Urol.colom. Vol. XVIII, No. 3: pp 53-62, 2009
CONSTRUCCIÓN DE LA VIA URINARIA EN EL TRANSPLANTE RENAL JESÚS ALFONSO GUZMÁN CHARRY Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina Servicios de Urología y de Transplante Renal. Hospital de San José
[email protected]
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo Nivel de evidencia: III “AUTOR DECLARA QUE NO TIENE CONFLICTO DE INTERESES”
RESUMEN Objetivo: Describir e Informar la experiencia con la ureteroneocistostomía con túnel transmural y submucoso antirreflujo como implante ureteral en la construcción de la vía urinaria del transplante renal, sus complicaciones y el resultado obtenido.Materiales y métodos: Estudio serie de casos Entre septiembre 1978 y
agosto 2009 en 277 transplantes renales practicados
en dos instituciones, Hospital de San José (1996-2009) 214 y Hospital Militar Central (1978-1995) 63, se construyó la vía urinaria utilizando la técnica de ureteroneocistostomía con túnel
transmural y submucoso antirreflujo. El
diagnóstico de las complicaciones urológicas de hizo por la manifestación clínica de oliguria o anuria y la elevación de la creatinina (descartándose el rechazo agudo) y la extravasación urinaria. Luego se comprobaron
por
medio de imágenes: el ultrasonido, la cistografía miccional, la pielografía retrógrada o anterógrada (por nefrostomía percutánea), la TAC y la gamagrafía renal (MAC3). En algunos pacientes se practicó biopsia renal del injerto para descartar rechazo o necrosis tubular aguda (NTA). Resultados: nueve pacientes presentaron complicación urológica, seis extravasación urinaria por ruptura ureteral (cinco debido a isquemia y otro por expulsión de cálculo urinario) en el inmediato postoperatorio para un porcentaje del 2.16 % y dos obstrucción total, tardíamente (por fibrosis) para un porcentaje del 0.72 % y un paciente obstrucción temporal que se resolvió sola con la con nefrostomía para un porcentaje del 0.36 %. El porcentaje de complicación
Guzmán, J. A.
urológica mayor fue del 3.24 % bajo de acuerdo con el informado en la literatura médica. No hubo mortalidad secundaria a la cirugía reconstructiva urológica.Conclusiones: Recomendar la construcción de la vía urinaria mediante la ureteroneocistostomía antireflujo con la técnica descrita. Enfatizar la necesidad de una my buena conservación de la vasculatura arterial del uréter en el rescate para minimizar las complicaciones urológicas mayores como la extravasación y la obstrucción urinaria ya que la insuficiencia vascular ureteral se considera la causa fundamental de la necrosis ureteral. Realizar el Tc-99m MAC3, la nefrostomía percutánea, un agresivo, oportuno y adecuado manejo de las complicaciones urológicas en la reconstrucción urinaria con la técnica adecuada para la patología encontrada. Palabras clave: transplante renal, vía urinaria, ureteroneocistostomía, nefrostomía percutánea URINARY TRACT CONSTRUCTION IN RENAL TRASPLANTATION Abstract Objective: To
describe
and
inform
the
experience
with
the
ureteroneocystosmy with antireflux, trasmural and submucosal tunnel as ureteral implant in the construction of the urinary tract in renal transplantation, its complications and the results. Methods: Case series. Between september 1978 and august 2009 in 277 renal transplants done in two institutions, Hospital de San José (1996-2009) 214 y Hospital Militar Central (1978-1995) 63, the urinary tract was construct with the ureteroneocystosmy with antireflux, trasmural and submucosal tunnel. The diagnosis of the urinary complications was done by the clinical presentations as oliguria or anuria and the creatinine elevation (ruling out acute rejection) and the urinary extravasations. Then to prove the diagnosis the ultrasound, the voiding cystography, the retrograde pyelography or anterograde (percutaneos nephrostomy), TAC and renal gammagraphy (MAC3) were done. Some patients underwent renal biopsy to rule out acute rejection or NTA.
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal …
Results: Nine patients had urological complications, six urinary extravasations because ureteral rupture (five for ischemia and the other after expelling urinary calculi) in the early postoperative time (2.16 %) and two total obstruction, late, because fibrosis (0.72%) and in one patient temporal obstruction, managed with nephrostomy (0.36%). The mayor urological complication rate was 3.24 % lower than the reported in the medical literature. No mortality was found secondary to the reconstructive surgery. Conclusions: To recommend the construction of the urinary tract with the antireflux ureteroneocystosmy. To emphasis about the preservation of the ureteral vascular supply during the renal recovery, because the vascular damage of the ureter, is the main cause of the ureteral necrosis. The Tc-99m MAC3, the percutaneous nehrostomy and an aggressive, timely and fit management of the urological complications are recommended. Key words: renal transplant, urinary tract, ureteroneocystosmy, percutáneous nephrostomy
INTRODUCCIÓN
como lograr acortar los tiempos de
El objetivo de la construcción de la vía urinaria en el transplante renal es
practicar
una
anastomosis
hermética y no obstructiva, con una técnica perfecta y utilizar un uréter sano
y
no
isquémico.
Las
complicaciones
urológicas
se
presentan y
la vida del paciente, pero
han
disminuido al mejorar la protección de la vascularización ureteral, al un
Las
complicaciones urológicas en el transplante renal se han informado históricamente hasta en el 30 %, con pérdida del injerto entre el 10% y el
15% y con una mortalidad
asociada del 68 %.2
ponen en peligro la
función del riñón transplantado y
utilizar
isquemia caliente y fría.1
uréter
corto,
al
preservar la grasa periureteral así
El reconocimiento de los factores que
predisponen
complicaciones
a
urológicas
las ha
permitido disminuirlas hasta en un 10 % como es informado en la mayoría
de
los
centros
de
Guzmán, J. A.
transplante renal. Se presentan como extravasación urinaria, la cual
ocurre
como más
tempranamente,
o
obstrucción, la cual ocurre tardíamente.
Juntas
son
responsables del 95 % de las complicaciones urológicas y de este porcentaje la extravasación está entre el 1.8 y el 3 % y la obstrucción del 1 al 10 %.
La complicación
urológica se acompaña de sepsis, sin embargo es posible lograr una reconstrucción
urinaria
satisfactoria a pesar de un tracto urinario infectado. Para
tratar
frecuencia
de de
disminuir
la
complicaciones
urológicas en la población que requiere
trasplante
renal
se
describe e Informa la experiencia con la ureteroneocistostomía con túnel
transmural
y
submucoso
antireflujo como implante ureteral en la construcción de la vía urinaria del
transplante
complicaciones obtenido.
y
renal, el
sus
resultado
MATERIALES
Y
MÉTODOS Diseño: Serie de casos,
definido
caso como paciente que entra a la lista de espera de transplante y en una junta médica se autoriza el transplante renal. En
277
transplantes
renales
practicados en dos instituciones, Hospital de San José (1996-2009) 214 y Hospital Militar Central (1978-1995) 63, en las cuales los urólogos participan activamente en el grupo de transplantes. Técnica quirúrgica: Se construyó la vía
urinaria
utilizando
ureteroneocistostomía submucoso
la
con
túnel
antireflujo
y
construcción del neorificio ureteral anatómicamente en el trígono a un centímetro por encima del orificio ureteral nativo ipsilateral. A través de cistotomía (se impulsa la sonda uretral hacia el fondo de la vejiga para poder palpar el globo y tener la seguridad de la cistotomía) se identifica el trígono y los orificios ureterales. Se desarrolla el túnel submucoso de 2.5 cms, se perfora el
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal …
detrusor, se verifica que sea amplio
hermética se practica con una única
y se introduce el uréter en la
sutura continua de 2-0 cromado en
cavidad vesical a través del túnel
dos
submucoso. Al entrar el uréter
profundo aproximando la mucosa
extravesicalmente al detrusor y
y la capa muscular y otro la
después de evaluar la longitud
seroserosa.
ureteral adecuada de la pelvis a la
transplantes no se dejó drenaje con
vejiga (no corta, no redundante) se
dren o hemovac, pues se controló
fija el uréter al detrusor con un
cualquier
punto de cromado 4-0 de la serosa
disección vascular se ligaron los
del uréter a la serosa vesical sin
linfáticos para evitar el linfocele.
producir obstrucción. Luego el
Se requiere dejar catéter vesical de
uréter intravesical se fija (anclaje)
calibre 20 F, el cual se retira a los
con un punto de vicryl 4-0 de la
cinco días.del postoperatorio, pero
serosa
en algunos se retiró mas tarde de
del
trigonal.
ureter
El
al
uréter
redundante
se
músculo
intravesical corta.
planos:
uno
En
perforante
los
sangrado
últimos
y
en
la
acuerdo con la evolución clínica.
A
continuación se espatula el uréter por la parte no vascularizada en
El
una longitud de 10 mm y se forma
complicaciones urológicas mayores
el neorificio ureteral colocando los
de hizo por la manifestación clínica
puntos
de
de oliguria o anuria y la elevación
para
de la creatinina (descartándose el
anastomosar la pared ureteral a la
rechazo agudo) y la extravasación
mucosa vesical. Si no se obtuvo
urinaria. Luego se comprobaron
flujo
se
por medio de imágenes iniciando
ureteral con
con el ultrasonido y luego la
que
cromado
4-0
urinario
se
necesiten
separados
por
practicó calibración sonda
de
Nelaton
oliguria
6
F
para
diagnóstico
gamagrafía
renal
de
(MAC3).
las
La
descartar obstrucción. En ningún
presencia
paciente se utilizó el catéter de
dilatación pielocalicial se considera
autoretención. La cistorrafía fue
como un hallazgo normal en un
de
una
moderada
Guzmán, J. A.
riñón recientemente transplantado.
RESULTADOS
La cistografía descartó la presencia de una fístula vesical. La
pielografía
anterógrada
retrógrada
(por
o
En
277
pacientes,
165
fueron
nefrostomía
hombres, 92 mujeres y 20 niños. El
percutánea) y la TAC se utilizaron
transplante renal fue cadavérico en
cuando se consideraron necesarias.
255 pacientes y en 22 recibieron
En algunos pacientes se practicó
riñón de donante vivo relacionado
biopsia
no
del
descartar
injerto
renal
rechazo
o
para
idéntico
(Tabla
1).
necrosis
tubular aguda. Tabla 1. Características de los pacientes trasplantados Características
HMC*1978-1995
HSJ** 1995–2008
Total
n= 63
n=214
n=277
Cadavéricos
62
193
255
Donante vivo relacionado
1
21
22
Hombres
48
117
165
Mujeres
11
81
92
4 (3:1)
16 (7:9)
20
no idéntico
Niños (Niños:Niñas)
*Hospital Militar Central **Hospital San José
Nueve
pacientes
presentaron
postoperatorio y dos obstrucción
complicación urológica mayor (se
total,
excluyó la infección urinaria) así;
para un porcentaje del 0.72 % y un
seis
paciente obstrucción temporal que
extravasación
urinaria
por
tardíamente (por fibrosis)
ruptura ureteral (cinco debido a
se resolvió solo con la
isquemia y otro por expulsión de
nefrostomía para un porcentaje del
cálculo urinario) para un porcentaje
0.36 %. Seis hombres
del
mujeres. Siete recibieron el riñón de
2.16%
en
el
inmediato
con
y tres
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal …
donante
cadavérico
donante
vivo
y
dos
de
3.24 % de todos los pacientes del
relacionado
no
estudio (n= 277). En la grafica 1. Se
idéntico. En total el porcentaje de
describe
complicación
complicaciones
urológica
fue
del
la
frecuencia
de
las
Gráfica 1 Frecuencia de Complicaciones.
El manejo de las complicaciones
transplantado.
varió desde cateterismo vesical la
inmunosupresora
Intubación ureteral y la ureterolisis
con la idea de favorecer la vida del
cada uno en un paciente. La
receptor mucho más
ureteroureterostomía en cinco y la
funcionabilidad
pieloureterostomía
transplantado. Un paciente con
en
dos.
En
La
medicación se administró que la
del
cinco de los nueve se practicó la
función
nefrostomía
percutánea.
transplantado y con la vía urinaria
reconstrucción
de la vía urinaria
La
normal
riñón
reconstruida
del
riñón
adecuadamente
se logró en todos los casos. No
falleció en sepsis por enfermedad
hubo mortalidad secundaria a la
respiratoria
cirugía
urológica.
pulmonar
ningún
(Tabla 2.)
Por
reconstructiva
infección
urinaria
paciente falleció o perdió el riñón
secundaria en
a
TBC
inmunosupresión
Guzmán, J. A.
Tabla 2. Pacientes con transplante renal y complicación urológica Informe de pacientes Caso
1
Sexo
M
Edad
38
Tipo
Cadavérico
Complicación
Tratamiento
Estado actual
•
Intubación ureteral
•
Pieloureterostomía
•
Ligadura
uréter
nativo
sin
nefrectomía
Extravasación
Injerto funcionante
•
Pieloureteroplastia
•
Lavado cavidad abdominal
•
Ureterolisis
•
Ureteroureterostomía
•
Términolateral
•
Ligadura
Necrosis tubular
•
Drenaje percutáneo
Expulsión de cálculos
•
Drenaje abierto
Hematoma perirenal
•
Nefrostomía percutánea
Colección purulenta
•
Ureteroureterostomía
•
Ligadura
Vivo 2
F
18
relacionado Obstrucción
Injerto funcionante
-No idéntico
3
M
53
Cadavérico
Obstrucción
uréter
nativo
sin
Injerto funcionante
nefrectomía
4
F
47
Cadavérico
Extravasación
Vivo 5
M
35
relacionado Extravasación -No idéntico
uréter
nativo
Injerto funcionante sin
nefrectomía •
Nefrostomía percutánea.
•
Ureteroureterostomía
•
Ligadura
uréter
nativo
sin
Injerto funcionante
nefrectomía •
Nefrostomía percutánea.
•
Pieloureterostomía
•
Ligadura
•
Muerte TBC pulmonar
6
M
68
Cadavérico
Extravasación
7
M
43
Cadavérico
Extravasación
•
Cateterismo vesical
Injerto funcionante
8
F
48
Cadavérico
Obstrucción
•
Nefrostomía percutánea.
Injerto funcionante
uréter
nativo
sin •
funcionante
nefrectomía
9
M
64
Cadavérico
Extravasación
•
Nefrostomía percutánea x 2
•
Ureteroureterostomía
•
Ligadura nefrectomía
Injerto
uréter
nativo
sin
Injerto funcionante
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal …
Discusión
cirugía de banco no se debe manipular demasiado el uréter del
Al extraer los órganos sólidos para transplante se debe minimizar el tiempo y lograr así disminuir al máximo la isquemia. Los riñones y los uréteres se deben examinar y valorar
en
su
aspecto,
las
anomalías, su número, el tamaño y su longitud. Se debe respetar muy cuidadosamente
la
circulación
arterial proximal del uréter para evitar lesionar el “triángulo de oro” entre el hilio renal, los grandes vasos y la vascularización del polo inferior. Los riñones son extraídos del
cadáver
prefunden,
en
luego
nuevamente,
se
bloque, se
se
examinan
separan,
se
congelan antes de empaquetarlos y se transportan al lugar asignado para el transplante de acuerdo con la compatibilidad en la lista de
donante para así
circulación arterial. Normalmente in vivo la circulación ureteral proviene de la arteria renal, de la aorta, de arterias lumbares, de la arteria iliaca interna, ramas de las arterias vesicales superior e inferior y de la arteria espermática. Cuando existe la arteria polar inferior irriga la parte proximal del uréter. Se describen dos modelos vasculares ureterales que lo atraviesan en toda su longitud: el longitudinal (76 %) y
el
plexiforme
(24
%)
La
circulación arterial en el uréter donante solo proviene de la arteria renal.
La
excesiva
disección
ureteral daña la circulación y se produce
necrosis
después
del
transplante. Se debe dejar la grasa y los vasos periureterales aunque los vasos
espera.
conservar su
gonadales
pueden
ser
ligados. Cuando hay duplicación Los riñones obtenidos de donante vivo,
los
cuales
previamente
ya
han
evaluados
sido con
imágenes antes de la nefrectomía se vuelven
a
cuidadosamente.
examinar Luego
en
la
ureteral
es
importante
no
separarlos y disecarlos con la vaina adventicia en bloque para proteger la
vascularización
riñones comunes,
en si
común.
herradura, su
Los poco
función
es
Guzmán, J. A.
aceptable, se pueden separar en el
inmunológicos, que de los no
istmo
transplantarlos
inmunológicos. La administración
exitosamente. La preparación del
de altas dosis de corticosteroides
riñón del donante vivo se lleva e
favorece
efecto durante la nefrectomía 3
complicaciones urológicas (Tabla
y
el
desarrollo
de
las
3). Se espera que con el empleo de La supervivencia del injerto renal
nuevos agentes inmunosupresores
depende
se disminuyan.
más
de
los
factores
Tabla 3 Complicaciones Urológicas. Factores de riesgo: Cuatro categorías 1. Relacionada con el donante
2. Relacionada con el recipiente
•
Edad avanzada
•
Comorbilidades
•
HLA mismatch se asocia con rechazo agudo y crónico
•
Incidencia aumentada por cambio en la norma de escogencia del receptor
• 3 Manejo médico
Inmunosupresión favorece las complicaciones y aumenta la incidencia de malignidad
•
4 Técnica quirúrgica
La
evaluación
urogenital
pre
Tiene el mayor impacto
complicaciones,
antecedente
de
transplante comprendió una muy
transplante renal previo y la razón
buena
de
historia
clínica
especialmente
en
enfermedad
primaria
insuficiencia
renal
pérdida,
número
de
con
episodios de rechazo, antecedente
renal,
médicos, alérgicos, quirúrgicos y
terminal
uso de medicamentos. Se descartó
secundaria a patología urológica,
hematuria, infección urinaria, y/o
tipo
genital.
de
relación
su
diálisis
y
sus
El
examen
físico
fué
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal …
completo para descartar lesiones en
derivación supravesical. Se debe
los riñones nativos (enfermedad
buscar la malignidad urológica en
quística, neoplasias, enfermedad
los pacientes mayores en diálisis. El
obstructiva, reflujo vesicoureteral,
antecedente de neoplasia maligna
litiasis),
intraescrotales,
no contraindica el transplante. El
valoración prostática y en la mujer
cáncer de próstata y el de riñón se
examen genital. Se solicitó parcial
pueden encontrar incidentalmente
de orina y urocultivo y en los
en su estadío inicial y su impacto
hombres mayores de 40 años PSA y
de la sobrevida a diez o más años
tacto rectal. Se requiere: ecografía
no es considerable y no se requiere
abdominal,
período de observación antes del
lesiones
uretrocistografía
de
rutina y uretrocistoscopia en los
transplante.
receptores con hematuria macro o microscópica, infección urinaria,
Las
anormalidades del tracto urinario o
anastomosis
con sintomatología del síndrome
inicial o para reconstruir la vía
obstructivo bajo. La urodinamia es
urinaria
indispensable si existe historia de
son:
alteración neurógena vesical. El
diferentes
modalidades
para
alterada
1. La
el
de
implante
postransplante
ureteroneocistostomía
loopograma y la looposcopia si
con implante simple de un
existe
uréter, en bloque si es doble
derivación
urinaria.
Es
importante estudiar los riñones
uréter
nativos y el tracto urinario antes
separado
del transplante renal para corregir
intubación de acuerdo con la
los
producción de orina y el
problemas
estructurales
o
o
con
implante
con
sin
funcionales que puedan afectar la
criterio
supervivencia del paciente o del
ureteroneocistostomía
transplante.
puede
anormal transplante
El no ya
tracto
urinario
contraindica que
se
el pude
reconstruir la vejiga o practicar la
del
o
urólogo.
ser
simple antireflujo
La
transvesical con
técnica o
técnica
antireflujo extravesical.
Guzmán, J. A.
2.
La
ureteroureterostomía
5. En la pielovesicostomía la
entre el uréter nativo y el
pelvis de riñón donante se
uréter del riñón donante ya
sutura a la vejiga receptora.
sea
términoterminal
o
6. En la cálicoureterostomía se
Con
anastomosa el uréter nativo
ligadura del uréter nativo
proximal a un cáliz accesible
con o sin nefrectomía del
quirúrgicamente.
términolateral.
riñón nativo. El uréter del
7. También
se
puede
riñón donante no debe ser
anastomosar
muy disecado ni isquémico.
cáliz
Requiere
calicovesicostomía.
intubación
con
8. Se
catéter de auto retención.4
la
inferior practica
vejiga
al
sea
la
también
la
o
anastomosis ureteral a una
3. La pieloureterostomía entre la pelvis del riñón donante y
derivación
el
ileal) o a la cistoplastia de
uréter
nativo
del
urinaria
aumento,
receptor.5
con
(asa
catéter de
auto retención.
4. La pielopielostomía entre pelvis del riñón donante y la
9. Reemplazo
ureteral
pelvis del riñón nativo, la
apéndice7, 8.
con
10. Derivación sintética.
cual se puede cerrar y ligar practicarse
Las técnicas empleadas para la
nefrectomía cuando el riñón
corrección de las anormalidades
es patológico, Teniendo el
del tracto urinario nativo y el
riñón
empleo del catéter de autoretención
el
uréter
o
en
el
campo
quirúrgico no vale la pena
y
dejar el riñón nativo con la
percutáneo del tracto urinario ha
posibilidad aunque remota
reducido la cirugía abierta hasta en
de desarrollar
1
cáncer. 6,
infección o
el
%
acceso
en
el
complicaciones nefrostomía
endourológico
manejo
y
de
las
urológicas.
La
percutánea
permite
descomprimir al riñón, preservar la
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal …
función renal, prevenir la infección
reduce
y practicar pielografía directa para
complicación
evaluar el lugar de la ruptura o de
transplantado.
la obstrucción y permite el drenaje
La corrección quirúrgica inmediata
del urinoma por punción. 9 Además
de la complicación urológica es
a través de ella se puede intentar,
imperativa y las técnicas usadas
en
la
son altamente especializadas y se
de
deben individualizar de acuerdo
autoretención en la ruptura parcial,
con la situación de cada paciente
con un éxito del 60 % o realizar la
con la idea de salvar al paciente y
dilatación endoluminal (con balón
al riñón funcionante cuando es
o
la
factible.11 El paciente transplantado
estrechez ureteral. 10 El tratamiento
tiene cicatrización retardada de
endourológico comprende la vía
acuerdo
anterógrada y la retrógrada. Si la
inmunosupresión
ruptura es pequeña este manejo es
intervención
curativo.
técnicas
endourológica o abierta reduce la
invasivas
morbilidad, evita la sepsis, el riesgo
constituyen la primera opción y si
de perder el injerto y disminuye
son exitosas se logra evitar una
las dificultades técnicas producidas
compleja reoperación abierta. Al
por la formación de fibrosis en el
menos si la fístula no desaparece y
área del implante ureterovesical.
el
Algunos
pacientes
colocación
seleccionados, del
catéter
endoureterotomía)
Las
mínimamente
de
débito urinario aumenta la
situación
médica
del
paciente
la
gravedad en
con
de
un
el
riñón
tipo
empleada. temprana
pacientes
reoperación
después
la
de La sea
requieren de
la
mejora antes de proceder a la
reparación primaria.
intervención quirúrgica abierta. La
La
nefrostomía percutánea y temporal
antireflujo
al controlar el drenaje urinario
pacientes tiene como ventaja la
preteje al riñón, estabiliza la sepsis
localización del implante ureteral
y la fístula, delimita el tejido
en
necrótico
anatómicamente posible, lo cual
y
secundariamente
ureteroneocistostomía
el
practicada
área
trigonal
en
lo
estos
mas
Guzmán, J. A.
facilita
cualquier
diagnóstica
manipulación
e
la
infección.
Sin
embargo
los
instrumental
hallazgos en los pacientes con
posterior (pielografía retrógrada o
reflujo vesicoureteral en el riñón
ureteroscopia) en caso necesario y
trasplantado
no se requiere intubación con
significativamente
catéter de auto retención, lo cual
supervivencia
elimina el costo del catéter y el del
comparación con los sin reflujo lo
procedimiento
de
que indica que el reflujo es un
posteriormente,
a
su
de
una
del
peor
injerto
en
la
factor de pobre pronóstico pues
incomodidad y sufrimiento del
deteriora la función renal a largo
paciente. La intubación ureteral
plazo. La prevención del reflujo
tiene
debe ser una meta en el transplante
como
mas
retiro
demuestran
potenciales complicaciones infección,
incrustación,
renal y justifica la implantación
perforación ureteral y migración.12
ureteral antireflujo. 14, 15
Solamente se recomienda en el
En los doce pacientes recipientes a
manejo
quienes
de
las
complicaciones
en
el
ureterales post transplante. Existe
pretransplantre
controversia acerca de significado
reflujo
clínico
corregirlo, se practicó la ligadura
del
RVU
en
el
riñón
intravesical
largas
refluyente
mencionan
la
demostró
vesicoureteral,
transplantado pues las series mas solo
se
estudio
del sin
uréter
el
para
nativo
nefrectomía
y
obstrucción y la ruptura ureteral
simultáneamente con el implante
como las principales y mayores
ureteral del transplante renal. En
complicaciones
13.
Es
una
ocho la ligadura fue bilateral por
convicción urológica general que la
presentar
orina infectada en la vejiga o el
bilateral y en cuatro unilateral. A
reflujo de alta presión son dañinos
ninguno de estos se les practicó
para el implante. Algunos estudios
nefrectomía simultánea ni tardía
asocian la infección con el reflujo
pues
aunque otros demuestran que el
manifestación clínica que la hiciera
reflujo no necesariamente favorece
indispensable.16
no
reflujo
vesicoureteral
presentaron
ninguna
Construcción de la vía urinaria en el transplante renal …
otros centros y se lograron gracias La
ureteroneocistostomía
a: 1) una cuidadosa evaluación
antireflujo tiene como desventaja la
urológica el donante y del receptor
cistotomía, pero en esta serie no se
y
encontró fístula vesical pues la
adecuada
vejiga se cerró herméticamente. En
nefrectomía del donante, así como
buen porcentaje de pacientes no se
en la ureteroneocistostomía. De
dejó dren o hemovac pues se
acuerdo
controló
satisfactorios se puede:
adecuadamente
sangrado y
la
ligadura
el de los
2)
una
técnica
en
el
con
quirúrgica
rescate
los
y
la
resultados
Recomendar la construcción de la
linfáticos para evitar el linfocele. La
vía
sonda uretral se retira usualmente
ureteroneocistostomía
al 5o día post operatorio o al tiempo
con la técnica descrita.
necesario
Enfatizar la necesidad de una my
de
acuerdo
con
la
urinaria
mediante
la
antireflujo
evolución del paciente. Aunque
buena
hay
vasculatura arterial del riñón y del
colonización
profilaxis
bacteriana
antibiótica
la del
conservación
uréter
para
de
minimizar
la
las
transplante ha impedido infección
complicaciones urológicas mayores
urinaria significativa. El agresivo,
como
oportuno y adecuado manejo
de
obstrucción urinaria ya que la
las complicaciones es mandatario.17
insuficiencia vascular ureteral se
El
considera la causa fundamental de
manejo
percutáneo
con
la
la
extravasación
y
la
nefrostomía temporal y la cirugía
la necrosis ureteral.
reconstructora de la vía urinaria
Recomendar:
logró
ultrasonido, el doppler a color y la
salvar
los
riñones
transplantados funcionantes.
Primero,
el
gamagrafía renal, preferiblemente el Tc-99m MAC3 y el Tc-99m
CONCLUSIONES
DTPA
como
estudios
iniciales
cuando se sospecha complicación Los resultados favorables fueron menores que la tasa informada en
urológica
y
luego
los
procedimientos requeridos como la
Guzmán, J. A.
cistouretrografía
miccional,
cistouretroscopia,
la
la
pielografía
retrógrada o anterógrada (a través de
Renal Transplantation 1997; 269-288. 2. Ghasemian SM, Guleria AS,
la nefrostomía percutánea).
Khawand NY, Light JA.
Segundo la nefrostomía percutánea
Diagnosis and management
y la reconstrucción urinaria con la
of
técnica adecuada para la patología
complications
encontrada. Tercero un agresivo,
transplantation.
oportuno y adecuado manejo
Transplant 10 (2):218, 1996.
de
las complicaciones urológicas. Una vez
que
se
producen
complicaciones
urológicas
diagnóstico
el
y
estas el
the
urologic of
renal Clin
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Estimular
a
los
urólogos
participar
activamente
en
a los
4. Guzmán
JA.
Ureteroureterostomía
y
grupos de transplante renal, en la
pieloureterostomía
en
evaluación
transplante
En
pretransplante,
el
rescate y preparación del implante
renal.
publicación.
en el donante y en el receptor y en
5. Guzmán JA, Ordóñez JD.,
la construcción de la vía urinaria y
Torres H., Caicedo VM.,
no
Esguerra R. y D´Achiardi.
solo
para
tratar
las
complicaciones.
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urológicas en un transplante
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Acta Med Col Vol. 5 No 4 (Octubre-NoviembreDiciembre); 475-492, 1980
Agradecimiento
a
la
doctora
Merideidy Plazas, de la División de Investigaciones de de FUCS, quien hizo la revisión de trabajo
este