Consensuando actuaciones: TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA EN PREVENCIÓN PRIMARIA

Carmen Castaño Yubero

Jorge Elízaga Corrales

Médica de Familia

FEA en Medicina Interna

Bloque I:       

Problemática médica, económica y social Concepto, epidemiología, clasificación de las hiperlipemias Conceptos básicos en prevención Diagnóstico y valoración inicial La hipercolesterolemia como FRCV Protocolo de actuación diagnóstica. Conclusiones

Objetivos:

Disminuir la incidencia de la ECV, tanto a nivel coronario, como cerebral y/o periférico, con la intención de reducir/evitar la morbilidad, mortalidad y discapacidad, mediante el uso de medidas con eficacia demostrada en la prevención.

Problemática médica, social y económica: 

La ECV es la primera causa de muerte y hospitalización en España: - En 2008 > 125.000 muertes (35%): 31% CI (♂39%, ♀25%) 28% EcV (♂25%, 30♀%) - Ingresos hospitalarios > 5.1 millones - Gasto: 2000 millones € en CI



España: menor morbimortalidad diferencias geográficas



Colesterolemia de la población española de 35 a 64 años: 18% >/= 250 mg/dl 57,8% >/= 200 mg/dl

Prevalencia de hipercolesterolemia ajustada por edad, sexo e IMC en España.

Fuente. Vegazo O, et al. Prevalencia de dislipemia en las consultas ambulatorias del Sistema Nacional de Salud: Estudio HISPALIPID. Med Clin (Barc). 2006;127:331-4.

Mortalidad cardiovascular en España:

(Fuente: Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, 2007.)

La mortalidad en el IAM.

(Fuente: Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.)

Tendencia del número de defunciones por CI.

(Fuente: Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, 2007.)

Tasa de mortalidad ajustada por edad de la CI en ambos sexos.

(Fuente: Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, 2007.)

COSTE CI EN  ESPAÑA (millones €)

Coste total

Coste directo

1.948,89

727,44

371,71

Andalucía

294,61

116,25

Aragón

62,49

Asturias

Pérdida de Pérdida de Pérdida de productividad productividad laboral productividad laboral laboral ocasionada por ocasionada por la ocasionada por incapacidad permanente mortalidad prematura incapacidad transitoria

Seguimiento

Coste indirecto

44,03

311,70

1.221,45

528,43

187,05

505,97

71,62

7,67

36,96

178,36

82,96

25,75

69,65

21,38

11,83

1,33

8,22

41,11

19,20

5,91

16,00

55,84

20,21

12,10

1,57

6,55

35,63

19,34

4,40

11,89

Baleares

39,49

13,42

6,52

0.88

6,02

26,07

11,04

4,06

10,97

Canarias

70,74

19,44

6,88

0,82

11,74

51,30

25,58

6,94

18,78

Cantabria

27,30

10,89

5,60

0,76

4,52

16,41

7,62

2,37

6,42

Castilla-La Mancha

68,03

27,68

16,06

2,21

9,41

40,35

16,92

6,32

17,11

22,85

3,31

15,66

70,71

31,07

10,70

28,94

Total

CyL

112,53 41,82

Hospitalización Fármacos

Cataluña

326,14

116,92

69,69

7,91

39,31

209,22

79,74

34,95

94,53

Valencia

176.28

50,43

23,61

3,31

23,50

125,85

58,24

18,25

49,36

Extremadura

42,08

19,13

12,44

1,34

5,35

22,95

10,25

3,43

9,27

Galicia

124,03

47,98

27,30

2,90

17,78

76,05

35,03

11,07

29,95

Madrid

288,06

102,35

50,15

5,26

46,94

185,71

69,71

31,31

84,69

Murcia

50,95

23,99

11,86

1,59

10,54

26,96

11,18

4,26

11,52

Navarra

31,08

9,97

5,09

0,52

4,37

21,11

9,92

3,02

8,17

País Vasco

117,73

34,94

15,59

2,32

17,03

82,79

36,43

12.51

33,85

La Rioja

10,34

3,38

1,59

0,18

1,61

6,96

2,36

1,24

3,36

Concepto de hipercolesterolemia:

Hipercolesterolemia límite Hipercolesterolemia definida Hipertrigliceridemia

Hiperlipidemia mixta

CT (mg/dl)

TG (mg/dl)

200-249 (LDLc=130-159)

250 (LDLc>160)

200

> 200

(PAPPS)

Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico Hipercolesterolemia Familiar

Hiperlipidemia Familiar Combinada

Disbetalipoproteinemia

LDLc> 300 mg/dl Antec ECV familiar prematura Arco corneal Xantomas tendinosos frecuentes Afectación musculoesquelética: tendinitis, artritis >20 años CT=250-350 mg/dl y TG =150-500 mg/dl Es habitual que se asocien a sobrepeso, hipertransaminasemina por esteatosis hepática, hiperglucemia, hiperuricemia y cHDL bajo, cumpliendo criterios de Sd metabólico con frecuencia. Los xantomas, xantelasmas y arco corneal son raros. Es típica la elevación de la ApoB (> 130 mg/dl) lo que la diferencia de la hipertrigliceridemia familiar >20 años No historia familiar. Para su expresión clínica es preciso que coexista otro proceso (DM, hipotirodismo, obesidad, alcoholismo u otra dislipemia). Gran variabilidad analítica con la dieta, con elevaciones paralelas de CT =300-500 mg/dl y TG =300-800 mg/dl. La clave diagnóstica es la relación cVLDL/TG totales aumentada (>0.28 en mg/dl). Son frecuentes los xantomas (patognomónicos los palmares estriados) y xantelasmas.

Genotipo HLP primarias

CT

TG

Hipercolesterolemia poligénica

N

Hipercolesterolemia familiar monogénica

N

Hiperlipemia familiar combinada

N /

Hiperalfalipoproteinemia

N / N

Disbetalipoproteinemia Hipertrigliceridemia familiar Hiperquilomicronemia

N / N

Alteración lipídica

Causas secundarias

Hipercolesterolemia

Enf. Endocrinológicas: Hipotiroidismo, S. de Cushing. Fármacos: Corticoides, ciclosporina, azatioprina, progestágenos, diuréticos, anabolizantes, retinoides, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína. Enf. Renales: Síndrome nefrótico. Enf. Hepatobiliares: Hepatocarcinoma, hepatopatía obstructiva/colestasis. Otras: Embarazo/lactancia, anorexia nerviosa, porfiria aguda intermitente

Hipertrigliceridemia

Enf. Endocrinológicas: DM, hiperuricemia, obesidad, síndrome ovario poliquístico. Fármacos: ACHO, estrógenos, tamoxifeno, diuréticos, betabloqueantes, retinoides, Enf. Renales: IRC. Enf. Hepatobiliares: Insuficiencia hepática. Otras: Embarazo/lactancia, gammapatías monoclonales, LES, SIDA, estrés, sepsis, quemaduras. Alcoholismo

Hiperlipemia mixta

Enf. Endocrinológicas: Hipotiroidismo, obesidad, DM. Fármacos: Corticoides. Enf. Renales: Síndrome nefrótico, trasplante renal. Otras causas: Gammapatías monoclonales.

Ideas básicas en prevención: “Cualquier medida destinada no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida” (OMS,1998).

Niveles de prevención: Prepatogénico Fase de susceptibilidad

Patogénico Fase presintomática

Curación Resultados

Fase clínica

Fase de invalidez y muerte

Prevención primaria

Prevención secundaria

Prevención terciaria

Promoción y protección de la salud FR

Diagnóstico precoz y tratamiento

Rehabilitación y reinserción

incidencia Población sana

prevalencia

incapacidad

Población enferma

Cartera de servicios de atención a pacientes crónicos en AP Sacyl: hipercolesterolemia (309). Personas >/= 15 años que cumplan al menos uno de los siguientes criterios: - CT >/= 200 mg o LDLc >/= 130 mg/dl en dos o más determinaciones en pacientes con ECV. - CT >/= 250 mg o LDLc>/=160 mg/dl en dos o más determinaciones independientemente del RCV. Programa

Recomendaciones

Hipercolesterolemia Análisis CT

Población diana

Periodicidad

♂< 35 y ♀< 45 años

1 determinación

♂35-75 y ♀45-75 años

Cada 5-6 años

>75 años si no se le ha realizado ninguna determinación

1 determinación

Cuándo y a quien: cribado. 

En población general: ♂15 años

Riesgo cardiovascular: 

¿Qué es un FRCV?



Principales FRCV



¿Cómo medimos el RCV?



Tablas de RCV Tratar el riesgo, no el colesterol !!!

5%

La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular

Factores de riesgo cardiovascular: Modificables

No modificables

Tabaco

Edad

Sedentarismo

Sexo

Obesidad

Historia familiar de ECV

HTA

Genética y raza

DM

Emergentes

Hipercolesterolemia (LDLc alto, HDLc bajo) Alcohol Estrés

PCR Fibrinógeno Homocisteína Lipoproteina a LDL oxidado Microalbuminuria

Tabla SCORE adaptada

Riesgo a los 10 años de ECV en población de bajo RCV

http://www.1aria.com/sections/cardiovascular/riesgoCard/RiesgoCardAport aciones.aspx

Guía clínica basada en la evidencia JCyL.Valoración y tratamiento del RCV.

Ventajas de las tablas de RCV:        

Modelo de predicción. Herramienta intuitiva y fácil de usar. Establecen un lenguaje común para la práctica clínica Tienen en cuenta la naturaleza multifactorial de la ECV. Flexibilidad en el manejo. Valoración más objetiva del riesgo con el paso del tiempo. Muestran la forma en que el riesgo aumenta con la edad. Herramienta de ayuda (para decidir el inicio del tratamiento farmacológico) y educativo-persuasiva (para la modificación de estilos de vida).

Inconvenientes de las tablas RCV: 

Sólo tienen en cuenta algunos FRCV.



Edades límite.



Historia familiar de ECV prematura.



Individuos sedentarios y/o con obesidad central.



Fumadores.



DM.



HTA severa.



Individuos con cHDL bajo y aumento de TG, fibrinógeno, apolipoproteína B (apoB) y lipoproteína (a).



Síndrome metabólico.



IRC moderada-grave (TFG < 60 ml/min/1,73 m2).



HVI.

Ideas clave: Estimación del RCV y tablas de predicción de riesgo: 

Útiles en prevención primaria.



Valoración del RCV global.



Herramienta de ayuda a la toma de decisiones.



La presencia de un solo FR puede requerir ttº, aunque su RCV sea bajo o moderado TTº INDIVIDUALIZADO No aplicar SCORE en pacientes con ECV establecida, DM 2 ó 1 con microalbuminuria , Hipercolesterolemia Familiar, hipercolesterolemia severa,> 75 años, prevención secundaria (ALTO RIESGO)

Prevención primaria de hipercolesterolemia

Gracias