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OR IGIN A LES

Co nve rs ió n de la te rapia inte ns iva co n ins ulina rápida a ins ulina lis pro e n la diabe te s tipo 1 . Anális is farmaco e co nó mico de co s te -e fe ctividad B. Costa Pinel*, ****, M. Belmonte Serrano***, F. Páez Vives**, À. Sabaté Obiol****, A. Estopá Sánchez* y J. Borrás Borrás* *Unidad de Diabetes y **S ervicio de Farm acia. Hospital Móra d’Ebre. Tarragona. ***Hospital General de Castellón. Castellón de la Plana. ****Cen tro de Diabetes S alou. Tarragona.

Conversión of intensive therapy with rapid insulin to lispro insulin in type-1 diabetes. A cost-effectiveness assessment

Para analizar e l co s te y la e fe ctividad inicial de la trans fe re ncia a do s tratamie nto s co n ins ulina lis pro e n la diabe te s tipo 1 s e de s arro lló un e s tudio farmaco e co nó mico durante 9 me s e s . De s pué s de l re fue rzo e ducativo , un grupo de 3 0 pacie nte s co n pé ptido -C ne gativo , de 3 1 ,8 ± 1 1 ,5 año s (x– ± DE), duració n de la diabe te s de 9 ,2 ± 7 ,1 año s y e n te rapia inte ns iva de s de hacía 5 ,3 ± 3 ,1 año s inició un pe río do bas al de 3 me s e s co n s u tratamie nto habitual (ins ulina rápida pre prandial y NPH no cturna). Lue go s e as ignaro n ale ato riame nte a uno de lo s do s grupo s , s us tituye ndo la ins ulina rápida po r lis pro (L1 ) o bie n po r lis pro me zclada co n un 1 5 %-2 0 % de ins ulina NPH (L2 ), cruzándo s e a lo s 3 me s e s . La e ficacia s e valo ró po r la HbA1 c y e l auto anális is de la gluce mia capilar; la s e guridad po r e l re gis tro minucio s o de la hipo gluce mia. El co s te co ns ide ró e l co ns umo re al de ins ulina (te ó rico y de s pe rdicio ) y mate rial de inye cció n. La do s is to tal pre s crita fue me no r e n e l pe río do bas al que e n L1 y L2 (5 2 ,9 ; 5 7 ,1 ; 5 5 ,2 UI/ día; p < 0 ,0 0 1 ) y tambié n la re alme nte co ns umida (6 0 ,3 , 6 4 ,1 , 6 3 UI/ día; p < 0 ,0 1 ), s in dife re ncias e ntre L1 y L2 . La gluce mia po s prandial (9 ,7 , 8 ,4 , 8 ,3 mM; p < 0 ,0 0 1 ) y la HbA1 c (7 ,6 %, 7 ,2 %, 7 ,1 %; p < 0 ,0 1 ) dis minuye ro n e n L1 y L2 s in incre me nto glo bal de la hipo gluce mia. Las cris is durante e l s ue ño fue ro n más infre cue nte s (0 ,7 2 , 0 ,3 7 , 0 ,4 1 cris is / me s ; p < 0 ,0 5 ). El co s te bruto diario de l tratamie nto co n ins ulina rápida fue me no r (1 8 6 ,8 , 2 4 1 ,8 , 2 1 5 ,7 pts ; p < 0 ,0 0 1 ). El s o bre co s te diario e s timado para re ducir un 1 % la HbA1 c fue 1 3 4 ,1 pts durante L1 y 5 3 ,7 e n L2 . La e fe ctividad y s e guridad de ambas te rapias co n lis pro fue pare cida, pe ro la me zcla pre prandial de lis pro co n NPH fue más co s te -e fe ctiva. PALABRAS CLAVE: diabetes tipo 1, insulinoterapia, insulina lispro, farmacoeconomía, coste-efectividad.

Conversion of intensive therapy with rapid insulin to lispro insulin in type-1 diabetes. A cost-effectiveness assessment

In order to analyze the initial cost-effectiveness of transfer to two treatments with insulin lispro in type 1 diabetes, a pharmaco-economic study was conducted for nine months. After an educational reinforcement, a group of 3 0 Cpeptide-negative patients (3 1 .8 ± 1 1 .5 years [mean ± SD], time since diagnosis of diabetes of 9 .2 ± 7 .1 years, and on intensive therapy for 5 .3 ± 3 .1 years) initiated a 3 -month basal period with their usual therapy (preprandial rapid insulin and nocturnal NPH). Patients were then randomly assigned to one of the two groups, changing rapid insulin to either lispro (L1 ) or lispro combined with 1 5 % to 2 0 % NPH insulin (L2 ). Cro ss-o ve r was made 3 mo nths afte r the first treatment. Efficacy and safety were established by the as s e s s e me nt o f HbA1 c , s e lf-mo nito ring blo o d g luco s e and hypo glyce mia rate s. The rapy co st was me asure d by s ys te matic e xaminatio n o f the inje ctio n de vice s and was tag e o f ins ulin. The me an pre s cribe d and actually co ns ume d do s e s fo r R, L1 , L2 gro ups we re 5 2 .9 , 5 7 .1 , 5 5 .2 U and 6 0 ,3 , 6 4 ,1 , 6 3 U pe r day, re s pe ctive ly (p < 0 .0 0 1 ). The ave rage o f po s tprandial pe ak gluco s e (9 .7 , 8 .4 , 8 .3 mM; p < 0 .0 0 1 ) and HbA1 c (7 .6 %, 7 .2 %, 7 .1 %; p < 0 .0 1 ) we re s ignificantly lo we r afte r L1 o r L2 lispro therapy. Although no statistical differences in overall hypo g lyce mia rate s we re o bs e rve d, fe we r no cturnal episodes were detected (0 .7 2 , 0 .3 7 , 0 .4 1 events/ month). The me an daily co s t fo r re g ular ins ulin tre atme nt was lo we r (1 8 6 .8 , 2 4 1 .8 ; 2 1 5 .7 pts and 5 3 ,7 pts pe r day. Efficacy and s afe ty fo r two MIT re g ime ns co ntaining lis pro we re s imilar in the s ho rt run. Ne ve rthe le s s , the preprandial use o f the fast-acting insulin analo g lispro in co mbinatio n with a 1 5 %-2 0 % intermediate-acting NPH seemed to be mo re co st-effective than the premeal lispro the rapy alo ne . KEY WORDS : Type-1 diabetes, insulin therapy, lispro, pharmacoeconomics, cost-effectiveness. (Rev Clín Esp 20 0 1; 2 0 1:44 8 -4 5 4)

Correspondencia: B. Costa. Consulta de Diabetes Salou. Vía Roma, 32, 1-B. 43840 Salou (Tarragona). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 30 de noviembre de 2000. Resúmenes de este trabajo incluidos en el programa científico de: 60° Congreso de la American Diabetes Association (ADA), San Antonio (Texas), junio 2000. 17° Congreso de la International Diabetes Federation (IDF), México DF, noviembre 2000. febrero de 2 00 1.

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Intro ducció n En la actualidad se asume plenamente que un control estricto de la glucemia previene y estabiliza la microangiopatía en la diabetes mellitus tipo 1 , aunque supone un mayor riesgo de hip oglucemia. El estudio DCCT (Diabetes Con trol an d Com plication s Trial) confirmó que la terapia intensiva con insulina es más eficaz que la terapia convencional (1 ó 2 inyecciones)

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B. COSTA PINEL ET AL — CONVERSIÓN DE LA TERAPIA INTENSIVA CON INSULINA RÁPIDA A INSULINA LISPRO EN LA DIABETES TIPO 1. ANÁLISIS FARMACOECONÓMICO DE COSTE-EFECTIVIDAD

para mejorar la glucohemoglobina HbA1c, auténtico testigo del pasado glucémico 1 . Una de las fórmulas más utilizadas es la inyección múltiple preprandial de insulina rápida combinada con NPH (n eutral protam in hagadorn) nocturna para ajustar la glucemia basal. Su eficacia es parecida a la sofisticada bomba de infusión subcutánea continua y en la práctica su efectividad es mayor por satisfacer la necesidad de una amplia mayoría de pacientes con diabetes tipo 1 2 . El innegable impacto psicosocial de la inyección múltiple se amortigua desde hace años usando sistemas mecanizados de inyección (plumas inyectoras o jeringas precargadas), dispositivos mejor aceptados que las jeringas de plástico al flexibilizar el estilo de vida 3 . Aunque el tratamiento intensivo es inicialmente más costoso que el tradicional porque requiere una mayor inversión en adiestramiento y ajuste, es más coste-efectivo a medio y largo plazo, ya que reduce la inversión por hospitalización y complicaciones 4 . Un problema típico con la insulina rápida es el inicio lento de su efecto hip oglucemiante, que habitualmente no decapita los picos de hiperglucemia posp randial. Para p aliarlo se recomienda inyectar en puntos de absorción rápida (abdomen), aumentar la dosis o demorar la ingestión, pero todas estas medidas, sólo parciales, propician la hipoglucemia tardía 5 . En 19 9 6 la agencia americana Food an d Drug A dm inistration (FDA) autorizó la comercialización de la insulina analógica lispro, resultante de la transposición de dos aminoácidos (lisina y prolina) en la cadena peptídica B de la insulina humana. Su perfil farmacocinético supone una acción más rápida contra la hiperglucemia posprandial y, probablemente, un riesgo menor de hipoglucemia tardía, diurna y nocturna 6-10 . En teoría, la conjunción de ambos efectos en la insulina lisp ro mejoraría la eficacia sobre la HbA1c pero en la práctica no siempre se comprueba tal circunstancia, fomentándose la controversia. El consumo de insulina lispro ha aumentado en España, pero su precio oficial supera netamente a la insulina rápida y se precisan estudios farmacoeconómicos de viabilidad tanto durante el proceso de insulinización como a más largo plazo. Este trabajo propone una comparación inicial de coste-efectividad entre 2 modalidades terapéuticas con insulina lispro respecto al sistema tradicional con insulina rápida. El trabajo se integró por completo en las condiciones más habituales de atención y seguimiento ambulatorio de los pacientes con diabetes tipo 1 en Cataluña. S uje to s , mate rial y mé to do Para analizar la efectividad y el coste inicial de la transferencia a dos fórmulas (L1 y L2 ) de terapia intensiva usando insulina lispro, comparado con el sistema habitual incluyendo insulina rápida, se desarrolló en 1 9 9 8 un estudio farmacoeconómico. El comité de investigación hospitalario aprobó un diseño prospectivo, abierto, cruzado y de asignación aleatoria a ambas opciones terapéuticas, participando voluntariamente pacientes con diabetes tipo 1 (dependiente de la insulina) que otorgaron su consentimiento informado. Todos eran atendidos de forma ambulatoria en la unidad de

diabetes y permanecían en terapia intensiva como mínimo desde hacía un año, eran mayores de edad, emocionalmente estables, insulinopénicos (péptido-C basal < 0 ,3 nM) y con una duración de la diabetes desde el diagnóstico mayor de 2 años. No se incluyeron pacientes con otros tratamientos que pudieran interferir la interpretación de los datos. Una analítica convencional con glucohemoglobina HbA1 c precedió al entrenamiento específico sobre pautas y dispositivos para la inyección múltiple. Aunque se insistió en no modificar innecesariamente la prescripción, se indicaron algoritmos sencillos de autogestión de las dosis de insulina en caso de hipoglucemia. Se recomendó a los pacientes un mínimo de 25 determinaciones semanales de glucemia capilar y la menor variabilidad posible en sus hábitos dietéticos. Los mismos profesionales efectuaron el seguimiento y valoraron la educación diabetológica (escala subjetiva de 1-10) de los pacientes, evitando la información de tipo económico. Durante un período basal controlado de 3 meses se evaluó la terapia habitual consistente en la inyección preprandial de insulina rápida en desayuno, comida y cena más una dosis de NPH al acostarse. Cuando no fue posible esta última se empleó una mezcla de insulina rápida y NPH antes de cenar. La práctica habitual de reutilizar las agujas fue tolerada en condiciones higiénicas. Se recomendó la inyección perpendicular (9 0 °) excepto para las retardadas (4 5 °) con un lapso de espera de 15 minutos para las insulinas preprandiales de acción rápida y 3 0 -4 5 minutos para las de acción retardada. Con p osterioridad, los p acientes se asignaron aleatoriamente a uno de los dos siguientes grupos terapéuticos: L1 basado en la inyección de insulina lispro antes de desayunar, comer y cenar con una dosis de NPH al acostarse y L2 usando una mezcla de lispro (8 0 %-8 5 %) e insulina NPH (15%-20%) antes del desayuno, comida y cena, manteniendo la NPH sola al acostarse. El cruce entre L1 y L2 o viceversa tuvo lugar a los 3 meses. Al pasar de insulina rápida a lispro se redujo un 5%-10 % la dosis previa para luego ajustar según la glucemia posprandial. También se modificó la dosis nocturna de NPH hasta ajustar la glucemia basal. Los pacientes usaron jeringas precargadas y plumas inyectoras de insulina salvo en las inyecciones diurnas del período L2 (viales y jeringas clásicas de 1 ml sin espacio muerto) al carecer de otras opciones comercializadas durante el estudio. En total se efectuaron 8 visitas protocolarias: selección, inclusión y dos más en cada uno de los 3 períodos de tratamiento, separadas 6 semanas entre sí. Los datos demográficos y clínicos, registrados en una hoja esp ecífica, se incluyeron en la historia clínica. El indicador principal de efectividad fue la HbA1c en cada visita determinada con un analizador automático Glycomat modelo MCTTM (Drew S cientific Ltd. London, UK; normal: 4,5%-6,5 %) 11 . Como los sujetos practicaban regularmente autoanálisis domiciliario de la glucemia capilar, se informatizó un perfil glucémico semanal de 7 puntos con el analizador Glucometer Esprit® (Bayer Diagnósticos, Barcelona). El salto glucémico posprandial se definió por la diferencia entre glucemia posprandial (a las 2 horas del inicio de la ingestión) y preprandial (inmediatamente anterior al inicio). También se calcularon las medias de la glucemia basal, preprandial y posprandial. La seguridad se evaluó con un registro detallado de la hipoglucemia (número y horario). Se consideraron leves las crisis clínicas y subclínicas (glucemia capilar igual o inferior a 50 mg/ dl) resueltas por el propio paciente. Los episodios graves fueron los que requirieron administración de glucagón a cargo de una segunda persona o intervención hospitalaria. En caso de hipoglucemia nocturna se diferenciaron las acontecidas entre la cena y antes de acostarse de las

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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 8 , AGOSTO 2 0 0 1

ocurridas durante el sueño. Se requirió específicamente a todos los participantes una confirmación de cualquier síntoma sugestivo de hipoglucemia mediante análisis de la glucemia en sangre capilar. La evaluación del consumo contrastó la dosis teórica prescrita con la realmente consumida. Para estimar la pérdida de insulina y la reutilización de agujas se recolectó todo el material consumido aunque no lo fuera para la inyección propiamente dicha (roturas, accidentes, desperdicio en pruebas, etc.), anotando la fecha inicial y final en cada contenedor. La insulina remanente en el fondo del envase se expresó como porcentaje de su capacidad, investigándose por extracción con una jeringa plástica nueva de 1 ml sin espacio muerto. Al igual que en anteriores evaluaciones, con el inventario se calculó la dosis media diaria consumida (unidades internacionales [UI]/ día), la pérdida media diaria y por inyeccción, así como la reutilización de jeringas y agujas 12 . El coste de cada terapia se basó en la ficha técnica de las insulinas comercializadas en España durante 1998 y en el baremo del último concurso público de adjudicación de material de inyección, considerando la gratuidad de las plumas inyectoras. El coste medio diario (CMD) se estimó mediante la ecuación: CMD = (a × b) + (c/ d × e), donde: a: dosis media diaria consumida; b: precio por UI según el sistema empleado; c: número de jeringas o agujas usadas; d: número de días en estudio, y e: coste de jeringas o agujas. El análisis de coste-efectividad relacionó el coste en cada grupo (L1 y L2 ) respecto al período basal calculando el sobrecoste preciso para reducir una unidad (1%) de la glucohemoglobina HbA1c, indicador principal de eficacia. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete SPSS 8 .0 (versión española). El estudio descriptivo de las variables se llevó a cabo con las rutinas de frecuencias y el explorador. Se realizaron diagramas de tallo y hojas, además de los diagramas en cajones de Jenkins para el estudio de la distribución de variables, la detección de valores atípicos o extremos y la comparación gráfica de los parámetros basales, L1 y L2. El análisis bivariante incluyó tablas de contingencia para variables cualitativas y la prueba de Spearman para correlaciones no paramétricas entre las cuantitativas. El estudio intergrupos (basal, L1 y L2 ) se realizó con la prueba no paramétrica de Friedman (análisis de la varianza de dos vías). Ante diferencias significativas se analizó la relación entre pares mediante la prueba de Wilcoxon. El riesgo α se fijó en el 5 %.

Re s ultado s Aunque el estudio se p rop uso a 3 7 p acientes, se analizaron tan sólo los datos de 3 0 (1 8 hombres y 12 mujeres) que lo completaron en su totalidad. Tres (8,1%) rehusaron durante el adiestramiento y el período basal por la incomodidad de utilizar jeringas convencionales durante el estudio. Los 4 restantes (10,8 %) fueron retirados por violación del protocolo, 2 en fase L1 y otros 2 en L2 . Los pacientes del grupo evaluado (n = 3 0 ) tenían 3 1 ,8 ± 1 1 ,5 años (media ± desviación estándar) de edad, una duración de la diabetes desde el diagnóstico de 9 ,2 ± 7 ,1 años y en terapia intensiva desde hacía 5 ,3 ± 3 ,1 años. El contenido calórico medio de la dieta recomendada fue de 2.2 2 6 kcal/ día (intervalo: 1 .5 0 0 -2 .8 0 0 ), con una media diaria de 3 ,7 ± 0 ,4 inyecciones y una HbA1 c previa del 7 ,6 ± 1 ,7 %. El nivel educativo del grupo, puntuado en una escala subjetiva de 1 a 1 0 por el educador, fue de 7 ,1 ± 1 ,7 puntos. 450

TABLA 1 Pa rá m e tro s re le va nte s e n la d o s ific a c ió n d e ins u lina a lo la rg o d e lo s tre s p e río d o s d e l e s tu d io Pa rá m e tro

Peso (kg) IMC (kg/ m 2 ) Dosis insulinas rápidas (Ul/ día) Dosis insulinas retardadas (Ul/ día) Dosis total prescrita (Ul/ día) Dosis total/ kg de peso (Ul/ kg)

Pe río d o bas al

Pe río d o L1

Pe río d o L2

69,4 (11,7) 24,2 (2,7)

69,7 (12,1) 24,3 (2,7)

69,5 (11,9) 24,2 (2,6)

28,2 (15,5)

30 (17,2)

22,1 (13,2)*

24,6 (12,2)

27,1 (12,9)

33,1 (13,5)*

52,9 (20,2)

57,1 (22,6)* 55,2 (21,4)**

0,75 (0,27)*

0,81 (0,28)

0,79 (0,27)

Los valores se expresan como media (desviación estándar). Los asteriscos indican la significación estadística entre pares de comparaciones: *p < 0 ,0 01 ; **p < 0 ,05 . IMC: índice de masa corporal; UI: unidades internacionales.e cromosomas analizados.

En la tabla 1 se expresan algunos parámetros relacionados con la dosificación de insulina durante los tres períodos. No se evidenciaron diferencias significativas ni en el peso ni el índice de masa corporal a lo largo del estudio. La dosis teórica total de insulina prescrita fue significativamente menor en el período basal que en L1 y L2 (5 2 ,9 ; 5 7 ,1 ; 5 5 ,2 UI/ día; p < 0 ,0 0 1 ) pero corrigiéndola según el peso sólo lo fue respecto a L1 (0 ,7 5 , 0 ,81 , 0 ,7 9 UI/ kg/ día). En el período L2 la dosis de insulina lispro prescrita fue menor y la de NPH mayor que en los otros dos períodos (basal y L1 ). La tabla 2 expone los valores correspondientes a los indicadores de eficacia y seguridad. Aunque no se comprobaron diferencias en la glucemia basal y preprandial, la glucemia posprandial media fue inferior en los dos grupos que incluyeron lispro (9 ,7 , 8 ,4 , 8 ,3 mM; p < 0 ,0 0 1 ). El salto glucémico posprandial fue menos acentuado durante ambas terapias respecTABLA 2 Pa rá m e tro s d e e fic a c ia y s e g u rid a d c o ns id e ra d o s e n e l e s tu d io Pa rá m e tro

Pe río d o bas al

Pe río d o L1

Eficacia Glucemia basal (mg/ dl) 144,7 (36,1) 142,7 (30,6) Glucemia preprandial (mg/ dl) 138,4 (26,8) 141,8 (29,8) Glucemia posprandial (mg/ dl) 174,7 (36)* 151,8 (29,4) Salto glucémico (mg/ dl) 36,2 (26,9)* 10,1 (31,2) 7,6 (1,1) 7,2 (1,3)* HbA1c (%) S e guridad (hipo gluce mia) Mañanas (crisis/ mes) 1,36 (1,3) 1,22 (1,6) Tardes (crisis/ mes) 1,31 (1,5) 1,12 (1,5) Noches (crisis/ mes) 0,69 (1,1) 0,57 (1,1) Sueño (crisis/ mes) 0,72 (1,2) 0,37 (0,8)*** Totales (crisis/ mes) 4,13 (3,8) 3,29 (3,7)

Pe río d o L2

135,3 (31,3) 135,1 (26,5) 151,5 (34,6) 16,5 (32,2) 7,1 (1,4)** 1,55 1,22 0,64 0,41 3,89

(1,6) (1,5) (0,8) (0,7)*** (3,9)

Los resultados se expresan como media (desviación estándar). El salto glucémico es la diferencia media entre la glucemia posprandial y preprandial. Los asteriscos indican la significación estadística entre pares de comparaciones: *p < 0 ,0 0 1 ; **p < 0 ,0 1 ; ***p < 0 ,0 5 .

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B. COSTA PINEL ET AL — CONVERSIÓN DE LA TERAPIA INTENSIVA CON INSULINA RÁPIDA A INSULINA LISPRO EN LA DIABETES TIPO 1. ANÁLISIS FARMACOECONÓMICO DE COSTE-EFECTIVIDAD

mg/ dl 150

Salto glucémico posprandial

mM 8 ,3

100

5 ,5

50 0

2 ,7 0 –2 ,7

–50 –100

Período basal

Período L1 Período L2

–5 ,5

Fig. 1 . Diferen cias en el salto glucém ico posprandial duran te los períodos basal, L1 y L2 del estudio. Los valores de la glucem ia se expresan en m g/dl (eje de la izquierda) y en m M (eje de la derecha).

to al tratamiento basal con insulina rápida (2 , 0 ,5 , 0 ,9 mM; p < 0 ,0 0 1 ). Esta particularidad se observa de forma gráfica en la figura 1 . Mientras que la HbA1c en tratamiento con insulina rápida convencional no difirió de la registrada en la selección, sus cifras disminuyeron significativamente usando insulina lispro (7,6%; 7,2%; 7,1%; p < 0,01) sin diferencia estadística entre las dos fórmulas consideradas (fig. 2). Los valores de glucohemoglobina HbA1c tan sólo se correlacionaron directamente con la dosis total de insulina p rescrita e inversamente con la valoración educativa inicial de los pacientes. Las crisis hipoglucémicas graves fueron muy infrecuentes, registrándose tan sólo dos a lo largo de los 9 meses, una en tratamiento con insulina rápida y otra en L1 (no se evidenciaron crisis graves en el período L2). En cuanto a las hipoglucemias leves tampoco se comprobaron diferencias estadísticas en la media mensual durante las tres fases (4,1, 3,3, 3,9 crisis/ mes). Sin embargo, la media correspondiente a la franja nocturna del sueño fue discreta, pero significativamen-

Glucohemoglobina HbA1c (%) 12 10 8 6 0

Período basal

Período L1 Período L2

Fig. 2 . Diferen cias en la glucohem oglobina (HbA 1c) m edia duran te los períodos basal, L1 y L2 del estudio. Los valores de HbA 1c se expresan en porcentaje (norm al: 4,5%-6%).

TABLA 3 Va lo ra ció n de l co ns um o re a l co n e l us o co tidia no co ns ide ra ndo e l de s pe rdicio de ins ulina y la re utiliza ció n de l m a te ria l de inye c c ió n Pa rá m e tro

Pe río d o bas al

Co ns umo re al Insulinas rápidas (UI/ día) 33,1 Insulinas retardadas (UI/ día) 27,1 Consumo total diario (UI/ día) 60,3 Consumo por inyección (UI) 14,5 Sobrante rápidas (%) 3,5 Sobrante retardadas (%) 3,9 Reutilización (usos/ aguja-jeringa) 9,4 Co s te s de rivado s Coste de la insulina (pts/ día) 186,8 Coste agujas/ jeringas (pts/ día) 8,5 Coste total diario (pts/ día) 195,4 Coste por inyección (pts) 53,6

Pe río d o L1

Pe río d o L2

(16,7)

33,4 (18,2)

25,8 (14,8)*

(12,1)

30,6 (14,4)

37,2 (14,2)*

(21,7)** 64,1 (24,2)

63 (22,3)

(5,8) (2,4)* (2,6)

15,6 (6,4)* 7 (5,8) 5,2 (4,9)

15,1 (6,1)*** 5,6 (5,5)*** 6,3 (6,4)

(5,2)

8,3 (5,6)

7 (5,4)

(67,3)* 241,8 (91,8) 215,7 (79,6)* (7,9)

8,9 (7)

(64,2)* 251,1 (91) (19)*

68,4 (25,5)

8,8 (5,8) 224,6 (79,8)* 61,6 (24)*

Los asteriscos indican la significación estadística entre pares de comparaciones: *p < 0 ,00 1 ; **p < 0 ,01 ; ***p < 0 ,0 5. UI: unidades internacionales; pts: pesetas.

te inferior en L1 y L2, en comparación con el período basal (0,72, 0,37, 0,41 crisis/ mes; p < 0,05). El análisis del consumo y los costes derivados se sintetizan en la tabla 3. El consumo real fue menor con insulina rápida que con lispro (60,3, 64,1, 63 UI/ día; p < 0 ,0 1 ), sin diferencias estadísticas entre L1 y L2 , hallazgo extensible al consumo medio por inyección (1 4 ,5 ; 1 5 ,7 y 1 5 ,1 UI/ día, respectivamente). Este consumo real fue claramente superior al teórico con desperdicio medio de 7 ,4 , 7 y 7,8 UI/ día, equivalente al 1 2 ,2 %, 1 1 % (L1 ) y 1 2 ,4% (L2) del consumo total y al 1 3 ,8 %, 1 2 ,2 % (L1 ) y 14 ,1% (L2 ) de la dosis teórica prescrita en cada período. Durante el período L2 el consumo total de insulina lispro fue menor y el de NPH mayor respecto a los otros dos sistemas (basal y L1 ). En cuanto a los preparados de acción rápida, el mayor sobrante al final del envase correspondió a L1 (7 %), con diferencias significativas respecto a L2 (5 ,6 %; p