Sociedad Chilena de Salud Mental

Consideraciones Ges y Episodio Depresivo Mayor Dra. Katherina Llanos Parra Dr. Paul Vöhringer Cárdenas Sociedad Chilena de Salud Mental Hotel Marriott, Julio 2007

Guias Clinicas Minsal GES 2006 en www.minsal.cl Sociedad Chilena de Salud Mental

GES Y DEPRESION DEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS

Definición: Es una alteración patológica del estado de

ánimo que se caracteriza por descenso del humor, acompañado de diversos síntomas, signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y del ciclo vital, que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos.

Patologías

Incorporadas:

quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Sociedad Chilena de Salud Mental

GES Y DEPRESION Depresión Menor ‰ Episodio Depresivo Leve (F32.0) ‰ Episodio Depresivo Leve sin Síntomas Somáticos (F32.00) ‰ Episodio Depresivo Leve con Síntomas Somáticos (F32.01) ‰ Episodio Depresivo Moderado (F32.1) Depresión Mayor ‰ Episodio Depresivo Moderado sin Síntomas Somáticos (F32.10) ‰ Episodio Depresivo Moderado con Síntomas Somáticos (F32.11) ‰ Episodio Depresivo Grave sin Síntomas Sicóticos (F32.2) ‰ Episodio Depresivo Grave con Síntomas Sicóticos (F32.3) Sociedad Chilena de Salud Mental

GES Y DEPRESION Distimias ‰ Otros Episodios Depresivos (F32.8) ‰ Episodio Depresivo sin Especificación (F32.9) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente (F33) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve (F33.0) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve sin Síntomas Somáticos (F33.00) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve con Síntomas Somáticos F33.01) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado (F33.1) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado sin Síntomas Somáticos (F33.10) Sociedad Chilena de Salud Mental

GES Y DEPRESION Distimias (continuación…) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado con Síntomas Somáticos (F33.11) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave sin Síntomas Sicóticos (F33.2) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave con Síntomas Sicóticos (F33.3) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente Actualmente en Remisión (F33.4) ‰ Otros Trastornos Depresivos Recurrentes (F33.8) ‰ Trastorno Depresivo Recurrente sin Especificación (F33.9) ‰ Distimia (F34.1) ‰ Trastorno Depresivo Breve Recurrente (F38.10)

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GES Y DEPRESION Trastorno Afectivo Bipolar ‰Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Leve o Moderado (F31.3) ‰Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Grave sin Síntomas Sicóticos (F31.4) ‰Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo Grave con Síntomas Sicóticos (F31.5) Sociedad Chilena de Salud Mental

¿QUÉ IMPLICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? Que se incorporan todos los trastornos del espectro depresivo ofreciendo una cobertura dentro de una nueva regulación legal y de abordaje con las guías clínicas de tratamiento creadas para ese efecto, tanto en el sistema estatal y privado de atención de Salud.

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FORTALEZA Y DEBILIDAD DEL MODELO Fortaleza: 1. Garantiza una atención dentro del territorio nacional equitativa para todos. 2. Ha promovido la difusión en la población de la enfermedad mental como una patología más dentro de la medicina. 3. La protección financiera asegura la posibilidad de mantener un tratamiento por tiempo prolongado de tiempo. Sociedad Chilena de Salud Mental

SIN EMBARGO…… ‰ Los protocolos de tratamiento difieren de la realidad clínica , donde los tratamientos no necesariamente cumplen con las primeras opciones de los especialistas. ‰ Se mantiene el concepto de depresión leve con moderada, separándola de la depresión mayor. ‰ Asume que los operadores están lo suficientemente capacitados para hacer el diagnóstico y el tratamiento. ‰ La demanda de los tiempos no pueden ser cubiertas por el sistema algunos casos. ‰ El sistema no tiene medidas de auditoría de lo que se está tratando corresponda a los criterios clínicos. ‰ Se ignora como se cubrirá el sistema a largo plazo ya que la mayoría de los pacientes requieren tratamiento crónico como por ejm los bipolares. ‰ Hay distorsión de los datos epidemiológicos para mejorar la cobertrura , ya que no cubre igual para depresión según el grado de intensidad. Sociedad Chilena de Salud Mental

GES Y DEPRESION Protección Financiera: Tipode Problemadesalud Intervención Prestaciónogrupodeprestaciones Periodicidad Sanitaria Tratamiento Depresión Leve y por control ModeradaNivel Primario

DEPRESIONen personasde15años Tratamiento por Tratamiento Depresión Severa Nivel ymás tratamiento Especialidad anual

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Arancel $ Copago% Copago$

5.520

20%

1.104

194.380

20%

38.876

EPISODIO DEPRESIVO SEGÚN GRAVEDAD EPISODIO DEPRESIVO LEVE: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades. EPISODIO DEPRESIVO MODERADO: La persona con un episodio moderado probablemente tendrá grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Están presentes al menos dos síntomas del criterio B; y síntomas del criterio C hasta sumar un total mínimo de 6 síntomas. EPISODIO DEPRESIVO GRAVE: Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenospsicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de ocho síntomas en total. Sociedad Chilena de Salud Mental

Diag. CIE-10 para Episodio Depresivo: A.

LEVE:

Al menos dos (Por al menos dos semanas)

2A + 2B

1)

Humor depresivo (empeoramiento matutino)

2)

Apatía o Anhedonia

MODERADO:

3)

Falta de Vitalidad o fatigabilidad

2A+4Bo

B. Mas los siguientes criterios

3A+3B

1)

Perdida de confianza-sentimientos de inferioridad

2)

Autorreproches o excesiva culpa

SEVERO:

3)

Pensamientos de muerte o ideación suicida (*)

3 B + 5 o mas B

4)

Desconcentración, cavilaciones o dificultad para tomar decisiones

Incluye:

5)

Cambios en la actividad psicomotriz (inhibición o agitación)

6) 7)

Alteraciones del sueño (insomnio, despertar precoz)

-Depresiones Refractarias a tratamiento -Depresiones Psicóticas

Cambios del apetito (con fluctuaciones de peso) (baja de peso 5% mes)

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- TAB

-Suicidalidad

CIE 10 – OMS - DÉCIMA REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES

GES Y DEPRESION Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más: Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento integral. Oportunidad Tratamiento Depresión Leve y Moderada: Inicio: desde confirmación diagnóstica. Depresión Severa: Consulta con especialista dentro de 30 días desde derivación. Sociedad Chilena de Salud Mental

ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad

Algoritmo 4

Algoritmo 5

Algoritmo 6 y 7

Depresión Refractaria

Depresión Psicótica

Riesgo/Intento suicida

Contra referencia

Tratamiento Especializado Ambulatorio

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Sociedad de Salud Mental Ministerio de SaludChilena Chile

Hospitalización Diurna

Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar

Hospitalización Cerrada

Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales

ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y REFERIDAS Depresión Refractaria

PSEUDOREFRACTARIEDAD

SI

Optimizar Dósis de AD (-)

Cambio de AD ISR, NA, “Dual” o ATC

Contra Referencia

(-)

Potenciación con Litio o T3 (-)

Combinación Dos AD (-)

(+)

Potenciación con Litio o T3 (-)

Antipsicótico Atípico (-)

TEC (Norma Minsal) GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

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Mantener Tratamiento

ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad

Algoritmo 4

Algoritmo 5

Algoritmo 6 y 7

Depresión Refractaria

Depresión Psicótica

Riesgo/Intento suicida

Contra referencia

Tratamiento Especializado Ambulatorio

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Sociedad de Salud Mental Ministerio de SaludChilena Chile

Hospitalización Diurna

Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar

Hospitalización Cerrada

Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales

ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS DIAGNÓSTICO Determinación de riesgo suicida

EVALUACION RIESGO SUICIDIO-COMORBILIDAD En Atención Ambulatoria; Hospitalización Diurna u Hospitalización Cerrada

INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea con ISRS + Antipsicótico Atípico

BUENA RESPUESTA

SIN RESPUESTA

Ajustar dósis AD + Antipsicótico Típico (Haloperidol) CONTROL AMBULATORIO PSIQUIATRA Farmacología - Psicoterapia Sociedad Chilena de Salud Mental

(+)

(-) TEC (Norma Minsal)

NO ACEPTA TEC

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ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad

Algoritmo 4

Algoritmo 5

Algoritmo 6 y 7

Depresión Refractaria

Depresión Psicótica

Riesgo/Intento suicida

Contra referencia

Tratamiento Especializado Ambulatorio

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Sociedad de Salud Mental Ministerio de SaludChilena Chile

Hospitalización Diurna

Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar

Hospitalización Cerrada

Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales

ALGORITMO 6: CONDUCTA ASEGUIR EN PERSONAS CON IDEACIÓN SUICIDA IDEACION SUICIDA

DEPRESIÓN E

SEVERA HOSPITALIZACIÓ N CERRADA

LEVE (+) ¿Enf. Psiquiátrica de base descompensada?

OBSERVAR y/o TRATAR en HOSPITAL de DIA

(-) ¿apoyo social y/o de contención familiar (+)

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(-)

Considerar suicidalidad previa y respuesta a medidas terapéuticas

CONTROL AMBULATORIO GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO PERSONA Menor de 45 años

Hombre > de 45 años o intento severo anterior

(+)

Enf. Psiquiátrica de base descompensado

(-) Intento leve

(+)

Intento Severo

HOSPITALIZACIÓN CERRADA

(+) (+)

¿Abuso de alcohol?

(-) Ideación suicida post-intento, decepción ante la sobrevida, reafirma intención suicida

(+)

HOSPITALIZACIÓN DIURNA

(-) Ausencia de apoyo social Ausencia de contención Intento de suicidio previo

(-) Sociedad Chilena de Salud Mental

(+) CONTROL AMBULATORIO GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Derivación Evaluación de la Especialidad

Algoritmo 4

Algoritmo 5

Algoritmo 6 y 7

Depresión Refractaria

Depresión Psicótica

Riesgo/Intento suicida

Contra referencia

Tratamiento Especializado Ambulatorio

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Sociedad de Salud Mental Ministerio de SaludChilena Chile

Hospitalización Diurna

Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar

Hospitalización Cerrada

Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales

ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN BIPOLAR Depresión BP leve o moderada

1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO Litio o Valproato o Carbamazepina (-) (-) ACONDICIONAL 1 ANTIDEPRESIVO (-)

Depresión BP severa sin psicosis

CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO Otro mecanismo de acción (-)

(+)

(+)

(+)

(+)

CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Litio o Valproato o Carbamazepina (-) ANTIDEPRESIVO + ESTABILIZADOR ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina (-) 2 ESTABILIZADORES + 1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3 (-)

(+)

(+)

(+)

ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO (-) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile

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(+)

MANTENER TRATAMIENTO

ALGORITMO 9: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESION BIPOLAR CON PSICOSIS

1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO (con el que viene) + 1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) + 1 ANTIPSICOTICO ATIPICO (ej. Risperidona)

(+)

(-) CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO De mecanismo de acción diferente al anterior

(-) CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Lamotrigina Valproato o Carbamazepina

(+)

(+)

(-) ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR (Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato o Litio + Carbamazepina)

(-) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)

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(+) (+)

MANTENER TRATAMIENTO

DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS 1. ISRS: ‰ ‰ ‰ ‰

Fluoxetina 20 a 80 mg/d Paroxetina 20 a 80 mg/d Citalopram 20 a 60 mg/d Sertralina 50 a 200 mg/d

2. Antidepresivos Tricíclicos 3. Velafaxina 4. Lamotrigina 5. Bupropion 6. Sales de Litio 7. Acido Valproico 8. Antipsicóticos: Haloperidol y Risperidona 9. Ansiolíticos Sociedad Chilena de Salud Mental

DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS PSICOTERAPIA ‰Terapia Cognitivo Conductual ‰Terapia Conductual ‰Terapia Interpersonal ‰Terapia Psicoanalítica Breve

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REFRACTARIEDAD ‰ En APS tratamiento de tres meses con Fluoxetina con aumento progresivo de dosis hasta dosis máxima sin remisión •Dosis sintomática + dos meses con cambio a Sertralina sin remisión ‰ Dosis máxima Fluoxetina 80 mgrs./día ‰ Dosis máxima Sertralina 200 mgrs. /día

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¿RESISTENCIA? ‰ Dosis ‰ Adherencia ‰ Seguimiento del tratamiento ‰ Comorbilidad ‰ Factores asociados ‰ Fármacos ‰ Nº plasmáticos (TC: desi, imi, nortript.) ‰ Tipo subclínico de depresión

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RESPUESTA ANTIDEPRESIVA recuperación

remisión recaída

eutimia síntomas

recurrencia

respuesta

Síndrome depresivo

Fases del tratamiento problemas

2 meses

aguda Mal diagnóstico Intolrancia tto. Dosis inadecuada Rpta parcial No rpta.

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continuación roughening

mantención

ESTRATEGIAS FRENTE A DEPRESIÓN RESISTENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Potenciación Aumento de dosis Combinación Cambio Deprivación de sueño T.E.C.

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Y PARA TERMINAR…… ‰ ¿ Cómo se diagnóstica la depresión en grupos con otras discapacidades como discapacitados físicosy retardo mental? ‰ ¿ Es la misma depresión en Chiloé que en Atacama? (criterios regionales) ‰ ¿ Cómo se abordan las subpoblaciones como los índigenas, adolescentes o culturas suburbanas? ‰ ¿ Cómo detecto la población suceptible de viraje en pacientes que toman antidepresivo? (screening) ‰ ¿ Cómo abordo a los que trabajan y estudian en un modelo centrista de atención y orientado a la dueña de casa pobre? (garantía de acceso) Sociedad Chilena de Salud Mental

¿ Y QUE PASA CON EL ESTIGMA? ‰ Recibir un diagnóstico de depresión puede implicar tener o no una enfermedad. ‰ Palabras que estigmatizan a la depresión: ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Apagado Cara de guata Cara de poto Antisocial Inhibido El depre

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TRASTORNOS AFECTIVOS CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO I ‰ Paciente de 56 años, varón. Hace 2 meses presenta progresivamente un cuadro caracterizado por estado de ánimo triste, astenia, anorexia, pérdida de peso, abulia, desinterés, anhedonia, vivencias de incapacidad y minusvalía. Siente malestares inespecíficos en el tórax y cuello insoportables. No logra dormir bien, refiere despertar precoz, después de lo cual no logra conciliar el sueño. Su estado de ánimo mejora levemente en las tardes. ‰ Con respecto a la personalidad previa se describe como una persona seria, muy ordenado, meticuloso y perfeccionista. De pensamiento mas bien rígido que flexible, concreto, realista y temeroso. Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO CLÍNICO I ‰ Antecedente psiquiátrico de un episodio depresivo a los 31 años tras el fallecimiento de su padre. ‰ Antecedentes Familiares: episodios depresivos en la abuela materna y un suicidio consumado por parte de un tío. ‰ Exploración física: se descarta organicidad y se inicia tto. con antidepresivos tricíclicos, con lo cual el paciente se recupera totalmente en 8 semanas.

¿Qué tipo de depresión tiene el paciente? Sociedad Chilena de Salud Mental

‰ Clasificación Clásica: ‰ Depresión Endógena

‰ Según DSM IV: ‰ Depresión Mayor

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CASO CLÍNICO II Paciente de 31 años, casada, tres hijos, acude con su marido a la consulta, porque desde hace un mes se encuentra asténica e hipersomne durante el día. Asimismo, refiere cefaleas difusas e ingesta excesiva de carbohidatos. No tiene problemas para dormir. Tiene sentimientos de minusvalía y de culpa por no poder atender adecuadamente a su marido e hijos.

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CASO CLÍNICO II ‰ Entre los antecedentes destaca que durante los últimos 3 años la paciente ha tenido episodios similares coincidiendo con el inicio de la primavera. ‰ Hay meses en que se encuentra extraordinariamente activa, alegre, segura y capaz de realizar todas las cosas de la casa, haciendo varias cosas a la vez. ‰ Estos episodios no guardan relación con acontecimientos externos. ‰ La personalidad corresponde a una persona activa, jovial, muy responsable, pero con tendencia a las fluctuaciones del estado de ánimo

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CASO CLÍNICO III Paciente 20 años, soltera y de nivel sociocultural medio, acude espontáneamente a una consulta ambulatoria porque desde los 17 años ha presentado un estado de ánimo crónicamente triste o “desanimado”. Se encuentra desmoralizada y en extremo cansada. Refiere cambios en el apetito variables. No tiene alteraciones con respecto al sueño. Este estado de ánimo ha estado presente la mayoría de los días durante estos últimos 3 años. Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO CLÍNICO III ‰Sin antecedentes familiares de depresión ‰Se describe como una persona insegura, que le cuesta mucho tomar decisiones , de baja autoestima y pesimista.

¿ Diagnóstico? Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO CLÍNICO IV Paciente de 46 años, casado. Desde hace mes y medio presenta un cuadro de inquietud psicomotriz, verborrea, fuga de ideas, temple expansivo y eufórico, aunque con crisis de irritabilidad, que han llegado francamente a la agresividad cuando se le contradice. Su libido esta aumentada y reconoce haber sido infiel a su esposa con muchas mujeres. Se siente muy importante gasta desmesuradamente en cosas innecesarias y dice que está llamado a realizar una gran empresa a nivel mundial. Durante este tiempo ha aumentado considerablemente su consumo de alcohol. Duerme alrededor de 3 h diarias. Hay días en los que no duerme y continúa con el mismo vigor realizando sus actividades Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO CLÍNICO IV ‰ Desde los 32 años ha presentado episodios similares en 6 ocasiones, que duran no más de 3 meses y se siguen de otros períodos de aprox. 2 meses depresivos. ‰ No existe evento desencadenante de estos episodios. ‰ Hasta el momento nunca ha recibido tto. ‰ La personalidad del paciente una vez que remiten los síntomas, puede considerarse extrovertida, activa, soñadora y con buen contacto social.

¿ Diagnóstico? Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO V ‰ Dueña de casa, 28 años, 2 hijos de 2 y 4 años de edad ‰ Consulta porque desde hace unas semanas se siente “muy cansada e incapaz de trabajar” ‰ Incluso cuando sus hijos pasan un fin de semana largo fuera de la casa con la abuela, no puede dormir, pese a su gran cansancio, y se siente “decaida y preocupada” ‰ Llora sin motivo y tiene intensos síntomas angustiosos “como si todo fuera a terminar” ‰ Le cuesta realizar sus actividades habituales, dejando la casa algo descuidada: “ya casi no puedo hacer las cosas de la casa y los niños me agotan” Sociedad Chilena de Salud Mental

‰ A veces, Por la noche mejora un poco el ánimo y tiene “un poco más de esperanza de curarse” ‰ Según relata marido, previo al episodio actual paciente era una buena madre, equilibrada y de buen humor y la relación matrimonial era buena ‰ Estado actual se había desarrollado sin causa aparente durante las últimas semanas

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¿DIAGNÓSTICO PROBABLE?

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EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

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PERO … ‰ Recibió tratamiento ambulatorio mejorando claramente los síntomas depresivos, quedando eso si, algo lábil ‰ 4 semanas luego de la primera consulta, presentó durante la noche un episodio de agitación psicomotora de matiz angustioso ‰ Habló de señales luminosas que se reflejaban en la habitación. En la casa en construcción que había en frente, dijo que habían instalado una máquina para espiarlos ‰ Declaró en voz baja a su marido que “anduviese con cuidado” , porque los dos eran “sospechosos de ser espías” y querían matarlos por traición ‰ Desde hace unos días los obreros de la casa de el frente “se hacía signos y silbaban” cuando ella salía a comprar.

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‰ Estaba convencida de que mediante telepatía la querían convertir en marioneta para obligarla a traicionar a su marido ‰ Cuando este trató de calmarla, empezó a golpearlo inesperadamente con los puños, entrando luego a un estado de desesperación por “haber llegado hasta tal extremo” ‰ Después de calmarse un poco, trató de convencerle, con buenas palabras, de la conveniencia de suicidarse con ella y los niños. “ya no hay escapatoria, estamos perdidos” Sociedad Chilena de Salud Mental

¿DIAGNÓSTICO PROBABLE?

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ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

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‰¡ Evolución del Cuadro Clínico ! ‰ Síndrome Depresivo

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CASO VI ‰ Paciente de 64 años, soltera empleada doméstica ‰ Sin antecedentes de patología psiquiátrica, comenzó a llamar la atención por baja en el estado de ánimo y cierta apatía ‰ Comunicó a sus empleadores que “ya no se sentía capacitada para su trabajo” y que a menudo se encontraba “tan triste que prefiriría no seguir viviendo” ‰ Señala que últimamente se “olvidaba de todo” y que le costaba mucho hacer cosas que anteriormente hacía con facilidad. Sociedad Chilena de Salud Mental

‰ Cuando le preguntaron por las razones de su estado de ánimo dijo ”hay cosas que no tienen arreglo” ‰ Para aliviarla de su estado de ánimo empleadores se contactan con familiares de paciente y se proyecta enviarla de vacaciones a su ciudad ‰ Durante descanso de fin de semana siguiente, paciente vuelve en la madrugada llorando y con la ropa sucia y mojada. Señala que intentó suicidarse arrojándose a un canal porque ya “no podía más” ‰ Consulta

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¿DIAGNÓSTICO PROBABLE?

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PERO… ‰ Llama la atención a tratante síntoma relatado de que se olvidaba de todo y que cometía muchas equivocaciones en su trabajo que antes realizaba con facilidad ‰ Al interrogatorio aparecen antecedente (no relatados espontáneamente) de alteraciones importantes de la memoria a corto plazo, dificultad para encontrar las “palabras adecuadas” y trastornos de la formación de conceptos abstractos. Sociedad Chilena de Salud Mental

¿DIAGNÓSTICO PROBABLE?

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‰Demencia Senil ‰Enfermedad de Alzheimer ‰SIEMPRE DESCARTAR CAUSA ORGÁNICA ! Sociedad Chilena de Salud Mental

CASO VII ‰ Profesora de música, 35 años ‰ Consulta enviada por una amiga para preguntar si no tendría que tomar ella también antidepresivos para “librarse de su depresión” ‰ Hace 7 años había sido tratada con ISRS durante varios meses sin ningún efecto aparte de molestias gastrointestinales que motivaron la suspensión del tratamiento ‰ También había consultado a psicoterapeuta después de la segunda consulta ya no fue más. Sociedad Chilena de Salud Mental

pero

‰ Paciente relató que no conocía “la verdadera alegría”, ni si quiera “un equilibrio emocional” desde hace mucho tiempo. ‰ No recordaba haber sido distinta alguna vez: “pesimista de nacimiento” ‰ En su vida cotidiana sólo veía dificultades y aspectos sombríos siempre estaba “preparada para lo peor” ‰ Paciente mantenía su trabajo porque “al menos le permitía no encontrar la vida tan absurda” ‰ Menciona el hecho de que algunas personas confiaban plenamente en ella y acudían a ella con toda clase de preocupaciones, porque se sentían comprendidas. Sociedad Chilena de Salud Mental

¿ DEPRESIÓN ?

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¿? ‰ Animo depresivo ‰ Incapacidad de realizar sus actividades ‰ Perdida o ganancia de peso ‰ Trast. del sueño ‰ Alteraciones psicomotoras ‰ Perdida de energía ‰ Ideas de inutilidad, culpa o autorreproche ‰ Ideación suicida ‰ Malestar clínicamente significativo, deterioro social o laboral Sociedad Chilena de Salud Mental

‰Trastorno distímico ‰Trastorno de personalidad

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CASO VIII ‰ Comerciante, 44 años ‰ Consulta acompañado de su esposa, de aspecto preocupado ‰ Dice que quiere que “examinen a su esposa” porque “no está bien de la cabeza” y está perjudicando el desarrollo de sus negocios que debieran, en 2 años, producir ingresos netos de 10.000.000, o mejor dicho, de 20.000.000 y que de seguir al crecimiento actual, de hasta 50.000.000 de pesos mensuales. ‰ Su esposa lo estaba “molestando” diciendo que él estaba muy nervioso, cuando en realidad era ella la que no era capaz de seguir sus ideas y que si eso no se podía solucionar, tendría que separarse. Sociedad Chilena de Salud Mental

PERO… ‰Ya había emprendido gestiones para la compra de un fundo en las cercanías de un lago muy bonito “completamente amoblado y con una pista de aterrizaje de helicoptero” ‰Cuando el paciente percibía dudas o ironía en su interlocutor, se alteraba y tendía a ponerse agresivo Sociedad Chilena de Salud Mental

¿ Episodio maniaco ?

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‰Las ideas de grandeza se caracterizaban por lo monótono, sin gracia y por lo poco contagioso, muy pobres en su contenido ‰Relataba un aumento monótono de las cifras de sus ingresos ‰Perseverante en sus contenidos

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‰ Signos de organicidad ¿?

‰ TAC cerebro

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Diagnóstico: Tu lóbulo frontal

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RESUMIENDO… ‰ Sindrome depresivo ‰ Depresión primaria vs secundaria ‰ Depresión endógena vs reactiva ‰ Orgánico / psicógeno /endógeno ‰ Comorbilidad

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¿ Preguntas ?

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Gracias

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