienda citoqueratina de rutina (IHQ) . Las decisiones actuales de tratamiento se hacen con base únicamente en la tinción de H & E. Esta recomendación está respaldada por el ensayo clínico aleatorizado (ACOSOG Z0010)

5. Debe recibir tratamiento sistémico adyuvante

En la situación poco común en la cual, la tinción con H & E es equívoca, la realización de citoqueratina está indicado.

Si la paciente es candidata a disección de axila , se debe realizar disección de los niveles I-II únicamente y se realiza cuando :

Posteriormente surgió la pregunta:

1. Las pacientes tienen ganglios clínicamente positivos al tiempo del diagnóstico que son confirmados a la biopsia por aguja fina.

¿ Es necesaria la disección de axila para todas las pacientes con BGC positiva ? Para pacientes con GC positivo pero con riesgo bajo se demostró que no había diferencia en términos de recidiva local, sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global si se hacía o no la disección axilar en este grupo ( ACOSOG Z0011) (44). Requisito para omitir la DA si la BGC es positivo 1. Tumor T1-T2

neoadyuvante

sin

invasión

4. Candidata a cirugía conservadora y radioterapia a toda la mama

Cuando no es posible la detección del ganglio centinela por problemas técnicos o cuando se encuentran ganglios clínicamente sospechosos en la axila durante el procedimiento de BGC, el cirujano debe realizar una disección axilar para asegurar el control locorregional.

2. El ganglio centinela no puede ser identificado.

Solo si se documentan adenopatías sospechosas macroscópicamente en el nivel II durante el transoperatorio se debe resecar el nivel III. Una disección axilar adecuada requiere de al menos la resección de 10 ganglios linfáticos. (45-46).

2. Con 1 o 2 GLC positivo BAAF posivo

Disección axilar I - II nivel

Ganglios clinicamente posivos al diagnósco

BAAF negavo ESTADIO CLINICO I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0)

Ganglios clinicamente negavos al diagnósco

Ganglio Cennela negavo Biopsia Ganglio Cennela Ganglio cennela posivo

Ganglio Cennela no idenficado

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No DA Cumple con los siguientes criterios T1 - T2 1 - 2 Ganglios cennelas posivos sin invasión extracapsular Cirugía conservadora Radioterapia a la mama Tratamiento sistémico adyuvante Sin neoadyuvancia

DA

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Si

No DA

No

Si DA

Referencias 1. Up To Date. Diagnosis, staging and the role of sentinel lymph node biopsy in the nodal evaluation of breast cáncer. Dic, 2015. Topic 810. Version 3 2. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349:546-553. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12904519. 3. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst 2006;98:599-609. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16670385. 4. Cox CE, Salud CJ, Cantor A, et al. Learning curves for breast cancer sentinel lymph node mapping based on surgical volume analysis. J Am Coll Surg 2001;193:593-600. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11768674. 5. Dupont E, Cox C, Shivers S, et al. Learning curves and breast cancer lymphatic mapping: institutional volume index. J Surg Res 2001;97:92-96. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11319887. 6. Mabry H, Giuliano AE. Sentinel node mapping for breast cancer: progress to date and prospects for the future. Surg Oncol Clin N Am 2007; 16:55. 7. Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven G, et al. Sentinel node identification rate and nodal involvement in the EORTC 10981-22023 AMAROS trial. Ann Surg Oncol 2010; 17:1854. 8. Naik AM, Fey J, Gemignani M, et al. The risk of axillary relapse after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is comparable with that of axillary lymph node dissection: a follow-up study of 4008 procedures. Ann Surg 2004; 240:462. 9. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in oncology. Version 1.2016. 10. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:7703-7720. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16157938. 11. Bass SS, Lyman GH, McCann CR, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy. Breast J 1999;5:288-295. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11348304. 12. Cox CE. Lymphatic mapping in breast cancer: combination technique. Ann Surg Oncol 2001;8:67S-70S. Available at: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11599905. 13. Cox CE, Nguyen K, Gray RJ, et al. Importance of lymphatic mapping in ductal carcinoma in situ (DCIS): why map DCIS? Am Surg 2001;67:513-519. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11409797. 14. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, et al. The sentinel node in breast cancer--a multicenter validation study. N Engl J Med 1998;339:941946. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9753708. 15. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival. 16. Kuehn T, Vogl FD, Helms G, et al. Sentinel-node biopsy for axillary staging in breast cancer: results from a large prospective German multi- institutional trial. Eur J Surg Oncol 2004;30:252-259. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15028305. 17. McMasters KM, Giuliano AE, Ross MI, et al. Sentinel-lymph-node biopsy for breast cancer--not yet the standard of care. N Engl J Med 1998;339:990-995. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9753717. 18. O’Hea BJ, Hill AD, El-Shirbiny AM, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: initial experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Am Coll Surg 1998;186:423-427. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9544956. 19. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349:546-553. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12904519 20. Krag D, Ashikaga T. The design of trials comparing sentinel-node surgery and axillary resection. N Engl J Med 2003; 349:603. 21. Krag DN, Julian TB, Harlow SP, et al. NSABP-32: Phase III, randomized trial comparing axillary resection with sentinal lymph node dissection: a description of the trial. Ann Surg Oncol 2004; 11:208S.

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

77

22. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 1997; 349:1864. 23. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. JAMA 1996; 276:1818. 24. Borgstein PJ, Pijpers R, Comans EF, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection. J Am Coll Surg 1998; 186:275. 25. Turner RR, Chu KU, Qi K, et al. Pathologic features associated with nonsentinel lymph node metastases in patients with metastatic breast carcinoma in a sentinel lymph node. Cancer 2000; 89:574. 26. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993; 2:335. 27. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994; 220:391. 28. Lyman GH, Kim TY, Giuliano AE. A systematic review and meta-analysis of lymphatic mapping and sentinel node biopsy (SNB) in early-stage breast cancer (ESBC) (abstract 2001). Data presented at the 27th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, December 9, 2004. 29. Francissen CM, Dings PJ, van Dalen T, et al. Axillary recurrence after a tumor-positive sentinel lymph node biopsy without axillary treatment: a review of the literature. Ann Surg Oncol 2012; 19:4140. 30. Carter BA, Page DL. Sentinel lymph node histopathology in breast cancer: minimal disease versus artifact. J Clin Oncol 2006; 24:1978. 31. American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System For Breast Cancer 7th edition 32. Youngson BJ, Liberman L, Rosen PP. Displacement of carcinomatous epithelium in surgical breast specimens following stereotaxic core biopsy. Am J Clin Pathol 1995; 103:598. 33. Douglas-Jones AG, Verghese A. Diagnostic difficulty arising from displaced epithelium after core biopsy in intracystic papillary lesions of the breast. J Clin Pathol 2002; 55:780. 34. Moore KH, Thaler HT, Tan LK, et al. Immunohistochemically detected tumor cells in the sentinel lymph nodes of patients with breast carcinoma: biologic metastasis or procedural artifact? Cancer 2004; 100:929. 35. Reed J, Rosman M, Verbanac KM, et al. Prognostic implications of isolated tumor cells and micrometastases in sentinel nodes of patients with invasive breast cancer: 10-year analysis of patients enrolled in the prospective East Carolina University/Anne Arundel Medical Center Sentinel Node Multicenter Study. J Am Coll Surg 2009; 208:333. 36. Chagpar A, Middleton LP, Sahin AA, et al. Clinical outcome of patients with lymph node-negative breast carcinoma who have sentinel lymph node micrometastases detected by immunohistochemistry. Cancer 2005; 103:1581. 37. Pugliese MS, Beatty JD, Tickman RJ, et al. Impact and outcomes of routine microstaging of sentinel lymph nodes in breast cancer: significance of the pN0(i+) and pN1mi categories. Ann Surg Oncol 2009; 16:113. 38. Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, et al. Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early-stage invasive breast cancer. JAMA 2011; 306:385. 39. Kaufmann M, Morrow M, von Minckwitz G, et al. Locoregional treatment of primary breast cancer: consensus recommendations from an International Expert Panel. Cancer 2010; 116:1184. 40. Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, et al. Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early-stage invasive breast cancer. JAMA 2011;306:385-393. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21791687. 41. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:7703. 42. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in oncology. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (Accessed on April 01, 2014).

78

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

43. Viale G, Maiorano E, Mazzarol G, et al. Histologic detection and clinical implications of micrometastases in axillary sentinel lymph nodes for patients with breast carcinoma. Cancer 2001; 92:1378. 44. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg 2010;252:426-432; discussion 432-423. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20739842. 45. Axelsson CK, Mouridsen HT, Zedeler K. Axillary dissection of level I and II lymph nodes is important in breast cancer classification. The Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Eur J Cancer 1992;28A:1415-1418. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/1515262. 46. Kiricuta CI, Tausch J. A mathematical model of axillary lymph node involvement based on 1446 complete axillary dissections in patients with breast carcinoma. Cancer 1992;69:2496-2501. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1568171.

6. CÁNCER DE MAMA INFLAMATORIO El carcinoma inflamatorio es una rara y agresiva forma de cáncer de mama con un estimado del 1% - 6% de todos los casos de cáncer de mama en Estados Unidos. (591-592). El diagnóstico es clínico y evidencia eritema y edema dérmico (piel de naranja) en un tercio o más de la piel de la mama. El carcinoma inflamatorio es usualmente receptor hormonal negativo y más frecuentemente Her-2 neu positivo. Los estudios sobre los perfiles de expresión genética de Carcinoma inflamatorio han demostrado que existen todos los subtipos inmunohistoquímicos, pero el basal y el que sobre expresa el HER2 son los más frecuentes (593-596) Está clasificado como estadio IIIB, IIIC o IV, dependiendo del grado de compromiso ganglionar y si tiene o no metástasis a distancia. El tumor es clasificado como T4d por definición, incluso sin ninguna masa aparente en la mama. A

pesar

del

término

“inflamatorio”,

las

características clínicas son debidas a bloqueo de los linfáticos dérmicos por émbolos tumorales. Aunque se requiere una biopsia para evaluar la presencia de cáncer en el tejido mamario y los linfáticos dérmicos, un diagnóstico de cáncer de mama inflamatorio se basa en los hallazgos clínicos y dérmicos. La afectación linfática ni se requiere, ni es suficiente por sí misma, para asignar un diagnóstico de cáncer inflamatorio. El diagnóstico diferencial incluye la celulitis y la mastitis. En el pasado, el cáncer inflamatorio a menudo se ha colocado bajo el título general de cáncer de mama localmente avanzado. Hay una creciente evidencia de que los pacientes de cáncer inflamatorio, en comparación con las formas no inflamatorias de cáncer de mama localmente avanzado, tienen un pronóstico más desfavorable y son más jóvenes en el momento de presentación de la enfermedad. El tratamiento es multimodal iniciando con tratamiento sistémico seguido de cirugía (mastectomía más disección de axila), radioterapia y hormonoterapia en caso de receptores hormonales positivos (591).

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Referencias 1. NCCN Guidelines Version 3. 2015. Breast Cancer 2. Dawood, S, Cristofanilli M. What progress have we made in managing inflammatory breast cancer? Oncology 2007;21:673-679. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17564325 3. Jaiyesimi IA, Buzdar AU, Hortobagyi G. Inflammatory breast cancer: a review. J Clin Oncol 1992; 10:1014-1024. Available at: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1588366. 4. Bertucci F, Finetti P, Rougemont J, et al. Gene expression profiling identifies molecular subtypes of inflammatory breast cancer. Cancer Res 2005; 65:2170-2178. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15781628. 5. Van Laere SJ, Van den Eynden GG, Van der Auwera I, et al. Identification of cell-of-origin breast tumor subtypes in inflammatory breast cancer by gene expression profiling. Breast Cancer Res Treat 2006; 95:243-255. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16261404. 6. Zell JA, Tsang WY, Taylor TH, et al. Prognostic impact of human epidermal growth factor-like receptor 2 and hormone receptor status in inflammatory breast cancer (IBC): analysis of 2,014 IBC patient cases from the California Cancer Registry. Breast Cancer Res 2009;11:R9. Available at: h 7. Parton M, Dowsett M, Ashley S, et al. High incidence of HER-2 positivity in inflammatory breast cancer. Breast 2004; 13:97-103. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15019688.

7.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER

DE MAMA METASTÁSICO La mediana de supervivencia para los pacientes con cáncer de mama metastásico (estadio IV) es de 18 a 24 meses, aunque el rango se extiende desde unos pocos meses hasta muchos años (1,2) El cáncer de mama metastásico es una enfermedad heterogénea, hasta el momento incurable, con manifestaciones clínicas variables. Su tratamiento depende del sitio y número de metástasis, así como de las características de la paciente, el fenotipo tumoral y la sensibilidad o la resistencia a los tratamientos médicos oncológicos previos. En esta etapa la enfermedad no es curable. Sin embargo, en coincidencia con la introducción de novedosos y más eficaces tratamientos sistémicos, se ha observado en las dos últimas

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décadas una mejoría en la supervivencia. (3) El enfoque de tratamiento primario recomendado por el Panel de la NCCN para las mujeres con cáncer de mama metastásico y un tumor primario intacto, es la terapia sistémica, con la consideración de la cirugía después del tratamiento sistémico inicial para aquellas mujeres que requieren la paliación de los síntomas o complicaciones inminentes, como la ulceración de la piel, sangrado y dolor. (4) Generalmente este tipo de cirugía se debe realizar sólo sí se puede obtener la resección completa del tumor y si otros sitios de la enfermedad no amenazan con compromiso inmediato de la vida de la paciente. Alternativamente, la terapia de radiación puede ser considerada como una opción para la cirugía. A menudo, este tipo de cirugía requiere de la colaboración entre el cirujano de mama y el cirujano reconstructivo para proporcionar el

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control del cáncer óptimo y cierre de la herida. (4)

CIRUGÍA EN EL CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO

Las metas del tratamiento en el cáncer mamario metastásico son:

El pronóstico de supervivencia para pacientes con cáncer de mama estadio IV ha mejorado en los últimos años. Con tratamiento multimodal se ha reportado en 23.4% a 5 años. El papel de la cirugía en pacientes en esta situación es controversial y para algunos autores es una opción que aumenta la supervivencia.

• Prolongar el intervalo libre de progresión y la supervivencia global. • Paliar los síntomas relacionados con la enfermedad. • Mantener una adecuada calidad de vida con buen estado funcional. Los factores clinicopatológicos más importantes para decidir la mejor estrategia terapéutica son: (5) • Edad. • Síntomas relacionados con la enfermedad y estado funcional. • Enfermedades concomitantes. • Intervalo libre de enfermedad.

En pacientes con cáncer de mama metastásico se puede evaluar el tratamiento quirúrgico en tres escenarios: (3) A. Resección de enfermedad metastásica (primordialmente hepática o pulmón) B. Resección del tumor primario en presencia de metástasis a distancia. C. Resección paliativa del tumor en presencia de ulceración o sangrado.

A) RESECCIÓN DE ENFERMEDAD METASTÁSICA

• Número y localización de metástasis.

Metástasis hepáticas

• Tratamiento previo y respuesta al mismo.

Las metástasis hepáticas se producen en más de la mitad de los pacientes con cáncer de mama metastásico. Son más comúnmente de desarrollo tardío y se asocian con enfermedad diseminada y tienen un peor pronóstico si se compara con metastasis oseas o a tejidos blandos (6-8).

• Receptores hormonales y HER-2. • Preferencia de la paciente. En pacientes con recurrencia tumoral, se recomienda realizar una biopsia de un sitio metastásico para confirmar el diagnóstico y determinar el estado de receptores hormonales y HER-2, ya que se ha demostrado que alrededor del 30% de los casos cambia su inmunofenotipo. Lo anterior significa que en una proporción importante de pacientes se deberá modificar el tratamiento, evitando terapias insuficientes o excesivas.

Algunas de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama metastásico, presentan lesiones a nivel hepático, siendo éste, el único sitio de enfermedad a distancia en una tercera parte de tales casos. Muchos estudios han evaluado la resección hepática en pacientes con cáncer de mama metastásico. Se ha reportado que la tasa de supervivencia a cinco años tras la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas oscila entre 18% y 61%. Las técnicas quirúrgicas actuales permiten que la resección tenga una mortalidad postoperatoria inferior a 6% y una morbilidad entre 0.8% y 5.4% en

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centros de referencia. Otra opción válida es utilizar ablación de las metástasis con radiofrecuencia o con termoterapia intersticial inducida con láser, con lo que se reporta supervivencia media de 30 a 60 meses y supervivencia a 5 años del 27% a 41% (5). En relación a factores pronósticos, la mayoría de los estudios enfatiza la importancia de resección R0, ya que el margen positivo es un factor adverso para supervivencia en muchos de ellos. Otros factores predictores adversos para la supervivencia han sido el estatus de los receptores hormonales, la escasa respuesta a la quimioterapia, la invasión vascular, el número de metástasis y el intervalo libre de enfermedad < 1 año después de la resección primaria de cáncer de mama. Basado en lo anterior, deben considerase para resección o ablación de metástasis hepáticas por cáncer de mama las pacientes con receptores positivos, intervalo libre de enfermedad > 1 año con una buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria y metástasis única u oligometástasis en la que sea posible resección R0. Metástasis pulmonares Metástasis pulmonares aisladas se producen en el 10 al 25 % de los pacientes con cáncer de mama metastásico [8,16]. Resección pulmonar o metastasectomía ofrece una oportunidad para la supervivencia a largo plazo en pacientes muy seleccionados con cáncer de mama metastásico, con casos serie que demuestra la supervivencia global de cinco años que va de 30 a 80 % y la duración mediana de supervivencia de 40 a 100 meses. (9,11, 12-14) Un hallazgo común a la mayoría de los estudios que evalúan el papel de la resección de las metástasis pulmonares, es que el intervalo libre de enfermedad entre el tumor primario y la aparición de metástasis pulmonares tiene un impacto muy significativo en la supervivencia. Otros factores asociados a mejoría en la supervivencia han sido los RE positivos, positividad para HER-2 neu y metástasis solitarias. Igual que en el caso de las metástasis hepáticas, se deben considerar candidatas a metastasectomía pulmonar las pacientes con metástasis únicas e intervalo libre de enfermedad prolongado.

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Otros sitios metastásicos Se trata de grupos menos estudiados que no han exhibido beneficio en términos de supervivencia. Un ejemplo corresponde a las metástasis cerebrales. Estas pacientes tienen un pronóstico desfavorable aunque se ha sugerido la utilidad de la resección paliativa. Otro ejemplo es el de las metástasis óseas, pacientes en quienes, según varios reportes, la resección quirúrgica no ha mostrado beneficio en el pronóstico. Además, en ambos casos la radioterapia es la modalidad paliativa de elección. Por otra parte, algunos estudios han encontrado que la resección de metástasis en esternón o caja torácica se asocia con incremento en la supervivencia. Menos estudiadas por su infrecuencia, son las metástasis adrenales, ováricas y gastrointestinales. En estos casos no se recomienda la resección salvo en situaciones de paliación de síntomas.

B) RESECCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO EN ENFERMEDAD METASTÁSICA Este es un escenario clínico donde las controversias son aún mayores y la evidencia es escasa ya que las potenciales recomendaciones se basan en estudios retrospectivos con importante sesgo de selección. (15) Varios estudios tanto institucionales como poblacionales han demostrado una ventaja en supervivencia cuando se realiza resección del tumor primario en pacientes con cáncer de mama estadio IV. Se plantea que el dejar el tumor in situ sería fuente de nuevas metástasis, de forma que su remoción reduce la posibilidad de progresión de la enfermedad. Por otra parte, la reducción del volumen tumoral podría incrementar la eficacia de la quimioterapia, disminuyendo la probabilidad de aparición de clonas celulares resistentes. Todos los estudios que evalúan este problema son retrospectivos y las pacientes seleccionadas para cirugía no lo fueron en forma aleatoria, sino por criterio del médico tratante, generalmente con base en menor carga tumoral, ausencia de metástasis viscerales y edad más joven, entre otros factores. Estudios que han controlado estadísticamente estas variables no han encontrado beneficio en la remoción del tumor por lo que cabe esperar los

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resultados de los estudios prospectivos aleatorizados en curso, indispensables para saber si el tratamiento locorregional puede mejorar el pronóstico en pacientes con cáncer de mama metastásico. (3)

mismo, si éste es resecable con baja morbilidad, está indicada la cirugía. En caso de tumores primarios no resecables se puede considerar radioterapia paliativa.

Por lo tanto, actualmente se recomienda la resección del tumor primario en presencia de metástasis con fines paliativos (ulceración o inminente ulceración del tumor primario) con el objeto de mejorar la calidad de vida, sin impacto en la supervivencia. Los datos disponibles indican que es razonable seleccionar pacientes con características clínicas favorables, específicamente edad joven, buen estado general, enfermedad con receptores hormonales positivos, únicamente con enfermedad ósea y volumen tumoral limitado, o bien que hayan recibido tratamiento sistémico inicial y hayan presentado una respuesta excelente, para ser sometidas a tratamiento locorregional. (3)

Seguimiento El monitoreo del tratamiento del cáncer de mama metastásico implica una amplia gama de evaluaciones para determinar la eficacia del tratamiento y un cierto grado de toxicidad aceptable. Se incluye: la observación directa del paciente, reportando síntomas, estado funcional, cambios en el peso y el examen físico; pruebas de laboratorio tales como fosfatasa alcalina, función hepática, recuentos sanguíneos y calcio; imágenes radiológicas. Los resultados de estas evaluaciones se clasifican generalmente como: 1. Respuesta al tratamiento.

C) RESECCIÓN PALIATIVA DEL TUMOR

2. Respuesta estable.

PRIMARIO EN ENFERMEDAD METASTÁSICA

3. Progresión de la enfermedad.

En este escenario clínico no hay controversia y cuando exista ulceración del tumor o hemorragia del

La frecuencia de los estudios se hará de acuerdo a cada caso individual y a la respuesta obtenida.

Referencias 1. Lee CG, McCormick B, Mazumdar M, et al. Infiltrating breast carcinoma in patients age 30 years and younger: long term outcome for life, relapse, and second primary tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:969. 2. Vogel CL, Azevedo S, Hilsenbeck S, et al. Survival after first recurrence of breast cancer. The Miami experience. Cancer 1992; 70:129. 3. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Sexta edición, Colima 2015, pag 75-76, 80-83. 4. NCCN Guidelines Version 3. 2015. Pag. MS 57. 5. UpToDate. Metastatic Breast Cancer. Patients with an Eastern Cooperative Oncology Group ( ECOG) Table 1. 6. Hoe AL, Royle GT, Taylor I. Breast liver metastases--incidence, diagnosis and outcome. J R Soc Med 1991; 84:714. 7. Atalay G, Biganzoli L, Renard F, et al. Clinical outcome of breast cancer patients with liver metastases alone in the anthracyclinetaxane era: a retrospective analysis of two prospective, randomised metastatic breast cancer trials. Eur J Cancer 2003; 39:2439. 8. Zinser JW, Hortobagyi GN, Buzdar AU, et al. Clinical course of breast cancer patients with liver metastases. J Clin Oncol 1987; 5:773. 9. Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ, et al. Results of lung metastasectomy from breast cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the International Registry of Lung Metastases. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:335. 10. Friedel G, Linder A, Toomes H. The significance of prognostic factors for the resection of pulmonary metastases of breast cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42:71. 11. Planchard D, Soria JC, Michiels S, et al. Uncertain benefit from surgery in patients with lung metastases from breast carcinoma.

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Cancer 2004; 100:28. 12. McDonald ML, Deschamps C, Ilstrup DM, et al. Pulmonary resection for metastatic breast cancer. Ann Thorac Surg 1994; 58:1599. 13. Yoshimoto M, Tada K, Nishimura S, et al. Favourable long-term results after surgical removal of lung metastases of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008; 110:485. 14. Meimarakis G, Rüttinger D, Stemmler J, et al. Prolonged overall survival after pulmonary metastasectomy in patients with breast cancer. Ann Thorac Surg 2013; 95:1170. 15. Ly BH, Nguyen NP, Vinh-Hung V, et al. Loco-regional treatment in metastatic breast cancer patients: is there a survival benefit? Breast Cancer Res Treat 2010; 119:537.

8.

METÁSTASIS

AXILARES

DE

PRIMARIO DESCONOCIDO Un 0,3-0,8% de los cánceres de mama se presentan en forma de nódulo metastásico axilar sin signos clínicos o radiológicos de tumor primario en la mama (1). A esto se le denomina cáncer de mama oculto. Pese a la amplia disponibilidad actual de métodos diagnósticos, la aparición de un nódulo metastásico axilar en ausencia de primario conocido en la mama sigue planteando dificultades diagnósticas y terapéuticas. El diagnóstico diferencial es complejo adenocarcinoma mamario, endometrial, ovárico, gástrico y tiroideo, linfoma, melanoma, carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, pulmón o piel, tumores neurogénicos y de glándulas sudoríparas. Una vez descartada la mayoría de estas opciones, si el estudio histológico es indicativo de adenocarcinoma o carcinoma indiferenciado, el tumor primario oculto probablemente se encontrará en la mama (2). Aunque inicialmente la mastectomía radical o modificada era el único tratamiento aceptado para estos casos, las opciones terapéuticas han

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ido aumentando con el paso del tiempo. Dadas las limitaciones de la mamografía y la ecografía en estas condiciones, la resonancia magnética (RM) se considera actualmente la técnica de elección para la evaluación de estas pacientes, puesto que es capaz de detectar lesiones mamarias en el 57-85% de los casos (3). La escasa especificidad de la técnica, sin embargo, aumenta el número de biopsias innecesarias. Cuando todas las pruebas diagnósticas han resultado infructuosas, el clínico se enfrenta a un dilema terapéutico de difícil solución: ¿cómo tratar correctamente un tumor que tal vez se encuentra en la mama homolateral, pero cuya localización exacta se desconoce? Se han barajado dos enfoques terapéuticos de estas pacientes: vigilancia de la mama y no tratamiento hasta la aparición clínica o radiológica del tumor, o tratamiento «activo» (mastectomía frente a tratamiento conservador: cuadrantectomía de CSE asociada a radioterapia o radioterapia aislada). La simple observación de la mama se asocia con una alta incidencia de cáncer de mama homolateral en los 5 años siguientes (50-60%), por lo que esta opción no se acepta actualmente (4).

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La mastectomía homolateral fue el tratamiento que se consideró de elección en estos casos hasta la década de los setenta. Este procedimiento se basaba en estudios clásicos según los cuales en hasta el 90% de los casos de metástasis axilar y primario desconocido se encontraba una neoplasia en la pieza quirúrgica, cuando se realizaba una mastectomía (5). Sin embargo, con el tiempo, estos hallazgos han sido discutidos: estaban basados en series cortas que se extendían durante muchos años y utilizaban técnicas de imagen distintas --pacientes exploradas sin mamografías, otras con mamografías y/o ecografías, y otras con métodos diagnósticos más sofisticados. Resulta lógico pensar que con el desarrollo de métodos diagnósticos más fiables, la probabilidad de encontrar un tumor «oculto» en una pieza de mastectomía tenderá a disminuir. Otro dato en contra de la mastectomía es que los tumores descubiertos en las piezas quirúrgicas son generalmente carcinomas in situ o infiltrantes de muy pequeño tamaño (< 1 cm). Por último, la mastectomía conlleva importantes mermas en la calidad de vida de las pacientes. El pronóstico de las pacientes con metástasis axilar y primario oculto es similar al de las pacientes con tumores en estadio II. Por tanto, es lógico pensar que podemos emplear el mismo tratamiento en ambos grupos: cuadrantectomía de CSE --probablemente el

más afectado por su mayor densidad-- asociada a radioterapia. Sin embargo, esta opción sólo será superior a la mastectomía cuando el tumor esté en CSE (el 50% de los casos), los márgenes estén libres de infiltración y no se trate de un tumor multicéntrico. Ya que ni la mastectomía ni la cuadrantectomía de CSE son tratamientos óptimos en todos los casos, se ha propuesto irradiar la totalidad de la mama tras la biopsia o vaciamiento axilar. El pronóstico a 5 y 10 años de estas pacientes y el de las mastectomizadas es similar. Por otra parte, la incidencia de cáncer de mama homolateral es del 10-20%, significativamente más baja que la de las pacientes observadas, pero no irradiadas. No obstante, faltan datos sobre la eficacia de la radioterapia para controlar tumores «ocultos» extensos (6). En cuanto a la cirugía axilar, el vaciamiento de los niveles I y II asociado a cualquiera de las opciones anteriores es superior a la simple biopsia del ganglio metastásico. En general, el número de ganglios afectados suele ser reducido. El pronóstico de estas pacientes está íntimamente relacionado con el grado de afección axilar: se han comunicado supervivencias a 5 años del 91% en pacientes con 1-3 ganglios afectados frente al 60% en pacientes con más de 3 ganglios afectados (7).

Referencias 1. Fourquet A, De la Rochefordiere A, Campana F. Occult primary cancer with axillary metastases. En: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S, editors. Diseases of the breast. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 703-7. 2. Jackson B, Scott-Conner C, Moulder J. Axillary metastasis from occult breast carcinoma: diagnosis and management. Am Surg. 1995; 61:431-4.

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3. Orel SG, Weinstein SP, Schnall MD, et al. Breast MR imaging in patients with axillary node metastases and unknown primary malignancy. Radiology. 1999; 212:543-49. 4. Van Ooijen B, Bontenbal M, Henzen-Logmans SC. Axillary nodal metastases from an occult primary consistent with breast carcinomas. Br J Surg. 1993:1299-300. 5. Knapper WH. Management of occult breast cancer presenting as axillary metastasis. Semin Surg Oncol. 1991; 7:311-3. 6. Meterissian S, Fornage BD, Singletary SE. Clinically occult breast carcinoma: diagnostic approaches and role of axillary node dissection. Ann Surg Oncol. 1995; 2:314-8. 7. Rosen PP, Kimmel M. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases: a follow-up of 48 patients. Hum Pathol. 1990; 21:518-23.

9. CÁNCER RECIDIVANTE

diagnóstico (3).

LOCORREGIONAL

Tratamiento

La recidiva local del cáncer de seno se refiere a aquella que se presenta en el mismo seno o en el mismo lado de la pared torácica. La recidiva regional es aquella que se da en los ganglios linfáticos axilares o en los ganglios alrededor de la clavícula.

Recurrencia aislada a la pared torácica: se recomienda resección amplia de toda la enfermedad visible cuando sea posible (4).

El diagnóstico debe de ser confirmado mediante biopsia y debe de incluir la determinación de receptores hormonales y Her2 (1). Deben de realizarse estudios de extensión a distancia (2).

Recurrencia locorregional del cáncer de mama después de mastectomía Se estima que se presenta entre el 10 y el 15% de las pacientes tras 10 años de operadas. Usualmente se detecta clínicamente como una masa o nódulos múltiples en la pared torácica o la piel. Pocas veces se palpa un nódulo axilar o supraclavicular. Cincuenta a setenta por ciento de las recidivas están limitadas a la pared torácica. Un tercio de los casos tienen enfermedad a distancia al momento del

86

Para mujeres con una recurrencia grande o que se considera irresecable se recomienda quimioterapia inicialmente (5). Si la paciente no fue sometida a disección axilar y hay evidencia de recivida axilar se recomienda proceder a disección axilar en vez de biopsia de ganglio centinela. Si la paciente no tiene evidencia de enfermedad axilar y fue sometida a una disección axilar previa no se recomienda re explorar la axila. Para pacientes que previamente no han sido sometidas a irradiación de la pared torácica se recomienda irradiación después de la resección.

Recurrencia axilar regional Para pacientes que tuvieron inicialmente una biopsia de ganglio centinela negativa pero ahora tienen una recurrencia axilar se recomienda disección axilar ganglionar (niveles 1 y 2).

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Recurrencia regional supraclavicular Aquellos con recurrencias ganglionares supraclaviculares aisladas sin evidencia de enfermedad a distancia deben de ser abordados con intención curativa. Para pacientes candidatas a tratamiento sistémico se recomienda que este se administre inicialmente.

Las recurrencias ipsilaterales en la mama se suelen detectar al palpar un nódulo o por cambio en la mamografía de seguimiento. La evaluación diagnóstica debe de incluir una biopsia con receptores hormonales y Her2 así como la evaluación de enfermedad metastásica a distancia.

Tratamiento Recurrencia aislada en la mama

Recurrencia locorregional del cáncer de mama después de cirugía conservadora

Para aquellas pacientes que fueron sometidas a radioterapia se recomienda la mastectomía total (7).

Entre 10 y 20% de las pacientes sometidas a cirugía conservadora por cáncer de mama tendrán una recidiva locorregional en los primeros 10 años. Las tasas son sustancialmente mayores en pacientes que no recibieron radioterapia (6).

Para aquellas que no fueron sometidas a radioterapia se puede efectuar una nueva cirugía conservadora con radioterapia. En el caso de que haya antecedente de una mastectomía total se debe de intentar resecar la lesión y valorar el uso de radioterapia.

Referencias 1. Willner J, Kiricuta IC, Kölbl O. Locoregional recurrence of breast cancer following mastectomy: always a fatal event? Results of univariate and multivariate analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37(4):853. 2. Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, d’Angelo T, Steinberg SM, Pierce L, Lippman ME, Lichter AS, Glatstein E, Okunieff. Tenyear results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. P. N Engl J Med. 1995;332(14):907. 3. Haylock BJ, Coppin CM, Jackson J, Basco VE, Wilson KS. Locoregional first recurrence after mastectomy: prospective cohort studies with and without immediate chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46(2):355. 4. Halverson KJ, Perez CA, Kuske RR, Garcia DM, Simpson JR, Fineberg B. Isolated local-regional recurrence of breast cancer following mastectomy: radiotherapeutic management. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19(4):851. 5. Alpert TE, Kuerer HM, Arthur DW, Lannin DR, Haffty BG. Ipsilateral breast tumor recurrence after breast conservation therapy: outcomes of salvage mastectomy vs. salvage breast-conserving surgery and prognostic factors for salvage breast preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(3):845. 6. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M, Cutter D, Davies C, Ewertz M, Godwin J, Gray R, Pierce L, Whelan T, Wang Y, Peto R. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov;378(9804):1707-16. Epub 2011 Oct 19. 7. Kuerer HM, Arthur DW, Haffty BG. Repeat breast-conserving surgery for in-breast local breast carcinoma recurrence: the potential role of partial breast irradiation. Cancer. 2004;100(11):2269.

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10. CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO El término neoadyuvancia se refiere al tratamiento sistémico inicial o primario que se administra antes de uno radical (cirugía o radioterapia). En este grupo se incluyen los carcinomas mamarios en estadio III; no obstante, para fines de tratamiento se agregan también ciertos casos en etapas IIA y B, T2-3 N0 M0 o T1-2 N1 M0. El cáncer de mama localmente avanzado describe un subgrupo de cáncer invasor donde a la evaluación clínica y radiológica inicial se documenta enfermedad avanzada confinada a la mama y a los ganglios linfáticos regionales y según el sistema de estadiaje clínico de la AJCC ( American Joint Committee on Cancer) utilizado en este consenso está confinado al estadio III. (1) Las pacientes con estadio III pueden ser subdivididas en dos grupos: 1. Inoperables. En estos casos, la cirugía no consigue eliminar toda la enfermedad para obtener un adecuado control local (cualquier T, N2,M0) 2. Operables. En estos casos, se pueden obtener márgenes negativos y así un mejor control local ( T3N1M0) El trabajo diagnóstico para los pacientes con EIII incluye historia clínica, examen físico química sanguínea incluyendo pruebas de función hepática y fosfatasa alcalina, radiografía de tórax, mamografía y ultrasonido mamario son indispensables, biopsia de la lesión por medio de aguja gruesa tipo Trucut y biopsia

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de piel en caso necesario, además del estudio inmunohistoquímico. Consejo genético es recomendado en pacientes de alto riesgo de cáncer hereditario. La realización de otros estudios tales como resonancia magnética (MRI) de la mama, gama de huesos, TAC de abdomen (con o sin pelvis), son opcionales a menos que se presenten síntomas o se tengan otros estudios anormales. El PET/CT es también incluido como un estudio opcional. El US es una opción cuando estudios por TAC o MRI no están disponibles. El FDG PET/CT es sobre todo de ayuda en situaciones donde los resultados dados por otros estudios de imágenes son equívocos o sospechosos. En lo referente a metástasis óseas existe una gran concordancia entre el gama óseo y el FDG PET/CT (81%), por tanto si el resultado de este último es positivo por metástasis óseas no se debe realizar el gama óseo. (2) Todo sitio equivoco o sospechoso identificado por PET/CT debe ser biopsiado para confirmación histológica siempre que sea posible y solo si fuera necesario en el sentido de que se realiza si el resultado tiene algún impacto en el curso del tratamiento. (3) El tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (E III) lo definirá el equipo médico multidisciplinario, debe ser individualizado y se basará en las características de cada paciente como son edad, estado hormonal, comorbilidades, preferencias, el estadio de la enfermedad y las variables histológicas e inmunohistoquímicas del tumor primario. El

tratamiento

habitualmente

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incluye

quimioterapia neoadyuvante y trastuzumab en tumores HER-2 neu positivos seguido posteriormente de cirugía, radioterapia y por último, hormonoterapia en caso de cáncer de mama con receptores hormonales positivos. En los casos en los que la enfermedad sea técnicamente resecable y no sea factible o deseada por la paciente, una cirugía conservadora de mama, o se considere que la efectividad de la quimioterapia neoadyuvante será́ escasa como por ejemplo: tumores bien diferenciados, con histología mucinoso o tubular, con receptores hormonales altamente positivos, con HER-2 neu negativo; o que la toxicidad sea muy alta y riesgosa para la paciente, se recomienda la cirugía como procedimiento inicial. En algunos casos, será factible bajo análisis del equipo multidisciplinario, realizar un procedimiento conservador inicial, bajo criterios de selección muy específicos (p.ej., T4b pequeños, localizados con N0 o N1). Aun siendo técnicamente resecables, no se recomienda con N2 o N3. En todos estos casos donde se prefiera la cirugía como tratamiento inicial, el tratamiento adyuvante sistémico es similar a las pacientes con enfermedad en estadio II. Así, el tratamiento locorregional completo en el que se logra la extirpación y control de la enfermedad se relaciona con una mejor supervivencia. Por lo tanto, la cirugía y la radioterapia son trascendentales en el tratamiento del paciente con cáncer localmente avanzado. Con la quimioterapia neoadyuvante por otra parte, se pretende lograr un mayor número de cirugías conservadoras y de

procedimientos quirúrgicos complejidad. NCCN

con

menor

Abordaje quirúrgico después del tratamiento neoadyuvante Todos los pacientes deben someterse a una cirugía después de la terapia sistémica neoadyuvante, incluso si no tienen una respuesta clínica y/o radiológica completa. Además, los pacientes que experimentan progresión durante el tratamiento sistémico neoadyuvante deben proceder con la cirugía, en lugar de cambiar el régimen de quimioterapia.

El tumor primario La elección entre conservación de la mama y la mastectomía después del tratamiento neoadyuvante depende de la respuesta al tratamiento y las características del paciente (por ejemplo, relación mama / tamaño del tumor residual). Se aplican criterios similares utilizados en el tratamiento del cáncer de mama en etapa temprana. Sin embargo, los pacientes que se presentan con una lesión muy extensa (es decir T4), deben someterse a una mastectomía después del tratamiento neoadyuvante. Linfáticos regionales - Todos los pacientes requieren una evaluación quirúrgica de los ganglios regionales después del tratamiento neoadyuvante. (4)

Criterios de manejo quirúrgico conservador después de tratamiento neoadyuvante 1. Previo al manejo neoadyuvante debe efectuarse el marcaje con clip del tumor primario.

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2. Posterior al tratamiento sistémico primario se recomienda realizar estudios de imagen para evaluar la respuesta tumoral. 3. En la cirugía se debe extirpar el segmento previamente afectado, así como marcar y orientar la pieza quirúrgica para el estudio histopatológico cuidadoso. 4. Deberá demostrarse la extirpación completa con márgenes negativos. En caso de un hallazgo de enfermedad tumoral en algún borde, se deberá ampliar para asegurar margen negativo; en caso contrario se realizará la mastectomía. 5. Se recomienda marcar el sitio del tumor extirpado con grapas metálicas para que el tratamiento de radioterapia pueda ser más preciso.

6. En caso de axila negativa, se debe realizar la biopsia del ganglio centinela previo al tratamiento sistémico si estuviera indicada. Con la evidencia actual, el mapeo linfático después del tratamiento sistémico es aun controversial. 7. La reconstrucción mamaria es una opción que deberá analizarse en todos los casos tratados con mastectomía, aun cuando sean localmente avanzados. El grupo oncológico quirúrgico y el de cirugía plástica deberán evaluar la mejor técnica y el momento adecuado para la reconstrucción. (5) En estos pacientes el riesgo de recurrencia local y el desarrollo de metástasis a distancia siempre es alto.

Referencias 1. NCCN Guidelines Version 1. 2016 Breast Cancer 120-123 2. Morris PG, Lynch C, Feeney JN, et al. Integrated positron emission tomography/computed tomography may render bone scintigraphy unnecessary to investigate suspected metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28:3154-3159. Available at: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20516453. 3. 385. Alessio AM, Kinahan PE, Cheng PM, et al. PET/CT scanner instrumentation, challenges, and solutions. Radiol Clin North Am 2004;42:1017-1032. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15488555. 4. UpToDate. Locally Advanced Breas Cancer. Topic 737. Version 38 5. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Sexta revisión. Colima 2015. pag72

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11. CÁNCER DE MAMA ASOCIADO AL EMBARAZO Y LACTANCIA Generalidades Se define como aquel caso diagnosticado durante el periodo de la gestación, la lactancia o durante el primer año posterior al parto. (2) Es poco frecuente que se presente el cáncer de mama durante el embarazo, se han reportado aproximadamente 1,3 casos de cáncer por cada 10000 nacimientos. Desafortunadamente, la mayoría de los casos se presentan con: tumores primarios grandes, con enfermedad axilar positiva, histológicamente pobremente diferenciados, con receptores de estrógeno y progesterona negativos, receptores de HER2 positivos en 30% de casos. (4) El diagnóstico usualmente es tardío debido a los cambios fisiológicos de la glándula mamaria durante la gestación y la lactancia como son el aumento de densidad y volumen de la mama; así como debido a la baja sospecha por parte del paciente y del médico tratante. (2, 4)

Diagnóstico La evaluación en una paciente embarazada con sospecha de cáncer de mama, debe enfocarse inicialmente al examen físico detallado con especial atención a la glándula mamaria y ganglios regionales. El ultrasonido de mama es el estudio de imagen inicial sugerido, que permite distinguir entre una lesión quística y una sólida, definir bordes de la misma y evaluar los ganglios linfáticos regionales.

mamografía con protección abdominal adecuada contra la irradiación, es un método que se puede realizar de forma segura con una exactitud diagnóstica de más del 80%, (NCCN) y una dosis de radiación para el feto de 0,00004Gy. (2) La resonancia magnética de la mama sin medio de contraste está indicada en pacientes que reúnan los mismos requisitos clínicos de las mujeres no embarazadas. Para el diagnostico histológico se debe realizar la biopsia por aguja gruesa del tumor primario y biopsia por aguja fina de ganglios linfáticos. Se debe informar al patólogo que la muestra proviene de una mujer embarazada y pueda distinguir los cambios histológicos y fisiológicos del embarazo de las alteraciones neoplásicas. Los estudios de extensión se realizarán acorde al estadiaje clínico, con el objetivo de minimizar la exposición fetal a la radiación. (4) • Tumores T1/T2 con ganglio axilar negativo: hemograma y leucograma completo con diferencial manual y radiografía de tórax con protección abdominal. • Tumores T3 y/o ganglio axilar positivo: los estudios anteriores más ultrasonido hepático. Ante sospecha de enfermedad ósea metastásica, considerar resonancia magnética de columna lumbar y torácica sin contraste. • Se deben evitar los estudios tomografía y medicina nuclear.

de

En caso de alta sospecha de cáncer, la

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Cirugía Las decisiones del tratamiento deben ser brindadas por consenso de un equipo multidisciplinario, incluyendo el grupo oncología y obstétrico, idealmente con un especialista en medicina materno-fetal. Se debe brindar consejería a la paciente acerca de todas las opciones terapéuticas desde mastectomía radical modificada, cirugía conservadora y el tratamiento sistémico. La cirugía conservadora de mama está indicada en el segundo y tercer trimestres del embarazo solo en caso de que se pueda retrasar el inicio de la radioterapia para el postparto. Este manejo no tiene un impacto negativo en la sobrevida. (4) El manejo de la axila es el estándar con la disección de niveles I y II. En cuanto a la realización de ganglio centinela, no hay datos científicos suficientes para brindar recomendaciones en cuanto a su uso en el embarazo.(4).

Radioterapia El tratamiento con radioterapia está contraindicado durante todo el embarazo debido a su teratogenicidad y la inducción de neoplasias malignas así como a alteraciones hematológicas. (2)

trimestre de la gestación debido al alto riesgo de malformaciones fetales (2,3,4); durante el segundo y tercer trimestre este riesgo es de 1,3%, siendo igual que el de las mujeres embarazadas que no están recibiendo quimioterapia. (4) Los esquemas recomendados son los basados en antraciclinas y agentes alquilantes. Existe poca experiencia del uso de taxanos y generalmente están indicados cuando existe progresión o contraindicación para el uso de antraciclinas. No se recomienda el uso de metotrexato. (2) No se debe administrar quimioterapia después de las 35 semanas de gestación y durante tres semanas antes a la fecha del parto, con el fin de evitar complicaciones hematológicas durante el mismo. Se debe realizar monitoreo fetal previo al inicio de cada ciclo de quimioterapia. No está indicado el uso de quimioterapia neoadyuvante con el objetivo de realizar cirugía conservadora de mama.

Terapias biológicas No se recomienda el uso de ninguna terapia biológica durante el embarazo. (3)

Tratamiento Sistémico

Si se requiere de trastuzumab, se debe administrar en el periodo postparto. (4)

Quimioterapia

Terapia endocrina

Las indicaciones para el uso de quimioterapia son las mismas que para las mujeres no embarazadas.

Está contraindicado durante el embarazo. Si está indicado, se debe brindar en el posparto. (3,4)

No se debe administrar durante el primer

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Radioterapia

12. CÁNCER DE MAMA EN EL

Está contraindicado durante el embarazo; si está indicado se puede aplicar en el periodo postparto.

HOMBRE

Antieméticos y terapia de soporte El uso de antieméticos como ondansetrón no está contraindicado. Filgrastrim está indicado en los casos en los que sea necesario con base en las recomendaciones de manejo habituales. (2)

Parto y lactancia La terminación temprana del embarazo no mejora la supervivencia. Esta decisión debe ser individualizada y con información amplia para la paciente, su pareja y sus familiares. La vía de resolución del embarazo debe estar dictada por las indicaciones obstétricas de cada paciente. Se debe evitar la lactancia si si la paciente seguirá recibiendo terapia sistémica o radioterapia.

Generalidades El cáncer mamario en el hombre representa menos del 1% del total de los casos de esta malignidad. Factores de riesgo: mutación del gen BRCA 2, síndrome de Klinefelter, criptorquidia, historia de radioterapia previa en tórax y uso de estrógenos exógenos. El tipo histológico más frecuente, representando un 90% de los casos, es el carcinoma ductal invasor. El 90% a 95% tiene receptores hormonales positivos mientras que HER-2 neu es positivo solamente en el 11% de los tumores. (2)

Tratamiento El tratamiento en los hombres se basa en su mayoría, en lo investigado en cáncer de mama en mujeres. Se toma en cuenta: estadio clínico, edad y características histopatológicas y estatus de receptores hormonales (2). La cirugía de elección es la mastectomía radical modificada o mastectomía simple con ganglio centinela, según el estado clínico de la axila. No está indicado realizar cirugía conservadora en hombres. El manejo sistémico adyuvante tiene las mismas indicaciones y lineamientos que en mujeres con cáncer de mama. Las indicaciones de radioterapia incluyen: tamaño tumoral grande, extensión a piel, areola o músculo pectoral mayor, compromiso de

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adenopatías axilares , localización retroareolar y compromiso de los márgenes quirúrgicos. En cuanto a hormonoterapia, se recomienda el uso de tamoxifeno por 5 años en pacientes con receptores hormonales positivos. El uso de tamoxifeno por 10 años sigue los mismos lineamientos que en la mujer. Los IA no están indicados. No se utilizan inhibidos de aromatasa. (3) No hay evidencia del beneficio de tratamiento biológico con trastuzumab en terapia adyuvante en hombres con HER 2 positivo. Por tanto se debe individualizar el criterio de su uso en cada caso. (2) En caso de presentarse enfermedad metastásica con receptores hormonales positivos, el tamoxifeno es el tratamiento de elección, excepto en presencia de tumores de rápido crecimiento o con metástasis viscerales, en cuyo caso se brinda tratamiento citotóxico sistémico. En pacientes con receptores negativos u hormonorrefractarios, el tratamiento de elección es la quimioterapia con los mismos esquemas y dosis que los utilizados en la mujer.

tipos histológicos encontrados: liposarcomas, angiosarcomas y leiomiosarcomas. (5) Su principal diagnóstico diferencial es con el carcinoma metaplásico y el cistosarcoma phyllodes. (1) Constituye el 1% de todos los tumores malignos de la mama y el 5% de todos los sarcomas. (1,6). La incidencia anual es de 44 casos nuevos por cada 10 millones de mujeres. (6). El sarcoma de mama se presenta principalmente en las mujeres pero puede presentarse con menor incidencia en la población masculina (menos del 5%). Su historia natural es igual que la de sarcomas en otros sitios anatómicos, excepto por el angiosarcoma que tiene un pronóstico más severo. El diagnóstico puede ser tardío, inclusive en pacientes que se someten a tamizaje periódico de mama, ya que las características iniciales del tumor pueden confundirse con lesiones benignas como fibroadenomas o tumores phyllodes. (5) La sobrevida global a 5 años no excede el 55% y los factores determinantes son: localización y tamaño (mayor 5cm) del tumor, características histológicas y estatus de márgenes de resección. (5)

13. SARCOMA EN MAMA

Tratamiento

Generalidades

Debido a la baja incidencia de estos tumores, no hay suficiente evidencia para crear guías de tratamiento, y la mayoría de los datos con que se cuentan es de estudios de pequeños grupos y reportes de casos.

El sarcoma primario de mama es un tumor maligno raro que se origina del tejido mesenquimatoso de la mama. La variedad de células presentes en este tejido (adipocitos, células musculares o endoteliales) es el factor responsable de la heterogeneidad de los

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El manejo quirúrgico es el más importante y el estándar es la mastectomía simple sin disección axilar (debido a muy baja incidencia

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de diseminación linfática). El objetivo es obtener márgenes negativos de 1-2cm (R0) y evitar al recurrencia local. (5,6). Al igual que el resto de sarcomas, en la mama

tienen poca respuesta a quimioterapia y radioterapia. Sin embargo el efecto de estos tratamientos adyuvantes no está claro debido a la poca frecuencia de estos tumores. (5,6)

El sarcoma primario de mama es un tumor maligno raro que se origina del tejido mesenquimatoso de la mama.

Referencias 1. Adem, C. et al.Primary breast sarcoma: clinico-pathologic series from the Mayo Clinic and review of the literature. British Journal of Cancer (2004) 91(2), 237 – 241. 2. Cárdenas, J et al. Consenso mexicano sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Sexta Revisión. Colima 2015. Masson Doyma México, S.A. 3. Coates, A. et al. Tailoring therapies - improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Annals of Oncology Advance Access published May 4, 2015 4. National Comprehensive Cancer Network. (2015). National Comprehensive Cancer Network Committee. Recuperado el 7 de noviembre de 2015, de Clinical practice guidelines in oncology: breast cancer. 5. Pasta, V. et al. Primitive sarcoma of the breast: new insight on the proper surgical management. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research (2015) 34:72. 6. Wang, F et al. Comparison of the clinical and prognostic features of primary breast sarcomas and malignant phyllodes tumor. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2015, 45(2) 146–152.

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14. CÁNCER DE MAMA PACIENTES JÓVENES

EN

Para la definición de paciente joven se considera un corte de edad de 40 años. Esta delimitación se basa en las diferencias observadas con respecto a: factores de riesgo, características tumorales, evolución clínica, y en los intereses particulares en comparación con mujeres que exceden esta edad (fertilidad, autoimagen, percepción de la calidad de vida, objetivos personales, entre otros.)

Estadiaje •

•

El diagnóstico, estudios de imagen y estadiaje en esta población debe seguir los mismos lineamientos establecidos para pacientes de mayor edad. Se puede considerar el uso adicional de Resonancia Magnética en mujeres jóvenes en caso de tejido mamario denso y predisposición genética.

Tratamiento Recomendado el abordaje y tratamiento multidisciplinario, y planeación del tratamiento individual en los siguientes aspectos: •

El apoyo psicosocial personalizado.

•

La consejería genética.

•

La referencia para preservación de reserva ovárica y fertilidad.

•

El abordaje de alteraciones sexuales y de imagen corporal.

Tratamiento quirúrgico •

Las recomendaciones para el tratamiento quirúrgico de las mujeres jóvenes con cáncer de mama temprano o avanzado no deben diferir

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de las indicadas para pacientes mayores. • A pesar de que la edad joven es un factor de riesgo independiente para recurrencia local, el tratamiento con cirugía conservadora de mama y radioterapia no afecta la supervivencia global cuando se compara con el tratamiento quirúrgico con mastectomía y debe considerarse una opciónn en este grupo de pacientes.

Tratamiento sistémico • Las indicaciones para tratamiento adyuvante son las mismas que para pacientes mayores. • La edad joven no debe ser por sí sola una razón para prescribir terapia local o sistémica más agresiva que las recomendaciones generales. • Se puede considerar el uso de análogos GnRH concomitante con quimioterapia para la preservación de la función ovárica/fertilidad en pacientes premenopaúsicas con cáncer de mama con receptores hormonales negativos. Su uso en cáncer de mama hormonosensible aún es controversial.

Radioterapia • Las indicaciones para terapia adyuvante son las mismas que para pacientes mayores. • Cuando se realizó cirugía conservadora, después de finalizar radioterapia adyuvante, se recomienda ofrecer una dosis adicional de16 Gy al lecho tumoral.

Tratamiento hormonal • Deben recibir terapia endocrina adyuvante por lo menos 5 años, en caso de presentar un cáncer de mama hormonosensible. • Administrar análogo de GnRH mensualmente para optimizar la supresión y eficacia ovárica. • Verificar que la supresión ovárica sea adecuada con la medición de niveles de estradiol (meses

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0, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 y 60) •

En caso de supresión inadecuada, considerar estrategias alternativas (oforectomía quirúrgica o continuación con tamoxifeno solo).

Otros aspectos •

Deben recibir consejería genética, idealmente durante el diagnóstico inicial, y de no ser así se debe ofrecer durante el seguimiento, para abordar los temas de monitorización y estrategias de reducción de riesgo de tumores primarios adicionales en la paciente y sus familiares.

•

Considerar realización de prueba genética para mutación de BRCA1 y BRCA2, principalmente en mujeres con historia familiar de cáncer de mama.

•

Brindar educación acerca de los riesgos y síntomas relacionados de la amenorrea y menopausia prematura resultantes del tratamiento antes de iniciar el tratamiento sistémico (quimioterapia o terapia endocrina).

•

Antes de tomar cualquier decisión de tratamiento, se debe recomendar a las mujeres jóvenes recibir asesoramiento especializado en fertilidad y anticoncepción.

•

Está contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales exógenos, se deben buscar otras alternativas para anticoncepción.

•

Informar a las pacientes acerca de la posibilidad de embarazo incluso durante la terapia endocrina, a pesar de presentar amenorrea.

•

Se recomienda realizar una prueba de embarazo previo al inicio del tratamiento sistémico con quimioterapia o con hormonoterapia.

15. CÁNCER DE MAMA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA Para este grupo de pacientes se considera el corte de 70 años. Se considera este grupo por separado debido a diferencias en: desenlaces clínicos, percepción de la calidad de vida, objetivos personales, estado funcional y enfermedades concomitantes. Las recomendaciones con un alto nivel de evidencia para esta población son limitadas, debido a que este grupo de pacientes rara vez se incluye en la mayoría de los estudios clínicos.

Tratamiento • La edad no debe dictar la decisión de tratamiento médico o quirúrgico. • Las decisiones de tratamiento multimodal deben ser similares a las recomendadas para mujeres más jóvenes. • Incluir un geriatra en el abordaje multidisciplinario de este grupo de pacientes.

Se debe tomar en cuenta los siguientes factores para selección de tratamiento sintético y quirúrgico: • Estado funcional. • Expectativa de vida. • Enfermedades concomitantes. • Riesgo de toxicidad. • Preferencia de la paciente. • Disponibilidad de medicamentos.

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Tratamiento quirúrgico

para pacientes más jóvenes.

La edad no debe ser un factor que determine el tipo de tratamiento quirúrgico, sino que se debe evaluar el riesgo correspondiente a las comorbilidades presentes.

Radioterapia

Tratamiento médico Las decisiones de tratamiento médico en los diferentes apartados de adyuvancia, neoadyuvancia y enfermedad avanzada no difieren de lo establecido

Existe beneficio en control locorregional con uso de radioterapia adyuvante después de cirugía conservadora, en tumores de buen pronóstico (grado histológico 1, ganglios negativos y receptores hormonales positivos). No existe beneficio de la radioterapia en supervivencia global ni en supervivencia libre de enfermedad a distancia.

Las recomendaciones con un alto nivel de evidencia para la población de edad avanzada son limitadas, debido a que este grupo de pacientes rara vez se incluye en la mayoría de los estudios clínicos.

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C.8

GUÍAS PARA LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST CÁNCER Dr. Joaquín Sánchez Caballero Dra. Gisela Fonseca Portilla

Antecedentes Históricos Los primeros intentos de reconstrucción mamaria se realizaron a finales del siglo XIX. Según Wickman, el cirujano francés Verneuil empleó en 1887 parte de una mama sana, transferida sobre un pedículo superior para reconstruir la otra mama. Vincenz Czerny, un profesor de cirugía alemán de Heidelberg, publicó en 1895 un caso de mastectomía subcutánea por fibroadenoma y mastitis crónica, en el que empleó para reconstrucción un gran lipoma, mayor que un puño, obtenido de la región lumbar derecha. Según Czerny, la mama reconstruida mantenía una buena forma al año de la intervención, sin crecimiento del lipoma. El mayor avance en la reconstrucción protésica se debe a Thomas Cronin y Frank Gerow, de la Universidad de Texas, que en 1961, con los laboratorios Dow Corning Corporation, desarrollaron las prótesis mamarias de gel de silicona, implantándolas por primera vez en 1962. Su experiencia fue presentada en 1964. Se comprobó una buena tolerancia a este tipo de implantes, gracias a la inercia biológica de la silicona. Posteriormente, en 1965, Arion presentó en Francia una prótesis expandible, constituida por una envoltura de elastómero de silicona, que se rellenaba de líquido (dextrano o polivinilpirrolidona). Jenny presentó en 1967 la prótesis hinchable con suero fisiológico, que se rellena a través de un mecanismo valvular. En los años setenta se desarrollaron prótesis mamarias de doble compartimento: uno interno conteniendo gel de silicona y rodeado por otro externo, hinchado intraoperatoriamente con suero fisiológico a través de un mecanismo valvular. Las primeras descripciones modernas de reconstrucción mamaria autógena se realizaron a finales de la década de los setenta del pasado siglo. Brantigan describió en 1974 la transposición del

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músculo dorsal ancho (latissimus dorsi) para restaurar el defecto de músculo pectoral mayor tras mastectomía radical, atribuyendo dicho procedimiento a Hutchins, que lo había publicado en 1939, pero que fue rápidamente olvidado. Olivari reintrodujo en 1976 el colgajo musculocutáneo de dorsal ancho para reconstrucción mamaria, siendo popularizado y perfeccionado por numerosos cirujanos en los años siguientes. Hokin publicó en 1983 un colgajo musculocutáneo de dorsal ancho extendido, que incluía la totalidad del músculo, junto con una gran isla cutánea de hasta 30 cm x 8 cm, discurriendo oblicuamente; el colgajo era plegado en forma de círculo para dar proyección y su gran tamaño evitaba el uso de una prótesis. McCraw y Col desarrollaron a partir de 1985 el procedimiento de incorporar acúmulos de grasa subcutánea al colgajo musculocutáneo de dorsal ancho, logrando reconstrucciones satisfactorias sin necesidad de implante. Este concepto de reconstrucción autógena incrementó la popularidad de dicho colgajo, que actualmente es una de las alternativas quirúrgicas más empleadas. El abdomen ha sido una fuente importante de técnicas reconstructivas de mama desde hace varias décadas. Tai y Hasegawa describieron en 1974 la reparación de defectos extensos tras mastectomía radical mediante un colgajo abdominal transverso, basado en vasos perforantes de la arteria y vena epigástricas superiores, el cual era transpuesto hasta el defecto. Un gran avance fue la introducción del colgajo en isla musculocutáneo de recto abdominal

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orientado transversalmente, también conocido como TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous). Entre los impulsores de su desarrollo ha destacado Hartrampf, que lo indicó para diversidad de defectos mamarios secundarios a mastectomía radical, radical modificada y subcutánea. No es necesario añadir una prótesis, dada la gran cantidad de tejido que puede transferirse. Además de la reconstrucción completamente autógena, se proporciona una mejora del contorno abdominal, al cerrarse la zona donante siguiendo el diseño de una dermolipectomía abdominal estética. En Costa Rica desde la segunda mitad del siglo XX se han realizado procedimientos de reconstrucción mamaria por cirujanos plásticos de los diferentes centros hospitalarios nacionales. Actualmente los tres hospitales nacionales México, San Juan de Dios y Calderón Guardia cuentan con servicio de cirugía plástica reconstructiva que abordan programas de reconstrucción mamaria diferida y desde hace menos tiempo, programas conjuntos de reconstrucción mamaria inmediata, el cual ha tomado un mayor auge en el último quinquenio, ya que en aquellos casos en que es posible clínica y técnicamente, siempre será deseado ante técnicas diferidas, pues no solo disminuye los costos hospitalarios, si no también que favorecen el agilizar listas de espera al tener que ser sometidos los pacientes a una menor cantidad de días de uso de sala de operaciones y emocionalmente, conlleva a una disminución significativa en el trauma que este tipo de pacientes sufren ya por el hecho mismo que su patología de fondo acarrea y consecuentemente por la noción de

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amputación que una mastectomía ejerce sobre la paciente, teniendo como ganancia secundaria en muchos de los casos, una recuperación física y emocional más rápida. La reconstrucción mamaria diferida sigue siendo uno de los mayores desafíos de los centros de cirugía reconstructiva nacionales, pues una buena parte del siglo XX, muchos cirujanos aun consideraban como ciertas enseñanzas de Halsted, quien consideraba que la cirugía plástica violaba el control local de la enfermedad. Halsted recomendaba evitar intervenciones reconstructivas en la zona mastectomizada. Se adoptó la creencia de que la reconstrucción podría esconder una posible recidiva local o modificar adversamente la evolución de la enfermedad y aunque a Dios gracias estas teorías quedaron para la historia de la medicina, fue una sombra que impidió por muchos años, abordar a las pacientes mastectomizadas de forma temprana y en algunos casos, nunca se les ofreció esta posibilidad.

Definiciones Cirugía oncoplástica - Conjunto de soluciones quirúrgicas efectuadas por un Médico y Cirujano con Especialidad en Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética, que permiten la restitución no funcional de la mama tras una mastectomía o cirugía conservadora, así como la corrección de las secuelas de otros tratamientos. Por tanto este concepto incluye diversas técnicas de mamoplastía, reconstrucciones mamarias y la cirugía de la prevención. Reconstrucción postmastectomía Conjunto de técnicas quirúrgicas para la

restitución de la mama.

Conceptos Cirugía conservadora de Piel: Es una técnica que conserva la mayor cantidad de piel de la mama como sea posible . La técnica ahorradora de piel de la mastectomía se puede realizar en una mastectomía simple o como una mastectomía radical modificada para proporcionar a la piel necesaria para la reconstrucción inmediata . Durante la mastectomía conservadora de piel , el cirujano extirpa sólo la piel del pezón , la areola y la cicatriz de biopsia inicial. A continuación, el cirujano extirpa el tejido mamario a través de la pequeña abertura que se crea. La bolsa restante de la piel proporciona la mejor forma y la forma para acomodar un implante o una reconstrucción utilizando su propio tejido . Contraindicaciones relativas: • Reconstrucción mamaria diferida • Cuando las mamas son muy grandes , ya que sobra la piel , contrario a necesitar hay mas bien que eliminar el exceso de piel para reconstruir. • Cuando hay quirúrgicos.

duda

de

los

márgenes

• Tumores multicéntricos. Tipos de reconstrucción: • Autólogas: son las que se realizan con tejidos de la propia paciente. • Heterólogas: son las que precisan de expansores o prótesis. • Mixtas: combinan ambas técnicas.

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PROTÉSICA

TEJIDO AUTÓLOGO

MIXTA

Colgados regionales pediculados, colgados microcirugía.

En un tiempo:

En dos tiempos:

Reconstrucción inmediata en un tiempo. Colocación e prótesis, expansor o prótesis anatómica o redonda en el mismo acto quirúrgico de la mastectomía. Valorar simetrización de mama contralateral en el mismo acto quirúrgico. Reconstrucción areola-pezón, bajo anestesia local (retiro de

válvula en caso de expansor permanente)

Zona donante Abdominal, TRAM, DIEAP

Reconstrucción con expansor inmediata. Expansión ambulatoria en consulta.

Zona donante Glútea, SGAP, IGAP

Cambio expansor por prótesis en una segunda cirugía

Zona donante Muslo (Gracilis)

Simetrización en segunda cirugía Reconstrucción complejo areola-pezón posteriormente bajo

Zona donante Dorsal Primer tiempo: disecación colgajo Dorsal Ancho con expansor tisular. Segundo tiempo: Cambio de expansor por prótesis y simetrización de mama contralateral. Reconstrucción de complejo areola-pezón. Bajo anestesia local. Areola con injerto de piel o micropigmentación.

FUENTE: Protocolo de cáncer de mama Hospital Universitario Ramón y Cajal.

Figura 5. Tipos de reconstrucción mamaria

adyuvante, inicio de expansión 2-3 semanas postmastectomía.

Tiempos de reconstrucción mamaria: Reconstrucción mamaria inmediata

Reconstrucción pacientes BRCA:

• En el mismo acto de la mastectomía

• Reconstrucción inmediata tras mastectomía ahorradora de piel con/sin conservación del complejo areola pezón

• No requiere radioterapia adyuvante y que el tamaño de la mama sea pequeño o moderado, aprox< 500gramos

En un tiempo:

Reconstrucción mamaria diferida

• Prótesis directa

• Una vez completado el tratamiento adyuvante. Quimioterapia 3 meses

• Reconstrucción autóloga

• Radioterapia 6 meses

• Primer tiempo: expansor

• Requiere radioterapia adyuvante

• Segundo tiempo: sustitución posterior por prótesis o reconstrucción autóloga.

Reconstrucción inmediata

mamaria

diferida-

En dos tiempos:

• En el mismo acto de la mastectomía, toma de decisión dependiente del resultado de anatomía patológica • Ante duda sobre la necesidad de radioterapia 102

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Reconstruccion diferida inmediata Reconstrucción inmediata

Resultado AP definitivo

Reconstrucción vs radioterapia

Prostésica

No radioterapia Implante de expansor Si radioterapia

Reconstrucción ahorradera de piel diferida

Autóloga Mixta Desinflar expansor y radiar

Reexpandir y reconstrucción autóloga o mixta

La reconstruccion diferida inmediata es una reconstrucción en dos etapas diseñadas para optimizar la recosntrucción en aquellas pacientes con riesgo de radioterapia postmasectomía. FUENTE: Protocolo de cáncer de mama Hospital Universitario Ramón y Cajal.

Figura 6. Reconstrucción diferida inmediata, Protocolo de Cáncer de Mama - Hospital Universitario Ramon y Cajal *nota: en caso de RT se desinfla parcialmente el expansor no totalmente, esto para evitar retracción severa y fibrosis post radioterapia.

Indicaciones y Contraindicaciones Las indicaciones se enumerarán con la descripción de cada técnica.

Contraindicaciones absolutas: • La decisión de reconstruirse.

la

paciente

de

no

• Condicionamientos psicológicos del orden de alteración de la consciencia de la realidad, psicopatología grave que impida el ejercicio de la volición o sospecha de síndrome dismorfofóbico. • Imposibilidad de lograr márgenes oncológicamente adecuados tras la aplicación de terapia sistémica primaria y radioterapia. • Enfermedad sistémica grave concomitante que implique contraindicaciones anestésicas.

Técnicas de Reconstrucción e indicaciones específicas. Independientemente del momento de realizar la reconstrucción respecto a la cirugía oncológica (inmediata o diferida) es posible utilizar cualquiera de las técnicas que a continuación se enumeran, con las peculiaridades, ventajas y desventajas que se citan en cada caso.

Técnicas de rpm mediante expansores tisulares/prótesis • Es la inserción de un implante protésico en la zona de mastectomía, ubicado en el área retropectoral. La elección de expansor tisular o prótesis dependerá de las características de cada paciente. Indicaciones: • Paciente con índice de masa corporal normal, sobrepeso u obesidad G1 en algunos casos.

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• IMC T2, márgenes estrechos o positivos o permeación vascular y en premenopaúsicas 2 de estos factores. Es recomendable usar la técnica que produzca menor toxicidad a nivel de plexo braquial al irradiar los ganglios supraclaviculares.

b. Radioterapia a la pared torácica posterior a mastectomía: i. El volumen blanco a irradiar incluye la pared torácica, la cicatriz de mastectomía y los orificios de drenaje. Por lo que se enfatiza a los cirujanos procurar que toda cicatriz o drenaje se ubique dentro del campo a irradiar. ii. La pared torácica se recomienda irradiar en

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caso de que exista una o varias de las siguientes condiciones: 1. Lesión primaria mayor a 5 cm. 2. La presencia de 4 o más ganglios 
 3. Invasión a la piel o a la fascia del pectoral. 
 4. En pacientes con 1 a 3 ganglios se deberá valorar factores de riesgo como el tamaño tumoral, la Invasión linfovascular y si el tumor es de alto grado. 
 5. Margen quirúrgico positivo. 
 6. Enfermedad positiva supraclavicular. 


infraclavicular

o

Radioterapia asociada a quimioterapia y a terapias blanco 
 El uso de la radioterapia concomitante a la quimioterapia no se recomienda debido al incremento en la toxicidad, por lo que cuando ambas estén indicadas, la quimioterapia deberá ser el tratamiento inicial. La indicación de la radioterapia está regida por la etapa clínica inicial, independientemente de la respuesta patológica. No existe en la actualidad evidencia que contraindique la radioterapia concomitante con terapias blanco en pacientes con tumores que sobreexpresan HER-2 neu. Sin embargo, debido al aumento conocido de cardiotoxicidad de este medicamento, se precisa un seguimiento más prolongado de las pacientes para conocer la aparición de posibles secuelas cardiovasculares tardías por esta combinación. Hay información reciente de que la radioterapia posmastectomía mejora la supervivencia en algunos subtipos moleculares,

Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

particularmente en el luminal A.

Radioterapia en mujeres de edad avanzada 
 No existe beneficio en supervivencia global ni en supervivencia libre de enfermedad a distancia, pero sí en el control locorregional con el uso de la radioterapia adyuvante después de una cirugía conservadora de la mama en pacientes ≥ 70 años, con etapa 0 o 1 de buen pronóstico (grado histológico 1, ganglios negativos y receptores hormonales positivos). Por lo tanto, es una opción aceptable no administrar radioterapia en este subgrupo de pacientes. En quienes no cumplan los criterios anteriores y sean elegibles para tratamiento, 
 se recomienda la evaluación geriátrica además de discutir el riesgo-beneficio del tratamiento.

Consideraciones de Cirugía Conservadora de Mama en pacientes que requieren Radioterapia: Se consideran contraindicaciones absolutas de cirugía conservadora: • La radioterapia durante el embarazo. • Microcalcificaciones difusas de aspecto congruente con malignidad. • Aquella lesión que no se pueda resecar con un resultado cosmético óptimo. • Márgenes persistentes.

patológicos

positivos

• Enfermedad activa de tejidos conectivos que incluyan piel (especialmente esclerodermia y LES). • Tumores mayores de 5 cm. • Mujeres con predisposición conocida o sospechada.

genética

Con respecto al margen quirúrgico del tumor: • Para aquellos tumores invasores se acepta lo estipulado por el Consenso del ASTRO que no requieren re-excisión aquellos casos donde el tumor esté libre de tinta. • El mismo consenso establece que se debe valorar cuidadosamente aquellos pacientes con extensión intraductal extensa y que se debe considerar re-excisión en aquellos casos que presenten cambios mamográficos postoperatorios persistentes, múltiples márgenes cercanos y/o que sean pacientes jóvenes. (5) • En relación a los márgenes en pacientes con enfermedad in-situ, aún persiste mucha controversia sobre el manejo óptimo. Más de 10 mm es adecuado, de 1 a 10 mm se consideran aceptables, con posibilidad de agregar boost. Los márgenes menores de 1 mm, se consideran inadecuados. Se deberá valorar la posibilidad de re-excisión acorde con las características de la paciente. (6)

Se consideran contraindicaciones relativas de cirugía conservadora: • Pacientes que han recibido radioterapia previa a pared torácica o mama. Debe tenerse información de la irradiación previa. Consenso costarricense sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario.

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Referencias 1. Smith, Benjamin D. et al. Fractionation for whole breast irradiation: an american society for radiation oncology (astro) evidencebased guideline. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 81, No. 1, pp. 59–68, 2011. 2. Polgár C, Van Limbergen et al. Patient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: Recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GECESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009). Radiother Oncol. 2010 Mar;94(3):264-73 3. Smith, Benjamin D. Et al. Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the american society for radiation oncology (ASTRO) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 4, pp. 987–1001, 2009. 4. Giuliano, Armando et al. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis A Randomized Clinical Trial. JAMA, February 9, 2011—Vol 305, No. 6. 5. Meena S. Moran et al. Society of Surgical OncologyeAmerican Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 88, No. 3, pp. 553e564, 2014 6. Breast Cancer Guidelines. NCCN 2016.

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C.10 ONCOLOGÍA MÉDICA EN CÁNCER DE MAMA Dr. Joao Baptista DaPalma Dra. María José Ibarra. Primera Edición. Febrero 2016

Cáncer de Mama en Neoadyuvancia 1. NEOADYUVANCIA 1.1 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Ventajas de la Quimioterapia Neoadyuvante (1):

• Aumentar las posibilidades de cirugía conservadora • Conocer in vivo la respuesta de cada paciente al tratamiento mediante su respuesta patológica, ya que la respuesta patológica completa (RPC) se asocia a un mejor pronóstico. Estándar hoy en día son 4 ciclos de antraciclinas (ej, epirrubicina) y taxanos por 3 meses (ej, paclitaxel) +/- terapia anti-HER-2 (en los casos que correspondan). En las mujeres con tumores triple negativos, añadir carboplatino es una opción ya que es beneficioso en términos de RPC, sin embargo se asocia a mayor toxicidad hematológica y no hematológica.

1.2 TERAPIAS BLANCO • Trastuzumab: agregarlo a la quimioterapia neoadyuvante en la enfermedad HER-2 positiva aumenta la RPC (entre 32-67%). Se recomienda su uso concomitante con taxanos.

• Trastuzumab + Pertuzumab (su uso está siendo evaluado por las autoridades de salud en Costa Rica) : el doble bloqueo HER-2 se asocia a un aumento significativo de la RPC. En una primera etapa (neoadyuvante) se utiliza pertuzumab + trastuzumab + docetaxel, seguido de la cirugía, y posteriormente corresponden los 4 ciclos de antraciclinas y completar el año de tratamiento de

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115

trastuzumab (2).

de la quimioterapia no sea aceptable o padecen múltiples comorbilidades. Si se obtiene respuesta objetiva, se recomienda continuar el tratamiento por al menos 4 a 6 meses, seguido de tratamiento quirúrgico local.

1.3 HORMONOTERAPIA NEOADYUVANTE -Inhibidores de aromatasa: se recomienda en mujeres postmenopáusicas con receptores hormonales positivos, en quienes la toxicidad

1.4 EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Debe hacerse una valoración clínica después de cada ciclo de tratamiento.

Valoración de respuesta al tx neoadyuvante

Si hay respuesta objeva

Connuar tx hasta completar

Si no hay respuesta o hay datos de progresión

Considerar cambio de esquema de quimioterapia (taxanos  antraciclinas)

Por 2 a 4 ciclos más

Operable No operable Cx radical y RT adyuvante

Hay respuesta y es resecable

Cirugía 116

Radioterapia No hay respuesta Próxima línea de quimioterapia

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2. Cáncer de mama metastásico 2.1 CA DE MAMA METASTÁSICO RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS, HER-2 NEG Enfermedad metastásica con antecedente de Cáncer de mama Biopsia del sitio metastásico + receptores hormonales + HER-2

Confirmado cáncer de mama con receptores hormonales (+) y HER-2 (-)

Otros subtipos de cáncer de mama

¿Hay síntomas importantes y/o metástasis viserales de progresión rápida?

si

Ver otros algoritmos en esta sección

no SI

QT

NO

¿Candidata a Hormonoterapia? Premenopáusica

Sin hormonoterapia previa Progresión con Tamoxifeno pero con respuesta inicial objetivo

Tamoxifeno +/- ablación supresión ovárica

Ablación o supresión ovárica

Adyuvancia con Tamoxifeno

Postmenopáusica

Anastrozol, Letrozal, o Tamoxifeno

Si ya lo recibieron considerar: exemestano, fulvestrant o exemestano + everolimus*

Intolerancia a Tamoxifeno

Resistencia a Hormonoterapia

QT

* su uso esta siendo valorado por las autoridades de salud pública.

Se recomienda realizar una biopsia de un sitio metastásico para confirmar el diagnóstico y determinar el estado de receptores hormonales y HER-2, ya que cerca de un 30% de los casos cambia su inmunofenotipo. En las pacientes que tiene un claro beneficio inicial con hormonoterapia y que progresan a una primera línea, se recomienda intentar una segunda, tercera o cuarta línea hormonal (según el fármaco que haya utilizado previamente) ya que es frecuente obtener una nueva respuesta, lo que significa la posibilidad de alargar la supervivencia libre de quimioterapia con mejor calidad de vida (1).

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117

2.2 CANCER DE MAMA METASTÁSICO RECEPTORES HORMONALES Y HER-2 POSITIVO

Enfermedad metastásica con antecedente de Cáncer de mama Biopsia del sitio metastásico + receptores hormonales + HER-2

Confirmado cáncer de mama con receptores hormonales + y HER-2 (+)

Otros subtipos de cáncer de mama

¿Tiene indicación de QT? Ver otros algoritmos en esta sección

si QT + terapia anti-HER-2

no Hormonoterapia + terapia anti HER-2

Se suspende o finaliza la quimioterapia

118

NOTA: Favor revisar sección de enfermedad HER-2 positiva en este consenso.

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2.3 CANCER DE MAMA METASTÁSICO TRIPLE NEGATIVO O RECEPTORES HORMONALES POSITIVO, HER-2 NEGATIVO NO CANDIDATO A HORMONOTERAPIA Enfermedad metastásica con antecedente de Cáncer de mama Biopsia del sitio metastásico + r eceptores hormonales + HER-2

Confirmado cáncer de mama: Triple negativo (receptores hormonales y HER-2 negativos) o Receptores (+) HER-2 negativo NO candidato a hormonoterapia

Otros subtipos de cáncer de mama

Ver otros algoritmos en esta sección

Valorar si recibió tratamiento adyuvante previo y con qué medicamentos (ver tabla 7)

Determinar cuál intervalo de tiempo ha pasado desde la adyuvancia Menos de 1 año

Primera línea de tratamiento puede incluir medicamentos suministrados previamente (excepto si hubo toxicidad limitante)

Más de 1 año

Quimioterapia

¿Está en una crisis visceral (*) y/o la expectativa de vida permite una sola oportunidad de tratamiento?

si

Valorar QT combinada

no

QT secuencial (menor toxicidad y mejor calidad de vida)

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TABLA 7 Tratamiento adyuvante

Opciones a considerar de quimioterapia

Ninguno o sin antraciclinas

EC o FEC

Con antraciclinas

Taxanos +/- capecitabina +/- gemcitabina

Con antraciclinas y taxanos

Capecitabina Vinorelbina Gemcitabina Sales platinadas (sólo en triple negativo)

(Depende de los tratamientos administrados previamente y características de los pacientes) *CRISIS VISCERAL: Disfunción orgánica grave, manifestada por síntomas y signos, estudios de laboratorio y enfermedad rápidamente progresiva; que indica la necesidad de una terapia eficaz y de acción rápida (1).

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2.4 CANCER DE MAMA METASTÁSICO HER-2 POSITIVO, RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS Enfermedad metastásica con antecedente de Cáncer de mama Biopsia del sitio metastásico + receptores hormonales + HER-2

Confirmado cáncer de mama metastásico HER-2 positivo

Considerar primera línea con docetaxel + trastuzumab + pertuzumab

Otros subtipos de cáncer de mama

Ver otros algoritmos en esta sección

Progresión de la enfermedad

Considerar TDM-1

Progresión de la enfermedad Tercera línea y subsecuentes (valorar: lapatinib + capecitabina, lapatinib + trastuzumab o trastuzumab + QT

NOTA: Se recomienda mantener el bloqueo con terapia anti-HER-2 durante todas las fases del tratamiento antineoplásico (por su impacto en el control de la enfermedad), excepto si está contraindicado

Bevacizumab en enfermedad metastásica: Se trata de un tema controversial. Un meta-análisis de 3 estudios fase III confirmó que se asociaba a un beneficio en términos del tiempo libre de progresión, sin un aumento en la supervivencia global. No obstante, un análisis de subgrupos según riesgo demostró que las pacientes triple negativo habían tenido un beneficio en la sobrevida libre de progresión. Por dicho motivo es que la Agencia Europea de Medicamentos mantiene su recomendación al respecto, mientras que la FDA de Estados Unidos no.

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METÁSTASIS ÓSEAS En caso de enfermedad metastásica a hueso, se recomienda tratamiento cuyo blanco sea la actividad osteoclástica para prevenir fracturas, dolor óseo que requiera radioterapia paliativa, compresión de médula espinal e hipercalcemia (conocidos como ¨eventos relacionados al esqueleto¨). Los bifosfonatos como el ácido zolendrónico tiene extensa evidencia que los apoya en este contexto. Asimismo, existe la opción del denosumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el ligando RANK, que es un mediador de la función osteoclástica. Un estudio clínico mostró su equivalencia y superioridad en tiempo a la ocurrencia de un evento relcionado al esqueleto, al compararlo con ácido zolendrónico. Ni los bifosfonatos ni el denosumab han demostrado impactar la sobrevida global de estas pacientes. Ambos medicamentos se asocian a riesgo de desarrollar osteonecrosis de la mandíbula (también la mala higiene dental o la realización de procedimientos dentales durante el tratamiento se asocian a esta condición, por lo que se deben emitir las recomendaciones pertinentes). Previo a iniciar y durante el tratamiento con bifosfonato IV o el denosumab SC, se recomienda la medición sérica de calcio, fósforo, magnesio y creatinina. Lo anterior ya que se han reportado hipocalcemia e hipofosfatemia asociados.

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3. Tx adyuvante en cáncer de mama Cirugía oncológica por cáncer de mama

Ganglios negativos

Ganglios positivos Todas deben recibir tratamiento sistémico adyuvante por su alto riesgo de recaida

Valorar hormonoterapia +/quimioterapia +/trastuzumab

Presencia de alguna de las siguientes condiciones:

Presencia de alguna de las siguientes condiciones:

-Tumor >1cm -Tumor triple negativo > 5mm -Tumor > 5mm, HER-2 positivo -Oncotype DX > o = a 31

-Tumor de alto grado -Presencia de invasión linfovascular -Oncotype DX con puntuación intermedia (18-30) Edad consensos>doc 3. Soriano, J. et al. (2013) Programa Integral para el control del cáncer en Cuba: Cáncer de Mama. Guía de práctica clínica en diagnóstico y tratamiento. Editorial de Ciencias Médicas. La Habana, Cuba. 4. Gradishar, W. et al. (2016) Nationall Cancer Comprehensive Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines: Breast Cancer. Tomado de www.nccn.org 5. Senkus, E. et al (2015). Primary breast cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 26 (supplement 5): v8-v30. 6. Ramírez-Morera, A. et al (2012) Guía de práctica clínica para el tratamiento del cáncer de mama. San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). 7. JCO 10 March 2014, vol32, No8, 717-719

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C.11

SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TRATAMIENTO CON INTENCIÓN CURATIVA Dra. Yoleny Calvo Chaves Al concluir el tratamiento primario para el cáncer de mama, habitualmente con cirugía, quimioterapia y radioterapia, inicia la etapa de vigilancia y control denominada seguimiento. En la tabla 10 (1) se describen las recomendaciones aceptadas internacionalmente para el seguimiento de estas pacientes. Es importante destacar que la aparición

de metástasis luego del tratamiento primario adecuado es ajena al accionar médico; además, anticipar el diagnóstico no aumenta ni la supervivencia ni la calidad de vida. TABLA 12. Recomendaciones para el seguimiento Procedimiento

Frecuencia

Instrucción a la paciente sobre los síntomas y signos de recurrencia.

Al término del tratamiento radical.

Examen físico.

Primeros dos años cada 3 a 4 meses. Tercero a quinto años cada 6 meses. A partir del quinto año, anual.

Autoexploración mamaria.

Mensual

Mamografía.

Anual

Marcadores tumorales.

No se recomiendan.

TAC de tórax, abdomen, PET, centellografía ósea y enzimas hepáticas.

Sólo si hay sintomatología temprana.

Escrutinio de otros tumores (cervicouterino, colorrectal, ovárico, endometrial, etc.).

Seguir guías de detección temprana.

Instrucciones sobre ejercicio, actividad física y control de peso.

En cada consulta.

Fuente: Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Sexta revisión. Colima 2015

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Las exploraciones selectivas intensivas suponen gastos añadidos, pueden incrementar la ansiedad de manera innecesaria y su valor es dudoso en relación con el resultado final.

forma temprana. Por tanto se recomienda US transvaginal y biopsia de endometrio solo en caso de sintomatología o sea solo en caso de sangrado.

Las pacientes con útero y postmenopáusicas en tratamiento con Tamoxifeno deben tener una estrecha vigilancia por el riesgo de presencia de cáncer de endometrio. Se recomienda una evaluación ginecológica anual y una rápida intervención ante cualquier dato de sangrado vaginal.

Pacientes premenopaúsicas que presentan pérdida temprana de la función ovárica secundaria a la quimioterapia o postmenopáusicas que están en tratamiento con inhibidores de aromatasa tienen un riesgo elevado de presentar osteoporosis. Está recomendado el estrecho monitoreo de estas pacientes con alto riesgo de presentar osteopenia y osteoporosis.

Sin embargo, no se ha demostrado utilidad de la realización rutinaria de ultrasonidos gineco - pélvicos ni biopsia de endometrio, ya que la mayoría de las pacientes en tratamiento con Tamoxifeno que presentan carcinoma de endometrio presentan sangrado vaginal en

Debe además tenerse monitoreo por los efectos secundarios de los tratamientos sobre todo de tipo hormonal.

Referencias 1. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Sexta revisión. Colima 2015, pág 93-94.

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C.12 MENOPAUSIA Y TERAPIA DE REMPLAZO HORMONAL Dr. Carlos Araya Molina

Definición Menopausia es la ausencia de la menstruación durante doce meses, que sucede después de la pérdida de la actividad ovárica, ocurre entre los 44 y 56 años de edad en 95% de las mujeres. Edad promedio 49 a 52 años.

Síntomas asociados a la menopausia Vasomotores, depresión, disturbios del sueño, disfunción sexual, atrofia urogenital, síntomas urinarios, atrofia de piel y mama, osteoporosis, entre otros. La terapia reemplazo hormonal (TRH) se utiliza como tratamiento sintomático y también preventivo, como en el caso de la osteoporosis y otros. Debe iniciarse en la transición menopáusica o propiamente durante la menopausia, o sea durante los primeros 10 años posteriores a la menopausia y/o tener menos de 60 años de edad.

Hormonas utilizadas • Estrógenos: 17ß-estradiol, estrógenos equinos conjugados, estriol, etinilestradiol y mestranol. Vía oral o transdérmica

• Progestágenos: progesterona natural micronizada, acetato de medroxiprogesterona. Vía oral, transdérmica, vaginal y dispositivo intrauterino en el caso del levonorgestrel.

• Andrógenos: se utilizan en caso de pérdida de la libido. Contraindicaciones de la TRH • Después de 10 años de la menopausia o con más de 60 años de edad • Cáncer de mama 134

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• • • • • •

Cáncer de endometrio Tromboembolismo Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Enfermedad hepatobiliar severa Sangrado genital de causa desconocida

TRH y cáncer de colon Hay una disminución del riesgo de cáncer de colorectal en las usuarias de TRH comparada con las que usaron placebo.

• Triglicéridos encima de 350 mg/dl

Uso de la TRH en pacientes con antecedente de cáncer

TRH y cáncer de mama

• Cáncer de endometrio

En el estudio WHI hubo un aumento del cáncer de mama de 3 casos adicionales por cada 1000 mujeres por 5 años de uso de estrógenos conjugados y medroxiprogesterona. En cambio hubo una disminución de 2.5 casos de cáncer de mama por cada 1000 mujeres por 5 años de utilización de solo estrógenos conjugados.

Contraindicación relativa en casos de cáncer en estadios tempranos

• Cáncer de ovario No está contraindicado

• Cáncer de mama Tiene contraindicación absoluta. Recientemente salió una publicación en la que el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, recomienda el empleo de estrógenos vaginales en dosis bajas, para aquellas mujeres con historia de cáncer de mama hormono dependientes que padecen de síntomas urogenitales, siempre y cuando no hayan respondido al tratamiento no hormonal.

En un estudio danés en el cual se utilizó 17ß-estradiol más noretisterona con un seguimiento de 16 años, no se evidenció un aumento en el riesgo de cáncer de mama.

TRH y cáncer de ovario Existe un metanálisis de 52 estudios epidemiológicos que sugiere un pequeño exceso en el riesgo de cáncer de ovario con el uso de TRH, con un riesgo relativo de 1.14. El riesgo absoluto calculado es de 1 caso adicional de cáncer de ovario por cada 1000 usuarias en 5 años de uso. El riesgo de cáncer de ovario es tan bajo que no se considera importante en la decisión del empleo de TRH.

TRH y cáncer de endometrio Para evitar el cáncer de endometrio se utiliza un progestágeno junto con el estrógeno. En el caso de mujeres sin útero no se utiliza la progestágeno.

•

Cáncer de cérvix No está contraindicada

•

Cáncer de vulva No está contraindicada

Referencias 1. MartinK., Barbieri R. Menopausal hormone therapy:Benefits and risks. In UpToDate, Rose BD (Ed) UpToDate, Waltham,MA 2016 2. Asociación Costarricense de climaterio, menopausia y osteoporosis. Guias de manejo de la mujer en transición menopáusica, menopausia y postmenopausia. 2014 3. ACOG. Committee opinión #659, marzo 2016

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C.13 CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO Y FAMILIAR Dr. Carlos Santamaría Quesada Dr. Geiner Jiménez Jiménez

1. Estudios genéticos y moleculares para cáncer de mama Los análisis genéticos en cáncer de mama tienen una gran relevancia para definir pronóstico y tratamiento. Además, el estudio genético se vuelve mandatorio cuando la paciente tiene antecedentes familiares que hagan sospechar un posible origen hereditario de su padecimiento. La mayoría de los casos de cáncer de mama son esporádicos, pero se estima que de un 5 a un 10% de ellos tiene una predisposición genética por una mutación en uno o varios genes específicos, condición conocida como síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (SCMOH). Además de las pacientes con SCMOH, es importante considerar que hasta un 20% adicional de pacientes tienen familiares de primero o segundo grado con antecedente de cáncer de mama, considerándose una presentación familiar, distinta al SCMOH. Los genes relacionados con cáncer hereditario o familiar de mama se pueden dividir en los que confieren alta susceptibilidad para el desarrollo de cáncer (BRCA1, BRCA2, CDH1, NBS1, NF1, PTEN, TP53 y STK11), moderada susceptibilidad (ATM, BRIP1, CHEK2, PALB2 y RAD50) y baja susceptibilidad (FGFR2, LSP1, MAP3K1, TGFB1 y TOX3).(1) No obstante, el estudio más ampliamente difundido y aplicado a nivel clínico es el análisis de mutaciones de los genes BRCA1 y el BRCA2. El BRCA1 y el BRCA2 son parte fundamental de la maquinaria celular de reparación del ADN. Cuando uno de estos genes tiene una mutación, o alteración que induce una pérdida de su proteína o ésta no funciona correctamente, el daño al ADN no puede repararse adecuadamente. Como resultado de eso, las células tienen más probabilidad de presentar alteraciones genéticas adicionales que pueden conducir al cáncer.(2)

136

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Las mutaciones específicas que se heredan en el BRCA1 y en el BRCA2 aumentan el riesgo de cánceres de mama y de ovario en las mujeres y han sido asociadas con riesgos mayores de otros varios tipos de cáncer. Cuando se es portador de mutaciones patogénicas en el gen BRCA1, se tiene un riesgo acumulado (70 años) para el desarrollo de cáncer de mama de 65% a 85%; para BRCA2, de 45% a 80%. Respecto al riesgo para cáncer de ovario,se estima que va de un 39% a 44% con BRCA1 y de un 11% a 27% con BRCA2.(3) El riesgo relativo de estas mutaciones debe valorarse en el contexto de factores ambientales y la influencia de otros genes. El SCMOH tiene un mecanismo de herencia autosómica dominante, por lo que los familiares de primer grado de las pacientes portadoras de mutaciones tienen un riesgo de 50% de heredarlo. Los cánceres de mama y ovario asociados con las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 tienden a presentarse a una edad más joven que los no hereditarios. Es esencial que el personal médico identifique a pacientes con alto riesgo de padecer cáncer hereditario, para su valoración a través de las Unidades de Genética / Consejería Genética, para el estudio preliminar de sus antecedentes familiares y la recomendación para realizarse la prueba o no.

2. Metodología de laboratorio Los genes BRCA1, BRCA2 y los otros vinculados al cáncer hereditario deben ser analizados por secuenciación de nueva generación (NGS por sus siglas en inglés Next-generation sequencing) y MLPA. El NGS es una novedosa tecnología que ha venido a revolucionar el campo de la biología molecular y genética, al permitir

analizar patologías complejas que involucran muchos genes como el cáncer y las patologías hereditarias de corazón (miocardiopatías hereditarias). Estas enfermedades conocidas como multigénicas no habían podido ser analizadas hasta ahora con los métodos disponibles a nivel clínico. El estándar de oro (gold standard) para estudio de mutaciones es la técnica de secuenciación de Sanger, descrita por Frederick Sanger en 1975, y que le valió el Premio Nobel de Química de 1980. La secuenciación de Sanger fue la base del Proyecto de Genoma Humano, cuyos resultados preliminares fueron presentados en 2001, después de más de una década de trabajo intenso y varios miles de millones de dólares en inversión. En 2005 aparece la NGS. A diferencia de la metodología de Sanger que lee la secuencia de un fragmento pequeño de ADN a la vez, la NGS permite leer miles de secuencias de ADN a la vez, lo que ha permitido en estos momentos secuenciar un genoma humano completo en unas pocas horas y a un costo cercano a $1000. La NGS ha emergido entonces como una herramienta de uso clínico sumamente útil para estudio de enfermedades que involucren muchos genes, como son el cáncer de colon, estómago y las miocardiopatías dilatadas o hipertróficas; o bien patologías hereditarias con genes muy grandes que tengan alteraciones a lo largo de toda su secuencia y cuyo ejemplo más conocido son las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 en cáncer de mama, ovario y estómago hereditarios. El análisis complementario a la NGS es el estudio de grandes rearreglos o delecciones de los genes BRCA1 y BRCA2 por medio de la técnica de

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MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification). Este tipo de alteraciones puede suponer hasta un 20% del total de mutaciones en SCHOH, por lo que resulta mandatorio su realización en una población como la costarricense que se conoce muy poco de la incidencia de este tipo de mutaciones (7). Al confirmarse como una paciente con riesgo alto, se propondrá la realización del estudio molecular de acuerdo al gen/síndrome que se sospeche, iniciando idealmente con el caso índice, es decir, la paciente portadora de un cáncer de mama y/o ovario. Es importante explicar a los pacientes en qué consiste el estudio molecular, así como los riesgos y beneficios que deberán estar contenidos en una carta de consentimiento informado. Una vez efectuado el diagnóstico molecular, se dará nuevamente asesoramiento genético, con particular interés en los aspectos psicológicos que implica una prueba predictiva. Una prueba molecular de este tipo puede tener tres tipos de resultados: Positiva para una mutación deletérea, negativa o con identificación de variantes de significado incierto (VUS). Un resultado negativo para los genes BRCA no excluye la posibilidad de mutaciones en otros genes, modificaciones epigenéticas o rearreglos génicos complejos. Un resultado con reporte de VUS conlleva incertidumbre respecto al riesgo de padecer cáncer y la conducta médica a seguir. Por lo tanto, se recomienda mantener el seguimiento de la paciente con dicho resultado, en espera de la generación de mayor información acerca del impacto de la variante en la función del gen. Un resultado positivo, que implique la identificación de una mutación germinal en BRCA1 y/o BRCA2, tiene el potencial

138

de modificar la elección del tratamiento, el seguimiento, así como la elección de opciones de reducción de riesgo al constituir la evidencia de una alta susceptibilidad para padecer cáncer, principalmente de mama y ovario.(6) Para aquellas pacientes que ya han sido diagnosticadas es muy importante el estudio pues un análisis positivo sugiere un alto riesgo de aparición de tumor en la otra mama o una segunda neoplasia. Con esto se permite un tratamiento personalizado basado en evidencia científica. Pero aún más importante, el estudio que se haga a familiares permitirá identificar individuos sanos pero con una predisposición genética a desarrollar cáncer. Con un adecuado seguimiento médico que incluya mamografía, estudios de laboratorio y otros, a estas personas se le podrá anticipar la detección de masas sospechosas de forma muy temprana, con un abordaje terapéutico poco agresivo y muy efectivo, muy alejado de las duras sesiones de quimioterapia y radioterapia que se somete a las pacientes con tumores avanzados, y que representan sumas importantes de dinero para la CCSS y el sistema de salud nacional, que rondan cerca de $120.000 por paciente. Por su alto costo y complejidad, la realización de estas pruebas debe llevarse a cabo en un solo laboratorio, que sirva como Centro de Referencia para todos los hospitales de la CCSS. Se espera dar cobertura al 100% de los pacientes atendidos en los hospitales de la CCSS y que requieran de este análisis, previo solicitud de médico especialista y una consulta de consejería genética. La inversión necesaria para la implementación del análisis de BRCA1 y BRCA2 por medio de

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Next-Generation Sequencing y MLPA en la CCSS, se describe a continuación:

TABLA 13. Bien a adquirir

COSTO (US$)

EQUIPOS Equipo de secuenciación de nueva generación (NGS)*

150.000

INSUMOS (anual) Insumos para equipo de NGS

20.000

Kits diagnósticos para estudio de BRCA1-2 por NGS (estimado para 200-250 análisis anuales)

160.000

Confirmación por secuenciación de Sanger de hallazgos de NGS

30.000

Estudio de familiares de pacientes BRCA+ por secuenciación de Sanger (estimado en 5 por paciente)

100.000

Kits diagnósticos para estudio de BRCA1-2 por MLPA (estimado para 200-250 análisis anuales)

20.000

PERSONAL (anual) 4 microbiólogos

160.000

2 Diplomados en laboratorio Clínico

30.000

TOTAL INVERSIÓN ANUAL

$520.000

TOTAL INVERSIÓN (incluyendo equipo)

$670.000

Otros estudios a implementar en oncología con el apoyo de este proyecto:

Otros estudios a implementar a futuro en otras especialidades médicas: • Estudios de NGS para cardiomiopatías (tipo miocardiopatía dilatada, miocardiopatía hipertrófica, muerte súbita). • Estudios de NGS para discapacidad intelectual y retardo mental. • Estudios de NGS para enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias.

3. Unidad de Consejo Genético Oncológico Los síndromes hereditarios y familiares que predisponen a padecer cáncer de mama deben ser tomados en la actualidad como una actividad asistencial más en el continuo de la atención de la patología mamaria. Dada la complejidad biológica, clínica y psicológica que implican esta condiciones, el abordaje de las mujeres y familias debe realizarse en un entorno multidisciplinario cuyo eje central sea una consulta de valoración y asesoría sobre los temas genéticos, las posibilidades diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento. En los centros médicos oncológicos de muchos países esta necesidad ha sido cubierta mediante la conformación de unidades de referencia para el asesoramiento genético de esa población, las cuales han sido integradas en los sistemas de salud con claros objetivos y funciones.

•

Estudios de NGS (next generation sequencing) para diagnóstico de Síndrome de Lynch y otras patologías tumorales de origen hereditario y multigénico (páncreas, ovario, estómago).

•

Estudios del gen CDH1 en cáncer gástrico difuso.

•

Farmacogenómica (respuesta a tratamiento) para estudio de mutaciones en KRAS (Cetuximab, panitumumab), EGFR (erlotinib, gefitinib), y otros.

Basado en la incidencia del cáncer de mama en Costa Rica, y la proyección de la población costarricense, se calcula que la demanda para una consulta de consejo genético cáncer de mama hereditario sería aproximadamente de 48-97 casos anuales y para el caso del cáncer de mama familiar 145-195 de casos anuales, esto en caso de lograr pesquisar a todas las mujeres y familias con criterios de riesgo de una predisposición genética a la enfermedad. Esas cifras implican la demanda para una valoración clínica de la situación familiar. No obstante solo aquellas que cumplen con ciertos criterios son quienes deberían tener acceso al diagnóstico genético.

•

Estudio de inestabilidad de microsatélites en carcinoma de colon y recto.

El Consejo Genético Oncológico se define como el proceso de información y comunicación no directiva

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6. Mujer con cáncer de mama y algún familiar cercano con cáncer de mama, ovario epitelial, páncreas, próstata.

a las personas o familias en situación de riesgo de cáncer, en lo que se refiere a la probabilidad de presentar o transmitir a su descendencia una determinada susceptibilidad genética a desarrollar una neoplasia, sobre sus implicaciones, sobre la posibilidad de realizar un diagnóstico molecular y sobre cuáles son las medidas disponibles para la prevención y el diagnóstico precoz. El objetivo principal de esta modalidad de atención es reducir la morbilidad y mortalidad en individuos con predisposición genética a padecer cáncer mediante la identificación de tales personas, la valoración de su riesgo y la facilitación de programas de prevención, detección temprana y tratamiento. El proceso del consejo genético implica tres etapas: una detección de casos sospechosos; una valoración de riesgo y abordaje en una consulta de asesoría genética; y finalmente un plan de tratamiento y seguimiento individualizado a cada caso.

A. DETECCIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS Se pueden utilizar diferentes criterios internacionalmente reconocidos para detectar mujeres y familias en riesgo que se beneficiarían de una consulta de consejo genético:

TABLA 14. CRITERIOS DE SOSPECHA DE CÁNCER HEREDITARIO DE MAMA/OVARIO Y DERIVACIÓN A LA UCGO 1. Mujer con cáncer de mama a una edad 5 mm pero ≤ 10mm __ pT1c Tumor >10 mm pero ≤ 20mm __pT2 Tumor > 20mm pero ≤ 50mm __ pT3 >50 mm __ pT4 cualquier tamaño con extensión directa a pared torácica y/o piel (ulceración o nódulos en piel) __ pT4a Extensión a pared torácica sin incluir adherencia/invasión a músculo pectoral __ pT4b Ulceración y/o nódulos satélite ipsilaterales de la piel y/o edema de piel (incluyendo piel de naranja) que no llena el criterio de carcinoma inflamatorio __ pT4c ambos pT4a y pT4b __ pT4d Carcinoma inflamatorio (debe abarcar una tercera parte o más de la piel de la mama) Ganglios linfáticos regionales: __ pNX No se puede determinar __ pN0 Sin metástasis a ganglios regionales identificados histológicamente __ pN0 (i-) Sin metástasis a ganglios regionales histológico, IHQ negativa __ pN0 (i+) Células malignas en ganglios regionales no mayores de 0.2 mm (detectados por HE o IHQ, incluyendo cel. tumorales aisladas) __ pN0 (mol-) Sin metástasis a ganglios regionales histológicamente, hallazgos moleculares negativos (PCR-TR) __ pN0 (mol+) Hallazgos moleculares positivos (PCR-TR), pero sin metástasis a ganglios regionales histológicamente ni por IHQ __ pN1 Micrometástasis; o metástasis a 1 a 3 ganglios linfáticos axilares; y/o ganglios mamarios internos con metástasis detectadas por ganglio centinela, pero no detectado clínicamente. __ pN1mi Micrometástasis (>0.2mm y/o más de 200 células, pero no mayor de 2.0 mm) __ pN1a Metástasis a 1 a 3 ganglios axilares positivos, al menos una metástasis mayor de 2.0 mm __ pN1b Metástasis a ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectados por biopsia de ganglio centinela, pero no detectable clínicamente __ pN1c Metástasis a 1 a 3 ganglios axilares y en ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectados por biopsia de ganglio centinela, pero no detectable clínicamente __ pN2 metástasis a 4 a 9 ganglios axilares positivos; o ganglios mamarios internos detectados clínicamente, en ausencia de ganglios axilares metastásicos __ pN2a 4-9 ganglios axilares positivos ( al menos uno >2mm) __ pN2b ganglios mamarios internos clínicamente positivos __ pN3a ganglios mamarios internos ipsilaterales, ≥10 ganglios axilares o ganglios infraclaviculares positivos (nivel III axilar) __ pN3b ganglios mamarios internos clínicamente positivos más ≥1 ganglios axilares; o ≥4 ganglios axilares más centinela de mamaria interna positivo (