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CONTROL DE CALIDAD INTERNO Y EXTERNO: Interpretación y toma de decisiones.
Introducción
ENTIDADES CIENTÍFICAS INTERNACIONALES
NECESIDAD DE IMPLANTACIÓN DE QC
MEJORA DE LAS PRESTACIONES ANALÍTICAS DESEMPEÑO MAS PRECISO Y EXACTO DE DESTINADAS AREALIZADAS LA TOMA DE LAS PRUEBAS DECISIONES MÉDICAS
CONTROL DE CALIDAD ANALÍTICO
9Materiales
de control y tratamiento estadístico de los resultados
9Seguimiento
y evaluación de los procedimientos analíticos realizados en las muestras de los pacientes.
Los métodos estadísticos requieren: Pruebas regulares de CONTROL
COMPARACIÓN de los resultados con los límites estadísticos especificados
Los métodos analíticos..
1º tienen que ser VALIDADOS para verificar que cumplen los requisitos de calidad analítica elegidos Luego, y sólo luego, vale ejecutar el control de calidad. Primero LOGRAR LA CALIDAD y después CONTROLARLA.
Exactitud de las determinaciones cuantitativas
Error Error Error
Aleatorio Sistemático Total Máximo
Errores sistemáticos: Son debidos a una MISMA CAUSA que se REPITE siempre de igual manera, usualmente fácil de identificar, y que influencia en el resultado siempre en el mismo sentido
Afectan a la
9 Concordancia de nuestro resultado con el valor verdadero. 9En la práctica siempre hay una diferencia entre el valor real y el valor medido.
Errores Sistemáticos: ¿Cómo los detecto?
¿Causas?
CCI y CCE Instrumentales, Personales Errores de aplicación
¿Cómo los corrijo?
Calibración
Error Aleatorio: Es el debido a CAUSAS ACCIDENTALES difíciles de determinar y que pueden influir en el resultado en cualquier sentido ( positiva o negativamente). Son IMPREDECIBLES e inherentes a toda medición.
Afectan a la
Errores Aleatorios: ¿Cómo los detecto?
¿Causas?
CCI Fluctuaciones en la Tª y energía eléctrica Variación entre técnicos Material mal lavado Agitación incorrecta…
9 Dispersión de los valores de una serie de mediciones. 9En la práctica se evalúa el grado de imprecisión a través de: 9Desviación Estándar: DE 9Coeficiente de Variación: CV
9Cuantifica el grado de dispersión de los datos alrededor de la media 9Se usa para establecer los límites de aceptación de futuros resultados de control
Coeficiente de variación:
CV = ( SD / X ) . 100
Error Total Máximo E.Aleatorio
E.Sistemático
¿ Cómo lo calculamos ? 1. Analizamos materiales de CONTROL en condiciones de rutina
2. Calculamos la MEDIA y DE
Error Total Máximo: ES + EA
ETM= ES + 2DE
grado de confianza 97’7%
ETM= ES + 3DE
grado de confianza 99’9%
ETM= ES + 1,65CV
grado de confianza 95%
El conocimiento del ETM PERMITE ASEGURAR El resultado tiene un ERROR QUE NO COMPROMETE SU INTERPRETACIÓN.
CRITERIOS de Calidad Analítica Estocolmo 1999
Estrategias a usar para lograr la calidad: 1º
Evaluación de los efectos del desarrollo analítico en las consecuencias clínicas en estados clínicos específicos.
2º
Evaluación de los efectos de los errores analíticos en las decisiones clínicas a) basados en la variabilidad biológica b) basados en la opinión de los clínicos
3º
Recomendaciones profesionales publicadas
4º
Objetivos de calidad establecidos por organismos reguladores.
5º
Objetivos de calidad basados en el desarrollo tecnológico actual
Variabilidad Biológica: 9Variación que normalmente evidencian los organismos vivos en los niveles de los distintos componentes biológicos. 9Tiene dos componentes: • VB INTRAindividual
CV INTRAindividual
• VB INTERindividual
CV INTERindividual
Variabilidad Biológica
9Ampliamente estudiada en gran Nº de analitos 9Existen bases de datos publicadas que ofrecen estos valores obtenidos de:
Artículos publicados Libros, tesis doctorales…
Se realiza un análisis de datos publicados recogiendo…
Datos descriptivos: • • •
Nº sujetos incluidos Tiempo de estudio Estado de salud…
Datos analíticos: • Coef. Variación analítico
Estadísticos: • Media y desviación estandar de cada población estudiada para cada analito. Ej: glucosa.
Obsevaciones relevantes: • Condiciones de ayuno • Tipo de patología de los sujetos estudiados.
Variación MAGNITUD BIOLÓGICA
Biológica CVI
CVG
a1-Antitripsina
6,0
16,3
a2-Antiplasmina
6,2
---
a2-Macroglobulina
3,4
18,7
Agua
3,1
0,1
Alanina aminopeptidasa
4,1
---
Albúmina
3,2
4,2
α-Amilasa
8,7
28,3
α-Tocoferol
13,8
15,0
Ascorbato (Vitamina C)
26,0
33,3
Amiloide A
25,0
61,0
Amplitud de distribución eritrocitaria
3,5
5,7
Amplitud de distribución plaquetar
2,8
---
Antígeno CA 15.3
5,7
42,9
Antitrombina III
5,2
15,3
Apolipoproteina A1
6,5
13,4
Variación MAGNITUD BIOLÓGICA
Biológica CVI
CVG
a1-Antitripsina
6,0
16,3
a2-Antiplasmina
6,2
---
a2-Macroglobulina
3,4
18,7
Agua
3,1
0,1
Alanina aminopeptidasa
4,1
---
Albúmina
3,2
4,2
α-Amilasa
8,7
28,3
α-Tocoferol
13,8
15,0
Ascorbato (Vitamina C)
26,0
33,3
Amiloide A
25,0
61,0
Amplitud de distribución eritrocitaria
3,5
5,7
Amplitud de distribución plaquetar
2,8
---
Antígeno CA 15.3
5,7
42,9
Antitrombina III
5,2
15,3
Apolipoproteina A1
6,5
13,4
Uso de los datos de VARIABILIDAD BIOLÓGICA:
9Para obtener especificaciones de
calidad analíticas. 9Para obtener valores de referencia poblacionales. 9Para seleccionar el mejor especimen: el de menor variabilidad. 9Para comparar pruebas de laboratorio 9Para evaluar la utilidad clínica de las pruebas de laboratorio…
Especificaciones de calidad analítica: El laboratorio clínico debe satisfacer las necesidades médicas, que incluyen: Monitorización Cribado Diagnóstico Identificación del caso individual Para determinar el estado del paciente en estos supuestos, se ha de mantener la VARIACIÓN ANALÍTICA por debajo de la VARIACIÓN BIOLÓGICA.
Por lo tanto, la VB es una buena base para obtener las especificaciones de calidad analítica que satisfagan las necesidades médicas generales. Así, los componentes de la VB • CV INTRAindividual • CV INTERindividual
Se han utilizado para obtener especificaciones de calidad analítica para: • Error aleatorio: Imprecisión = CV analítica • Error sistemático: Exactitud • Error total máximo
Especificaciones para el Error Aleatorio=Imprecisión (CV analítico): Nivel
Requisito
ÓPTIMO
≤ 0,25 CVintraind.
DESEABLE
≤ 0,50 CVintraind.
MÍNIMO
≤ 0,75 CVintraind.
Variación MAGNITUD BIOLÓGICA
Biológica CVI
CVG
a1-Antitripsina
6,0
16,3
a2-Antiplasmina
6,2
---
a2-Macroglobulina
3,4
18,7
Agua
3,1
0,1
Alanina aminopeptidasa
4,1
---
Albúmina
3,2
4,2
α-Amilasa
8,7
28,3
α-Tocoferol
13,8
15,0
Ascorbato (Vitamina C)
26,0
33,3
Amiloide A
25,0
61,0
Amplitud de distribución eritrocitaria
3,5
5,7
Amplitud de distribución plaquetar
2,8
---
Antígeno CA 15.3
5,7
42,9
Antitrombina III
5,2
15,3
Apolipoproteina A1
6,5
13,4
Especificaciones para Imprecisión ÓPTIMO DESEABLE MÍNIMO
Analitos con alta variabilidad biológica El mas utilizado Analitos muy regulados: Ej: Na, Ca
El nivel DESEABLE es el mas utilizado en términos grales. Pero, el responsable de calidad analítica deberá evaluar con que nivel se puede cumplir, para luego adoptarlo como meta de calidad de IMPRECISIÓN.
Especificaciones de calidad para el Error Sistemático (exactitud):
Se establecen usando la variabilidad biológica total: VB total= VBintraindiv + VBinterindiv Y matemáticamente se calcula:
CV total
√ CV intra² + CV inter²
Variación MAGNITUD BIOLÓGICA
Biológica CVI
CVG
a1-Antitripsina
6,0
16,3
a2-Antiplasmina
6,2
---
a2-Macroglobulina
3,4
18,7
Agua
3,1
0,1
Alanina aminopeptidasa
4,1
---
Albúmina
3,2
4,2
α-Amilasa
8,7
28,3
α-Tocoferol
13,8
15,0
Ascorbato (Vitamina C)
26,0
33,3
Amiloide A
25,0
61,0
Amplitud de distribución eritrocitaria
3,5
5,7
Amplitud de distribución plaquetar
2,8
---
Antígeno CA 15.3
5,7
42,9
Antitrombina III
5,2
15,3
Apolipoproteina A1
6,5
13,4
Niveles de Error Sistemático: Nivel
Especificación ES = 0,125.CVtotal ES = 0,25.CVtotal ES = 0,375.CVtotal
Especificaciones de calidad para el Error Total Máximo:
ETM es la suma de los dos errores: ES + EA Se calcula matemáticamente:
ETM = ES + 1,65CV
Niveles de Error Total Máximo: Nivel
Especificación
ÓPTIMO
ESóptimo + EAóptimo
DESEABLE
ESdeseable + EAdeseable
MÍNIMO
ESmínimo + EAmínimo
Ej: valores de los errores para Glucosa Nivel
Error Error Error Aleatorio sistemático total
MÍNIMO
7.09%
3.42%
10.5%
DESEABLE 4.78%
2.28%
7.4%
ÓPTIMO
1.14%
3.4%
2.31%
Especificaciones de calidad:
De esta forma, cada laboratorio puede realizar estos cálculos y elegir que nivel desea alcanzar:
1ºNiveles mínimos
2ºNiveles deseables
3ºNiveles óptimos
Aunque se establecen especificaciones para el EA y ES, es una recomendación gral…
Que se trate de ELIMINAR EL ERROR SISTEMÁTICO.
¿Cómo? Con el uso de CALIBRADORES adecuados y aptos para el método utilizado.
Evaluación interna de la calidad: QC interno
¿Qué es el CCI?
Es el análisis de una o más muestras control, de valores conocidos, utilizadas al mismo tiempo y en paralelo con las muestras de los pacientes. Permite evaluar la PRECISIÓN del sistema analítico.
Media
Desviación Estándar
Coeficiente Variación
QC I debe realizarse con el mismo... Método Equipamiento Personal
que las muestras de los pacientes:
Así, cuando NO se observan anormalidades en los controles
Se concluye que las determinaciones de las muestras de pacientes, son FIABLES y se puede proceder al informe de los resultados
Permite demostrar que el sistema analítico está en CONFORMIDAD con los procedimientos de trabajo implantados para sus determinaciones
CCI
permite demostrar una práctica NORMALIZADA CONSISTENTE
Implantación del CCI: 9Elegir la muestra control a utilizar 9Determinar Media SD CV
9Elaborar un gráfico de Levey-Jennings
para cada analito determinado 9Implantar una rutina de determinaciones, y concienciar al personal técnico responsable de la utilización del sistema analítico.
Materiales de QC: Parecerse lo máximo posible a las muestras de los pacientes
Ya que, de los resultados obtenidos sobre los controles, se inferirá la FIABILIDAD de los resultados obtenidos sobre las muestras.
Materiales QC Matriz
VENTAJAS - Similar a la Humano muestra de los pacientes Animal
- Facil de obtener - < riesgo de infecciones Artificial - Facil de obtener y manejar - Sin riesgo de infecciones
DESVENTAJAS - Dificil de obtener valores anormales - Riesgo de infección - Limitados para compuestos específicos - Aplicaciones limitadas
QC interno
4º Evaluar siguiendo reglas decisión Westgard
3º Elaborar gráfico de Levey-Jennings
1º Pasar controles min. 20 días
2º Determinar x SD y CV
Ejemplo:
Gráfico de Levey-Jennings:
Eje x: tiempo (días) Eje Y: Valores obtenidos en los controles (concentración)
Trazar la gráfica uniendo con una línea los resultados obtenidos con el control cada día.
Interpretación
Si el procedimiento analítico muestra buena precisión y ES nulo o despreciable Se espera que los valores del control, se encuentren entre ± 2 SD, distribuyéndose de forma normal: simétrica
Control fuera de ± 2 SD Responsable de calidad: Evaluación y toma de medidas para identificar el problema
Acciones correctivas adecuadas Los resultados de las muestras no deben ser validados hasta que dicha disconformidad sea corregida
Pérdida de PRECISION:
Los controles se desvían más de 2DS de la media a ambos lados:
Pérdida de PRECISION: Pipeteo
inadecuado de controles y muestras Mala homogeneización de los controles Materiales auxiliares sucios o en malas condiciones Método de mala sensibilidad Variación de Tª Imprecisión fotométrica Variaciones de voltaje
Aumento de Error Sistemático:
> 5 valores de control consecutivos muestran una media grupal ≠ a la media establecida en el gráfico. Aún cuando dicha distribución se encuentre dentro de los límites de aceptabilidad ± 2 DS.
Aumento de Error Sistemático:
Puede deberse a: • Controles, Calibradores, Reactivos: Mal preparados Deterioro Cambio inadvertido
• Tiempos de lectura incorrectos. • Lecturas en longitudes de onda erróneas. • Tª de los baños termostatizados no controladas.
Tendencias
Cuando más de 6 valores del control se alejan progresivamente de la región de aceptabilidad hacia uno de los lados del promedio. También es considerada una situación de “fuera de control”
Tendencias Causas posibles: • Calibrador: Evaporación del solvente deterioro
• Deterioro de los reactivos. • Problemas en la lámpara del espectrofotómertro
Resultados de control interno: ¿Cómo los interpretamos?
REGLAS MÚLTIPLES DE WESTGARD
Ayudan a detectar e interpretar las no conformidades encontradas en el QC interno.
Indican la existencia de un error
ALEATORIO
SISTEMÁTICO
Regla 1:2SD
Indica que un control evaluado excede el límite de 2SD Esta regla es de AVISO seguir el análisis para verificar si se debe a la aparición de errores excesivos o ha ocurrido por causas puramente estadísticas.
Regla 1:3SD
El análisis debe considerarse fuera de control por exceder de 3DS Detecta un error aleatorio no aceptable y el inicio de un posible error sistemático
Regla 2:2SD
2 ptos. consecutivos exceden del mismo lado 2DS Rechazar serie analítica Detecta un error sistemático
Regla R:4SD
2 valores de control se diferencian en mas de 4SD Detecta un error aleatorio intraensayo Rechazar serie analítica.
Regla R: 4 1SD
4 resultados de control superan 1SD del mismo lado Pequeños errores sistemáticos o diferencias analíticas sin significado clínico. se resuelven con una calibración o mantenimiento del sistema.
Regla 10x
10 ptos. consecutivos exceden del mismo lado 1DS Indica un error sistemático en la curva de calibración. No requiere rechazo del análisis.
INTERPRETACIÓN : Tipo de error
Violación de la regla
ALEATORIO
13SD, R4SD
SISTEMÁTICO
13S, 22S, 41S, 10X
Evaluación externa de la calidad: QC externo
Distribución por medio de una entidad independiente de un material de control a un conjunto de laboratorios participantes Análisis en condiciones de rutina Remitir resultados para su inclusión en una base de datos y posterior evaluación
QC Externo:
Esta actividad puede ser Se presentan como
Voluntaria Obligatoria
• programas a largo plazo, • con un calendario de distribuciones • y un determinado esquema de análisis de los resultados
Analisis de los resultados
Global
Individual
Análisis Global de los resultados determinar el VALOR CONSENSO de los distintos analitos determinados por los participantes. Tratamiento paramétrico
Tratamiento no paramétrico
Tratamiento paramétrico:
Se realiza cuando los resultados siguen una distribución Normal Agrupamos los resultados por ppio. Analítico. Calculamos X y SD. Separar los resultados que quedan fuera de X ± 3DS
X de esta última distribuición es el VALOR DE CONSENSO para este analito Y la DS = DS interlaboratorial: refleja cómo se dispersan los valores obtenidos por los laboratorios cuando analizan una misma muestra
Tratamiento NO PARAMÉTRICO
No requiere una determinada distribución de los datos. El parámetro de posición es la MEDIANA. El parámetro asociado a la dispersión es el RANGO INTERCUARTÍLICO.
Analisis de los resultados
Global
Individual
Análisis Individual:
Es un método de medida de las prestaciones del laboratorio participante con respecto al resto de laboratorios Se determina el desvío del resultado de cada laboratorio, con respecto al valor consenso para ese método.
Puntuación Z
Puntuación Q
Puntuación Z
9Es el Nº de DE que se desvía el valor del laboratorio del Valor Consenso. 9Se suelen considerar aceptables los valores que caen dentro del rango de puntuación Z = ±2
Puntuación Q
Estima el desvío del resultado de un laboratorio en particular con respecto al VC, expresado como porcentaje del VC. Es independiente de DE Se puede establecer un valor aceptable para cada analito. Ej:
ANALITO Glucosa Colesterol Hemoglobina Hematocrito
Índice Q aceptable 8,1% 9% 4,1% 4,1%
Análisis Individual Imagen muy descriptiva del comportamiento del laboratorio a largo plazo: ¾ De cada ANALITO en particular ¾ Con el MÉTODO ANALÍTICO utilizado Ej: Nuestro laboratorio persistentemente alta:
tiene
una
puntuación
a) El procedimiento utilizado tiene Error Sistemátco positivo. b) El laboratorio informa al organizador un procedimiento determinado, y en realidad utiliza otro..
¾Cada grupo de laboratorios que utiliza el mismo método, genera su VC y su DE interlaboratorial.
¾Los grupos con < DE interlaboratorial, son los más armónicos, y por lo tanto los más FIABLES
Así, un laboratorio puede tomar la decisión de cambiar a otro método, cuyo grupo muestre > coordinación entre los que lo componen.
QC INTEGRADO: QCinterno + QC externo en tiempo real
Es un programa informático que facilita el seguimiento simultáneo diario del QC interno y externo en tiempo real vía internet Aplicación simultánea de estadísticas Internas y Externas con el mismo material de control.
9En todo momento estan actualizadas las
estadísticas Internas y Externas 9Toma de decisiones en tiempo real. 9Comparación con laboratorios a nivel mundial
Pasos QC INTEGRADO: 1º Procesamiento de material de control
2º Transmisión de resultados al SIL.
5º Envio resultados: gráficos, informes, comparación interlaboratorial mundial.. 4ºAnálisis resultados
3º Recogida automática de resultados del SIL via internet