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¿Coordinación sociosanitaria o servicios sociosanitarios? »»Julia Montserrat Codorniu »»Economista. Profesora Universidad Ramón Llull.

Correspondencia: Julia Montserrat CodorniuCargo : [email protected]

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1. Dependencia y envejecimiento La dependencia es un riesgo (accidente no previsible ni generalizable) que se origina por causas como accidentes, las secuelas de una enfermedad o el propio proceso de envejecimiento y origina la necesidad de asistencia personal y de atención sanitaria. La asistencia personal se necesita para suplir la incapacidad en el manejo de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) como son las acciones de levantarse, vestirse, realizar la higiene personal, desplazarse, comer... entre otras. Asimismo, las personas en situación de dependencia se caracterizan por estar afectadas, generalmente, de varias enfermedades crónicas (pluripatologías) lo cual requiere una atención sanitaria continuada más o menos intensiva además de las propias patologías agudas que puedan sobrevenirles. Existe un consenso generalizado de relacionar la atención a la dependencia con los “cuidados de larga duración” (long term care) porque una persona cuando deviene dependiente necesita cuidados continuados de asistencia personal y de atención sanitaria aunque la proporción entre un tipo de cuidados y otro sea diferente y variable. La intensidad de necesidad de asistencia personal se mide por el grado de dependencia de las personas en relación con la incapacidad de realizar un número determinado de las ABVD, mientras que la intensidad sanitaria esta relacionada con la situación física-psíquica de la persona, la cual puede ir desde una atención periódica de control y supervisión hasta una atención continuada e intensiva.

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Las causas de la dependencia son diferentes según los grandes grupos de edad. En el colectivo de personas menores de 65 años destacan las personas con discapacidades físicas, psíquicas o mentales que tienen una patología congénita, los que vienen de accidentes laborales y los de accidentes de tráfico. Las políticas públicas de prevención de accidentes influirán en la reducción de la tasa de dependencia, aunque los resultados no suelen visualizarse de inmediato. En cambio, la principal causa de la dependencia en las personas mayores está relacionada con la edad, aunque no exista una asociación biunívoca entre los dos factores. De hecho, dos terceras partes de los individuos dependientes están en el tramo de mayores de 65 años. La disminución de la capacidad funcional propia del envejecimiento, y la mayor probabilidad de sufrir patologías agudas relacionadas con enfermedades crónicas o viceversa, son causas que inciden en el incremento de la tasa de la dependencia, especialmente de aquéllas que tienen más de 80 años.

una de las poblaciones más envejecidas del planeta. Actualmente, el grupo de población de más de 65 años es de 7,6 millones de personas y representa una tasa de envejecimiento del 16,6 por ciento de la población. El grupo de personas de más de 80 años es los que adquiere un mayor protagonismo porque, actualmente, son dos millones de personas (2,12) y representan una tasa de sobreenvejecimiento del 4,6 por ciento. Se prevé que el envejecimiento de la población irá incrementando sucesivamente debido a las mejoras en las políticas de prevención y de atención sanitaria. Las proyecciones demográficas señalan que dentro de 40 años, en el 2050, el número de personas de más de 65 años se duplicará, alcanzando aproximadamente 15 millones de personas, mientras que el número de personas más envejecidas (más de 80 años) casi se triplicará, alcanzado casi los seis millones de individuos. 2.- Prevalencia de la discapacidad

La esperanza de vida de la población en general es de 80,23 años; la de las mujeres se sitúa por encima de la media con 83,48 años y supera a la de los hombres (76,96 años) en más de seis años (6,52). En los últimos años se han producido mejoras significativas en la esperanza de vida en las edades más avanzadas. En Mujeres particular, desde 1981 la esperanza de vida de las 2.034.415,00 mujeres y varones de 65 años se ha incrementado 1.699.348,00 en 3,2 y 2,4 años, respectivamente.

La población española es una población envejecida actualmente y se prevé un envejecimiento futuro acelerado de manera que, en el año 2050, será Ambos sexos De 65 a 74 años

3.782.802,00

Varones 1.748.387,00

De 75 a 85 años

2.883.363,00

1.184.015,00

Más de 85 años

962.769,00

308.339,00

TOTAL Mayores

7.628.934,00

3.240.741,00

4.388.193,00

45.828.172,00

22.628.444,00

23.199.728,00

Tasa envejecimiento (1)

16,65

14,32

18,91

Tasa sobreenvejecimiento(2)

4,6

1,6

3,0

654.430,00

TOTAL POBLACIÓN

Datos INE a 1/1/2009 (1) Porcentaje de población mayor sobre total de la población (2) Porcentaje de población de +80 años sobre total de población

El mayor envejecimiento de la población no siempre conduce necesariamente a unas tasas más elevadas de dependencia sino que como dicen los geriatras, no porque aumente la edad de las personas significa que haya un mayor número de personas con mala salud. Gracias a los progresos en la Medicina y a los avances tecnológicos sanitarios en el tratamiento de patologías, los individuos viven más años con una buena calidad de vida, aunque a esto también contribuye la acción permanente de control y tratamiento de aquellas enfermedades crónicas (presión arterial, Sedisa

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colesterol, artrosis, arritmias, deficiencias respiratorias, etc.) cuyo efecto previene la aparición de procesos patológicos agudos y sus posibles secuelas de dependencia física. Actualmente, el número de años con discapacidad a partir de los 65 se sitúa en alrededor de siete años (6,7). Las mujeres viven más años con dependencia (8,1 años) que los hombres (cinco años). En el cuadro siguiente se resume la esperanza de vida al nacer y la esperanza de años con discapacidad.

irá acortando el número de años vividos con discapacidad, aún no hay suficiente evidencia empírica para generalizar dicha opinión. Por otro lado, el hecho de que la esperanza de vida se vaya alargando hará que el número total de personas de más de 80 años vaya creciendo y, en el cómputo global, el número total de dependientes aumente. La tasa de prevalencia de la discapacidad “protegible” por la Ley de la dependencia es del 11 por ciento en personas mayores de 65 años y, de alre-

Esperanza de vida al nacer (1)

Ambos sexos

Varones

Mujeres

80,23

76,96

83,48

Número años con discapacidad, a partir de los 65 (2)

6,7

5,0

8,1

Número de años libre de discapacidad, a partir de los 65 años (2)

12,1

11,7

14,5

(1) INE, datos año 2005 (2) INE: Tablas de mortalidad y EDDES 1999.

En la década de los 80 y principios de los noventa (s. XX) surgieron intensas discusiones entre epidemiólogos y demógrafos sobre la “expansión o compresión de la morbilidad” sosteniendo posiciones contradictorias sobre el mayor o menor número de años vividos con buena salud. Algunas aportaciones como la de Singer y Manton (1995) contribuyeron a desdramatizar las amenazas que se cernían sobre las finanzas públicas debido a predicciones sobre el aumento del número de años vividos con dependencia. Sus estudios mostraban que, en la población americana se estaba produciendo una reducción de un 1,5 por ciento anual de la discapacidad crónica en la población mayor cuya tendencia podía mantenerse o incrementarse. La mayor eficacia de los procesos terapéuticos y diagnósticos, así como el incremento de estrategias informales y formales de mejora de los estilos de vida que van adoptando los países desarrollados, contribuyen a reducir la discapacidad de las personas mayores y, por otro lado, las políticas de prevención de accidentes de tráfico y accidentes laborales también inciden en la reducción de la tasa de la prevalencia de la dependencia. De todas formas, aunque estudios como el de Singer y Manton sostengan que progresivamente se

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dedor del 0,8 por ciento en personas menores de 65 años. La Ley no reconoce la dependencia “leve” y exige que, para ser “beneficiario” de la Ley, la persona necesite ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o tenga necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal. La población estimada “protegible “ por la Ley de la dependencia cifra en algo más de un millón (1,1) de personas en el 2015 (ver cuadro). Las previsiones realizadas se pueden quedar cortas si nos atenemos al volumen de solicitudes de las prestaciones de la Ley, y al número de personas valoradas como “gran dependientes” que casi duplican las estimaciones iniciales. La desviación del número de beneficiarios del Grado 3, a finales del año 2008, era de casi el 75 por ciento (74,4) (Ver cuadro). 3.- El concepto de dependencia en la Ley de la dependencia La Ley de Promoción de Autonomía Personal y Atención a la Dependencia (Ley de la dependencia), que entró en vigor a principios del 2007, viene a cubrir

¿Coordinación sociosanitaria o servicios sociosanitarios? Población "protegible". Año 2005 Moderada

Severa

Gran depend.

TOTAL (1)

Menores de 65 años

188.967

78.498

31.174

298.639

Mayores de 65 años

371.112

292.105

163.334

826.551

TOTAL

560.079

370.603

194.508

1.125.190

%beneficiarios/total

(50)

(33)

(17)

(100)

Población "protegible". Año 2015 Moderada

Severa

Gran depend.

TOTAL (1)

Menores de 65 años

209.689

85.555

31.594

326.838

Mayores de 65 años

438.753

386.906

220.751

1.046.410

TOTAL

648.442

472.461

252.345

1.373.248

%beneficiarios/total

(47)

(35)

(18)

(100)

(1) Número de beneficiarios según Memoria Económica de la Ley Fuente: Libro Blanco y elaboración propia

Dictámenes Grado 3

Libro Blanco

A 31/12/2008

Diferencia

211.772

369.408

74,4 %

el espacio de necesidad social de protección a las personas en situación de dependencia. El contenido de esta Ley tiene una gran trascendencia social por el hecho de introducir un derecho donde antes sólo había beneficencia en el buen sentido de la palabra. Esta Ley no introduce nuevas prestaciones para las personas en situación de dependencia sino que lo que hace es ampliar el abanico de aquéllos que pueden solicitarlas. Antes de la Ley, la oferta de prestaciones pública era muy limitada y restringida por falta de dotaciones presupuestarias suficientes. Ello, unido a que las personas no tenían derecho a solicitarlas, redundaba en que la Administración priorizaba la concesión de las prestaciones a aquellos individuos con menos recursos económicos. Aunque no existía ninguna normativa que fijara el límite de ingresos para acceder a las prestaciones públicas, en la práctica se manifestaba en que aquellos que tuvieran ingresos por encima del salario mínimo interprofesional (SMI), tenían pocas posibilidades de acceder a ellas. La ley introduce el principio de universalidad al acceso a las prestaciones de la dependencia; así

garantiza que toda persona en dicha situación con independencia de su situación económica pueda acceder a una prestación pública, la cual puede ser un servicio o una prestación económica. Dicho principio de universalidad sólo se aplica al derecho de solicitar la ayuda, pero no en la financiación, ya que el usuario deberá contribuir a su financiación a través del copago. Para ser titular de una prestación de la Ley de la dependencia, la persona ha de ser declarada previamente “beneficiaria” de la misma; es decir, deberá someterse a una valoración social y ¿sanitaria? que le otorgará, o no, el derecho a ser beneficiaria de las prestaciones contempladas en la Ley. Estos órganos de valoración dependen, actualmente, de los departamentos de Servicios Sociales y, a título discrecional, los órganos de valoración pueden tener profesionales sanitarios que asesoren o informen en la decisión final del grado de dependencia del beneficiario. Así, la intervención sanitaria en esta fase no es relevante ni decisiva, ya que la asignación del individuo en un determinado grado de dependencia viene sustentada mayoritariamente por el “baremo” que le Sedisa

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pasa el órgano de valoración, el cual tiene una clara orientación social. La Ley define a sus beneficiarios en clave de dependencia social, pero no en clave de dependencia sanitaria. De la definición de las condiciones para ser clasificado como ”dependiente” por la Ley, parece deducirse que el objetivo del legislador es que la persona continúe utilizando los servicios sanitarios cuando los necesite, tal como venia haciendo antes de la entrada en vigor de la Ley. Los grados de dependencia se definen en función de la incapacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD) pero no incluyen ningún supuesto de cuando la persona necesite unos cuidados sanitarios continuados, o de rehabilitación, por su discapacidad física. La Ley clasifica la dependencia en tres grados: Grado III. Gran dependencia. Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día y, por su perdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal. Grado II. Dependencia severa. Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no quiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal. Grado I. Dependencia moderada. Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal. Cada uno de los grados de dependencia establecidos en el apartado anterior se clasificarán en dos niveles, en función de la autonomía de las personas y de la intensidad del cuidado que requieren. La Ley de la dependencia ignora el “continuum asistencial” que necesita una persona. La depen-

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dencia social y la dependencia sanitaria están relacionadas entre sí, aunque no siempre una dependencia social signifique una dependencia sanitaria. En cambio, una dependencia sanitaria está sujeta a una dependencia social, generalmente. Por ejemplo, una persona con deterioro físico que va en silla de ruedas y que sufre desorientación, es una persona con dependencia social y que necesita los controles sanitarios típicos de su edad; ahora bien, una persona que ha sufrido una hemiplejia que la ha dejado en silla de ruedas y tiene, además, insuficiencias de carácter respiratorio o cardiológico, se corresponde con un caso de dependencia social (necesita ayuda para las ABVD) pero también sanitaria (necesita atención sanitaria continuada). 4.- Dos sistemas, Sanidad y Servicios Sociales, para una misma realidad El sistema sanitario y el sistema de servicios sociales cubren necesidades diferentes para un colectivo de población. Una persona joven cuando tiene la gripe va al médico (Sanidad), y cuando necesita una ayuda económica o de asistencia social, va a Servicios Sociales. Cada uno de ellos cumple su cometido. Pero existen una serie de situaciones en que la persona necesita conjuntamente una “asistencia personal” y una “asistencia sanitaria” continuada. Es lo que se conoce por cuidadores sanitarios y sociales de larga duración La Ley de la dependencia no contempla lo que podemos denominar atención sociosanitaria, que incluye aquellos servicios de orientación sanitaria para personas con problemas de dependencia y que, en la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (Servicio Nacional de Salud), se define como “el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus sufrimientos y facilitar su reinserción social”. Incluye: a)los cuidados sanitarios de larga duración, b) la atención sanitaria de la convalecencia, y c) la rehabilitación de pacientes con déficit funcional recuperable.

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El catálogo de prestaciones de la Ley de la dependencia está orientado sólo a satisfacer las necesidades sociales (ayuda para las ABVD), pero no las necesidades sanitarias. Así, para pedir ayuda de “asistencia personal” para las ABVD, la persona irá a Servicios Sociales y, cuando tenga que hacerse una revisión de salud, tenga la gripe o le dé un infarto, deberá acudir al sistema sanitario. De esta forma, cuando la persona viva en el domicilio o en una residencia social y necesite servicios sanitarios, ésta deberá acudir a su médico de cabecera o al hospital para ser tratada de su problema fisiológico. La Ley no prevé que, en determinadas situaciones, la persona necesita un tipo de servicios donde la atención social y la atención sanitaria deben actuar conjuntamente y de forma coordinada porque, en caso contrario, la eficacia terapéutica se pierde. Continuando con el ejemplo anterior, si una persona que ha sufrido una hemiplejia se queda en silla de ruedas y, además, tiene problemas respiratorios, es evidente que no puede ser atendido en un servicio residencial como los tipificados en el catálogo de las prestaciones de la Ley. Esta persona necesita ayuda para las ABVD pero, también, necesita atención sanitaria continuada mucho más intensiva que la que puede necesitar una persona en condiciones físicas “normales”. Entre las prestaciones de la Ley de la dependencia no se encuentran aquéllas que puedan tener un contenido de atención sanitaria suficiente para poder atender adecuadamente a las personas que necesiten cuidados “sociosanitarios” de larga duración con independencia del sistema donde estuvieran adscritos dichos servicios (Sistema sanitario o Servicios sociales). La laguna de la Ley estriba en no identificar aquellos servicios necesarios para las personas en situación de dependencia y garantizar el continuum asistencial. La adscripción de los servicios sociosanitarios de larga duración pudiera realizarse tanto desde el Sistema sanitario como desde el sistema de servicios sociales, ya que se trata de definir unos servicios que tengan un componente “social” y un componente

“sanitario”; por lo tanto, no son servicios sanitarios en sentido estricto, ni tampoco son servicios sociales en el mismo sentido. 5. ¿Coordinación sanitaria y social o servicios sociosanitarios? El único punto de la Ley de la dependencia que hace referencia a la relación entre el sistema sanitario y el sistema de servicios sociales, es en los “Principios de la Ley” (art.3,l) que habla de “colaboración de los servicios sociales y sanitarios en la prestación de los servicios a los usuarios del sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia”. La Ley no define ni interpreta lo que debe ser entendido por colaboración, y tampoco en las prestaciones del catálogo recoge prestaciones especificas para las personas con “alta dependencia sanitaria”. Así queda explícita la exclusión de cualquier tipo de prestación sociosanitaria del ámbito de la Ley. En lo concerniente a la colaboración poco puede avanzarse cuando el paso de un sistema sanitario al sistema social, o viceversa, supone un agravio comparativo para el individuo en dos sentidos, en cuanto a su obligación a pagar y en cuanto a la calidad en el servicio. En la mayoría de las CCAA, el sistema sanitario no tiene instituido unos servicios específicos sociosanitarios diferenciados del sistema hospitalario; en estos casos, se atiende a las personas con alta dependencia sanitaria en los servicios denominados “hospitales de larga duración”, los cuales suelen ser unidades dentro del mismo hospital. Sólo en algunos casos, como en Cataluña, se encuentran dentro de la cartera de servicios sanitarios un conjunto de prestaciones que tienen esa especificidad de ser “sociosanitarios”, y que actúan con unos parámetros de atención que no son los estrictamente hospitalarios. Al mismo tiempo, prestan otros servicios preventivos (convalecencia) y de atención en el domicilio de enfermos terminales. Actualmente, la coordinación entre los servicios sanitarios y sociales es compleja por varias razones. No existe un mecanismo de financiación transversal en el Sedisa

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¿Coordinación sociosanitaria o servicios sociosanitarios?

que los sistemas se compensen entre sí por el gasto “propio” efectuado en el otro sistema; es decir, cuando el sistema de servicios sociales presta servicios sanitarios no recibe financiación de Sanidad, o viceversa. Ello implica que no hay incentivos en el sistema de servicios sociales para dotar de personal sanitario suficiente para atender a las personas dependientes con alta dependencia sanitaria, ni tampoco hay estímulos en el sistema sanitario para dotar de más personal de perfil social para la asistencia personal o para hacer terapia ocupacional a los usuarios. El hecho de que el sistema de financiación sea diferente en un sistema y en otro, hace que se produzca un perjuicio cuando un individuo pasa de un servicio adscrito al sistema sanitario a otro de la órbita de los servicios sociales. Así, cuando una persona esta atendida en el sistema sanitario no paga, ya que la Ley de Sanidad reconoce las prestaciones como universales y gratuitas; en cambio, cuando el individuo pasa a ser atendido en un centro social, nace la obligación de pagar porque la atención desde los servicios sociales, incluidas las prestaciones de la dependencia, no son gratuitas. De esta forma pasa a ser atendido de los servicios sociales a los servicios sanitarios, y es favorable para el ciudadano, pero no al revés. De ahí que surjan muchos problemas en el momento de dar de alta de los servicios adscritos al sistema sanitario. Otro problema de la coordinación entre los profesionales de la sanidad y los de los servicios sociales es que las áreas de Atención Primaria sanitaria y social no coinciden en el ámbito geográfico y es difícil formar equipos multiprofesionales que puedan actuar conjuntamente desde el doble enfoque sanitario y social. Tampoco existen protocolos de coordinación sanitaria que prevean las situaciones y las actuaciones correspondientes. Por ello, la coordinación sanitaria y social es, generalmente, un acto de buen entendimiento entre unos profesionales y otros. Las proyecciones demográficas y sanitarias muestran que el número de personas con dependencia irá creciendo de forma importante en los próximos años y que, sobre todo, aumentará la franja de individuos

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de más de 80 años donde la tasa de prevalencia de la discapacidad es mayor. Ello unido a que la coordinación de los servicios sanitarios y sociales es muy compleja y, en otras ocasiones, es difícil por requerir un servicio compacto (servicio residencial). Es por ello que lo más proporcionado sería que la Ley de la dependencia previera unos “servicios específicos sociosanitarios” que dieran respuesta a las necesidades de aquellas personas dependientes con alta dependencia sanitaria. Se trataría de definir qué servicios son los que responden a las necesidades sociosanitarias y prever la correspondiente dotación financiera para su funcionamiento, la cual podría ser un sistema transversal que recogiera fondos del sistema sanitario y del sistema de servicios sociales. La adscripción funcional de estos servicios sociosanitarios podría ser atribuida a cualquiera de los dos Sistemas (sanitario o social) porque lo que importa es que estuvieran bien definidas las funciones, que se atendieran los casos necesarios, que fueran la puerta de entrada tanto de los pacientes procedentes de los hospitales como de los servicios sociales, que tuviera la dotación de personal sanitario y social adecuada y que, en definitiva diesen respuesta al continuum asistencial, es decir, a las necesidades de aquellas personas que necesitan cuidados sanitarios y sociales de larga duración. Así se dotaría de contenido a aquellos servicios previstos en la Ley de Cohesión y Calidad del SNS pero que cabalgan entre el sistema sanitario y el sistema social. 6. Consideraciones finales La Ley de la dependencia muestra una laguna al no prever prestaciones sociosanitarias para personas dependientes con alta dependencia sanitaria. La dependencia es un estado de necesidad que requiere cuidados sociales y sanitarios continuados con combinaciones de cuidados diferentes entre sí. La política de protección social para las personas en situación de dependencia (Ley de la dependencia) no garantiza el continuum asistencial al no prever servicios sociosanitarios específicos para esas personas con independencia de la adscripción funcional de dichos servicios (sistema sanitario o social).

¿Coordinación sociosanitaria o servicios sociosanitarios?

La coordinacion sociosanitaria es un tema muy complejo que, en la práctica, apenas funciona. Problemas de ámbito competencial, diferentes demarcaciones territoriales, diferentes sistemas de financiación, entre otros, hacen que la coordinación entre los dos sistemas no funcione.

Bibliografía 1.-Singer BH, Manton KG.” The effects of health changes on projections of health service needs for elderly population of the United States”.Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95:15618-15622.

Para cubrir dicha laguna se propone que deberían reconocerse los servicios sociosanitarios como prestaciones específicas de la cartera de la Ley de la dependencia recogiendo lo establecido en la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (Servicio Nacional de Salud) cuando se refiere a los servicios sanitarios con un contenido social. La Administración que gestione dichos servicios debería recibir el correspondiente módulo de financiación previsto en la Ley de la dependencia. En cuanto al sistema de copago que establece la Ley de la dependencia, podría compaginarse con la gratuidad de los servicios sanitarios, ya que la atención sociosanitaria consta de dos componentes diferenciados (módulo social y módulo sanitario) pudiéndose identificar la parte de coste a la cual debería contribuir el usuario. Por último, el Estado debería prever la dotación presupuestaria suficiente para garantizar estos servicios sociosanitarios, ya que se trata de dar respuesta a las necesidades actuales y a las futuras. Según las proyecciones demográficas y de salud, dentro de 40 años habremos triplicado la población mayor de 80 años, la cual forma uno de los colectivos con mayor tasa de prevalencia para ser beneficiarios de las prestaciones sociosanitarias.

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