ANTICOAGULACIÓN ORAL CONTROL EN LAS CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA Fernando Lago Deibe Vigo 12-07-2013

ANTICOAGULANTES ORALES
Antivitaminas

K:

– Acenocumarol (Sintrom) – Warfarina (Aldocumar)
Inhibidores

directos de la trombina:

– Dabigatrán (Pradaxa)


Inhibidores directos del factor X: – Rivaroxabán (Xarelto) – Apixabán (Eliquis)

Páramo JA. Medicine 2012; 11: 1421-7

INDICACIONES I TEP, TVP Situación

Indicación

Profilaxis primaria en pacientes con cáncer sólido

HBPM si tienen factores de riesgo adicionales: (TV previa, inmovilización, terapia hormonal)

Profilaxis primaria en pacientes inmovilizados

No anticoagular

Profilaxis secundaria Primera TV

AVK rango 2-3 hasta 3 meses con causa reversible y a largo plazo si causa no reversible (cáncer)

Profilaxis secundaria Segunda TV

AVK rango 2-3

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

INDICACIONES II PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO

Prótesis valvulares

Fármaco y Dosis

Prótesis Biológica Aórtica

AAS 50-100 mg/día

Prótesis Biológica Mitral

AVK los 3 primeros meses INR 2-3. Después AAS 50-100 mg/día

Prótesis Mecánica Aórtica

AVK con INR 2-3

Prótesis Mecánica Mitral

AVK con INR 2.5-3.5

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

INDICACIONES III FIBRILACIÓN O FLUTTER AURICULAR CHADS2

INTERVENCIÓN

NACO

0

No tratamiento (2B) Antiagregantes (2B)

No

1

AVK (1B) 2-3 Doble antiagregación (2B)

Si, mejor que AVK*

≥2

AVK (1A) 2-3 Doble antiagregación (1B)

Si, mejor que AVK*

* Excepto en pacientes con estenosis mitral o enfermedad coronaria

En pacientes con AF e ictus cardioembólico mejor NACO que AVK

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

INDICACIONES COMUNES AVK - NAO 

Fibrilación auricular no valvular con CHADS2 ≥ 2.

INDICACIONES COMUNES AVK - NAO 

Fibrilación auricular no valvular con CHA2DS2-VASC ≥ 2

El

riesgo se basa en la posibilidad de desarrollar un proceso hemorrágico (hemorragia intracraneal, una hemorragia que requiera hospitalización ó que necesite transfusión) o una caída de hemoglobina > 2g/l.

HAS BLED

INDICACIONES IV PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO

Enfermedades de las cavidades cardiacas

FA + CI +Stent

Comentarios CHADS ≥ 2. AVK + doble antiagregación 3-6 m y después AVK + antiagregante hasta un año CHADS < 2. Doble antiagregación 1 año

FA + C isquémica estable

FA + CI sin stent

AVK rango 2-3 CHADS ≥ 1. AVK + antiagregante 1 año CHADS 0. Doble antiagregación 1 año

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

INDICACIONES V PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO

Enfermedades de las cavidades cardiacas Cardioversión Fibrilación o aleteo auricular

Mitral Reumática

Comentarios

AVK rango 2-3. 3 semanas antes y hasta 4 semanas después AVK si FA, embolismo previo, trombo en VI o AI > 55 mm. Rango 2-3

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACO 

Realizar una valoración rigurosa del riesgo individual de hemorragias – – – –

Indicación y edad Patología y medicación asociada Riesgo de caídas, cuidadores Variabilidad dieta y hábitos de vida (ancianos golondrina) – Bebedores excesivos, malos cumplidores SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.

INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACO  unaanalíticos valoración previos: rigurosa del Realizar Estudios

riesgo individual de hemorragias

 Hemograma con recuento de – Indicación y edad plaquetas – Patología y medicación asociada Estudio de coagulación –Riesgo de caídas, cuidadores Creatininadieta y hábitos de vida –Variabilidad (ancianos golondrina)  Transaminasas – Bebedores excesivos, malos cumplidores

SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.

ELECCIÓN ANTIVITAMINAS K 

Ya tratados y con INR estable



Nuevos pacientes



FA Valvular

Informe AGEMED. UT/V3/06062013

Páramo JA. Medicine 2012; 11: 1421-7

Uso NACO

Informe AGEMED. UT/V3/06062013

ELECCIÓN NACO   

  

Hipersensibilidad o contraindicación a AVK Pacientes con AP de hemorragia cerebral Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC Pacientes AVK con buen control y accidentes tromboembólicos arteriales INR < 60% en rango Imposibilidad de acceso a control INR convencional Informe AGEMED. UT/V3/06062013

Profilaxis de TEV en C Ortopédica (R/C)

Dabigatrán

Rivaroxabán

Apixabán

110 mg DI, 220 mg/24 h (salvo IRMod, > 75 años, fármacos: 75 y 150 mg)

10 mg/24 h

2.5 mg/12 h

15 mg/12 h 3 s, 20 mg/24 h después (15 mg/24 si IRMod)

Tratamiento y prevención de las recurrencias de la TVP y TEP Prevención del ictus y la embolia sistémica en FA no valvular

150 mg/12 h (110 mg/12 h > 80 años, algunos fármacos)

20 mg/24 h (15 mg/24 h si IRMod o Grave)

5 mg/12 h (2.5 mg/12 h si > 80 años, IRGrave)

Modificado de Mateo J. Rev Esp Cardiol Supl 2013; 13©: 33-41.

Informe AGEMED. UT/V3/06062013

Informe AGEMED. UT/V3/06062013

Cobe Ch. J Am Heart Assoc. 2013. doi: 10.1161/JAHA.113.000136

Cobe Ch. J Am Heart Assoc. 2013. doi: 10.1161/JAHA.113.000136

CONTRAINDICACIONES AVK/NACO       

No colaboradores Embarazo Hemorragia aguda (GI, IC, UG, R, PC) o endocarditis infecciosa IQ recientes o previstas en el SNC HTA grave no controlada Enf hepáticas o renales graves Alteración hemostasia (Hered o Adq, ej; plaq < 50.000) Informe AGEMED. UT/V3/06062013

CAMBIO AVK A NACO Dabigatrán: – Suspender AVK e iniciar cuando INR < 2  Rivaroxabán: – Suspender AVK e iniciar cuando INR < 3  Apixabán: – Suspender AVK e iniciar cuando INR < 2 

F Técnica.

CAMBIO NACO A AVK 

 

Dabigatrán: – ACr ≥ 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de suspender dabigatrán – ACr ≥ 30 y < 50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de suspender dabigatrán Rivaroxabán: – Simultanear hasta que el INR ≥ 2 Apixabán: – Simultanear hasta que el INR ≥ 2 F Técnica.

Los AVK Como consecuencia la actividad de los  El  afecto anticoagulante aparece

a

factores coagulación dependientes las 6 h (de⇓ laVII): Aumento del riesgo trombótico si hayde déficit de la vitamina K van descendiendo proteínas C o S  Aumento modo inverso del a suINR vida de media.  El efecto aparece al – Factor VII antitrombótico y proteínas anticoagulantes C y S: 5-6 horas. el resto de los factores descender – Factor IX : 25-40 horas. afectados: – Factor X : 50-60 horas.  – 3-5 Factordías II : 60-80 horas.  Suplementar con heparina Rocha Hernando E. Medicine 2001; 8: 2835-45.

Los AVK 

El acenocumarol se absorbe por vía oral: – Primera porción del I delgado

Se metaboliza en hígado (CYP2C9, CYP3A4) transformándose en metabolitos inactivos  Eliminación renal  Unión a proteínas plasmáticas 95% 

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple4): 109-20.

Los AVK 

Atraviesa la barrera placentaria: – Es teratógeno (SNC, cartílagos, huesos, vías urinarias).

Pasa mínimamente a la leche materna (suplementar con 1mg de vitamina K semanal )  Antídoto Vitamina K: 

– 3-4 h reducción INR – 6-8 h reducción de hemorragia Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

RANGO TERAPÉUTICO 2 - 3: como pauta general  2.5 - 3.5: en pacientes con válvulas mitral mecánica  Pacientes que sufren embolia sistémica a pesar de estar anticoagulados: – INR 2.5 - 3.5 

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

Rocha Hernando E. Medicine 2001; 8: 2835-45.

Los AVK Hay una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante debido a: • Diferencias en la absorción, metabolismo y en la respuesta hemostática a las concentraciones plasmáticas del acenocumarol.

En el mismo paciente a lo largo del tiempo • Diferencias farmacocinéticas (eliminación hepática y renal) • Diferencias farmacodinámicas: dieta, fármacos, malaabsorción, diarrea, fiebre y otros estados hipercatabólicos, insuficiencia cardiaca

TAO Y ESTABILIDAD 



Estabilidad: – Más de 70 años – Ausencia de enfermedades crónicas – Hombres – Ingesta regular de vitamina K (al menos 150 mcrg/d) Inestabilidad: – Insuficiencia cardiaca – Diabetes – RIN > 3 – Actividad física irregular Ageno W. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7e44S-e88S.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS I 

Embarazo: – Antes de las 14 semanas – Después de las 36 semanas



Diátesis hemorrágica: – Hemofilia – Trombocitopenia



Hemorragia activa: – Ulcus, varices esofágicas – Retina – Neoplasia

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS II Hemorragia intracraneal reciente o riesgo (tumores, cirugía)  Aneurisma intracerebral  Aneurisma disecante  Hipertensión arterial grave no controlada: 

– TA > 180/120 

Alergia (muy raro)

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS I Malabsorción intestinal  Alcoholismo  Epilepsia  Pericarditis con derrame  Enfermedad hepática o renal grave 

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS II      

Cirugía reciente en SNC u oftalmológica Ulcus gastroduodenal activo Pacientes con riesgo de caídas Enfermedades psiquiátricas (suicidio) Dificultades para cumplir el tratamiento (estado mental) AP de hemorragias con ACO

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

INICIO DEL TRATAMIENTO CON AVK 

Se inicia gradualmente – no dosis de cargacon 2 mg de acenocumarol (1 mg en ancianos , malnutridos , insuficiencia hepática o renal ).



Se realizan controles cada 2-3 días con ajustes según INR 2 veces por semana durante 1-2 semanas hasta que se estabiliza el INR

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

DOSIFICACIÓN AVK RANGO

INR 2-3

INR 1,1 – 1,4

Aumentar DTS 10-20% Control 7 días

INR 1,5 – 1,9

Aumentar DTS 5-10% Control 14 días

INR 2 - 3

No modificar dosis. Control 4-6 semanas

INR 3.1 - 4

Reducir DTS 5-10% Control 14 días

INR 4 – 6

No tomar el primer día Disminuir DTS 10-20% Control en 7 días

INR 6 – 8

No tomar uno o dos días Disminuir DTS 10-20% Vitamina K oral 1-3 mg (0.1-0.3 ml de la ampolla de konakion) Control 2-3 días

INR > 8

¿ Remitir al Hospital?

DOSIFICACIÓN AVKRANGO

INR 2.5-3.5

INR 1,1 – 1,4

Aumentar DTS 10-20% Control 7 días

INR 1,5 – 2.4

Aumentar DTS 5-10% Control 14 días

INR 2.5 – 3.5

No modificar dosis. Control 4-6 semanas

INR 3.6- 4

Reducir DTS 5-10% Control 14 días

INR 4 – 6

No tomar el primer día Disminuir DTS 10-20% Control en 7 días

INR 6 – 8

No tomar uno o dos días Disminuir DTS 10-20% Vitamina K oral 1-3 mg (0.1-0.3 ml de la ampolla de konakion) Control 2-3 días

INR > 8

¿ Remitir al Hospital ?

AVK

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

Pacientes con RIN estable, de manera consistente, los controles pueden hacerse cada 12 semanas (en vez de cada 4-6). 2B.  Pacientes estables que presentan RIN ≤ 0,5 fuera de rango, se recomienda mantener dosis y repetir RIN en 1-2 semanas. 2C.  Pacientes estables con RIN subterapéutico no se recomienda administrar rutinariamente heparina. 2C. 

DOSIFICACIÓN AVK ASPECTOS A VALORAR

1. 2. 3. 4.

Cumplimiento del tratamiento. Cambio en otros tratamientos. Alteraciones en la dieta. Enfermedades asociada: digestivas, insuficiencia cardiaca, fiebre ...

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

AVK

SITUACIÓN

ACTUACIÓN

GRADO

RIN 4.5 a 10 sin evidencia de sangrado

No suministrar Vitamina K

2B

RIN > 10 sin evidencia de sangrado

Suministrar Vitamina K vía oral (5 mg) 2C

Sangrado mayor asociado al TAO

Revertir anticoagulación con concentrado de factor protrombina + Vitamina K 5-10 mg IV lento

2C

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

DOSIFICACIÓN AVK MODIFICACION DE DOSIS

 El

efecto de la vitamina K tarda 4-6 h en producirse y puede persistir hasta 7 dias a dosis altas (10 mg).

 Cuando

se necesita revertir la anticoagulación de manera más rápida debe suministrarse factor VII-IX o bien plasma fresco. Konakión ampollas: 10 mg/ 1 ml

DOSIFICACIÓN AVK MODIFICACION DE DOSIS

• Un control fuera de rango ± 0.2 (0.5) no obliga a modificar la dosis • Dos controles sucesivos fuera de rango ± 0.2 (0.5) si obligan a modificar la dosis

• Cuando se modifica la DTS, aumentando o

reduciéndola, conviene aumentar o reducir la dosis ya el primer día Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

CONTROL del TAO en A.P. COMPLICACIONES

Deben remitirse a urgencias Hospitalarias • • • • • •

Cefalea brusca intensa TCE Pérdida brusca de visión Confusión o alteración de la conciencia Alteraciones del habla Parálisis de miembros

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

CONTROL del TAO en A.P. COMPLICACIONES

Deben remitirse a urgencias Hospitalarias Dolor brusco o hinchazón de miembros • Cefalea brusca intensa  Dolor torácico y disnea • TCE Hemorragias externas • Pérdida brusca de visión incoercibles, hemoptisis, hematemesis, melenas, • Confusión o alteración de la conciencia hematomasdel dehabla pared abdominal • Alteraciones • Parálisis de agudo miembros Abdomen 

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

Cualquier CONTROL del sangrado TAO en A.P.

estando el Deben remitirse a urgencias Hospitalarias paciente en niveles Dolor brusco o hinchazón de miembros Dolor torácico y disnea correctos de Hemorragias externas incoercibles, hemoptisis, hematemesis, melenas, Anticoagulación debe hematomas de pared abdominal seragudoinvestigado Abdomen COMPLICACIONES



• Cefalea brusca intensa  • TCE • Pérdida brusca de visión • Confusión o alteración de la conciencia • Alteraciones del habla • Parálisis de miembros Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

EFECTOS SECUNDARIOS AVK 

Hemorragias INR en rango: – Causas locales: favorecidas por el ACO – Uso de antiagregantes plaquetarios

 Hemorragias

INR elevado:

– Exceso de dosificación del ACO – Déficit de vitamina K – Interacción medicamentosa Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

EFECTOS SECUNDARIOS AVK 

Hemorragias Leves (70-90%): – – – – – – –

Conjuntival Deben ser comentadas por el paciente Nasal Esputo sanguinolento Gingivales Equimosis aisladas Hipermenorrea Sangre roja en las heces

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

EFECTOS SECUNDARIOS AVK 

Hemorragias Moderadas: – – – – –

Hematuria Esputo hemoptoico Equimosis grandes espontáneas Metrorragia Todas las leves si son recidivantes o en gran cuantía Obligan a un control adelantado del INR

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

EFECTOS SECUNDARIOS AVK 

Hemorragias Graves – Hospital: – Cerebrales (0.1-1.8%): • Amaurosis, cefalalgia o pérdida de conciencia súbitas • Alteraciones en el habla • Parálisis faciales o de miembros • Confusión La mortalidad del sangrado en SNC es del • TCE 5-11%

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

EFECTOS SECUNDARIOS AVK 

Hemorragias Graves – Hospital: – Otras: • • • • • • •

Abdomen agudo Hematoma en pared abdominal Dolor o hinchazón de miembros Disnea con dolor torácico brusco Melenas o hematemesis Hemoptisis Cualquier hemorragia anterior cataclísmica

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

EFECTOS SECUNDARIOS AVK 

Hemorragias – FR I: • • • • • • •

INR > 5 > 65 años Fibrilación auricular Hemorragia digestiva previa Infarto cerebral previo Insuficiencia renal Anemia grave • Riesgo de sangrado:
INR 3-4.5 / INR 2-3 = 5

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

EFECTOS SECUNDARIOS AVK 

Hemorragias – FR II • • • • • •

Uso concomitante de AAS Trombocitopenia IAM reciente Biopsia reciente Los primeros 3 meses de tratamiento Hemorragia en los 18 meses previos

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS AVK Alergia, fiebre  Digestivos: nauseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, hepatitis, colestasis  Piel: prurito, urticaria, alopecia, caida de uñas y dientes  Osteoporosis  Uricosuria 

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS AVK  Teratogenicidad  Hemorragias

fetales y

placentarias  Impotencia, priapismo  Agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS AVK  Síndrome

del dedo púrpura :

– Decoloración dolorosa, y fría, de las caras laterales y plantar de los dedos de los pies – Microémbolos de colesterol que se liberan de placas de ateroma – Suspender el tratamiento Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS AVK 

Necrosis hemorrágica de la piel I: – Trombosis de la vénulas y capilares en la grasas subcutánea – Días 3-8 del inicio del TAO – Más frecuente si existe un déficit de proteína C (más raro de proteína S)

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS AVK 

Necrosis hemorrágica de la piel II: – Aparecen placas violáceas en la piel que después se ulceran – Nalgas, muslos, mamas y pene – Se minimiza iniciando lentamente el TAO y simultaneándolo con heparina

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

ANTICOAGULACIÓN ORAL Y PEQUEÑA CIRUGÍA 

El TAO aumenta el sangrado local

• La interrupción temporal del TAO aumenta el riesgo de trombosis (arterial y/o venosa)

TAO Y CIRUGÍA

Alto

Moderado

Bajo

Válvulas mecánicas

F Auricular

ETEV

-Cualquiera mitral -Aórtica de disco pivotante o bola -AIT o ictus < 6 meses

-CHADS 5-6 -AIT o ictus < 3 meses -Valvulopatía reumática

-ETEV < 3 meses -Trombofilia grave (Pro C, S, antifosfolípido)

-CHADS 3-4

-ETEV 3-12 meses -Trombofilia no grave (Leyden V, mutación protrombina) -ETEC recurrente -Cáncer activo

-CHADS 0-2

-ETEV > 12 meses

-VA doble hemidisco con FA, AIT o ictus, HTA, diabetes, ICC o > 75 años

-VA doble hemidisco sin más

Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.

TAO Y CIRUGÍA RIESGO ALTO DE SANGRADO Cirugía urológica Colocación de marcapasos o desfibrilador Resección dé pólipo colónico > 1-2 cm Cirugía bazo, riñón o hígado Resección intestinal Cirugía del cáncer, artroplastias, Cardiaca, espinal, intracerebral Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.

RIESGO HEMORRÁGICO En general bajo en cirugía menor  Excepción: 

– Extirpación pólipos colónicos > 2 cm – Biopsia de próstata – Biopsia de riñón – Implantación de marcapasos o desfibrilador Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.

AVK Y CIRUGÍA 

Si el riesgo trombótico es alto hay que asociar heparina si se descoagula para cirugía (2C)



Si el riesgo trombótico es moderado. Según arte.



Si el riesgo trombótico es bajo no se recomienda tratar con heparina (2C)

Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.

AVK Y CIRUGÍA 

 

Cirugía menor dental – extracciones y endodoncias (2C): – No descoagular y usar hemostáticos – Descoagular 2-3 días Cirugía menor dermatológica - excisiones (2V): – No descoagular y hacer hemostasia local Cirugía de cataratas (2C): – No descoagular Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.

AVK Y PEQUEÑA CIRUGÍA

Suspender el AVK 48-72 h antes de la IQ  Hacer INR el día de la IQ (debe ser igual o menor de 1.5)  Reiniciar el ACO tras la IQ 

Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.

AVK Y PEQUEÑA CIRUGÍA 

Asociar HBPM para reducir el riesgo de trombosis: – Iniciar la HBPM el día antes de la IQ – Mantenerla hasta que el INR esté de nuevo en rango terapéutico al menos 2 días – Si el riesgo de sangrado es grande, puede demorarse el tratamiento con HBPM 24 h.

Douketis J. Chest 2012: 141 (2) (Suppl) e326S-e350S.

AVK Y PEQUEÑA CIRUGÍA 

Dosis de HBPM: – 2.500- 5.000 UI de Dalteparina sc/24 h – Fragmin, Boxol de 0.2 ml – 40 mg de Enoxaparina sc/24 h – Clexane 40 mg – 3.057-6.114 UI de Nadroparina sc/24 h – Fraxiparina 0.3-0.6 ml – 5000 UI de Bemiparina sc/24 h - Hibor Puche López N. FMC 2002; 9: 57-63.

NACO Y PEQUEÑA CIRUGÍA 

Suspender: – Apixabán 48 h (RM y A de sangrado) o 24 h antes RB de sangrado). – Rivaroxabán al menos 12-24 h antes. – Dabigatrán según F Renal:

Ficha Técnica

NACO Y PEQUEÑA CIRUGÍA 

Como la acción de LOS naco inicia y termina rápidamente, no se necesita ningún tratamiento puente con HBPM en la mayoría de las intervenciones, aunque esto depende de equilibrar el riesgo de ACV/tromboembolias y el hemorrágico (para lo que se ha demostrado util la escala HAS-BLED)



Tras la cirugía, se puede volver a empezar el tratamiento con NACO tan pronto se haya conseguido una hemostasia eficaz. El efecto de los NACO serÁ evidente a las pocas horas de administrar la primera dosis.

Guías ESC para la FA 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24

NACO Y PEQUEÑA CIRUGÍA 

Dabigatrán: – –



Rivarosabán: – –



Se recomienda esperar 24 horas después de la última dosis antes de poner la HBPM Dabigatrán se debe administrar 0-2 horas antes del momento previsto para administrar la siguiente dosis de HBPM

La primera dosis de anticoagulante parenteral debe administrarse en el momento en que se tomaría la siguiente dosis de Xarelto. Rivarosabán se debe administrar 0-2 horas antes del momento previsto para administrar la siguiente dosis de HBPM

Apixabán: –

El cambio de tratamiento con anticoagulantes parenterales a apixaban (y viceversa) puede hacerse en la siguiente dosis programada

F Técnica

MECANISMOS DE INTERACCIÓN 1. Fármacos que plaquetaria (AAS)

interfieren

con

la

agregación

2.

Variación en el aporte de vitamina K (vegetales)

3.

Fármacos que alteran la absorción (resinas, acarbosa)

4. Fármacos que desplazan el ACO de su unión a proteínas plasmáticas: 95% (estatinas, fenilbutazona) 5.

Metabolismo: citocromos P450 (CYP2C9, CYP3A4) •

Inducción: eficacia máxima (fenobarbital, rifampicina)

•

Inhibición: eficacia maxima 24 h. (omeprazol, antifúngicos imidazólicos)

Alonso Roca R. FMC 1999; 6: 333-42

en

1

semana

MECANISMOS DE INTERACCIÓN 1. Fármacos que plaquetaria (AAS)

• Considerar interfieren además:con 2. 3.

la

agregación

Variación en el aporte de vitamina K (vegetales)


Alteraciones en la síntesis Fármacos que alteran la absorción (resinas, acarbosa) intestinal de vitamina K Fármacos que desplazan el ACO de su unión a

4. proteínas plasmáticas: 95% (estatinas, fenilbutazona) 5.


Alteraciones en la síntesis hepáticaeficacia de vitamina y en • Inducción: máxima en K 1 semana (fenobarbital, rifampicina) la metabolización hepática • Inhibición: eficacia maxima 24 h. (omeprazol, del acenocumarol antifúngicos imidazólicos)

Metabolismo: citocromos P450 (CYP2C9, CYP3A4)

Alonso Roca R. FMC 1999; 6: 333-42

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

Elaboración propia 2011

MEDICAMENTOS RAZONABLEMENTE SEGUROS

Paracetamol, codeína, metamizol  Diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, meloxicam, nabumetona, salsalato  Penicilinas  Josamicina, azitromicina  Levofloxacino, moxifloxacino  Clindamicina 

SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.

MEDICAMENTOS RAZONABLEMENTE SEGUROS

      

Terbinafina Benzodiacepinas Fluoxetina, sertralina Pravastatina Dextrometorfán, N-acetilcisteína Hipotensores todos (diuréticos, fosinopril) Insulina, glibenclamida, metformina

SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.

MEDICAMENTOS RAZONABLEMENTE SEGUROS

Almagato  Pantoprazol, lansoprazol  Ranitidina, nizatidina y famotidina  Loperamida  Lactulosa, “metamucil”  Metoclopramida 

SIGN. Antithrombotic Therapy. March 1999.

ALIMENTOS A CONTROLAR

http://ods.od.nih.gov/factsheets/cc/coumadin1.pdf

Fuentes alimentarias de vitamina K Alimentos Leche

Vitamina K (µ µg por 100 g) < 10

10-50

> 100

X

Queso

X

Mantequilla

X

Carnes

50-100

X

Hígado

X

Huevo

X

Café

X

Te verde

Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.

X

Fuentes alimentarias de vitamina K Alimentos

Vitamina K (µ µg por 100 g) < 10

10-50

Aceite de maíz

X

Aceite de soja

X

Avena

X

Maíz Entero

X

Pan

X

Patata

X

Zanahoria

X

Tomate

X

Judía verde

X

Guisante

X

50-100

Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.

> 100

Fuentes alimentarias de vitamina K Alimentos

Vitamina K (µ µg por 100 g) < 10

10-50

50-100

Col

X

Coliflor

X

> 100

Brécol

X

Col de Bruselas

X

Espinacas

X

Lechuga

X

Nabo

X

Naranja

X

Manzana

X

Plátano

X

Melocotón

X

Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.

Fuentes alimentarias de vitamina K Alimentos

Vitamina K (µ µg por 100 g)

El brécol y las coles de bruselas, además de vitamina K, inducen el metabolismo del ACO en el citocromo P 450 hepático < 10

10-50

50-100

Col

X

Coliflor

X

> 100

Brécol

X

Col de Bruselas

X

Espinacas

X

Lechuga

X

Nabo

X

Naranja

X

Manzana

X

Plátano

X

Melocotón

X

Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.

Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em: http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf

ALIMENTOS A CONTROLAR 

Alimentos flatulentos: – – – – –



Legumbres Chocolate Castañas Turrones y mazapanes Pasteles de boniato

Cerveza y bebidas con gas

Alcohol: Agudo ⇑ Crónico ⇓

Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em: http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf

ALIMENTOS A CONTROLAR 

Alimentos flatulentos: Una forma sencilla de

reducir la – Legumbres flatulencia provocada por las – Chocolate verduras y legumbres es – Castañas – Turrones y mazapanes aderezarlas con vinagre de – Pasteles de boniato manzana



Cerveza y bebidas con gas

Alcohol: Agudo ⇑ Crónico ⇓

Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em: http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf

OTRAS HIERBAS A CONTROLAR Ajo y Papaya ⇑  Tabaco ⇓  Ginseng coreano ⇓  Hierba de San Juan ⇑  Aguacates ⇓  Jengibre, Danshen, Dong quai, garra del diablo ⇑ 

Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em: http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf

OTRAS HIERBAS A CONTROLAR  y Papaya  Ajo Hierba de San⇑Juan

⇑:  Tabaco ⇓
Depresión y Ansiedad  Ginseng coreano ⇓
SIDA (antivírico)  Hierba de (gota) San Juan ⇑
Artritis  Aguacates ⇓
Acné  Jengibre, Danshen, Dong quai, garra
Digestivo del diablo ⇑
Heridas (cicatrizante)

¿EFECTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO?  Ajo  Gingko

biloba  Jengibre  Ginseng  Regaliz Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em: http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf

PLANTAS QUE CONTIENEN CUMARÍNICOS     

Alfalfa Angélica Anís Árnica Camomila

Apio  Caballo castaño  Fresno espinoso  Trébol rojo 

Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em: http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf

DABIGATRÁN Es probablemente más efectivo que warfarina para reducir el riesgo de ictus y embolismo sistémico a dosis de 150 mg/12 h  El riesgo hemorrágico global es similar con warfarina: 

– Más GI con dabigatrán – Más Intracerebral con Warfarina Culebras A.. Neurology 2014: 82: 716-24.

RIBAROXABÁN 

Es probablemente tan efectivo como warfarina para reducir el riesgo de ictus y embolismo sistémico en pacientes de alto riesgo



El riesgo hemorrágico intracraneal y mortal es menor con ribaroxabán

Culebras A.. Neurology 2014: 82: 716-24.

APIXABÁN Es probablemente más efectivo que warfarina en pacientes con moderado riesgo de embolismo  El beneficio está relacionado con el menor riesgo de sangrado (incluyendo intracraneal) y mayor reducción de mortalidad, en cambio el efecto en la reducción del embolismo cerebral o sistémico es similar a warfarina 

Culebvras A.. Neurology 2014: 82: 716-24.